POLINEUROPATIAS Y

COMPLICACIONES DE LA
DIABETES.

Sergio Lpez Rosas

Universidad Autnoma de Durango

Polineuropata diabtica
La neuropata diabtica es la ms comn de las complicaciones microvasculares de la
diabetes mellitus, siendo causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a la
enfermedad. La prevalencia del desorden aumenta notablemente conforme pasan los
aos de diagnstico de diabetes: segn Sima y Sugigoto la prevalencia es cercana a
100% si se considera la neuropata subclnica no sintomtica.
A pesar de tratarse de un complejo heterogneo de padecimientos, la forma ms habitual
de expresin clnica es la de una polineuropata simtrica distal sensorial a menudo
asociada con polineuropata autonmica.

Las manifestaciones que provoca se dividen en dos grupos:

Las rpidamente reversibles.

Los sndromes crnicos.

El sndrome ms comn es la polineuropata simtrica distal, que es una neuropata

sensorial y motora de distribucin en guante y calcetn con manifestaciones sensoriales
como adormecimiento y disestesia pero tambin con manifestaciones dolorosas o
positivas, el padecimiento supone un importante problema de salud pblica puesto que
es la complicacin microvascular ms frecuente de la diabetes mellitus.

Clasificacin
La ADA propone la siguiente clasificacin para ND:

Neuropata subclnica.
Neuropata clnica difusa con sndromes sensomotores y autonmicos
simtricos distales.
Sndromes focales.

Neuropata subclnica
El diagnstico de neuropata subclnica se establece por alteraciones de velocidad de
conduccin nerviosa (o alteraciones de amplitud de impulsos) detectadas por pruebas
electrodiagnsticas anormales, por pruebas sensoriales cuantitativas anormales para
vibracin, sensibilidad tctil, de fro y calor y por alteraciones autonmicas como
disminucin de la variabilidad de la frecuencia cardiaca con inspiracin profunda,
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maniobra de Valsalva y pruebas posturales acompaadas de funcin sudomotoras

disminuida y latencia pupilar incrementada.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO

Las caractersticas primordiales que deben considerarse en el examen de pacientes
valorados por la sospecha diagnstica de ND son: alteraciones sensitivas (destacando la
disestesia e hipoestesia pero con especial atencin a variedades sensitivas anormales
segn el tipo de padecimiento), reflejos tendinosos y dficit motor.

NEUROPATAS FOCALES
Mononeuritis: Comn en ancianos, de inicio rpido, asociada a dolor y autolimitada, con
resolucin en semanas. Obedece a obstruccin vascular que provoca infarto de fascculos
neuronales. Con el tiempo la funcin de stos es sustituida por los fascculos
circundantes.
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Sndromes por atrapamiento: Tienen inicio lento, progresan y persisten de no mediar

intervencin. Algunos ejemplos involucran a los nervios mediano, ulnar, radial, femoral,
nervios cutneos laterales del muslo, y los nervios peroneo, plantares lateral y medial.
Otra asociacin frecuente es el sndrome de tnel del carpo y diabetes mellitus. El
diagnstico se establece por electrofisiologa.

NEUROPATAS DIFUSAS
Neuropatas motoras proximales (amiotrofia diabtica): Desorden que afecta
principalmente a ancianos, tiene inicio gradual o abrupto, inicia con dolor en muslos,
caderas o glteos, que es seguido de debilidad en los msculos proximales de los
miembros inferiores con incapacidad para levantarse desde la posicin sedente (maniobra
de Gower positiva), inicialmente es unilateral y se disemina bilateralmente. Un rasgo
habitual que puede ser apreciado, es la aparicin de fasciculaciones espontneas o
provocadas por percusin.

Polineuropata simtrica difusa (PSD): Ya hemos mencionado que sta es la variedad ms

frecuente de polineuropata diabtica. Entre sus caractersticas clnicas destaca el inicio
insidioso (pero que en ocasiones puede ser rpido, posterior a estrs o al inicio de
tratamiento para diabetes). Se acompaa de afeccin sensitiva y motora e involucra fibras
grandes y pequeas. En este ltimo caso los pacientes pueden referir dolor e hiperalgesia
en miembros inferiores, seguido de prdida de sensibilidad trmica y al tacto o a
estmulos dolorosos.

Neuropata de fibras pequeas (NFP): El dolor de inicio sbito es una manifestacin

prominente en algunos pacientes, que tambin refieren parestesias. En ocasiones estos
sntomas son descritos luego de haber iniciado tratamiento con insulina (neuritis por
insulina). El trmino neuropata aguda de fibras pequeas alude a que el sntoma
principal (dolor) ha estado presente por menos de 6 meses, las parestesias o variedades
distorsionadas de sensacin referidas como hormigueo, sensacin de fro,
adormecimiento o ardor pueden estar presentes, En ocasiones el tacto puede provocar
dolor exquisito (hiperalgesia) al grado delimitar notablemente la actividad fsica.

Neuropata de fibras largas (NFL): Este grupo de neuropatas afecta por igual fibras
motoras y sensitivas. Para describirla es til el axioma muchos signos pocos sntomas.
Las fibras largas desempean funcin motora, permiten percibir vibracin (palestesia),
sensacin de posicin (propiocepcin), y termoalgesia.
Este tipo de fibras, que deben conducir rpidamente impulsos desde la periferia hasta su
primer relevo en el bulbo raqudeo, se caracterizan por ser mielinizadas. Son las fibras
representadas en electromiografa permitiendo la deteccin de alteraciones subclnicas.
Los pacientes pueden describir sensaciones como caminar sobre algodn, sentir el piso
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extrao o incapacidad para ejecutar movimientos finos o para discriminar caractersticas

de objetos (por ejemplo distinguir monedas). Otras manifestaciones objetivas son reflejos
tendinosos deprimidos, ataxia sensorial (marcha de pato), hipotrofia de msculos de los
pies y manos con debilidad distal de las extremidades, as como acortamiento del tendn
de Aquiles que provoca pie equino.

Neuropatas autonmicas: Las principales manifestaciones clnicas de disautonoma

relacionada a diabetes mellitus son cardiacas, gastrointestinales y genitourinarias y
pueden aparecer poco tiempo despus del diagnstico. En el interrogatorio es preciso
prestar inters a sntomas tales como disminucin de la tolerancia al esfuerzo, intolerancia
al calor o signos como hipertensin paradjica supina o nocturna. Alteraciones de la
microcirculacin provocan manifestaciones tan sutiles como pobre desempeo para
clculo mental, y perturbacin de la respuesta presora al fro, termorregulacin y fuerza
prensil. Estos pacientes tpicamente aparentan mayor edad que la cronolgica. La
circulacin dirigida a piel y anexos es funcionalmente anormal y clnicamente resulta en
piel fra, anhidrosis y formacin de fisuras.

Complicaciones tempranas y tardas de la diabetes.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Hipoglucemia
Constituye la complicacin ms frecuentemente asociada al tratamiento farmacolgico de
la diabetes mellitus. Cualquier persona en tratamiento con antidiabticos orales o insulina
puede sufrirla, aunque ocurre con mayor frecuencia en pacientes que siguen tratamiento
intensivo con insulina, presentan una larga evolucin de la diabetes mellitus y/o padecen
neuropata autnoma.
La definicin de hipoglucemia es bioqumica y puede definirse como una concentracin de
glucosa en sangre venosa inferior a 60 mg/dl o capilar inferior a 50 mg/dl.

Hipoglucemia leve. El paciente percibe sntomas relacionados con la activacin

de los mecanismos adrenrgicos (ansiedad, inquietud, taquicardia, palpitaciones,
temblores) o colinergicos (sudacin) o con los efectos de la hipoglucemia en el
sistema nervioso (menor capacidad de concentracin, mareo, hambre, visin
borrosa), pero sin que se produzca un deterioro suficiente para interferir las
actividades normales.

Hipoglucemia moderada. El estado neurolgico del paciente presenta un

deterioro evidente de la funcin motora, confusin o una conducta inadecuada
pero el paciente contina teniendo el grado de alerta suficiente para aplicar un
auto tratamiento.

Hipoglucemia grave. Es un episodio de hipoglucemia que da lugar a un coma, a

crisis convulsivas o a un deterioro neurolgico lo suficientemente importante como
para que el paciente no sea capaz de aplicar un auto tratamiento o necesite ser
atendido por otra persona.

Hiperglucemia
En la diabetes mellitus, la hiperglucemia que causa complicaciones metablicas agudas
es resultante del dficit absoluto o relativo de insulina. Este dficit puede desembocar en
que los pacientes diabticos presenten un cuadro de cetoacidosis diabtica o un sndrome
hipoglucmico hiperosmolar, aunque hasta un tercio de los pacientes presentan una
mezcla de las dos situaciones.

Cetoacidosis diabtica
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Es la complicacin metablica aguda propia de la diabetes mellitus tipo 1, aunque tambin

la podemos encontrar en la diabetes tipo 2 en situaciones de estrs. Se produce como
consecuencia de un dficit relativo o absoluto de insulina que cursa con hiperglucemia
generalmente superior a 300 mg/dl, cetonemia con cuerpos cetnicos totales en suero
superior a 3 mmol/l, acidosis con pH inferior a 7,3 o bicarbonato srico inferior a 15 meq/l.
El diagnstico puede ser confirmado por el hallazgo de hiperglucemia, cetonuria y
glucosuria mediante el uso de tiras reactivas.

Coma hiperglucmico hiperosmolar no cetsico

Es la complicacin metablica aguda ms frecuente entre los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2, en especial con edades superiores a los 60 aos, provocando una
mortalidad superior (> 50%) a la ocasionada por la cetoacidosis diabtica.
El cuadro se presenta generalmente en ancianos, con deterioro agudo o subagudo de la
funcin del sistema nervioso central, gravemente deshidratados, diagnosticados de
diabetes tipo 2 o no, puesto que en ocasiones (hasta en un 35% de casos) es la primera
manifestacin de una diabetes. Se caracteriza por una glucemia plasmtica superior a
600 mg/dl y osmolaridad superior a 320 mOsmol/l en ausencia de cuerpos cetnicos
acompaados de depresin sensorial y signos neurolgicos.

Acidosis lctica
Es una complicacin metablica poco frecuente en la diabetes mellitus, no tratndose
realmente de una descompensacin hiperglucmica, aunque s de una descompensacin
aguda. Cuando este cuadro se asocia con diabetes, suele ser debido generalmente a una
reduccin del aporte de oxgeno y/o una hipoxia hstica relacionada con una contraccin
de volumen grave, una disfuncin miocrdica, una infeccin o al uso de biguanidas.
La acidosis lctica se caracteriza por un aumento de la concentracin hemtica de lactato
superior a 5 mEq/l y un pH inferior a 7,35.

En la diabetes se asocia a dos condiciones:

Cetoacidosis o descompensacin hiperglucmica hiperosmolar no cetsica,

como consecuencia de la existencia concomitante de hipoxia tisular.
Tratamiento con biguanidas, fundamentalmente con fenformina, sobre todo
cuando se usa en sujetos con insuficiencia renal.

COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complicaciones a largo plazo, no siendo la
intensidad y duracin de la hiperglucemia los nicos factores determinantes para la
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aparicin de dichas complicaciones, en cuyo desarrollo intervienen tambin otros factores

de riesgo, como son la hipertensin arterial, dislipemia y tabaquismo, fundamentalmente.
Las complicaciones crnicas de la diabetes se clasifican en:

Macrovasculares (equivalente a arteriosclerosis), que son las que afectan a

las arterias en general produciendo enfermedad cardaca coronaria,
cerebrovascular y vascular perifrica.
Microvasculares, que incluira la retinopata, nefropatia y neuropata.
El pie diabtico, que aparecera como consecuencia de la neuropata y/o de la
afeccin vascular de origen macroangioptico.

Complicaciones microvasculares.
Retinopata diabtica
La retinopata es la afeccin de la microvascularizacin retiniana. La retina es la
estructura ocular ms afectada por la diabetes, pero la enfermedad puede afectar a
cualquier parte del aparato visual, provocando la oftalmopata diabtica en la que, aparte
de la retina se puede afectar el cristalino (cataratas: 1,6 veces ms frecuentes en la
poblacin diabtica, con aparicin en edad ms temprana y progresin ms rpida), la
cmara anterior (glaucoma de ngulo abierto: 1,4 veces mas frecuente en los diabticos),
la crnea, el iris, el nervio ptico y los nervios oculomotores.
La retinopata diabtica evoluciona en tres fases correlativas:

Retinopata de origen o no proliferativa. Se caracteriza por la aparicin de

microaneurismas, hemorragias, exudados duros. En esta fase como en todas
puede aparecer tambin edema macular.

Retinopata preproliferativa. Caracterizada por exudados algodonosos,

anormalidades venosas (duplicaciones, tortuosidades), anormalidades
arteriales (oclusiones, estrechamientos) y capilares (dilataciones y
tortuosidades).

Retinopata proliferativa. Es la forma ms grave de retinopata. Se

caracteriza por neoformacin de nuevos vasos en retina y humor vtreo,
hemorragias vtreas o prerretinianas con proliferacin de tejido fibroso y,
secundariamente, desprendimiento de retina.

Nefropata diabtica
La nefropata diabtica es la causa principal de insuficiencia renal en el mundo occidental
y una de las complicaciones ms importantes de la diabetes de larga evolucin. Alrededor
del 20-30% de los pacientes diabticos presentan evidencias de nefropata aumentando la
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incidencia sobre todo a expensas de los diabticos tipo 2, mientras que en los tipo 1 dicha
incidencia tiende a estabilizarse o incluso a descender.
La nefropata diabtica constituye un sndrome clnico diferenciado caracterizado por
albuminuria superior a 300 mg/24 h, hipertensin e insuficiencia renal progresiva. Los
estados ms graves de retinopata diabtica requieren dilisis o trasplante renal.

Este proceso se manifiesta clnicamente en diversos estadios:

Estadio 1. Hipertrofia renal e hiperfiltracin. Esta fase se caracteriza por

aumento rpido del tamao renal, elevacin del filtrado glomerular y aumento
del flujo plasmtico y de la presin hidrulica glomerular.

Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos. Se desarrolla en los 2 o 3 aos

siguientes al diagnstico de la diabetes mellitus, la membrana basal glomerular
aumenta su espesor y puede aparecer en algn caso microalbuminuria con el
ejercicio.

Estadio 3. Nefropata diabtica incipiente. Viene definida por la aparicin de

microalbuminuria (30-300 mg/24 h o 20-200 mg/min) en ausencia de infeccin
urinaria. Suele asociarse en esta fase un incremento de la presin arterial y
descenso de la filtracin glomerular.

Estadio 4. Nefropata diabtica establecida. Suele comenzar a los 10 o 15

aos despus del diagnstico de la diabetes. En ella estn presentes cifras de
albmina mayores de 300 mg/da que se asocian a un progresivo descenso del
filtrado glomerular y a una presencia de hipertensin arterial (75% de los
pacientes) que, a su vez, agrava la progresin del dao renal.

Estadio 5. Insuficiencia renal terminal. Puede empezar entre los 10 y 20

aos del diagnstico de la diabetes y tras 7-10 aos de proteinuria persistente.
Se define por valores de creatinina plasmtica superiores a 2 mg/dl,
hipertensin arterial, retinopata y, muy frecuentemente, afeccin
cardiovascular.

Complicaciones macrovasculares

La macroangiopata es la afectacin arteriosclertica de los vasos de mediano

y gran calibre. Esta afectacin es histolgica y bioqumicamente similar a la
aterosclerosis de los individuos no diabticos, salvo porque en los diabticos
tiene un inicio ms precoz, una gravedad y extensin mayores.

Cardiopata isqumica
La diabetes mellitus se asocia a un riesgo 2 a 5 veces superior de padecer
cardiopata isqumica, que puede estar presente ya en el momento de
diagnstico de la enfermedad. La mortalidad por enfermedad coronaria en los
individuos diabticos duplica a la de la poblacin general, y las mujeres
diabticas probablemente cuadruplican este riesgo en relacin a las mujeres no
diabticas.
Las formas de presentacin clnica de la enfermedad coronaria en pacientes
diabticos son similares a las de los no diabticos, es decir, la angina, el infarto
agudo de miocardio, la insuficiencia cardaca y la muerte sbita, aunque puede
haber en stos algunas peculiaridades:

ngor e infarto agudo de miocardio (IAM). Pueden cursar con

sntomas clsicos, aunque es frecuente que cursen de forma
relativamente indolora predominando entonces otros sntomas
como sudacin, astenia, nuseas, vmitos, disnea o sncope. El
IAM tiene una incidencia 3 veces superior en los diabticos que en
la poblacin general y con un mayor riesgo de shock cardiognico
e insuficiencia cardaca postinfarto.

Cardiopata isqumica silente. No existe clnica y se detecta

por medio de pruebas como el ECG, Holter o prueba de esfuerzo.
Esta alteracin es ms frecuente que en la poblacin general, por
lo que requiere realizacin anual de ECG.

Insuficiencia cardaca. Los diabticos tienen un mayor riesgo de

presentar insuficiencia cardaca, 5 veces superior a los no
diabticos, riesgo que es an mayor para las mujeres diabticas.

Arteriopata perifrica
Su prevalencia es 4 veces superior en el varn diabtico y hasta 8 veces mayor
en la mujer diabtica. La lesin radica en los miembros inferiores
(excepcionalmente en los superiores), sobre todo en el territorio infrapatelar o
distal en arterias tibioperoneas y pedias.
Formas clnicas:

Claudicacin intermitente. Es la imposibilidad de caminar una

determinada distancia a causa de un dolor o dolorimiento en los
msculos de las piernas. Se considera grave cuando aparece
despus de andar una distancia inferior a 150 m en un terreno
llano y a paso normal.

Dolor en reposo. A medida que se agrava la enfermedad

vascular perifrica aparece dolor en reposo que, generalmente, se
describe como un dolorimiento profundo de los msculos del pie,
que est presente en reposo o por la noche.

Gangrena seca. Si la enfermedad contina progresando puede

producirse ulceracin y/o gangrena que suele comenzar a partir
del primer dedo del pie. El componente infeccioso est ausente
aunque es necesario buscar con minuciosidad lesiones vecinas
que puedan sobre infectar el rea necrtica

Enfermedad cerebrovascular
Las complicaciones cerebrovasculares son 2 veces ms frecuentes en los
diabticos que en los no diabticos. La suma de los distintos factores de riesgo,
como la hipertensin, la dislipemia y cardiopata aumentan la frecuencia de las
complicaciones cerebrovasculares en el diabtico, aunque de todos ellos el
ms importante, sin duda, es la hipertensin.
Las manifestaciones clnicas son las mismas que se observan en los pacientes
no diabticos, pudiendo presentar ictus isqumico, infartos lacunares y
amaurosis fugax.

Estenosis de la arteria renal y aneurisma de la aorta abdominal

Son especialmente prevalentes entre los diabticos y se sospechar estenosis
de arteria renal ante la auscultacin de soplos abdominales, ante una HTA
grave de rpida evolucin o si aparece insuficiencia renal durante el
tratamiento con IECA. La ecografa es el primer paso para confirmar el
diagnstico, presentando los sujetos con alteraciones asimetra en el tamao
renal.

Pie diabtico
Se define pie diabtico como una alteracin clnica de base etiopatognica
neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida en la que, con o sin
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coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, produce lesin

y/o ulceracin del pie.
Pequeos traumatismos provocan la lesin tisular y la aparicin de lceras. La
presencia de una neuropata perifrica, una insuficiencia vascular y una
alteracin de la respuesta a la infeccin hace que el paciente diabtico
presente una vulnerabilidad excepcional a los problemas de los pies.
Clasificacin de las lesiones:

Grado 0. No hay lesin pero se trata de un pie de riesgo (callos,

fisuras, hiperqueratosis).

Grado 1. lcera superficial. Suelen aparecer en la superficie

plantar, en la cabeza de los metatarsianos o en los espacios
interdigitales.

Grado 2. lcera profunda que penetra en el tejido celular

subcutneo, afectando tendones y ligamentos, pero no hay
absceso o afeccin sea.

Grado 3. lcera profunda acompaada de celulitis, absceso u

ostetis.

Grado 4. Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o

zonas distales del pie.

Grado 5. Gangrena extensa.

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Puntos de revision de la sensibilidad del pie.

PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIN DEL FILAMENTO:

1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con l en el brazo o la mano
para demostrarle que no duele.
2. Realizar el test con el filamento en las reas indicadas en cada pie.
Nunca aplicarlo en una lcera, callo, piel
necrtica u otra lesin.
3. Aplicar el filamento perpendicularmente
a
la
piel,
empleando
siempre
movimientos uniformes.
4. Ejercer la presin suficiente para que el
filamento se doble.
5. Retirarlo de la piel. No realizar
movimientos rpidos. La aproximacin,
el contacto con la piel y la retirada del
filamento no debe durar ms de 1
segundos.
6. No permitir que el filamento se deslice
sobre la piel ni hacer contactos
reiterados sobre un lugar de test.
7. El paciente responder "s" si siente el
filamento. Si no responde al contacto en
un rea concreta del pie, continuar en
otro sitio. Cuando se haya completado la secuencia, repetir las reas
donde el paciente no haya indicado que siente el contacto del filamento.
8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el
paciente imagine donde le va a tocar.

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