Obstetricia Integral Siglo XXI

Preliminares
Obstetricia integral. Siglo XXI

Mario Orlando Parra Pineda, Edith Angel Mller, Editores
ISBN: 978-958-44-6067-7
2009 Todos los derechos reservados
Direccin editorial: Germn Enrique Prez R., M.D. MSc.

Produccin: Janeth Albarracn Garca, Alexander Prieto
Correccin de estilo: Julio Mateus
Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores y no comprometen el
criterio de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
Hecho en Colombia, 2009
Made in Colombia, 2009
Contenido
II
Preliminares
PREFACIO
enemos el gusto y el honor de ofrecer a la comunidad el libro Obstetricia integral siglo XXI. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Se trata de una revisin, actual y profunda, de los principales tpicos en el rea de la obstetricia, realizada por un grupo interdisciplinario de autores
comprometidos con el mejoramiento de la calidad en el cuidado de la salud de la mujer gestante. Se ha procurado un balance entre los aspectos bsicos de
fisiopatologa y las guas de atencin clnica soportadas en evidencias cientficas, con el nimo de brindarle al lector un equilibrio entre las bases biopsicosociales de la salud y la enfermedad y los aspectos prcticos de la atencin clnica. As mismo, se incluyen temas novedosos.
El libro consta de dos tomos; el primero, con tres secciones: la gestacin y el parto normales, las enfermedades maternas que afectan a la gestacin, y los aspectos sociales en la atencin de la mujer. En la primera seccin se pretende ofrecer una visin global de la gestacin normal, desde los pilares moleculares
y anatmicos de la embriognesis hasta el parto, pasando por las adaptaciones endocrinolgicas de la gestacin, los cuidados preconcepcionales y el control
prenatal. Por considerarlo un problema de salud pblica, se incluy un captulo especial sobre la gestacin en la mujer adolescente. Otras adaptaciones
fisiolgicas de la gestante se tratan en los captulos sobre fisiologa del embarazo, y cuidado crtico y traumatismo en ste.
La segunda seccin incluye las patologas mdicas y quirrgicas asociadas ms frecuentes que pueden incidir sobre el pronstico materno y del recin nacido.
Se tratan patologas infecciosas, endocrinolgicas y de medicina crtica, as como el trauma y el abdomen agudo durante la gestacin. Esta seccin no pretende ser una recopilacin exhaustiva de todas las posibles patologas que pueden afectar a la mujer gestante, sino tratar las de mayor impacto o frecuencia
significativa en nuestro medio.
La tercera seccin incluye temas importantes desde un enfoque de sexos, tales como la calidad de la atencin en servicios de ginecoobstetricia, violencia contra la mujer y mortalidad materna, en la que se proyecta llamar la atencin sobre la posibilidad de establecer acciones tendientes a un mejoramiento continuo
de la calidad en la prestacin de los servicios clnicos con el propsito de contribuir a disminuir la mortalidad materna y el maltrato a la mujer.
Contenido
IV
Preliminares
AUTORES
Alcides C Bracho Ch. Mdico cirujano. Residente III Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Alejandro Bautista Charry. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Alejandro Castro Sanguino. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Medicina
Crtica y Cuidado Intensivo de la Universidad de La Sabana. Jefe Mdico de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clnica de La Mujer.
Alfonso Navarro Milans. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia
y Ginecologa. Hospital de Engativa.
Antonio Lomanto Moran. Medico cirujano. Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Profesor Honorario del Dpto. Obstetricia y Ginecologa.
Universidad Nacional de Colombia. Felow en Patologa del tracto Genital Inferior y Colposcopia. Universidad del Rosario. Fellow en Uroginecologa.
Dpto. Urologa. Universidad Nacional de Colombia. J.M.M.Fl ( USA) Fellow en Demografia y P.F. Universidad de Chicago ( USA ). DocenteDiplomado
de Ginecologa Urolgica. Universidad Nacional de Colombia.Presidente Asociacin Colombiana de Ginecologa Urolgica. Maestro de Federacin
Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologa.
Contenido
VI
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Ariel Ivn Ruiz Parra. Mdico cirujano. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. UN. Especialista en Biologa de la
Reproduccin INNSZ. MSc. en Educacin con nfasis en docencia universitaria UPN. MSc(c). en Epidemiologa Clnica PUJ. Profesor Titular, Departamento
de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Arturo Jos Parada Baos. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Gerencia
Salud Pblica. Magister en Educacin UPN. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
Carlos Eduardo Villacis Vallejos. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia
Carlos Humberto Saavedra Trujillo. Mdico cirujano. Especialista en Medicina Interna e Infectologa. Profesor Asociado. Departamento de Medicina.
Universidad Nacional de Colombia.
Clara Eugenia Arteaga Daz. Mdico cirujano. Maestra en gentica. Profesora asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Contenido
VII
Preliminares
Daniel Otlvaro Corts Daz. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologia. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Ciruga
Endoscpica Ginecolgica. Fellow en Uroginecologia. Especialista en Proyectos de Desarrollo Social UN. Magster en Estudios de Gnero, Mujer y Desarrollo
UN. Profesor Asociado Departamento de Ginecologia y Obstetricia, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Diana Carolina Vargas Fiesco. Mdica cirujana. Residente de Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Diana Pea. Mdico cirujano. Residente de segundo ao de Psiquiatra. Universidad Nacional de Colombia.
Diego Alejandro Becerra Cornejo. Estudiante de Postgrado de la Especialidad en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia.
Edith Angel Mller. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Fellow en Infectologa Ginecoobsttrica
y perinatal. Instituto Nacional de Perinatologa. Mxico. Profesora Asociada. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de Medicina. Universidad
Nacional de Colombia.
Hernando Gaitn Duarte. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Maestra en Epidemiologa
clnica. Pontificia Universidad Javeriana. Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de investigaciones clnicas. Universidad
Contenido
VIII
Preliminares
Jacinto Snchez Angarita. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Universidad Nacional de Colombia.
Jaime Arenas Gamboa. Ginecoobstetra. Universidad Nacional de Colombia, Medicina materno fetal, Hospital Lorencita Villegas de Santos, Universidad
del Rosario, Coordinador de la Unidad de Medicina materno Fetal. Universidad Nacional de Colombia.
Jaime Gallego Arbelez. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Maestra en educacin con
nfasis en Docencia Universitaria. Fellow en ultrasonido obsttrico, Barcelona. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Universidad
Jairo Amaya Guo. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Especializacin en Epidemiologa
Universidad del Rosario. Coordinador del Servicio de Ginecologa y Obstetricia Clnica Palermo. Ginecoobstetra Hospital Engativa ESE. Epidemilogo del
Comit de Investigaciones de la Facultad de Medicina Universidad San Martn. Profesor asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Facultad de
Javier Andrs Ramrez Martnez. Gineco-obstetra Universidad Nacional de Colombia. Especialista en entrenamiento en Medicina Materno Fetal
,Fundacion Universitaria de las Ciencias de la Salud.
Contenido
IX
Preliminares
Jorge Andrs Rubio Romero. Mdico cirujano. Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Magster en Epidemiologa Clnica. Diplomado en Colposcopia
y Patologa del Tracto Genital Inferior. Profesor Asociado. Departamento de Obstetricia y Ginecologa e Instituto de Investigaciones Clnicas. Facultad de
Jos Manuel Calvo Gmez. Mdico cirujano. Especialista en Psiquiatra. Profesor asociado. Departamento de Psiquiatra. Universidad Nacional de
Colombia.
Juan Manuel Arteaga Daz. Mdico cirujano. Especialista en Medicina Interna y Endocrinologa. Universidad Nacional de Colombia. Miembro de
nmero de la sociedad de endocrinologa de Colombia. Instructor de Reaminacin Cardiopulmonar ATLS, AHA. Profesor Asociado. Departamento de
Medicina. Facultad de Medicina. Universidad Nacional De Colombia.
Luis Martn Rodrguez. Mdico cirujano. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Universidad Nacional de Colombia. Gineclogo y Obstetra,
Hospital de la Victoria.
Luz Amparo Daz Cruz. Mdica cirujana, Pontificia Universidad Javeriana. Especialista en obstetricia y Ginecologa, Universidad nacional de Colombia.
Diplomado en derecho mdico con nfasis en responsabilidad, Universidad del Rosario. Colposcopista. Sociedad Argentina de patologa del tracto genital
inferior y colposcopia.
Contenido
Preliminares
Magda Alexandry Gaitn. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Marcela Rodrguez Ramos. Mdica cirujana. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Profesora ocasional. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Oscar Alexander Guevara Cruz. Mdico cirujano. Universidad el Bosque. Especialista en Ciruga General UN y Hepato-Bilio-Pancretica. Universidad
Paris VII. Magister en Epidemiologa Clnica. UN. Profesor Asociado Departamento de Ciruga. Universidad Nacional de Colombia.
Pio Ivn Gmez Snchez. Gineclogo y Epidemilogo. Universidades del Rosario, Nacional, Laval (Canad). Director Grupo de Investigacin en Salud
Sexual y Reproductiva categora A1 Colciencias. Profesor Titular y Director de Extensin Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Rubn Ernesto Caycedo Beltrn. Mdico cirujano. Especialista en ciruga general. Profesor Asociado. Departamento de ciruga. Facultad de medicina.
Universidad Nacional de Colombia
Sandra Patricia Guevara Nez. Nutricionista Dietista. Universidad Nacional de Colombia. Ingeniera Industrial de Alimentos. Fundacin Universitaria
del rea Andina. Magister Nutricin Clnica. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos. Universidad de Chile. Docente. Departamento de
Nutricin. Universidad Nacional de Colombia.
Contenido
XI
CONTENIDO
OBSTETRICIA INTEGRAL SIGLO XXI
Preliminares
LA GESTACIN Y EL PARTO NORMALES

Cap. 1. Embriognesis, la gentica y la biologa del desarrollo
Cap. 2. Adaptacin biolgica al embarazo
Cap. 3. Adaptaciones endocrinolgicas durante la gestacin
Cap. 4. El cuidado previo a la concepcin
Cap. 6. Nomenclatura obsttrica, trabajo de parto y parto

eutcico. Guas de atencin basadas en evidencias
Cap. 7. Embarazo en la adolescencia
Cap. 8. Aspectos nutricionales en la gestacin
Cap. 5. El control prenatal

ENFERMEDADES MATERNAS QUE AFECTAN A LA GESTACION
Cap. 9. Diabetes gestacional
Cap. 15. Infeccin por el vih en la mujer
Cap. 10. Hipotiroidismo y embarazo
Cap. 16. Infeccin urinaria y gestacin
Cap. 11. Hipotiroidismo congnito
Cap. 17. Embarazo e infecciones crvico-vaginales
Cap. 12. Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto
Cap. 18. Abdomen agudo durante el embarazo
Cap. 13. Sfilis en la gestacin
Cap. 19. Traumatismo y embarazo
Cap. 14. Toxoplasmosis y embarazo
Cap. 20. Cuidado crtico en el embarazo

ASPECTOS SOCIALES EN LA ATENCION DE LA MUJER
Cap. 21. Seguridad de la paciente en ginecologa y obstetricia

Cap. 22. Violencia contra la mujer
Cap. 23. Mortalidad materna
captulo 1
EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA
DEL DESARROLLO
Clara Eugenia Arteaga Daz
Contenido
EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz
a ltima dcada del siglo XX se caracteriz por una revolucin en la

comprensin de la estructura animal con el concurso de los embrilogos y genetistas trabajando en conjunto. Con el advenimiento de la moderna tecnologa molecular (genes knockout, transgnesis, etc.) en conjunto
con avances simultneos en teoras biolgicas como la de la informacin
posicional y la biologa celular, el entendimiento de la gentica del desarrollo y de la embriognesis empez a surgir. La respuesta a la pregunta
central de cmo los genes pueden dirigir el desarrollo y la diferenciacin de
todos los tejidos del embrin, si a su vez todas las clulas tienen el mismo
contenido gentico, pudo elucidarse en los aos sesenta con la nocin de
que slo un pequeo porcentaje de genes son expresados en cada clula de
manera diferencial, y esto, finalmente, llev al conocimiento de la accin de
grupos de genes especficos sobre el desarrollo embrionario (1).
Los estudios de Wolpert en 1969 sobre informacin posicional, aportando la nocin de que cada clula de una estructura en desarrollo adquiere
identidad con respecto a su posicin a lo largo de un eje corporal, a travs
del reconocimiento de concentraciones diferentes de una sustancia (morfgeno), ayud a establecer el papel de un grupo muy importante de genes,
los Hox, los cuales refinan la informacin posicional de las clulas, expresndose diferencialmente en estructuras especficas. Estos genes actan
controlando la transcripcin de otros genes (factores de transcripcin) y
sus protenas contienen un dominio comn de 60 aminocidos (homeodominio) con capacidad de unirse especficamente a otros genes y regular
su expresin. Este dominio es codificado por una regin del gen altamente
conservada (homeobox). Los genes Hox son utilizados extensamente en
la embriognesis en tejidos tan diversos como los rombmeros, vrtebras,
glndula mamarias y genitales. Estn organizados en los seres humanos
como Hox A-D y localizados en los cromosomas 7, 17, 12 y 2 (2).
Otro concepto de la biologa celular que aport al conocimiento de la embriognesis de manera fundamental fue el de la induccin. sta es definida
como las interacciones entre las clulas y los tejidos que llevan a cambios en
la forma o el destino de los tejidos adyacentes y a la consiguiente formacin
de otras estructuras. La induccin requiere de dos componentes: el tejido
que enva la seal modificadora, el inductor, y el que la recibe y es modificado, el respondedor; saber que llev a definir el papel de los genes Pax como
involucrados en la accin de los tejidos modificadores. Se ha establecido
que las seales entre el inductor y el respondedor pueden darse a travs
de contacto directo (seales yuxtacrinas) o mediante sustancias difusibles,
denominadas factores paracrinos o de crecimiento y diferenciacin (GDF)
(seales paracrinas). Los factores de crecimiento o paracrinos son agrupados en cuatro familias principales sobre la base de su estructura: factores de
crecimiento fibroblstico (FGF), la familia Hedgehog, la familia Wingless
(Wnt) y la superfamilia del factor de crecimiento transformante (TGF-).
Los factores de crecimiento fibroblstico representan ms de dos docenas
de sustancias relacionadas estructuralmente, que activan un conjunto de
receptores tirosina kinasa de la membrana celular (FGFR) que al activarse
Contenido
fosforilan cientos de protenas dentro de la clula respondedora. Los FGF

estn asociados con varias funciones del desarrollo, incluida la angiognesis, la formacin del mesodermo y la extensin del axn.
Las protenas Hedgehog son una familia de factores paracrinos utilizados
para inducir tipos celulares especficos y crear lmites entre los tejidos. En
vertebrados existen por lo menos tres tipos: sonic hedgehog (shh), desert
hedgehog (dhh) e indian hedgehog (ihh), siendo el shh producido por la
notocorda el del mayor nmero de funciones conocidas, como el establecimiento del patrn del tubo neural y el de las somitas.
La familia Wnt es un grupo de por lo menos quince glucoprotenas ricas en
cistenas. Dentro de sus funciones est la de induccin de las clulas dorsales de las somitas para convertirlas en msculo, la especificacin de las
clulas del cerebro medio y el desarrollo del sistema urogenital.
La superfamilia TGF- est constituida por treinta factores relacionados
estructuralmente como la familia de activina, las protenas morfogenticas
del hueso (BMP); la familia Vg1, el factor neurotrfico derivado de la Gla,
relacionado con la formacin del rin y de la neurona entrica; y el factor
inhibidor de Muller, relacionado con eventos de la diferenciacin sexual.
Existen adems otros factores paracrinos involucrados en la respuesta inductora. Algunos son receptores localizados en la membrana de la clula
respondedora que se unen al factor paracrino, desencadenando una serie
de eventos como cambios conformacionales del propio receptor o fosfori-
laciones que a su vez transmiten una serie de seales desde el receptor hasta
el ncleo, activando o inhibiendo a un grupo de genes. Estas vas se denominan de transduccin de seales, y algunas de ellas son: vas del receptor
de tirosina cinasa, va smad, va Jak-stat, va de Wnt y va Hedgehog.
La sealizacin yuxtacrina no involucra factores difusibles, pero es mediada a travs de una va de transduccin de seales. Un ejemplo de este
tipo de sealizacin es la va Notch, una protena receptora que al unirse a
clulas que tienen tipos especficos de protenas cambia su propia conformacin y se une a factores de transcripcin que activan la expresin gnica
generando diferenciacin neuronal, especificacin de vasos sanguneos y
segmentacin de somitas (1).
DESARROLLO EMBRIONARIO
El desarrollo embrionario se inicia muy tempranamente con la formacin
de los gametos, clulas altamente especializadas que se originan a partir
de clulas somticas, madurndose a travs de divisiones meiticas en un
proceso denominado gametognesis.
GAMETOGNESIS
Los gametos son derivados de las clulas germinales primordiales (CGP)
que se forman en el epiblasto durante la segunda semana de desarrollo para
Contenido
luego migrar a la pared del saco vitelino. A partir de la cuarta semana estas
empiezan a migrar desde el saco vitelino hasta el futuro lugar de las gnadas, a donde llegan al final de quinta semana. Durante la migracin y en su
sitio definitivo, las CGP incrementan su nmero por divisiones mitticas.
Aunque las gametognesis masculina y femenina se fundamentan en la divisin meitica, entre los dos procesos existen diferencias que son cruciales
para la comprensin del proceso de fertilizacin.
ESPERMATOGNESIS
Las diferencias especficas del sexo en el desarrollo y organizacin celular
de los gametos masculino y femenino empiezan desde la meiosis, la divisin celular de reduccin que lleva a la haploida.
En el varn las clulas germinales permanecen quiescentes hasta la pubertad, momento en el cual se generan todos los mecanismos por los cuales
las espermatogonias (clulas diploides) se convierten en espermatozoides.
Poco antes, las CGP dan origen a las clulas stem de las espermatogonias.
A partir de esta poblacin surgen dos tipos celulares: las espermatogonias
tipo A, que llevan a cabo un nmero de divisiones mitticas limitado, formando en el ltimo ciclo las espermatogonias tipo B, que luego se dividen
y dan lugar a los espermatocitos primarios. Los espermatocitos primarios
(diploides) entran en la fase S (sntesis) del ciclo celular formando esper-
matocitos tetraploides y marcando el inicio de la profase meitica. En este

punto los cromosomas homlogos se unen a travs de una estructura proteica llamada el complejo sinaptonmico y llevan a cabo la recombinacin
gentica para luego alinearse en la placa metafsica y separar las cromtides hermanas en dos clulas hijas (diploides). Cada una de ellas volver a
separar las cromtides homlogas para generar cuatro clulas haploides en
la segunda divisin meitica.
Despus de la meiosis, las espermtides bajo el control del eje hipotlamo-hipofisiario-gonadal generan una serie de cambios morfolgicos y
bioqumicos denominados espermiognesis, que incluyen la eliminacin
del citoplasma y la remodelacin nuclear y de la cromatina, lo que implica
el reemplazo de la mayora de las histonas por otras protenas especficas
llamadas protenas de transicin, las cuales despus son reemplazadas por
protaminas, induciendo la compactacin del DNA, seguida por eyeccin
del citoplasma y formacin del acrosoma y del flagelo (3).
La maduracin de los oocitos, en cambio, se inicia antes del nacimiento,
cuando las CGP han alcanzado la gnada y se diferencian en oogonias (diploides). Estas clulas experimentan una oleada de divisiones mitticas con
el propsito de aumentar en cantidad, tal, que al final del quinto mes alcanzan su nmero mximo de siete millones y se organizan en grupos, rodeadas por una capa de clulas epiteliales planas, las clulas foliculares, dando
lugar a los oocitos primarios. A partir de este momento se inicia el proceso
de muerte celular y atresia de la mayora de las oogonias y de los oocitos
Contenido
primarios. Todos los que sobreviven inician la divisin meitica, previa

duplicacin del material gentico, la cual se detiene en la profase de la primera divisin, permaneciendo detenida durante aos y restaurndose slo
hasta el inicio del primer ciclo ovulatorio. En el oocito primario (tetraploide) el uso metafsico es polarizado en un extremo de la clula, generando
dos clulas hijas asimtricas, una de las cuales heredar la mayor parte del
citoplasma y podr continuar la divisin (oocito secundario), mientras que
la otra, sin citoplasma (primer cuerpo polar), se perder. Inmediatamente
el oocito secundario (diploide) entra en la segunda divisin meitica, la
cual vuelve a detenerse en metafase y restituir su divisin nicamente si se
produce la fertilizacin; entonces se dividir tambin de manera asimtrica
para asegurar que una de las dos clulas con la mayor parte del citoplasma, el vulo maduro (haploide), sea suficientemente capaz de mantener
el desarrollo embrionario. El vulo, en contraste con el espermatozoide,
necesita enriquecer y acrecentar el citoplasma con factores que garanticen
la nutricin del embrin antes de la implantacin.
En el oocito tambin se produce remodelacin de la cromatina, siendo la
acetilacin el mecanismo dominante. Los diversos patrones de acetilacin
de lisinas observados sobre las histonas H3 y H4 en el oocito meitico y en
el embrin preimplantacin, sugieren que sta es importante en la reprogramacin epigentica y posiblemente en la dinmica de los cromosomas.
Entonces, mientras los espermatozoides incorporan una multitud de histonas variantes H1, H2A, H2B y H3, generando una importante remodela-
cin de la cromatina, el oocito mantiene una estructura de cromatima ms

parecida a la somtica (3).
FERTILIZACIN
La fertilizacin es un proceso complejo, ms que un simple momento en
el cual el vulo y el espermatozoide juntan sus complementos genticos en
una sola clula, el huevo fertilizado o zigoto, en un proceso denominado
singamia. Este proceso ocurre en la ampolla de la trompa uterina y se puede dividir en los siguientes cuatro eventos:
1. Contacto y reconocimiento entre el espermatozoide y el vulo, que en
principio supone la pertenencia de las dos clulas a la misma especie, y
que implica a su vez las siguientes fases:
a. La quimioatraccin del espermatozoide hacia el vulo a travs de molculas secretadas por este ltimo es un mecanismo observado en varias
especies. En mamferos, los espermatozoides pasan a travs del tero
y las trompas de Falopio interactuando con clulas y secreciones del
tracto reproductor femenino. Sin embargo, los espermatozoides recientemente eyaculados no tienen capacidad de fertilizar si no han residido
durante algn tiempo en el tracto reproductor femenino. Los cambios
que hacen competente el espermatozoide para fecundar se denominan
capacitacin. La tecnologa de fertilizacin in vitro ha permitido es-
Contenido
tablecer que la capacitacin de los espermatozoides in vitro se puede

inducir mediante su incubacin en medio de cultivo que contenga iones de calcio, bicarbonato y albmina srica, generando cambios moleculares como la eliminacin de colesterol de la membrana celular del
espermatozoide; la prdida de protenas o hidratos de carbono de su
superficie, posiblemente para desbloquear los sitios de reconocimiento
a los receptores de la zona pelcida (ZP), y la salida de iones K que negativizan el potencial de la membrana del espermatozoide y facilitan la
entrada de iones de calcio que, junto con el bicarbonato, son crticos en
la produccin de cAMP, facilitando la reaccin acrosmica y fosforilacin de protenas.
b. La unin del espermatozoide a la membrana del vulo. De los 200 a 300
millones de espermatozoides que son depositados en la cavidad vaginal,
slo de 200 a 500 alcanzan la periferia del vulo.
c. Existen en la zona pelcida tres receptores principales de glucoprotenas: ZP1, ZP2 y ZP3, siendo esta ltima la que inicia la unin e
impide que otros espermatozoides se unan a otros receptores ZP.
La unin con ZP3, adems, inicia la reaccin acrosmica. La unin
del espermatozoide a la ZP se hace a travs de receptores como la
galactosil transferasa I, la cual activa protenas G que abren canales
de calcio y empiezan la reaccin de exocitosis de la vescula acrosmica.
d. Reaccin acrosmica. Tiene lugar despus de la unin a la zona pelcida cuando el acrosoma libera sustancias como la acrosina y otras similares a la tripsina.
e. El paso del espermatozoide a travs de la membrana. La exocitosis de la
membrana acrosmica libera proteasas que degradan la zona pelcida
creando un orificio a travs del cual entra el espermatozoide al vulo.
Cuando el espermatozoide ha llevado a cabo la reaccin acrosmica y
entra al gameto femenino comienza la fusin de las membranas.
2. Regulacin de la entrada de los espermatozoides y bloqueo de la polispermia. La entrada de ms de un espermatozoide al vulo genera un
embrin con contenido poliplode excesivo de material gentico paterno. Este embrin es inviable y se denomina mola hidatiforme parcial.
Las especies han desarrollado diversos mtodos para bloquear la entrada de ms de un espermatozoide; en algunas se produce un bloqueo
rpido, cambiando el potencial elctrico de la membrana del vulo, y
un bloqueo lento generado por la reaccin de los grnulos corticales o
reaccin cortical, que consiste en un bloqueo mecnico que se inicia 20
segundos despus de la entrada del primer espermatozoide y que genera
modificacin de los receptores para la ZP sobre el espermatozoide.
3. Fusin del material gentico del espermatozoide y del vulo. El espermatozoide entra al oocito que tiene su ncleo detenido en la metafase
de la segunda divisin meitica. Las oscilaciones del calcio activan una
Contenido
cinasa que lleva a la protelisis de la ciclina y a la continuacin y terminacin del ciclo celular y de la oognesis. Posteriormente se produce
la sntesis de DNA, que ocurre separadamente en cada proncleo, y el
centriolo que proviene del espermatozoide produce sus steres, los cuales a su vez polimerizan los microtbulos que acercan y unen a los dos
proncleos. Las pocas mitocondrias que entran con el espermatozoide
son degradadas en el vulo, lo que hace que el DNA mitocondrial del
zigoto sea casi enteramente proveniente del vulo.
4. Activacin del metabolismo del zigoto. La liberacin de calcio determina
la entrada del zigoto al ciclo celular y reactiva la sntesis de protenas,
desencadenando todos los procesos celulares y moleculares iniciales
relacionados con la embriognesis temprana. Bsicamente son tres los
resultados de la fecundacin:
Restablecimiento del nmero diploide de cromosomas.
Determinacin del sexo del embrin dependiente del cromosoma sexual
que porte el espermatozoide fecundante: X, embrin XX femenino o Y,
embrin XY masculino.
Comienzo de las divisiones mitticas que llevan a la segmentacin. De
no producirse la fertilizacin, el vulo es degradado veinticuatro horas
despus de la ovulacin. Tres fases son consideradas en el desarrollo
embrionario: la preimplantacin, la implantacin y la postimplantacin
(1, 4).
PERODO DE PREIMPLANTACIN
El porcentaje de xito de la implantacin de los embriones humanos es
muy bajo, calculndose que antes de la implantacin hasta el 70 por ciento
de los huevos fertilizados se pierden y en la postimplantacin hasta el 50
por ciento, la mitad por alteraciones cromosmicas del zigoto.
Poco despus de la singamia, el huevo fertilizado o concepto duplica
su material gentico antes de separarse en dos clulas, llamadas hijas o
blastmeras, las que permanecen laxamente unidas entre s y sostenidas
por la envoltura externa del vulo, la zona pelcida. Cada una de las dos
blastmeras a su vez se divide en otras dos para formar un concepto de
cuatro clulas, y cada una de ellas a su vez en otras dos para formar un
concepto de ocho clulas, y as sucesivamente hasta formar un embrin
multicelular. Todo este proceso se lleva a cabo mientras el embrin hace
el recorrido por las trompas hasta la luz de la cavidad uterina. El concepto es entonces una masa redondeada de clulas denominado mrula. En
este momento cada una de las blastmeras tiene toda la potencialidad
para formar un embrin completo, es decir, cada blastmera es totipotencial. Sin embargo, poco despus, las clulas externas de la mrula se
aplanan y se unen estrechamente entre s formando el trofectodermo,
mientras que las clulas que permanecen en el interior forman la masa
celular interna (MCI), la cual es empujada a un polo celular por la entrada de fluido que va llenando la cavidad que empieza a formarse y dar
lugar al blastocisto (Figura 1); este crece y eclosiona de la zona pelci-
Contenido
da; por la accin de las clulas del trofectodermo que se encuentran en

contacto con el embrin y que empiezan a introducirse entre las clulas
epiteliales de la mucosa uterina en el sexto da de desarrollo, se inicia la
implantacin (5).
La formacin del blastocisto es la primera diferenciacin celular. Las clulas pierden su totipotencialidad y a partir de entonces el trofectodermo
slo tiene la posibilidad de generar los tejidos del corin o porcin embrionaria de la placenta, mientras que las clulas de la MCI podrn dar origen
al embrin, a su saco vitelino, a la alantoides y a las membranas amniticas.
Una vez tomada esta primera decisin, las clulas de estas dos regiones
expresan genes diferentes.
Casi todo lo que conocemos acerca del desarrollo del embrin humano
ha sido extrapolado de la observacin y la experimentacin en otras especies. Como la mayora de los mamferos, el embrin humano en desarrollo es enteramente dependiente del ambiente uterino interno y de
la suplencia sangunea externa para su desarrollo y supervivencia hasta
el nacimiento. Esta dependencia es mediada por una serie de tejidos extraembrionarios derivados del zigoto, no de la madre. La separacin del
zigoto en tejidos embrionarios y extraembrionarios es un hecho biolgico
que slo fue reconocido en la segunda mitad del siglo XX en una variedad
de mamferos.
CLULAS DE LA MCI. CLULAS STEM EMBRIONARIAS

Las stem embrionarias (CSE) son clulas pluripotentes derivadas de la MCI
del blastocisto caracterizadas por su capacidad ilimitada de autorrenovarse en
cultivo y por su amplio potencial de desarrollo, demostrado por la capacidad
de formar cualquier tipo celular derivado de las tres capas germinales in vivo
e in vitro. Estos dos rasgos hacen a las CSE extremadamente importantes en la
investigacin bsica y aplicada, constituyndose en una herramienta poderosa
para estudiar el desarrollo humano. Estas clulas se caracterizan adems por la
expresin especfica de un grupo de molculas de superficie celular (antgenos
embrionarios especficos), de marcadores genticos (OCT4, Nanog, Rex1) y
por la actividad de enzimas tales como la telomerasa y la fosfatasa alcalina.
In vitro se ha demostrado que las CSE pueden ser inducidas a diferenciarse
creciendo en suspensin en cultivos, resultando en la produccin de muchos
tipos celulares como nervio, piel, tejido adrenal, sangre, endotelio, rin, msculo, hueso, etc., expresando marcadores especficos de cada uno de esos tejidos y evidenciando un casi ilimitado potencial teraputico (6-8).
EMBARAZO GEMELAR
La mayora de las gestaciones generan un nico individuo; sin embargo,
en el 1 por ciento de los casos se pueden generar gestaciones con ms de
Contenido
un embrin. Desde el punto de vista del origen, los embarazos gemelares

se clasifican como dizigticos cuando resultan de la fertilizacin independiente de dos vulos por dos espermatozoides, suponiendo que se libera
ms de un vulo.
Estos individuos son, desde el punto de vista gentico, tan similares como
los hermanos no gemelos. Los gemelos monozigticos son generados por
una sola fertilizacin que da como resultado un solo embrin dividido
en 2 masas celulares que formarn 2 embriones idnticos desde el punto
de vista gentico (Figura 2). Por cerca de 330 nacimientos espontneos
se produce 1 nacimiento monozigtico. La causa de la gemelaridad monozigtica en seres humanos es desconocida; sin embargo, el dao de la
MCI o la ruptura de la zona pelcida han sido sugeridas como posibles
causas. Tres subtipos de gemelos monozigticos se reconocen de acuerdo
al momento del desarrollo embrionario en que se produzca la separacin
embrionaria:
Gemelos dicorinicos diamniticos: antes del cuarto da de posfertilizacin.
Gemelos monocorinicos diamniticos, entre el cuarto y el sptimo da
de posfertilizacin.
Gemelos monocorinicos monoamniticos, despus del octavo da de
posfertilizacin. La posibilidad de generar gemelos monozigticos cesa
inmediatamente despus de iniciada la implantacin (9).
IMPLANTACIN
Mientras el embrin se est moviendo a travs de las trompas uterinas, la zona
pelcida evita que l se adhiera a las paredes; cuando tales adherencias se producen, se genera un embarazo ectpico. Una vez que el blastocisto ha eclosionado puede hacer contacto directo con la cavidad uterina y el epitelio uterino
atrapa al blastocisto sobre la matriz extracelular que contiene colgeno, laminina, fibronectina, cido hialurnico y receptores de heparn-sulfato. Las
clulas del trofoblasto contienen integrinas que se unen al colgeno uterino, a
la fibronectina y a la laminina, y sintetizan el proteoglucano heparn-sulfato,
justamente antes de la implantacin. Una vez en contacto con el endometrio,
el trofoblatso secreta otro grupo de proteasas como colagenasa, estromelisina
y activador del plasmingeno. Estas enzimas digieren las protenas de la matriz extracelular del tejido uterino, permitindole al blastocisto introducirse
dentro de la pared uterina. As como el corin forma la porcin fetal de la
placenta, las clulas uterinas forman la porcin materna, la decidua, que llega
a ser rica en vasos sanguneos que proporcionarn oxgeno y nutrientes al
embrin. Los nutrientes almacenados a lo largo de la maduracin del vulo
han provisto la nutricin del embrin antes de la implantacin.
POSTIMPLANTACIN
Simultneamente, la MCI contina el desarrollo, diferencindose en dos
tipos celulares: el hipoblasto, tambin llamado endodermo primitivo, y el
Contenido
epiblasto; ambas capas forman el disco germinativo bilaminar. Las clulas

del hipoblasto se extienden para revestir la cavidad del blastocele y originar
el endodermo extraembrionario que formar el saco vitelino y las clulas
del epiblasto se separan para revestir la cavidad amnitica, que se empezar
a llenar de fluido. Se cree que el epiblasto embrionario contiene todas las
clulas que generarn el embrin verdadero.
La gastrulacin, o formacin del embrin trilaminar, es el evento ms caracterstico de la tercera semana de desarrollo. Se inicia con la aparicin de
la lnea o estra primitiva en la superficie del epiblasto y el ndulo y la fosita
primitiva en su extremo posterior. Las clulas del epiblasto migran hacia
la lnea primitiva, y se desprenden y deslizan debajo del epiblasto. La migracin y especificacin celular son controladas por el FGF8, inhibiendo la
Cadherina E. Algunas clulas se desplazan hacia el hipoblasto, donde formarn el endodermo embrionario; otras, entre el epiblasto y el hipoblasto,
formando el medodermo embrionario; y las clulas que quedan en el epiblasto formarn el ectodermo. Es decir, que todas las capas embrionarias se
originan en el epiblasto.
Una vez aparece la estra primitiva, el embrin empieza a tener polaridad.
Los ejes corporales anteroposterior o craneocaudal, dorsoventral y derecha
izquierda, se establecen desde antes de la gastrulacin, siendo el craneocaudal controlado por los genes Hox. Los genes que controlan las estructuras ms craneales se disponen hacia el extremo 3' del cromosoma, y los que
regulan las estructuras ms caudales se ubican en el extremo 5'.
FORMACIN DE LA NOTOCORDA
Las clulas prenotocordales que se invaginan en la fosita primitiva migran
en direccin ceflica a la placa notocordal, donde proliferan y se desprenden
del endodermo para formar un cordn macizo llamado notocorda, que es
la base del esqueleto axial; la elongacin de la notocorda ocurre en sentido
cefalocaudal. Al trmino de la tercera semana, las tres capas germinativas
bsicas el ectodermo, el mesodermo y el endodermo se establecen en la
regin ceflica y el proceso contina en las reas ms caudales del embrin,
terminando al final de la cuarta semana. La diferenciacin de rganos y
tejidos ha comenzado y tiene lugar en direccin cefalocaudal a medida que
contina la gastrulacin. Simultneamente, el trofoblasto invade la pared
uterina y forma las vellosidades primarias, con un ncleo mesenquimatoso
en el cual se originan capilares que al contacto con los capilares del corin
dan inicio al suministro de nutrientes y oxgeno al embrin (4).
PERODO EMBRIONARIO
Se extiende desde la tercera hasta la octava semana de desarrollo. En esta
etapa, cada una de las capas germinativas da origen a tejidos y sistemas
orgnicos. El ectodermo origina las estructuras y rganos que mantienen
el contacto con el mundo externo:
Sistema nervioso central
Sistema nervioso perifrico
Contenido
10
Epitelio sensorial del odo, nariz y ojo

Piel, pelo y uas
Glndulas hipfisis, mamaria, sudorparas, y el esmalte de los dientes
germinativa endodrmica genera el revestimiento epitelial del tracto gastrointestinal, el aparato respiratorio, la vejiga urinaria, el parnquima de la
tiroides, la paratiroides, el hgado, el pncreas y el revestimiento epitelial de
la cavidad del tmpano y de las trompas auditivas.
Una vez que se han formado la notocorda y el mesodermo precordial, estos

inducen al ectodermo a formar la placa neural mediante la activacin del
FGF e inhibicin de BMP4 y TGF- la placa se extiende a lo largo de la lnea
primitiva, dando lugar a los pliegues neurales, los cuales se aproximan gradualmente hacia la lnea media, donde se fusionan desde la regin cervical
avanzando caudalmente. A medida que los pliegues se aproximan, algunas
clulas de los bordes se desprenden y penetran el mesodermo subyacente,
son las clulas de la cresta neural que formarn los melanocitos, neuronas
de ganglios sensoriales, simpticos y entricos, clulas de Shwann y de la
mdula suprarrenal.
Como resultado de la formacin de los rganos y del rpido crecimiento

del sistema nervioso central, el embrin, que presenta hasta entonces forma
de disco aplanado, se pliega cefalocaudal y transversalmente, adquiriendo
la forma redondeada del final del perodo embrionario (4).
Los componentes de la placa germinativa mesodrmica son el mesodermo paraaxial, intermedio y lateral. El mesodermo paraaxial da origen a las
somitmeras que forman el mesnquima de la cabeza y se organizan en
somitas, que originan el miotoma (tejido muscular), el esclerotoma (cartlago y hueso) y el dermatoma (tejido subcutneo de la piel). El sonichegehog
induce el esclerotoma, WNT la musculatura epiaxial y BMP4, FGF y WNT
la musculatura de los miembros y la pared corporal. La neurotrofina 3 induce la epidermis. El mesodermo tambin da lugar a los sistema vascular
y urogenital, al bazo y a la corteza de las glndulas suprarrenales. La placa
3. Kimmins S and Sassone-Corsi P. Chromatin remodelling and epigenetic features of

germ cells [review article]. Nature Publishing Group 2005; 434(7033): 583-589.
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Contenido
11

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9. Hall J. Twinning. Developmental Biology. The Lancet 2003: 362. Disponible en: www.
thelancet.co
12
Contenido
Masa celular
interna
(embrioblasto)
Blastocele
Captulo
Masa celular
externa
(trofoblasto
Figura 1
El blastocisto. (Ilustracin: C. Florido)
Modificada de S.G. Gilbert.
Volver
Captulo
Figura 2
Embarazo gemelar monocigtico. MCI: masa celular interna; B: blastocele; A: amnios; SV: saco vitelino. (Ilustracin: C. Florido)
Modificado de K.L. Moore.
Volver
captulo 2
ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO
Alejandro Antonio Bautista Charry
Contenido
ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry
IntroducciN
la integridad de todos los tejidos del organismo (2). (Hemos insistido

en la gestacin como un estado de hiperfuncionalidad tisular, con una
excepcin llamativa y significativa: el msculo liso visceral es el nico
tejido hipofuncional durante la gestacin.
urante la historia de la medicina han existido mltiples interpretaciones de los cambios fisiolgicos de la gestacin, desde un enfoque simplista de adaptacin transitoria y reversible del organismo materno, hasta
modelos bioenergticos complicados para interpretar los ajustes metablicos y vasculares.
Existen aforismos tan obsoletos como el feto como un parsito, o el embarazo como un fenmeno natural. Sin embargo, los estudiosos del fenmeno gestacional han encontrado mltiples modelos recursivos para explicar todas las manifestaciones, los ajustes y las paradojas del organismo
materno a este estadio, propio y nico de la mujer.
Las explicaciones ms curiosas y enigmticas han sido representadas por
los siguientes apartes:
a. La paradoja inmunolgica de la gestacin.
b. El feto como un motor de orquesta de su propio destino.
c. La teora evolucionista de Haig: el embarazo como un conflicto gentico materno-fetal (1).
d. Interdependencia biolgica materno-fetal.
e. Barnes reflexion considerando la gestacin humana como una prueba
de esfuerzo de toda la economa materna: El embarazo pone a prueba
f. El embarazo como un modelo de adaptacin especial al calor corporal.

Readaptacin del termostato preptico hipotalmico.
g. La gestacin humana como un momento de respuesta inflamatoria modulada y generalizada: SIRS no infeccioso (3).

El embarazo como un estado proinflamatorio. La actividad inflamatoria

determina mltiples momentos de la reproduccin humana: la ovulacin, la apoptosis del cuerpo lteo, la menstruacin, la implantacin y
el parto.
h. La gestacin humana como un momento de activacin endotelial con

grados variables de coagulacin intravascular diseminada de bajo grado
(4).
i. Velsquez ha catalogado a la gestacin humana como un sndrome
metablico transitorio que predispone a disfuncin endotelial (5).
j. La consideracin de la gestacin como un estado de deplecin-replecin de volumen, amparado este concepto en la idea de la notable retencin hidrosalina que acompaa al embarazo, sin desconocer que la
idea actual es que primero se aumenta la capacitancia vascular por la
Contenido
14
activacin endotelial y despus aparecen los sistemas encargados de repletar este compartimento (6).
Comunicacin materno-fetal: existen mltiples mensajes qumicos, celulares y biofsicos entre el feto y la madre.
k. En este captulo solamente vamos a detallar una interpretacin propia

de nuestra escuela, equiparando la gestacin a un momento de mxima
actividad de todos los esteroides maternos. Esta hiperactividad esteroidea es producto de la funcionalidad a todo vapor de la maquinaria gestacional, que comienza con la persistencia del cuerpo lteo, contina
con la placenta y su majestuosidad endocrina, siempre acompaada de
la laboriosa decidua, hasta terminar con el alumbramiento de la placenta y la descamacin loquial. Todos estos rganos comparten mltiples
caractersticas estructurales: son ricos en sntesis de citokinas, manejan
grados variables de apoptosis, son ricos en actividad angiogentica, son
transitorios y metabolizan muy bien el colesterol circulante.
Determinismo biolgico: la doctrina de Ernest Heckel se repite de manera inusitada durante la gestacin: las escalas perdidas en la evolucin
filogentica de las especies son recapituladas durante el desarrollo ontogentico fetal.
Teora de los conflictos genticos: el embarazo ha sido contemplado
como una interaccin cooperativa entre la madre y su feto. No existe
simbiosis, pues el feto actualmente ha dejado de ser considerado un parsito; tampoco es un ejemplo de mutualismo, la madre no se beneficia
ni compensa con la presencia de su feto. Es un grado especial de adaptacin biolgica que se traduce en la urgente necesidad de reproducir la
especie humana en un contexto propio de la viviparidad.
Egosmo fetal: cada modificacin del organismo materno contribuye

teleolgicamente a un beneficio fetal.
La evolucin humana ha desembocado en el desarrollo orgnico de nuestro

gran cerebro en un tiempo mayor al requerido por cualquier otra especie,
por eso nacemos ms cercanos a las especies altriciales, las cuales no dan
cras independientes para defenderse por s mismas, de los depredadores
y su ambiente circundante. Lactamos prximos al marsupio, necesitamos
la proteccin de los padres por nuestra inmadurez neurolgica durante los
aos cuando no caminamos, ni siquiera controlamos funciones tan primitivas como la regulacin trmica.
Independencia o autonoma fetal: fisiolgicamente el feto y la madre

son dos organismos totalmente independientes, competitivos, que habitualmente marchan en modelos totalmente antagnicos.
El Dr. David Haig, bilogo de la evolucin en la Universidad de Harvard,

ha promocionado la teora de los conflictos genticos, la cual niega la probabilidad de la interaccin cooperativa durante la gestacin (1).
l. Para complementar lo anterior, vamos a mencionar un modelo muy interesante propio de la gestacin: la unidad feto-placentaria.
Las modificaciones fisiolgicas durante la gestacin respetan unas reglas
dignas de mencionar:
Contenido
15
Bajo la tendencia biolgica de la seleccin natural, las interrelaciones entre

los seres vivos implican grados variables de competencias y egosmos, los
cuales conducen a vctimas y villanos. El feto exige sin importar el costo
materno para cumplir con sus necesidades. Actualmente comprendemos
gran parte de las adaptaciones maternas a la gestacin como variables obligadas por la economa fetal para preservarse. En este momento predomina
la idea de que el feto es el motor de su propio destino, dirige la economa materna sin contemplaciones para forjar su propio destino. A pesar de
la creencia de muchos bilogos, los cuales asumen que el feto y la madre
tienen intereses armnicos comunes, Haig ha transitado por un camino
opuesto para entender en el imprinting gentico por qu el producto puede
seleccionar ms de un padre que del otro.
Los genes fetales se escogen para garantizar la transferencia de nutrientes al
feto y los genes maternos tratan de contrarrestar esta transferencia excesiva. Existe competencia, la cual ha sido expresada como conflicto gentico.
As, este proceso de escalonamiento evolutivo predice que las acciones fetales son opuestas a las maternas.
Desde el punto de vista fisiolgico, hemos interpretado la adaptacin biolgica al embarazo con dos postulados:
1. La economa fetal alcanza grados variables e independientes de madurez durante la gestacin.
2. Existe una tendencia fisiolgica muy clara de expresar contrastes entre
la madre y el feto. Cuando las funciones fetales y maternas manejan la
teora de los opuestos, existe la mejor normalidad del curso del embarazo. La teora de los espejos probablemente expresa caminos hacia la
anormalidad.
Durante el embarazo hay tres grupos de genes con intereses diferentes:
Los genes expresados en la economa materna.
Los genes derivados del padre en la economa fetal.
Los genes derivados de la madre en el producto.
La seleccin natural acta sobre el comportamiento de los genes para maximizar sus resultados. En los genes existe cooperacin y conflictos, como
ocurre en las sociedades. Durante el embarazo probablemente existe un
conflicto de intereses, ms que una cooperacin sustancial.
Estadios Fisiolgicos Gestacionales: Etapas Del

Desarrollo
Estadio preembrionario, ovular o cigotal

Consta de tres fases:
La primera comienza con posterioridad a la fecundacin del gameto femenino, es ulterior al entrecruzamiento gentico y transcurre en la cavidad tubrica, embebido por el fluido tubrico, migrando hacia la cavidad uterina,
Contenido
16
movido por el latido ciliar del epitelio y el peristaltismo tubrico; pudiera

denominarse el estadio flotante del cigoto humano.
La segunda, muy corta, es una fase inicial de la implantacin, cuando el cigoto se torna adherente al epitelio decidual; este momento est determinado
por la formacin del blastocele como el primer compartimento hdrico del
desarrollo humano y ocurre alrededor del sptimo da postovulatorio.
Esta fase adherente del blastocisto es continuada por la tercera fase periimplantatoria, que es la fase de la imbricacin intramural, sumergindose totalmente el cigoto en el epitelio decidual.
Estadio embrionario
Comienza al finalizar la segunda semana de vida con el disco trilaminar del
embrioblasto. Dura ocho semanas y es el periodo crtico de la organognesis.
Se caracteriza por las deficientes concentraciones de oxgeno para el embrin, la presencia de una paraplacenta vitelina y la ausencia de perfusin del
espacio intervelloso. La ausencia de hematosis placentaria es compensada
por mecanismos de difusin mltiple de oxgeno y nutrientes. Se termina
cuando el embrin adquiere forma de homnculo, deja de parecerse a un
renacuajo, pierde la forma de C, ocurre el desplegamiento ceflico as como
la regresin final de la cola, regresa la prominencia cardaca, se desarrollan
los ojos y las extremidades.
Estadio fetal
La palabra feto significa producto en latn. Es la fase de mximo crecimiento humano: maduran mltiples sistemas, aparece la excrecin mesonfrica,
se queratiniza la piel, maduran los pulmones y los sistemas inmunolgicos
dependientes del timo, y se caracteriza adems por desarrollar excelentes
sensores qumicos de la saturacin de oxgeno, estos mecanismos hiperfuncionales vigilan la oxigenacin placentaria.
Estadio transicional periparto

En la metamorfosis del nacimiento, se termina la vida acutica y comienza
la area, donde los pulmones comienzan a gobernar la hematosis. El neonato modifica los sistemas circulatorios, se enfrenta a la colonizacin de la
piel y las mucosas de millones de bacterias, inicia los procesos intestinales
de absorcin de nutrientes y debe realizar el recambio hematolgico de la
hemoglobina fetal.
Estadio posparto
Durante el puerperio se recuperan y normalizan la mayora de los ajustes
maternos, retornando a los niveles pregestacionales. Se establece la lactancia y la glndula mamaria se vuelve hiperactiva. Sin embargo, hay una se-
Contenido
17
rie de adaptaciones que nunca regresan a lo inicial y quedan como secuelas gestacionales: la distribucin adiposa en el anillo plvico, la amplitud
transversal del hueso coxal, la denervacin somtica uterina, la colagenolisis drmica de las estras abdominales, la conducta maternal, la evolucin
psquica del alma femenina, la laxitud de los ligamentos suspensorios mamarios y las alteraciones estructurales del piso plvico, entre otras.
Hormonalmente, durante este momento aparece una fase de pseudo menopausia abrupta y sbita, con la cada estrognica en las seis horas posteriores al alumbramiento. El ovario puede permanecer inactivo durante
semanas para despertarse luego de una manera muy similar a la activacin
puberal de la gonadarquia.
EL TROFOBLASTO, UN TEJIDO ESPECIAL QUE INVADE LA

ECONOMA MATERNA
b. Un trofoblasto extravellositario, denominado columnar o de anclaje.

c. Un trofoblasto intermedio invasivo, que puede originar posteriormente
el trofoblasto endarterial que migra por la pared vascular.
d. Interesantemente, en las vellosidades de la placenta humana de cualquier edad gestacional existe una poblacin de citotrofoblasto que permanece indiferenciado con plausibles caminos todipotenciales.
Esta compleja diferenciacin del trofoblasto est determinada por mltiples
estmulos que implican los ambientes endocrinos y paracrinos, las protenas de la matriz extracelular, la disponibilidad de oxgeno, y quizs factores
desconocidos que armonizan este proceso tan complejo de diferenciacin
y multiplicacin celular. Tal compleja diferenciacin dependiente del nmero de estmulos operativos ha sido denominada por Kliman y Feinberg
como la hiptesis polifnica de diferenciacin trofoblstica, comparando
el sistema celular con los acordes sonoros de la interpretacin del piano
(8).
Clases de trofoblasto
Son clulas nicas derivadas de la capa ms externa del blastocisto, las cuales median la implantacin y la placentacin.
El citotrofoblasto indiferenciado presenta una importante versatilidad funcional y puede diferenciarse en cuatro grandes grupos especiales (7):
a. El sincitiotrofoblasto vellositario, hormonalmente muy activo.
Propiedades nicas del trofoblasto

Expresin preferencial del genoma paterno, imprinting paterno.
El genoma materno se expresa en la longevidad celular al modular la
apoptosis determinada por el genoma mitocondrial.
Gran versatilidad proteonmica. Curiosamente la actividad nuclear de
Contenido
18
sntesis proteica puede reclutar varios pptidos al unsono.

Expresin antignica variable y conveniente.
Tendencia a inmortalizar su actividad genmica en la poliploidia, cuando se convierte en las clulas gigantes del lecho placentario basal.
Excelente sensor de oxgeno.
LA INTERFASE MATERNO-TROFOBLSTICA DURANTE

EL PRIMER TRIMESTRE
Rpidamente, despus de la implantacin, el trofoblasto primario ejerce sus propiedades proteolticas, distiende los lagos vasculares y rompe
las barreras endoteliales para determinar qu clulas maternas ingresan
dentro de las lagunas en el estado prevellositario. De acuerdo con los trabajos pioneros del Instituto Carnegie, Enders sugiere que hay, temprano,
un flujo sanguneo verdadero dentro de las lagunas del disco placentario
humano, como hacia el da once de la postovulacin, esto es, como cuatro
das despus de la implantacin (9).
Sin embargo, existen mltiples evidencias anatmicas y estructurales que
describen los tapones vasculares que obstruyen el flujo sanguneo durante la vida embrionaria. Kaufmann ha propuesto que las arterias espirales
estn obstruidas hasta el da 28-29 (10). Boyd y Hamilton postulan que
los tapones trofoblsticos que obstruyen las arterias espirales son factibles
solamente si las presiones sanguneas locales son demasiado bajas (11).

Moll ha demostrado en placentas de primates no humanos presiones del
espacio intervelloso tan bajas como 10 mm Hg (12). De esta manera, parece que el flujo sanguneo materno en las lagunas es mnimo.
Con las evidencias recientes se ha llegado a reconsiderar las clsicas teoras
sobre la circulacin materno-placentaria temprana. Es as como se piensa
actualmente que durante el primer trimestre el espacio intervelloso no est
directamente conectado a la circulacin materna y es probable que tampoco est baado directamente por la sangre de las arterias espirales. El
desarrollo embrionario estara regulado por muy bajas presiones externas.
Con los argumentos actuales se desvirta la posibilidad de placenta hemocorial durante el primer trimestre. Durante las primeras semanas del desarrollo humano la placentacin debe ser deciduocorial. Las secreciones endometriales, y particularmente las glicoprotenas, parecen ser determinantes
de la nutricin embrionaria y trofoblstica. La globulina alfa 1- endometrial
asociada al embarazo ha sido sugerida como una molcula transportadora del retinol al embrin para garantizar la necesidad importante de crecimiento y diferenciacin del embrin. La idea actual pretende que ningn
producto materno est presente en el espacio intervelloso temprano.
El problema de la circulacin deciduo-trofoblstica del primer trimestre
est justificado por las consideraciones sobre el territorio venoso: las venas
endometriales no son prominentes en el primer trimestre, mientras que los
Contenido
19
canales venosos intramiometriales son fcilmente identificados. En forma

parecida a las arterias espirales, las venas endometriales tambin estn obstruidas por tapones trofoblasticos.
Con estas consideraciones es factible que las propiedades de transferencia
de nutrientes de la placenta durante el primer trimestre no sean primordiales. La placenta temprana estara encargada de su actividad endocrina ms
que de modular el crecimiento.
Para ratificar esta teora es necesario explicar cmo el oxgeno llegara a
las estructuras embrionarias de concentraciones mnimas que difunden de
manera local las bajas concentraciones del trasudado plasmtico que llena
el espacio intervelloso. Para comprender esta idea es necesario comprender
varias situaciones:
Los requerimientos de oxgeno para el crecimiento blastocitario son
mnimos.
Los embriones animales se desarrollan muy bien en muy bajas presiones de oxgeno tisular.
Los embriones exhiben metabolismos anaerobios glicolticos muy importantes.
Rodesch, en 1991, elegantemente, demostr que la presin de oxgeno
del espacio intervelloso aument exponencialmente desde la sexta se-
manas hasta la decimacuarta, y durante las primeras semanas del desarrollo embrionario es tan baja que se torna ostensiblemente menor a la
oxigenacin del endometrio circundante. Este incremento notorio de la
oxigenacin del espacio intervelloso es consecuencia del establecimiento del flujo sanguneo materno en el espacio (13).
La importancia de la molcula de hemoglobina del embrin debe ser
enfatizada. Durante las primeras diez semanas la hemoglobina del embrin es una mezcla de diversas hemoglobinas que desaparecen totalmente despus de la decimasegunda semana de la gestacin. Esta hemoglobina tiene gran avidez por el oxgeno a presiones muy bajas y en
ambientes tisulares especialmente acidticos.
De esta manera, lo ms probable es que la organognesis del embrin se
establece idneamente en concentraciones nfimas de oxgeno y ambientes
hipxicos notorios. Esta recapitulacin de la vida acutica de los peces a
concentraciones muy bajas de oxgeno es patrimonio de las leyes biolgicas
de la vida.
Ramsey sugiere que la circulacin tero-placentaria completa se establece
despus de las primeras 12 semanas. Este debe ser un periodo crtico al
final del primer trimestre, cuando los tapones trofoblsticos son abiertos,
ocurre la fusin de la decidua parietal y la decidua capsular. Es tentativo
especular que el crecimiento fetal se inicia una vez terminada la organognesis, en el momento en que la circulacin placentaria se establece.
Contenido
20
EL TROFOBLASTO COMO UN SENSOR DE OXGENO
EL AMBIENTE UTERINO GESTACIONAL
Durante la gestacin la hipoxia determina la expresin de mltiples genes

implicados en las respuestas biolgicas al embarazo:
Decidualizacin endometrial
a. Eritopoyesis.
b. Angiogenesis. Inhibidores: endostatina, el fragmento terminal del colgeno XVIII induce apoptosis del endotelio; angiostatina, molcula activada por las elastasas de los macrfagos.
Bajo la influencia de la progesterona las clulas del estroma endometrial

aumentan de tamao, adquieren una forma poligonal, con un ncleo vesicular plido y grande y un citoplasma plido que contiene abundante glicgeno y lpidos.
Varios tipos de clulas han sido identificadas en la decidua:
c. Metabolismo energtico.
Las clulas deciduales pequeas.
d. Apoptosis.
Las clulas deciduales metacromticas.
Los principales sensores de oxgeno son las hemokinasas y las flavohemoprotenas. Con la hipoxia ellas fosforilan el factor 1-alfa-inducible por la hipoxia (HIF 1-alfa). Incrementan los niveles del factor formando un factor
de transcripcin heterodimrico con el traslocador nuclear de aril-hidrocarburos (ARNT). Ambos entran al ncleo y regulan los genes envueltos en
la adaptacin a las condiciones hipxicas. La secuencia de estos oxigenes
son conocidos como elementos de respuesta a la hipoxia: eritropoyetina,
VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular, transportadores de
glucosa y enzimas glucolticas.
Leucocitos: en el primer trimestre, entre el 26-36% de las clulas del

estroma endometrial son leucocitos que expresan el antgeno CD45+, lo
cual es caracterstico de macrfagos, linfocitos granulados y linfocitos
T. Los linfocitos B, las clulas plasmticas, los polimorfonucleares y las
clulas Natural Killer son raras en la decidua del embarazo temprano.
La riqueza linfoidea de la decidua, su florida quimiotaxis durante la gestacin, determina la notable plasticidad inmunolgica de la decidua,
la cual est matriculada en la tolerancia inmunolgica de la gestacin.
Es conveniente comparar a la decidua como el ganglio linftico ms
grande de la economa materna y es determinante en el fenmeno de
maduracin del linfocito T al remplazar al deprimido timo materno. El
embarazo se ha caracterizado por grados variables de atrofia tmica.
La insulina activa el HIFalfa/ARNT en parte por inhibir la va de las ubiquitinas.
Contenido
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Los granulocitos del estroma endometrial, tambin denominados clulas K o clulas Kornchenzellen, se caracterizan por la presencia de
varios grnulos citoplasmticos oxinoflicos y un ncleo pequeo o
reniforme. Estn presentes en el estroma del endometrio proliferativo,
aumentan en la fase secretoria tarda del ciclo menstrual y alcanzan el
nmero mximo durante la decidua del primer trimestre. Inicialmente
fueron consideradas como la expresin humana de la glndula metrial
de la rata, verstil en la sntesis de relaxina. Actualmente se prefiere llamar a estas clulas linfocitos granulados endometriales.
Activacin del sistema inmune: un concepto novedoso

Existen dos sistemas inmunes claramente establecidos:
El sistema inmune innato o inflamatorio, antes denominado inespecfico,
el cual reconoce los patgenos va de receptores TOLL-like ( TLRs), representado por: monocitos-macrfagos (sistema fagoctico monocelular),
neutrfilos y clulas Natural Killer. Estos elementos producen las citokinas
quimiotcticas y proinflamatorias. Cuando las clulas inflamatorias son activadas producen citokinas que atraen e instruyen los linfocitos del sistema
adaptativo para generar respuestas especficas de antgenos por anticuerpos o clulas citotxicas. De esta manera los dos sistemas no son excluyentes, operan al unsono de manera secuencial.
El sistema inmune adquirido, antes denominado especfico. Su actividad

determina la inmunidad adaptativa, la cual es aprendida y mantenida por
la memoria inmunolgica celular. Las clulas dendrticas, como elemento
primordial presentador de antgenos, presenta los patgenos a las clulas T
y B. En pocos das se establece inmunidad humoral y celular.
La activacin de los linfocitos T expresa mltiples fenotipos. La aparicin
en la membrana del CD4+ caracteriza a los linfocitos T Helper o ayudadores. Originalmente se haba simplificado en linfocitos T ayudadores y
supresores: CD8+. Sin embargo, este balance simplista est determinado
por el tamao del patgeno inoculado. Probablemente esta activacin no
es excluyente sino escalonada.
La activacin de la respuesta T ayudadora determina un equilibrio entre
dos componentes antagnicos:
La respuesta TH1, que juega un rol central en la inmunidad celular, la hipersensibilidad retardada, la remocin de clulas tumorales, el rechazo a
los trasplantes, la defensa contra parsitos y patgenos intracitoplasmticos. Los productos clsicos de su activacin son: la interleukina 2, el factor
de necrosis tumoral y el interfern gama (antes denominado factor activador de macrfagos).
La respuesta TH2, que juega un rol central en la inmunidad humoral, elevando la sntesis de anticuerpos y la inmunosupresin de los linfocitos T.
Los productos clsicos de su activacin son: interleukina 4, interleukina 5,
interleukina 6 e interleukina 13.
Contenido
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La primera respuesta es proinflamatoria y la segunda antiinflamatoria. El

resultado final determina la accin predominante. Este balance est finamente regulado por nuevos actores celulares: las clulas T reguladoras, que
expresan CD4+ y CD25+: T reg, las clulas TH3 implicadas en la sntesis
de factor de crecimiento tumoral beta (TGF-b), y las clulas Tr1, que producen cantidades muy importantes de interleukina 10. Esta ltima citokina
es un producto paninhibitorio de las respuestas inflamatorias. Con la activacin de estos nuevos elementos se modula la inmunorregulacin y la
inmunotolerancia.
La interleukina-10 tiene mltiples efectos inmunolgicos:
Bloquea el interfern gamma, inhibiendo la actividad de los macrfagos.
Disminuye la proliferacin de las clulas T, especficas de antgenos.
Determina Down-regulacin de los receptores de histocompatibilidad
de los macrfagos.
Es antiinflamatoria.

TGF-b: esta molcula hace parte de una gran familia de sustancias que
incluyen las activinas, las inhibinas, la hormona antimulleriana, la folistatina y las protenas morfognicas del hueso. Sus funciones son mltiples:
Es un factor que induce proliferacin del citotrofoblasto.
Quemoatrayente de fibroblastos.
Induce la liberacin de factor de crecimiento derivado de las plaquetas.
Aumenta la sntesis del colgeno.
Las mujeres embarazadas expresan en sus neutrfilos y monocitos circulantes marcadores de activacin, sugiriendo que el sistema inmune innato
se encuentra activado durante la gestacin. Sin embargo, las clulas Natural
Killer, que pertenecen a esta misma rama inmunolgica, se encuentran deprimidas por el efecto de un factor bloqueador inducido por progesterona.
Esta misma circunstancia ocurre en el sistema adquirido, hay un elemento
de activacin inmunolgica concatenado para expresar una respuesta antiinflamatoria predominante. De esta manera, ambas ramas del sistema se
encuentran en momento de inmunoestimulacin, por lo tanto sorprende
haber interpretado a la gestacin humana como un momento de inmunosupresin por tantos aos.
Durante la gestacin normal predomina la respuesta TH2 sobre la respuesta TH1. Este predominio es responsable en parte de la inmunotolerancia
fetal, frenando respuestas alognicas a los antgenos paternos expresados
por el feto. La deficiente actividad de repuesta TH1 en la gestacin normal
explica la predisposicin materna a exacerbar ciertas infecciones intracelulares: papilomavirus humano, herpes virus, clamidia, entre otras.
Las interleukina 12 y 18 son producidas por las clulas dendrticas y los
macrfagos activados. Este es un elemento activado del sistema innato en
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la gestacin normal que activa ostensiblemente el sistema adquirido. Cuando

la balanza se inclina hacia la actividad de la IL-18 predominan las respuestas
TH2, fenmeno propio del embarazo normal. La IL-10, la TFG-b y la prostaglandina E2 inhiben la actividad de la IL-12 en el embarazo normal. Estas
ltimas citokinas hiperactivas en el embarazo normal son producidas por el
trofoblasto y las clulas inmunes de la placenta y la decidua.
El pionero del concepto del balance entre TH1/TH2 fue el Dr. Tom Wegman
(14). Muchos inmunlogos consideran estos postulados como obsoletos y soportan esta idea en una condicin simplista y ambivalente. Un argumento importante para rebatir esta teora es que la IL-12 y la IL-18 son respuestas TH1,
con mecanismos finales antagnicos y expresin importante de la IL-18 en el
embarazo normal. Cada vez nos convencemos ms de que la gestacin humana es paradjica y en muchas situaciones expresa mecanismos caticos.
te dcadas sobre la doctrina de los trasplantes (15). Sin embargo, hay que
adaptarlos al conocimiento moderno para garantizar su supervivencia:
Primer postulado: Privilegio inmune del tero. Separacin anatmica del
feto de la madre.
El tero siempre ha sido considerado como susceptible a las noxas infecciosas. Su recinto es sagrado desde el punto de vista de su esterilidad microbiana. Responde de manera enrgica a la invasin antignica, la cual
expresa un fenmeno de inmunotolerancia a consecuencia de los mltiples
priming de los antgenos espermticos. Sin embargo, su riqueza esteroidea
lo hace supremamente especial. En el endometrio predominan los linfocitos, la decidua es un ganglio linftico colosal, el embarazo se gesta dentro
del mismo espesor de una gran cortina linftica que rodea de manera especial las membranas ovulares.
Segundo postulado: Anergia antignica del feto. El feto es antignicamente inmaduro.
Inmunotolerancia fetal
La tolerancia materna del injerto semialognico fetal es un misterio inmunolgico vigente despus de ms de medio siglo de trabajos experimentales
que han surgido alrededor de los clsicos postulados de Peter Medawar, en
su carisma de filsofo y cientfico.
Los postulados de Medawar resisten el embate de los aos y permanecen
vigentes; sus estudios y sus premoniciones desarrollaron el avance duran-
El feto madura progresivamente durante la gestacin sus respuestas inmunolgicas para nacer con un grado variable de proteccin. Existe una barrera funcional y anatmica que asla al feto de las respuestas inmunes maternas. Es tan simptica la barrera placentaria que los linfocitos maternos
no entran a la economa fetal, mientras que mltiples linfocitos fetales viajan por toda la economa linftica materna determinando apoptosis de linfocitos maternos. Esta barrera est determinada por el sincitiotrofoblasto,
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el cual expresa variables de antgenos de histocompatibilidad especiales de

baja inmunogenecidad y notable inmunotolerancia, estos son los HLA-G.
Tercer postulado: Inmunosupresin materna. La madre puede ser inmunolgicamente indolente.
Las respuestas inmunes durante la gestacin no se encuentran paninhibidas. Existen grados variables de modulacin localizada y sistmica. Localmente se encuentra inmunosupresin de las clulas Natural Killer en reas
perifricas al tero, quizs las respuestas sean mantenidas.
Existe inmunomodulacin sistmica de las respuestas linfocitarias T, activacin asimtrica de la respuesta TH2 y mnima activacin de la respuesta
TH1. Esta ltima probablemente sea necesaria, vigente y til en momentos
muy especiales del embarazo, como en la implantacin y el parto. Estos elementos no pueden ser contemplados con ojos de inmunosupresin, pues
son determinados por fenmenos de inmunoestimulacin de muchas respuestas linfocitarias especiales.
Hallazgos modernos que explican la inmunotolerancia fetal

Investigando los mecanismos de la tolerancia fetal, se han encontrado algunos que protegen al feto del rechazo materno; estos incluyen:
Expresin polimrfica especial de antgenos de histocompatibilidad especial: HLA-G.
Catabolismo del triptfano a expensas de la enzima indolamina 2,3

dioxigenasa, que est expresada en la placenta, los macrfagos y las clulas presentadoras de antgenos. Esta enzima depleta el triptfano de la
interface materna previniendo la activacin de las clulas T y las clulas
NK.
Induccin de apoptosis linfocitaria, a expensas del ligando Fas y las protenas B7 de la cascada apopttica.
HIPERACTIVIDAD ESTEROIDEA GESTACIONAL
Actividad progestacional
La progesterona es una hormona esteroidea implicada en gran parte de la
bonanza gestacional. Su nombre es muy claro y concreto, quiere decir: pro
= en beneficio, gesterona = gestacin. Es una hormona de dimorfismo nico en la especie humana y solamente se produce en el sexo femenino. Sus
concentraciones comienzan a elevarse desde el momento periovulatorio y
alcanzan concentraciones de 30 ng/ml; muy estables durante las primeras
ocho semanas de la gestacin, presentan una disminucin significativa entre la octava y la dcima semana, cuando ocurre la desviacin hacia la placenta, para mantenerse muy elevadas durante el resto del embarazo, hasta
la primera semana de puerperio. Como todos los esteroides, tiene efectos
ubicuos en toda la economa, es transportada por las globulinas sricas, lo
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cual garantiza un efecto sostenido y prolongado, y probablemente sus efectos principales se presenten en el compartimento materno. Probablemente
en la vida fetal sea un precursor de esteroides adrenales.
Para su sntesis el cuerpo lteo y la placenta utilizan como sustrato el colesterol circulante gracias a los receptores propios para las LDL-colesterol
circulante.
Efectos primordiales de la progesterona

El clsico estmulo sobre la decidualizacin endometrial. El endometrio recibe un efecto trfico por los estrgenos, los cuales ordenada y secuencialmente preparan el nmero de receptores y la respuesta a los progestgenos.
Este es un ejemplo de coordinacin e interdependencia de los esteroides
sexuales femeninos que se repite en toda la economa. Quizs este argumento elemental es contradictorio a la clsica consideracin del antagonismo estrgenos-progestgenos.
La decidualizacin como un proceso de reclutamiento y maduracin celular con intensa actividad secretoria depende fundamentalmente de la preparacin estrognica y el posterior estmulo progestacional.
El endometrio decidualizado durante la gestacin adquiere nombre propio: la decidua. Su nombre obedece a su funcin transitoria y autolimitada.
La decidua se encarga de la nutricin embrionaria, determina la adecuada
placentacin regulando el grado de profundidad en la invasin trofoblstica y cumple con una funcin nica de proteger el rechazo uterino de los
productos de la concepcin. Para esta ltima funcin, se convierte en el
mayor ganglio linftico de la economa materna, modula la actividad de
todas las clulas T, determina sus respuestas y puede ser vista como el reemplazo materno del timo, el cual entra en grados variables de atrofia por
los efectos estrognicos durante la gestacin. La decidua y el hgado al final
del embarazo son rganos encargados de activacin extratmica de linfocitos T. La progesterona es notable en los estmulos quimiotcticos para
las clulas inmunes de la decidua y el director de orquesta para modular la
respuesta final.
Otras funciones deciduales son: la armona para garantizar la adherencia
de las membranas ovulares, regula el ambiente osmtico de los lquidos intrauterinos, modula la actividad miometrial y es importante como glndula endocrina y paracrina; fabrica niveles importantes de relaxina, prolactina y calcitriol, factores de crecimiento y angiognicos, y todas las protenas
asociadas al embarazo.
Quiescencia uterina. La progesterona tiene un notable efecto uteroinhibidor. Es la responsable de la hipoactividad sistmica del msculo liso
visceral. La hormona modula las concentraciones intracelulares de calcio,
bloque y derrota, propiedades intrnsecas al msculo, como su plasticidad.
Con el crecimiento fetal y la distensin del msculo miometrial la tendencia funcional es la de aumentar la contractilidad. Este efecto es bloqueado
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por la progesterona para garantizar la viviparidad humana. En muchas especies la cada de la progesterona srica antecede al inicio del parto. Este
mecanismo, pregonado por el Dr. Csapo, no ha podido ser confirmado en
la gestacin humana, pero recientemente revive el inters sobre la administracin de progesterona para prevenir el parto pretrmino.
La misma actividad de la progesterona se repite en otros sistemas: en el
tracto gastrointestinal determina retardo en el vaciamiento gstrico, estreimiento por menor actividad motora intestinal, menor tono del esfnter
cardial. Estos mecanismos han sido mencionados como sntomas molestos para las gestantes, cuando por lo menos el estreimiento obedece a la
necesidad de aumentar la absorcin de nutrientes por el epitelio intestinal
y favorecer con esto las grandes necesidades de caloras, vitaminas y minerales, consumidas por el feto en su crecimiento y maduracin. En el tracto
urinario altera la motilidad ureteral y aumenta la capacitancia vesical.
Efecto termomodulador. Reconociendo las curvas trmicas durante el ciclo
menstrual se ha tratado de asignar un efecto termognico a la progesterona, la cual aparece y se eleva la temperatura corporal en 0,5-0,8 oC. Esto
ha servido para reconocer el momento ovulatorio en las parejas infrtiles y
como mtodo de planificacin familiar: mtodo sintotrmico.
La explicacin siempre fue atribuida al efecto de la progesterona a nivel del

hipotlamo, sobre el rea preptica. Probablemente a este nivel el esteroide
aumenta la sntesis de interleukina-1, como el clsico pirgeno endgeno.
Actualmente interpretamos este fenmeno de otra manera. Es reconocido

que la temperatura fetal siempre est 1 oC por encima de la materna. El feto
es una fbrica de calor. Esto determina un gradiente trmico que debe ser
eliminado a travs de la piel materna. Por esta razn, la circulacin cutnea
se multiplica durante la gestacin. El efecto de la progesterona consiste en
engaar el termorregulador hipotalmico para que trabaje durante toda la
gestacin a un tono ms alto, especial para eliminar el calor fetal y evitar el
efecto nocivo de sobrecalentar la economa neurolgica fetal.
Efecto analptico. Esto corresponde a la virtud de la progesterona actuando
sobre el piso del cuarto ventrculo para aumentar la actividad del centro
respiratorio. Es una sustancia analptica porque determina hiperventilacin materna. Esto conduce a grados variables de alcalosis respiratoria que
es compensada durante la gestacin con mayor eliminacin del bicarbonato renal.
Este efecto biolgico no es determinante para mejorar la entrega del oxgeno a la economa fetal, al contrario, la alcalosis intervellosa disminuye la
disociacin de la curva del oxgeno por la hemoglobina. Por dicha razn,
aparece una explicacin similar al efecto anterior: el feto es una fbrica de
CO2, el cual debe ser eliminado con versatilidad, por lo tanto, la mejor
manera es mantener un gradiente qumico importante entre la circulacin
fetal y la materna que garantice la rpida eliminacin del gas a travs del
endotelio pulmonar materno.
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Efecto inmunomodulador. La progesterona, desde hace ms de 30 aos, ha

sido considerada como un inmunosupresor natural por el grupo del Dr.
Stites, en California. Sin embargo, la pionera a nivel mundial del estudio
experimental sobre los efectos inmunolgicos de la progesterona es la Dra.
Julia Szekeres-Bartho, trabajando en Budapest (16). Este grupo identific
una protena inmunomoduladora de 34 kilodaltons a la que denominaron
factor bloqueador inducido por progesterona (PIBF), que es producido por
las clulas deciduales CD56+ y por los linfocitos positivos para receptores
de progesterona, bajo el efecto de la progesterona.
Los receptores para progesterona son inducidos en cascadas de up-regulation por los niveles de estrgenos, demostrando de esta manera un efecto
coadyuvante entre estrgenos y progestgenos sobre la economa de los
linfocitos.
Los efectos mediados por el PIBF son:
Aumenta la sntesis de inmunoglobulinas asimtricas. Estos anticuerpos asimtricos son producidos por los linfocitos B, y se comportan
como bloqueadores. La estructura asimtrica es lograda por un grupo
de oligosacridos ricos en manosas que se presentan en las regiones Fab
de las inmunoglobulinas. Debido a su glicosilacin asimtrica no activan las funciones efectoras: fijacin del complemento, fagocitosis y citotoxicidad. Sin embargo se unen al antgeno, actuando como anticuerpos bloqueadores que enmascaran los antgenos fetales. En un estudio
de prevalencia, el 9% de las inmunoglobulinas en mujeres multparas y

nulparas son asimtricas, comparadas con el 29% en las mujeres embarazadas sanas y el 3% en las mujeres con abortos a repeticin.
Altera el perfil de citokinas producidas por los linfocitos activados, aumenta la IL-3, la IL-4 y la IL-10 y disminuye la IL-2. De esta manera,
modula la relacin TH2/TH1.
Inhibe la actividad de las clulas Natural Killer deciduales. Este efecto
del PIBF es mantenido por controlar la actividad de la IL-12 y disminuir
la liberacin de perforinas. Las clulas NK deciduales expresan altos
niveles de perforinas y por lo tanto son potencialmente citotxicas; sin
embargo, tienen baja actividad citotxica. Estudios in vitro demuestran
que las clulas NK obtenidas de embarazos terminados de manera electiva sugieren que el PIBF inhibe la citotoxicidad de las NK va de bloquear la de granulacin y as contribuye a la baja actividad decidual de
la NK.
Efecto sedante, analgsico y anticonvulsionante. Todos estos efectos atribuidos a la hormona y sus metabolitos obedecen a efectos nucleares sobre
las neuronas y las clulas gliales. Es notorio el efecto de la progesterona
aumentando las concentraciones de GABA, lo cual explicara las bondades
sobe la irritabilidad neuronal de la progesterona y las modificaciones epilpticas del ciclo menstrual, la gestacin o el puerperio.
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Se han descrito efectos anestsicos cuando se administra por va del lquido

cefalorraqudeo. Los efectos analgsicos son atribuidos a la propiedad de
aumentar el tenor endgeno de opiceos.
Fuentes de progesterona
El cuerpo lteo gestacional. La luteinizacin del folculo dominante posterior a la ovulacin determina la formacin del cuerpo lteo, reloj biolgico
endocrino plvico que est destinado a sobrevivir durante doce das cuando habitualmente sobreviene un fenmeno apopttico agudo denominado
luteolisis. Sin embargo, cuando ocurre fertilizacin del gameto, existe una
serie de mensajes probablemente paracrinos que conducen a la supervivencia del cuerpo lteo, apareciendo el cuerpo lteo gestacional.
La persistencia del cuerpo lteo est destinada a mantener una secrecin

endocrina muy importante durante las primeras doce semanas del embarazo. La progesterona ovrica sintetizada exclusivamente durante las primeras ocho semanas del embarazo garantiza la continuidad idnea del mismo. Los factores que detienen la apoptosis probablemente sean citokinas
proinflamatorias, y en las ovejas es el interfern gamma. En los humanos
siempre se ha atribuido esta funcin a la gonadotropina corinica, pero a
las concentraciones periimplantatorias de esta glicoprotena es muy dudoso un efecto luteotrpico importante.
La implantacin rescata el cuerpo lteo de la apoptosis, resultando en el

mantenimiento y la continuidad del endometrio decidualizado.
El cuerpo lteo sintetiza progesterona a expensas del colesterol materno
circulante y la hormona es liberada a la circulacin tero-ovrica para impregnar la decidua del efecto deseado.
Desviacin lteoplacentaria. A partir de la octava semana el gobierno
endocrino del embarazo lo comienza a tomar la placenta. En este lapso
transicional de la derivacin endocrina ocurre un discreto fenmeno de
insuficiencia de progesterona que puede ser gnesis de abortos. La placenta
comienza a sintetizar de manera exclusiva concentraciones importantes de
progesterona desde la decimosegunda semana.
El destino final del cuerpo lteo, necesariamente como un rgano transitorio, es la infiltracin de lipofuscinas y la luteolisis, que termina formando
un tejido cicatricial denominado cuerpo candicante. Es factible que algunas clulas intersticiales del rgano sobreviven a la apoptosis y pueden ser
sitio de sntesis de concentraciones importantes de relaxina y factores antinatriurticos por el resto de la gestacin. Este punto no est confirmado, es
especulativo, pero explica por qu el ovario materno mantiene una importante actividad endocrina durante el resto de la gestacin.
La progesterona placentaria. La placenta es un rgano endocrino complejo.
Es eminentemente fetal, su nico componente materno es la sangre materna que llena el espacio intervelloso. Curiosamente, es un rgano multi-
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funcional transitorio y mudable. Evolutivamente representa una memoria

colosal de todos los mensajes qumicos fabricados en el escalonamiento
filogentico de todas las especies. Es tan verstil en su enorme capacidad
incretora que puede producir absolutamente todos los pptidos, protenas
y esteroides de cualquier rgano de la economa materna. Produce factores hipotalmicos, neurotransmisores, factores de crecimiento, esteroides,
citokinas, entre otros. De esta manera, la placenta contiene la informacin
genmica del cerebro, de los linfocitos, del endotelio y de cualquier glndula de secrecin interna. Quizs la nica excepcin es que hasta ahora se
desconoce si la placenta es capaz de sintetizar hormonas tiroideas.
Resumiendo, como rgano endocrino la placenta realiza las siguientes funciones:
Sintetiza hormonas que son entregadas indiscriminadamente al compartimento materno y fetal.
Produce hormonas utilizando precursores maternos y fetales: estriol,
calcitriol.
Transporta hormonas entre los compartimentos maternos y fetales: T3,
T4, progesterona.
Degrada hormonas que pueden alterar la funcin endocrina fetal, protegiendo al feto de las hormonas maternas: insulinasas placentarias,
aromatasas para bloquear efectos andrognicos, deiodinasas, deshidrogenasas que degradan el cortisol.
Sirve como blanco de hormonas para regular mecanismos de transporte.

Con respecto a la sntesis de progesterona placentaria, sta es producida
por el sincitiotrofoblasto desde el colesterol materno que es transportado
por las LDL. La placenta necesita del sustrato materno, ella no sintetiza
colesterol. La cantidad de progesterona producida por la placenta es independiente de la viabilidad fetal. El sincitiotrofoblasto es rico en mitocondrias tubulovesiculares, con la riqueza enzimtica suficiente para producir la progesterona. Por su lipofilicidad la progesterona circula libremente
entre el compartimento materno y el fetal. El efecto clsico atribuido a la
progesterona sobre el feto de servir de sustrato para la sntesis de hormonas
adrenocorticales por la zona fetal de la suprarrenal.
El hiperestrogenismo materno: la expresin mxima y ltima

de la unidad fetoplacentaria
Existen cuatro estrgenos: estrona (E1), estradiol (E2), estriol (E3) y estetrol
(E4). El ltimo parece exclusivo de la economa fetal, al ser metabolizado el
estriol por el hgado fetal. La actividad estrognica sumada de cada uno de ellos
es lo que se ha llamado estrgenos conjugados.
Durante la gestacin los niveles sricos de E1, E2 y E3 aumentan 10, 100 y 1.000
veces en su actividad circulante, respectivamente. Cmo desconocer que la
gestacin humana es un experimento mximo de hiperactividad estrognica!
Contenido
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El estriol es producido en grandes concentraciones como un modelo nico

en la economa humana de comunicacin entre rganos. La placenta es incapaz de sintetizar de nuevo estriol sin precursores fetales. Sus niveles son
mximos cuando es mximo el bienestar fetal. La maquinaria enzimtica
de la placenta es incompleta para producir estrgenos a partir del colesterol. Por esta razn completa su maquinaria en un sistema de interaccin
cooperativa que es lo denominado unidad fetoplacentaria por el Dr. Egon
Discfulaszy desde la dcada de los sesenta (17).
Caractersticas de la unidad fetoplacentaria

Un clsico sistema de comunicacin entre rganos. Su producto final es resultado de mensajes tpicamente hormonales que, viajando por el torrente
circulatorio fetal, encuentra en el sincitiotrofoblasto las enzimas necesarias
para su producto final.
Es necesario comunicar mensajes qumicos que provienen desde el trofoblasto (gonadotropina corinica) o desde la hipfisis fetal (ACTH o
alfa-MSH) como los factores trficos para la suprarrenal fetal. Bajo estos
estmulos la zona fetal de la suprarrenal produce concentraciones muy
importantes de un andrgeno: dehidroepiandrosterona, que liberado a
la circulacin es sulfatado por el hgado fetal para luego ser entregado al
sincitiotrofoblasto de la vellosidad corial para aromatizarlo y producir el
producto final: el estriol.
De esta manera se comunican la hipfisis fetal, la suprarrenal fetal, el hgado fetal y la placenta.
Recordemos que la zona fetal es un rgano especializado y nico del sistema incretor fetal que desaparece alrededor del tercer mes posnatal. Es
un sistema endocrino especfico del feto sin equivalente en la vida adulta,
transitorio para este momento de la vida humana. La zona fetal hace parte de un grupo especial de glndulas de secrecin interna de la economa
fetal.
La unidad fetoplacentaria desconoce los mecanismos de retroalimentacin
negativa. Es un sistema que no ostenta frenos de los productos sobre los
sustratos, por lo cual se conoce como un sistema clsico multiplicador de
sus respuestas en un sistema de retroalimentacin positiva permanente.
Es un sistema con unidireccionalidad desde el feto hacia la madre. El estriol
como producto final es liberado hacia el torrente circulatorio materno para
cumplir sus efectos en la economa materna. Las concentraciones de estriol
que pudieran escapar hacia el lado fetal probablemente sean queladas por
la alfa-fetoprotena para evitar la feminizacin de reas cerebrales sensibles
a estas hormonas.
Pasos biolgicos:
Zona fetal de la suprarrenal

Sulfatacin heptica
Contenido
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Aromatizacin placentaria
Efectos perifricos maternos
Efectos maternos de los estrgenos

Los estrgenos son hormonas ubicuas que tienen efectos sobre todos los rganos de la economa materna. Los receptores clsicos son intracelulares, por
lo cual modulan la transcripcin gentica. Sin embargo, en algunos sistemas
pueden determinar efectos sobre la membrana celular y adicionalmente regulan la capacidad antioxidativa celular de las mitocondrias.
Sus efectos son clsicos sobre la glndula mamaria, el hueso, la piel, el hgado
y el metabolismo materno, y son neuromoduladores de la transmisin serotoninrgica, regulando el nimo y la euforia materna.
Solamente vamos a enumerar algunos efectos de los estrgenos que son
cumplidos para alterar la hemostasia gestacional en beneficio fetal. Son hormonas capaces de desreprimir sistemas nucleares para alterar la expresin
genmica y proteonmica de los tejidos.
Activacin endotelial, bonanza de vasodilatadores. Los estrgenos actuando
sobre los endotelios aumentan de manera ostensible la sntesis de vasodilatadores e hiperactiva la sintasa del xido ntrico endotelial, desreprimiendo
dicho gen, por lo cual el endotelio aumenta el tenor de vasodilatadores.
Durante la gestacin hay gran sensibilidad a los vasodilatadores, aumenta el tenor de los tres vasodilatadores clsicos: xido ntrico, prostaciclina
y cannabinoides endgenos (representados por la amandamida). Los tres
vasodilatadores probablemente sean modulados por el ambiente hiperesteroideo durante la gestacin y responden en tercios iguales por su efecto
vascular, que ha sido referido de manera clsica como un estado gestacional de resistencia a los vasoconstrictores circulantes a consecuencia del
exceso de vasodilatadores.
Maduracin del sincitio miometrial. Es la base biolgica del triple gradiente descendente del miometrio durante el parto. La consecuencia atribuida a
los estrgenos es la de aumentar la expresin de las connexinas intercelulares como las molculas propias de las uniones intercelulares tipo gap.
Expresin del receptor para el gen de la oxitocina uterina. La funcin notable de la oxitocina liberada en grandes concentraciones despus del reflejo
de Fergusson determinado por el expulsivo fetal es la hemostasia uterina
posparto.
Remodelacin de la circulacin uteroplacentaria. Si el efecto ms notorio
de los progestgenos era sobre la economa decidual inmune, en la primera
oleada de migracin trofoblstica hacia la octava semana, cuando los antgenos trofoblsticos eran presentados al sistema inmune materno, el efecto
ms importante de los estrgenos es consolidar la placentacin mediante
la adaptacin de las arterias espirales a la placenta hemocorial. Curiosa-
Contenido
32
mente, siempre hemos visto que la economa es modulada primero por los
estrgenos y despus por los progestgenos. En este caso en particular es
diferente probablemente porque la unidad fetoplacentaria comienza a funcionar cabalmente despus de la semana catorce, cuando debe establecerse
la placentacin en toda su dimensin.
Las 120 arterias espirales que llevan la sangre a la placenta padecen una
adaptacin nica consistente en un proceso de pseudo vasculognesis. Esta
remodelacin consiste en reemplazar todos los componentes de la pared
vascular por un nuevo componente: el trofoblasto endarterial, que adopta
un fenotipo endotelio-like. Este proceso debe cumplirse en aproximadamente el tercio interno del miometrio, y se caracteriza por ocurrir desde
el centro de la placenta hacia la periferia, para finalizar por cierto grado
variable de reemplazo del endotelio de las venas endometriales.
Las arterias espirales antes de la gestacin son conocidas con el nombre de
helicinias o helicoidales, por su trayecto tortuoso, por su gran vasorregulacin. Son intensamente vasoconstreidas durante la menstruacin en las
pacientes dismenorreicas, dada su caracterstica funcional de ser verdaderas arterias musculares.
La placentacin humana se caracteriza por alejar de manera importante
el endotelio materno de las vellosidades coriales. Ellas s portan endotelio
fetal. Entre ms distante est el endotelio materno del fetal la placentacin
es ptima.
Las tres capas vasculares de las arterias espirales desaparecen: la ntima

o endotelial, la tnica media o muscular, y la adventicia. El endotelio es
reemplazado por el trofoblasto migratorio endarterial proveniente del citotrofoblasto columnar, el msculo liso desaparece y las arterias pierden
su contractilidad; igual fenmeno curre con la inervacin autonmica de
la adventicia. Los vasos son reemplazados por sacos flcidos con cuatro
veces ms dimetro y capacidad, que los hace semejantes a dilataciones
pseudo aneurismticas.
El trofoblasto ingresa a la pared vascular por mecanismos de intravasacin, desde la periferia hacia el centro, previa invasin inflamatoria de
la pared vascular, para que las clulas Natural Killer se encarguen de la
destruccin de la pared vascular y de esta manera el trofoblasto exprese
el pleomorfismo camalenico de comportarse con virtudes invasivas y
endoteliales.
Los estrgenos activan el sistema inmune innato y favorecen la expresin trofoblstica de renina de alto peso molecular para que el trofoblasto
adopte el fenotipo endotelial.
Contractilidad miocrdica. Los estrgenos a nivel miocrdico desreprimen el gen de la Miosin-Kinasa de cadena pesada. De esta manera, al
final del embarazo la contractilidad miocrdica est aumentada. Esto invariablemente se refleja en mayor gasto cardaco, que redunda en mayor
perfusin placentaria.
Contenido
33
Efectos sobre la conducta y el nimo materno
Hiperaldosteronismo secundario
Expresin de transportadores de agua en el tbulo renal. El embarazo

se caracteriza por la gran demanda de agua corporal. El desarrollo fetal
y los mecanismos adaptativos vasculares necesitan una adecuada retencin hdrica. El embarazo es un estado especial de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica. La osmolaridad plasmtica disminuye en 10
mOsm/L, y el osmorreceptor localizado en el rgano vasculoso de la estra terminal mantiene una somnolencia discreta que le impide frenar
la sntesis de ADH, la cual se sigue produciendo en las mismas concentraciones de la mujer no embarazada, con la diferencia de que el tbulo
colector es preparado por los estrgenos para desarrollar una mayor sensibilidad a la hormona, pues aumenta la expresin del gen para la aquaporina-2, incrementando la densidad de los canales apicales transportadores de agua. Resumiendo, el efecto estrognico es sobre el tbulo, y el
efecto sobre el osmorreceptor es atribuido a la gonadotropina corinica
o a la relaxina.
El embarazo es un momento biolgico de hiperaldosteronismo secundario.

Los estrgenos aumentan la sntesis heptica de angiotensingeno, las clulas
yuxtaglomerulares acrecientan la sntesis de renina, se incrementan las angiotensinas, y por ende, en conjunto con el sustrato mayor de progesterona,
crece la aldosterona, diez veces por encima de los valores pregestacionales.
Activacin del sistema inmunolgico innato. Este concepto nuevo ha sido

atribuido a un efecto de los estrgenos a travs del VEFG o la gonadotropina corinica sobre los macrfagos residentes. Parece que la descamacin trofoblstica de fragmentos celulares vesiculosos del sincitio activa
el sistema inmune monocelular.
La hiperactividad de la aldosterona responde por la retencin de 900 mEq

de Na al final de la gestacin. Curiosamente, en la mujer no embarazada la
retencin de 400 mEq dispara un mecanismo de escape a la aldosterona,
al parecer secundario a factores natriurticos auriculares, el cual frena una
mayor retencin de sodio. Este rebote o resistencia al efecto de la aldosterona
est ausente durante la gestacin. Tambin curiosamente, la progesterona
ocupa el receptor para la aldosterona tubular, determinando un efecto antialdosterona, que explica por qu este hiperaldosteronismo no se acompaa
de hipokalemia.
Actualmente se ha atribuido notable efecto a la aldosterona sobre la remodelacin miocrdica. Esta hormona aumenta la fibrosis del miocardio, evitando la relajacin diastlica. Probablemente este efecto del exceso de aldosterona est bloqueado durante la gestacin por las altas concentraciones de
relaxina que modulan actividades de las gelatinasas y las metaloproteinasas
de la matriz vascular.
Contenido
34
Referencias
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acunar stage of implantation in the Rhesus monkey and human. Am J Anat 1989; 186:
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10. Kaufmann P, Winterharger E, Gremmer R. Cell-cell-comunication during placen-
LECTURAS recomendadas
Existen excelentes monografas dedicadas a profundizar todos los tpicos referentes a la
fisiologa del embarazo.
Para una descripcin enciclopdica sistema a sistema es clsico el libro del profesor FranK
Hytten, quien no fue el editor de la ltima edicin. Con respecto a la fisiologa renal, son
determinantes las contribuciones del profesor Lindheimer. Adicionalmente recomendamos
Contenido
35

los trabajos sobre inmunologa del profesor Manyonda y fisiologa endocrina de Kacsoh.
Chamberlain G, Broughton-Pipkin F. Clinical Physiology in Obstetrics. [Foreword
by Frank Hytten]. Blacwell Science. 3nd edition. 1998: 510.
Kacsoh B. Kacsoh B. New York: McGraw-Hill; Endocrine Physiology 2000.
Lindheimer M, Conrad K, Karumanchi SA. Renal Physiology and disease in
pregnancy. In: Halpern Rj and Herbert SC, editors. Seldin and Giebisch The Kidney:
Physiology and Pathophysiology. 4th ed. New York: Elsevier; 2008: 2239-2398.
Manyonda I. The immunology of human reproduction. London: Taylor and Francis;
2006.
Mor G. Immunology of pregnancy. Landes Bioscience; 2006.
36
Contenido
captulo 3
ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE
LA GESTACIN
Ariel Ivn Ruiz Parra
Contenido
ADAPTACIONES ENDOCRINOLGICAS DURANTE LA GESTACIN, Ariel Ivn Ruiz Parra
Introduccin
urante la gestacin deben ocurrir adaptaciones fisiolgicas en el organismo materno que permitan un aporte apropiado de sustratos para la
formacin de tejidos embrionarios y el crecimiento y la maduracin fetales,
facilitar el intercambio gaseoso, mantener el balance hidroelectroltico y de
cido bsico, y vigorizar la inmunomodulacin para el sostenimiento de la
gestacin. La placenta acta como un rgano de intercambio y endocrino
transitorio, responsable en gran parte de tales adaptaciones; sin embargo,
ocurren cambios en el sistema endocrino materno indispensables para el
xito de la gestacin, modificaciones que deben tenerse en cuenta cuando
se interpretan resultados de laboratorio hormonales e imgenes en mujeres
embarazadas. Gran parte de los conocimientos al respecto provienen de
investigaciones clsicas an vlidas.
HIPFISIS Y HORMONAS HIPOFISIARIAS
Hipfisis
Durante la gestacin ocurre un aumento del tamao de la hipfisis. Se ha
informado un aumento del 30 por ciento en su peso y un incremento total
del volumen de esta glndula hasta del 136 por ciento, desde el estado de
no embarazo hasta el tercer trimestre. El aumento es progresivo a lo largo
de la gestacin de acuerdo con imgenes de resonancia magntica, siendo
responsable de la apariencia convexa del dorso del diafragma selar y, en
ocasiones, de compresin del quiasma ptico (1). El aumento del volumen

hipofisiario comienza en el segundo mes del embarazo y alcanza un pico
en la primera semana posparto; despus del parto, el volumen de la glndula disminuye rpidamente y alcanza el tamao normal dentro de los seis
meses posparto (2).
El aumento del tamao de la pituitaria se debe fundamentalmente a hiperplasia de los lactotropos. Antes de la gestacin un 20 por ciento de las clulas hipofisiarias son lactotropos; esta proporcin aumenta hasta el 60 por
ciento en el tercer trimestre, mientras que disminuye el nmero de gonadotropos y de somatotropos y poco cambia el de tirotropos. La hiperplasia
de los lactotropos no se resuelve completamente despus de la gestacin,
por lo que las mujeres multparas no gestantes tienen ms lactotropos que
las nuligestantes.
El riesgo total de crecimiento clnicamente significativo de un microprolactinoma durante el embarazo es bajo (2,6 por ciento). El riesgo es similar
para macroadenomas resecados quirrgicamente antes de la gestacin (5
por ciento) y mayor para los macroadenomas tratados solamente con agonistas dopaminrgicos antes del embarazo (31 por ciento) (2). Despus del
embarazo puede haber disminucin o normalizacin de los niveles de prolactina en pacientes con prolactinomas; tambin se ha observado reduccin o regresin del tumor hasta la silla turca vaca. Este efecto paradjico
es posible explicarlo por necrosis o microinfartos del adenoma inducidos
por los estrgenos (2).
Contenido
38
Una gestacin establecida puede continuar luego de la hipofisectoma, y en

las mujeres hipofisectomizadas antes de la gestacin lograrse una gestacin
normal con induccin de la ovulacin y terapia de reemplazo hormonal
apropiada. Por otro lado, en los casos de hiperfuncin hipofisiaria primaria
el feto no se afecta (3).
Prolactina
La prolactina es una hormona protenica de 23 kDa, perteneciente a una
gran familia de protenas que comprende, adems de la hormona del crecimiento, lactgenos placentarios, protenas parecidas a y relacionadas
con la prolactina, proliferinas y protenas relacionadas con proliferinas,
con las cuales tiene diversos grados de homologa (4). Mltiples tejidos
humanos expresan prolactina, incluyendo la hipfisis, el endometrio, la decidua, el miometrio, linfocitos T, leucocitos, cerebro, mama, prstata, piel
y tejido adiposo (4).
Existen varias isoformas de la prolactina; algunas, debido a modificaciones postraduccionales (polimerizacin, proteolisis, glicosilacin y fosforilacin). Adems, la prolactina de 23 kDa en el suero humano contiene
macroprolactina (> 100 kDa), un complejo de prolactina monomrica con
IgG que posee baja actividad biolgica, y prolactina grande (40-60 kDa),
que es un dmero (5).
La secrecin de prolactina se halla bajo control inhibitorio por la dopamina. Los estmulos fisiolgicos ms importantes para la liberacin de prolactina son la succin, el estrs y los niveles elevados de estrgenos. Los
agentes que aumentan prolactina, tales como serotonina, norepinefrina,
opioides endgenos, galanina y estrgenos, disminuyen la actividad del
sistema tuberoinfundibular dopaminrgico (TIDA) (reducen el suministro
de dopamina) (2). Por el contrario, los neurotransmisores que aminoran la
secrecin de prolactina, tales como acetilcolina, vasopresina, VIP, angiotensina II, neurotensina, neuropptido Y, calcitonina, pptido natriurtico
auricular, glutamato, la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la propia prolactina, incrementan la actividad del TIDA (elevan el suministro de
dopamina) (2).
Para producir sus efectos la prolactina se une a un receptor de membrana
de cadena nica que pertenece a la superfamilia de los receptores de citoquina, La hormona tiene efectos sobre mltiples funciones metablicas y
reproductivas y est involucrada tambin en la gnesis tumoral.
Durante la gestacin ocurre un aumento progresivo de la concentracin
plasmtica de la prolactina. Los niveles de prolactina en mujeres no embarazadas son de < 20 ng/mL y suben durante el embarazo a 60 ng/mL a las
14 semanas, a 100 ng/mL a las 24 semanas y a 140 ng/mL a las 40 semanas
(6); los niveles pueden alcanzar 200-300 ng/ml al trmino de la gestacin
(4). Las concentraciones sricas maternas de prolactina comienzan a elevarse a las 6-8 semanas de gestacin (4). Una gua para calcular la concen-
Contenido
39
tracin de prolactina de acuerdo con la edad gestacional podra derivarse

del trabajo de Rigg (coeficiente de correlacin = 0,956, p < 0,000005) (6):
Prolactina (ng/mL) = 9,85 + 3,6 x Edad gestacional (semanas)
La mayora de la prolactina circulante durante la gestacin se origina en
la hipfisis materna; otras fuentes son: la decidua y la hipfisis fetal (4). La
prolactina producida por la decidua comienza a acumularse en el lquido
amnitico a la semana 10 y alcanza niveles hasta de 5 g/ml a la mitad de
la gestacin, antes de declinar a 500 ng/ml al trmino del embarazo. En el
feto se observa una elevacin importante de la prolactina desde la semana
30 hasta el trmino (4) (Figura 1).
El aumento de la secrecin de prolactina en la gestacin se debe al estmulo
estrognico, el cual provoca hiperplasia de los lactotropos, eleva la transcripcin del gen de prolactina y la secrecin de la hormona, y acta en el
hipotlamo y en la hipfisis posterior (4). En modelos experimentales los
estrgenos suprimen la actividad de tirosinahidroxilasa (necesaria para la
produccin de dopamina) en neuronas hipotalmicas e inducen liberacin
rpida de dopamina por la hipfisis posterior sin afectar la que se libera por
el hipotlamo basal medial (4).
Adems de incrementarse la concentracin, tambin cambian las isoformas de la hormona durante el embarazo. En la gestacin ocurre un au-
mento de las formas no glicosiladas de prolactina y una disminucin de las

glicosiladas.
Despus del parto, la declinacin rpida de estrgenos y progesterona capacita la prolactina para iniciar la lactancia. El comportamiento de las concentraciones de prolactina en el posparto depende de si hay o no lactancia.
En madres no lactantes la prolactina se reduce progresivamente y alcanza
los valores pregestacionales a los tres meses, mientras que en madres lactantes las concentraciones se reducen ms lentamente y ocurren picos de
prolactina asociados con la succin del pezn.
Se considera que la prolactina es una hormona adaptatoria, a la cual se le
han identificado ms de 300 funciones. Se han descrito acciones de la hormona a nivel del cerebro materno, donde tambin se produce prolactina
(7), e incluyen activacin de neuronas dopaminrgicas hipotalmicas para
controlar su propia secrecin (asa de retroalimentacin negativa), supresin de la fertilidad por reduccin de los pulsos de GnRH y de LH, estimulacin del comportamiento materno, regulacin del apetito y del peso
corporal, lipognesis, regulacin del lquido amnitico, supresin de la respuesta al estrs y de la ansiedad, estimulacin de la secrecin de oxitocina
y de la mielinizacin en el sistema nervioso central, y generacin de nuevas
neuronas en el bulbo olfatorio (4, 8). El incremento de prolactina causado
por el aumento crnico de estradiol ofrece un soporte al cuerpo lteo en la
produccin de progesterona necesaria para el sostenimiento del embarazo
temprano; posteriormente, la generacin de lactgeno placentario toma el
Contenido
40
papel de la prolactina en el soporte del cuerpo lteo (8). La prolactina es

el mayor controlador del desarrollo mamario por la va de regular la produccin de progesterona por el ovario y dados sus efectos directos sobre
las clulas epiteliales mamarias (9); por lo tanto, la hormona est implicada
tanto en la mamognesis como en la lactognesis y la lactancia (4).
Una hiptesis unificadora sugiere que la prolactina media las respuestas
adaptativas del cerebro materno (8). De acuerdo con este planteamiento,
muchas acciones de la prolactina se pueden considerar como una sola funcin: inducir o regular las adaptaciones neuroendocrinas para el embarazo y la lactancia. Por su parte, ocurren varias adaptaciones para mantener
altos niveles de hormonas lactognicas durante el embarazo y la lactancia.
Inicialmente la secrecin de lactgeno placentario sobrepasa los niveles
normalmente bajos de prolactina mantenidos por la retroalimentacin negativa; posteriormente, la retroalimentacin negativa es suprimida, lo que
permite el aumento de la prolactina, lo cual contribuye a establecer el comportamiento materno, y el estmulo posterior de la succin contribuye al
incremento adicional de la prolactina. La produccin cerebral de prolactina
tambin crece durante el embarazo y la lactancia, contribuyendo tambin
a regular la funcin cerebral. As, la prolactina, junto con lactgenos placentarios relacionados, ofrece una seal aferente esencial para comunicar
al cerebro materno el estado reproductivo, guiando las respuestas adaptativas. La prolactina estimula la ingestin de alimentos durante el embarazo
y la lactancia, elevando el estmulo orexignico y ayudando a establecer
resistencia a la leptina, lo que promueve el almacenamiento de energa en

preparacin para las demandas del crecimiento fetal y de la lactancia. Los
efectos antiestresantes de la prolactina seran una respuesta adaptativa que
minimiza el riesgo de programacin fetal por glucocorticoides. La regulacin especfica de las neuronas productoras de oxitocina por la prolactina
podra tener consecuencias para su funcionamiento durante el parto y la
eyeccin de la leche. La supresin de la fertilidad causada por la prolactina
tendra importancia en la infertilidad durante la lactancia y la separacin
de las gestaciones. Y, finalmente, la neurognesis durante el embarazo inducida por prolactina estara implicada en el reconocimiento materno del
hijo, contribuyendo al incremento del comportamiento maternal (8).
Gonadotropinas
La FSH y la LH maternas permanecen en concentraciones bajas a lo largo
de la gestacin. Las gonadotropinas comienzan a disminuir desde las seis a
siete semanas y se encuentran cerca del lmite de deteccin durante los dos
ltimos trimestres. Los principales factores involucrados en la reduccin
de las gonadotropinas son los altos niveles de estrgenos y progesterona de
origen placentario; sin embargo, la inhibina, producida por el cuerpo lteo,
puede contribuir a la retroalimentacin negativa. La respuesta a la GnRH
tambin est inhibida durante el embarazo (1).
Contenido
41
Luego del parto las concentraciones de gonadotropinas lentamente retornan

a los niveles pre-gestacionales al disminuir los esteroides y la inhibina maternos. La secrecin de gonadotropinas contina abolida durante las primeras semanas del puerperio y hay una respuesta subnormal a la estimulacin
con GnRH. Posteriormente la respuesta a la GnRH retorna gradualmente a lo
normal; la mayora de las mujeres alcanzan niveles de FSH y LH correspondientes a la fase folicular del ciclo en la tercera o cuarta semana posparto (3).
Como se mencion, en la madre lactante el aumento de los niveles de prolactina causa inhibicin de la secrecin de GnRH y, por lo tanto, de las gonadotropinas y de la ovulacin, siendo responsable de la supresin temporal de la
fertilidad durante la lactancia (8).
Hormona de crecimiento
La secrecin hipofisiaria materna de hormona de crecimiento (HG) est
marcadamente inactiva durante la gestacin. Cerca del trmino de la gestacin slo el 3 por ciento de la actividad biolgica de hormona de crecimiento
circulante corresponde a hormona de crecimiento hipofisiaria, 85 por ciento
se deriva de la hormona de crecimiento placentaria, y 12 por ciento, de la
somatomamotropina corinica.
La disminucin de la hormona hipofisiaria se debe a retroalimentacin negativa ejercida por el aumento del factor de crecimiento insulinoide tipo I
(IGF-I) estimulado por la hormona de crecimiento placentaria (1). La GH
placentaria es codificada por su propio gen y se diferencia en trece aminocidos de la HG hipofisiaria. El estado acromegaloide del tercer trimestre de la
gestacin se debe al aumento de la GH placentaria y del IGF-I, y a la disminucin de la protena ligadora de IGF (1).
La respuesta de la GH a la hipoglicemia inducida por insulina y a la infusin
de arginina se modifica tambin durante la gestacin. En la gestacin temprana la respuesta de estos estmulos se incrementa, pero posteriormente se
deprime probablemente a consecuencia de la supresin de la insulina hipofisiaria materna (1, 3).
Tirotropina
Las concentraciones de hormona estimulante del tiroides (TSH) tienden a

ser ms bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructural entre la hormona gonadotropina corinica humana (hCG)
y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estmulo sobre el receptor de
TSH, aumentando transitoriamente la tiroxina libre. Este aumento de hormona tiroidea causa retroalimentacin negativa sobre la TSH (10, 11). Los
niveles ms bajos de TSH se observan entre las semanas de gestacin 8 y 17,
coincidiendo parcialmente con el pico de la hCG (12). En la tabla 1 se transcriben los percentiles 2,5, 50,0 y 97,5 de los niveles de TSH de acuerdo con
la edad gestacional en semanas, segn los datos publicados por Dashe y cols.
(12). La TSH es an ms baja en las mujeres con embarazos gemelares, pues
tienen niveles ms altos de hCG.
Contenido
42
ACTH
Durante el embarazo ocurre un aumento marcado en la concentracin de
hormona adreno-corticotrpica (ACTH) en la circulacin materna. Se ha
informado sobre incrementos de ACTH desde 10 pg/mL en el estado de no
embarazo hasta 50 pg/mL en la gestacin a trmino. Durante el trabajo de
parto hay un crecimiento adicional de la ACTH hasta de 300 pg/mL. Aunque la placenta produce ACTH, la mayora de la ACTH circulante materna
es de origen hipofisiario (1). El mayor nivel de la ACTH se acompaa de
aumento del cortisol circulante y, por lo tanto, hay un cambio en el punto
de ajuste de la retroalimentacin negativa durante el embarazo que probablemente involucra a la hormona liberadora de ACTH (CRH) de origen
placentario.
Hormonas liberadas por la neurohipfisis
Vasopresina
La vasopresina (arginina vasopresina u hormona antidiurtica) es un
nonapptido que tiene un puente disulfuro entre las cistenas 1 y 6. Es producida en el hipotlamo ventral-anterior y transportada hasta la neurohipfisis, en donde es liberada, y juega un papel central en la regulacin de la
osmolaridad y en la homeostasis del volumen en conjunto con el sistema
renina-angiotensina-aldosterona (13). Durante el embarazo normal hay
mayor volumen plasmtico y disminuye la osmolaridad de 7 a 10 mOsm/
Kg. La respuesta a la carga de agua, restriccin de lquidos e infusin de solucin salina al 5 por ciento, se mantiene durante la gestacin. Los niveles
basales de vasopresina plasmtica de mujeres embarazadas son similares
a los del estado de no embarazo, aun en presencia de baja osmolaridad
plasmtica, implicando un cambio en el punto de ajuste de los mecanismos
de activacin (disminucin en el umbral osmtico para la liberacin de
vasopresina) (14).
Oxitocina
La oxitocina es otro nonapptido producido tambin en los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo ventral-anterior y liberado por
la neurohipfisis. Como la vasopresina, la oxitocina tiene un puente disulfuro entre las cistenas 1 y 6, pero se diferencia de la vasopresina en 2
aminocidos (fenilalanina [en la ADH] por isoleucina en la posicin 3, y
arginina [en la ADH] por leucina en la posicin 8) (13).
La oxitocina juega un papel mayor en la eyeccin de la leche durante la
lactancia y en la contractilidad del msculo uterino durante el trabajo de
parto. Antes de ste, los niveles basales plasmticos de oxitocina en las mujeres embarazadas son similares a los de mujeres no embarazadas y a los de
los varones (15). La oxitocina tambin se ha implicado en una variedad de
comportamientos no sociales como aprendizaje, ansiedad, alimentacin
y percepcin del dolor, y en sociales tales como memoria social, apego,
Contenido
43
lazos humanos, confianza, comportamiento sexual y materno y agresin (16). Las funciones de la oxitocina, desde las interacciones sociales (afiliacin y agresin) y el comportamiento sexual hasta el parto,
la lactancia y el comportamiento maternal, pueden considerarse como
facilitadoras de la propagacin de las especies (16).
Los niveles circulantes de oxitocina medidos por bioensayos en animales no aumentan antes o durante el primer perodo del trabajo de parto,
y slo lo hacen durante el expulsivo. La hipofisectoma puede retardar
pero no prevenir el parto (15). Por otro lado, hay un incremento de la
expresin de los receptores de oxitocina al trmino del embarazo (17) y
la sensibilidad a la oxitocina se eleva marcadamente desde las 20 hasta
las 36 semanas de gestacin (15). La oxitocina producida localmente
dentro de los tejidos intrauterinos tambin podra estar involucrada en
el parto (17). En la lactancia ocurre liberacin de oxitocina despus de
la estimulacin de las terminales nerviosas del pezn durante la succin
que desencadena el reflejo de sta.
Los mecanismos que inician el parto an no se comprenden completamente. A lo largo del embarazo la quiescencia uterina es mantenida por
los niveles elevados de progesterona actuando sobre sus receptores. Por
lo tanto, una inactivacin funcional del receptor de progesterona podra
jugar un papel en el inicio del trabajo de parto (18). Hay evidencia de
que el feto puede producir seales fsicas y hormonales que estimulan
la migracin de macrfagos hacia el tero, con liberacin de citokinas
y activacin de factores de transcripcin inflamatorios, tales como el

nuclear kappaB y la protena 1 activadora. La respuesta inflamatoria
incrementada y la activacin por el factor nuclear kappaB promueven la
contractilidad uterina por activacin directa de genes de la contraccin
(COX-2, receptor de oxitocina y conexina 43) y deterioro de la capacidad del receptor de progesterona para mantener la quiescencia uterina
(18). La quiescencia uterina durante el embarazo podra ser regulada
por antagonismo de la respuesta inflamatoria causado por el receptor
de progesterona (18).
Antes del inicio del trabajo de parto el miometrio debe ser activado,
esto es, sufrir una conversin de un estado inactivo y quiescente a otro
capaz de presentar contracciones. Seales tempranas como la expresin
de la protena A del surfactante por el feto y la hormona liberadora
de corticotropina (CRH) por la placenta, llevaran a la activacin miometrial a travs de mltiples pasos intermedios. Esta activacin hace
sensible el miometrio a estmulos contrctiles como la oxitocina y las
prostaglandinas (19). Para responder a estos estmulos debe ocurrir la
expresin de protenas asociadas a la contraccin en el msculo liso
(receptor de oxitocina, receptores de prostaglandinas, COX-2, canales inicos y protenas de uniones gap como la conexina 43) (19). La
prostaciclina (PGI2) producida a nivel miometrial aumenta la respuesta
contrctil del miometrio gestante humano a la oxitocina y la expresin
de protenas del aparato contrctil y de la conexina 43 (19).
Contenido
44
Se han introducido en la prctica clnica antagonistas de la oxitocina, como

el atosiban, para el manejo del trabajo de parto pretrmino con las ventajas
de la selectividad uterina y menos efectos colaterales que la terapia con
agonistas -adrenrgicos.
Tiroides y hormonas tiroideas
Glndula tiroides
En la gestacin hay un aumento progresivo del tamao de la glndula tiroides por hiperplasia glandular y crecimiento de la vascularizacin. La hiperplasia de la glndula se debe al estmulo tirotrpico que ejerce la gonadotropina corinica actuando sobre el receptor de TSH. El mayor tamao de
la glndula generalmente es leve y, por lo tanto, todo aumento clnicamente
significativo del tamao del tiroides debe ser estudiado.
Hormonas tiroideas
Desde la gestacin temprana se eleva la concentracin srica de globulina
ligadora de hormonas tiroideas (TBG), debido a un incremento inducido
por estrgenos de la sntesis heptica de la protena. Adicionalmente ocurre
un crecimiento de la isoforma de TBG rica en cido silico, que se degrada
ms lentamente (10). La concentracin de TBG alcanza niveles mximos
en la semana 20 de gestacin y equivale a unas 2 a 3 veces la que se encuentra fuera del embarazo. El incremento de la TBG produce un auge progresi-
vo de las concentraciones sricas de tiroxina total y de triyodotironina total

hasta la semana 18 de gestacin, cuando alcanzan una meseta.
Las gestantes se consideran eutiroideas dado que el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente. Con el incremento de la TBG hay una
disminucin de T4 y T3 libres que se equilibra rpidamente por activacin
del eje hipotlamo-hipfisis (retroalimentacin positiva). En condiciones
normales estos cambios son indetectables y las concentraciones de T4 y T3
libres de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres
no gestantes. Se han informado niveles de T4 libre de 10,4-17,8 pmol/L y
T3 libre de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas 9 a 13 de gestacin. En reas
con deficiencia de yodo o cuando hay alteraciones de la glndula tiroides
no se logran las adaptaciones fisiolgicas adecuadas (20, 21). En la tabla 2
se muestran las concentraciones de TBG y de hormonas tiroideas en mujeres gestantes y poblacin adulta. Una discusin ms detallada de la fisiologa tiroidea materna y fetal se halla en el captulo sobre hipertiroidismo
durante la gestacin.
Pncreas endocrino y hormonas pancreticas
Pncreas
Durante la gestacin ocurre hiperplasia e hipertrofia de los islotes de Langerhans (22). Estos cambios no se observan antes de la semana 20 de gestacin en humanos. Las hormonas esteroideas, los efectos de la resistencia
Contenido
45
a la insulina mediada por hormonas y las modificaciones en los sustratos

propios de la gestacin son responsables de que ocurra hipertrofia e hiperplasia de los islotes pancreticos (22). El aumento de clulas A (o ) es
menor que el de clulas B (o ).
Insulina
La insulina es una hormona protenica de 51 aminocidos secretada por
las clulas del pncreas, constituida por 2 cadenas peptdicas: la cadena
A, de 21 aminocidos, y la cadena B, de 30 aminocidos. El peso molecular
de la insulina es de 5.808 (23). La hormona se produce como un precursor,
la preproinsulina, clivado por enzimas microsomales a proinsulina. Posteriormente, el clivaje de la proinsulina en 2 sitios libera al pptido C (pptido
conector) y a la insulina, cuyas 2 cadenas estn conectadas por 2 puentes
disulfuro (23). Adems, existe un puente disulfuro itracatenario entre los
aminocidos 6 y 11 de la cadena A. Los efectos endocrinolgicos y paracrinos de la insulina se resumen en la tabla 3 (23).
Al avanzar la gestacin ocurre una disminucin de la capacidad de la insulina para estimular la captacin de glucosa y una ampliacin de la secrecin
de insulina por las clulas . En el embarazo temprano los niveles basales de
insulina son bajos o no se modifican. Sin embargo, al avanzar la gestacin
decrece la sensibilidad a la insulina y los niveles de insulina se incrementan.
La declinacin de la sensibilidad a la insulina es de un 50 a 70 por ciento
desde la concepcin hasta el parto y permite derivar la glucosa de la captacin perifrica materna hacia el feto en crecimiento (24). Los mecanismos
post receptores que contribuyen a la resistencia a la insulina durante el embarazo son multifactoriales, pero involucran a la subunidad del receptor
de insulina al sustrato 1 del receptor de insulina (IRS-1) (25). En gestaciones
normales la secrecin de insulina crece 2 e incluso 3 veces (24).
Varias hormonas producidas en el embarazo producen resistencia a la insulina y contribuyen al estado diabetognico, alterando la tolerancia a la
glucosa. Estas hormonas incluyen el lactgeno placentario humano, la progesterona, el estradiol, la prolactina y el cortisol. Adems, la placenta genera
insulinasas que degradan la insulina materna (26).
Durante la primera mitad de la gestacin la hiperplasia de clulas del pncreas eleva la secrecin de insulina para crear depsitos de grasa, que son
la principal fuente energtica materna en la segunda mitad de la gestacin,
cuando las hormonas contrarregulatorias producen resistencia a la insulina.
Como consecuencia de los cambios fisiolgicos, el embarazo normal es un
estado diabetognico, caracterizado por resistencia a la insulina; incremento
de la lipolisis, los cidos grasos libres, triglicridos y colesterol; cetognesis;
disminucin de los aminocidos neoglucognicos circulantes e hiperinsulinemia posprandial (27-29). Se pueden observar cuerpos catdicos en la
orina de las gestantes normales durante todo el embarazo. Estas adaptaciones del metabolismo energtico son benficas para el feto e inocuas para
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46
una gestante con dieta normal (3). Aunque del 95 al 97 por ciento de las
mujeres conservan su tolerancia normal a la glucosa, un 3 a 5 por ciento de
ellas sufren diabetes gestacional; en estos casos un aumento de la resistencia
a la insulina y una menor reserva de las clulas del pncreas se combinan
para desencadenar la intolerancia a la glucosa (25). Por otro lado, los cambios descritos confieren mayor propensin al desarrollo de cetoacidosis en
gestantes diabticas que no se controlan apropiadamente (26).
La mujer gestante normal tambin tiene tendencia a la hipoglucemia en
ayunas y a la hiperglucemia posprandial. Los factores involucrados en la
hipoglicemia en ayuno incluyen la transferencia al feto de glucosa (difusin facilitada) y de aminocidos neoglucognicos (transporte activo) y la
ampliacin del volumen de distribucin de glucosa. Despus de la ingesta
aumentan la glucemia y los niveles de insulina por encima de los valores
pregrestacionales debido a la resistencia a la insulina (Figura 2). El objetivo adaptativo es derivar la fuente energtica materna de los carbohidratos hacia la movilizacin de lpidos para asegurar el suministro de glucosa
al feto. Al utilizar la madre los lpidos como fuente energtica se produce
el incremento de los cidos grasos libres. Finalmente, la transferencia de
aminocidos al feto trae como consecuencia la disminucin de alanina y
leucina (aminocidos neoglucognicos) tanto en condiciones basales como
postingesta (28, 29). Los cambios que ocurren durante el ayuno en la mujer gestante (hipoglicemia, derivacin hacia la liplisis e hipercetonemia) y
en el estado postingesta (secundarios a la resistencia a la insulina) fueron
descritos como inanicin acelerada y anabolismo facilitado en la dcada de

1970 por N. Freinkel (30).
La diabetes mellitus gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa de comienzo o identificado por primera vez durante
la gestacin, independientemente de si se usa insulina o solamente modificacin de la dieta para su tratamiento, o si la condicin persiste despus
del embarazo (32). De acuerdo con los conceptos clsicos de Pedersen, en
mujeres con diabetes mellitus gestacional la resistencia perifrica a la insulina es excepcionalmente alta, presentndose entonces un incremento de la
glucosa sangunea materna, que luego cruza la placenta y causa aumento
de la glucosa en el lquido amnitico. Este incremento de la glucosa en el
lquido amnitico estimula al pncreas fetal a secretar grandes cantidades
de insulina, hormona promotora del crecimiento in utero, incrementando
el riesgo de macrosoma, malformaciones congnitas, hipocalcemia, eritrocitosis, ictericia, mortinatos y mortalidad neonatal (24, 33). Por otro lado, si
una mujer es diabtica, los requerimientos de insulina se amplan al avanzar
la gestacin como consecuencia de la resistencia a la insulina (26).
Glucagn
El glucagn es un polipptido de cadena nica, constituido por 29 aminocidos, que tiene un peso molecular de 3.485. El glucagn pancretico
es producido en las clulas y se deriva de un pptido ms grande, el
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proglucagn. Proteasas tejido-especficas (convertasas de prohormona)

producen un grupo distinto de productos peptdicos a partir del proglucagn en las clulas del pncreas y en las clulas L del intestino. La convertasa de prohormona 2 de las cluas del pncreas generan glucagn,
pptido relacionado con glicentina, o hexapptido central pequeo, y un
fragmento grande carboxi-terminal (23).
El glucagn despliega un mecanismo humoral para proporcionar energa
disponible a los tejidos entre las comidas, cuando no hay alimentos disponibles para la absorcin. El glucagn estimula la glucgenolisis, mantiene la gluconeognesis y promueve la produccin de cuerpos cetnicos a
partir de cidos grasos (cetognesis). Esta hormona estimula la captacin
heptica de alanina y dirige los cidos grasos hacia las vas cetognicas;
el resultado neto es la liberacin de los depsitos hepticos de energa en
forma de glucosa y cetonas (23).
La produccin pancretica de glucagn durante el embarazo permanece
respondiendo a los estmulos usuales y la suprime una carga de glucosa
(3). El glucagn plasmtico en ayunas se encuentra leve pero significativamente aumentado en la gestacin normal avanzada. Debido al incremento relativamente mayor de la insulina, la razn insulina/glucagn en
ayunas permanece elevada. Despus de una carga oral de glucosa, la supresin de glucagn es exagerada probablemente a consecuencia de los
mayores niveles de glucosa que se alcanzan durante el embarazo (22).
En individuos normales la respuesta inicial a una cada en la glucemia

incluye una supresin de la secrecin de insulina y un aumento de la liberacin de glucagn y epinefrina. Una persona que recibe insulina exgena es incapaz de reducir los niveles circulantes de insulina y, por lo tanto,
depende mayormente de las hormonas contrarregulatorias para responder a la hipoglicemia (34). Durante el embarazo esta respuesta contrarregulatoria a la hipoglucemia inducida por insulina est inhibida (34). En
animales no embarazados, donde los mecanismos contrarregulatorios a
la hipoglicemia estn intactos, la epinefrina juega un papel clave en la estimulacin de la secrecin de glucagn. Sin embargo, en la hipoglicemia
moderada durante el embarazo la respuesta de epinefrina est marcadamente bloqueada, como tambin lo estn los decrementos en el pptido
C (que reflejan la secrecin de insulina) (34). Por lo tanto, durante el embarazo normal hay un bloqueo generalizado de la capacidad para censar
hipoglicemia (34).
Somatostatina
La somatostatina es un polipptido cclico de 14 aminocidos que tiene
un peso molecular de 1.640. Su nombre deriva de la capacidad para
inhibir la hormona de crecimiento (o somatotropina hipofisiaria). Proviene de la preprosomatostatina, de cuyo extremo carboxi-terminal es
clivada la somatostatina. Est presente en las clulas de la periferia de
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los islotes de Langerhans, pero tambin se ha identificado en el hipotlamo y otras reas del cerebro, y en el tracto gastrointestinal (23).
La somatostatina restringe el movimiento de nutrientes del tracto gastrointestinal hacia la circulacin; prolonga el tiempo de vaciamiento
gstrico; disminuye la produccin de cido gstrico y gastrina, la secrecin exocrina pancretica, el flujo sanguneo esplcnico, y retarda la
absorcin de xilosa (23).
Durante el embarazo normal tiende a decrecer el nmero de clulas
productoras de somatostatina. Los niveles basales de somatostatina no
cambian, pero hay ausencia de la elevacin de somatostatina inducida
por los alimentos. Se ha sugerido que los niveles bajos de somatostatina
incrementan el almacenamiento de nutrientes en la unidad fetoplacentaria, llevando a ms peso fetal. Parte de la mayor elevacin posprandial
de insulina que ocurre durante el embarazo puede deberse a la falta de
elevacin de somatostatina posprandial (22).
Polipptido pancretico
El polipptido pancretico (PP) es un pptido de 36 aminocidos, con peso
molecular de 4.200, que se localiza principalmente en las clulas PP (o F)
de la parte posterior de la cabeza del pncreas. El PP circulante se aumenta en respuesta a una alimentacin mixta, respuesta que es abolida por la
vagotoma (23).
En el embarazo se han informado resultados contradictorios sobre los niveles de PP basal (sin cambios o disminuido) y una reduccin de la elevacin
posprandial (22). En un modelo animal se ha encontrado que los niveles
basales arteriales de PP y la liberacin neta de PP no difirieron significativamente entre los grupos de embarazo y no embarazo durante la euglicemia (34). El PP creci de dos a cuatro veces en los grupos hipoglucmicos
y el cambio en la secrecin de PP desde el nivel basal fue significativamente
mayor en animales no embarazados hipoglucmicos en comparacin con
embarazados hipoglucmicos (34).
Hormonas suprarrenales
Cortisol
El cortisol es una hormona esteroidea producida en las zonas fasciculada y reticular de la corteza suprarrenal (35). Este glucocorticoide tiene mltiples actividades fisiolgicas que se resumen a continuacin:
aumento de la gluconeognesis; permisivo para liplisis; degradacin
de protenas musculares para obtener sustratos en la neoglucognesis;
mantenimiento de la glucemia durante el ayuno; disminucin de la reabsorcin renal de calcio; inhibicin de la sntesis de colgeno y del
depsito de hueso; bloqueo de la absorcin gastrointestinal de calcio,
magnesio y fsforo por antagonismo con el calcitriol; inhibicin central de la produccin de opioides endgenos; respuesta a la GnRH y
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a la hormona de crecimiento; inhibicin de la secrecin de insulina;

disminucin de protenas transportadoras (CBG, SHBG y TBG). En el
sistema inmune induce involucin del timo asociada con la edad; inhibe la proliferacin de monocitos, la presentacin de antgenos y la
produccin de interleucinas; demarginacin de neutrfilos; inhibe la
inflamacin; a nivel de la piel es antiproliferativo para los fibrobastos y
keratinocitos; es indispensable para la maduracin pulmonar fetal y la
generacin de surfactante. En el sistema cardiovascular aumenta la contractilidad cardiaca y la reactividad vascular a los vasoconstrictores (catecolaminas, angiotensina II); aumenta la tasa de filtracin glomerular;
mantiene el balance emocional; aumenta el apetito; suprime el sueo
REM y tiene efectos sobre la memoria (35).
El embarazo normal es un estado de hipercortisolismo. A partir de la
semana 11 de gestacin y hasta el parto ocurre un aumento progresivo
tanto del cortisol total como del libre, alcanzando niveles 2 3 veces
superiores a los encontrados en el estado de no embarazo (Tabla 4). El
ritmo circadiano se conserva durante el embarazo. Tambin hay incremento de la protena ligadora de cortisol (CBG) debido a estmulo de
la sntesis por los estrgenos placentarios y del cortisol libre urinario
(180 por ciento en comparacin con niveles pregestacionales) (36). El
cortisol libre elevado contribuye a la resistencia a la insulina que ocurre
durante el embarazo y, posiblemente, a la aparicin de estras.
Las adaptaciones fisiolgicas del embarazo se deben a un aumento de la funcin suprarrenal de la madre y de la unidad fetoplacentaria (37). La produccin de cortisol por la zona fasciculada est ampliada en el embarazo. Tambin se ha involucrado el efecto antiglucocorticoide perifrico, producido por
los altos niveles de progesterona y una modificacin del punto de ajuste de la
retroalimentacin negativa sobre la secrecin de ACTH (37), ya que, como
se indic, a pesar del hipercortisolismo la ACTH aumenta progresivamente
durante el embarazo. La elevacin de ACTH indica una contribucin de la
CRH y la ACTH placentarias y de la ACTH hipofisiaria materna. Finalmente,
el incremento de la CBG es suficiente para disminuir el catabolismo heptico
del cortisol.
La asociacin de sndrome de Cushing y embarazo es rara debido a que el
hipercortisolismo causa alteraciones de la fertilidad. La elevacin anormal de
glucocorticoides causa inhibicin de la ovulacin por inhibicin de la secrecin de gonadotropinas y cursa frecuentemente con oligomenorrea, amenorrea e infertilidad (37, 38).
Una proporcin alta (70 por ciento) de las pacientes gestantes con sndrome
de Cushing presentan complicaciones; las ms frecuente incluyen hipertensin arterial y diabetes mellitus; tambin se han descrito osteoporosis, fracturas, compromiso psiquitrico, falla cardiaca y mortalidad materna (37).
Aunque la enzima 11--hidroxiesteroide deshidrogenasa 2 placentaria parece
proteger al feto del exceso de cortisol, hay mayor frecuencia de aborto, muerte
perinatal, parto prematuro y restriccin del crecimiento intrauterino (37).
Contenido
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Mineralocorticoides y sistema renina-angiotensinaaldosterona

La aldosterona srica est marcadamente aumentada durante la gestacin. El pico de produccin de aldosterona se alcanza a la mitad de la
gestacin y se mantiene hasta el parto. El incremento de la aldosterona
se debe a crecer ocho veces la produccin por la zona glomerulosa de la
suprarrenal, sin aumento de la unin a protenas ni disminucin de la
depuracin (3).
El sustrato de renina est elevado por estmulo de su sntesis heptica
causada por los estrgenos del embarazo; as mismo, la renina tambin
se halla crecida. Esto conlleva a una mayor actividad de la renina y la
angiotensina. Los niveles de renina, angiotensina y aldosterona estn sujetos a los controles de retroalimentacin normales, ya que responden a
la posicin, sodio dietario y carga o restriccin de agua.
A pesar de los cambios descritos, las gestantes muestran muy pocos signos de hiperaldosteronismo: no hay tendencia a hipokalemia o hipernatremia, y la presin arterial en el segundo trimestre tiende a ser ms baja
que en el estado pregestacional, siendo ste el momento de mximo cambio en el sistema aldosterona-renina-angiotensina. La explicacin puede
radicar en los efectos inhibidores competitivos que tiene la progesterona
sobre los mineralocorticoides en el tbulo distal renal. Entonces, los aumentos de renina y aldosterona pueden ser una respuesta apropiada a los
altos niveles de progesterona durante el embarazo. As mismo, hay disminucin de la sensibilidad vascular materna a la angiotensina durante la
gestacin normal; el aumento fisiolgico de la angiotensina II, por incremento de la actividad de renina, generalmente no produce hipertensin.
Esta resistencia a la angiotensina II se observa desde el primer trimestre
de la gestacin (3).
La deoxicorticosterona, otro mineralocorticoide, tambin aumenta durante la gestacin. Al trmino del embarazo los niveles de deoxicorticosterona alcanzan niveles plasmticos equivalentes de seis a diez veces los
pregestacionales. La placenta utiliza el precursor fetal disulfato de pregnenolona para la produccin de la deoxicorticosterona materna.
Andrgenos
En el embarazo normal se aumenta ligeramente la produccin de andrgenos. La testosterona aumenta hasta el rango masculino normal al
final del primer trimestre, pero debido a su unin a la SHBG, los niveles de testosterona libre son inferiores a los del estado de no embarazo
(Tabla 4). La dehidroepiandrosterona sulfato disminuye durante el embarazo, probablemente por su depuracin metablica acrecentada como
consecuencia de la desulfatacin por la placenta y del uso por la unidad
feto-placentaria para la sntesis de estrgenos (3).
Contenido
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Hormonas ovricas
El cuerpo lteo del ovario es una glndula endocrina nica por su naturaleza transitoria. Luego de la ovulacin se forma el cuerpo lteo, que persiste
durante un perodo caracterstico para cada especie, denominado fase luteal,
suficiente para permitir la implantacin. El cuerpo lteo prepara al tero
para la implantacin y su funcin adecuada es indispensable para el mantenimiento del embarazo temprano. Si no hay embrin, el cuerpo lteo regresa
al final de la fase ltea; por el contrario, cuando hay fertilizacin la gonadotropina corinica producida por el sincitiotrofoblasto rescata al cuerpo lteo,
evitando la luteolisis y asegurando su permanencia. El cuerpo lteo se mantiene estructural y funcionalmente intacto durante la gestacin (39).
Hay numerosos factores luteotrpicos. La LH y la hCG inducen la luteinizacin y se asocian con la expresin de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), de angiopoyetina y proliferacin de clulas endoteliales. Otros
factores luteotrpicos conocidos son la prolactina, los lactgenos placentarios derivados del trofoblasto, IGF-1, la propia progesterona y los estrgenos
(39).
Adems de las esteroidognicas, el cuerpo lteo tiene clulas endoteliales,
pericitos, clulas de origen inmune y fibroblastos. Todas estas clulas interactan para mantener la funcin. Las clulas inmunes como macrfagos
o linfocitos se han encontrado a lo largo de la fase luteal y del embarazo en
humanos y otras especies y se ha sugerido que desempean un papel en el
mantenimiento de la esteroidognesis (39).
El cuerpo lteo tiene la capacidad de sintetizar esteroides como estradiol,

progesterona y 17-hidroxiprogesterona. Esta habilidad depende en gran parte de su capacidad para adquirir colesterol, sustrato para la esteroidognesis a
partir de las HDL y las LDL circulantes, y transportarlo al sitio de sntesis de
esteroides. El cuerpo lteo tambin puede incrementar la disponibilidad del
sustrato por hidrlisis de los depsitos intracelulares de steres de colesterol
por la enzima lipasa hormono sensible (o colesterol esterasa) que es estimulada por la LH y la prolactina (39).
La placenta no produce cantidades apreciables de hidroxiprogesterona, por
lo que la mayor parte de la hormona proviene del cuerpo lteo y es un marcador de su funcin. Durante todo el embarazo los estrgenos y la progesterona
aumentan de forma consistente, mientras que la hidroxiprogesterona lo hace
en el primer trimestre y luego declina, permaneciendo estable en los dos trimestres finales (Tabla 4).
Adems de esteroides sexuales el cuerpo lteo produce, entre otros: relaxina, oxitocina, inhibina una substancia similar a la hormona liberadora de
hormona de crecimiento, IGF-1, IGF-2, IGFBP-1, factor transformante
de crecimiento , factor de crecimiento epidrmico, protena A asociada al
embarazo, factores angiognicos, prostaglandinas y componentes del sistema renina-angiotensina.
La relaxina es una hormona protenica de peso molecular aproximado de
6.000 daltons que guarda similitud estructural con la insulina, pero menos
Contenido
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de 25 por ciento de homologa en aminocidos. Consiste de una cadena A y

otra B, ligadas por dos puentes disulfuro (40). La hormona se produce fundamentalmente en el ovario, pero tambin en la decidua y en la placenta.
La relaxina puede detectarse en el suero materno al tiempo que comienza a
aumentar la hCG (momento del retraso menstrual) y alcanza niveles mximos en el primer trimestre, de alrededor de 1 ng/mL. Posteriormente la
concentracin cae un 20 por ciento y permanece constante los dos trimestres restantes (3). No parece haber variacin diurna de las concentraciones
sricas durante el embarazo ni se observan cambios significativos entre los
niveles circulantes anteparto e intraparto (40).
La relaxina madura el crvix, ablanda la snfisis pbica, induce laxitud en
muchas articulaciones, promueve la angiognesis decidual, acta sinrgicamente con la progesterona para inhibir la actividad uterina y antagoniza
las contracciones del msculo uterino inducidas por prostaglandinas y endotelina (3, 40).
Hormonas placentarias
Como se ha venido mencionando a lo largo de este captulo, la placenta
juega un papel central en las adaptaciones endocrinas y metablicas del
embarazo. Se han descrito innumerables sustancias producidas por la
placenta; entre las que se encuentran: gonadotropina corinica humana,
lactgeno placentario humano, hormona de crecimiento placentaria, hor-
mona liberadora de corticotropina, pptidos similares a la lipotropina y a

las endorfinas, una protena similar a la FSH, GnRH, TSH, somatostatina,
corticotropina, activita, inhibina, FGF, EGF, factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF), IGFs, VEGF, factor de crecimiento placentario
(PIGF) y, por supuesto, hormonas esteroideas. En esta seccin se resumen
las funciones de algunas de las hormonas placentarias; una revisin exhaustiva est fuera del alcance del presente captulo.
Gonadotropina corinica humana

La gonadotropina corinica humana (hCG) es una glicoprotena constituida por una subunidad y una subunidad unidas en forma no covalente.
Es similar a la LH pero puede existir en las formas regular (producida por
clulas vellosas sincitiotrofoblsticas fusionadas y en la hipfisis), hiperglicosilada (producida exlusivamente por clulas extravellosas trofoblsticas
invasivas) y subunidad libre de la forma hiperglicosilada (generada por
neoplasias no trofoblsticas). Tambin puede haber subunidades y libres (41). La hCG forma parte de una familia de hormonas que incluyen a
la LH, la FSH y la TSH. La produccin de hCG no depende de la retroalimentacin negativa por las hormonas esteroides.
La hCG regular predomina en todos los embarazos normales y anormales
(aborto espontneo y ectpico, sndrome de Down, preclampsia y mola) y
se produce tambin normalmente en la hipfisis en el momento del pico de
Contenido
53
LH y en mujeres menopusicas. La forma herglicosilada predomina en el

embarazo temprano, siendo la principal o la nica hCG generada en el primer trimestre del embarazo, despus de la implantacin del feto; esta forma, adems, predomina en el coriocarcinoma. Finalmente, la subunidad
libre de la forma hiperglicosilada es preponderante en el tumor del sitio
trofoblstico y en neoplasias no gestacionales, pero se produce igualmente
al momento de la implantacin en el embarazo temprano, y en proporciones muy bajas a lo largo de la gestacin (41).
La hCG regular tiene un peso molecular de 36.000; la subunidad posee 92
aminocidos y la subunidad 145. Tiene 2 oligosacridos N-ligados en la
subunidad y otros 2 N-ligados en la subunidad , as como 4 oligosacridos O-ligados en la regin C-terminal de la subunidad .
Las concentraciones sricas de hCG se elevan en forma logartmica y continua desde la implantacin del embarazo hasta alcanzar un pico a la semana
10. En las primeras 6 semanas del embarazo normal los niveles de hCG se
duplican cada 1,7 a 2 das. La hormona logra un pico de aproximadamente 100.000 mUI/mL a la semana 10 y luego disminuye aproximadamente
una 5 parte, permaneciendo en este rango hasta el trmino del embarazo
(41). En el tercer trimestre las concentraciones de hCG son de alrededor de
10.000 mUI/mL (Tabla 4). Se puede detectar en el plasma una concentracin tan baja como 5 mUI/mL (1 ng/mL), sin interferencia de niveles
mayores de LH, FSF y TSH.
La hCG es promotora de la produccin luteal de progesterona para el mantenimiento del embarazo, mas tambin tiene un papel crtico en la diferenciacin del trofoblasto y en la nutricin fetal a travs de la angiognesis de
las arterias espirales. La hCG regular placentaria reemplaza a la LH hipofisiaria en el control de la produccin de progesterona por el cuerpo lteo,
desde la implantacin hasta las 6 semanas de gestacin. Posteriormente, las
clulas del sincitiotrofoblasto producen progesterona independientemente
de la estimulacin por hCG desde la 6 semana hasta el trmino del embarazo (41). El comportamiento de los niveles de hCG a lo largo del embarazo no guarda concordancia con la necesidad de promover la produccin
temprana de progesterona por el cuerpo lteo. Una funcin primaria ms
lgica de la hCG es la de mantener el flujo sanguneo materno para soportar la placentacin hemocorial y la nutricin del feto. La hCG mantiene
la angiognesis en las arterias espirales miometriales a lo largo de todo el
embarazo, actuando en receptores de LH/hCG de dichas arterias. La fusin
de las clulas vellosas citotrofoblsticas (para formar el sincitiotrofoblasto)
tambin es controlada por la hCG regular. Estas dos funciones biolgicas
son crticas para la placentacin eficiente en humanos (41). La concentracin de hCG fetal es de menos del 1 por cientocon respecto de la hallada en
la madre, y hay evidencia de que es un regulador importante del desarrollo
fetal y gonadal en el primer trimestre de la gestacin.
La forma hiperglicosilada es un factor autocrino que acta en las clulas
extravellosas trofoblsticas invasivas para iniciar y controlar la invasin
Contenido
54
que ocurre en la implantacin y establecimiento de la placentacin hemocorial normal, as como en la que sucede en la mola hidatidiforme invasiva
y el coriocarcinoma. La hCG hiperglicosilada inhibe la apoptosis en las
clulas extravellosas trofoblsticas invasivas, promoviendo la invasin, el
crecimiento y la malignizacin (Figura 3) (41). La subunidad libre de la
forma hiperglicosilada es producida por neoplasias no trofoblsticas y es
un factor autocrino que antagoniza la apoptosis aumentando el crecimiento de clulas malignas.
Lactgeno placentario humano o somatomamotropina

corinica
El lactgeno placentario humano (hPL) es un miembro de la familia de
somatomamotrofinas que normalmente es producido, solamente durante
el embarazo, por las clulas del sincitiotrofoblasto. El hLP es una hormona
polipeptdica de cadena nica constituida por 190 aminocidos y que tiene
un peso molecular de 22.000 D. Es estructuralmente similar a la hormona
de crecimiento y a la prolactina y puede unirse a sus receptores. Sin embargo, tiene una va de sealizacin nica diferente de la de hormona de
crecimiento y la prolactina.
Se detectan niveles de hLP en el trofoblasto desde las etapas tempranas
del embarazo; no obstante, los niveles circulantes maternos son detecta-
bles nicamente desde la 4-5 semanas de gestacin. Las concentraciones

plasmticas de hLP aumentan desde 0,3 hasta 5,4 g/mL entre el primero
y el segundo trimestre de la gestacin y se excretan alrededor de 300 g/
da en la orina. La placenta contiene 10 a 20 mg/g de tejido (42). La tasa de
produccin de hLP alcanzan 1-1,5 g/da. (Tabla 4).
Los miembros de la familia del gen de la hormona de crecimiento que se
producen en las clulas trofoblsticas de la placenta (prolactina y hLP) estn involucrados en la regulacin del crecimiento y el desarrollo del feto
y de la placenta. Existe una correlacin altamente significativa entre los
niveles de hLP y el peso al nacer, as como el peso placentario. Las mujeres
con embarazos complicados por restriccin del crecimiento fetal tienen niveles significativamente ms bajos de hLP. El hLP estimula la produccin
de insulina por el pncreas fetal humano, y se ha demostrado que tambin
estimula varios aspectos del metabolismo fetal actuando sinrgicamente
con la insulina, adems de que puede actuar directamente sobre sus receptores para promover el crecimiento o inducir la sntesis y secrecin de
los factores de crecimiento IGF-I e IGF-II (43). Por otro lado, el hLP posee
efecto estimulante en la angiognesis.
El hLP es diabetgeno y lactognico. El lactgeno placentario humano es
responsable, junto con otras hormonas contrarregulatorias, de la resistencia a la insulina materna, cuyos efectos metablicos fueron mencionados.
El hLP contribuye a la modificacin del metabolismo de la glucosa y a la
movilizacin de cidos grasos libres; causa hiperinsulinemia en respuesta
Contenido
55
a las cargas de insulina y eleva directamente la secrecin pancretica de

insulina. A pesar de todo lo anterior, se han reportado embarazos normales
sin produccin de hLP detectable.
Igualmente, se ha establecido que el estradiol, la progesterona y las hormonas lactognicas (prolactina y hLP) actan de manera conjunta para
estimular el comportamiento materno de la mujer embarazada (44). Sitios
de accin a nivel central, incluyendo el rea preptica medial, estn involucrados en el comienzo del comportamiento materno estimulado por
prolactina y el hLP (44). La hormona tambin puede estar implicada en la
regulacin de la respuesta inmune innata (45).
Hormona de crecimiento placentaria humana

La hormona de crecimiento placentaria (PGH) es producida por el sincitiotrofoblasto y el citotrofoblasto extravelloso. Se secreta en forma no pulstil,
en contraste con la secrecin de GH. La hormona es un producto del gen
variante de la hormona de crecimiento. Este gen pertenece a una familia de
genes que tienen homologa estructural y comprenden tambin a la GH y
a tres lactgenos placentarios o somatomamotropinas corinicas. La PGH
pesa 22.000 D y difiere de la GH en 13 aminocidos.
La PGH comienza a ser detectable temprano en el suero materno, como
en la quinta semana de gestacin. Su concentracin crece al avanzar la
gestacin, hasta alcanzar un pico a las 34-37 semanas, cuando disminuye levemente o alcanza un plateau. Al aumentar progresivamente la PGH,
reemplaza la GH (hipofisiaria) materna. La PGH slo se hace detectable
1 hora despus del parto. Se la ha encontrado tambin en el lquido amnitico; las concentraciones de PGH en el lquido amnitico fueron ms
altas en el segundo trimestre (mediana: 3.140 pg/mL) que en el embarazo a
trmino (mediana 2.021 pg/mL). No hubo diferencias en la concentracin
en el lquido amnitico entre quienes se hallaban en trabajo de parto y las
que no (46).
La PGH tiene importantes propiedades biolgicas, incluyendo la promocin del crecimiento fetal, lactognesis y actividad lipoltica. La actividad
promotora del crecimiento sobrepasa sus otras funciones, que son similares a las de la GH hipofisiaria. Aunque hay grandes variaciones en las concentraciones de la hormona a diferentes edades gestacionales, el aumento
individual se correlaciona positivamente con el crecimiento fetal (47). La
hormona probablemente influye en el crecimiento fetal aumentando el
IGF-1 (48). La actividad lactognica es menor que la de la GH, y la lipoltica la ejerce directamente sobre clulas adiposas. Es probable que la PGH
juegue un papel importante en la resistencia a la insulina que se observa
normalmente en el embarazo. Tambin se ha propuesto que juega un papel
en la invasin del trofoblasto, la angiognesis y la adaptacin materna al
embarazo.
Contenido
56
Dado el efecto sobre el crecimiento fetal y la invasin del trofoblasto, se ha

investigado su relacin con restriccin del crecimiento intrauterino, encontrndose consistentemente bajas concentraciones de PGH en neonatos pequeos para la edad gestacional. Adems se ha encontrado que las
concentraciones sricas maternas y fetales de PGH son significativamente
ms altas en pacientes con preeclampsia que tienen nios con crecimiento
apropiado, en comparacin con gestantes normales. La concentracin de
HPG es significativamente mayor en sangre del cordn en pacientes con
preeclampsia severa. En contraste, las mujeres con preeclampsia que tienen
nios pequeos para la edad gestacional poseen concentraciones ms bajas
que las de madres con solo preeclampsia (48).
Se ha informado una relacin entre el pico de PGH y el intervalo al parto.
Entre ms temprano el pico de PGH, ms temprano comienza el trabajo
de parto.
Hormonas esteroides
Todos los esteroides producidos por la placenta se derivan de precursores
maternos o fetales. La placenta utiliza el colesterol materno para producir
progesterona. En el tercer trimestre del embarazo se generan de 250 a 350
mg de progesterona/da y el 90 por ciento entra a la circulacin materna.
La concentracin srica materna de progesterona se eleva en forma lineal
desde 40 ng/mL en el primer trimestre hasta > 175 ng/mL en el tercero,
mientras que la concentracin de 17--hidroxiprogesterona crece desde <

2,5 ng/mL en la semana 16 hasta unos 60 ng/mL al trmino (49). En el
embarazo temprano la hCG es responsable de estimular la produccin de
progesterona por el cuerpo lteo gestacional, pero, entre la 7 y la 9 semana la produccin de progesterona est totalmente a cargo de la placenta y
la hipofisectoma, la adrenalectoma o la ooforectoma tienen efecto en ese
relevo. Como se ha explicado, las funciones de la progesterona incluyen la
implantacin y el mantenimiento del embarazo, la quiescencia del tero y
la inmunomodulacin que contribuye a la tolerancia inmunolgica por el
tero del tejido trofoblstico invasivo (3).
Para la produccin de estrgenos la placenta utiliza precursores tanto de
origen materno como fetal. La mayora de los precursores provienen de
andrgenos suprarrenales fetales, en particular la dehidroepiandrosterona
sulfato, que es convertida por la sulfatasa placentaria a dehidroepiandrosterona y luego a androstendiona (que se aromatiza a estrona), y testosterona
(que se aromatiza a estradiol). La corticotropina placentaria puede ser un
regulador importante de la secrecin de dehidroepiandrosterona sulfato
por la suprarrenal fetal.
La mayor parte de la dehidroepiandrosterona sulfato fetal se metaboliza a
16-hidroxi-dehidroepiandrosterona sulfato y luego la placenta convierte
este precursor en estriol, que es un estrgeno dbil. Por lo tanto, la concentracin srica o urinaria de estriol refleja la funcin fetal y placentaria.
Cuando hay deficiencia de sulfata placentaria hay bajos niveles de estriol.
Contenido
57
Igual sucede en casos de deficiencia de ACTH fetal (anencefalia y administracin de corticoides a la madre).
La tasa total de produccin sangunea de estradiol es de aproximadamente
10-25 mg/da, y la de estriol, de 40-50 mg/da (49). Las concentraciones
sricas de estrona y estradiol se incrementan unas 50 veces sobre el nivel
mximo pregestacional, y la de estriol unas 1.000 veces.
La accin estrognica fetal no es indispensable para el mantenimiento del
embarazo, como lo revelan los casos de deficiencia de aromatasa placentaria y las mutaciones de receptores de estrgenos.
En la tabla 4 se resumen los cambios endocrinolgicos del embarazo y se
suministran los valores pico de acuerdo con los datos de Tylor RN (3).
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Contenido
60
Captulo
Figura 1
Niveles de prolactina materna, amnitica y fetal,
y de lactgeno placentario, durante la gestacin en humanos (4)
Volver
Captulo
Figura 2
Efectos de la gestacin normal sobre el comportamiento de la glucosa y la insulina
Volver
Captulo
3
Figura 3
Funcin de las hCG
Volver
Tabla 1
Mediana y percentiles 2,5, 5,0 y 97,5 de la concentracin de TSHsegn la edad gestacional*
Edad Percentil
gestacional 2,5
(semanas)
Mediana Percentil
(Percentil
97,5
50,0)
Edad Percentil
gestacional 2,5
(semanas)
Mediana Percentil
(Percentil
97,5
50,0)
Edad Percentil
gestacional 2,5
(semanas)
Mediana Percentil
(Percentil
97,5
50,0)
0,23
1,36
4,94
18
0,17
1,07
3,48
30
0,20
1,07
3,27
0,14
1,21
5,09
19
0,22
1,07
3,03
31
0,23
1,06
2,1
0,09
1,01
4,93
20
0,25
1,11
3,20
32
0,31
1,07
2,98
0,03
0,84
4,04
21
0,28
1,21
3,04
33
0,31
1,20
5,25
Captulo
10
0,02
0,74
3,12
22
0,26
1,15
4,09
34
0,20
1,18
3,18
11
0,01
0,76
3,65
23
0,25
1,08
3,02
35
0,30
1,20
3,41
12
0,01
0,79
3,32
24
0,34
1,13
2,99
36
0,33
1,31
4,59
13
0,01
0,78
4,05
25
0,30
1,11
2,82
37
0,37
1,35
6,40
14
0,01
0,85
3,33
26
0,20
1,07
2,89
38
0,23
1,16
4,33
15
0,02
0,92
3,40
27
0,36
1,11
2,84
39
0,57
1,59
5,14
16
0,04
0,92
2,74
28
0,30
1,03
2,78
40
0,38
1,68
5,43
17
0,02
0,98
3,32
29
0,31
1,07
3,14
* Datos de Dashe JS, et al., 2005 (12).
Volver
Tabla 2
Concentraciones de TBG y hormonas tiroideas en gestantes y poblacin adulta
Pruebas
Gestacin Adultos
TBG (g/dL)
20-40
7-15
Captulo
Tiroxina (T4) (g/dL)
7-15
5-11
Triyodotironina (T3) (ng/dL)
100-250
70-200
T4 libre (ng/dL)
0,8-2,0
0,8-2,3
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Tabla 3
Efectos endocrinos y paracrinos de la insulina (23)
Efectos a nivel Acciones anablicas
heptico

Promueve el almacenamiento
de glucgeno (induce glucokinasa
y glucgeno-sintetasa, inhibe la
fosforilasa).
Efectos a nivel del Aumento del almacena-

tejido adiposo
miento de triglicridos

La insulina induce y activa la

liproteinlipasa endotelial para
hidrolizar triglicridos de las
lipoprotenas.
Aumenta la sntesis de triglic-

ridos y la formacin de VLDL.

Reversin de efectos

Inhibe glucgenolisis.catablicos
de la deficiencia de insulina
Inhibe la conversin de cidos

grasos y amniocidos a
cetocidos.
El transporte de glucosa hacia

las clulas suministra -glicerol
fosfato que permite la esterificacin de los cidos grasos suministrados por el transporte de
lipoprotenas (sntesis de
triglicridos).
Inhibe la conversin de aminocidos a glucosa (gluconeog-

nesis).
Inhibe la lipasa intracelular

(o lipasa hormono-sensible), con
lo cual se inhibe la lisis de
triglicridos intracelulares.
Efectos a nivel
muscular
Aumenta el transporte de
aminocidos.
Efectos paracrinos Sobre las clulas A
Reduce la secrecin de glucagn.
La somatostatina, que es libe-

rada por las clulas D (o ) en
respuesta a la mayora de los
mismos estmulos secretagogos
de insulina, tambin inhibe la
secrecin de glucagn.
Aumento de la sntesis
de protenas
Aumenta la sntesis ribosomal

de protenas.
Aumenta el transporte de
glucosa.
Aumento de la sntesis
de glucgeno
Aumenta la glucgeno sintetasa e

inhibe la fosforilasa.
Captulo
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Tabla 4
Cambios endocrinolgicos durante el embarazo
Sistemas
Hormonas Comportamiento Concentracin mxima

(tiempo)
Hipfisis
Prolactina Aumento hasta el
200 ng/mL [9 nmol/L]

trmino
(trmino)
Sistemas

(tiempo)
Protenas
hCG
Pico a las 10 semanas, luego 100.000 mUI/mL (10
placentarias
disminuye, y plateau
semanas)
LH y FSH
Niveles bajos
GH
Disminuye

hLP

ACTH
Sin cambios
Aumento paralelo al peso

placentario
5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]

(trmino)
Placenta y Progesterona
Aumento lineal
cuerpo lteo

(trmino)
6 ng/mL [19 nmol/L] (5

semanas)

TSH

Alcanza un nadir en el
primer trimestre y luego
aumenta, alcanzando plateau
Tiroides
T4 total

Aumenta durante el primer

trimestre; luego, plateau
150 ng/mL [193 pmol/L]
Sin cambios
30 pg/mL [38,6 pmol/L]

T3 total


2 ng/mL 3,1 nmol/L

Estradiol
Incremento hasta el trmino 12-15 ng/mL [42-52 mol/L]

(trmino)
Sin cambios
4 pg/mL 5,1 pmol/L

Estrona
Incremento hasta el trmino 5-7 ng/mL [18,5-26 nmol/L]

(trmino)
Suprarrenal Cortisol
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]

(trmino)

Testosterona
Aumento hasta 10 veces

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]

(trmino)

Aldosterona Plateau a las 34 semanas,

leve aumento cerca del

trmino
100 ng/mL [277 nmo/L]

(trmino)

DHEA
Disminuye

5 ng/mL [17,3 nmol/L]

(pregestacional)

DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]

(trmino)

Androstendiona Pequeo aumento

2.6 ng/mL [9 nmol/L]

(trmino)
T4 libre
T3 libre
17-hidroxipro- Pico a las 5 semanas, luego

gesterona
declinacin
Esteroides Estriol
Incremento hasta el trmino 15-17 ng/mL [55-62 nmol/L]
feto-
(trmino)
placentarios
Captulo
Con base en los datos de Taylor RN y Lebovic DI, (3).
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Tabla 4
Sistemas

(tiempo)
Hipfisis

trmino
(trmino)
Sistemas

(tiempo)
Protenas
hCG
placentarias
semanas)
LH y FSH
Niveles bajos
GH
Disminuye

hLP

ACTH
Sin cambios

placentario
5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]

(trmino)
Aumento lineal
cuerpo lteo

(trmino)

semanas)

TSH

Tiroides
T4 total


Sin cambios

T3 total


2 ng/mL 3,1 nmol/L

Estradiol

(trmino)
Sin cambios
4 pg/mL 5,1 pmol/L

Estrona

(trmino)
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]

(trmino)

Testosterona

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]

(trmino)



trmino
100 ng/mL [277 nmo/L]

(trmino)

DHEA
Disminuye


(pregestacional)

DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]

(trmino)



(trmino)
T4 libre
T3 libre

gesterona
declinacin
Esteroides Estriol
feto-
(trmino)
placentarios
Captulo
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Tabla 4
Sistemas

(tiempo)
Hipfisis

trmino
(trmino)
Sistemas

(tiempo)
Protenas
hCG
placentarias
semanas)
LH y FSH
Niveles bajos
GH
Disminuye

hLP

ACTH
Sin cambios

TSH

Tiroides
T4 total


T4 libre

placentario
5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]

(trmino)
Aumento lineal
cuerpo lteo

(trmino)

semanas)

gesterona
declinacin
Esteroides Estriol
feto-
(trmino)
placentarios
Sin cambios

T3 total


2 ng/mL 3,1 nmol/L

Estradiol

(trmino)
Sin cambios
4 pg/mL 5,1 pmol/L

Estrona

(trmino)
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]

(trmino)

Testosterona

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]

(trmino)



trmino
100 ng/mL [277 nmo/L]

(trmino)

DHEA
Disminuye


(pregestacional)

DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]

(trmino)



(trmino)
T3 libre
Captulo
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Tabla 4
Sistemas

(tiempo)
Hipfisis

trmino
(trmino)
Sistemas

(tiempo)
Protenas
hCG
placentarias
semanas)
LH y FSH
Niveles bajos
GH
Disminuye

hLP

ACTH
Sin cambios

placentario
5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]

(trmino)
Aumento lineal
cuerpo lteo

(trmino)

semanas)

TSH

Tiroides
T4 total


Sin cambios

T3 total


2 ng/mL 3,1 nmol/L

Estradiol

(trmino)
Sin cambios
4 pg/mL 5,1 pmol/L

Estrona

(trmino)
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]

(trmino)

Testosterona

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]

(trmino)



trmino
100 ng/mL [277 nmo/L]

(trmino)

DHEA
Disminuye


(pregestacional)

DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]

(trmino)



(trmino)
T4 libre
T3 libre

gesterona
declinacin
Esteroides Estriol
feto-
(trmino)
placentarios
Captulo
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Tabla 4
Sistemas

(tiempo)
Hipfisis

trmino
(trmino)
Sistemas

(tiempo)
Protenas
hCG
placentarias
semanas)
LH y FSH
Niveles bajos
GH
Disminuye

hLP

ACTH
Sin cambios

TSH

Tiroides
T4 total


T4 libre

placentario
5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]

(trmino)
Aumento lineal
cuerpo lteo

(trmino)

semanas)

gesterona
declinacin
Esteroides Estriol
feto-
(trmino)
placentarios
Sin cambios

T3 total


2 ng/mL 3,1 nmol/L

Estradiol

(trmino)
Sin cambios
4 pg/mL 5,1 pmol/L

Estrona

(trmino)
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]

(trmino)

Testosterona

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]

(trmino)



trmino
100 ng/mL [277 nmo/L]

(trmino)

DHEA
Disminuye


(pregestacional)

DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]

(trmino)



(trmino)
T3 libre
Captulo
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Tabla 4
Sistemas

(tiempo)
Hipfisis

trmino
(trmino)
Sistemas

(tiempo)
Protenas
hCG
placentarias
semanas)
LH y FSH
Niveles bajos
GH
Disminuye

hLP

ACTH
Sin cambios

placentario
5-25 g/mL [0,2-1 mol/L]

(trmino)
Aumento lineal
cuerpo lteo

(trmino)

semanas)

TSH

Tiroides
T4 total


Sin cambios

T3 total


2 ng/mL 3,1 nmol/L

Estradiol

(trmino)
Sin cambios
4 pg/mL 5,1 pmol/L

Estrona

(trmino)
Aumenta 2-3 veces

300 ng/mL [0,83 mol/L]

(trmino)

Testosterona

2.000 pg/mL [6,9 nmol/L]

(trmino)



trmino
100 ng/mL [277 nmo/L]

(trmino)

DHEA
Disminuye


(pregestacional)

DOCA
Aumento 10 veces

1.200 pg/mL (3,48 nmol/L]

(trmino)



(trmino)
T4 libre
T3 libre

gesterona
declinacin
Esteroides Estriol
feto-
(trmino)
placentarios
Captulo
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captulo 4
EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN
Jorge Andrs Rubio Romero
Contenido
EL CUIDADO PREVIO A LA CONCEPCIN, Jorge Andrs Rubio Romero
Introduccin
a gran mayora de las gestaciones tienen por resultado un desenlace

materno y perinatal favorable o adecuado; sin embargo, algunos embarazos pueden presentar situaciones adversas que afectan la salud de la
gestante, el feto o el recin nacido. Varias de estas contingencias pueden ser
detectadas y tratarse durante la gestacin, pero ante la decisin de una pareja de tener un hijo existe la oportunidad de acudir a los servicios mdicos
previos al embarazo para prevenir, educar y optimizar las condiciones de
salud de la mujer, disminuir los riesgos y mejorar las probabilidades de una
gestacin y un resultado materno y perinatal exitosas.
Un buen porcentaje de mujeres no son conscientes de esta oportunidad
e inician el control mdico cuando ya estn cursando la gestacin y en
ocasiones ms all del primer trimestre, desaprovechando las medidas de
prevencin y educacin dirigidas a la gestante y su familia y abocando al
personal de salud a resolver problemas diagnsticos y teraputicos adems
de complicaciones maternas y fetales con las limitaciones que imponen la
presencia de una nueva persona, la legislacin, las concepciones religiosas
y morales propias de la familia gestante, los recursos cientficos y tecnolgicos, y el horizonte temporal impuesto por la edad gestacional y la viabilidad fetal, entre otros factores, que adems generan una gran carga emocional y de ansiedad tanto a la familia como al personal mdico. Por ejemplo,
en Estados unidos, durante el ao 2005, el 10,7 por ciento de las mujeres
gestantes fumaron durante el embarazo (factor de riesgo reconocido como
causante de bajo peso al nacer) (1), y el 10,1 por ciento de las embarazadas
y el 54,9 por ciento de aquellas con riesgo de quedar en embarazo consumieron alcohol, exponindose a las consecuencias conocidas como sndrome de alcohol fetal (2). Los datos del sistema de monitorizacin respecto
a la evaluacin de riesgo por el Centro para el Control y Prevencin de
Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) mostr que tres meses antes
del embarazo el 23,2 por ciento de las mujeres fumaron, 50,1 por ciento de
ellas consumieron alcohol y slo 35,1 por ciento tomaron multivitamnicos al menos 4 veces a la semana. En el ao previo al embarazo, 18,5 por
ciento experimentaron estrs significativo y 3,6 por ciento sufrieron abuso
fsico (factores de riesgo para parto pretrmino) (3). Adems: 1,8 por ciento tenan diabetes, 6,9 por ciento asma, 2,25 por ciento hipertensin y 10,2
por ciento anemia (3).
Anderson et al. hallaron, entre 2002 y 2004, que el 3 por ciento de las mujeres que podan quedar en embarazo consuman teratgenos de venta libre y
que el 4 por ciento de ellas tenan enfermedades o condiciones de salud que
podan afectar el embarazo de no recibir tratamiento adecuado previo (4).
Adams, en el ao 2002, encontr que una vez embarazadas, el 11 por ciento
de las mujeres continuaron el consumo de cigarrillo y el 10 por ciento el de
alcohol (5). Como se observa, en un elevado nmero no se lograron modificar las condiciones de salud ni los hbitos de riesgo para la gestacin.
Estas condiciones hacen que el impacto en la disminucin de la morbilidad
materna y perinatal del cuidado prenatal se haya estacionado en los pases
Contenido
62
desarrollados. Por lo tanto, es necesario resaltar la importancia del cuidado

preconcepcional bajo la premisa de que al mejorar la salud de la mujer antes
de la gestacin, al ensearle junto con su esposo a evitar conductas de riesgo
y exposiciones a efectos adversos durante la gestacin, se pueden mejorar los
resultados tanto maternos como perinatales (6). Esta aproximacin no debe
limitarse a la mujer que planea un embarazo, sino que debe extenderse a todas las mujeres, como parte de la salud sexual y reproductiva, para visualizar
y corregir riesgos potenciales a la salud materna o fetal antes de l o en el
periodo intergensico.
El cuidado preconcepcional se define entonces, como el conjunto de acciones
e intervenciones para identificar y modificar los riesgos biomdicos, comportamentales y sociales en beneficio de la salud de la mujer o el resultado
de un embarazo mediante la prevencin y el tratamiento, con nfasis en los
factores que se deben tratar antes de la concepcin o temprana la gestacin,
para maximizar su resultado (7).
La consulta de evaluacin o cuidado preconcepcional puede hacerse en cualquier momento. Ante una oportunidad de estas el mdico puede preguntar
sobre planes futuros y motivar a la futura madre a formular un plan reproductivo en compaa de su pareja; ste debe involucrar el deseo de tener, o
no, hijos, as como el nmero, el intervalo entre ellos y los cambios respecto
a la fertilidad y los riesgos relacionados con la edad a la que ella desea embarazarse. Este plan puede variar con el tiempo, requiere de una reevaluacin
consciente y, por lo tanto, de la decisin de tomar las medidas que permitan
conocer la condicin de salud y las medidas preventivas que optimicen las

circunstancias en las que se desarrollar un futuro embarazo (8).
La consulta debe enfocarse de tal manera que permita abordar los siguientes temas bsicos:
Diagnstico de enfermedades mdicas: iniciar su tratamiento y evaluar
el grado de control y seguimiento, as como la deteccin de complicaciones derivadas.
Los antecedentes de vacunacin.
El uso actual, o la exposicin ambiental y laboral antes de la gestacin
o en sus etapas tempranas, a medicamentos o elementos con potencial
teratognico.
Evaluacin nutricional y uso de multivitamnicos y micronutrientes.
Los antecedentes familiares y el riesgo gentico.
Uso de tabaco, alcohol, abuso de sustancias lcitas o ilcitas, as como
otros comportamientos de riesgo.
Factores de riesgo social.
Aspectos relacionados con la salud mental.
Lo anterior permitir evaluar la disposicin de la mujer a embarazarse y su
salud general e identificar oportunidades de mejorarla; educarla sobre el
impacto que los factores sociales, ambientales, ocupacionales, comportamentales y genticos tienen sobre su embarazo y cmo prevenir los riesgos
de un resultado adverso.
Contenido
63
La consulta sobre cuidado preconcepcional y la historia clnica tambin

deben incluir:
Evaluacin de la salud materna: planificacin familiar y espaciamiento intergensico, historia o antecedentes familiares y genticos tanto
del padre como de la madre; antecedentes quirrgicos, con nfasis en
enfermedades cardiovasculares, pulmonares y neurolgicos; uso de
medicamentos formulados y de venta libre; abuso de sustancias como
alcohol, cigarrillo e ilcitas; estado nutricional; violencia intrafamiliar;
exposicin ambiental y ocupacional; historia de inmunidad; conducta
sexual y factores de riesgo asociados a infecciones; antecedentes obsttricos y ginecolgicos; examen fsico general; contexto cultural, socioeconmico y educativo de la paciente (9).
Tamizaje para VIH e infecciones de transmisin sexual en los casos o
conductas de riesgo. Evaluar las posibles causas de prdida gestacional
recurrente, determinando enfermedades especficas con base en su historia mdica y reproductiva, de tuberculosis en casos de infertilidad y
sintomatologa respiratoria, genticas como fibrosis qustica, cromosoma x frgil, retardo mental, distrofia muscular de Duchenne, y contexto racial o tnico: talasemias, hemoglobinopatas, Tay-Sachs, Gaucher,
Nieman Pick y fibrosis qustica (10).
Consejera e indicaciones sobre actividad fsica, control de peso, alimentacin sana y balanceada; prevencin de ITS y VIH; registro de un
calendario menstrual para identificar la concepcin e iniciar tempra-
namente el control prenatal; abstencin de tabaco, alcohol y otras sustancias adictivas antes y durante la gestacin, as como del consumo de
cido flico; la importancia de mantener controladas las enfermedades
previas a la gestacin; y el evitar el consumo de medicamentos no formulados o de venta libre (10).
Vacunacin de las mujeres en riesgo o susceptibles a rubeola, varicela y
hepatitis B.
Promocin de la salud
Planificacin familiar y elaboracin del plan reproductivo: la promocin
rutinaria de la salud de la mujer en edad reproductiva debe comenzar por
evaluar el deseo de la mujer de embarazarse o no a corto o largo plazo y el
posible riesgo de concebir sin haberlo planeado. Es importante motivar al
paciente (hombre, mujer, o la pareja) a considerar su plan reproductivo y
educarlo acerca de la implicacin que este plan tendr sobre su escogencia
de planificacin y otras decisiones concernientes a su salud. As mismo, la
mujer requiere de recibir consejera sobre los mtodos de planificacin,
anticoncepcin y emergencia ante riesgos potenciales en el embarazo.
Actividad fsica: la mujer debe ser valorada tambin acerca de su capacidad de carga y su condicin cardiovascular, y ofrecrsele recomendaciones
sobre la actividad fsica apropiada segn sus habilidades y grado de acondicionamiento.
Contenido
64
Peso: a las mujeres se les ha de calcular su ndice de masa corporal al menos una vez al ao y aconsejar a quienes sobrepasen los 25 kg/m2 sobre
los riesgos asociados a la obesidad con relacin a la fertilidad o un eventual embarazo. Es conveniente que estas mujeres reciban indicaciones y
estrategias especficas que les permita disminuir la ingesta calrica e incrementar la actividad fsica e ingresar a programas estructurados de prdida de peso. Del mismo modo, las mujeres con ndices de masa corporal
menores de 18,5 kg/m2 necesitan ser informadas respecto de los riesgos
a corto y largo plazo para su salud frente a un eventual embarazo y ser
calificadas para trastornos de alimentacin o de distorsin de la imagen
corporal; aquellas en quienes que se encuentren trastornos como anorexia y bulimia deben ser tratadas antes de que intenten un embarazo.
Nutricin: es muy importante para las mujeres en edad reproductiva el
ser evaluadas acerca de su ingesta y calidad de alimentacin, y recibir
recomendaciones sobre el consumo de suplementos vitamnicos si existen dudas sobre su capacidad de satisfacer los requerimientos mnimos
nutricionales, o evitarlos cuando se evidencie un consumo excesivo de
uno o varios nutrientes (11).
Conviene preguntarle a la mujer sobre el consumo de suplementos nutricionales como vitaminas, minerales, remedios caseros o tradicionales,
productos herbales o para perder de peso, etc., como parte del cuidado
previo al embarazo, y advertirle acerca de la seguridad de los mismos,
efectos conocidos y desconocidos, y su efectividad.
Tambin deben formularse recomendaciones relacionadas con la preparacin de las comidas, evitar el consumo de derivados de leche cruda y
condimentos, lavar exhaustivamente las frutas y verduras, cocinar adecuadamente las carnes y embutidos y cohibirse de ingerir alimentos trasnochados o recalentados para evitar infecciones como la toxoplasmosis
o listeriosis.
Consumo de vitaminas
Folatos: ha de aconsejar se a las mujeres en edad reproductiva a ingerir
mnimo 0,4 mgs de cido flico diariamente, a partir de alimentos enriquecidos o en multivitamnicos, as como consumir una dieta balanceada, saludable y rica en folatos, con el fin de mejorar los resultados de un
embarazo y prevenir defectos congnitos (12).
Vitamina A: se recomienda actualmente el consumo de 700 EAR (equivalentes activos de retinal) y hasta un mximo de 3.000 EAR o 10.000 UI
diariamente.
Calcio: tambin se debe concientizar a la mujer sobre la importancia de
una dieta rica en calcio y el consumo de suplementos de calcio si la ingesta dietaria resulta insuficiente.
Hierro: en la consulta preconcepcional hay que determinar el riesgo que
se corre por deficiencia de hierro, con el fin de identificar y tratar la ane-
Contenido
65
mia resultante. Esta medida puede mejorar resultados perinatales como

el bajo peso al nacer y disminuye el riesgo de anemia en el posparto y la
lactancia.
cidos grasos esenciales: durante el periodo preconcepcional se debe motivar el consumo de alimentos ricos en cidos grasos esenciales, incluyendo
omega 3 y omega 6, mediante la ingesta de pescado al menos una vez por
semana. Se requiere de toda la informacin posible sobre los riesgos o beneficios que conlleva el consumo de pescado o aceites de pescado durante
este periodo.
Vacunacin
A la mujer en edad reproductiva se le debe evaluar anualmente el estado
de inmunizacin, de acuerdo con el programa ampliado de inmunizaciones. Esto incluye la vacunacin contra difteria, ttanos y tos ferina;
aplicacin de toxoides diftrico y tetnico; vacuna triple viral (rubeola,
sarampin y parotiditis), y estado de inmunizacin contra varicela. Los
esquemas han de actualizarse segn las necesidades de la persona, y segn el riesgo de exposicin ocupacional, estilo de vida o sus condiciones
de salud se le deben ofrecer otras vacunas disponibles.
Igualmente, hay que evaluar la inmunidad a rubeola y ofrecerse la vacuna a la mujer en edad reproductiva que no haya sido vacunada o no
haya alcanzado inmunidad, siempre y cuando no est embarazada. Es
prudente posponerse el embarazo hasta al menos tres meses despus de

la vacunacin.
La aplicacin del toxoide diftrico y tetnico debe mantenerse actualizado segn los esquemas, especialmente en los lugares con riesgo de ttanos neonatal, y hacerlo en las pacientes con esquema incompleto durante
el II trimestre de la gestacin.
Las mujeres que no hayan sido vacunadas contra la hepatitis B han de
recibir la vacuna antes de la gestacin, y las mujeres identificadas como
portadoras crnicas deben instruirse sobre las formas de prevenir la
transmisin a sus contactos cercanos y la vertical a sus hijos.
Es primordial indagar a la mujer sobre el antecedente de infeccin por
varicela o de la aplicacin de la vacuna contra esta enfermedad, dado
que la vacunacin est contraindicada durante la gestacin. En caso de
que no se pueda confirmar por la anamnesis, se indica buscar evidencia
serolgica (13). A toda mujer sin confirmacin de inmunidad contra la
varicela se le debe aplicar la vacuna, con nfasis en aquellas con mayor
riesgo de exposicin ocupacional.
La vacunacin contra el virus de la influenza se recomienda para las mujeres que van a embarazarse durante el pico estacional de influenza o que
tienen enfermedades cardiovasculares o metablicas, en riesgo de desarrollar complicaciones asociadas a la infeccin por influenza antes de la
temporada estacional.
Contenido
66
Abuso de sustancias
Enfermedades infecciosas
En cada encuentro con el sistema de salud la mujer debe ser interrogada acerca de si consume tabaco o cigarrillo (14) y evaluar los patrones de
consumo y los comportamientos de riesgo, para realizar la consejera respectiva. Como parte del cuidado primario, hay que implementar medidas
que expliquen los efectos del consumo de alcohol durante la gestacin,
incluyendo los efectos sobre el embrin en el I trimestre, e informacin
relacionada con una dosis mnima segura. Si se identifica a una mujer con
problemas de consumo debe enviarse a programas que le permitan corregir
este problema y ofrecerle mtodos de planificacin hasta que se logre el
objetivo de una gestacin libre de alcohol.
A las mujeres que fuman se les debe proporcionar consejera que describa
los beneficios de evitar el cigarrillo antes, durante y despus de la gestacin; discutir las alternativas de manejo o uso de medicamentos y referirles
servicios ms intensivos si desean usarlos para cesar el consumo. Si estn
embarazadas, es necesario incentivar la consejera y las intervenciones con
el fin de lograr cesar o disminuir la exposicin fetal al cigarrillo.
Durante la evaluacin preconcepcional ha de indagarse por el consumo de
sustancias ilcitas e informar y aconsejar sobre sus efectos negativos antes y
durante el embarazo. As mismo, ofrecer informacin sobre programas que
apoyen la abstinencia y la rehabilitacin; a las mujeres que las continen
consumiendo, ofrecerles mtodos de anticoncepcin hasta que se pueda
lograr un embarazo libre de estas sustancias.
Los prestadores de salud tienen el deber de evaluar rutinariamente las conductas de riesgo y la aparicin de infecciones de transmisin sexual, realizar
la consejera y ofrecer alternativas (incluso la vacunacin) para disminuir
el riesgo de adquirir una ITS, as como proveer las pruebas diagnsticas y
el tratamiento a las mujeres afectadas.
Las mujeres han de ser tamizadas con una citologa crvico-vaginal para
la deteccin de cncer y de anormalidades asociadas a la infeccin del virus del papiloma humano. Las clasificadas en grupos de riesgo pueden ser
aconsejadas sobre el uso de la vacuna con la finalidad de disminuir la incidencia de estas anormalidades y del cncer del cuello uterino. Al disminuir
los procedimientos sobre el crvix, la vacuna puede contribuir a mantener
la competencia de ste durante la gestacin.
Tanto hombres como mujeres en edad reproductiva necesitan ser motivados a conocer su estado respecto de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) antes del embarazo y recibir consejera sobre
prcticas sexuales de bajo riesgo (15). Las mujeres seropositivas deben ser
informadas sobre los riesgos de la transmisin vertical a sus hijos y la morbilidad y mortalidad asociados, siendo imprescindible ofrecerles consejera
y mtodos de planificacin. As mismo, es preciso identificar y tamizar a
todos sus contactos. Si la mujer opta por el embarazo, hay que aconsejarla
sobre la disponibilidad de medicamentos para prevenir la infeccin vertical
Contenido
67
e iniciar el tratamiento antes del embarazo. No puede olvidarse el involucrar a la pareja en la decisin sobre un futuro embarazo.
A las mujeres en edad frtil se les debe realizar tamizaje para sfilis en la
consulta preconcepcional, tratar inmediatamente a quienes las padecen y
evaluar a sus contactos sexuales para evitar las recurrencias o fallas en el
tratamiento. El tamizaje hay que repetirlo en las mujeres embarazadas con
el propsito de prevenir la sfilis congnita.
No existe evidencia suficiente que avale el tamizaje para hepatitis C antes
de la gestacin con el propsito de mejorar los resultados perinatales. El
tamizaje debe limitarse a las mujeres con riesgo de adquirir la infeccin.
Las portadoras requieren de ser informadas sobre la inefectividad, la asociacin entre la carga viral y la transmisin neonatal, la importancia de
evitar medicamentos o sustancias hepato-txicas y el riesgo de enfermedades hepticas crnicas. Las mujeres en tratamiento para hepatitis C deben evitar el embarazo y usar mtodos anticonceptivos.
La mujer con presencia de anticuerpos contra toxoplasmosis antes de la
concepcin puede ser informada de que no tendr riesgo de infeccin durante la gestacin, y aquellas sin evidencia de infeccin antigua, ser aconsejadas sobre las formas de prevenir la infeccin durante el embarazo.
Conviene prevenir a las mujeres con hijos o que trabajan con infantes,
preescolares y escolares, sobre las formas de reducir el riesgo de citomegalovirus mediante las precauciones universales como el uso de guantes
de ltex y lavado exhaustivo de manos luego de cambiar paales, lavar

utensilios de baos o el contacto con secreciones respiratorias. No se recomienda la evaluacin serolgica de la mujer para establecer la infeccin
por este virus.
Si la mujer tiene historia de infeccin por virus herpes simplex se le plantea el riesgo de transmisin vertical al feto o al recin nacido en caso de
lesiones activas, aun si son asintomticas. Tampoco se recomienda la evaluacin serolgica de rutina para herpes simplex.
Finalmente, se debe tratar a las mujeres con vaginosis bacteriana sintomtica previa a la gestacin y durante la misma. Adems, a pesar de evidencia
contradictoria, es recomendable tamizar aquellas mujeres con factores de
riesgo o antecedente de parto pretrmino, ofrecindoles tratamiento con
metronidazol oral si planean una gestacin.
Condiciones mdicas asociadas

La evaluacin de la condicin clnica a las mujeres que planean un embarazo se hace bajo la premisa de que entre ms saludable sea tiene mayor
oportunidad de obtener un resultado materno y perinatal favorable (16).
Diabetes mellitus: las mujeres con diabetes han de ser informadas sobre
la importancia del control metablico antes de considerar una gestacin.
Los temas a abordar en la consejera incluyen el mantenimiento del peso
ptimo, la monitora continua de los niveles de glucosa, la prctica regular
Contenido
68
de actividad o ejercicio fsico y la suspensin del consumo de alcohol o

cigarrillo, lo que permitir un mejor resultado en la gestacin. En los meses previos a sta, debe tenerse como meta una hemoglobina glicosilada
cercana al normal con el fin de disminuir la incidencia de malformaciones
congnitas. Si no hay adecuado control de la glucemia previa al embarazo
se hacen indispensables la consejera y los mtodos de planificacin. En
las mujeres con sobrepeso u obesas con uno o ms factores de riesgo para
diabetes, incluyendo el antecedente de diabetes gestacional, es conveniente realizar pruebas diagnsticas para identificar las pacientes con intolerancia a los carbohidratos o diabticas tipo 2 asintomticas.
Enfermedad tiroidea: las mujeres con hipotiroidismo deben ser informadas sobre los riesgos de esta enfermedad en la gestacin y la importancia
de tener niveles ptimos en la suplencia hormonal antes de la concepcin.
Aquellas con sntomas presuntivos de hipotiroidismo requieren ser tamizadas previamente a la gestacin y tratadas oportunamente. Del mismo
modo, si se identifican mujeres en edad frtil con hipotiroidismo subclnico o con presencia de anticuerpos antitiroideos que planean una gestacin,
necesitan recibir suplencia para prevenir las complicaciones maternas y
fetales durante la gestacin (17). Las mujeres con hipertiroidismo deben
recibir un mtodo anticonceptivo apropiado si no planean un embarazo o
lograr el control de su condicin clnica previo a la concepcin.
Trastornos convulsivos: las mujeres en tratamiento anticonvulsionante deben ser prevenidas sobre el riesgo de aumentar la frecuencia de convulsio-
nes durante la gestacin, los efectos potenciales de stas y la medicacin

anticonvulsionante, y la conveniencia de consultar con adecuada anticipacin a los servicios mdicos al planear su embarazo. Las mujeres tratadas
con medicamentos inductores de la funcin heptica han de ser informadas del riesgo aumentado de falla de algunos mtodos de planificacin. Al
momento de planear la gestacin, hay que valorar el caso con el neurlogo
para determinar la posibilidad de modificar o suprimir el tratamiento si se
considera pertinente e intentar la monoterapia anticonvulsivante a la menor dosis para prevenir las convulsiones, y dar suplemento de cido flico,
4 mgs diarios al menos un mes antes de la gestacin y durante el primer
trimestre de esta para prevenir defectos del tubo neural.
Hipertensin arterial: es pertinente indicar a las mujeres en edad reproductiva sobre los riesgos asociados a la hipertensin en el embarazo tanto
para ella como para el fruto de su gestacin, y la probable necesidad de
modificar su tratamiento cuando planee el embarazo. Si estn controladas
con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, advertrseles que estos medicamentos estn contraindicados en la gestacin y los efectos sobre la salud del feto, as
como ofrecrseles mtodos anticonceptivos si no desean un embarazo o
hasta el momento en que planeen la gestacin, momento en el cual ha de
cambiarse por otra medicacin. Hay que evaluar a las mujeres con hipertensin de larga data para descartar hipertrofia ventricular concntrica,
retinopata y alteraciones de la funcin renal antes del embarazo.
Contenido
69
Enfermedades cardiovasculares: las mujeres en edad reproductiva con

enfermedades cardiacas requieren ser informadas de los riesgos que la
gestacin representa para su salud y de los inconvenientes que los medicamentos (warfarina, amiodarona, inhibidores de enzima convertidora de
angiotensina, bloquedores beta, diurticos, etc.) que recibe para el control
de la misma pueden ocasionarle. Si planean embarazarse se le debe recomendar tener controlada su condicin de base antes de l y ofrecerles un
mtodo de anticoncepcin apropiado hasta controlar su condicin. Los
medicamentos con potencial teratognico (warfarina, IECA, etc.) deben
cambiarse por otros con menor potencial, antes de la concepcin. Cuando
se tiene un defecto cardiaco congnito, ofrecer consejera gentica preconcepcional y los mtodos diagnsticos necesarios durante la gestacin para
la evaluacin del feto.
warfarina, optando por esquemas ms seguros para el feto. Las mujeres

que no planean una gestacin deben usar un mtodo de anticoncepcin
adecuado.
Enfermedades del colgeno: las pacientes con enfermedades tales como

artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistmico necesitan conocer la
historia natural de la enfermedad en la gestacin y el riesgo de reactivaciones en el posparto, junto con los riesgos para la madre y el feto asociados,
la importancia de optimizar el cuidado y control antes de la gestacin, la
necesidad prenatal de cambiar algunos de los medicamentos y el cuidado
en unidades de alto riesgo. Hay que revisar los medicamentos que recibe
para el control de la enfermedad y tener en cuenta que los antiinflamatorios no esteroides se deben suspender en el III trimestre, al igual que los
teratognicos como la ciclofosfamida, el metrotexate, la leflunomida y la
Trombofilias: las trombofilias se pueden sospechar en aquellas mujeres en

edad reproductiva con historia familiar o personal de eventos trombticos
venosos o desenlaces obsttricos adversos recurrentes. Slo si la mujer
tiene historia sugestiva hay que realizar pruebas diagnsticas para trombofilia, ya que no se recomienda el tamizaje rutinario para esta condicin.
Si la mujer tiene una condicin gentica conocida debe ofrecrsele consejera con el objeto de establecer el riesgo de transmitir la condicin a su
progenie, y si est en tratamiento con warfarina modificar el tratamiento
a un medicamento con menor potencial teratognico como las heparinas
de bajo peso molecular antes de la concepcin.
Enfermedades renales: la mujer en edad reproductiva con enfermedades

renales precisa de ser informada sobre la posibilidad de progresin de la
enfermedad durante la gestacin y el riesgo incrementado de eventos y
resultados adversos para la madre y el feto. Se debe recalcar la importancia
de obtener y mantener un adecuado control de la presin arterial antes
de la gestacin, y de modificar la medicacin antihipertensiva si recibe
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del
receptor de angiotensina; las pacientes que no deseen una gestacin, seguir un mtodo de anticoncepcin apropiado.
Contenido
70
Enfermedades psiquitricas: es de suma importancia identificar a las mujeres con trastornos de ansiedad o depresin, ya que el tratamiento de estos
desrdenes en las que se hallan en edad reproductiva puede prevenir desenlaces obsttricos y familiares adversos (preeclampsia, parto pretrmino,
bajo peso al nacer, depresin posparto, etc.) (18). Las mujeres con estos
trastornos requieren ser prevenidas con respecto a los riesgos de la enfermedad no tratada en la gestacin. Las mujeres con enfermedad bipolar en
edad reproductiva precisan de conocer el riesgo sustancial de recada especialmente al interrumpir el tratamiento con medicamentos, para estabilizar el afecto, y la importancia del cuidado prenatal. En conjunto con
el psiquiatra se debe elaborar una estrategia para prevenir y manejar las
recadas antes de que intenten la concepcin. Estas mujeres deben recibir
un mtodo de anticoncepcin que las proteja de un embarazo aun durante
los episodios de crisis bipolar. Los mismos principios han de tenerse en
cuenta en mujeres con esquizofrenia, y la consulta y consejera hacerse en
presencia del compaero o un miembro de la familia cuando sea posible.
Historia familiar y gentica

A todas las mujeres que asisten a consulta preconcepcional se les debe preguntar por la historia gentica y familiar (19); evaluar los riesgos con base
en la edad materna, la presencia de enfermedades maternas y paternas y
la historia obsttrica y familiar de la pareja. El objetivo es el de identificar
enfermedades genticas conocidas, la presencia de malformaciones congnitas, trastornos del desarrollo o retardo mental, y el grupo tnico. Si se
encuentra alguna alteracin en la historia clnica conviene remitir a la pareja a consejera gentica. Si uno de ellos tiene una anomala cromosmica
conocida, ha de ser evaluado por el genetista y discutirse con la pareja la
oportunidad de someterse a tcnicas de fertilizacin in vitro y diagnstico
gentico preimplantacin.
Historia reproductiva
Parto prtermino: en la consulta preconcepcional hay que evaluar la historia reproductiva (20). Las mujeres con antecedente de parto pretrmino
previo o recin nacido de bajo peso sern evaluadas para tratar las causas
de dicho tipo de parto antes de la siguiente gestacin y se les informar
sobre los beneficios potenciales del tratamiento con progesterona.
Cesrea previa: ante la presencia de una cesrea previa, es pertinente recomendar un periodo intergensico de al menos 18 meses antes de la siguiente gestacin y proporcionrsele a la mujer alternativas para que la paciente
conozca las opciones y los riesgos y beneficios de cada una de ellas, en el
siguiente embarazo. Idealmente esta consejera debera comenzar inmediatamente despus de la cesrea y continuar en las consultas de control
postparto.
Contenido
71
Aborto previo: a las mujeres con abortos espontneos y espordicos hay que
tranquilizarlas, hacerles conocer el bajo riesgo de recurrencia y ofrecerles el
cuidado preconcepcional rutinario. En caso de tres o ms prdidas gestacionales tempranas (aborto recurrente) se debe realizar el estudio pertinente en
busca de la causa para iniciar el tratamiento adecuado. Cuando no se identifica la causa, el pronstico es favorable con tratamiento de soporte durante
la gestacin.
Muerte fetal intrauterina: en el momento de identificar una muerte fetal intrauterina es perentorio realizar una investigacin exhaustiva para identificar la causa y darla a conocer a la mujer y su familia. En la consulta preconcepcional ha de informarse a la mujer del riesgo aumentado de resultados
adversos durante la gestacin y remitirla a soporte y debido manejo por alto
riesgo, al igual que iniciarse el estudio de las causas probables si esto no se
hizo en el momento inicial o si no se exploraron todas; finalmente, intervenir sobre los factores de riesgo modificables, como el consumo de sustancias,
el hbito del cigarrillo, la obesidad, etc.
Anomalas uterinas: la presencia de tabiques uterinos en una mujer con historia reproductiva pobre debe ser corregida por histeroscopia antes de intentar
una nueva concepcin. Otras anomalas requieren ser delineadas claramente,
as como la presencia de malformaciones renales y vaginales asociadas para
establecer si son susceptibles de correccin quirrgica o si por el contrario
el manejo conservador y la observacin cercana durante la gestacin ofrecen
un mejor pronstico y resultados obsttricos y perinatales normales.
Riesgo psicosocial
Es conveniente indagar sobre las condiciones econmicas de las mujeres antes de abordar un embarazo e identificar aquellas mujeres o parejas
con problemas financieros para orientarlas hacia servicios de asistencia o
apoyo que les permita mejorar su situacin econmica o laboral (21). As
mismo, si la mujer y su grupo familiar tienen cobertura en el sistema de
seguridad social, con el propsito de que, en caso contrario, se afilien al
sistema antes de iniciar la gestacin, garantizando con ello la proteccin
de sus derechos en salud, laborales y constitucionales tanto de los padres
como de los hijos. Esto incluye tambin a las poblaciones marginadas,
vctimas de violencia y desplazamiento e inmigrantes (22). Tambin debe
preguntarse, y brindar proteccin, a las mujeres vctimas de violencia fsica, sexual o emocional de cualquier origen (sus padres, su compaero,
o por extraos), brindando los tratamientos necesarios para el maltrato
fsico y mental, las infecciones de transmisin sexual y la anticoncepcin
de emergencia, orientando a la mujer hacia las entidades que le brinden
la asistencia necesaria para el restablecimiento de todos sus derechos, incluidas asesora legal, consejera y dems apoyo que la mujer pueda considerar necesario. Es importante que exista un conocimiento adecuado
sobre las entidades y los protocolos de atencin disponibles para atender
y brindar soluciones a estos casos.
Contenido
72
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Contenido
74
captulo 5
EL CONTROL PRENATAL
Mario Orlando Parra Pineda
Contenido
EL CONTROL PRENATAL, Mario Orlando Parra Pineda
a mortalidad materna en Colombia durante el ao 2006 fue de 75 decesos maternos por 100.000 nacidos vivos (1). A pesar de haber tenido
una reduccin significativa en los ltimos aos, sigue siendo alta en comparacin con las de otros pases latinoamericanos como Argentina, Chile
y Cuba y los pases desarrollados, con una razn de mortalidad de 9 por
100.00 nacidos vivos (2,3).
La Organizacin Panamericana de la Salud seala que el 95 por ciento de
las muertes maternas son evitables y que es posible disminuir esa cifra a
menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos con un adecuado y
oportuno programa de control prenatal y atencin del parto (4).
Las acciones bsicas que incluye el control prenatal son la identificacin del
riesgo, la prevencin y manejo de las enfermedades asociadas y propias de
la gestacin, la educacin y la promocin en salud.
Los objetivos bsicos del control prenatal, que busca la atencin integral
de la gestante y la disminucin de la morbimortalidad materna y perinatal,
son (6,7):
Facilitar el acceso de todas las gestantes a los servicios de salud para su
atencin. A este respecto la OMS recomienda:

DEFINICIN
El control prenatal se define como el cuidado que proporciona el equipo de
salud a la mujer gestante, con el objeto de garantizar las mejores condiciones de salud para ella y el feto durante la gestacin y, posteriormente, una
ptima atencin del parto.
Esta actividad debe ser una responsabilidad de carcter institucional, a travs de un grupo pequeo y estable de profesionales de la salud, adecuadamente capacitado (5), que le preste una atencin directa a la gestante; que
permita integrar la atencin brindada antes del embarazo con la actual,
durante la gestacin, y luego con el parto y el posparto.
Contenido
Los prestadores de salud deben hacer que todas las mujeres embarazadas se sientan bienvenidas a su clnica. Los horarios de apertura de
las clnicas que proveen el programa de control prenatal deben ser tan
convenientes como sea posible para favorecer la concurrencia de las
mujeres. Se ha demostrado que cuanto mayor el nmero de horas que
las clnicas dedican para la atencin de las pacientes, ms elevado ser
el nmero de mujeres que solicitan control prenatal en las mismas. Los
prestadores de salud deben dedicar todos los esfuerzos posibles para
cumplir con el horario de los turnos y de esta forma, reducir el tiempo de espera de las pacientes. Sin embargo, las mujeres que vienen sin
turno no deberan ser rechazadas aun cuando no existiera ninguna urgencia. Mientras sea posible, cualquier intervencin o prueba requerida
debera realizarse de acuerdo con la comodidad de las mujeres, en lo
posible el mismo da que la mujer tiene la consulta (8).
76
Promover el inicio temprano del control prenatal, siempre antes de las

8 semanas de gestacin; y la asistencia peridica de la gestante a este
programa, hasta el momento del parto.
Identificar tempranamente los factores de riesgo biopsicosociales, y las
enfermedades asociadas y propias en la gestante para una atencin adecuada y oportuna.
Dar una atencin integral a la mujer embarazada de acuerdo a sus condiciones de salud, articulando de manera efectiva los servicios y niveles
de atencin en salud de los que se disponga.
Educar a la mujer gestante y su familia acerca del cuidado de la gestacin, la atencin del parto y del recin nacido, la lactancia materna y la
planificacin familiar.
ACTIVIDADES DEL CONTROL PRENATAL

La atencin integral de la mujer gestante de bajo riesgo durante el control
prenatal debe ser realizada en conjunto por el mdico general y la enfermera; y en caso de detectarse alguna anormalidad, la paciente deber ser
remitida al obstetra para valoracin. No se ha demostrado que mejore la
calidad de atencin en este grupo de pacientes si el cuidado primario es
realizado directamente por el obstetra (9).
De acuerdo a la normatividad nacional (5), la primera valoracin ha de hacerse lo ms tempranamente posible, idealmente en las primeras 8 semanas
de gestacin; y sus controles cada mes hasta la semana 36 y luego, quincenalmente hasta la semana 40. Se recomienda que el primer control prenatal
y los quincenales, a partir de la semana 36, sean realizados por el mdico.
La frecuencia del control prenatal tiene en cuenta las caractersticas particulares de la atencin en salud en el pas, sin desconocer otros modelos de atencin propuestos con un menor nmero de consultas, hasta de 5
controles prenatales, sin diferencias significativas con relacin al resultado
materno y perinatal, aunque con un posible menor grado de satisfaccin de
las gestantes respecto de la atencin prestada (10).
HISTORIA CLNICA
El instrumento ms importante del control prenatal es la historia clnica. En
general, se prefieren los formatos preestructurados (11), como la Histora
clnica perinatal base, del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP OPS/OMS), o el Modelo biopsicosocial para la
reduccin de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia,
propuesto por el Dr. Julin Herrera (12,13), por su fcil diligenciamiento y
la rpida deteccin de los factores de riesgo (Tabla 1).
Los elementos bsicos de la historia clnica prenatal son (6,7,14,15):
Contenido
77
La identificacin de la mujer gestante

Nombre completo, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconmico, nivel educativo, estado civil, ocupacin, rgimen de afiliacin en salud, procedencia, direccin y telfono actuales.
Anamnesis
Antecedentes personales: mdicos, quirrgicos, traumticos y txico-alrgicos. Es importante hacer nfasis en las patologas que haya presentado la
paciente durante los seis meses previos y la gestacin, sus complicaciones
y los tratamientos recibidos. En caso de enfermedades crnicas, el pronstico durante la gestacin es ms favorable cuando las pacientes han estado
asintomticas por seis meses antes del embarazo y no presentan ningn
dao en rgano o sistema.
En caso de ser necesaria la medicacin de la paciente durante la gestacin,

en lo posible sta debe adecuarse en los seis meses previos al embarazo
y preferirse la ms efectiva y menos teratognica. Durante el embarazo,
la suspensin o cambio de una medicacin debe ser individualizada a las
condiciones de la paciente y a la edad del embarazo.
Hbitos: nutricionales, actividad fsica, sexualidad, patrn de sueo, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general; exposicin a txicos e irradiacin y otros.
En general, durante el embarazo es recomendable la realizacin de ejercicio

de intensidad moderada y no se encuentran contraindicadas las relaciones
sexuales.
Debe evitarse el consumo de tabaco, alcohol y drogas psicoactivas por el
potencial dao al feto. El tabaquismo se ha asociado a parto pretrmino y
bajo peso al nacer; y el consumo de alcohol con un mayor riesgo de aborto y el sndrome de alcoholismo fetal, caracterizado por restriccin en el
crecimiento fetal, alteraciones de la conducta, anomalas craneofaciales y
defectos cardiacos y del sistema nervioso central.
La mayora de las mujeres pueden continuar trabajando, evitando el ejercicio extremo o la exposicin a elementos teratognicos biolgicos, qumicos
o fsicos.
Durante los viajes largos es importante identificar los probables puntos de
atencin en salud en caso de necesidad y tener en cuenta el mayor riesgo
de trombosis venosa por la quietud, por lo que se recomienda una adecuada hidratacin, el uso de medias elsticas de compresin media, la realizacin de ejercicios isomtricos de pantorrilla y la deambulacin peridica
de la paciente, por lo menos cada hora. En avin, los viajes largos no estn
contraindicados en embarazos de bajo riesgo hasta la semana 36; en estos
casos, por parte del profesional de salud tratante se debe dar una constancia de las condiciones de salud de la paciente y la fecha probable del
parto.
Contenido
78
Valoracin de condiciones psicosociales: la ansiedad materna severa y

constante durante el embarazo (tensin emocional, humor depresivo y
sntomas neurovegetativos), un inadecuado soporte familiar, la violencia
domstica y la no aceptacin del embarazo, son factores que pueden afectar
negativamente la gestacin. Una de las escalas ms utilizadas en nuestro
pas para su valoracin es la del modelo biopsicosocial para la reduccin
de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal en Colombia, del Dr.
Julin Herrera (13).
Antecedentes ginecolgicos: menarquia, caractersticas de los ciclos menstruales, fecha de la ltima menstruacin, edad de inicio de las relaciones
sexuales, nmero de compaeros sexuales, mtodos de planificacin familiar utilizados, enfermedades de transmisin sexual, historia o tratamiento
de infertilidad y cirugas ginecolgicas practicadas.
Antecedentes obsttricos: nmero de embarazos y caractersticas de los
mismos, complicaciones obsttricas y perinatales previas, va del parto, perodos intergensicos, fecha de la finalizacin del ltimo embarazo, intervalos intergensicos y estado de salud de los recin nacidos. Hay que tener
en cuenta que en la mayora de los casos los antecedentes adversos obsttricos tienden a presentarse en la nueva gestacin con mayor frecuencia a
la de la poblacin general.
Antecedentes familiares: hipertensin arterial crnica, preeclampsia, eclampsia, cardiopatas, diabetes, enfrmedades metablicas, autoinmunes, infecciosos (tuberculosis, HIV, ETS) o congnitas, gestaciones mltiples y otros.
Gestacin actual: determinacin de la edad gestacional e identificacin de

factores de riesgo y enfermedades propias de la gestacin (Tabla 1). En general siempre debe hacerse nfasis al inicio de la consulta en los siguientes
signos y sntomas:
Para hipertensin inducida en el embarazo: aumento marcado de peso,

hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus y edema de
predominio matutino en cara, manos o miembros inferiores.
Para amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas:
amniorrea, actividad uterina, poliuria, disuria, leucorrea.
Para la hemorragia de la primera o segunda mitad del embarazo: sangrado genital.
Para alteracin del bienestar fetal: disminucin marcada de movimientos fetales o ausencia de ellos.
Otros: tolerancia a la va oral y el patrn del sueo.
Otros motivos de consulta: inicio y evolucin de la sintomatologa, exmenes previos, tratamiento recibido y estado actual.
Examen fsico
El examen fsico en la primera consulta prenatal debe ser completo, para

una valoracin integral de la paciente. En las siguientes consultas, en las
gestantes de bajo riesgo se har mayor nfasis en el examen obsttrico.
Contenido
79
Evaluacin del peso: la evaluacin se hace teniendo en cuenta la talla, el

peso previo a la gestacin y la ganancia de ste en el embarazo. Durante la
gestacin siempre se debe ganar peso, para garantizar el crecimiento adecuado del producto de la gestacin, entre 7 a 18 kg, dependiendo del peso
previo materno (16).
mente en el esfingomanmetro y el diastlico al 5o ruido de Korotkoff o al

4o cuando el 5o se encuentre cercano al 0.
La valoracin de la ganancia de peso durante la gestacin se recomienda

hacerla teniendo en cuenta las tablas de ganancia de peso materno en funcin de la edad gestacional o relacin peso-talla segn edad gestacional del
CLAP (17) (Figura 1) o la tabla de incremento de porcentaje de peso-talla
de Rosso-Mardones en la gestacin (18).
Evaluacin de la altura uterina: la medicin de la altura uterina del borde

superior de la snfisis pbica al fondo uterino, cuando se tiene una edad
gestacional confiable, es una manera indirecta de valorar clnicamente
el crecimiento fetal (Figura 2). Su valoracin se recomienda teniendo en
cuenta la curva de patrones normales de la altura uterina en funcin de la
edad gestacional del CLAP (19) (Figura 3).
Un peso materno previo a la gestacin anormal dado por un ndice de masa

corporal mayor o igual a 30 o menor a 18, as como la anormalidad en la
ganancia de peso durante la gestacin, a pesar de su baja sensibilidad diagnstica, deben alertar al clnico en caso de un aumento anormal a un mayor
riesgo de diabetes gestacional e hipertensin inducida en el embarazo; y en
el bajo peso, a un mayor riesgo de restriccin del crecimiento intrauterino.
Evaluacin de la tensin arterial: la toma de la tensin debe realizarse en
condiciones de reposo, con la paciente sentada, su brazo derecho colocado
al nivel del corazn, usando un brazalete adecuado al dimetro de ste.
Se insufla el brazalete unos 20 a 30 mmHg por encima del valor en que se
deja de palpar el pulso radial y luego se procede a desinflar lentamente, a 2
mmHg por segundo. El valor sistlico corresponde al observado directa-
En estas condiciones, toda paciente con una cifra sistlica mayor o igual a
140 mmHg o una cifra diastlica mayor o igual a 90 mmHg debe ser valorada a fin de descartarle un trastorno hipertensivo.
La medicin de la altura mayor a pesar de su baja sensibilidad obliga al

clnico, si est por encima de los valores esperados, a descartar patologas
como mola hidatiforme, macrosomia fetal, embarazo mltiple, polihidramnios y miomatosis uterina; y por debajo, restriccin del crecimiento
intrauterino y oligohidramnios, entre otras.
Evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal: la evaluacin de la frecuencia
cardiaca fetal por auscultacin es posible realizarla a partir de la semana
20 a la 22 y es til para confirmar la vitalidad del feto. Normalmente la
frecuencia cardiaca fetal se encuentra en un rango de 120 a 160 latidos por
minuto; para su cuantificacin se recomienda el conteo de los latidos cardiacos durante 5 segundos y multiplicarlos por 12.
Contenido
80
Evaluacin de la situacin y presentacin fetal: en el tercer trimestre clnicamente podemos determinar la situacin y presentacin del feto con las
maniobras de Leopold. En embarazos normales se recomienda su realizacin a la semana 36, y en caso de la sospecha de una situacin transversa u
oblicua o una presentacin en pelvis, la realizacin de una ecografa obsttrica para su confirmacin.
Las maniobras de Leopold son:

Primera maniobra de Leopold: se colocan las dos palmas de las manos en
el fondo uterino para determinar el polo fetal que lo ocupa (Figura 4).
Segunda maniobra de Leopold: las dos palmas de la mano se localizan a
cada lado del tero grvido para determinar la posicin del dorso fetal
(Figura 5).
Tercera maniobra de Leopold: con la mano colocada a nivel suprapbico se precisa el polo fetal que est ocupando la parte inferior, y al tratar
de movilizarla, su grado de encajamiento (Figura 6).
Cuarta maniobra de Leopold: se colocan las palmas de las manos a los
lados en la parte inferior del tero y se tratan de aproximar hacia abajo los
dedos, para determinar el grado de encajamiento de la cabeza (Figura 7).
Valoracin odontolgica: algunos autores han asociado la enfermedad periodental con resultados perinatales adversos, como la hipertensin inducida por el embarazo, parto pretrmino y bajo peso al nacer, por lo que se
recomienda la remisin de la gestante para valoracin odontolgica en la

primera visita prenatal. No se encuentran contraindicados los tratamientos
odontolgicos durante el embarazo (6,7,20).
Valoracin ginecolgica: en la primera consulta prenatal es recomendable
la realizacin del examen de los senos y los genitales femeninos, para comprobar el embarazo y descartar patologa cervical, especialmente procesos
infecciosos cervicovaginales. La toma de la citologa vaginal debe realizarse
durante la primera visita prenatal si no hay una previa en el ltimo ao.
EXMENES PARACLNICOS BSICOS DEL CONTROL

PRENATAL
Se hace una descripcin de los exmenes paraclnicos bsicos recomendados para toda gestante en su control prenatal (6,7) (Tabla 2). De acuerdo al
criterio mdico, podrn solicitarse exmenes adicionales si las condiciones
de salud de la paciente o el feto lo ameritan:
Hemoglobina hematocrito
Es necesario garantizar una concentracin de hemoglobina mayor o igual a
11 mg/dl durante el embarazo para asegurar un adecuado aporte de oxgeno al feto, y al final de la gestacin, para una mejor tolerancia de la madre
al sangrado durante el parto.
Contenido
81
Por ello se recomienda su evaluacin en el primer control prenatal y en la

semana 28, momentos adecuados para el inicio del tratamiento en caso de
presentar anemia la gestante.
Por ser una enfermedad de fcil diagnstico y eficaz tratamiento se recomienda la realizacin a toda mujer embarazada de una prueba no treponmica al inicio del embarazo y otra en el momento del parto, tipo VDRL
(Venereal Disease Research Laboratory) o RPR (Rapid Plasma Reagin). Todo
valor positivo requiere ser estudiado a fin de descartar la enfermedad.
Hemoclasificacin
La hemoclasificacin se debe solicitar en el primer control prenatal, para la
identificacin de las mujeres Rh negativas (15 por ciento de la poblacin).
A estas pacientes se les ha de solicitar en el primer control la prueba de
Coombs indirecto. Si la prueba es negativa, en caso de ser el padre Rh positivo o no conocerse su serotipo, deber solicitarse nuevamente la prueba
en la semana 28 y en el momento del parto. Si la prueba es negativa, se
recomienda en estos dos momentos la colocacin a la mujer de 300 mg de
la inmunoglobulina anti-D, va intramuscular. En caso de que el resultado
de la prueba sea positivo, habr que ser manejada como una paciente isoinmunizada.
Deteccin de sfilis
La sfilis congnita en el pas contina siendo un problema de salud pblica,
observndose un aumento progresivo de los casos desde el ao 2000. Durante 2007 el nmero de casos reportado fue de 2,1 por 1.000 nacidos vivos.
Deteccin de la infeccin por el virus de la

inmunodeficiencia humana (HIV)
Debe ofrecrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje para HIV al
inicio del embarazo, porque un adecuado tratamiento disminuye la probabilidad de transmisin vertical de la infeccin al feto, de un 15-45 al 1-2
por ciento.
Deteccin de la infeccin por hepatitis B

Ha de brindrsele a toda las gestantes la prueba de tamizaje con el antgeno
de superficie de la hepatitis B (HBsAg) al inicio del embarazo, puesto que
la inmunizacin temprana del recin nacido disminuye la probabilidad de
transmisin vertical de la infeccin al feto; por ejemplo, el riesgo de transmisin vertical de la infeccin en madres con una antgeno e positivo desciende del 85 por ciento al 2,4 por ciento.
Contenido
82
Deteccin de la infeccin por rubola
Deteccin de la bacteriuria asintomtica
Desde el punto de vista de salud pblica, la prueba es til para identificar

a las mujeres con bajos niveles de anticuerpos (menos de 10 UI) o ausentes que deben ser inmunizadas en el puerperio inmediato. Desafortunadamente, no es una prueba til para la deteccin de la rubola congnita en
el embarazo actual.
La bacteriuria asintomtica se presenta en un 3 a 5 por ciento de las

mujeres gestantes y su tratamiento ha demostrado que disminuye significativamente el riesgo de pielonefritis (RR 0,23, IC 0,13 a 0,41) y
bajo peso al nacer (RR 0,66, IC 0,49 a 0,89) (21), por lo que su diagnstico es preciso descartarlo en todas las gestantes con la toma de un
urocultivo en las semanas 12 a 16 de gestacin. El examen se considera positivo cuando se encuentra un recuento mayor o igual a 100.000
cfu/ml.
Deteccin de la diabetes gestacional

La prueba de tamizaje de eleccin es el test de OSullivan (la glicemia a la
hora poscarga de 50 gr de Glucosa, previo ayuno de 2 horas), a toda paciente con un valor mayor o igual a 130 mg/dl debe realizrsele una prueba
diagnstica para confirmar o descarta la enfermedad.
La prueba se indica a todas las gestantes entre las semanas 28 a 32 de gestacin, y antes, en la primera consulta prenatal a las pacientes consideradas
de alto riesgo para diabetes, como la paciente obesa (con un ndice de masa
corporal mayor a 30 kg/m2), con antecedentes de un beb con un peso mayor o igual a 4.500 gr o diabetes gestacional previa, o una historia familiar
con parientes en primer grado de diabetes.
Existen otras pruebas para el diagnstico de bacteriuria sintomtica

que por su baja sensibilidad o especificidad no se recomiendan utilizar,
como la tincin de Gram de orina centrifugada (sensibilidad 70-100
por ciento; especificidad 7,7-89,2 por ciento; VPP 7,3-16,9 por ciento;
VPN 99,8-100 por ciento), la prueba de orina con tiras reactivas para
nitritos o estearasa leucocitaria (sensibilidad 45-92 por ciento; especificidad 15,9-96,9 por ciento; VPP 12-98,9 por ciento; VPN 83-99,2 por
ciento), el uroanlisis microscpico (sensibilidad 25-80,6 por ciento;
especificidad 71,5-99 por ciento; VPP 17,2-76,5 por ciento; VPN 98,198,2 por ciento) (22-24).
Contenido
83
Ecografa obsttrica
En embarazos de bajo riesgo con un desarrollo normal, el mejor momento para realizar una ecografa obsttrica es entre las 20 a 24 semanas, por permitir confirmar la edad gestacional, el nmero de fetos,
descartar anomalas congnitas y determinar la ubicacin de la placenta
(25).
En el primer y tercer trimestre del embarazo estara indicada en cualquier momento la ecografa cuando se sospeche alguna alteracin en
el embarazo. De igual forma, cuando al inicio del embarazo no se conoce la fecha de la ltima regla; a las 32 semanas, para confirmar el
diagnstico de placenta previa; y a las 36 semanas, para confirmar el
diagnstico de una presentacin en pelvis o una situacin transversa
por maniobras de Leopold.
Citologa cervical
En mujeres que no tengan una citologa reciente debe tomrseles este
examen en la primera visita e informarles acerca de la importancia de
su realizacin peridica (esquema 1 1 3) (26).
MICRONUTRIENTES, INMUNIZACIN Y PREVENCIN

DE MALARIA Y UNCINARIASIS
Micronutrientes
La gestante que ingiere una dieta balanceada no requiere de una suplencia
adicional de micronutrientes, excepto de cido flico.
El cido flico disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural en
el feto (RR: 0,28; IC 0,13 a 0,58); por ello se recomienda su administracin
durante los 3 meses previos a la concepcin y las primeras 12 semanas de
gestacin. La dosis recomendada es de 4 mg/da en mujeres con antecedentes de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos
anticonvulsivantes, antifngicos o antimetabolitos; y de 0,4 mg/da en las
mujeres sin estos antecedentes.
Es importante tener en cuenta que la administracin adicional de la vitamina A por encima de los requerimientos basales (700 mcg/da), especialmente en las primeras 12 semanas de embarazo, a travs de suplementos
nutricionales o alta ingesta de hgado o sus derivados, aumenta el riesgo de
teratognesis (27,28).
Contenido
84
Inmunizacin
Prevencin de malaria y uncianariasis
Durante el embarazo no se contraindica la inmunizacin pasiva de la madre y sta debe considerarse de acuerdo con sus circunstancias particulares
(6,7,29).
En reas de alta incidencia de malaria y uncinariasis es importante su

prevencin por su potencial efecto adverso en la madre gestante y el feto
(6,7,30,31).
Ttano y difteria: con el propsito de prevenir el ttano neonatal, las gestantes que no hayan sido vacunadas en los diez ltimo aos deben recibir
en el 2o o 3er trimestre, antes de la semana 36, 2 dosis con un intervalo mnimo de 4 semanas entre ellas y un refuerzo posterior a los 6 meses despus
de la ltima dosis. Y para las pacientes que no hayan sido inmunizadas en
los 5 aos anteriores, se recomienda una dosis de refuerzo.
Malaria: en zonas endmicas se recomienda el tratamiento presuntivo intermitente a todas las gestantes en el segundo (18-24 semanas) y tercer trimestre (28-34 semanas) con una dosis nica de 3 tabletas de piremetamina
75 mg - sulfadoxina 1.500 mg.
Influenza: la vacuna con influenza inactivada no se contraindica en el embarazo y se indica en perodos de epidemia.
Hepatitis B: la vacunacin no est contraindicada en el embarazo y s indicada para las pacientes consideradas en alto riesgo de adquirir la infeccin.
Fiebre amarilla: teniendo en cuenta el balance de riesgo-beneficio, se recomienda a las gestantes no inmunizadas que viajen a zonas de alta prevalencia de fiebre amarilla su vacunacin despus de la semana 26, previa
informacin. La vacuna, por ser de virus atenuados, se contraindica en el
primer trimestre.
Rabia: la profilaxis en embarazadas expuestas est indicada, no se han descrito efectos adversos en el feto.
Uncinariasis: en zonas endmicas se recomienda la profilaxis con pamoato

de pirantel (10 mg/kg/d, dosis mxima 1 gr/d, durante tres das) en zonas
de moderada prevalencia (20-30 por ciento) en el 2o trimestre (18-24 semanas) y en zonas de alta prevalencia (mayor del 50 por ciento) en el 2o y
3er trimestre (28-34 semanas).
EDUCACIN
En el primer trimestre de la gestacin es necesario capacitar a la gestante y
a su pareja o apoyo familiar en los siguientes tpicos (6,7)
El control prenatal, su importancia, actividades a desarrollar y frecuencia de los controles.
La documentacin necesaria para solicitar el servicio, los sitios y horarios de atencin para las consulta de control y de urgencias.
Contenido
85
Los signos de alarma por los que debe asistir al servicio de urgencias:
hipertensin arterial, cefalea, epigastralgia, fosfenos, tinitus; edema
de predominio matutino en cara, manos y/o miembros inferiores;
sangrado genital, amniorrea, actividad uterina regular, fiebre, poliuria, disuria, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales,
entre otros.
La promocin de hbitos saludables con relacin a nutricin, actividad
fsica, sexualidad, sueo, viajes, tabaquismo, alcoholismo, consumo
de sustancias psicoactivas, abuso de frmacos en general, exposicin a
txicos e irradiacin y otros.
En el segundo y tercer trimestre, adicionalmente hacer nfasis en los siguientes aspectos:
El curso de preparacin para el parto.
La lactancia, su importancia y tcnica de amamantamiento.
El cuidado del recin nacido, la importancia del control al crecimiento
y desarrollo y el cumplimiento del esquema de vacunacin.
La planificacin familiar, su importancia, mtodos disponibles y momento ideal de inicio en el posparto.
VALORACIN DEL RIESGO MATERNO-FETAL

De manera permanente en cada consulta del control prenatal, el profesional de la salud deber estar alerta en la identificacin de factores de riesgo
y enfermedades asociadas o propias del embarazo para su oportuno y adecuado manejo, con el propsito de garantizar las mejores condiciones de
salud a la madre y al feto.
Las actividades bsicas del control prenatal antes expuestas son suficientes
para garantizar una adecuada atencin a las gestantes de bajo riesgo, aproximadamente un 75 por ciento de las mujeres embarazadas. Las gestantes de
alto riesgo, aquellas con factores de riesgo, enfermedades previas o propias
de la gestacin, que presentan un riesgo mayor de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general, adicionalmente deben
ser remitidas tan pronto sean identificadas al especialista de obstetricia y
ginecologa para su valoracin y manejo individualizado (6,7).
Referencias
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2. OMS. Maternal mortality in 2005 : estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA,
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Contenido
86

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Contenido
88
Incremento de
peso materno
Captulo
Semanas de amenorrea
Figura 1
Incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R, et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 43, 1991.
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Captulo
Figura 2
Medicin de la altura uterina.
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Captulo
Figura 3
Patrones normales de la altura uterina en funcin de la edad gestacional.
Fuente: Schwarcz R et al. Atencin prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP No. 1234: 75, 1991.
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Captulo
Figura 4
Primera maniobra de Leopold
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Captulo
Figura 5
Segunda maniobra de Leopold
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Captulo
Figura 6
Tercera maniobra de Leopold
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Captulo
Figura 7
Cuarta maniobra de Leopold
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Tabla 1
Factores de riesgo en la gestacin
1- Caractersticas individuales:
- Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos.
- Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs.
- Desocupacin personal o familiar.
- Baja escolaridad.
- Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18).
- Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.
- Violencia domstica.
- Mltiples compaeros sexuales.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos).
- Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos.
- Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o
molar.
- Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso
al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u
otro tratamiento neonatal.
- Antecedentes de infertilidad.
- Ciruga ginecolgica previa.
3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual:
- Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Hemorragia vaginal.
- Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada.
- Ruptura prematura de membranas.
- Infeccin urinaria recurrente.
- Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.
Captulo
4- Enfermedades clnicas:
- Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente),
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas),
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
- Uso actual de medicamentos.
Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades
en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.
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Tabla 2
Laboratorios bsicos del control prenatal
Laboratorio Primer control
12-16 semanas
20-24 semanas
28-32 semanas Parto

prenatal
Hemoglobina y hematocrito
Hemoclasificacin
VDRL o RPR
Prueba de tamizaje HIV
Ag. HBs
Captulo
Ac. Rubola
Prueba con 50 gr de glucosa

Pacientes de alto
riesgo para diabetes
gestacional
Urocultivo
Ecografa obsttrica
Citologa vaginal

Si no tiene un examen
reciente
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Tabla 1
Factores de riesgo en la gestacin
1- Caractersticas individuales:
- Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos.
- Ocupacin: esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs.
- Desocupacin personal o familiar.
- Baja escolaridad.
- Malnutricin (ndice de masa corporal > 30 o < 18).
- Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general.
- Violencia domstica.
- Mltiples compaeros sexuales.
- Vivienda y condiciones sanitarias deficientes.
- Valoracin de las condiciones psicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado.
2- Historia reproductiva anterior:
- Nuliparidad o multiparidad (ms de 4 partos).
- Intervalo intergensico menor de 2 aos o mayor o igual a 5 aos.
- Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, preeclampsia o eclampsia, trombosis-embolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del
trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto
instrumentado, cesrea, hemorragia posparto, sepsis puerperal, embarazo ctopico o
molar.
- Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso
al nacer menor de 2.500 grs o mayor de 4.000 grs, retardo de crecimiento intrauterino,
eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u
otro tratamiento neonatal.
- Antecedentes de infertilidad.
- Ciruga ginecolgica previa.
3- Desviaciones obsttricas en el embarazo actual:
- Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico.
- Ganancia de peso inadecuado.
- Hemorragia vaginal.
- Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada.
- Ruptura prematura de membranas.
- Infeccin urinaria recurrente.
- Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual.
Captulo
4- Enfermedades clnicas:
- Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitas, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente),
enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas),
anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras.
- Uso actual de medicamentos.
Schwarcz R, Diaz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record J Perinat Med 1987;15 (Suppl.1):9.
OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003.
En: Repblica de Colombia. Ministerio de Proteccin Social. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo. En: Guas de promocin de la salud y prevencin de las enfermedades
en la salud pblica. Tomo 1. Coleccin PARS. Bogot, 2007(7): 153.
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captulo 6
NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE
PARTO Y PARTO EUTCICO
GUAS DE ATENCIN BASADAS EN EVIDENCIAS
Contenido
NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
INTRODUCCIN
Actitud fetal
ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada

y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atencin del parto
eutcico en presentacin ceflica; aunque se mencionan situaciones como
el parto en presentacin de pelvis y la retencin de hombros, estos temas
se tratarn en el apartado sobre parto distcico. El captulo contiene recomendaciones basadas en las evidencias para la atencin del trabajo de
parto, el parto y el puerperio inmediato.
Es la relacin que guardan entre s las partes fetales, es decir, la relacin

que guardan las pequeas partes fetales (las extremidades) con el eje longitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexin completa: la cabeza
flejada sobre el trax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los
muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de
parto pero, si persisten, podran ocasionar parto distcico. La modalidad
de bregma representa un grado menor de deflexin que, espontneamente, puede terminar en flexin completa, dando lugar a una modalidad de
vrtex. Si por el contrario, ocurre ms extensin, puede terminar en una
modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexin
indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso
fetal.
NOMENCLATURA OBSTTRICA
El parto es el proceso fisiolgico mediante el cual un feto de ms de 500
gramos de peso o con ms de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es
expulsado del organismo materno por las vas naturales. En concordancia
con esta definicin, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por
cesrea como partos cuando se construye la frmula obsttrica. El parto
puede ser espontneo (o natural) u operatorio (el que requiere intervenciones tales como la aplicacin de frceps, esptulas o vacum extractor,
versin interna u otras maniobras obsttricas). La operacin cesrea es la
laparohisterotoma abdominal para extraccin del feto vivo o muerto con
ms de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestacin. La nomenclatura
obsttrica es la siguiente:
Situacin fetal
Es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se
tiene una situacin longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto
es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situacin
transversa, y si es oblicuo, se trata de la situacin oblicua. Las ltimas pueden ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales
Contenido
90
tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran

distcicas; en estos casos puede requerirse versin fetal externa u operacin cesrea, dependiendo de las circunstancias especficas y de los recursos disponibles para la atencin materna.
Presentacin fetal
La presentacin es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho
superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo definido del parto (1-4). De acuerdo con esta definicin, hay dos presentaciones: ceflica y de pelvis. Si otro polo fetal est en contacto con el estrecho
superior de la pelvis no se puede considerar una presentacin, ya que no
cumple con las dems condiciones (ocuparlo completamente y tener un
mecanismo definido del parto). La presentacin de pelvis en el embarazo
a trmino se considera distcica y se recomienda practicar cesrea electiva
a las 38-39 semanas de gestacin pues esta conducta reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad
neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve
aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento:
1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A) (5). Tambin se puede practicar la versin ceflica externa en medios hospitalarios
y bajo monitora.
Modalidad de la presentacin
Son las variantes que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin
de la actitud fetal (grado de flexin). Se determinan clnicamente identificando el punto de reparo de la presentacin (que es el punto ms avanzado
de la presentacin al examen obsttrico). Las modalidades de la presentacin ceflica son: vrtice o vrtex, bregma, frente y cara, y las modalidades
de la presentacin de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El
punto de reparo de la modalidad de vrtice es el vrtex (V), localizado en la
fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado
en el ngulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente
es el nasin (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el
de la modalidad de cara es el mentn (M). El punto de reparo de la presentacin de pelvis es el sacro (S).
Posicin fetal
Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con la mitad
izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posibles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociacin entre la localizacin del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho
de la madre) y la posicin fetal. El dorso fetal puede identificarse con las
maniobras de Leopold o con ultrasonido.
Contenido
91
Variedad de posicin
Es la relacin que tiene el punto de reparo de la presentacin con los extremos de todos los dimetros de la pelvis materna (1-4). Esta relacin se
determina al practicar el examen plvico obsttrico. En la modalidad de
vrtice las variedades de posicin posibles son:
1. Occpito pbica u occpito anterior (OA): el vrtex se encuentra detrs
del pubis materno en relacin con el extremo anterior del dimetro anteroposterior de la pelvis.
2. Occpito izquierda anterior (OIA): el vrtex est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis.
3. Occpito transversa izquierda (OTI): el vrtex se halla en el extremo
izquierdo del dimetro transverso de la pelvis materna.
4. Occpito izquierda posterior (OIP): el vrtice est en contacto con el extremo del dimetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna.
5. Occpito sacra (OS) u occpito posterior: el vrtex est localizado en el
extremo posterior el dimetro anteroposterior de la pelvis.
6. Occpito derecha posterior (ODP): el vrtice est en relacin con el extremo posterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
7. Occpito transverso derecho (OTD): el vrtex est en contacto con el
extremo derecho del dimetro transverso de la pelvis materna, y
8. Occpito derecho anterior (ODA): el vrtice est localizado en el extremo anterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
La figura 1 ilustra las variedades de posicin OIA, OTI y OIP. Para las
dems modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el punto de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de
posicin son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la
presentacin de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.
Estacin
Es la relacin de distancia del punto ms avanzado de la presentacin (o
punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos
y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estacin: los
planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificacin de Hodge el
primer plano pasa por el dimetro promonto-suprapbico; el segundo
pasa por una lnea que va entre el borde inferior del pubis y la articulacin
S1-S2; el tercero pasa por una lnea localizada a la altura de las espinas
citicas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano
pasa por la punta del cccix. En la clasificacin de De Lee la estacin es
cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que
pasa por las espinas citicas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano,
la estacin se expresa en centmetros, antecedida por el signo menos (-) o
ms (+), respectivamente. La estacin -4 de De Lee corresponde al plano
Contenido
92
I de Hodge, la estacin -2 al plano II de Hodge, la estacin cero al plano

III de Hodge, y la estacin +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2).
Preferimos la clasificacin de De Lee.
Encajamiento
Trmino que se aplica cuando el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de la presentacin ha sobrepasado el estrecho superior de la
pelvis y el punto ms bajo de la presentacin (punto de reparo) se halla a
nivel de las espinas citicas (estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge).
El descenso y encajamiento de la presentacin son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical, circunstancia particularmente vlida en las primparas.
Sinclitismo y asinclitismo
El trmino sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se encuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre
asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante
debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital
se acerca al sacro materno, se presenta ms el parietal anterior y se denomina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta ms
el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis

materno. Los asinclitismos pueden causar parto distcico y requerir instrumentacin para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido
descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo posterior (Figura 3).
CARACTERSTICAS DE LA PRESENTACIN CEFLICA Y

DE LA PRESENTACIN DE PELVIS
Como se explic, la presentacin ceflica tiene cuatro modalidades: vrtice, bregma, frente y cara (Figura 4).
Las modalidades de las presentaciones ceflica y de pelvis tienen las siguientes caractersticas bsicas (4, 7, 8):
Modalidad de vrtice
Cabeza fetal completamente flejada.
Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O).
Dimetro de encajamiento suboccpito-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
Contenido
93
Modalidad de bregma
Cabeza parcialmente deflejada.
Punto de reparo: bregma, B (ngulo anterior de la fontanela mayor).
Generalmente transitoria.
Dimetro de encajamiento: occpito-frontal (longitud aproximada: 12
cm) (Figura 4) y (Figura 5).
En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento

por va vaginal. Las variedades posteriores son francamente distcicas y
se debe practicar operacin cesrea.
Presentacin de pelvis
Punto de reparo: el sacro (S).
Dimetro de encajamiento: bitrocantreo (longitud aproximada: 9,5 cm).
Modalidad de frente
Modalidades (identificables con examen clnico o ecografa):
Mayor deflexin de la cabeza.

Punto de reparo: nasin (punto medio de la sutura frontonasal [N]).
Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen plvico obsttrico se palpa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto.
Dimetro de encajamiento: occpito-mentoniano (longitud aproximada: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).
Incompleta: hay prdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades:
Modalidad de cara
Cabeza completamente deflejada (extendida).
Nalgas o pelvis franca: flexin de los muslos sobre las caderas con extensin de las piernas. Slo se palpan las nalgas (cccix-sacro) al examen
plvico obsttrico.
Punto de reparo: mentn (M).
Pies o podlica: extensin de los muslos y de las piernas. Al examen

plvico se palpan slo los dos pies.
Dimetro de encajamiento: submento-bregmtico (longitud aproximada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).
Combinaciones de las anteriores: al examen plvico pueden palparse las

nalgas (cccix-sacro) y un pie.
Contenido
94
TRABAJO DE PARTO
Definicin, periodos y fases del trabajo de parto

Se considera que una gestante est en franco trabajo de parto cuando
tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duracin, con
intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino
(dilatacin y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser espontneo o inducido, segn si las contracciones uterinas y las modificaciones del crvix comenzaron en forma natural o si se administraron
prostaglandinas, anlogos de las prostaglandinas, oxitocina o anlogos
de la oxitocina, para comenzarlo.
El trabajo de parto se divide en tres perodos: I. Dilatacin y borramiento, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se
acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del orificio cervical (dilatacin) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente
y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto
hasta cuando el crvix tiene una dilatacin entre 4 y 5 cm; la fase activa
se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatacin de 10 cm.
Los trabajos clsicos de Freedman consideraron otras dos fases intermedias, la de aceleracin (entre la latente y la activa) y la de desaceleracin
(al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo,
los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase
de desaceleracin (11-13). Tambin es difcil establecer la existencia de
una fase de aceleracin dadas las propias caractersticas y variabilidad

de la latente. De hecho el diagnstico de fase latente prolongada se establece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera
que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las
contracciones continan y la dilatacin progresa ms all de 4 cm, se
determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer
ha estado en fase latente durante ms de 8 horas y hay pocos signos de
progreso, se debe reevaluar la situacin practicando tacto vaginal; si no
ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatacin ha de considerarse
la posibilidad de que la mujer no est en trabajo de parto; si ha habido
un cambio en el borramiento o la dilatacin hay que establecer medidas
teraputicas especficas para cada paciente (14).
El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia
cuando el crvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilatacin de 10 cm (borramiento y dilatacin completos) y termina con la
expulsin del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende
desde la expulsin del feto hasta la expulsin de la placenta y las membranas ovulares.
La duracin de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la paridad, la posicin de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y
del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP
identificaron estas variables en partos eutcicos de fetos nicos y construyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de
Contenido
95
duracin de la dilatacin durante la fase activa y del expulsivo. Los datos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos
significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan ms del
tiempo contenido en la tabla y ameritan atencin especial realizando
una revaloracin completa y considerando las causas de prolongacin de
la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1).
Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la columna que corresponde a mujeres multparas en posicin horizontal con
membranas ntegras y a la fila que corresponde a dilatacin de 8 a 9 cm,
lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las
caractersticas sealadas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 minutos o menos. La tabla permite observar que la progresin es ms lenta
en los primeros centmetros de dilatacin y que cuando se comparan los
grupos de mujeres con membranas ntegras frente a membranas rotas,
en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatacin, mientras
que en otras oportunidades la dilatacin puede ser ms rpida o ms
lenta.
El partograma es una representacin grfica de la evolucin de la dilatacin cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiempo en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar
visualmente y de una manera rpida la evolucin de la fase activa y del
periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la
evolucin de ste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para
la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de

acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13).
Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en
el partograma los datos de dilatacin y estacin. No hay experimentos
para evaluar la frecuencia de los exmenes cervicales durante el trabajo
de parto. En la mayora de los estudios se practican exmenes cervicales
cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el nmero de
exmenes (16). Si la evolucin de la paciente cruza la curva de alerta
que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para
tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se
deber reevaluar el estado de hidratacin, el bienestar materno y fetal, el
tamao fetal, la presentacin y variedad de posicin, las caractersticas
de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del
trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran
en la figura 8.
En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnstico de prolongacin del periodo expulsivo, esperndose que las mujeres primparas tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multparas dentro
de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es comn que
muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso
de la presentacin y que se tengan duraciones en el segundo periodo del
parto de 2 a 3 horas (17).
Contenido
96
Factores que determinan el trabajo de parto
deben principalmente a la constitucin ms pesada y a la mayor masa muscular de la mayora de los hombres, y a la adaptacin de la pelvis femenina
para el parto, en particular en el rea correspondiente a la pelvis menor
(18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense
para la identificacin del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pueden contribuir a identificar el sexo (18).
Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son:

El canal plvico.
La dinmica uterina.
El feto.
La prensa abdominal.
El canal plvico
El canal plvico est conformado por la pelvis sea y los tejidos blandos.
La pelvis sea de las personas maduras est conformada por cuatro huesos:
los coxales, el sacro y el cccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir
de la fusin en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el
pubis (18). El sacro es conformado por la fusin de cinco vrtebras sacras,
originalmente independientes. El cccix es formado por la fusin de cuatro
vrtebras coccgeas rudimentarias. La cintura plvica es constituida por los
huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18).
La pelvis masculina es ms pesada y gruesa que la femenina y las marcas
seas son ms prominentes. La pelvis femenina es ms ancha y fina y tiene
ms grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se
Hay cinco tipos de pelvis sea: ginecoide, androide, antropoide, platipeloide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las ms frecuentes en
mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y
antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las caractersticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como
puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres,
posee una caracterstica forma ovalada con un dimetro transversal mayor
y el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior, se localiza en
la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del dimetro
anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior est ms cerca del promontorio del sacro y las espinas citicas son prominentes; esta pelvis puede
representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el
dimetro anteroposterior es mayor que el dimetro transverso de la pelvis;
este tipo de pelvis es la ms distcica. Finalmente, la pelvis platipeloide es
aplanada, teniendo el mayor dimetro transverso y el menor dimetro anteroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).
Contenido
97
Las caractersticas de la pelvis sea se pueden analizar con una radiografa o con la exploracin ginecolgica. No hay suficiente evidencia para
usar la pelvimetra sea radiolgica en mujeres con fetos en presentacin
ceflica o no ceflica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetra
readiolgica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesrea y no
se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales
(19).
A la pelvis sea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior,
cuyos lmites y dimetros se describen a continuacin (18, 20):
Estrecho superior de la pelvis

Lmites: bordes superiores de las ramas horizontales de la snfisis pbica,
lneas iliopectneas o innominadas, borde superior de los alerones y del
promontorio sacros (Figura 9).
Dimetros
Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico: distancia entre el borde inferior de la snfisis pbica y el promontorio (longitud
aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el nico dimetro anteroposterior del
estrecho superior que se puede obtener con el examen clnico: en el
tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se
seala con el ndice de la mano contralateral el punto donde se sita
el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal
como se ilustra en la figura 10.
Dimetro conjugado anatmico o promonto-suprapbico: va desde el
promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica (20) (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 11).
Dimetro conjugado verdadero obsttrico o promonto-retropbico
mnimo: desde el promontorio hasta el punto ms prximo, ms saliente de la cara posterior de la snfisis (20) (longitud aproximada: 10.5
cm). Se obtiene clnicamente restando 1,5 cm al dimetro conjugado
diagonal obtenido en el examen plvico (Figura 11).
Dimetro transverso: es la mayor distancia entre las lneas innominadas (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide
y platipeloide est ms cerca del promontorio que de la snfisis pbica
(Figura 12).
Dimetro transverso til (o medio): es el dimetro transverso localizado equidistantemente entre la snfisis pbica y el promontorio del
sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presentacin fetal para su descenso (Figura 12).
Dimetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectnea de un lado
hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto (longitud aproximada: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo segn la
lnea ileopectnea donde terminen (20).
Contenido
98
Estrecho medio de la pelvis

Lmites: borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y sacro a nivel
de la tercera-cuarta vrtebras.
Dimetros
Dimetro transverso: va de la espina citica de un lado a la espina contralateral (dimetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm).
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la snfisis pbica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vrtebra sacras
(longitud aproximada: 11,5 cm).
El dimetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el ms importante desde el punto de vista obsttrico por ser el de menor longitud.
Dimetro transverso o biisquitico: une las caras internas de las tuberosidades isquiticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13).
Amplitud del ngulo o arco subpbico: el ngulo subpbico es casi recto
(90) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60) y tiende a
ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cmo se
realiza la medicin clnica del ngulo subpbico.
Se debe sospechar estrechez plvica desde el punto de vista clnico cuando
se encuentren algunas de las siguientes caractersticas:
Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico < 12 cm.
Dimetro interespinoso < 9 cm o espinas citicas muy prominentes.
Dimetro biisquitico < 8 cm.
Paredes laterales de la pelvis convergentes.
Inclinacin del sacro hacia adelante.
Estrecho inferior de la pelvis
ngulo subpbico < 90.
Lmites: arco subpbico, tuberosidades isquiticas, bordes inferiores de los

ligamentos sacrociticos y punta del sacro (no del coxis).
Dimetros
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la
punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13).
Dinmica uterina
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia
entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duracin de 30 a 60 segundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por
Contenido
99
el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones

se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de
los cuernos uterinos), son ms intensas y duraderas en el fondo uterino
y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento
uterino. La dinmica uterina se controla clnicamente y con el uso de
monitores electrnicos.
Las alteraciones de la dinmica uterina son (21): bradisistolia (disminucin de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos),
taquisistolia (aumento de la frecuencia: ms de 6 contracciones en 10 minutos), hiposistolia (disminucin de la intensidad de las contracciones),
hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertona
(tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinacin (alteracin del
triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinmica uterina incluyen: mal control del dolor, estrs, deshidratacin o agotamiento maternos, hiperdistensin uterina (polihidramnios, macrosoma
fetal, embarazo mltiple), infeccin amnitica, uso de medicamentos que
afectan la contraccin uterina (oxitcicos, agonistas beta-adrenrgicos),
analgesia obsttrica, abruptio placentae, distocia mecnica, entre otros.
El feto
En la modalidad de vrtice de la presentacin ceflica el mecanismo del
parto normal es el siguiente: acomodacin, flexin, descenso y encaja-
miento; rotacin interna; extensin y desprendimiento; rotacin externa

y desprendimiento de los hombros y expulsin (4, 7, 8).
Acomodacin: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior
de la pelvis (Figura 15).
Flexin: la cabeza fetal se fleja sobre el trax orientando el dimetro de
encajamiento (suboccpito-bregmtico) por uno de los dimetros oblicuos o por el dimetro transverso del estrecho superior de la pelvis para
que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexin generalmente ocurre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la
resistencia del crvix y de las paredes plvicas y tiene por objeto disminuir el dimetro del polo que se presenta (Figura 16).
Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa
el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna,
conservando su orientacin. La presentacin ceflica en modalidad de
vrtice est encajada cuando la circunferencia suboccpito-bregmtica
(localizada sobre el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de
esta modalidad de presentacin y por las eminencias parietales), alcanza
la parte ms espaciosa de la excavacin plvica; en este momento el punto
de reparo de la presentacin (vrtex) se encuentra en estacin 0 de De
Lee o plano III de Hodge (Figura 17).
Contenido
100
Rotacin interna: durante el descenso de la presentacin la cabeza rota

para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vrtice
queda por detrs de la snfisis pbica (OP), la sutura sagital se orienta en
sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La
rotacin puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occpito-pbica (OA),
de 90o si de OTI o de OTD a occpito-pbica, de 135o si de OIP o de ODP
a occpito-pbica y de 180o si de OS a occpito-pbica. La rotacin puede
ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requieren instrumentacin o rotacin manual, aunque tambin puede ocurrir
el parto espontneo. La rotacin interna se valora y determina con el examen plvico obsttrico.
Extensin y desprendimiento: por un movimiento de extensin la cabeza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de
la snfisis pbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de
la snfisis, que acta como pivote, y se efecta el desprendimiento por
deflexin de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la
cabeza los hombros descienden y encajan por su dimetro bisacromial. Si
se va a practicar succin se debe hacer en este momento y utilizando un
bulbo plstico suave para succionar slo superficialmente fosas nasales
y boca; la aspiracin profunda rutinaria en ausencia de meconio no se
recomienda.
La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto.
Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de

Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada
por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen
digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la
expulsin ceflica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano
derecha se soporta el perin ejerciendo presin para evitar laceraciones
(Figura 21). No obstante, en una comparacin de este mtodo con otro
en el que la cabeza fetal y el perin no se tocan o soportan (hands-poised),
ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y
vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoci con una incidencia
mayor de episiotomas. Otro cuasi experimento mostr que el mtodo sin
soporte present menos desgarros de tercer grado en comparacin con la
maniobra de Ritgen (16).
Rotacin externa o restitucin: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta
efecta una rotacin externa visible de 90o, con lo cual el punto de reparo retorna a la posicin transversa-derecha o transversa-izquierda original
(Figura 22). Esta rotacin permite que el dimetro bisacromial efecte la
rotacin interna por la cual los hombros se orientan en el dimetro anteroposterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momento tambin puede practicarse succin suave de la nariz y la boca.
La rotacin externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para realizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la variedad de posicin original para asistir la rotacin externa en el sentido
Contenido
101
apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata

de una variedad de posicin izquierda, o en sentido antihorario si se trata
de una variedad de posicin derecha). La figura 23 muestra una rotacin
externa asistida para una variedad previa OIA.
Desprendimiento de los hombros y expulsin: el hombro anterior pasa
por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior sobrepasando la cua perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento
de los hombros ocurre espontneamente, pero puede ser asistido haciendo
traccin posterior suave de la cabeza despus de que se haya completado
la rotacin externa. En ambos casos se debe continuar la proteccin del
perin materno haciendo compresin con una compresa. Finalmente, el
resto del cuerpo se exterioriza. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es
el bitrocantreo, desciende en general por los mismos dimetros que ha
seguido el bisacromial.
Cuando el feto es macrosmico, en algunos casos de parto instrumentado,
e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hombros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o
queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicialmente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexin de las
piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la
asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace traccin posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede
ejercer presin suprabbica suave (Figura 25).
Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas

por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo
posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo
del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por
delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior descienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer
una rotacin de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro
materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.
El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el

parto
Adems de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo
durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir lesiones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que
pueden asociarse con prolapso, disfuncin intestinal e incontinencia urinaria de esfuerzo (22). El perineo, el msculo elevador del ano y la fascia de la
pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al
apoyo ltimo de las vsceras plvicas. El estiramiento o el desgarro de esta
insercin de los msculos perineales que puede ocurrir durante el parto
hacen desaparecer el soporte de la porcin distal de la pared posterior de la
vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Adems, durante el parto frecuentemente se desgarra el msculo puboccgeo
Contenido
102
(porcin principal del elevador del ano. Este msculo rodea y fija la uretra,
la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador
del ano y de la fascia plvica por estiramiento o desgarro tambin son un
factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La
prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no est asociada con el
parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo espordico
(23).
Adems del trauma directo por distensin o desgarro, se considera que la
isquemia por compresin prolongada y la lesin de terminales nerviosas
son otros mecanismos de lesin del piso plvico que pueden ocurrir durante el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse
con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La
cesrea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece
debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las
pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso plvico
justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesrea electiva (22).
La episiotoma consiste en una seccin quirrgica (con tijera) a nivel del
cuerpo perineal y de la porcin distal de la pared vaginal posterior, que se
practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los
tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotoma: la mediana y la mediolateral. Cuando se hace episiotoma mediana se secciona fundamentalmente
el cuerpo perineal (18). La episiotoma mediolateral se inicia en la lnea
media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B).
En la actualidad no se recomienda practicar episiotoma rutinaria debido

a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuan en
cuanto a reduccin de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de
esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a
nivel de la episiotoma, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dispareunia. Por lo tanto, se recomienda una poltica restrictiva de la prctica
de la episiotoma. La episiotoma se debe considerar slo en casos de parto
vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumentado, extraccin con vaco), cicatrizacin por desgarros de tercero o cuarto
grado mal tratados o por mutilacin genital y sufrimiento fetal (14). La
episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintticos (cido
poligliclico o poliglactin) (Figura 28, C a E).
La prensa abdominal
Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza
como respuesta al reflejo de compresin de la ampolla rectal por la cabeza
fetal. Tambin puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y
cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatacin completos del cuello
uterino. En gestantes a trmino con feto nico en presentacin ceflica y
analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya
urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espontneo en comparacin con el pujo temprano (inmediatamente comienza
Contenido
103
el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis

cerrada) se asocia con una duracin similar del trabajo de parto y con un
pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16).
El pujo antes de alcanzarse la dilatacin completa puede conducir a edema
e isquemia por compresin del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis sea
materna. La sensacin espontnea de pujo debe alertar al personal de salud
sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con
el feto descendido y amerita que se practique examen plvico inmediato
aunque se haya practicado otro recientemente.
Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran
que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratacin y condiciones
adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere
ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la
cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de expulsin precipitada del feto.
Pinzamiento del cordn umbilical

El pinzamiento del cordn umbilical no debe ser un acto automtico sino reflexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pinzamiento de cordn es un acto mdico y al practicarlo se han de tener en
cuenta las condiciones maternas, la evolucin del trabajo de parto (incluyendo
el alumbramiento), las condiciones de adaptacin neonatal y la comunicacin

interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinzamiento del cordn puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3)
(24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del compartimiento fetal disminuido por secuestro placentario o compresin del cordn.
La prctica razonada del pinzamiento del cordn mejora el pronstico perinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiolgicas del neonato y tiene bajos riesgos. En una revisin Cochrane (27) en la que se compararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en
los primeros 60) ante el tardo (> 1 min o cuando no haba pulsacin del
cordn) en partos a trmino, no se encontraron diferencias en cuanto a hemorragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o ms) (RR: 1,22;
IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos
fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardo (diferencia promedio
ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneci
alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardo y no hubo diferencias
en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59;
IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisin Cochrane en la que se compar el pinzamiento precoz frente al tardo en partos de nios prematuros
(28) el pinzamiento tardo disminuy la necesidad de transfusin neonatal
por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel mximo
de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo diferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).
Contenido
104
Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordn umbilical
son los siguientes (29):
En nios pretrmino/bajo peso al nacer:
En recin nacidos pretrmino/bajo peso al nacer:
En nios a trmino:
Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio

tardo.
Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4

meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad.
Disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o baja

presin sangunea, de surfactante y de ventilacin mecnica.
Una gua basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordn

(30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordn debe considerarse en cada nio nacido en un escenario de bajos recursos, independientemente de la edad gestacional (recomendacin fuerte); 2. El pinzamiento
retardado del cordn debe combinarse con la administracin de oxitocina
inmediatamente despus del parto del nio para reducir la prdida sangunea materna en el tercer periodo del parto (recomendacin fuerte); 3. El
pinzamiento del cordn debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin
de lograr el volumen ptimo de la transfusin placentaria, independientemente del peso fetal (recomendacin dbil; probablemente hacerlo); y 4.
Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minutos, propngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el nio colocado entre las piernas de la madre (recomendacin dbil; probablemente
hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como
tiles tambin en pases desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a
las enseanzas basadas en observacin sistemtica, principios fisiopatolgicos de adaptacin neonatal y experiencias clnicas de la Unidad de Neo-
Incrementa hematocrito, hemoglobina, presin sangunea, oxigenacin

cerebral y flujo de glbulos rojos.
En recin nacidos a trmino:
Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al nacimiento.
En las madres:
A partir de los estudios sobre drenaje placentario, una placenta con menos sangre acorta el tercer perodo del parto y disminuye la incidencia de
retencin de placenta.
Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbilical son los siguientes (29):
Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
Contenido
105
natologa, hemos practicado el pinzamiento del cordn basado en criterios

clnicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones precisas, desde muchos aos antes de contar con estas revisiones sistemticas y
opiniones (24-26).
Perodo del alumbramiento

Durante este perodo ocurre le expulsin de la placenta y de las membranas. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la
placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso
del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin
de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el
ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento).
En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alumbramiento activo. Una revisin sistemtica mostr que en instituciones
hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alumbramiento espontneo) se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95
por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR:
0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen-
cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53).
El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vmito y presin arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas
o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluy que el manejo
activo es superior al expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto.
Sin embargo, el manejo activo se asoci con aumento del riesgo de efectos
colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios,
incluyendo la prctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de
recomendacin A).
El alumbramiento activo consiste en:
1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterotnico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
hipertensin, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profilctica es el
uterotnico de eleccin porque reduce las prdidas sanguneas y tiene
menos efectos colaterales en comparacin con los alcaloides del ergot y
las prostaglandinas.
2. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn
para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin.
Contenido
106
Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordn ya que

el pinzamiento temprano no parece ser el paso crtico de la reduccin de
la hemorragia puerperal.
3. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos
despus del parto) para aplicar traccin controlada del cordn con el fin
de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza
el tero aplicando contra-traccin con una mano colocada por encima
del pubis, para prevenir la inversin uterina. La oxitocina y la traccin
del cordn en el alumbramiento son las intervenciones principales del
manejo activo (33).
4. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente
contraccin para aplicar nuevamente traccin controlada del cordn.
5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino
hasta que est bien contrado.
La oxitocina se puede administrar antes de la separacin de la placenta con
el parto del hombro anterior o del nio, o despus del desprendimiento de
la placenta; la prdida sangunea y la incidencia de retencin de placenta
son similares con la admnistracin antes o despus de la expulsin de la
placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusin VIV continua
de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solucin salina normal o lactato de
Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca evidencia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la
dosis es de 0,2 mg va intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina

5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis nica (33).
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin
completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar
su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.).
Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del
cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (dos arterias y una
vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse
a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Si la placenta y las membranas estn completas se proceder a examinar el canal
vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores.
Se debe practicar sutura hemosttica y reconstruccin anatmica por planos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mucosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos
submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se
practic episotoma. Se deben usar materiales sintticos absorbibles para
reparar todos los planos. En comparacin con el catgut simple o cromado,
las suturas sintticas absorbibles como el cido poligliclico (Dexon) y el
poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto disminuyen el dolor de corto trmino (3 das), se asocian con menor necesidad de analgsicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el da 10 y
menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia
Contenido
107
en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las

suturas sintticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuticulares de calibre 3-0 o ms finas la necesidad de remocin es menor del 5
por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33).
No debe practicarse revisin uterina rutinariamente. La revisin uterina y
del canal del parto estn indicadas cuando se sospecha retencin de cotiledones o membranas, retencin de placenta, si se practic instrumentacin
del parto, se observe sangrado excesivo o formacin de hematomas que
aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinmica de la paciente, o
en pacientes con corioamnionitis.
Despus del alumbramiento se contina durante 6 a 8 horas con una infusin VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de
cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se
considera normal una prdida sangunea de 500 mL depus del parto vaginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el perodo del
alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe
vigilarse estrechamente.
El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste se producen la mayora de hemorragias, por lo cual es preciso
vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el
globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas
vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hematomas. Si no se presentan alteraciones en este perodo la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto con formulacin de analgsicos.
Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por va rectal (indometacina y diclofenaco) y los anestsicos locales reducen el dolor perineal.
No hay comparaciones adecuadas con analgsicos orales (33).
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DEL PARTO

BASADAS EN LA EVIDENCIA
El autor de este captulo realiz una revisin basada en la evidencia de las
guas y normas contenidas en la Resolucin 412 del Ministerio de Salud
de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de
Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el
Ministerio de la Proteccin Social. Se investig en las bases de datos de la
librera Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo
y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en
las bases de datos Medline (acceso a travs de PubMed y Gateway), la
Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guideline Clearinghouse, y se hizo bsqueda manual de referencias de artculos y textos. Las palabras de bsqueda incluyeron: delivery, delivery and
guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-
Contenido
108
naciones de este trmino MESH con los anteriores y con otras prcticas
durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant
management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving,
policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics
(MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth
OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics)
and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utiliz adems el
texto formas de cuidado. A esta revisin se le han agregado actualizaciones ms recientes.
Las recomendaciones ms importantes se resumen a continuacin, siguiendo el proceso desde la admisin hasta el egreso de la paciente.
Admisin
En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la atencin en casa o en escenarios similares a sta. Estos ltimos escenarios se
asocian con beneficios modestos, incluyendo disminucin de las intervenciones mdicas y aumento de la satisfaccin materna, pero a expensas de
un incremento en la mortalidad perinatal (19).
Si la gestante asisti a control prenatal se deben analizar los datos del carn materno y el formato de remisin, as como practicar historia clnica y
examen fsico completos, incluyendo el obsttrico, y analizar los resulta-
dos de los exmenes de laboratorio y las ecografas. Si se identifican factores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no
los hay, se debe confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes
de admitirla al hospital. La paciente est en trabajo activo si manifiesta al
menos 2 contracciones espontneas en 10 minutos y tiene 2 o ms de los
siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical
mayor o igual a 3 cm o ruptura espontnea de membranas (34) (nivel del
evidencia 2++, grado de recomendacin C). La educacin antenatal para
el autodiagnstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al servicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto
(19).
Dado que la decisin sobre la admisin de una paciente es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la
conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede
indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a
dos horas o segn el criterio mdico. Si Las condiciones de accesibilidad
al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar.
Las gestantes con cesrea anterior o ciruga uterina previa, han de ser consideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por
lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesrea o para ofrecer una
prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios tiles
para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de
Contenido
109
cesrea transversa baja, pelvis clnicamente adecuada, ausencia de otras

cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal
mdico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de mdico, anestesilogo y personal para practicar una cesrea de emergencia
(35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente
de cesrea clsica o en T o de ciruga fndica extensa, ruptura uterina
previa, complicaciones mdicas u obsttricas que eviten un parto vaginal,
dos cicatrices uterinas previas y ningn parto vaginal e incapacidad para
realizar una cesrea de urgencia (35).
Las gestantes que no estn en trabajo de parto deben recibir informacin
sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cundo regresar a la institucin (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado
genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas
pacientes tambin pueden quedarse en observacin; requieren un nuevo
examen mdico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia
2++, grado de recomendacin C).
Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al
ingreso expulsin de meconio espeso hay que realizar monitoreo electrnico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento
fetal, por lo que conviene realizar monitora electrnica fetal (14) (nivel de
evidencia 2++, grado de recomendacin C).
Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, debe ser admitida para
induccin de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la
edad gestacional por medio de una fecha de ltima menstruacin confiable o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica mostr
que la ecografa rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo postrmino, que la estimulacin de los pezones no modific la incidencia de
embarazo de postrmino y que la induccin rutinaria del parto en gestantes con 41 semanas o ms podra reducir la mortalidad perinatal en un 62
por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La induccin rutinaria
del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesreas (36) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Es necesario realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para
la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica concluy que en estas
circunstancias la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal
(RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) as como la morbilidad neonatal
(RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de
morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61)
(5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado
a las 35-37 semanas y el tratamiento antibitico intraparto (penicilina de
primera lnea) es la estrategia ms eficaz para prevenir la enfermedad temprana por estreptococo del grupo B (19).
Contenido
110
Atencin del periodo de dilatacin y borramiento

Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el
trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brinde apoyo emocional a las mujeres, no slo por alguien cercano a ella sino
tambin por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir
presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin
sistemtica evidenci que la presencia continua de una persona sin relacin
social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesrea en un 23
por ciento, y la depresin neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37)
(nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Otra revisin sistemtica mostr que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos
probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio,
o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte
del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de
parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural
(38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la
fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropiado de la oxitocina se asocia con una reduccin de la incidencia de cesreas
de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma
ante no uso en ningn experimento (19).
Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la

de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), es necesario hacer
un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo
activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcontraccin. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto
completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y
cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una
vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura y estado de hidratacin.
No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de
rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba
de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso
de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre
de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no
se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de
recomendacin A).
Contenido
111
No es prudente realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin
sistemtica que investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la
amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y
120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR:
1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5
minutos menor de 7 se redujo en asociacin con la amniotoma temprana
(OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias
respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se hall una asociacin
estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el
uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible
reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin embargo, el metaanlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento.
En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se apreci
una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea, por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se ha de reserva para
mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia
1++, grado de recomendacin A).
No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la

aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda mantener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos para
su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia
es insuficiente para la necesidad o la velocidad de lquidos intravenosos o
recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto.
Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o permanecer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benficos o
adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19).
Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor
segn necesidad. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo
de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia regional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C).
Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la
combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la
analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural durante el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostr un
tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC:
95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia
de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron
Contenido
112
diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a

la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia
de cefalea pospuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria,
incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas, ni admisin del recin
nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de
complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (42) (nivel de
evidencia 1++, grado de recomendacin A).
No se recomienda la irrigacin vaginal con clorhexidina. La incidencia de

infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endometritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando
se practica irrigacin con agua estril en comparacin con la irrigacin con
clorhexidina (19).
No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una

revisin sistemtica seal que el nico efecto demostrado por esta prctica
consisti en que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia
de deposiciones durante el parto que aqullas que no lo recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar
en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta
de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin
rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente
podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+,
grado de recomendacin A).
Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal

con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha
de la fetocardia.
Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos

controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (44)
(nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A).
Atencin del periodo expulsivo
Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran

ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si
el lquido amnitico se halla meconiado y no hay progresin del expulsivo,
es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un
parto intervenido.
No se recomienda el uso profilctico intraparto de oxgeno en el periodo
expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH <
7,2) en sangre del cordn umbilical que en el grupo control. Hay tendencia
hacia la reduccin del contenido de oxgeno en sangre arterial del cordn y
de la saturacin de oxgeno en madres tratadas con oxgeno en comparacin
con controles. La oxigenacin de corto plazo puede ser benfica, mientras
que la de largo plazo, peligrosa (16).
Contenido
113
No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulparas el masaje perineal
antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamente mayor de perin intacto en comparacin con no practicar el masaje. El
masaje perineal y el estiramiento del perin con un lubricante hidrosoluble
en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de
perin intacto en comparacin con el grupo control, con una disminucin
de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16).
Ha de suspenderse la episiotoma rutinaria durante el parto y hacer uso
restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotoma son:
parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de macrosoma fetal y desgarro perineal inminente. Una revisin sistemtica que
analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo
de la episiotoma comparado con el uso rutinario, concluy que este ltimo
no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grado y que su
uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma
perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los 7 das. No hay diferencias en lo que respecta
a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia
urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un
aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el parto, de

la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento, ni de la
aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41).
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el
recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel
sobre la lactancia materna uno a tres meses despus del parto y sobre la
duracin de la lactancia. Tambin se hallaron efectos positivos sobre afecto,
caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
114
Atencin del alumbramiento
En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia
Se recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut
para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica que compar
la utilizacin de materiales sintticos ante el catgut mostr que el uso de
cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est
asociado con menor dolor y dispareunia. As mismo el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del mate-
Contenido
rial. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el
perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura
en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendacin A).
No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se aconseja la revisin uterina restrictiva (sospecha de alumbramiento incompleto, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino).
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Contenido
117
Anexo 1
A continuacin se transcriben, con pequeas modificaciones, acciones y
procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perjudiciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia
proveniente de estudios clnicos aleatorizados.
Formas de cuidado beneficiosas
Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo

recin nacido no es Rh(-).
Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con
el fin de prevenir la transmisin al feto.
Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B.
Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin
para reducir la mortalidad perinatal.
Cuidados generales
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control prenatal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual
forma que a los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una
historia digital que permita acceder a ellos en red).
Parto
Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y el
parto.
Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto.
Tamizaje y diagnstico
Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general.
Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal.
Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo

de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal.
Problemas durante el embarazo
Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto.
Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia.
Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.
Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento.
Contenido
118
Problemas durante el parto

Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar
la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en
vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal.
Tcnicas de induccin y parto operatorio
Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del
parto.
Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto a cambio de amniotoma sola u ocitocina sola.
Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado
intraperitoneal) en la cesrea.
Cuidados luego del parto
Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin
madre-hijo.
Apoyo para las madres durante la lactancia.
Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas.
Lactancia sin restricciones.
Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto.

Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas
mamarios en mujeres que no amamantan.
Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales

Tamizaje y diagnstico
Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales.
Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar
los resultados perinatales.
Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados
perinatales.
Parto
Enema de rutina en el trabajo de parto.
Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto.
Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto.
Contenido
119
Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios.
Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia.
Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto.
Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia.
Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo periodo del parto.
Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que

amamantan.
Episiotoma rutinaria.
Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer periodo del
parto.
Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia.
Problemas durante el parto
Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para

las madres que dan de mamar.
Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal.
Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para

las mujeres que dan de mamar.
Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal.

Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal.
Tcnicas de induccin y parto operatorio

Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino.
Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del
trabajo de parto.
Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del
trabajo de parto.
Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin

de la lactancia.
Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia.
Cuidados luego del nacimiento

Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo.
Contenido
120
NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTcICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
Anexo 2
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14)

Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su
eleccin durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompaante un
asiento al lado de la mujer.
Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, animarla a aplicar las tcnicas aprendidas.
La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.

Ensearle a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
se relaje con cada respiracin.
Si la mujer est muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte fsico, sugerirle cambios de posicin o movilizacin, fomentarle uso de tcnicas
respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.
Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorizacin

correspondiente y explicar los hallazgos.
Crear una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
Alentar a la mujer para que se bae o duche al inicio del trabajo de parto; y lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal
de salud tambin debe lavarse las manos con jabn antes y despus de
cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las reas destinadas al
trabajo de parto y el parto.
Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo
por la posicin que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc.).
Contenido
121
NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
Captulo
Figura 1
Ejemplos de variedades de posicin de la modalidad de vrtice. OIA: occpito izquierda anterior.
OIT: occpito izquierda transversa. OIP: occpito izquierda posterior
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Captulo
Figura 2
Planos de Hodge para describir la estacin
Volver
Captulo
Figura 3
Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior
Volver
Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
6
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
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Subme
nto-br
egmt
ico
(9,5 cm
, Cara)
Su
bo
cc
p
i
to
-b
re
gm
Occpito-frontal (12
ico
(9
,5
c
m,
V
cm, Bregma) rtice
an
oni
Occ
nt
-me
pito
3,
o (1
m
5c
e)
e nt
, Fr
Captulo
Figura 5
Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
Volver
Captulo
Figura 6
Borramiento y dilatacin del cuello uterino
Volver
Vertical - Multparas - Rotas
Dilatacin cervical (cm)
Parto
11
Vertical - Todas - ntegras

Horizontal - Multparas - ntegras
10
Horizontal - Multparas - Rotas
Horizontal - Nulparas - ntegras
8
7
6
Captulo
4
1
Horas
Figura 7
Las cinco curvas de alerta segn el CLAP. Permiten comparar la evolucin clnica de la paciente con un patrn para determinar alteraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres
en posicin vertical con membranas ntegras. 3. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras. 4. Mujeres
nulparas en posicin horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas ntegras.
Volver
Captulo
Figura 8.
Alteraciones de la evolucin del trabajo de parto (basado en Friedman)
Volver
Captulo
Figura 9.
Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilaco. B: alern del sacro. C: acetbulo. D: rama
horizontal del pubis. E: snfisis pbica. F: hueso isquion (tuberosidad).
Volver
Captulo
Figura 10
Examen clnico para determinar el dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico del
estrecho superior de la pelvis
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2
1
3
1. Promonto-suprapbico
(Conjugado anatmico)
2. Promonto-retropbico
(Conjugado verdadero
obsttrico)
3. Promonto-subpbico
(Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A
D
E
C
A : Anteroposterior ... 11cm

B: Oblicuo izquierdo .12 cm
C: Oblicuo derecho .12 cm
D: Transverso mximo ... 13,5 cm
E: Transverso til . 12,5 a 13 cm
Captulo
Figura 12
Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
Volver
3
4
5
6
1.
2.
3.
4.
1
2
5.
6.
Promonto-suprapbico
Promonto-retropbico
Promonto-subpbico
AP de la mxima excavacin
plvica
AP del estrecho medio
AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Captulo
Figura 14.
Medicin clnica del ngulo subpbico
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Captulo
Figura 15
Acomodacin
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Captulo
Figura 16
Flexin
Volver
Captulo
Figura 17
Descenso y encajamiento
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Captulo
Figura 18
Variedad de posicin despus de la rotacin interna
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Captulo
Figura 19
Extensin e inicio del desprendimiento de la cabeza
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Captulo
Figura 20
Resumen de los movimientos ceflicos. Desde la flexin hasta la extensin y desprendimiento de
la cabeza en variedad de posicin OIA.
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Captulo
Figura 21
Maniobra de Ritgen (hands-on) para proteccin de los tejidos blandos del perin
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Captulo
Figura 22
Aspecto de la posicin al final de la rotacin externa
Volver
Captulo
Figura 23
Rotacin externa asistida
Volver
Captulo
6
Figura 24
Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)
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Captulo
Figura 25
Maniobra de McRoberts para distocia de hombros
Volver
Captulo
Figura 26
Extraccin del hombro posterior para la distocia de hombros.
Volver
M. pubococcgeo
Captulo
6
Cuerpo
perineal
M. Transverso superficial
del perin
Figura 27
Piso de la pelvis
Volver
Captulo
Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
Volver
Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)
Posicin
Vertical
Horizontal
Paridad Todas
Multparas
Nulparas
Membranas ntegras ntegras
Rotas ntegras
Rotas
Dilatacin
10 cm al parto
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
9 a 10 cm
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
8 a 9 cm
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
7 a 8 cm
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
6 a 7 cm
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
4-5 a 6 cm
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
Captulo
Volver
Tabla 2
Caractersticas de los diferentes tipos de pelvis segn Benson (6)
GINECOIDE
ANDROIDE
ANTROPOIDE
PLATIPELOIDE
Dimetro
transverso ms
amplio del
estrecho superior
12 cm
12 cm
< 12 cm
13 cm
Dimetro
anteroposterior
del estrecho
superior
11 cm
11 cm
> 12 cm
10 cm
Paredes laterales
Rectas
Convergentes
Estrechas
Amplias
Pelvis anterior
Amplia
Estrecha
Divergente
Recta
Escotadura
sacrocitica
Media
Estrecha
Hacia atrs
Hacia adelante
Inclinacin del
sacro
Media
Adelante
Amplia
Estrecha
Espinas citicas
No prominentes
Prominentes
No prominentes
No prominentes
Arco subpbico
Amplio
Estrecho
Medio
Amplio
Dimetro
transverso del
estrecho inferior
10 cm
< 10 cm
10 cm
10 cm
Estructura sea
Media
Slida
Media
Media
Captulo
Volver
Tabla 3
Tipos y criterios de pinzamiento del cordn umbilical
Habitual
Inmediato
Las condiciones clnicas que

indican el pinzamiento habitual
del cordn son:
Interrupcin de la palpitacin
de las arterias umbilicales
Disminucin de la ingurgitacin
de la vena umbilical
Satisfactoria perfusin de la piel
Las condiciones clnicas que indican

el pinzamiento inmediato del cordn
son:
Placenta previa o abrupcio, para
interrumpir la prdida de sangre del
recin nacido
Ruptura uterina
Paro o choque maternos
Realizar entre 1 y 2
minutosdespus del nacimiento
Realizar inmediatamente
Precoz
Diferido

indican el pinzamiento precoz del
cordn son:
Recin nacidos hijos de madres
toxmicas o diabticas, para
reducir el riesgo de poliglobulia
Isoinmunizacin materno-fetal
Miastenia gravis para disminuir
el paso de anticuerpos maternos
Madre HIV positiva

indican el pinzamiento diferido
del cordn son:
Prolapso y procidencia del
cordn
Parto en presentacin de
pelvis
Ruptura prolongada de
membranas
Nudo del cordn
Realizar entre 30 segundos y 1

minuto despus del nacimiento
Realizar con posterioridad a

los tres minutos despus del
nacimiento
Captulo
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).
Volver
Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
6
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
Figura 4
Volver
Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
9,5 cm
Suboccpitobregmtico
6
12 cm
13,5 cm
Occpitofrontal
Occpitomentoniano
9,5 cm
Submentobregmtico
Figura 4
Volver
Subme
nto-br
egmt
ico
(9,5 cm
, Cara)
Su
bo
cc
p
i
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Occpito-frontal (12
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cm, Bregma) rtice
en
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no
(13
)
nte
Fre
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m
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Captulo
Figura 5
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Vrtice
Frente
Bregma
Cara
Captulo
9,5 cm
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Occpitofrontal
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Captulo
Figura 5
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2
1
3
1. Promonto-suprapbico
(Conjugado anatmico)
2. Promonto-retropbico
(Conjugado verdadero
obsttrico)
3. Promonto-subpbico
(Conjugado diagnonal)
Captulo
Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
Volver
A
D
E
C

Captulo
Figura 12
Volver
A
D
E
C

Captulo
Figura 12
Volver
3
4
5
6
1.
2.
3.
4.
1
2
5.
6.
Promonto-suprapbico
Promonto-retropbico
Promonto-subpbico
AP de la mxima excavacin
plvica
AP del estrecho medio
AP del estrecho inferior
Captulo
Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
Volver
Captulo
6
Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
Volver
Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)
Posicin
Vertical
Horizontal
Paridad Todas
Multparas
Nulparas
Membranas ntegras ntegras
Rotas ntegras
Rotas
Dilatacin
10 cm al parto
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
Captulo
9 a 10 cm
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
8 a 9 cm
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
7 a 8 cm
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
6 a 7 cm
1:15
1:25
1:00
1:30
1:25
4-5 a 6 cm
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
Volver
captulo 7
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
Arturo Jos Parada Baos

Diego Alejandro Becerra Cornejo
Carlos Eduardo Villacis Vallejos
Contenido
Embarazo en la adolescencia, Arturo J. Parada, Diego A. Becerra, Carlos E. Villacis
Introduccin
l embarazo en la adolescencia es reconocido a nivel mundial como un

problema de origen multifactorial, con mayor riesgo de complicaciones durante la gestacin, el parto y el puerperio, que incrementan las tasas
de morbilidad y mortalidad materna, perinatal y neonatal (1-3). Los aspectos biolgicos, psicolgicos y socioculturales que influyen para que se
presente un embarazo en la adolescente, tambin repercuten en su resultado perinatal, siendo los que ms perpetan esta situacin en el pas, con
sus correspondientes consecuencias para la salud pblica y de costos tanto
para la madre como para la familia y la sociedad.
El embarazo en la adolescencia se ha asociado con una serie de caractersticas sociales, culturales y econmicas que incrementan las desigualdades,
incluyendo madre-solterismo, persistencia de bajo nivel educativo y pobre
potencial de progreso financiero, lo cual repercute en mayores gastos para
la sociedad (4, 5) y aumenta la vulnerabilidad de los hijos a la violencia
sexual, el maltrato infantil y la explotacin sexual.
La madre adolescente que tiene a su hijo/a en condiciones de pobreza, es
difcil que salga de este medio, debido a que su situacin generalmente la
lleva a desertar del colegio, coartndole la oportunidad de un futuro digno;
lo anterior, acompaado de un compaero la mayora de las veces inestable
y carente de una paternidad responsable, la obliga a trabajos mal remunerados y un gran nmero termina en la explotacin sexual. Este crculo de
embarazo, desercin escolar, pobreza, maltrato, violencia y abuso sexual, se

perpeta en muchas madres adolescentes y contina con sus hijas.
Pero adems, una edad materna muy joven constituye un riesgo obsttrico
biopsicosocial. Si bien la mayora de mujeres que conciben antes de los
19 aos de edad estn en mejor condicin fsica aparente y sufren de menos enfermedades crnicas que embarazadas adultas con similar estado
socioeconmico, las adolescentes menores de 16 aos enfrentan un crecimiento y desarrollo biolgico y psicolgico con un grado de maduracin
hormonal y ginecolgica que an no ha terminado, presentando mayor
riesgo de complicaciones durante el embarazo y aportando fundamentalmente nacimientos pretrmino y de bajo peso al nacer, reflejado en un incremento de resultados neonatales adversos (6).
EPIDEMIOLOGA
En los pases en desarrollo cerca del 15 a 20 por ciento de todos los nacimientos corresponden a madres adolescentes (5). En Colombia, segn
la Encuesta Nacional de Demografa y Salud (ENDS) del ao 2005, la fecundidad en adolescentes de 15 a 19 aos aument en la dcada de 1986 a
1995, de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil (7) (Figura 1).
La fecundidad se encuentra relacionada directamente con las reas urbana
o rural de la vivienda y con el nivel de educacin (Tabla 1).
Contenido
123
Segn la misma encuesta, la proporcin de adolescentes alguna vez embarazadas pas de 19 a 21 por ciento en los ltimos 5 aos (Figura 2).
De cada 5 mujeres de 15 a 19 aos, 1 ha estado alguna vez embarazada: 16
por ciento ya son madres y el 4 por ciento estn esperando su primer hijo
(7).
Los embarazos en adolescentes estn relacionados con el nivel de educacin, la zona de vivienda urbana o rural y la edad de las adolescentes
(Tabla 2).
En Colombia, segn los datos del Departamento Administrativo Nacional
de Estadstica (DANE), para el ao 2007, el 23 por ciento del total de nacidos vivos registrados corresponden a madres menores de 19 aos. Segn la
poblacin de adolescentes mujeres reportadas por el censo del ao 2005 y
la de los nacidos vivos de adolescentes entre los 10 y los 19 aos, Colombia
tendra 38 nacidos bajo este parmetro por cada 1.000 adolescentes.
El 14,7 por ciento de las muertes maternas reportadas por el DANE en el
2007 ocurrieron en adolescentes entre los 10 y los 19 aos de edad (8).
En Estados Unidos se presenta una tasa de 41,2 nacidos por cada 1.000
adolescentes (2004), con cifras que duplican a Gran Bretaa, Canad y son
casi cuatro veces mayores que Francia y Suecia. Dos tercios de los embarazos de adolescentes son de mujeres de 18-19 aos, quienes tcnicamente
han alcanzado la mayora de edad (9).
En Estados Unidos se ha observado una disminucin continua de las gestaciones en jvenes desde inicios de 1990, en todas las edades, razas y grupos
tnicos, con el descenso ms dramtico en afroamericanas de 15 a 17 aos.
El nmero de abortos espontneos e inducidos tambin ha decrecido, indicando que el aminoramiento de gestaciones en adolescentes no es consecuencia del incremento en la terminacin voluntaria de embarazos (4). En
general cerca de un 80 por ciento de estas gestaciones son no planeadas (9),
y se presenta cerca de un 50 por ciento de interrupciones voluntarias (10).
ETIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO

Mltiples factores favorecen la ocurrencia de embarazo en adolescentes
(Tabla 3); estos se relacionan con aspectos biolgicos, psicolgicos y socioculturales que, unidos a las vulnerabilidades propias de la adolescencia
y a condiciones de riesgo inherentes a diversas situaciones, predisponen a
relaciones sexuales que conllevan a embarazos no planeados ni deseados
en un gran nmero de casos, como lo apreciamos en las tablas 1 y 2, donde
se observa una clara relacin con la edad, el nivel educativo y la zona de
residencia.
La edad de inicio de las relaciones sexuales se encuentra directamente relacionada con el incremento de la probabilidad de un mayor nmero de
hijos al final de la vida reproductiva de una mujer. Dicha edad es cada vez
ms temprana entre los adolescentes; en Colombia el inicio de las relacio-
Contenido
124
nes sexuales en menores de 15 aos pas de 5,6 por ciento en el ao 2000 a

13,6 por ciento en el 2005 (7). En el 2005, alrededor del 40 por ciento de las
adolescentes de 15 a 19 aos ya haba tenido actividad sexual (11).
El inicio temprano de las relaciones sexuales tambin se halla asociado con
factores biolgicos como la presentacin de la menarquia a edades cada vez
ms tempranas, con factores psicolgicos como la demora de los adolescentes en admitir que son sexualmente activos o el bajo riesgo percibido sobre
la posibilidad de un embarazo no planeado. La invulnerabilidad percibida,
propia de su edad, no les permite concebir el riesgo real de un embarazo
cuando se tienen relaciones sexuales sin proteccin; no son conscientes del
riesgo conductual que conlleva, por ejemplo, la monogamia repetitiva o
seriada, frente al riesgo real de que a mayor nmero de relaciones sexuales
sin proteccin con diferentes compaeros sexuales se incrementa la probabilidad de un embarazo o de una infeccin de transmisin sexual.
Existe factores predictores de riesgo, como la actividad sexual, la edad, el
nmero de parejas, el uso adecuado o no de anticonceptivos, el grado de
invulnerabilidad percibida, el consumo de alcohol y el uso de sustancias
ilcitas, que pueden relacionarse con los embarazos en adolescentes (9).
El bajo estatus socioeconmico y menor nivel educativo son factores de
riesgo en todos los grupos tnicos. Adicionalmente, mujeres con antecedente de ser hijas de madres adolescentes son ms propensas a embarazo
temprano (4).
Los patrones de actividad sexual, unin y maternidad, son altamente diferenciales por estrato socioeconmico. Las adolescentes de estratos bajos
inician relaciones sexuales, se unen y son madres mucho ms temprano y
ms rpido que las de estratos altos. Se sugiere que este comportamiento
diferencial se concatena con las percepciones sobre la maternidad. Las adolescentes de estrato alto consideran que los hijos deben tenerse cuando se
ha alcanzado estabilidad econmica, emocional y de pareja; mientras que
es ms comn que las de estrato bajo estimen que el embarazo en la adolescencia es una forma de reconocimiento y aceptacin social, y una opcin
de conformar una verdadera familia (11).
Se estima que entre un 30-35 por ciento de las primeras relaciones coitales
se realizan sin proteccin anticonceptiva. La mayora de los adolescentes
que no usaron este mtodo en su primera relacin sexual afirman que no lo
hicieron porque fue algo inesperado (11, 12).
Segn la Encuesta de Demografa y Salud en Colombia en el ao 2005, el
no uso de mtodos de planificacin familiar entre los hombres adolescentes se asocia con:
La percepcin de invulnerabilidad
El escepticismo frente a la efectividad de los mtodos
Las creencias infundadas acerca de sus efectos secundarios
La creencia de que utilizar el condn con la persona que se ama y a la
que se le tiene confianza es un irrespeto
Contenido
125
Las expectativas que se tienen sobre las relaciones romnticas y

sexuales
MORBILIDAD Y EVENTOS ADVERSOS EN LA GESTANTE

ADOLESCENTE
El deseo de complacer a la pareja
Parto pretrmino y bajo peso del nacido vivo
A continuacin se plantean algunos factores asociados a embarazo en la

adolescencia (13) (Tabla 3).
RIESGO OBSTTRICO
En los ltimas dcadas ha existido controversia acerca de si los resultados obsttricos adversos de las gestantes adolescentes son particularmente atribuibles al hecho biolgico de la edad materna o si
son ms que todo consecuencia de factores demogrficos deletreos
generalmente ms prevalentes en este grupo de mujeres (14). Se ha
sealado a la edad materna muy joven como un factor de riesgo para
el desarrollo de diversas complicaciones y eventos adversos en la gestacin tanto fetales como maternos. De los sealados, muchos son
cuestin de debate; sin embargo, de todas las complicaciones la que
ms se ha aceptado es la ocurrencia de parto pretrmino, la cual est
ampliamente demostrada en diversos estudios, siendo la ms fuertemente asociada a la adolescencia.
La asociacin entre adolescencia y parto pretrmino ha sido para muchos

controversial; en algunos estudios ella desaparece luego de controlar los
factores socioeconmicos y reproductivos, sugiriendo que las desventajas
sociales tienen que ver ms que los factores biolgicos en la explicacin de
este evento adverso (15). Otros estudios han encontrado un riesgo comparable entre adolescentes y mujeres adultas cuando se realiza un adecuado
control prenatal (16).
Actualmente varias investigaciones concluyen que la edad materna joven
(menor a 19 aos) en comparacin con embarazadas mayores es un factor
de riesgo independiente para parto pretrmino y bajo peso al nacer (14, 15,
17-19). Un estudio de cohorte retrospectivo hecho en Utah (n = 134.088)
analiz mujeres blancas de 13 a 24 aos que tuvieron su primer hijo entre
1970-1990. Se evidenci que las madres de 13 a 17 aos tuvieron un riesgo
significativamente ms alto que las de 20-24 aos para bajo peso al nacer
RR = 1,7 (IC: 95 por ciento = 1,5-2,0), parto prematuro RR = 1,9 (IC: 95 por
ciento = 1,7- 2,1), o pequeo para la edad gestacional RR = 1,3 (IC: 95 por
Contenido
126
ciento = 1,2-1,4). Adolescentes mayores (18 a 19 aos) tambin tuvieron

un incremento, aunque menos marcado en esos riesgos. En este estudio se
destaca el riesgo significativamente elevado en el grupo joven aun despus
de ajustar variables sociodemogrficas de confusin (nivel educativo, estatus marital y control prenatal adecuado) (14).
Un estudio retrospectivo basado en la encuesta de nacimientos de Cardiff
(Reino Unido) que analiz 66.271 gestaciones ocurridas entre 1990-1999,
comparando a mujeres menores de 19 aos (n = 4.126) y mujeres entre 20
y 35 aos (n = 17.615) demostr que los riesgos obsttricos de las gestantes
adolescentes es menor, excepto por el parto pretrmino y el bajo peso al
nacer en las menores de 17 aos. Las madres adolescentes tienen menores
tasas de morbilidad y de intervenciones obsttricas (tablas 2 y 3), y suelen
cursar con ms frecuencia con un inicio tardo del control prenatal ( 20
semanas) OR 8,6 (CI 6,9 10,6 p < 0.001) (20).
Otro estudio en Latinoamrica, desarrollado en Brasil, donde la prevalencia del embarazo en adolescentes es elevada, correspondiente a un 29 por
ciento, evalu el evento de parto pretrmino en mujeres menores de 18
aos. En l (n = 2.541), luego de controlar variables de confusin mediante
un modelo de regresin logstica, se encontr que en comparacin con el
grupo de referencia, de 25 a 29 aos, las madres jvenes primparas mostraron un aumento significativo en el riesgo (OR = 1,70, IC: 95 por ciento
= 1,11-2,60); estos hallazgos plantean un papel independiente de factores
biolgicos en la predisposicin del parto pretrmino (15).
En Colombia, de acuerdo con datos de una investigacin llevada a cabo

en la ciudad de Cali que compar madres adolescentes con madres adultas jvenes (20-29 aos), se presenta mayor riesgo relativo en las gestantes
adolecentes para parto prematuro (RR = 4,7) (12). De la misma forma, en
Bogot se adelant un estudio a travs de la base de datos de la Red Perinatal de la Secretara de Salud de la ciudad, sobre mujeres nulparas, de 10
y 29 aos, atendidas entre el 1 de septiembre de 1998 al 31 de diciembre
de 1999 (n = 8.045), hallndose que los recin nacidos de adolescentes menores de 15 aos tienen riesgos significativamente mayores de presentar
prematurez (RR 1,88; IC: 95 por ciento = 1,14-3,11), bajo peso (RR 1,61;
IC: 95 por ciento = 1,12-2,32) y de ser pequeos para la edad gestacional
(RR 2,09; IC: 95 por ciento = 1,24-3,52) en comparacin con los neonatos
de madres de 15 a 29 aos (21).
INFECCIN DE VAS URINARIAS

En un estudio prospectivo adelantado en Mxico con gestantes adolescentes
de edad igual o menor a 16 aos (n = 296) se encontr como morbilidad
ms frecuente la infeccin de va urinaria (confirmada con urocultivo), la
cual fue documentada en el 20,4 por ciento de las pacientes (22). As mismo,
una mayor frecuencia significativa de pielonefritis en gestantes adolescentes
(< 19 aos) respecto de mujeres adultas (20-35 aos), con 1,3 por ciento y
0,9 por ciento, respectivamente (19); no obstante, an existen controversias entre estas asociaciones; algunos resultados son contradictorios, entre
Contenido
127
los que podemos destacar los aportados por el estudio latinoamericano de

Conde y cols., quienes no encuentran diferencias significativas en infecciones del tracto urinario entre gestantes adolescentes y adultas.
En cuanto a la bacteriuria asintomtica gestacional, que se ha estimado
ocurre entre el 2-10 por ciento de las gestaciones, existen reportes que
indican un riesgo de aproximadamente un 30 por ciento de progresin a
pielonefritis en caso de no ser tratada, por lo cual siempre se recomienda
su manejo. Un metaanlisis de 17 estudios de cohorte mostr que la bacteriuria asintomtica durante el embarazo incrementa significativamente
las tasas de bajo peso al nacer y parto pretrmino; no obstante, la limitada
posibilidad de variables de confusin no otorgan consistencia suficiente a
estas conclusiones (23). Una revisin de Cochrane sobre estudios randomizados de tratamiento antibitico para bacteriuria asintomtica en embarazo evidenci que la antibioticoterapia fue efectiva en reducir la incidencia
de pielonefritis RR 0,23 (IC: 95 por ciento = 0,13-0,41) y asoci el manejo
con una reduccin en bajo peso al nacer (RR 0,66; IC: 95 por ciento =
0,49-0,89), pero no hall reduccin del parto pretrmino (RR 0,37; IC: 95
por ciento = 0,10-1,36); sin embargo esta revisin incluye estudios con heterogeneidad importante y calidad limitada que no permite descartar por
completo la asociacin entre parto pretrmino y bacteriuria asintomtica;
la evidencia aportada, no obstante, indica su manejo respectivo (24).
El cumplimiento de la solicitud de urocultivo que se ha sugerido ordenar
en el control prenatal rutinario (25) en el primer trimestre o entre la sema-
na 12 a 16, en donde se ha descrito ms til (24), debera ser ms estricto

en la gestante adolescente.
VAGINOSIS Y VAGINITIS
En un estudio practicado por el Instituto Nacional de Perinatologa de
Mxico que reuni 156 gestantes adolescentes menores de 16 aos, se
hall en un 55 por ciento vaginosis o vaginitis en el grupo de las adolescentes y un 25 por ciento en el de adultas (RR 2,5 CI 1,7-3,8 p < 0,0001
(26).
Un evento infeccioso frecuente en las gestantes es la vaginosis bacteriana,
la cual ha sido asociada con un nmero significativo de complicaciones
obsttricas y ginecolgicas como parto pretrmino, ruptura prematura
de membranas, aborto espontneo, corioamnionitis, endometritis posparto, infecciones de sitio quirrgico poscesrea y enfermedad plvica
inflamatoria subclnica (27); si bien la evidencia que sustente esas asociaciones exhibe ciertas inconsistencias, una revisin reciente de ensayos
randomizados sugiere un posible beneficio en la reduccin de parto pretrmino cuando se trata la vaginosis bacteriana asintomtica antes de las
20 semanas de gestacin (28). La integracin de un programa de tamizaje
de infecciones rutinario en la poblacin gestante general ha mostrado
beneficios, con reportes de disminuciones significativas en tasas de parto
pretrmino y aborto tardo (29).
Contenido
128
ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
En Estados Unidos, en una investigacin de cohortes multicntrica que

reuni a 203 gestantes adolescentes y 209 no gestantes, entre los 14 y 19
aos, se aprecia que la frecuencia de infeccin por Chlamydia y Gonorrhea
entre las gestantes es de (19%). Gran proporcin de ellas prosigue su actividad sexual durante el tercer trimestre de embarazo y la mayora de estos
encuentros se realizan sin proteccin para enfermedades de transmisin
sexual, que son hasta 4 veces ms frecuentes en comparacin con las no
embarazadas (OR 4,6 IC: 95 por ciento = 2,2 -9,6 p < 0,001). La frecuencia
de infeccin por clamidia fue un 7,2 por ciento ms elevada en comparacin con las no gestantes (30) (5,2 por ciento).
La hipertensin inducida por el embarazo (HIE) constituye uno de los ms

importantes problemas de la salud pblica, tanto en el contexto nacional
como mundial. En la literatura se referencia una menor frecuencia de este
trastorno entre las gestantes adolescentes; en Colombia, Amaya y cols. establecieron un OR 0,6; IC: 95 por ciento = 0,4-0,9; p 0,014 para preeclampsia.
En el Reino Unido, Gupta y cols. reportan OR de 0,8 (0,6-0,8) para hipertensin inducida por la gestacin (19, 21). Sin embargo, en el estudio de
Conde y cols. no hay significancia estadstica en esta relacin (5) (Tabla 4).
ANEMIA
La adolescente embarazada corre un riesgo relativamente mayor de presentar anemia durante la gestacin. En Latinoamrica, Conde y cols. constataron entre las menores de 15 aos un OR de 1,4 (IC: 95 por ciento = 1,3-1,5)
(5). Lira y cols. reportan un RR de 19.4 (IC: 95 por ciento = 3.4-114,5)
(26).
VA DEL PARTO
Un estudio analtico sobre el embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a
29 aos en Bogot encontr que las adolescentes de 10 a 19 aos tienen
menor probabilidad de requerir cesrea RR 0,85 (IC: 95 por ciento = 0,780,93) que las mujeres de 20 a 29 aos (21).
Algunos autores consideran inadecuado generalizar a las pacientes adolescentes como el grupo menor a 19 aos, pues se argumenta la existencia de
una diferencia importante de desarrollo biopsicolgico en pacientes con edades menores o iguales a 16 aos (adolescencia temprana y media) (6, 22).
Contenido
129
En un anlisis prospectivo sobre gestantes adolescentes con edad 16

aos (n = 296), Pereira y cols. hallaron una frecuencia alta de terminacin del embarazo por cesrea, 44,1 por ciento, y parto instrumentado en
20,3 por ciento, con parto vaginal en 35,6 por ciento. En una investigacin
comparativa-retrospectiva con anlisis de regresin logstica, que abarc
a varios pases de Amrica Latina, se evaluaron adolescentes comparadas
con un grupo control de 20 a 24 aos, en el que se registr una tasa de
cesrea en gestantes de 15 aos (n = 33.498) de 15,3 por ciento, significativamente menor en comparacin con 17,6 por ciento en mujeres adultas
(n = 509.751) OR 0,87 (IC: 95 por ciento = 0,83-0,92). Al establecer una
comparacin entre la totalidad del grupo de edad 19 aos (n = 344.626),
igualmente se mantiene una proporcin menor de cesrea (14,1 por ciento,
OR 0,83 (IC 95 por ciento = 0,81-0,85) (5).
PARTO INSTRUMENTADO
Se ha planteado que en las madres adolescentes la pelvis sea y en general
el canal del parto, se encuentran en el proceso fisiolgico de maduracin,
aumentando el riesgo de trabajo de parto prolongado. Datos del CLAP
muestran un riesgo mayor de parto instrumentado (OR 1,24 IC: 1,20-1,28)
(5). No obstante, algunos autores han establecido evidencia contradictoria
(19).
ENDOMETRITIS POSPARTO
Varios estudios indican que la endometritis posparto es cerca de dos veces
ms frecuente en adolescentes con respecto a mujeres adultas (OR 2,00,
IC: 95 por ciento = 1,95-2,05); en el subgrupo de adolescentes jvenes (
15 aos) se ha visto este evento con ms regularidad, siendo hasta 4 veces
mayor con respecto a pacientes adultas (OR = 3,81, IC: 95 por ciento =
3,64-4,00) (5).
MORBILIDAD NEONATAL
La frecuencia de bajo peso al nacer y de muerte neonatal temprana muestra
un aumento a medida que disminuye la edad materna, ocurriendo la tasa
mxima de bajo peso al nacer entre las menores de 15 aos (OR 1,62, IC:
1,54-1,71), y entre los 18 y 19 aos (OR 1,20, IC: 1,17-1,24). De igual forma,
la muerte neonatal reporta un OR de 1,50 (IC: 1,33-1,70) (5). Los datos de
la Secretara de Salud de Bogot soportan la misma relacin (21). El bajo
peso al nacer tiene importantes consecuencias en el periodo perinatal y durante la infancia y la adultez. Los recin nacidos a trmino con pesos entre
1.500 y 2.500 g tienen tasas de mortalidad perinatal de 5 a 30 veces mayores
que aquellos con pesos entre los percentiles 10 a 50.
Muchos de los factores socioeconmicos que caracterizan a la gestante
adolescente son determinantes para esta asociacin; entre ellos: madres
Contenido
130
solteras, pobre control prenatal, bajos niveles educativo y socioeconmico.

De otro lado, la mayor frecuencia de anemia puede estar relacionada con
este fenmeno (31).
La mortalidad infantil en madres adolescentes, en Colombia es una de las
ms altas de la regin, con 25 defunciones por cada 1.000 nacimientos (7).
INTERVENCIONES EN EL CONTROL DE LA GESTANTE

ADOLESCENTE
Las gestantes adolescentes constituyen la poblacin con mayor riesgo de
complicaciones con respecto a gestantes adultas, siendo un grupo ms susceptible a presentar eventos perinatales adversos, presentando as un problema de salud pblica.
La adolescente embarazada debe recibir una atencin integral en el embarazo desde su inicio, dado por un equipo interdisciplinario conformado
por profesionales de las reas de obstetricia, pediatra, enfermera, nutricin, psicologa, odontologa y trabajo social, con el fin de garantizar una
atencin oportuna a cada uno de los factores relacionados con las complicaciones propias del embarazo, el parto y el puerperio, as como garantizar
un adecuado estado de su bienestar fsico y mental tanto durante la gestacin y el puerperio como en su proyecto de vida.
La historia clnica exige ser completa, incluyendo factores biolgicos, psicolgicos y socioculturales, que conocemos, influyen en el embarazo.
En la capacitacin para el parto psicoprofilctico durante el embarazo, es
conveniente estructurar un grupo aparte con las adolescentes sin pareja, a
quienes debe invitarse a que asistan en compaa de la persona que ellas
elijan (19).
Existen muchas hiptesis para intentar explicar por qu las gestantes adolescentes muestran mayores tasas de diversos eventos adversos, entre los
que se destacan el parto pretrmino y la procreacin de recin nacidos de
bajo peso. Es necesario, para disminuir los riesgos de estas patologas, un
adecuado apoyo psicosocial a travs de su familia y personas cercanas, as
como de redes sociales de apoyo, al igual que el manejo oportuno de las
patologas infecciosas y un adecuado soporte nutricional.
Es por lo anterior vlido argumentar que la adolescente embarazada requiere un trato especial en su control y manejo. Existe evidencia sobre
los mejores resultados obsttricos logrados en clnicas especializadas con
gestantes adolescentes; se destaca en este tipo de centros el tamizaje ms
agresivo de patologas infecciosas y el mayor nfasis en los soportes psicolgico y nutricional, con un servicio multidisciplinario en donde psiclogos, personal de enfermera, psiquiatras, nutricionistas, trabajadores
sociales, mdicos y obstetras, entre otros, contribuyen en equipo al manejo
integral de la gestante adolescente. En Australia un estudio comparativo no
Contenido
131
randomizado encontr una reduccin significativa en la tasa de parto pretrmino en una clnica especializada de atencin prenatal de adolescentes
(n = 448) al comparar datos con un centro de control convencional (n =
203) y pacientes demogrficamente similares (OR 0,40; IC: 95 por ciento =
0,25-0,62) (32).
Se ha constatado una mayor frecuencia en las gestantes adolescentes a un
bajo peso pregestacional y a una baja ganancia de peso en el embarazo
con respecto a su contraparte adulta; esto constituye un factor de riesgo
para bajo peso fetal, entre otros desenlaces obsttricos adversos. Es por ello
que la gestante adolescente, particularmente la que se encuentre en un bajo
nivel socioeconmico, tiende a beneficiarse ms de la administracin de
micronutrientes junto con una valoracin e intervencin nutricional integral (33).
En conclusin, las gestantes adolescentes, especialmente las ms jvenes
( 16 aos) ameritan un cuidado especial, requiriendo de evaluaciones y
cuidados ms detallados en el control prenatal, implementando intervenciones multidisciplinarias que incluyan programas de tamizaje infeccioso y
de soporte psicosocial y nutricional.
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134
Contenido
Tasa Fecundidad por mil
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90
89
70
Tasa de fecundidad
Captulo
1990
1995
2005
Aos
Figura 1
Tasa de fecundidad en mujeres menores de 20 aos. Colombia 1990-2005
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990-2005.
Volver
25,0
20,0
15,0
10,0
Captulo
5,0
0,0
1990
1995
2000
2005
Figura 2
Proporcin de adolescentes de 15 a 19 aos alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990 a 2005.
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Tabla 1
Tasa global de fecundidad segn zona de vivienda y nivel de educacin de las mujeres, Colombia 2005
Caracterstica
Tasa global de fecundidad

Zona de la vivienda
Rural
Urbana
2,1
3,4
Nivel de educacin
Sin educacin
Primaria
Secundaria
Universitaria
Total
4,5
3,4
2,4
1,4
2,4
Captulo
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990-2005.
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Tabla 2
Embarazo en adolescentes. Porcentaje de mujeres de 15 a 19 aos que han estado
embarazadas, segn edad, zona de vivienda y nivel de educacin. Colombia 2005
Caracterstica
Ya son madres
Embarazadas con
primer hijo
1990
2005

1990
2005
Edad
15
2,2
2,7
0,9
3,8
16
5,9
7
2,2
4
17
8,4
13,6
3,7
5,4
18
12,5
25,9
5,9
3,7
19
21,2
34,4
3,9
4,6
Zona
Urbana
8,8
14,5
3
4
Rural
12,3
21,6
3,9
5,3
Educacin
Sin educacin
62,4
36,6
0
15,8
Primaria
15,6
35,8
4,7
6,5
Secundaria
5,1
13,2
2,5
4
Universitaria
2,2
7,4
0
1,6
Total
9,6
16,2
3,2
4,3
Fuente: Encuesta Nacional de Demografa y Salud 1990 a 2005.
Total alguna vez el

embarazadas
1990
2005
3,1
8,1
12,1
18,4
25,1
6,5
11
19
29,6
39,1
11,8
16,2
18,5
26,9
62,4
20,3
7,7
2,2
12,8
52,3
42,3
17,3
9
20,5
Captulo
Volver
Tabla 3
Factores asociados al embarazo en la adolescencia
Factores de riesgo
Factores protectores
Bajo nivel educativo

Desercin escolar
Desconocimiento o uso inadecuado de los mtodos de planificacin
Inicio de relaciones sexuales a temprana edad
Monogamia repetitiva o seriada
Autoconcepto y autoestima disminuidos
Pobreza o bajo nivel socioeconmico
Familia nuclear incompleta
Historia familiar de embarazo en adolescencia
Valor cultural positivo hacia el embarazo
Otras conductas de riesgo (drogadiccin o abuso
de alcohol)
Alto nivel educativo

Buen rendimiento escolar
Alto nivel socioeconmico
Familia nuclear completa
Asistencia a servicios religiosos
Uso adecuado del tiempo libre
Educacin sexual integral
Captulo
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Tabla 4
Morbilidad materna en la gestante adolescente
Morbilidad Latinoamricaa
Reino Unidob

< 19 aos
< 20 aos
Parto pretrmino 37 semanas
1.22 (1,19-1,25)
1,2 (1,0-1,3)
Bajo peso al nacer
1,25 (1,22-1,28)
1,4(1,1-1,8)
Hipertensin gestacional
1,01 (0,97-1,06)
0,8 (0,6-0,8)
Ruptura prematura de membranas 24 horas
0,99 (0,97-1,01)
0,7 (0,6-0,7)
Anemia
1,04 (1,00-1,09)
1,8 (1,6-2,0)
Placenta previa
-----------
0,4 (0,2-0,9)
Hemorragia tercer trimestre
0,66 (0,62-0,71)
----------Pielonefritis
1,01 (0,98-1,04)
1,5 (1,1-2)
Cesrea
0,83 (0,81-0,85)
0,4 (0,4-0,5)
Parto instrumentado
1,24 (1,20-1,28)
0,5 (0,4-0,5)
Hemorragia posparto
1,23 (1,19-1,27)
----------Valores representan OR con sus respectivos intervalos de confianza ( 95 por ciento).
a Conde y cols. (5).
b Gupta y cols (19).
Captulo
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Tabla 3
Factores asociados al embarazo en la adolescencia
Factores de riesgo
Factores protectores
Bajo nivel educativo

Desercin escolar
Desconocimiento o uso inadecuado de los mtodos de planificacin
Inicio de relaciones sexuales a temprana edad
Monogamia repetitiva o seriada
Autoconcepto y autoestima disminuidos
Pobreza o bajo nivel socioeconmico
Familia nuclear incompleta
Historia familiar de embarazo en adolescencia
Valor cultural positivo hacia el embarazo
Otras conductas de riesgo (drogadiccin o abuso
de alcohol)
Alto nivel educativo

Buen rendimiento escolar
Alto nivel socioeconmico
Familia nuclear completa
Asistencia a servicios religiosos
Uso adecuado del tiempo libre
Educacin sexual integral
Captulo
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captulo 8
ASPECTOS NUTRICIONALES EN LA GESTACIN
Sandra Patricia Guevara Nez
Contenido
Aspectos nutricionales en la gestacin, Sandra Patricia Guevara
INTRODUCCIN
l cuerpo femenino se ha diseado a partir de una matriz perceptiva,

compartida colectivamente, en la cual resaltan dos aristas: la maternidad y la belleza. Este modelo del cuerpo femenino permite inferir que se ha
construido para cumplir funciones ms sociales que subjetivas. La deuda
histrica que carga la mujer es la de construirse en funcin del otro; de
esos otros que son quienes le dan validez a su existencia (1).
y de nutrientes por el feto con el fin de garantizar su crecimiento y actividad metablica.

El feto depende de la madre para su nutricin. Eso lo logra a travs de la
circulacin materna, la cual dispone todos los nutrientes en equilibrio. Este
mismo equilibrio debe mantenerse en la dieta de la madre, que permite, en
el tiempo, reservas nutricionales. De ah la importancia del perodo que
hay entre una gestacin y otra.
La gestacin es un proceso fisiolgico de enorme trascendencia biolgica,

pues va a permitir la sobrevivencia de la especie y a su vez presenta una
trascendencia nutricional, porque para la formacin del nuevo ser es preciso un aporte de nutrientes que deben ser adecuados en cantidad, calidad
y administracin segn un modelo temporal, de tal modo que los procesos
de embriognesis y desarrollo fetal pueden expresarse con toda la potencialidad gentica existente (2).
Existe una importante actividad que determina un aumento de las necesidades nutricionales con relacin al perodo preconcepcional. La desnutricin materna pregestacional o durante la gestacin se asocia a un mayor
riesgo de morbimortalidad infantil, en tanto que la obesidad tambin constituye un factor importante de riesgo, al incrementarse algunas patologas
del embarazo, la proporcin de nios macrosmicos y, por ese mecanismo,
las distosias y complicaciones del parto (3).
Se definen en trminos cualitativos y cuantitativos todos los cambios percibidos a partir del proceso de la fecundacin con la implantacin del blastocito, el cese de la menstruacin, la formacin de la placenta y la adaptacin
permanente a todos los procesos hormonales y fisiolgicos.
Ya la gestacin no se da slo en las mujeres adultas; en el mundo actual las

cifras de gestantes adolescentes va en creciente aumento, siendo un grupo de riesgo por los requerimientos de nutrientes, los cuales se modifican
respecto de la mujer adulta, en razn a las necesidades para continuar el
crecimiento, en la etapa final de la expresin de talla y para satisfacer las
demandas fetales.
Este perodo de la vida, considerado vulnerable, se caracteriza por transformaciones fisiolgicas y nutricionales muy relevantes, las cuales responden a seales hormonales y a un sinnmero de cambios metablicos en la
mujer durante toda la gestacin, lo que justifica la gran demanda de energa
La incidencia del embarazo entre adolescentes se ha elevado en los ltimos

aos, de modo que en la actualidad, en Estados Unidos, 1 de cada 10 muje-
Contenido
136
res entre los 15 y los 19 aos queda embarazada. En un 78 por ciento de los
casos estos embarazos no son deseados, lo cual acrecienta el problema, ya
que a menudo son ocultados y desprovistos del control obsttrico adecuado. Los embarazos durante la adolescencia implican un gran riesgo para el
producto de la gestacin, llegando a un 12 por ciento el nmero de neonatos
que precisan de cuidados intensivos neonatales. Algunos datos de inters
sobre los recin nacidos de madres adolescentes seran: mayor incidencia
de bajo peso al nacimiento (10,5-13,5 por ciento) y de partos pretrmino
(11 por ciento), as como una mortalidad perinatal ms elevada. Desde el
punto de vista de la gestante, la morbilidad materna est significativamente incrementada; basta destacar algunas cifras tales como: infecciones del
tracto genitourinario (42 por ciento), anemia persistente (16 por ciento),
preeclampsia (14 por ciento), parto por cesrea (11 por ciento), cetonuria (8 por ciento), edema sin preeclampsia (3 por ciento), hipertensin sin
preeclampsia (7 por ciento) y diabetes gestacional y eclampsia menos del
2 por ciento. Sin embargo, la mortalidad materna en este grupo de edad es
inferior al de mujeres mayores, aunque el grupo de adolescentes de menor
edad, es decir, menores de 16 aos, conlleva una morbimortalidad incluso
comparada con edades muy posteriores conocidas habitualmente por ser
de alto riesgo, como las que superan los 40 aos (4).
El nmero de adolescentes embarazadas parece seguir creciendo pero limitadamente, pues la velocidad en la que lo hacen es menor, por lo tanto los
nios que nacen de madres que siguen creciendo pesan significativamente
menos al nacimiento que los de aquellas que han completado su crecimiento antes de embarazarse. Esto por competicin de nutrimentos y de energa
o un aporte limitado de aquellos por parte de la madre adolescente al feto
debido a que la madre inmadura tiene una capacidad reducida de liberarlos
hacia el fruto (5).
En la gestacin el cuerpo adquiere un nuevo significado; es el centro de
preocupacin, no slo de la gestante, sino del grupo que la rodea, tanto de
los actores del entorno inmediato como de los profesionales que velan por
el buen desarrollo de este proceso (1). Se requiere de alta sensibilidad para
entender todas las etapas a las que se enfrenta la mujer en su dimensin
fsica y psicolgica en el amplio espectro de la fecundidad que inicia por
primera vez para unas, al finalizar la primera dcada de la vida; en otras, al
iniciar la cuarta dcada, y para los casos en que se da curso a una gestacin
mltiple. Todo esto redimensiona la gestacin hacia el riesgo del binomio
madre-hijo.
Es fundamental concientizar para que la gestacin se valore como un perodo de mxima vulnerabilidad y las entidades de salud y sus profesionales
desarrollen extremas medidas de cuidado con el fin de orientar a la madre
y hacer el seguimiento a partir del inicio de la gestacin o cuando la mujer
asiste al primer control prenatal. Es en el primer trimestre que, aunque la
ganancia de peso y los riesgos de complicaciones mdicas son incipientes,
se cursan con la embriognesis y pueden presentarse malformaciones. A
manera de ejemplo, es en esta fase de desarrollo embrionario en la que por
Contenido
137
deficiencia de cido flico puede presentarse espina bfida o defecto de cierre del tubo neural, y en casos ms severos, se produzca anencefalia.
Cambios fisiolgicos en la gestacin

Para entender el papel que juega la nutricin por el aumento de las necesidades de caloras y nutrientes a partir del momento en que se inician los
cambios y estos son perceptibles, es necesario mencionar de forma resumida las principales modificaciones anatmicas y fisiolgicas en los diversos
sistemas:
Aumento de tamao de los rganos, como en el caso del corazn, tiroides, riones, tero, mamas y tejido adiposo.
Incremento del gasto energtico basal y de la temperatura corporal.
Crecimiento de la secrecin hormonal de estrgenos y progesterona.
Cambios a nivel del tracto digestivo, como mayor produccin de cido
clorhdrico, con consecuente reflujo gastroesofgico, nuseas, vmito y
disminucin de la motilidad, favoreciendo el estreimiento.
Aumento del apetito, de la ingesta y del peso.
Modificaciones hemodinmicas por incremento del volumen sanguneo, de la masa de eritrocitos y leucocitos, de la masa placentaria y del
gasto y la frecuencia cardaca, y modificacin en la tensin arterial.
Cambios metablicos mediados por las hormonas que se secretan, comprometiendo los macronutrientes: protenas, lpidos y carbohidratos, en
forma importante, en los tres trimestres. El metabolismo determina la
disponibilidad de sustratos y los procesos de adaptacin acorde a las
demandas fetales.
Mayor peso promedio, de 10 a 12 kg, en una gestacin normal, con
mayor ganancia en la segunda mitad de la gestacin, de 8 kg respecto a
4 kg en la primera mitad.
Si se analiza de manera racional todo lo que implica la gestacin para la
mujer que la inicia y adems sin prepararse en el perodo pregestacional,
entonces las repercusiones de una mala nutricin van desde bajas reservas
de nutrientes, alteraciones en la diferenciacin celular y en los procesos
metablicos, restriccin de crecimiento intrauterino, inadecuada ganancia
de peso, hasta malformaciones, y en algunos casos por mltiples complicaciones sistmicas se produce la muerte.
Cambios metablicos en la gestacin

En la gestacin se pueden describir dos perodos, cada uno de veinte semanas, en los que se identifican cambios importantes marcados por la secrecin de hormonas que juegan un papel preponderante en el metabolismo
de carbohidratos y lpidos.
Contenido
138
La primera fase de veinte semanas se caracteriza por la secrecin de estrgenos, progesterona e insulina que favorecen la lipognesis o sntesis de
depsitos grasos. Con el metabolismo de los carbohidratos, los estrgenos
y la progesterona promueven la hiperplasia de la clula beta del pncreas,
encargada de la secrecin de insulina. Esta fase corresponde al anabolismo.
La segunda fase, de las veinte semanas finales, se particulariza por la secrecin de hormona lactgeno placentario (HLP), la cual aumenta en forma
significativa en el tercer trimestre. Esta hormona promueve la liplisis o
movilizacin de las reservas de grasa logradas en la etapa inicial, disminuye
la sensacin de hambre y deriva el metabolismo de los carbohidratos al de
grasas en el ltimo trimestre por disminucin en el aporte de nutrientes y
hormonas. Las hormonas que participan en el metabolismo de los carbohidratos para esta fase son HPL, prolactina y cortisol, que disminuyen la
tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia a la insulina. Este perodo,
conocido como de efectos diabetgenos, es muy probable para un inicio de
diabetes gestacional.
Debido al gran nmero de cambios fisiolgicos y metablicos descritos en
el perodo de la gestacin, es posible dimensionar la importancia que ellos
tienen para la madre y para el nuevo ser. Entonces, es la nutricin, uno de
los principales indicadores de los mecanismos de regulacin de esos procesos.
Situacin nutricional de la mujer gestante en Colombia

Segn datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENDS), en el ao 2005 la
mayor proporcin de mujeres embarazadas se encontr en la zona rural y
entre aquellas con menores niveles de educacin. Se estima que un 20 por
ciento de la poblacin total corresponde a adolescentes, y se ha observado un
aumento progresivo en el nmero de gestaciones. Los datos por quinquenios
muestran aumentos significativos: entre 1990 y 1995, del 13 al 17 por ciento;
y de los aos 2000 a 2005, del 17 al 21 por ciento.
De lo anterior se deduce que las gestantes en el rea rural y su relacin con
bajo nivel educativo tienen un mayor nmero de hijos con perodos intergensicos cortos, adems de poca capacidad adquisitiva para comprar alimentos que permitan satisfacer las demandas de nutrientes; y el aumento de embarazos en las gestantes adolescentes, seguramente por poco conocimiento,
no cumple con las recomendaciones nutricionales exigidas.
Profamilia, entidad encargada de realizar la ENDS, ofrece cifras cada cada
cinco aos, por lo que en la figura 1 se muestra la tendencia de los embarazos
en las adolescentes, desde 1999 hasta el ao 2005. En 2000 se registr que el
19 por ciento de las adolescentes entre los 15 y 19 aos de edad ya eran madres, estaban embarazadas, o lo haban estado alguna vez, y esta cifra aument 2 puntos para el ao 2005. La cifra alarm al pas y el tema del embarazo a
temprana edad tom relevancia, no slo por las consecuencias fsicas para la
mujer sino por los efectos sociales, econmicos y de salud que conlleva.
Contenido
139
Segn datos de la Secretara Distrital de Salud de Bogot, acorde a polticas

de prevencin se hall una disminucin en el nmero de embarazos, con
tendencia marcada del ao 1999 (n = 22.965) al ao 2005 (n = 18.992), en
las adolescentes de 15 a 19 aos. En el grupo de adolescentes ms jvenes,
de 10-14 aos, las cifras pasaron de (n = 626) en 1999 a (n = 445) en el ao
2002. La cifra se mantiene en un promedio de 484 embarazos durante los 3
aos siguientes (Figura 2).
Segn datos por prevalencia, la morbilidad es ms alta para gestantes con

hipertensin inducida, diabetes gestacional, anemia e infeccin de vas urinarias. La hipertensin inducida o preeclampsia, y la diabetes gestacional,
pueden aparecer por primera vez en el inicio de una gestacin y son la causa principal de riesgo de complicaciones para la madre y el feto que, en el
caso de la hipertensin, pueden llevar hasta la muerte. En todos los casos,
la nutricin juega un papel importante en el tratamiento.
Los datos del Boletn de Estadsticas, de la Secretara de Salud de Bogot,

registran, entre septiembre 1 de 2004 y diciembre 31 de 2007, la distribucin de gestantes por grupos de edad, (Tabla 1). Es importante ver los porcentajes correspondientes al nmero de gestantes en los rangos de 10-14 y
15-18 aos, que suman el 12 por ciento del total de mujeres atendidas en
ese perodo.
Estos datos no se apartan de las cifras a nivel mundial, y para los pases subdesarrollados, en los que las estadsticas reflejan que la gestacin se complica en medios socioculturales deprimidos, donde hay baja o nula disponibilidad de los alimentos proteicos que se constituyen en fuentes de hierro,
o carnes rojas, la anemia representa un factor de riesgo por las demandas
permanentes del feto, agotndose las reservas corporales de la madre; La
deficiencia de hierro limita el crecimiento fetal, se relaciona ms con hipertensin e infecciones, y puede ocasionar complicaciones intraparto o
ser de alto riesgo de mortalidad materna. En el caso de Bogot, la Encuesta
Nacional de Situacin Nutricional (ENSIN), en el ao 2005, report que
el 36,6 por ciento de las mujeres gestantes en edad reproductiva (13 a 49
aos) padecen de anemia (6).
De los datos anteriores se identific el nmero de gestantes que asistieron

al control prenatal en cada grupo, lo que es relevante por el porcentaje inasistente, lo cual se relaciona con complicaciones en la madre que no se
identifiquen, o riesgo para el feto, y frecuencia de parto pretrmino. En la
tabla 2 se presentan los datos de las gestantes que fueron al control prenatal,
respecto del nmero de gestantes en cada rango de edad y el porcentaje de
cobertura en el control prenatal. Es importante resaltar que en los grupos
de 10-14 aos, y de 45 aos y ms, es decir, los de ms riesgo, el control
prenatal no supera el 30 por ciento; en los dems, el control no sobrepasa
el 63 por ciento.
En la gestacin, aunque la anemia generalmente es de tipo fisiolgico por

el aumento de volumen sanguneo (40-60 por ciento) y la no compensacin del incremento en la masa eritrocitaria, las bajas reservas de hierro
pueden estar asociadas a parasitosis, condiciones higinicas desfavorables,
Contenido
140
bajos recursos econmicos y pobreza, lo que limita la disponibilidad de

alimentos de alto valor biolgico, entre los que se encuentran los productos
crnicos, por ser fuente de hierro hem, el de mejor absorcin y de ms alta
biodisponibilidad.
La prevalencia de ferropenia en las mujeres en edad frtil es elevada (41 por
ciento); este valor corresponde a 15,9 por ciento con deficiencia y 25,1 por
ciento con riesgo de deficiencia. La concentracin de ferritina en el mismo
grupo de mujeres fue de 38,15 ug/L. El 32,8 por ciento de las mujeres de 13
a 49 aos, y el 44,7 por ciento de las gestantes, presenta anemia. Estos datos
tambin corresponden a las mediciones reportadas en la ENSIN 2005.
Al analizar el estado nutricional, la misma encuesta revela que de las mujeres gestantes ms del 50 por ciento tienen algn grado de alteracin. Segn
el IMC gestacional, el bajo peso se encuentra en una 5.a parte de las mujeres en embarazo (20,7 por ciento). En las gestantes de 13 a 18 aos el bajo
peso se hall en el 33,2 por ciento.
En cuanto a la clasificacin nutricional, el bajo peso se manifest en el 19
por ciento de las embarazadas y el exceso de l en el 30 por ciento de ellas:
23 por ciento corresponde a sobrepeso y 7 por ciento a obesidad. El exceso
de peso es mayor a medida que aumenta la edad de la mujer (18,6 por ciento en las de 13 a 18 aos, frente a 53,5 por ciento en las de 37 a 49 aos), y al
paso que avanzan los trimestres de embarazo: 25 por ciento en el 1 y 39,1
por ciento en el 3 (7).
Estadsticas de la Secretara de Salud del Distrito Capital refieren que el

bajo peso y el sobrepeso tienen cifras similares, 32 y 30 por ciento, respectivamente. El bajo peso en el total de nacidos vivos llega a un 10,6 por ciento,
y los porcentajes de bajo peso al nacer (menos de 2.500 g) para Colombia,
segn las encuestas nacionales de demografa y salud en los aos 1995, 2000
y 2005, son de 4,5, 5,1 y 6,2, respectivamente. En el estudio cooperativo de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre antropometra materna
y desenlaces gestacionales, publicado en 2004, el peso pregestacional y el
alcanzado a las 36 semanas de gestacin fueron los factores pronsticos
ms significativos en los recin nacidos con bajo peso al nacer.
Preocupan los datos reportados en los que se indica que la gestante padece
de comorbilidades; las cifras de mujeres adolescentes gestantes estn en
aumento, as como la relacin entre las alteraciones de peso en la madre y
sus complicaciones con el bajo peso al nacer. As entonces, es ms fcil entender por qu se justifica la participacin del nutricionista en los equipos
de programas interdisciplinarios sobre control prenatal.
Evaluacin del estado nutricional

El profesional no debe olvidar que los alimentos en el ser humano cumplen
varias funciones, que Ramos y Galvan agrupan en tres dimensiones (8):
Dimensin fisiolgica: medida en trminos de adecuacin de kilocaloras
y de nutrientes; su objetivo es garantizar al individuo el suministro de las
Contenido
141
sustancias qumicas necesarias para su crecimiento, mantenimiento y regulacin metablica.

Dimensin dietolgica y psicofsica: el alimento se toma como vehculo
de estmulos sensoriales a travs de sus propiedades organolpticas.
Dimensin de interrelacin humana: comprende el uso de los alimentos como formas simblicas de comunicacin, primero entre la madre y el
nio, y posteriormente, entre el individuo y la sociedad.
Estas dimensiones adquieren especial importancia durante el proceso de
gestacin, porque adems de las adaptaciones fisiolgicas mencionadas, en
la madre se pueden presentar cambios psicolgicos y sociales que llegan a
incidir sobre la determinacin de ingerir o no un alimento, lo cual a su vez
tiene implicaciones en el consumo de nutrientes y en el estado nutricional
de ella y del feto (1).
El estado nutricional de una gestante no se refleja nicamente en la valoracin del peso en la edad gestacional; implica el anlisis de la edad, los antecedentes de patologas crnicas, factores socioeconmicos y culturales; y
los de ingesta, que comprenden la disponibilidad, los hbitos alimentarios
y el patrn de consumo. Es indispensable identificar las modificaciones en
los hbitos, y por ende en la ingesta, que se han producido a partir del
inicio en la gestacin, las cuales pueden estar relacionadas con los cambios
fisiolgicos manifiestos en la madre.
El xito de la gestacin no depende slo de una buena nutricin, de tal

modo que otros aspectos igualmente deben ser tenidos en cuenta. En este
sentido, los ms significativos son (2):
Madurez biolgica de la madre, que se logra cinco aos despus de la
menarquia.
Proteccin frente a enfermedades prevenibles, como el sarampin, o
posibles defectos del tubo neural por deficiencia alimentaria del cido
flico.
Control de enfermedades maternas de carcter crnico o desrdenes
metablicos, como ocurre con madres diabticas o fenilcetonricas.
Eliminacin de estilos de vida nocivos para el feto, como alcohol, tabaco, drogas, etctera.
Cuidado prenatal temprano y frecuente.
Mantenimiento de un peso saludable.
Dieta adecuada tanto prenatal como en el transcurso del perodo gestacional.
La gestacin requiere de un cuidado obsttrico general en la primera visita,
siendo fundamental la valoracin del estado nutricional materno (2).
Contenido
142
La influencia del estado nutricional de la gestante sobre el producto del embarazo ha sido objeto tradicional de investigacin. Siempre se consider
que con el estudio de uno o dos parmetros tales como la ganancia ponderal
materna o el equilibrio del hierro se poda tener una visin acertada para
predecir el adecuado estado nutricional del nio en gestacin. Sin embargo,
en los ltimos aos se ha producido un cambio radical en la orientacin
de la investigacin sobre cmo las exposiciones a diversos nutrientes pueden afectar el crecimiento fetal y el desarrollo y la salud a largo plazo de
los individuos. Se comienza a asumir que: a) no existe una relacin lineal
entre las exposiciones a variados nutrientes y los resultados alcanzados con
posterioridad; b) el peso al momento del nacimiento puede ser una medida
relativamente insensible de los efectos nutricionales; c) la naturaleza y la extensin de los programas relacionados con la salud dependen del momento
y de la gravedad de los problemas nutricionales de la madre, y d) deficiencias moderadas, as como niveles excesivos de nutrientes, pueden dificultar
el crecimiento y desarrollo fetal y, tal vez, la salud de por vida (9, 10).
Intervalo corto entre lactancia y embarazo.
Cuando se detectan factores de riesgo nutricional o anormalidades en el

peso corporal, la gestante debe ser evaluada por un equipo de nutricin
clnico especializado. Los siguientes factores se consideran como de riesgo
nutricional durante el embarazo (11):
Teniendo presentes los factores de riesgo por implicaciones nutricionales

dados determinados antecedentes, y aquellos que puedan identificarse en
la gestacin, los objetivos del proceso de asistencia nutricional de la mujer
gestante son:
Pobre historia reproductiva.

Tres o ms embarazos en un perodo de dos aos.
Embarazo en adolescente menor de 16 aos.

Embarazo dentro de los seis meses siguientes a la suspensin de los
anovulatorios orales.
Dietas teraputicas para enfermedades crnicas.
Hbitos alimentarios inadecuados socioculturalmente.
Hbitos como el del tabaquismo o las drogas ilcitas, consumo exagerado de alcohol.
Ganancia de peso inferior a nueve libras en la primera mitad del embarazo.
Ganancia de peso inferior a dos libras mensuales durante el segundo y
el tercer trimestre de gestacin.
Ganancia de peso superior a dos libras por semana.
Anemia.
Evaluar la presencia de cambios fisiolgicos y metablicos durante la

gestacin.
Contenido
143
Calificar el estado nutricional y prescribir la dieta acorde al diagnstico.
un mnimo estudio nutricional y, de acuerdo con l, ampliar o no la

valoracin. Por ejemplo, ingestas inferiores a las 2/3 partes de las recomendadas pueden aconsejar evaluacin bioqumica.
Verificar el cumplimiento del programa de suplementacin y la adherencia de la gestante a l.

Fomentar estilos de vida saludables para el perodo de gestacin.
Realizar planes adecuados de alimentacin ante presencia de complicaciones mdicas que requieran intervencin nutricional.
Implementar educacin nutricional y fomento de la lactancia materna
en el control prenatal.
La valoracin del estado nutricional debe comprender (2):
Determinacin de la dieta nutricional, mediante frecuencia de consumo de alimento de acuerdo a registro de la ingesta durante tres, cinco o
siete das.
Valoracin antropomtrica de peso, altura y, cuando sean aconsejables,
pliegues cutneos.
Evaluacin bioqumica, prestando atencin a aquellos nutrientes de posible diferencia o especial riesgo nutricional. Con la evaluacin bioqumica se ha de tener en cuenta que las referencias estndar cambian en
funcin de las alteraciones fisiolgicas que conlleva el embarazo.
Evaluacin clnica: evidentemente, en todas las mujeres embarazadas
sta requiere de un estudio detallado, pero en todo caso hay que realizar
Peso
La valoracin del estado nutricional comprende el anlisis de diferentes indicadores con el fin de dar un diagnstico completo sobre la situacin de la mujer embarazada. Lo ideal es que se d tempranamente
para identificar factores de riesgo, como el inicio de una gestacin en
bajo peso, perodo intergensico corto, lo que condiciona las reservas
de nutrientes, o complicaciones tempranas en respuesta a la secrecin
hormonal como hipermesis gravdica y hasta prdida de peso en el
primer trimestre.
La contribucin del feto y de la placenta al aumento total del peso materno es de casi el 40 por ciento y representa aproximadamente el 9 por
ciento de su incremento antes de las 10 semanas; el 23 por ciento, de la
semana 10 a la 20; el 41 por ciento, de la semana 20 a la 30; y el 54 por
ciento, de la semana 30 a la 40. Existe asociacin positiva entre el aumento total de peso y el crecimiento fetal o la duracin de la gestacin;
sin embargo, como el mayor peso total materno refleja tanto el del feto
como el del tejido materno (mamas, agua, tero y sangre, grasa, lquido
amnitico, lquido extracelular y placenta), el peso fetal se incluye tanto
Contenido
144
en el peso al final del embarazo justo antes del parto como en el peso
previo o el de comienzos del embarazo antes de la semana 14 (12, 13).
IMC pregestacional entre 25,0 y 29,9: ganancia final entre 7,0-11,5 kg

(300 g/semana) en el 2. y 3.er trimestre.
El peso es el indicador principal porque refleja cambios permanentes, y se

han establecido categoras para evaluar el estado nutricional calculando el
ndice de masa corporal (IMC) como la expresin del peso/talla2. Para el
bajo peso, valorado por un IMC menor a 19,8 se recomienda un aumento
entre 12 a 18 kg, para la normalidad en un rango IMC entre 19,8 y 26 el
aumento de peso debe estar entre 11 a 16 kg. A medida que aumenta el
IMC, en la clasificacin por sobrepeso en un ndice entre 26 y 29 el aumento esperado est entre 7 a 11 kg, y para una gestante que inicia en obesidad
con un ndice de masa corporal mayor a 29, la ganancia de peso esperada
estara en el lmite inferior del rango para el sobrepeso.
IMC pregestacional > 30: ganancia final entre 6,0-7,0 kg (200 g/semana)
en el 2. y 3.er trimestre.
De acuerdo a los rangos esperados respecto del aumento de peso, las guas de
alimentacin para la mujer elaboradas por la Universidad de Chile en 2001
recomendaron cmo debe ser el incremento de peso en el segundo y tercer
trimestre segn el ndice de masa corporal valorado en el estado pregestacional o durante el primer trimestre. A continuacin se muestran los valores de
ganancia de peso esperados para el ndice de masa corporal evaluado:
IMC pregestacional o en el 1.er trimestre < 20: ganancia final entre 12,518,0 kg (500 g/semana) en el 2 y 3.er trimestre.
IMC pregestacional entre 20,0 y 24,9: ganancia final entre 11,5-16,0 kg
(400 g/semana) en el 2. y 3.er trimestre.
Tanto el bajo peso pregestacional como su ganancia inadecuada durante

el embarazo se han asociado con restriccin de crecimiento fetal in tero (Eastman y Jackson, 1968) y fetos pequeos para la edad gestacional
(Kramer, 1987). En mujeres con peso pregestacional bajo el riesgo de mortalidad perinatal se reduce al mnimo cuando la ganancia de peso al final
del embarazo es mayor de 16,8 kg; las tasas de muerte fetal (nmero de
muertes a la semana 29 o ms por 1.000 nacimientos) en mujeres con bajo
peso pregestacional se minimizan si hay una ganancia de ste durante el
embarazo de 11,8 a 15,9 kg (Kleinman, 1990). Para las mujeres con peso
normal pregestacional, el riesgo ms bajo est asociado con ganancias de
peso entre 13,6 y 16,8 kg (National Center of Health Statistics, 1986). De
otra parte, en mujeres obesas la ganancia de peso mayor de 6,8 kg se ha
vinculado con incremento de la mortalidad perinatal, al igual que respecto
de las mujeres con ganancia superior a 11,4 kg (11).
Northwestern Memoriza Hospital indica que se puede estimar una ganancia final de peso de 14,3 kg, considerada normal, en donde su distribucin
por componentes anatmicos representa mayor porcentaje para la reserva
de grasa, que est por encima del 30 por ciento, el feto con un peso de 3.5
kg es casi el 25 por ciento, el aumento en la sangre y lquidos corresponde al
Contenido
145
10 por ciento cada uno, y la ganancia en lquido amnitico, tero y mamas,

por cada componente, es del 7 por ciento.
gramos por mes en las adolescentes obesas y de menos de 1.000 gramos en

las que tienen pesos adecuados, requieren de especial atencin (5).
En la tabla 3 se relaciona la distribucin del aumento por componentes,

y es importante ver cmo se modifica el porcentaje de la ganancia en dos
momentos: en la mitad y al final de la gestacin.
La nutricin materna es uno de los principales determinantes del bajo peso

al nacer y del RCIU, peso al nacer para la edad gestacional < al percentil 10
o < 2,5 kg en neonatos a trmino. En pases en desarrollo la desnutricin
materna podra explicar hasta un 50 por ciento de la incidencia del RCIU
(17).
La mortalidad perinatal se correlaciona ms con el peso al nacer que con el

tiempo de gestacin; por ello, se considera que si se lograra mejorar el peso
al nacer se reducira la mortalidad de los recin nacidos. El peso al nacer
depende, en primer lugar, del peso pregestacional, y finalmente, del aumento de peso durante la gestacin (afectado por la ingesta calrica) (14).
La combinacin de bajo peso pregestacional y una inadecuada ganancia de
peso durante la gestacin es la que, en mayor proporcin, eleva el riesgo de
nios con bajo peso al nacer (13-15). La circunferencia de pantorrilla es
otra variable que se asocia con bajo peso al nacer (16).
Los ndices a los que se incrementa el peso en el embarazo son tan importantes para los resultados en el recin nacido como el incremento del peso
total.
Las mujeres de 14 a 17 aos no presentan diferencias en las ganancias de
peso, pero las de 12 a 13 aos ganan en promedio 800 gramos menos que
las de mayor edad. Slo las adolescentes muy jvenes (edad ginecolgica
menor a 2 aos) tienen el riesgo de dar a luz productos con retraso de crecimiento intrauterino (RCIU). En particular las ganancias menores a 500
La evaluacin antropomtrica de la gestante, de acuerdo con la propuesta

del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) se puede realizar por
medio del incremento del peso corporal materno, del peso alcanzado para
la estatura segn la edad gestacional, y del aumento de la altura uterina,
acorde a los grficos diseados (14).
En la gestacin mltiple, al igual que en la de un solo producto, el aumento
del peso en el embarazo se relaciona de manera lineal con el peso al nacer.
Un mayor peso relacionado con el del recin nacido vara con base en el
estado previo a la gestacin (18). En una mujer que inicia en bajo peso la
gestacin, el peso final esperado de sta es hasta de 20 kg; en una gestante
con peso pregestacional normal su ganancia de peso puede ir hasta los 19
kg; en la que inicia con sobrepeso hasta de 17 kg y en la mujer obesa, el
aumento esperado al final de la gestacin debe ir hasta los 13 kg.
Un ndice positivo de aumento de peso en la primera mitad del embarazo
gemelar se relaciona de manera importante con mayor peso al nacer (19,
Contenido
146
20). Por otro lado, la prdida de peso despus de las 28 semanas de gestacin eleva al triple el riesgo de parto pretrmino (21).
Los ndices recomendados de aumento de peso para mujeres en embarazo
gemelar son (22):
0,2 kg por semana en el 1.er trimestre
0,7 kg por semana en el 2. y 3.er trimestre
En varios estudios se ha examinado la relacin entre aumento de peso y el
peso al nacer en mujeres con trillizos. El resultado general seala que los
aumentos de 22,7 kg corresponden a trillizos de tamao saludable. Los ndices relacionados con un incremento de peso total de 22,7 kg en mujeres
que tienen de 33 a 34 semanas de embarazo son de 0,7 kg por semana o
ms, comenzando pronto en el embarazo (18).
Talla
Otro factor que es condicionante del peso del recin nacido es la talla materna. Se han hecho estudios en donde se demuestra que mujeres de talla
baja tienen hijos de peso ms bajo que los de madres con talla normal. La
explicacin de esta relacin se da porque la mujer de menor talla tiene
menor masa magra y por ende menos sustrato para transferir aminocidos
por va placentaria, lo que afecta el crecimiento fetal.
Al tomar la estatura como uno de los indicadores antropomtricos durante

la gestacin se deben considerar los cambios biolgicos que se producen
en esta etapa y que pueden afectar la interpretacin de la estatura materna
en comparacin con esta medida antes de la gestacin, como en el caso de
la lordosis, la cual podra generar una diferencia en la estatura materna a
medida que progresa la gestacin (23).
Una mujer de baja estatura puede presentar complicaciones obsttricas como
la de que su pelvis sea relativamente pequea y constituya un obstculo para
el parto vaginal de un nio con crecimiento normal (23). La ventaja de usar
la estatura como indicador del estado nutricional materno radica en el hecho
de requerir slo de una medida en cualquier momento de la gestacin (24).
Adems se ha comprobado asociacin directa entre la baja estatura materna
y el mayor riesgo de parto quirrgico entre las mujeres primigestantes (25).
Se considera que el punto de corte para la determinacin de los grupos de
riesgo flucta entre los 140 y los 150 cm (26). En algunos estudios se consideran los 150 cm de talla o un peso menor a los 40 kg (27) como puntos
de quiebre para clasificar riesgo nutricional de tener hijos con bajo peso
nutricional (< 2.500 g) (28).
Otros
La evaluacin de otros parmetros antropomtricos es esencial, como la de
la circunferencia de carpo, indicador de la estructura en mujeres adultas,
Contenido
147
que en conjunto a la talla materna puede ser utilizada para calcular el peso
ideal de una mujer adulta cuando no hay edemas. A este valor se le suma
el incremento de peso materno esperado en funcin de la edad gestacional
(percentil 50) propuesto por el CLAP, para determinar el peso ideal de la
mujer a lo largo de la gestacin. De esta forma ms precisa se puede determinar el porcentaje de peso ideal que tiene la gestante. Un rango de seguridad deseado podra estar en porcentajes de 95 a 105 por ciento, para evitar
datos limtrofes.
La circunferencia braquial o del brazo es un buen indicador para la evaluacin nutricional de las mujeres no gestantes y un instrumento adecuado
para tamizar en la gestacin madres con riesgo de bajo peso al nacer y de
mortalidad infantil tarda (29). Esta medida es sencilla de tomar y de bajo
costo.
En la medicin del brazo se incluyen varios componentes cuya variabilidad
est determinada por la cantidad de msculo y de grasa. Esta es independiente de la edad gestacional y tiene un comportamiento relativamente estable de
acuerdo con evaluaciones hechas en Brasil, Chile y Guatemala. En algunos
casos, aunque se mida en una etapa relativamente avanzada de la gestacin,
puede reflejar las condiciones anteriores a sta mejor que el peso (29).
De forma indirecta, a travs de la medicin de la circunferencia del brazo
se puede determinar la circunferencia muscular del brazo como un indicador de la reserva de protena somtica, lo que sumado a otros indicadores
de ingesta y parmetros bioqumicos es til en el diagnstico de una desnutricin de tipo protico.

Se ha considerado que una circunferencia muscular del brazo menor de
23,5 cm, tomada en cualquier momento de la gestacin, tiene una sensibilidad de 73 por ciento y una especificidad de 41 por ciento para predecir
riesgo de mortalidad fetal o infantil tarda (29).
La altura uterina se evala localizando la espina del pubis, hasta el fondo
uterino. La medida se ubica en la figura de Fescina y se espera que quien
est dentro de la normalidad se ubique entre los percentiles 10 y 90. Al
iniciar la gestacin, en las primeras 4 semanas el crecimiento uterino no
es palpable, pero al finalizar el valor puede estar entre 32 y 34 cm; valores por debajo de lo esperado pueden ser indicativos de restriccin de
crecimiento o de otras complicaciones como oligoamnios, y valores por
encima pueden relacionarse con obesidad de la madre o complicaciones
como polihidramnios. El desarrollo fetal adecuado no es el nico factor
que afecta la altura uterina, sta tambin puede variar por la constitucin
fsica de la madre, su estatura, la cantidad de grasa abdominal y la flacidez
de la pared (1).
Si el nutricionista encuentra en el anlisis de la ingesta valores bajos de
adecuacin de caloras y macronutrientes en el caso de protenas, grasas y
carbohidratos, y la ganancia de peso es menor de la esperada, muy seguramente estaremos frente a un caso de restriccin de crecimiento intrauteri-
Contenido
148
no confirmado por la ecografa y relacionado con valores bajos de altura

uterina.
Cuando la gestante requiere una hospitalizacin por patologa de riesgo el
nutricionista puede, adems de la valoracin antropomtrica, valerse de
otros datos de pruebas bioqumicas con el fin de establecer un diagnstico
ms preciso para descartar el tipo de desnutricin, si es calrica o proteica,
o de forma combinada. Podra encontrarse una mujer con valores porcentuales bajos para sus indicadores antropomtricos, y si los datos de albmina y recuento de linfocitos son bajos, el diagnstico ser de desnutricin
calrico-proteica, como ocurrira cuando hay compromiso del estado nutricional y, por ejemplo, infeccin de vas urinarias. El valor de recuento de
linfocitos bajos se relaciona con baja respuesta inmune, en muchos casos
asociado a desnutricin.
En otro caso, aunque la mujer tenga un compromiso en la ganancia de
peso o encontrarse en obesidad, tambin puede haber compromiso en las
pruebas bioqumicas que permiten valorar la reserva proteica visceral, que
corresponden a las que mencionamos anteriormente. S es importante descartar por diagnstico si las pruebas bioqumicas van a ser indicadores del
estado nutricional. A manera de ejemplo, cuando hay diagnstico de hipertensin inducida con compromiso renal, proteinuria, edema e hipoalbuminemia, no es necesario tomar la albmina como indicador bioqumico del estado nutricional.
Cuando se presentan diagnsticos quirrgicos como colecistitis, apendicitis, pancreatitis, reseccin intestinal, trauma o quemaduras, entre otros,
seguramente se requiere evaluar la necesidad de soporte enteral para alimentar a la paciente siempre que el tracto gastrointestinal est funcionando y permita cubrir los requerimientos.
Patrones de referencia
Es necesario comparar el peso en el momento que se inicia la valoracin
en la gestacin y el progreso en la ganancia de peso, con el fin de intervenir
oportunamente. El patrn de referencia usado es la figura de Rosso-Mardones, la cual fue adoptada por Chile para monitorear el estado nutricional
de la mujer embarazada, identificar aquellas en riesgo y seleccionar las que
deban ser intervenidas. Los datos provienen de un grupo de 1.745 madres y
sus recin nacidos, evaluados entre 1983-1984. Segn este criterio, una madre con peso/talla entre 95-110 por ciento del peso ideal a las 10 semanas
de gestacin, debe llegar a un 120-130 por ciento del ideal a las 40 semanas.
La curva tiene canales de crecimiento que orientan la ganancia de peso, y
stos indican, por ejemplo, que una mujer que inicia el embarazo con 100
por ciento de la relacin peso/talla debiera terminarlo con 122 por ciento,
como recomendacin. Es decir, a una mujer de 160 cm que pesa 57 kg se le
aconseja llegar a 69 kg al final del embarazo, ganando 12 kg (3).
Contenido
149
El cambio en el perfil epidemiolgico de la poblacin ha mostrado que

ms del 50 por ciento de las mujeres en edad frtil presentan sobrepeso u
obesidad y ha mejorado en forma importante la distribucin del peso al
nacer. La proporcin de recin nacidos de bajo peso (< 2.500 g) es inferior
al 5 por ciento, debido a partos pretrmino. Tambin se ha reducido la proporcin de nios con peso insuficiente (2.500 a 3.000 g), de los que solo en
un bajo porcentaje corresponderan a problemas nutricionales maternos.
Inversamente, ha aumentado la cifra de macrosoma fetal, hipertensin y
diabetes gestacional (3).
Los resultados anteriores llevaron al Departamento de Nutricin de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y al Ministerio de
Salud, a disear y probar un nuevo estndar de evaluacin nutricional
de la mujer embarazada que tomara en consideracin los riesgos asociados al estado nutricional materno. El estndar se basa en el ndice
de masa corporal (peso/talla2), que es el que actualmente se usa en la
poblacin adulta. Un estudio prospectivo realizado entre septiembre
de 1996 y mayo de 1997, en 883 madres y sus recin nacidos, mostr
su utilidad como predictor de riesgo de los problemas por dficit y por
exceso (3).
La validacin de la curva mostr asociacin entre el estado nutricional materno y los diversos eventos del embarazo, parto y puerperio que fueron
estudiados: bajo peso al nacer, retardo de crecimiento intrauterino, macro-
soma fetal, cesrea, hipertensin y diabetes gestacional. En todos los eventos analizados se observ mayor interrelacin con el peso preconcepcional que con el incremento de peso durante el embarazo. La propuesta del
Ministerio de Salud de Chile (Minsal) tiene mayor tolerancia en el rango
normal, un lmite ms alto para definir obesidad, y sus puntos de corte son
coincidentes con la clasificacin ms reciente de la OMS para sobrepeso y
obesidad (3).
Las autoridades tcnicas del Minsal, despus de consultar a un comit ad
hoc de expertos, decidi adoptar la nueva figura, preparada conjuntamente
por la Universidad de Chile y el Minsal, porque se ajusta mejor a la realidad
del pas (3).
Diversos estudios de IMC en mujeres gestantes sealan que el peso pregestacional puede ser un determinante del peso en el nacimiento. Un IMC
bajo, como indicador de dficit crnico de energa, es particularmente importante en mujeres en edad reproductiva, mucho ms si son adolescentes,
pues an no han terminado su perodo de crecimiento y desarrollo y requieren por lo tanto de mayores demandas energticas (30). En la investigacin realizada por Atalah y colaboradores se tomaron los siguientes
criterios de clasificacin para ndice de masa corporal, recomendados por
la OMS y la FAO: enflaquecida < 20,0; normal 20,0-24,9; sobrepeso 25,029,9; obesidad 30 (31).
Contenido
150
Valoracin de la ingesta
Iniciando el primer trimestre es indispensable evaluar la ingesta en razn
a los cambios que empiezan a presentarse para la mayora de ellas, como
naseas, vmito, que las puede llevar a prdida de peso o, a una inadecuada ganancia de ste, con riesgo para el crecimiento fetal. No solamente es
importante encontrar los cambios mencionados, porque la mujer gestante
tiene aumentadas las necesidades de nutrientes. En el primer trimestre es
fundamental cubrir las recomendaciones de cido flico, nutriente indispensable para la formacin y cierre del tubo neural, aunque la mujer debera conocer la importancia de comenzar una gestacin y prepararse para
ella mejorando las deficiencias de su alimentacin.
Es importante indagar sobre hbitos en gestaciones anteriores, los cuales
pueden estar marcados por creencias, o para identificar si hay signos de
hiperemesis gravidarum. Esta condicin exclusiva del embarazo, con una
incidencia de 0,5 a 10,0 por cada 10.000 mujeres gestantes, constituye una
de las causas ms frecuentes de alteracin de su estado nutricional; se caracteriza por nuseas y vmito que pueden llevar a la deshidratacin y, en
casos severos, a la desnutricin (11).
El peso al nacimiento de los recin nacidos de mujeres con hiperemesis
grave (definida como una prdida mayor del 5 por ciento del peso corporal materno) es significativamente ms bajo que el de aquellos neonatos
de madres con hiperemesis leve. La hiperemesis gravidarum se asocia con
frecuencia a patologas y a embarazos mltiples (11).
La pica es un desorden en el apetito que se manifiesta por la ingesta compulsiva y persistente de sustancias generalmente no alimentarias o con muy
poco valor nutritivo como tierra, arcilla, tiza, jabn y hielo. La pica, tanto
en las mujeres jvenes como en embarazadas mayores, ha sido reseada en
Francia desde 1582 (32).
Con respecto a las consecuencias que este trastorno ocasiona en la mujer
durante la gestacin, stas dependen de la naturaleza de la sustancia consumida y pueden incluir constipacin, obstruccin intestinal, dao en las
piezas dentarias, hiperkalemia, toxicidad con plomo u otras toxinas ambientales, y toxoplasmosis u otras parasitosis (33-36).
Los posibles efectos adversos en los recin nacidos de madres con pica
incluyen prematuridad, mortalidad perinatal, bajo peso al nacer, irritabilidad, disminucin del permetro ceflico y exposicin a contaminantes
qumicos como plomo, pesticidas y herbicidas (37-39).
La consecuencia ms habitual en las embarazadas con pica es la presencia
de anemia o deficiencia de hierro y zinc, de ah que es importante el papel
de ambos nutrientes durante la gestacin y los indicadores que se utilizan
para evaluar el estado nutricional de stos y las consecuencias de su carencia para el binomio madre-hijo (32).
Se debe efectuar una valoracin nutricional completa que permita identificar las alteraciones en el consumo como consecuencia de los cambios
fisiolgicos o la predileccin por algunos alimentos, como en el caso de los
Contenido
151
antojos o de sustancias como en la pica, as como indicadores de disponibilidad y consumo, los cuales estn enmarcados en patrones alimentarios
culturales y familiares. Es importante conocer la frecuencia en el consumo
de alimentos por grupos y correlacionar esto con un recordatorio de la
ingesta habitual por medio de la valoracin. A travs de la relacin de
porciones se puede establecer aproximadamente la ingesta de macronutrientes como protenas, grasas, carbohidratos, y de micronutrientes como calcio, hierro, vitamina A, zinc y cido flico.
La ingesta de los nutrientes mencionados debe encontrarse en valores
por encima del 90 por ciento para hallarse con el criterio valorativo
de adecuada. Si los valores estn por debajo del 90 por ciento, y hasta
un 75 por ciento, se consideran bajos; y por debajo del 75 por ciento,
muy bajos.
Cuando la deprivacin materna de nutrientes es sostenida pero no
severa, los efectos adversos sobre el crecimiento son menos notorios,
posiblemente debido a la respuesta adaptativa materna de disminucin de la tasa de su metabolismo basal, lo que minimiza los requerimientos energticos de la gestacin. El aumento de las necesidades calricas asociado al embarazo sucede sobre todo en la gestacin tarda,
por lo que la hiponutricin materna moderada durante las primeras
30 semanas de gestacin es menos gravosa para el crecimiento fetal
(40, 41).
Lo anterior permite identificar las deficiencias en el consumo de caloras y

nutrientes y planear una dieta hipercalrica, hiperproteica, fraccionada en
seis sesiones de comida, con el fin de garantizar el control de la glucemia.
La colacin posterior a la cena debe ofrecerse aproximadamente a las diez
u once de la noche para evitar la hipoglucemia en el ayuno, dadas las demandas permanentes de glucosa por el feto. Los alimentos indicados para
esa hora son principalmente de tipo proteico y almidones complejos; no se
permiten alimentos con carbohidratos de absorcin rpida ni frutas, porque se absorben en menor tiempo.
Es la nutricionista quien debe valorar la ingesta de forma individual, ya que
se requiere evaluar antecedentes, componentes socioeconmicos, hbitos
alimentarios y factores condicionantes.
Cuando se valora la ingesta se integra a la evaluacin antropomtrica y se
establece el diagnstico y su etiologa. En caso de dficit, estados de desnutricin, o exceso, se planean los ajustes a la alimentacin y se imparte
educacin nutricional. Hay que citar a control con el objeto de evaluar los
cambios y garantizar la ganancia esperada para el final de la gestacin. Es
ms relevante la dieta para recuperacin cuando se encuentra restriccin
de crecimiento intrauterino.
Pautas para la alimentacin

Considero que las siguientes pautas que fueron elaboradas para el docu-
Contenido
152
mento lineamientos para la alimentacin y nutricin para la poblacin

colombiana gestante (7) deben tenerse siempre en el control prenatal:
Interpretar pruebas de tamizaje de glicemia en el primer trimestre como

predictor de riesgo para diabetes gestacional.
En la gestante con sobrepeso y obesidad no se recomiendan dietas bajas

en caloras. Se realizan modificaciones en los hbitos alimentarios y se
recomienda el aumento en la frecuencia de actividad fsica.
Solicitar pruebas de glicemia entre las semanas 24 a 28 de gestacin

para evaluar la respuesta a los efectos diabetgenos producidos por las
hormonas.
Evaluar hbitos alimentarios; identificar aversiones alimentarias, prdida de peso, hiperemesis y otros cambios fisiolgicos.
La gestante tiene aumentos de colesterol y triglicridos por aumento en

la secrecin de estrgenos. Esta hiperlipidemia fisiolgica no se maneja
con restriccin de colesterol y carbohidratos en la dieta.
Determinar caloras y nutrientes y su distribucin porcentual en el valor

calrico total: carbohidratos, 55 por ciento; protenas, 15-20 por ciento;
grasas, 25-30 por ciento.
Recomendar el aumento de actividad fsica a tres veces por semana. Realizar ejercicio moderado como caminata, natacin y bicicleta esttica.
El consumo diario total de carbohidratos nunca ser menor de 160 gramos, para prevenir cetosis de ayuno.
Control de peso y aumento de caloras y protenas en el segundo y tercer

trimestre, acorde a las recomendaciones:
Distribuir el consumo de alimentos en seis sesiones diarias: desayuno,

nueves, almuerzo, onces, comida y trasnocho.
Indicar alimentos proteicos en el trasnocho tipo lcteos o derivados y

cereales complejos como pan o galletas. A esta hora no se indican frutas ni alimentos dulces, como postres. La anterior indicacin ayudar a
controlar la baja de glicemia que la madre presenta en la madrugada.
Educar a la madre sobre modificaciones en el plan de alimentacin respecto de los hbitos alimentarios evaluados.
Vigilar el suministro y consumo de los suplementos de micronutrientes.
Aumento de peso: 500 g/semana en segundo y tercer trimestre.
Caloras: 150 kcal/da: primer trimestre; 350 kcal/da: segundo y tercer

trimestre

Protenas: 15 g/da: primer trimestre; 20 g/da: segundo trimestre; 25 g/

da: tercer trimestre.
El aumento de caloras y protenas en las gestantes adolescentes se toma

acorde a las recomendaciones para su edad.
Para evitar el estreimiento se hace necesario aumentar el aporte de
fibra en la dieta, recomendando alimentos como cereales ntegros, legu-
Contenido
153
minosas, frutas y verduras; e incrementar el consumo de agua.

En los casos de hipermesis, principal causa de la insuficiente ganancia
de peso, o en casos severos hasta prdida de l, se deben sugerir las siguientes pautas (3):
Ingestas frecuentes y de poco volumen cada dos o tres horas; no saltarse comidas; evitar el hambre.
Ingestas pequeas previas al reposo nocturno, o durante la noche.
Ingerir alimentos atractivos, segn consistencia, sabor y olor.
Salir lentamente de la cama, evitando movimientos violentos.
Al levantarse, consumir galletas de sal o un trozo de pan.
Evitar comidas grasas o frituras.
Usar alimentos lcteos de bajo contenido graso.
Consumir carbohidratos derivados de frutas, jugos, y del tipo complejos.
Evitar el consumo de lquidos con los alimentos slidos.
Evitar cocinar alimentos de olores fuertes y altamente sazonados.
Evitar lavarse los dientes inmediatamente despus de comer, disminuyendo al mximo estimular la lengua con el cepillo o la pasta dental.
Evitar inhalar humo de cigarrillo.

Tener perodos de descanso y evitar la fatiga.
Realizar educacin grupal en la consulta de control prenatal para resaltar
la importancia de la alimentacin adecuada y del aumento de nutrientes
como calcio, hierro, zinc y los alimentos fuente. Estos nutrientes son
relevantes para garantizar las necesidades fetales, evitar disminucin en
las reservas de la madre, prevenir la anemia y sus complicaciones, y
garantizar el crecimiento fetal (7).
En caso de presentarse complicaciones mdicas relacionadas con patologas en las que se requiere intervencin nutricional, es necesario tener en
cuenta las siguientes modificaciones (7):
Disminuir la distribucin del valor calrico total para carbohidratos y
aumentar el valor calrico de protenas en la diabetes gestacional.
Restringir el aporte de carbohidratos simples si la glicemia basal y posprandial est por encima de los valores normales; privilegiar el consumo de carbohidratos complejos y regular la cantidad en cada comida.
Controlar el aumento de peso excesivo en la diabetes gestacional para
evitar complicaciones fetales y en el parto.
Reducir la distribucin del valor calrico total en protenas alrededor
del 15 por ciento en la hipertensin inducida. Se controla el aporte de
protenas en la dieta de la gestante con compromiso renal por proteinuria secundaria a preeclampsia.
Contenido
154
No restringir el aporte de sodio ni de lquidos en la dieta de la gestante

con hipertensin inducida, aun en presencia de edema por retencin de
lquidos.
La energa suplementaria est calculada en funcin de dos factores (2):
El aporte de sodio normal en la dieta garantiza el crecimiento fetal.
Formacin y mantenimiento del tejido adiposo, el cual, segn los estudios epidemiolgicos, es conveniente para asegurar que el tamao del
recin nacido sea el ideal para una ptima condicin fsica.
Se han demostrado los beneficios de la suplementacin con calcio en

gestantes con hipertensin inducida o preeclampsia, diagnosticadas en
etapas tempranas o con antecedentes de esta patologa en gestaciones
anteriores.
Recomendacin de caloras y nutrientes

Las necesidades de energa aumentan durante el embarazo, sobre todo
debido al incremento de la masa corporal materna y al crecimiento
fetal. Es posible que los requerimientos adicionales se destinen a diversos tejidos maternos y fetales al determinar la cantidad de oxgeno utilizado (o consumido) por los tejidos. Alrededor de una tercera parte
del mayor requerimiento de energa durante el embarazo se relaciona
con ms trabajo del corazn y otra tercera parte con el aumento de
las necesidades energticas para respiracin y acumulacin de tejido
mamario, msculos uterinos y placenta. El feto representa casi una tercera parte del incremento en las necesidades energticas del embarazo
(22).
Formacin y mantenimiento de tejidos maternos y crecimiento del feto

y la placenta.
El requerimiento energtico durante la gestacin fue calculado dividiendo

el gasto energtico total durante este perodo (80.000 kcal) por la duracin
(270 das), lo que da como resultado un promedio de 300 kcal/da (42, 43).
El Comit de Expertos FAO/OMS/ONU recomienda adicionar 150 kcal
diarias durante el primer trimestre y 350 kcal diarias durante el segundo y
el tercer trimestre (43).
Otros investigadores calcularon que el costo energtico total de la gestacin
es de 69.000 a 70.000 kcal y que un aumento de la ingesta diaria de 100 a
150 kcal es compatible con una ganancia normal de peso (43).
La IDR de energa para el embarazo es de + 340 kcal/da para el segundo
trimestre y de + 452 kcal/da para el tercer trimestre. Las recomendaciones
de ingesta calrica representan un estimado aproximado que de ninguna
manera se aplica a todas las mujeres (22).
En diversos estudios se ha encontrado que los requerimientos adicionales
de energa varan de 210 a 570 caloras/da (44). La necesidad de caloras
Contenido
155
adicionales durante el embarazo tal vez sea mucho menor en mujeres que
practican poco ejercicio, y mayor en quienes son ms activas. Los bajos
niveles de gasto energtico por actividad fsica son frecuentes en el primer
trimestre del embarazo, y los ahorros de energa quiz produzcan equilibrio calrico positivo aunque la ingesta calrica de la mujer no cambie
demasiado (22).
Al contrario de lo que se pensaba, las necesidades energticas de las
mujeres embarazadas al parecer no se ven afectadas por las eficiencias metablicas del embarazo que disminuyen la necesidad calrica
(45).
Debido a la falta de resultados en investigaciones, las recomendaciones nutricionales para mujeres con embarazo mltiple se basan en gran medida
en suposiciones y teoras lgicas. Se cree que es posible extrapolar las necesidades calricas de embarazos gemelares a partir del aumento de peso. En
teora, para alcanzar un aumento de peso de 18,2 kg, o 4,5 kg ms que en
un embarazo de producto nico, las mujeres con gemelos necesitaran consumir alrededor de 35.000 caloras adicionales durante el perodo de gestacin. Este aumento representara cerca de 150 caloras diarias por encima
de la cifra necesaria en un embarazo de producto nico, o un promedio de
450 caloras ms por da que antes de l (18).
Se estima que las gestantes adolescentes muy jvenes requieren de un aporte extra de 200 a 300 kcal durante el embarazo (5).
Pretince y Goldberg refieren varios estudios donde se comprueba que las

mujeres con dficit nutricional severo disminuyen la TMB y los depsitos
de grasa materna con el fin de facilitar la supervivencia del feto, mientras
que en las mujeres bien nutridas se produce un aumento en los depsitos de
grasa y un crecimiento normal del feto, con un costo promedio de 80.000
kilocaloras totales, coincidiendo con los clculos establecidos. Estos investigadores denominaban plasticidad metablica a las adaptaciones fisiolgicas que se producen cuando las kilocaloras consumidas son inferiores a
las requeridas, y las consideran un poderoso mecanismo para garantizar
la vida del feto, lo cual resulta beneficioso slo durante un corto perodo
de tiempo, pero si no se hacen correcciones oportunas en el consumo de
energa, pueden presentarse alteraciones permanentes de las estructuras
celulares y del metabolismo que no siempre se manifiestan en los parmetros antropomtricos evaluados con mayor frecuencia al nacimiento como
el peso y la estatura pero predisponen al desarrollo de enfermedades crnicas en la edad adulta, por ejemplo las cardacas y la diabetes, condicin que
los cientficos denominan fenotipo econmico porque no depende de la
herencia sino que se produce por la carencia de energa (1).
El desarrollo de los tejidos maternos y fetales exige un suplemento proteico
en la dieta de la gestante, el cual es difcil de precisar dado que los distintos
mtodos usados ofrecen resultados diferentes. Las ingestas recomendadas
de protenas obligan a tener en cuenta de modo fundamental tres tipos de
hechos (2):
Contenido
156
La cantidad de protena depositada en el desarrollo fetal, la formacin

de la estructura placentaria, el aumento tisular de la propia gestante
como tero, pecho, sangre e incluso tejido adiposo, principalmente.
Variabilidad individual que ofrece la mujer gestante, no slo en cuanto
requerimientos personales sino al propio tamao corporal de las madres gestantes.
Eficacia metablica del organismo de la mujer gestante, necesaria para
convertir la protena de la dieta en protena corporal.
Teniendo en cuenta estos hechos, se recomienda un aumento de 25 g de protena al da, sobre la cantidad recomendada en situacin no gestante, segn
las DRI estadounidenses. Las ingestas de protena que representan un 20 por
ciento de caloras totales han sido asociadas con riesgo de prematuridad y
mortalidad neonatal, por lo cual hay que cuidar el exceso proteico (2).
La pertinencia de ingesta de caloras durante el embarazo se basa en el
ndice de aumento de peso, pero en cuanto a nutrientes se determina de
acuerdo con la ingesta diettica de referencia segn cada pas o la que se
haya adoptado.
El aumento en las necesidades de caloras y nutrientes ha sido determinado evaluando la transmisin de nutrientes por la placenta, las demandas
fetales para lograr la sntesis de tejido y su crecimiento, y garantizar en
la madre el transporte placentario, adems de satisfacer sus necesidades y
niveles ptimos en las reservas de sus nutrientes (8).
El aumento porcentual de nutrientes en la gestante es representativo con

respecto a las necesidades de una mujer no gestante, y el rango de variacin
es amplo de acuerdo al papel que cumplen los nutrientes en la velocidad de
crecimiento del feto, por lo que se observa modificacin en las necesidades
de un trimestre a otro. Los valores ms altos, por encima de 140 por ciento,
son para el calcio, hierro y folato; de 40 por ciento, para zinc y vitamina B12; y porcentajes menores, en forma descendente, para los siguientes:
yodo (33 por ciento), selenio (26 por ciento), tiamina (12 por ciento), niacina (10 por ciento) y riboflavina (7 por ciento) (8).
Hipotticamente, las necesidades de nutrientes por parte de las adolescentes embarazadas estn determinadas por el estado de su desarrollo fsico
en el que se encuentren al momento de la concepcin. Aquellas que han
tenido la menarquia ms recientemente cuentan con menor tiempo para
alcanzar la maduracin total de su organismo, como menos acumulaciones
de nutrientes, y puede que an estn creciendo. Quienes ya llevan menstruando dos aos o menos tienen menores probabilidades de quedar embarazadas, ya que muchos de sus ciclos son anovolutarios, pero son las que
contraen mayor riesgo personal y para el feto en caso de embarazo. Las que
han alcanzado un desarrollo total, generalmente completo al pasar cuatro
aos de la menarquia, se pueden considerar como adultas en sus necesidades nutricionales (4).
En Colombia, entidades gubernamentales con apoyo del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y la Organizacin Panamericana de
Contenido
157
la Salud (OPS), en el ao 2004 presentaron las guas de alimentacin para

gestantes y madres en lactancia. El documento de bases tcnicas incluy:
y ganancia adecuada de peso no se recomienda el uso rutinario de suplementos vitamnicos (11).
Cambios fisiolgicos en la gestacin y la lactancia
Excepto por el hierro, en mujeres sanas no se necesitan otros suplementos

minerales. Debido a la prdida de este elemento durante el sangrado menstrual, la mayora de las mujeres inician el embarazo con sus depsitos de
hierro depletados. El requerimiento neto de hierro durante todo el embarazo es de 1 g, lo cual es suficiente para cumplir con las necesidades para la
eritropoyesis materna y fetal, las prdidas diarias por va gastrointestinal y
la transferencia obligatoria al feto. Debido a que las necesidades diarias de
este mineral durante el embarazo rara vez se suplen con las dietas promedio, se recomienda suplementar 30 mg diarios de hierro elemental durante
el segundo y el tercer trimestre de gestacin para evitar el desarrollo de
anemia ferropnica en la madre. Puesto que las sales ferrosas son fcilmente queladas por el calcio, el magnesio, el zinc y el cido tnico, su absorcin
es mxima cuando se toma entre las comidas o en el momento de acostarse en la noche, con suficiente agua. Los efectos adversos gastrointestinales
producidos por el hierro se minimizan cuando su suplencia se indica a
partir del segundo trimestre de embarazo (11).
Recomendaciones nutricionales
Estilos de vida saludable
Guas alimentarias
Educacin nutricional
Pasos para la elaboracin de las guas alimentarias
Estas guas ofrecen las recomendaciones de consumo diario de caloras y
nutrientes para la poblacin colombiana y los ajustes requeridos de caloras, protenas y micronutrientes en cada trimestre (Tabla 4).
Actualmente Colombia revisa y define las recomendaciones de caloras y
nutrientes para su poblacin en todos los grupos etreos, por lo que las
sugeridas a las gestantes se modificarn a corto plazo y stas seguramente
pasarn a ser un referente de comparacin.
Suplementacin
Es claro que una dieta balanceada que se traduzca en una ganancia adecuada de peso provee todos los nutrientes y vitaminas requeridas durante
el embarazo; por consiguiente, en la mujer gestante con dieta balanceada
El tratamiento de la anemia ferropnica consiste en la administracin de

60-120 mg de hierro elemental diarios. Se necesitan tambin cobre adicional (2 mg) y zinc (15 mg) cuando se prescriben ms de 60 mg diarios de
hierro elemental, ya que ste puede producir disminucin de la absorcin
de esos iones (11).
Contenido
158
El manejo de suplementos en la gestacin, en caso de ser necesario, se ha

recomendado para las vitaminas en las siguientes cantidades: vitamina B6
(2 mg), folato (400 mcg), vitamina C (50 mg), vitamina D (5 mcg). En el
caso de los minerales los suplementos pueden administrarse as: hierro (30
mg), zinc (15 mg), cobre (2 mg) y calcio (250 mg) (11).
de Chile: Instituto de Nutricin y Tecnologa de los Alimentos (INTA) - Universidad de

Chile; 2001.
En las gestantes adolescentes se recomienda suplementacin con base a sus

necesidades especiales de vitamina B6 (2 mg) Vitamina C (50 mg), cido
flico (300 mg) y calcio (600 mg), siempre que al valorar la dieta sta sea
inadecuada; de hierro, 30 mg durante el segundo y el tercer trimestre. Estos
datos fueron reportados en el ao 1997 por Lederman (4).
6. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Bogot: Encuesta Nacional de Situacin

Nutricional; 2005.
La nutricin en la gestacin no se limita a la valoracin del peso en los

trimestres o en los momentos en que la madre asiste al control prenatal, es
la dimensin de la importancia que juegan los nutrientes en los cambios
fisiolgicos, metablicos, as como en las reservas de la mujer y en la garanta del crecimiento fetal. Esto permite identificar los procesos refinados
y de equilibrio que se producen en el binomio madre e hijo.
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Contenido
161
Captulo
Figura 1
Evolucin del embarazo en adolescentes. Perodo 1990 a 2005. Colombia.
Volver
Captulo
Figura 2
Distribucin segn nmero de gestantes adolescentes de 10 a 19 aos. Bogot. 1999 a 2005
Volver
Tabla 1
Distribucin de Gestantes, por grupos de edad. Bogot, D.C. Septiembre 1 de 2004 a
Diciembre 31 de 2007
10-14 aos
15-18 aos
19-26 aos
27-44 aos
45 aos y ms
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
159
1
1773 11
7536 48
5923 38
324
2
Fuente: Secretara Distrital de Salud de Bogot. Boletn de Estadsticas. Ao 2009
Captulo
Volver
Tabla 2
Distribucin de gestantes que asistieron a control prenatal, por grupos de edad. Bogot,
D.C. Septiembre 1 de 2004 a Diciembre 31 de 2007
10-14 aos
15-18 aos
19-26 aos
27-44 aos
45 aos y ms
Control % Control % Control % Control % Control %
Prenatal
Prenatal
Prenatal
Prenatal
Prenatal
36
22,7
890
50,2
4682
62,13 3582
60,5 93
28,7
Fuente : Secretara Distrital de Salud de Bogot. Boletn de Estadsticas. Ao 2009
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Tabla 3
Distribucin porcentual de peso por componentes en la mitad y final de la gestacin en
mujeres sanas de peso normal que tienen un recin nacido de 3500 g a trmino.
AUMENTO DE PESO EN GRAMOS
Componente
Semana 20 Porcentaje Semana 40 Porcentaje
Feto
300
7
3550
24
Placenta
170
4
670
5
tero
320
7
1120
8
Lquido amnitico
350
8
896
6
Mamas
180
4
448
3
Aporte sanguneo
600
14
1344
9
Lquido extracelular
265
6
3200
22
Depsitos maternos de grasa
2135
50
3500
24
Aumento total de peso al trmino es de 14.7 kg
Fuente: Modificado de Brown J., Nutricin en las diferentes etapas de la vida. Mc Graw Hill.
2006.
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Tabla 4
Recomendaciones de Consumo Diario de Caloras y Nutrientes para la Poblacin Colombiana. Mujeres (10 49 aos ) y ajustes para la gestacin

10-12 13-15 16-17 18-24 25-49
Energa , Kcal
1 trimestre 2200
2200
2250
2250
2250
2 trimestre 2200
2200
2250
2250
2250
3 trimestre 2200
2200
2250
2250
2250
Protena, g
1 trimestre 46
50
56
55
55
2 trimestre 46
50
56
55
55
3 trimestre 46
50
56
55
55
Vitamina A, ER 670
730
750
750
750
Vitamina C, mg
45
55
60
60
60
Vitamina D, g
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Vitamina E, mg
8
8
8
8
8
Tiamina, mg
1,0
1,1
1,1
1,1
1,1
Riboflavina, mg
1,2
1,3
1,4
1,4
1,4
Gestacin
+ 150
+ 350
+ 350
+ 15
+ 20
+ 25
+ 200
+ 20
+ 2,5
+ 2,0
+ 0,5
+ 0,5

10-12 13-15 16-17 18-24 25-49
Gestacin
Niacina, mg
14
15,4
15,8
15,8
15,8
+ 5,0
Vitamina B6, mg 1,8
1,8
2,0
2,0
2,0
+ 0,6
Folato, g
140
150
160
160
160
+ 300
Vitamina B12, g 1,3
1,5
1,5
1,5
1,5
+ 0,5
Calcio, mg
1000
800
800
800
800
+ 500
Yodo, g
100
110
110
110
110
+ 25
Hierro, mg
20
22
19
19
14
+ 40
Magnesio, mg
150 165
170
170
170
+ 25
Fsforo, mg
1000
800
800
800
800
+ 500
Zinc, mg
6
7
7
7
7
+ 2
Fuente: Guas Alimentarias para Gestantes y Madres en Lactancia. Bases
Tcnicas. Bogot, 2004.
ICBF. Recomendaciones de consumo diario de caloras y nutrientes para la
poblacin colombiana, 1992
Captulo
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captulo 9
DIABETES GESTACIONAL
Juan Manuel Arteaga Daz
Contenido
Diabetes gestacional, Juan Manuel Arteaga Daz
Introduccin
Epidemiologa
a diabetes mellitus es una enfermedad que viene presentando un vertiginoso incremento en su incidencia en el mundo. Se estima que del 7 al 10
por ciento de la poblacin, dependiendo del rea estudiada (8 por ciento de
la poblacin adulta en Estados Unidos) presenta la enfermedad.
En Amrica Latina, en el ao 2001 se calculaba que haba 11 millones de
diabticos en edades comprendidas entre los 20 y los 79 aos. Los estimativos actuales indican que esa cifra aumentar en un 50 por ciento para el ao
2010 (1).
En Colombia se ha reportado una prevalencia cercana al 7,5 por ciento (del
5,1 al 9,7 por ciento) en la poblacin adulta que vive en grandes centros urbanos. En otras ciudades de Amrica Latina, como la capital de Mxico, la prevalencia de la enfermedad alcanza el 12,7 por ciento, mientras que algunos
reportes aislados sealan una prevalencia mucho menor (1,4 a 1,5 por ciento) para poblaciones de reas rurales, como Mapuches en Chile o Choach
en Colombia (2).
La diabetes mellitus ha alcanzado proporciones epidmicas y afecta a ms de
170 millones de individuos en el planeta.
Los CDC (Centers for Disease Control) estiman que la prevalencia cruda de
DM se ha incrementado un 104 por ciento entre 1980 y 2004.
El Estudio Nacional de Salud y Nutricin de los Estados Unidos, NHANES

(National Health and Nutrition Examination Survey) concluye que 9,3 por
ciento de los mayores de 20 aos de edad en EE. UU. (20 millones de personas) tienen diabetes (diagnosticada o no) (3).
En ese pas se estima, as mismo, que un 26 por ciento de la poblacin mayor de 20 aos presenta glicemia alterada en ayunas (mayor de 100 mg/dL y
menor de 125 mg/dL), siendo los grupos ms expuestos a riesgo los negros
y los hispanos (4).
Algunos autores prevn un incremento mundial de ms de 200 por ciento
en los casos de diabetes entre los aos 2000 y 2030; para el caso de Amrica
Latina, se pronostica que pasaremos de 13 millones a ms de 33 millones de
eventos diabticos.
La epidemia de obesidad en las mujeres jvenes y en edad frtil hace pensar
que habr un incremento en la prevalencia de diabetes gestacional, la cual se
calcula en un 7 por ciento de los embarazos (5).
En Colombia, Corts, Ocampo y Villegas reportaron una prevalencia de entre 1,4 y 2 por ciento en gestantes atendidas en la ciudad de Medelln entre
1999 y 2000 (6).
En un estudio epidemiolgico desarrollado por la Gobernacin y la Secretara de Salud del Valle del Cauca, la prevalencia reportada de diabetes gestacional en tres municipios de ese departamento fue del 1,2 por ciento (7).
Contenido
163
Fisiopatologa
La pandemia de diabetes mellitus puede tener explicacin en los cambios
culturales recientes ocurridos en la humanidad, caracterizados por sedentarismo, urbanizacin creciente y aumento del consumo de carbohidratos en la
dieta. De otra parte, tambin se han sealado el envejecimiento global de la
poblacin y el notable incremento en la obesidad y el sobrepeso.
En 1988 el investigador y endocrinlogo Gerald Reaven postul una asociacin de la obesidad y sus alteraciones metablicas derivadas con una alteracin fisiopatolgica comn: la elevacin de los niveles de insulina o hiperinsulinemia (8).
Reaven formul entonces la existencia de una alteracin metablica extensa
caracterizada por la hiperinsulinemia, responsable de una importante carga
de enfermedad en la especie humana. A esta alteracin general la denomin
sndrome X.
Poco despus, en 1989, Kaplan rebautiz el sndrome descrito por Reaven
con el nombre de sndrome metablico, y lo caracteriz como el cuarteto
de la muerte, compuesto por obesidad central, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hipertensin arterial (9).
Recientemente, en medicina se ha adoptado una categora diagnstica nueva
conocida como sndrome metablico, que abarca no solamente el incremento de peso y de grasa corporal sino que adems incluye alteraciones co-
nexas con esta condicin, como son la hipertensin arterial, la perturbacin

de los lpidos o grasas sanguneas, y el trastorno en los niveles de la glucosa
plasmtica.
A partir de la hiptesis de Reaven comenz a hacerse evidente que una gran
cantidad de patologas, aparentemente inconexas, tenan como terreno fisiopatolgico comn la resistencia a la insulina y su rasgo distintivo, la hiperinsulinemia.
As, adems de la evidencia acumulada en torno a la obesidad y la diabetes
mellitus, otras enfermedades como la hipertensin arterial, el sndrome de
ovarios poliqusticos u ovario andrognico, la hiperuricemia, el hgado graso
no alcohlico (NAFLD), la acantosis nigricans y algunos trastornos de hipercoagulabilidad comenzaron a mostrar su asociacin con la resistencia a la
insulina como alteracin metablica subyacente (Figura 1).
Al parecer, adems de unos pocos sndromes de origen gentico en los que
existe una clara alteracin de la insulina o de su receptor en la membrana
celular, el origen de la resistencia a la insulina se relaciona con una respuesta
natural del organismo a la sobrecarga de carbohidratos en la dieta.
As, el consumo incrementado de alimentos inductores de una respuesta de
secrecin de insulina termina ocasionando con el tiempo hiperinsulinemia
crnica e induce una suerte de regulacin hacia abajo del receptor de insulina, haciendo a los tejidos habitualmente sensibles a la accin de la hormona
(msculo, hgado) ms resistentes a ella.
Contenido
164
El rasgo clnico ms tpico y notable de la hiperinsulinemia es el exceso de

depsito graso, es decir: obesidad.
La transfosforilacin de los residuos de tirosina en las subunidades beta

del receptor para insulina desencadena una cascada de fosforilaciones, del
mismo receptor, y de otras molculas intracitoplasmticas.
El receptor de insulina
El ms importante complejo molecular intracistoplasmtico es el denominado sustrato del receptor insulnico tipo 1 o primer sustrato del receptor de insulina o IRS 1 (por la sigla inglesa de Insulin Receptor Substrate 1).
El efecto fundamental de la activacin del IRS 1 es inducir la translocacin
en la membrana plasmtica de los transportadores de glucosa, que permiten el ingreso de la molcula al citoplasma celular para su empleo como
sustrato energtico o su depsito como reserva en forma de glucgeno.
La accin insulnica involucra mltiples pasos secuenciales posteriores a la

unin de la hormona con su receptor.
Una vez liberada al torrente sanguneo, la insulina debe unirse al receptor
de membrana especfico para ejercer sus efectos.
La unidad bsica del receptor de insulina est constituida por un homodmero, es decir, por dos cadenas idnticas de aminocidos, cada una con
una cadena alfa y una beta.
En el extremo intracelular del receptor de insulina suele existir una secuencia con actividad de tirosina cinasa, esto es, con la capacidad para
fosforilar con un fosfato de alta energa, un residuo de tirosina de la cadena
aminoacdica.
Esta actividad tiene lugar cuando la porcin extracelular del receptor se
une a la insulina, induciendo una serie de cambios conformacionales en
toda la molcula del receptor y activando la fosforilacin en tirosina. Habitualmente las cadena del dominio intracelular del receptor se fosforilan
una a la otra.
Si la fosforilacin tiene lugar sobre los residuos de treonina o de serina del

receptor insulnico, ocurre una disminucin de la accin insulnica como
un mecanismo normal de retroalimentacin negativa.
Mecanismos de accin de la insulina

La insulina es la encargada de mantener estable la concentracin de glucosa en el plasma, accin que se realiza a travs de cuatro efectos fundamentales, que comprenden:
1. Estimulacin de la captacin de glucosa por el msculo y el tejido adiposo.
Contenido
165
2. Inhibicin de la liplisis en las clulas del tejido graso.

3. Inhibicin de la produccin heptica de glucosa (bloqueo de la glicogenlisis y de la neoglucognesis).
4. Inhibicin de la cetognesis.
En ausencia de insulina (o a bajas concentraciones) se incrementa la tasa
de liplisis y, con ello, la disponibilidad de cidos grasos libres. Los cidos
grasos son sustratos de reacciones de oxidacin que dan lugar a la formacin de cuerpos cetnicos.
La base fisiopatolgica de la diabetes gestacional es muy similar a la de la
diabetes tipo 2, en la que hay marcada resistencia a la insulina en los tejidos
perifricos, especialmente hgado y msculo, y en la que a largo plazo se
presenta insuficiencia de las clulas del pncreas.
No obstante, durante el embarazo se presentan ciertas particularidades que
hacen un poco ms compleja la explicacin fisiopatolgica de la diabetes
gestacional.
En primer lugar, el aumento en la concentracin de las hormonas del embarazo, incluyendo estrgenos y progesterona, conduce inicialmente a que
la gestante presente concentraciones ms bajas de glucosa, y a depsito de
grasa, retardo en el vaciamiento gstrico y aumento del apetito.
Sin embargo, a medida que la gestacin avanza las concentraciones posprandiales de glucosa aumentan de manera consistente y la sensibilidad a
la insulina se deteriora.
Para mantener el control apropiado de la glucosa durante el embarazo las

clulas pancreticas de la madre tienen que aumentar la secrecin de insulina de manera suficiente para contrarrestar la cada correspondiente de
la sensibilidad perifrica a la insulina.
Por alguna razn las embarazadas que terminan desarrollando diabetes
gestacional son incapaces de aumentar la produccin de insulina para
compensar el aumento de la resistencia a la insulina, lo que conducira a
niveles de glicemia persistentemente elevados.
Se han observado otras anormalidades como defectos posreceptores de la
cascada de sealizacin de la insulina, con marcada disminucin de la captacin muscular de glucosa mediada por la hormona.
Tambin, se ha sugerido que el embarazo dispara una serie de desequilibrios metablicos que llevan a un estado diabtico en algunas mujeres que
estn genticamente predispuestas al desarrollo de esta enfermedad.
Efectos fetales
La glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria; sin embargo, no
ocurre lo mismo con la insulina materna. Por esta razn, en la diabetes gestacional el feto est expuesto a concentraciones ms altas de glucosa que las
normales, lo que induce un aumento de su propia secrecin de insulina.
Contenido
166
El exceso de insulina producida por el feto en respuesta a la hiperglicemia

del medio ambiente uterino estimula crecimiento excesivo, por virtud de
la actividad como factor de crecimiento de la hormona. Es precisamente la
capacidad de unirse a los receptores ubicuos de IGF-1 lo que incita macrosoma fetal.
La glicemia materna promedio, junto con la concentracin de insulina en
sangre fetal y en lquido amnitico, guardan correlacin directa con la frecuencia de macrosoma.
El grado de resistencia a la insulina en la fase tarda del embarazo presenta,
por otra parte, una mayor correlacin con el peso del fruto y el de la placenta, y la masa libre de grasa.
Cuando los bebs exceden la edad gestacional es preferible proceder con
cesrea, debido a los riesgos de asfixia y distocia del hombre durante el
parto vaginal.
Los neonatos que han estado expuestos a ambientes con altas concentraciones de glucosa presentan ms riesgo de presentar otras complicaciones
despus del parto, como sndrome de dificultad respiratorio, hipoglicemia,
cardiomiopata, hipocalcemia, hipomagnesemia y policitemia.
En un estudio mexicano se demostr que los hijos de madres diabticas,
especialmente de aquellas con pobre control durante la gestacin, tienden
a presentar un menor nivel de inteligencia, mayor nmero de signos neurolgicos blandos y de respuestas perseverativas, y un desempeo menor en
tareas relacionadas con las habilidades grficas. Estos resultados sugieren
que los cambios metablicos en el ambiente fetal generados por la presencia de diabetes gestacional afectan el proceso normal de desarrollo y maduracin neuronal, ocasionando a largo plazo un compromiso marginal a
nivel del funcionamiento del SNC, sin manifestarse un efecto especfico en
algn dominio cognitivo en particular (10).
Finalmente, en los nios nacidos de madres diabticas hay mayor predisposicin a desarrollar obesidad, sndrome metablico y diabetes tipo 2, inclusive desde la adolescencia.
Efectos maternos
La mujer que desarrolla diabetes gestacional corre el riesgo incrementado
de manifestar diabetes tipo 2, as como obesidad y sndrome metablico.
Los factores ms estrechamente relacionados con la diabetes tipo 2 en mujeres son: haber tenido diabetes gestacional, hipertensin, parto a la edad
de 33 aos o ms, historia familiar de diabetes, concentracin de glicemia
durante el embarazo de 99 mg/dL o ms, y severidad de la hiperglicemia
durante el embarazo (11).
Contenido
167
Determinacin de la resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina, en sntesis, consiste en una disminucin de la
accin de la hormona en los tejidos perifricos, y podra definirse simplemente, en trminos operativos, como la presencia de normoglicemia o
hiperglicemia en presencia de concentraciones plasmticas elevadas de insulina. Esta situacin denota un dficit en la accin de la hormona.
Desde la dcada de los ochenta del siglo XX se han empleado diversos mtodos para valorar el grado de resistencia a la insulina de un individuo
dado; entre los ms empleados se cuentan el clamp euglicmico hiperinsulinmico de De Fronzo, en 1982, y el modelo matemtico mnimo de
Bergman, en 1986.
Recientemente, en 2002, se ha adoptado el HOMA (Homeostasis Model Assessment) o modelo de evaluacin homeosttica, que si bien no es tan preciso como los dos mtodos anteriores, ofrece la enorme ventaja de ser mucho
ms realizable de forma prctica merced a un clculo muy sencillo:
Insulina basal (U/mL) x glucosa basal (mmol/L)
HOMA-IR* =

22,5
En caso de que el valor de la glucosa se exprese en mg/dL el valor de 22,5
debe reemplazarse por 450, de acuerdo con la descripcin inicial del mtodo que hizo Mathews en 1985 (12).
El valor normal del HOMA vara en las diversas poblaciones. En Colombia

se ha empleado un valor de 2,5 como el lmite superior, en tanto que en
Chile, en la determinacin de la resistencia a la insulina, como parte de la
evaluacin de pacientes con sndrome de ovario poliqustico se ha empleado un rango de normalidad que oscila entre 0,5 y 3 (13).
DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DIABETES

MELLITUS
La OMS ha definido la diabetes mellitus como un desorden metablico
complejo, de mltiples etiologas, que se caracteriza por hiperglicemia crnica debida a defectos en la secrecin o la accin de la insulina y que se
acompaa de alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, las grasas
y las protenas (14).
La diabetes mellitus se clasifica as:
Diabetes mellitus tipo 1
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes gestacional
Otros tipos de diabetes
Contenido
168
La diabetes mellitus tipo 1 se caracteriza por la destruccin de las clulas

beta del pncreas. Es de naturaleza autoinmune y tiene predominio en la
infancia. En ella hay dficit absoluto de insulina, lo que conlleva imposibilidad de efectuar depsito energtico. Los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 exhiben tendencia a la cetosis.
Finalmente, la diabetes mellitus gestacional se ha definido como cualquier

grado de intolerancia a la glucosa que comienza o, se reconoce por primera
vez durante el embarazo.
En la diabetes mellitus tipo 2 el rasgo fisiopatolgico central es la resistencia a la insulina. Este fenmeno, por virtud de la hiperinsulinemia crnica
y sostenida, puede conducir a una reduccin gradual de la masa funcional
de clulas beta. La DM tipo 2 se presenta predominantemente en la edad
adulta. La resistencia a la insulina y la falta de una accin adecuada de la
hormona lleva a lo que se ha denominado dficit relativo de insulina.
FACTORES DE RIESGO
Esta condicin est generalmente asociada a obesidad y tiene tendencia a

la hiperosmolaridad.
Bajo la categora otras formas de diabetes mellitus se incluyen adems
enfermedades o condiciones congnitas o adquiridas que suscitan destruccin de la clula pancretica o incrementan la resistencia a la insulina hasta
el punto de ocasionar hiperglicemia crnica y complicaciones a largo plazo.
Entre ellas se incluyen condiciones congnitas como el leprechaunismo;
enfermedades del pncreas endocrino, neoplasias pancreticas; endocrinopatas como acromegalia o sndrome de Cushing; o, bien, diabetes inducida
por drogas como glucocorticoides, diazxido o interfern alfa, entre otras.
Si bien se han identificado mltiples factores de riesgo, los ms importantes siguen siendo la obesidad y la edad materna avanzada. Los factores de
riesgo de diabetes gestacional mencionados habitualmente en la literatura
(15) se resumen en la tabla 1.
169
Obesidad y diabetes gestacional
Desde hace varios aos se reconoce la asociacin entre obesidad materna y
riesgo de diabetes gestacional.
La obesidad y el sobrepeso se estn constituyendo en una de las peores epidemias de la edad moderna, mostrando una frecuencia creciente en muchos pases, ya sean desarrollados o en desarrollo, y en etnias diferentes. En
Estados Unidos, en el perodo 2003-2004 una tercera parte de las mujeres
entre 20 y 39 aos eran obesas, incluyendo ms de la mitad de las mujeres
de raza negra y 40% de las mxico-estadounidenses.
Contenido
Las mujeres con ndice de masa corporal de 35 o ms tienen una probabilidad 5 a 6 veces mayor de desarrollar diabetes gestacional, asociada
al cortejo de complicaciones adicionales que incluyen aborto espontneo,
muerte fetal, aumento de la frecuencia de malformaciones congnitas,
macrosoma fetal, hipertensin inducida por el embarazo y cesrea.
Por otra parte, las mujeres con diabetes gestacional tienen un riesgo muy
alto de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 una vez finalizado el embarazo.
Edad avanzada y diabetes gestacional
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES MELLITUS

El diagnstico de la diabetes mellitus tipo 2 se ha simplificado para facilitar
la deteccin precoz de la enfermedad. As, la presencia de sntomas de diabetes, ms una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dL (11,1 mmol/L),
una glicemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dL (7 mmol/L), o bien,
una glicemia igual o mayor de 200 mg/dL (11,1 mmol/L), dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la
glucosa, diagnostican diabetes mellitus.
En el caso de la diabetes gestacional, debido a sus caractersticas fisiopatolgicas existen algunas peculiaridades para su diagnstico.
170
El envejecimiento se ve asociado con la resistencia a la insulina. A medida

que aumenta la senescencia celular, el nmero de receptores de insulina
decae, ya sea como un fenmeno directamente relacionado con el paso
del tiempo, o como un evento ligado a una menor actividad fsica y menos
requerimiento de energa. As, la edad avanzada de la gestante incrementa
el riesgo de diabetes durante el embarazo.
Diagnstico de diabetes gestacional
Durante el embarazo puede darse el caso de diabetes franca o declarada

(diabetes gestacional) o de respuesta glicmica anormal que puede no llegar a cumplir con los criterios diagnsticos de diabetes gestacional.
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) propende por seguir los criterios de OSullivan y Mahan que incluyen una prueba de tamizacin y otra
confirmatoria (prueba de tolerancia oral a la glucosa PTOG). La recomendacin de la ADA se basa en el riesgo de diabetes materna posparto.
Algunas organizaciones, como la OMS, recomiendan efectuar tamizacin

en todas las mujeres embarazadas. Otras sugieren la realizacin de pruebas
diagnsticas slo si lo indica el perfil de riesgo. De todos modos, no existe
consenso definitivo sobre los criterios diagnsticos respecto de la diabetes
gestacional.
Contenido
La OMS, por su parte, aboga por la aplicacin de criterios iguales a los de

la poblacin general y fundamenta su consejo en la necesidad de reducir la
morbilidad perinatal.
La realizacin de tamizacin universal encuentra apoyo en estudios que
han demostrado reduccin de las complicaciones con el tratamiento de la
diabetes gestacional (de 4 a 1 por ciento).
Cuando la prueba de tamizaje es anormal, se debe practicar una prueba

oral de 3 horas con 100 gramos de glucosa.
La recomendacin de la OMS y de la ALAD es la de hacer una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG), con 75 gramos.
La prueba para diabetes gestacional debe llevarse a cabo entre las semana
24 y 28 de gestacin.
A diferencia de la diabetes mellitus tipo2, la glicemia en ayunas y la glicemia al azar no han demostrado reproducibilidad, ni sensibilidad, ni especificidad diagnstica.
Los criterios diagnsticos de OSullivan y de la OMS se resumen en la

tabla 2.
El empleo de hemoglobina glicosilada y otras pruebas (glucosalina, fructosamina) producen sensibilidad diagnstica muy baja.
Tamizacin para diabetes gestacional
TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
La tamizacin comienza por la evaluacin de los factores de riesgo.

La prueba de tamizacin se suele llevar a cabo entre las semanas 24 y 28
del embarazo, pero puede efectuarse antes si el riesgo de desarrollar diabetes gestacional es alto (obesidad, historia familiar, diabetes gestacional
previa).
La prueba consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa, seguida
de una determinacin de glucosa plasmtica una hora despus. El resultado normal es una glicemia menor de 140 mg/dL.
Cuando se trata de una mujer diabtica que queda embarazada durante

el curso de su enfermedad, se deben suspender los medicamentos orales
e iniciar la administracin de insulina. En estos casos, es siempre conveniente que la paciente y el equipo de salud estn informados y acuerden
previamente el mejor momento, desde el punto de vista mdico, para que
la paciente inicie su gestacin y ejerza su derecho a la maternidad, o en
caso contrario, para que se tomen las medidas de anticoncepcin necesarias.
Contenido
171
En la mujer no diabtica que desarrolla hiperglicemia patolgica durante

su embarazo la alternativa inicial de tratamiento es la combinacin de dieta
y ejercicio moderado. En caso de que no se obtengan las metas de control
con estas medidas, ser necesario iniciar tratamiento con medicamentos.
Nutricin y ejercicio
La primera opcin de manejo de las gestantes con diabetes est basada en
las medidas no farmacolgicas: dieta y ejercicio al menos durante 30 minutos al da.
Si con dichas medidas no se alcanzan las metas de tratamiento (Tabla 3) en
un plazo de cuatro semanas, la paciente debe iniciar medicamentos antidiabticos o insulina (5).
En cuanto al manejo nutricional, la American Diabetes Association recomienda que las pacientes con diabetes gestacional reciban una dieta que
llene las necesidades nutricionales del embarazo pero con restriccin de los
carbohidratos a un 35 por ciento de las caloras diarias. En mujeres obesas
la restriccin debe ser del 30 por ciento.
El ejercicio durante la etapa prenatal puede prevenir el desarrollo de diabetes gestacional. La mayora de los estudios demuestran que las mujeres
sedentarias tienen mayor riesgo de diabetes gestacional y de dar a luz hijos
macrosmicos.
Tratamiento farmacolgico
A pesar de que se ha considerado a la insulina humana como la nica
opcin de tratamiento de la diabetes gestacional, han surgido los anlogos
de insulina, especficamente insulina lispro e insulina aspart, como alternativas tiles en estas pacientes. Si bien existen muchos otros anlogos,
solamente lispro y aspart han demostrado ser eficaces y no inducen teratognesis.
Insulinas
En Estados Unidos se comercializan ms de 20 clases de insulina. Las diferencias entre ellas tienen que ver con su proceso de fabricacin, las modificaciones introducidas en sus secuencias de aminocidos (anlogos), su
farmacocintica y su costo.
En trminos generales, existen tres tipos de formas farmacolgicas de insulina recombinante humana, que son: insulina de accin rpida (cristalina
o regular); insulina de accin intermedia (NPH) e insulina de accin lenta
(ultralente). En los tres casos, la molcula de insulina es idntica, pero la
presentacin farmacutica puede estar conformada por cristales de insulina, contener sustancias adicionales como protamina o zinc, o bien incluir
formas dimricas, tetramricas o hexamricas de insulina humana, que le
otorgan propiedades farmacocinticas especiales a cada una.
Contenido
172
Por otra parte, existen dos grandes grupos de insulinas cuya molcula ha
sido modificada en su estructura primaria (anlogos de insulina). Estos
dos grandes grupos son: anlogos de accin ultrarrpida (lispro; glulisina y
aspart); y anlogos de accin prolongada (glargina y detemir).
Las caractersticas de los diversos tipos y anlogos de insulina se ilustran
en la tabla 4.
Las nicas insulinas que se emplean en el manejo de la diabetes gestacional
son NPH, lispro y aspart.
Siempre que se administre insulina, la paciente debe recibir instruccin

sobre el automonitoreo de glicemia mediante el uso de glucmetro.
Son necesarias al menos tres glucometras diarias tomadas al azar antes de
las comidas y dos horas despus de ellas.
Si el seguimiento de las glucometras justifica la administracin de insulinas de corta accin antes de las comidas, stas deben ser incluidas dentro
del clculo de la dosis total de insulina.
Las dems formas y anlogos no han logrado demostrar su eficacia y seguridad durante la gestacin.
Antidiabticos orales
El clculo de la dosis de insulina est basado en el cumplimiento de las metas de tratamiento; sin embargo, existe la frmula conocida como la gran
insulina, que se basa en el peso de la paciente y un factor k que vara de
acuerdo con la edad gestacional, as:
Entre los antihiperglicemiantes se han ensayado glibenclamida, metformina y acarbosa, y aunque la evidencia es escasa, glibenclamida y metformina parecen seguros y pueden emplearse en pacientes con diabetes
gestacional.
Edad gestacional
En un reciente estudio (16) se compar metformina con insulina como

tratamiento mdico inicial, en gestantes en las cuales no se alcanzaron
metas de tratamiento solo con dieta y ejercicio.
0-12
k O,7
13-28 29-34 35-40

0,8
0,9
1,0
Clculo de la dosis diaria (Big I) = k x Peso en kg.

La insulina de accin intermedia (NPH) debe administrarse un 30 por
ciento de la dosis total en la noche, al momento de acostarse, con el nimo
de alcanzar control de la glicemia en ayunas. El 70 por ciento restante se
administrar en la maana, antes del desayuno.
El estudio incluy 751 gestantes y revel que los hijos de las madres que recibieron metformina (sola o en combinacin con insulina) no presentaron
mayor nmero de complicaciones perinatales en comparacin con insulina.
Igualmente, las madres reportaron una mayor satisfaccin con metformina.
Contenido
173
Se requerirn en el futuro estudios ms grandes y de mayor seguimiento

para poder dar una recomendacin de manejo ms extendida.
CONCLUSIONES
La diabetes gestacional junto con la diabetes mellitus es un problema
mundial de salud pblica que afecta a ciertos grupos predispuestos y acarrea graves complicaciones para la madre y su fruto en el perodo perinatal
y a ms largo plazo.
El mayor riesgo en la madre es el de desarrollar diabetes mellitus tipo 2,
sndrome metablico y obesidad.
Para el feto, los riesgos van desde muerte fetal hasta sndrome de dificultad
respiratoria, pasando por macrosoma, mayor incidencia de malformaciones y un gran nmero de complicaciones en el perodo inmediato de adaptacin neonatal.
No parece haber duda sobre la importancia de la tamizacin, en la medida
en que reduce la tasa de complicaciones. Sin embargo, no existe consenso
definitivo sobre los criterios diagnsticos. Este autor recomienda acoger
los criterios del Grupo de Trabajo de Diabetes y Embarazo (GTDE) de la
ALAD.
En el tratamiento no se discute la importancia del ejercicio y, si bien la dieta juega un papel importante, tampoco hay consenso sobre cul es la ms
apropiada en cada caso. Se debe propender por una reduccin al 40 por
ciento del total de caloras provenientes de carbohidratos y al 30 por ciento
en los casos en que exista sobrepeso.
Las opciones de tratamiento farmacolgico incluyen insulina humana, algunos anlogos de insulina (lispro y aspart), as como metformina y glibenclamida.
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Contenido
175
Captulo
Figura 1
La resistencia a la insulina es el trastorno fisiopatolgico subyacente en una gran variedad
de perturbaciones metablicas aparentemente inconexas. A las mencionadas en la figura
podran aadirse acantosis nigricans, hiperuricemia y colelitiasis, entre otros.
Volver
Tabla 1
Factores asociados a riesgo de diabetes gestacional
Historia de diabetes gestacional
Historia de macrosoma en partos previos
Prueba de tolerancia a glucosa sospechosa en un embarazo previo
Glucosuria
Historia familiar de diabetes tipo 2
Historia de muerte fetal no explicada
Edad avanzada*
Obesidad o sobrepeso**
* Las embarazadas mayores de 24 aos corren un riesgo 7 a 10 mayor, de diabetes gestacional.
** (ndice de masa corporal de 25 kg/m2 o ms). La diabetes gestacional ocurre en el 24,5% de
las obesas y en el 2,2% de las mujeres con peso normal.
Captulo
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Tabla 2
Compendia los criterios diagnsticos empleados por la ADA (OSullivan y Mahan), la OMS y la ALAD. Los criterios de OSullivan
y Mahan incluyen la realizacin de una prueba de tamizacin con 50 gramos de glucosa antes de llevar a cabo una PTOG.
OSullivan y Mahan OMS ALAD**
Tamizaje * PTOG PTOG PTOG

Carga de glucosa
50 g
100 g
75 g
75 g
Glicemia en ayunas
95
126
105
1 hora
180
140
2 horas
155
3 horas
140
140
Captulo
140
* El tamizaje consiste en la administracin de 50 g de glucosa y en medir la glicemia una hora

despus; si est por encima de 140 mg/dL se recomienda efectuar una PTOG.
** La Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD), a travs de su Grupo de trabajo en diabetes y embarazo (GTDE), propuso los criterios que se sealan en la tabla.
No se ha establecido an el valor pronstico que tiene la glicemia alterada en ayuno (GAA), es decir, a 100 mg/dL pero inferior a 126 mg/dL. Por lo tanto, la ALAD propone efectuar PTOG a toda
embarazada con glicemia alterada en ayuno.
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Tabla 3
Metas de tratamiento de acuerdo con las organizaciones de Salud. Los criterios del 4 Comit (4th Internacional Workshop
Conference) constituyen una revisin de los criterios de la ADA. Segn Wollitzer y Jovanovic (16), una meta de < de 120
mg/dL a la hora parece relacionarse con una reduccin significativa de las complicaciones materno-fetales, incluyendo
macrosoma fetal y nmero de cesreas.
Entidad Ayuno
1 hora
2 horas Observaciones
ADA
< 105
< 155
< 130 No evala el resultado fetal
4 Comit Internacional
< 95
< 140
< 120
Colegio Americano de
Obstetras y Gineclogos
< 95
< 130 - 140
< 120 No reduce el nmero de cesreas ni la macrosoma fetal
Captulo
Volver
Tabla 4
Diferencias entre los diferentes tipos y anlogos de insulina, de acuerdo con el inicio de accin, la
presentacin del pico de accin y la duracin de sta.
Formas de insulina recombinante humana y de anlogos de insulina
Tipo de insulina
Inicio de accin Pico mximo de accin

Anlogos de accin ultrarpida (aspart, glulisina, lispro)
Insulina humana de accin corta
(regular o cristalina)
Insulina humana de accin
intermedia (NPH)
Duracin de la
accin
5 a 15 minutos
30 a 60 minutos
45 a 75 minutos
2 a 4 horas
3 a 5 horas
6 a 8 horas
2 a 4 horas
6 a 10 horas
12 a 18 horas
Insulina ultralenta
4 a 8
10 a 12
16 a 20
Anlogos de insulina de accin

prolongada (glargina, detemir)
2 horas
Plano
24 a 30 horas
Captulo
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captulo 10
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
Roberto Franco Vega
Contenido
Hipotiroidismo y embarazo, Roberto Franco Vega
Introduccin
l hipotiroidismo es, sin lugar a dudas, el desorden ms comn de la

funcin tiroidea; lo podemos definir como una disminucin en la sntesis o secrecin de hormonas tiroideas por parte de la glndula tiroides,
lo que conduce a concentraciones insuficientes de ellas a nivel celular: se
conoce que estas hormonas poseen receptores a nivel de todo el organismo,
por lo tanto, su dficit o supervit producen efectos sistmicos, afectando
mltiples rganos.
Hipotiroidismo primario: producido por enfermedades, medicamentos o

procedimientos que daan el tejido tiroideo, tales como tiroiditis crnica,
ciruga, radioterapia, dficit crnico de yodo; en este grupo se encuentran
ms del 90% de las causas de hipotiroidismo.
Hipotiroidismo central: daos del tirotrofo hipofisario o de ncleos hipotalmicos, generalmente secundarios a procesos infiltrativos, trauma y ciruga.
MODIFICACIONES FISIOLGICAS EN EL EMBARAZO
Epidemiologa y factores causales

La prevalencia de hipotiroidismo durante el embarazo se estima en 0,3-0,5
por ciento para hipotiroidismo franco y de 2 a 3 por ciento para hipotiroidismo subclnico. Se han encontrado autoanticuerpos tiroideos entre el 5 y
el 15 por ciento de las mujeres en edad frtil, y en la actualidad se considera
que la tiroiditis crnica autoinmune es la principal causa de hipotiroidismo
durante el embarazo (1-3). La prevalencia y la etiologa en Latinoamrica
son desconocidas; en pases del frica Central la primera causa es el dficit
de yodo.
El hipotiroidismo se ha clasificado en dos grandes grupos, de acuerdo al
sitio del eje hipotlamo- hipfisis-tiroides afectado:
Durante el embarazo se producen cambios nicos en la funcin tiroidea de

la mujer, que necesariamente deben estar acoplados con los requerimientos
del desarrollo fetal. Dichos cambios obligan a tener especiales consideraciones respecto al diagnstico y tratamiento de la mujer hipotiroidea embarazada. Brevemente mencionamos los ms importantes:
Incremento en los niveles de globulina transportadora de tiroxina
(TBG), estimulado por las mayores concentraciones de estradiol a partir del inicio de la gestacin, lo que produce un aumento significativo en
el pool de tiroxina total (T4 total), ligado a TBG, lo cual puede reducir
la cantidad de T4 biodisponible (4, 5).
Durante el primer trimestre hay un aumento de los receptores nucleares
para hormonas tiroideas, esto eleva la necesidad de tiroxina libre; adicio-
Contenido
177
nalmente, crece el volumen de distribucin de las hormonas tiroideas (hgado, unidad fetoplacentaria).
La gonadotrofina corinica (hCG) y la tirotrofina (TSH) comparten
una estructura molecular similar, por tal motivo se ha demostrado que
durante el primer trimestre la hCG produce un estmulo sobre los receptores TSH de la glndula tiroides, llevando a una elevacin de la
sntesis y secrecin de T4 y a una reduccin en los niveles de TSH, fenmeno ms evidente entre la semanas nueve y doce de gestacin (5). En
algunas pacientes esta secrecin aumentada puede simular un cuadro
de hipertiroidismo. Al parecer, con este mecanismo la hCG compensa
los incrementos de TBG y de receptores de hormona tiroidea, vidos de
sta.
En resumen, podemos decir que el embarazo trae una mayor demanda de
hormonas tiroideas que, en condiciones fisiolgicas, se compensa adecuadamente; sin embargo, ante la presencia de una alteracin preexistente o
adquirida de la glndula tiroides de la mujer embarazada, producir necesariamente un dficit de ellas (6).
Con respecto a las necesidades del feto, las hormonas tiroideas intervienen
en el proceso de maduracin del sistema nervioso central (mielognesis,
sinaptognesis); para ello requiere que haya un paso trasplacentario adecuado de hormonas tiroideas, puesto que el proceso de maduracin del eje
tiroideo fetal solo se completa a mediados de la gestacin (7, 8).
CUADRO CLNICO
En general el cuadro clnico de hipotiroidismo en la mujer embarazada no
difiere del hipotiroidismo en el adulto, abarca un espectro de sntomas y
signos que compromete toda la economa corporal; sin embargo, su presencia y magnitud dependen del grado de dficit hormonal. El hipotiroidismo se clasifica de acuerdo al grado de dficit hormonal, as:
Hipotiroidismo subclnico: pacientes con niveles normales de hormonas
perifricas (T4 libre y T3) y niveles incrementados de TSH; generalmente consultan por escasos sntomas, muy inespecficos (intolerancia al fro,
somnolencia, adinamia, onicorexis).
Hipotiroidismo franco o clnico: pacientes con niveles bajos de hormonas
tiroideas perifricas y aumento de la TSH; suelen presentar molestias clnicas de intensidad variable que comprometen varios sistemas y rganos de
la economa (Tabla 1); el hipotiroidismo franco es una causa importante de
infertilidad, por tal motivo es menos frecuente diagnosticar esta condicin
en el embarazo que en la poblacin general (9). En la tabla 1 se resumen los
hallazgos clnicos ms importantes del hipotiroidismo.
Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo dependen del dficit de

hormonas, la edad del paciente y el tiempo de la evolucin de la enfermedad. En general los pacientes que desarrollan ms rpidamente esta condicin suelen presentar mayor cantidad de sntomas.
Contenido
178
Debemos enfatizar que, debido a que el hipotiroidismo franco es causa de

infertilidad, probablemente, la mayora de las mujeres embarazadas con
hipotiroidismo correspondan al grupo diagnstico de hipotiroidismo subclnico; por lo tanto, se debe aumentar el ndice de sospecha ante sntomas
escasos y poco especficos; adems, la anamnesis respecto de los antecedentes mdicos nos han de brindar informacin valiosa.
Impacto del hipotiroidismo sobre el embarazo: tanto el hipotiroidismo clnico como el subclnico se han asociado con incremento de anemia gestacional, aborto, hipertensin, parto pretrmino, hemorragia posparto y
abruptio placenta (10-12).
Impacto del hipotiroidismo sobre el fruto del embarazo: como es de esperarse, la principal consecuencia de un hipotiroidismo materno no tratado,
o subtratado, en el nio, es a nivel del sistema nervioso central, que se manifiesta por coeficiente de inteligencia ms bajo, dificultades en el aprendizaje
escolar, trastornos en la coordinacin y motilidad fina, alteraciones que
sern ms evidentes y severas si la madre presenta hipotiroidismo franco.
Adicionalmente se ha reportado bajo peso para la edad gestacional, partos
pretrmino y sndrome de distrs respiratorio neonatal (13, 14).
Diagnstico
El diagnstico de hipotiroidismo se determina esencialmente por el cuadro clnico y la confirmacin bioqumica.
Billewicz (15) propuso un mtodo estadstico basado en los signos y sntomas de hipotiroidismo (Tabla 2) y (Tabla 3); como podemos observar, no
obstante que el paciente se presente con hipotiroidismo severo el cuadro
clnico es poco sensible y especfico, por tal motivo la confirmacin del
diagnstico de hipotiroidismo es fundamentalmente bioqumico.
Las pruebas de laboratorio de utilidad para el diagnstico de hipotiroidismo durante el embarazo son los niveles sricos de T4 libre y TSH: una
elevacin del TSH sugiere hipotiroidismo subclnico cuando est acompaado de niveles de T4 libres normales. Niveles deprimidos de T4 libre nos
indican hipotiroidismo franco.
No obstante, el concepto de normalidad de estas dos hormonas se basa en
estudios poblacionales en mujeres no embarazada. Como se mencion, la
mujer embarazada presenta cambios fisiolgicos en los niveles de TSH y T4
libre diferentes de la poblacin general; an ms: los niveles de estas hormonas se modifican de acuerdo al trimestre de gestacin; recientemente
Dashe y col (16) presentaron un estudio sobre mujeres embarazadas evidenciando dichos cambios en los niveles de TSH al ritmo de cada semana
de gestacin (Figura 1).
En la figura se observa que cerca del 95 por ciento de las pacientes embarazadas manejan niveles de TSH menores de 4 mUI/L, que en promedio
son menores que los de la poblacin general; adicionalmente se evidencian
niveles bajos durante el primer trimestre. Un fenmeno similar podemos
Contenido
179
prever con los niveles de T4 libre, donde se espera que durante el primer
trimestre los niveles estn en el rango superior. Por tal motivo se ha propuesto que se hagan estudios poblacionales estableciendo los rangos normales, uno para cada trimestre y para cada poblacin. Estas particularidades deben alertar al clnico para adoptar un diagnstico de hipotiroidismo
con criterios estrictos y as poder establecer las metas teraputicas.
TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento en la mujer embarazada es el de restaurar los niveles sricos de hormonas tiroideas con el fin de evitar las complicaciones
maternas y fetales ligadas a este trastorno de la funcin tiroidea. Existen
dos situaciones definidas en el tratamiento: la primera es cuando la mujer
gestante tiene diagnstico previo de hipotiroidismo y recibe suplencia hormonal; estas pacientes, en su mayora (80 por ciento) slo requieren un incremento que oscila entre el 30 y el 50 por ciento de la dosis de levotiroxina
que reciban previo el embarazo. La dosis se debe titular cada 4 a 6 semanas
hasta lograr niveles de TSH menores de 2,5 mUI/L y niveles normales de
T4 libre.
La segunda situacin es cuando se realiza el diagnstico por primera vez:
hay que iniciar con dosis altas de levotiroxina sdica, de 100 a 150 mcg/
da, o si se prefiere administrar la dosis ajustada al peso de la paciente,
suministrar de 2 a 2,5 mcg por kilo de peso al da. Si en el momento del
diagnstico la paciente presenta hipotiroidismo franco, con niveles sricos

muy deprimidos de T4 libre, se recomienda suministrar el doble de la dosis
calculada por kilo de peso y ajustarla de acuerdo a los niveles mensuales de
TSH y T4 libre.
La titulacin de la dosis ha de efectuarse mensualmente; si persiste el TSH
elevado se la debe ajustar rpidamente: se recomienda que si el TSH de
control se encuentra entre 5-10 mUI/L la dosis de levotiroxina se incremente de 25 a 50 mcg/da; si est entre 10-20 mUI/L, se aumente de 50 a 75
mcg/da; y si es mayor de 20 mUI/L, se eleve a 100 mcg/da (17, 18).
Bsqueda de disfuncin tiroidea durante el embarazo

Recientemente la Sociedad Americana de Endocrinologa public el consenso para enfermedad tiroidea y el embarazo, y dada su alta prevalencia
sobre ste, y los efectos adversos tanto para la madre como para el feto, se
pregunt a los expertos si era de costo efectivo hacer bsqueda universal
de hipotiroidismo en la mujer embarazada, lo cual no recomendaron hacer debido a que no hay suficiente evidencia de presentarse en todos los
embarazos. En el momento se est llevando a cabo un estudio a gran escala (Controlled Antenatal Thyroid Study ,CATS) que pretende responder
a esta pregunta (17-19). Sin embargo, recomendaron estudiar la funcin
tiroidea en la mujer embarazada si se cumple alguno de los siguientes criterios:
Contenido
180
Mujer con historia de hiper o hipotiroidismo, o lobectoma tiroidea.

Mujeres con antecedentes familiares de enfermedad de la tiroides.
Mujeres con bocio.
Mujeres con anticuerpos tiroideos (si se conoce).
Mujeres con sntomas o signos clnicos sugestivos de hipofuncin o hiperfuncin tiroidea, incluyendo anemia, niveles elevados de colesterol,
e hiponatremia.
Mujeres con diabetes tipo I.
Mujeres con otros trastornos autoinmunes.
Las mujeres infrtiles deben tener una determinacin de TSH como
parte de su estudio de infertilidad.
Historia de irradiacin en cabeza y cuello.
Mujeres con antecedentes de aborto involuntario o parto prematuro.
La bsqueda de disfuncin tiroidea hay que realizarla, en lo posible, antes
del embarazo o en la primera visita prenatal.
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Contenido
182
Captulo
10
Edad gestacional, en semanas

Figura 1
Hormona estimulante de tiroides (TSH) especfica para edad gestacional,
nomograma derivado de 13.599 aislados y 132 embarazos gemelares.
Dashe JS et al. (Obstet Gynecol 2005; 106: 753-7).
Volver
Tabla 1
Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
Sntomas
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Depresin
Intolerancia al fro
Ronquera
Piel seca
Disminucin de la sudoracin
Aumento de peso
Estreimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias
Signos
Movimiento lentos
Bradilalia
Ronquera
Bradicardia
Piel seca
Edema duro
Hiporreflexia
Relajacin retardada del reflejo aquiliano
Onicorexis
Captulo
10
Volver
Tabla 2
ndice de Billewicz para hipotiroidismo
Hallazgo Presente Ausente

Sntoma
Disminucin del sudor
+6
-2
Piel seca
+3
-6
Intolerancia al fro
+4
-5
Incremento de peso
+1
-1
Estreimiento
+2
-1
Ronquera
+5
-6
Parestesia
+5
-4
Signos
Movimientos lentos
+11
Piel seca
+7
Piel fra
+3
Pulso <75/min
+4
Reflejo aquiliano lento
+15
Captulo
10
-3
-7
-2
-4
-6
Volver
Tabla 3
ndice de Billewicz

Menos de 15 puntos
15 a 29 puntos
+30 puntos
Sensibilidad %
3-4
35-39
57-61
Especificidad % LR positivo
28-68
0,1

NS
99-99
18,6
Captulo
10
Volver
Tabla 1
Manifestaciones clnicas del hipotiroidismo
Sntomas
Fatiga
Letargia
Somnolencia
Depresin
Intolerancia al fro
Ronquera
Piel seca
Disminucin de la sudoracin
Aumento de peso
Estreimiento
Artralgias
Antralgias
Parestesias
Signos
Movimiento lentos
Bradilalia
Ronquera
Bradicardia
Piel seca
Edema duro
Hiporreflexia
Relajacin retardada del reflejo aquiliano
Onicorexis
Captulo
10
Volver
captulo 12
HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIN Y
TIROIDITIS POSPARTO
Contenido
Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto, Ariel Ivn Ruiz Parra
urante el embarazo ocurren cambios fisiolgicos en la glndula tiroides, junto con modificaciones en los niveles de globulina transportadora de tiroxina (TBG), en la hormona estimulante del tiroides (TSH) y las
hormonas tiroideas, en los requerimientos de yodo y en la actividad de las
desyodinasas. Por otro lado, algunos sntomas y signos propios de la gestacin, as como el aumento del metabolismo basal, pueden simular o enmascarar estados de disfuncin tiroidea. Por lo tanto, deben conocerse las adaptaciones fisiolgicas y aplicarse criterios especficos cuando se interpreten
pruebas de laboratorio en mujeres gestantes con sospecha de disfuncin
tiroidea. En este captulo se resumen las adaptaciones fisiolgicas ms importantes y se proporcionan valores de laboratorio para referencia. Aunque
menos frecuente que el hipotiroidismo, siempre se deben tener presentes las
recomendaciones para diagnstico y tratamiento del hipertidoidismo por
sus potenciales consecuencias sobre la salud materno-perinatal.
FISIOLOGA TIROIDEA DURANTE LA GESTACIN
Glndula tiroides
En la gestacin hay incremento progresivo del tamao de la glndula tiroides por hiperplasia glandular causada por estmulo tirotrpico de la
gonadotropina corinica (hCG) y por aumento de la vascularizacin
(Figura 1). No obstante, todo aumento clnicamente significativo del tamao del tiroides debe ser investigado.
Globulina transportadora de tiroxina y hormonas tiroideas

Desde los comienzos de la gestacin ocurre tambin un aumento de la concentracin srica de TBG, por incremento de la sntesis heptica inducido
por los niveles elevados de estrgenos. Adicionalmente, en el embarazo
se produce aumento de la isoforma de TBG rica en cido silico, la cual
se degrada ms lentamente (1). La concentracin de TBG alcanza niveles
mximos en la vigsima semana de gestacin y equivale a unas dos a tres
veces la que se encuentra fuera del embarazo. El incremento de la TBG
produce una elevacin progresiva de las concentraciones sricas de tiroxina total (T4) y de triyodotironina total (T3) hasta la decimoctava semana
de gestacin, cuando alcanzan una meseta. Simultneamente, hay una tendencia a la disminucin de T4 y T3 libres (T4L y T3L, respectivamente)
que se equilibra rpidamente por activacin del eje hipotlamo-hipfisis.
En condiciones normales estos cambios son indetectables y, dado que el
eje hipotlamo-hipfisis-tiroides funciona normalmente, la mujer gestante se considera como eutiroidea. De hecho, las concentraciones de T4L y
T3L de las gestantes se encuentran dentro del rango normal para mujeres
no gestantes. Un estudio australiano inform niveles de T4L de 10,4-17,8
pmol/L y T3L de 3,3-5,7 pmol/L para las semanas novena a decimatercera
de gestacin. No obstante, en reas con deficiencia de yodo o cuando hay
alteraciones de la glndula tiroides no se logran las adaptaciones fisiolgicas adecuadas (2, 3). En la tabla 1 se comparan las concentraciones de TBG
y de hormonas tiroideas entre mujeres gestantes y poblacin adulta.
Contenido
190
TSH
Normalmente las concentraciones de TSH tienden a ser ms bajas en gestantes normales que en mujeres no gestantes. Por la similitud estructural entre la hCG y la TSH, los niveles elevados de hCG ejercen estmulo
cruzado sobre el receptor de TSH, aumentando transitoriamente la T4L
(1, 4). Este aumento de la T4L es el que conlleva a la disminucin de las
concentraciones sricas maternas de TSH. En la tabla 2 se transcriben los
percentiles 2.5, 50 y 97.5 de los niveles de TSH de acuerdo con la edad
gestacional en semanas, segn los datos publicados por Dashe y cols. con
base en el anlisis de 13.599 embarazos nicos con una mayora de poblacin hispana (5). Como puede observarse en la tabla, los niveles ms bajos
de TSH se observan entre la 8 y la 17 semana de gestacin, coincidiendo parcialmente con el pico de la hCG (5). En algunas edades gestacionales la TSH puede encontrarse en concentraciones tan bajas como 0.01
UI/ml que, fuera del embarazo, son consideradas anormalmente bajas
(Tabla 2) (5). La TSH es an ms baja en las mujeres con embarazos gemelares, quienes tienen niveles ms altos de hCG, en concordancia con la
relacin inversa entre los niveles de hormona estimulante del tiroides y de
gonadotropina corinica.
Yodo
Durante el embarazo se produce un aumento en la depuracin renal de
yodo y hay paso transplacentario de yodo necesario para la sntesis fetal
de hormonas tiroideas. Esto produce un estado de deficiencia relativa, incrementando los requerimientos (6) y la captacin de yodo por la glndula
tirodes materna. La OMS ha recomendado una ingesta de 250 g/da de
yodo en mujeres gestantes (7, 8).
Desyodinasas
En cuanto a la actividad de las desyodinasas, aquella de la tipo 1 no se
modifica durante la gestacin, mientras que las tipo 2 y 3 se expresan en la
placenta. La desyodinasa tipo 2 permite aumentar los niveles locales de T3
cuando disminuyen las concentaciones maternas de T4, lo cual representara un mecanismo de proteccin para el feto. Por otro lado, la desyodinasa
tipo 3 convierte la T4 en T3 reversa (rT3) y la T3 en diyodotironina (T2), lo
que explica las concentraciones fetales relativamente altas de rT3 (3).
Funcin tiroidea fetal

Las hormonas tiroideas maternas atraviesan la placenta desde temprano y
a lo largo de toda la gestacin. Tambin atraviesan la placenta los yoduros
y la hormona liberadora de tirotropina (TRH), mientras que la TSH no
pasa la barrera placentaria (6, 9, 10). Se considera que la maduracin del
eje hipotlamo-hipfisis-tiroides fetal es independiente del eje materno.
Los niveles fetales de TRH son relativamente altos en los dos primeros trimestres de la gestacin, pero la hormona es producida fundamentalmente
en la placenta, el pncreas y otros sitios del tracto gastrointestinal fetales;
Contenido
191
las bajas concentraciones de TRH maternas no son una fuente importante

para el feto. El sistema portahipofisiario se desarrolla alrededor de la semana 11 de gestacin; la TRH y la TSH pituitaria tambin aparecen en el feto
humano alrededor de dicha semana. As mismo, la glndula tiroides fetal
comienza a concentrar yodo alrededor de la semana 11 (11). La secrecin
de hormonas tiroideas probablemente comienza hacia las 18-20 semanas
de gestacin; a partir de entonces se aprecia un aumento progresivo de la
T4, alcanzando niveles pico a las 35-40 semanas. La T4 es convertida en
rT3 por la 5-desyodinasa tipo 3 durante el desarrollo fetal. Las concentraciones sricas fetales de T3 permanecen relativamente bajas y comienzan a
aumentar hacia la semana 30. La TSH fetal alcanza concentraciones pico a
las 24-28 semanas. Debido al alto contenido placentario de 5-desyodinasa
tipo 3, la mayora de las T4 y T3 maternas son inactivadas y muy poca
hormona libre materna alcanza la circulacin fetal; no obstante, esta pequea cantidad de hormona libre de origen materno es importante para
el desarrollo temprano del cerebro fetal (11). Por lo tanto, al comienzo de
la gestacin las hormonas tiroideas fetales son exclusivamente de origen
materno. La transferencia de T4 materna en el primer trimestre puede proteger el cerebro durante el desarrollo temprano (12). La carencia de yodo
en la dieta, que causa deficiencia tiroidea severa en la madre y el feto, ocasiona alteraciones neurolgicas profundas en los nios (13-15). Tambin
se ha encontrado que las gestantes con hipotiroidismo leve tienen mayor
riesgo de tener hijos con retardo en el desarrollo psicomotor en la infancia
(16, 17).
HIPERTIROIDISMO DURANTE LA GESTACIN
Epidemiologa
Se define tirotoxicosis como el sndrome clnico que resulta del exceso de
exposicin a hormonas tiroideas. Estas hormonas generalmente provienen
de la glndula tiroides (hipertiroidismo), pero pueden provenir de uso exgeno (hipertiroidismo ficticio) o de produccin ectpica (como ocurre en
el estruma ovrico). El hipertiroidismo afecta a cerca del 0,1 a 0,4 por ciento de las gestaciones. Sin embargo, la frecuencia informada de tirotoxicosis
durante la gestacin va de 0,05 a 2,9 por ciento, dependiendo de la prevalencia de sus causas, de los mtodos que se usan para el tamizaje, o de si se
hace bsqueda activa (18, 19).
Etiologa
La enfermedad de Graves representa del 90 al 95 por ciento de los casos de
hipertiroidismo en la gestacin (20). Adems hay causas propias del embarazo asociadas con los niveles de hCG, tales como la enfermedad trofoblstica gestacional, la tirotoxicosis gestacional transitoria (2,4%), la hiperemesis gravdica y el hipertiroidismo gestacional recurrente (3, 11, 21). Los
niveles de hCG deben encontrarse por encima de 50.000 a 75.000 mUI/mL
y mantenerse durante un periodo prolongado para que se observen signos
clnicos y tirotoxicosis gestacional asociada con esta hormona (22). Otras
Contenido
192
causas de tirotoxicosis durante la gestacin incluyen el bocio txico multinodular, el adenoma txico, el tumor productor de TSH y el estruma ovrico (un tipo de quiste dermoide que contiene tejido tiroideo funcionante).
En la tabla 3 se presentan las causas de hipertiroidismo (3, 11, 23, 24).
La enfermedad de Graves se caracteriza por la presencia de bocio difuso
con o sin oftalmopata y la presencia de anticuerpos estimulantes del receptor de TSH. Estos anticuerpos pueden atravesar la barrera placentaria y
actuar sobre la glndula tiroides fetal. La tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre en un 2,4 por ciento de los embarazos y se presenta entre la 8 y
la 14 semana de gestacin, coincidiendo con el pico de hCG. Al contrario
de lo que ocurre en la enfermedad de Graves, no se presenta aumento de
la glndula tiroides, ni oftalmopata, y los anticuerpos antirreceptores de la
TSH son negativos en la tirotoxicosis gestacional transitoria (3). En un caso
de hipertiroidismo gestacional recurrente se encontr una mutacin del
gen del receptor de TSH que increment su sensibilidad a la hCG.
Sntomas y signos
Algunos sntomas del hipertiroidismo, tales como sudoracin, cansancio,
intolerancia al calor y taquicardia, son comunes durante la gestacin normal, lo cual puede dificultar el diagnstico. Otros sntomas de hipertiroidismo son nerviosismo, palpitaciones, labilidad emocional, fatigabilidad y
aumento del peristaltismo intestinal (23, 24). Dependiendo de la etiologa

de la tirotoxicosis, los sntomas pueden ser leves y transitorios, o severos y
duraderos.
La enfermedad se debe sospechar en gestantes que pierdan o no ganen peso
a pesar de una ingesta adecuada, que presenten nuseas o vmitos severos,
hiperemesis gravdica, taquicardia > 100 latidos/minuto, o ante cuadro clnico sugestivo de tirotoxicosis en presencia de bocio con o sin exoftalmos.
El desarrollo de hipertensin tempranamente durante la gestacin o de difcil control tambin sugiere hipertiroidismo. Otros hallazgos sospechosos
al examen clnico incluyen piel caliente, lisa y hmeda, cabello fino, onicolisis, dermopata, fibrilacin auricular, soplos de regurgitacin mitral o
tricuspdea, temblor fino, debilidad muscular proximal e hiperreflexia. La
taquicardia puerperal persistente, en ausencia de anemia y de un foco infeccioso, tambin obliga a descartar el hipertiroidismo (Figura 2).
La enfermedad de Graves se manifiesta por bocio difuso con o sin soplo
y oftalmopata, la cual puede estar ausente. Los signos oculares incluyen
exoftalmos, prpados entreabiertos, retraccin palpebral y quemosis (23,
24). En la enfermedad de Graves los sntomas pueden exacerbarse en el
primer trimestre por el efecto de la hCG sobre la glndula tiroides y posteriormente mostrar mejora progresiva, a lo largo de la gestacin, debido
a una mayor tolerancia inmunolgica, y agravarse durante el puerperio (3,
25, 26) (Figura 3a) y (Figura 3b).
Contenido
193
La tirotoxicosis gestacional transitoria ocurre entra la 8 y la 14 semana

de gestacin y se caracteriza por sntomas leves, nuseas, vmito, ausencia
de bocio y de exoftalmos, y anticuerpos negativos. Rara vez se requiere
tratamiento.
Efectos maternos y fetales del hipertiroidismo

Las gestantes con hipertiroidismo no controlado tienen mayor incidencia
de eclampsia, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar agudo,
arritmias, crisis tirotxica y tasa de cesreas de urgencia (8, 18, 27-29).
En cuanto a la morbilidad perinatal, hay mayor frecuencia de aborto espontneo en el primer trimestre, restriccin del crecimiento intrauterino,
mortinato, prematurez, bajo peso al nacer, malformaciones y bocio fetal,
en comparacin con gestantes sanas (8, 18, 27-29). Las complicaciones
maternas periparto, mortalidad fetal, restriccin del crecimiento intrauterino, oligoamnios y menor edad gestacional al momento del parto, son
ms frecuentes en pacientes con enfermedad descompensada o mal controlada y estn influenciadas por altos niveles de tiroxina libre (8, 30). El
paso transplacentario de anticuerpos maternos estimulantes del tiroides
puede causar hipertiroidismo neonatal cuando los ttulos son altos, lo
cual ocurre en menos del 1% de los recin nacidos hijos de madres hipertiroideas (31). Tambin se ha descrito hipotiroidismo neonatal central
transitorio en hijos de madres con enfermedad de Graves no controlada,

al parecer relacionado con supresin causada por exceso de hormonas tiroideas maternas (3).
Se ha demostrado que las gestantes con hipertiroidismo subclnico diagnosticado con base en una concentracin de TSH por debajo del percentil
2.5 no tienen mayor riesgo de desenlaces adversos del embarazo (32).
Diagnstico
El diagnstico se confirma con concentraciones suprimidas de TSH y elevadas de T3 o T3L. Se recomienda interpretar las concentraciones de TSH
con valores de referencia para la gestacin, ya que, como se explic, el estmulo de la secrecin de hormonas tiroideas por la hCG causa supresin
fisiolgica de la TSH desde la sexta semana de gestacin (Tabla 2) (5). La
aplicacin de valores de referencia convencionales para TSH puede llevar
a diagnosticar errneamente hipertiroidismo subclnico o leve en un 16
por ciento de las gestantes sanas, lo cual conduce a investigacin o tratamiento inapropiados y causa ansiedad a la madre (33). Existen adems
diferencias tnicas en las pruebas de funcin tiriodea (34) y puede haber
diferencias segn los mtodos de anlisis empleados. Durante la gestacin
valores de T4 total por encima de 15 g/dl y valores de T3 superiores a 250
ng/dL se consideran elevados.
Contenido
194
Se ha recomendado la determinacin de anticuerpos antirreceptores de

TSH entre las semanas 26 a 28 de gestacin, incluso en pacientes tratadas
previamente con yodo radioactivo o ciruga por enfermedad de Graves,
y ultrasonido fetal para evaluar bocio, signos de hipertiroidismo, RCUI y
falla cardiaca (8).
Durante la gestacin estn contraindicadas las pruebas de captacin de
yodo radioactivo o tecnecio 99 metaestable.
Tratamiento
Tratamiento mdico
El diagnstico temprano y el tratamiento adecuado orientado a la causa
disminuyen las complicaciones materno-perinatales (28). El tratamiento
mdico es el de eleccin; la yodo-radioterapia est contraindicada durante
la gestacin y el tratamiento quirrgico tiene indicaciones limitadas.
Se recomienda utilizar la menor dosis posible de antitiroideos para mantener eutiroidismo clnico y niveles de tiroxina libre en el lmite superior
de lo normal para mujeres no gestantes (8, 18, 27, 28, 35-37). Los mayores
riesgos para que ocurra alteracin de la funcin tiroidea fetal son el tratamiento antitiroideo inadecuado o muy agresivo de la madre con enfermedad de Graves (29). Los antitiroideos tienden a bloquear ms efectivamente
la funcin tiroidea fetal que la materna, mientras que la levotiroxina admi-
nistrada a la madre tiene solo un efecto limitado en el feto (29). Las pruebas
de laboratorio de mayor valor para el monitoreo temprano en el curso de la
terapia del hipertiroidismo son la T4L y la T3; los niveles de TSH frecuentemente permanecen suprimidos por varias semanas o aun meses y, por lo
tanto, no son un ndice de la funcin tiroidea tempranamente en el curso
del tratamiento (11).
El medicamento de eleccin para el tratamiento de la enfermedad de Graves durante la gestacin es el propiltiouracilo (PTU), que tiene un menor
paso transplacentario debido a que una proporcin mayor se une a protenas. Por ello el PTU se asocia con una menor frecuencia de anomalas congnitas y de bloqueo de la funcin tiroidea fetal-neonatal, en comparacin
con el metimazol (8). El mecanismo de accin es la inhibicin de la sntesis
de novo de hormonas tiroideas y de la conversin perifrica de T4 a T3.
La dosis promedio de PTU es de 100 a 150 mg cada 8 horas, pero pueden
requerirse dosis mayores dependiendo de la gravedad del cuadro. Cuando
la paciente est eutiroidea se pueden disminuir las dosis, ajustndolas de
acuerdo con los niveles de T4L.
El metimazol es otra tionamida comnmente usada para el tratamiento
del hipertiroidismo fuera del embarazo. El medicamento puede usarse con
seguridad en el segundo trimestre si la paciente no tolera el PTU. La dosis
promedio de tapazol es de 10 a 40 mg/da en una o dos tomas; pero, como
en el caso del PTU, pueden requerirse dosis mayores dependiendo de la
gravedad de la enfermedad.
Contenido
195
Los efectos colaterales de los antitiroideos incluyen rash cutneo (5 por

ciento de los pacientes), leucopenia, agranulocistosis (0,5 por ciento de los
pacientes), hepatitis, vasculitis, prurito, fiebre y sndrome lupus-like (3). El
rash se puede manejar sintomticamente y, a menos que sea severo, no es
una indicacin para suspender el tratamiento. La agranulocitosis requiere
suspender inmediatamente el antitiroideo, instituir terapia antibitica apropiada y considerar otro tratamiento para el hipertiroidismo. Dado que la
agranulocitosis es anunciada por dolor severo de garganta y fiebre, se debe
instruir a los pacientes que reciben antitiroideos para que suspendan el
medicamento ante estos sntomas y consulten inmediatamente para practicarles un recuento de leucocitos con examen diferencial. Si el recuento de
leucocitos es normal, se puede reiniciar el medicamento antitiroideo (11).
Otros efectos colaterales poco frecuentes pero que requieren suspender la
terapia son: ictericia colesttica por metimazol, toxicidad hepatocelular y
vasculitis por PTU, y artritis aguda por cualquiera de los dos medicamentos (11). Las anomalas congnitas asociadas con el uso de tapazol incluyen
aplasia cutis, anomalas faciales, fstula traqueoesofgica y atresia anal (38).
Un tratamiento materno excesivo puede asociarse con bocio y bradicardia
fetales, y con hipotiroidismo neonatal (3).
Los betabloqueadores ayudan a controlar los sntomas adrenrgicos ms rpidamente, dado que los antitiroideos actan fundamentalmente sobre la
sntesis de novo. Las dosis recomendadas son 20 a 40 mg de propranolol
cada 12 a 8 horas o 25 a 50 mg de atenolol al da. Los betabloqueadores se
utilizan por unos das a semanas; el uso de propranolol por tiempo prolongado y al final de la gestacin se ha asociado con restriccin del crecimiento
intrauterino, hipoglicemia transitoria, bradicardia y apnea neonatales (8). El
empleo de betabloqueadores tambin se ha asociado con disminucin del
tamao de la placenta, trabajo de parto pretrmino, APGAR bajo y depresin respiratoria neonatal (23, 24).
El yoduro de potasio se utiliza a dosis de cinco a siete gotas, dos a tres veces
al da por corto tiempo (menos de catorce das), en la crisis tirotxica. El
yodo cruza la placenta y puede causar bocio e hipotiroidismo fetales, y asfixia perinatal. La terapia con 131I est contraindicada durante la gestacin.
En casos severos se pueden utilizar tambin corticoides que disminuyen la
conversin perifrica de T4 a T3. Durante le gestacin se administran de 50
a 100 mg de hidrocortisona VIV cada 6 a 8 horas durante unos das.
Para el manejo del hipertiroidismo asociado con bocio uni o multinodular
durante la gestacin se recomiendan los antitiroideos, dejando el tratamiento definitivo con yodo radioactivo o ciruga para el perodo posparto (3).
La lactancia no est contraindicada cuando se usan antitiroideos; se sugiere utilizar las dosis ms bajas posibles y vigilar la funcin tiroidea de
los neonatos.
La tirotoxicosis gestacional transitoria generalmente no requiere tratamiento especfico por sus caractersticas clnicas leves y su corta duracin.
En la mayora de los casos de hiperemesis gravdica se ha encontrado hi-
Contenido
196
pertiroidismo bioqumico; esta entidad generalmente se maneja con medidas de soporte, nutricionales y antiemticos; sin embargo, puede utilizarse
PTU si no hay control del cuadro clnico con las medidas habituales.
se pueden usar tionamidas y betabloqueadores antes del tratamiento quirrgico, si se considera necesario. El tratamiento del estruma ovrico es la
reseccin quirrgica.
Tratamiento quirrgico
TIROIDITIS POSTPARTO
Se ha indicado que la tiroidectoma de la mujer gestante con enfermedad

de Graves se practique solamente en casos de hipertiroidismo incontrolable que amenace la salud de la mujer o cuando no se toleran o hay alergia a
los medicamentos antitiroideos (11, 29). La tiroidectoma de las pacientes
con enfermedad de Graves no controla de inmediato la alteracin autoinmune, y la combinacin de tiroidectoma con supresin de antitiroideos
y reemplazo con levotiroxina a la madre conlleva un alto riesgo de hipertiroidismo fetal (29). Por lo tanto, se aconseja evaluar el estado tiroideo
fetal y, si hay hipertiroidismo fetal aislado despus de ablacin en la madre, se debe tratar administrando antitiroideos a la madre en combinacin
con la levotiroxina (29). Como se explic, la tiroidectoma subtotal se usa
excepcionalmente en casos de reacciones serias o falta de respuesta a los
antitiroideos; en estos casos conviene practicarla en el segundo trimestre
de la gestacin, idealmente antes de las 22 a 24 semanas (3,8).
La denominada tiroiditis indolora posparto (TPP o PPPT, por sus siglas en

ingls) es una alteracin autoinmune caracterizada por signos de hipertiroidismo, que se presentan generalmente entre la 6 y 8 semana posparto,
pero puede aparecer en el primer ao despus de un parto o aborto en
mujeres sin antecedente de enfermedad tiroidea (39). La TPP es la causa
ms frecuente de hipertiroidismo en el posparto, con una incidencia que
vara entre el 5 y el 10 por ciento, dependiendo del rea geogrfica (40).
Las mujeres con anticuerpos anti-tiroideos (antitiroperoxidasa) positivos
en el primer trimestre tienen del 33 al 50 por ciento de riesgo de desarrollar tiroiditis posparto (40). Hay una alta tasa de recurrencia en embarazos
sucesivos. En la fase inicial de la enfermedad, que ocurre en los primeros
meses posparto, hay signos de hipertiroidismo con baja captacin en la
gamagrafa; esta fase puede persistir durante tres meses y seguirse o no
de una fase de hipotiroidismo transitorio o permanente. Tambin puede
aparecer hipotiroidismo aislado, entre los 3 y 6 meses despus del parto
(39). Aunque la mayora de las pacientes son asintomticas, las secuelas
clnicas importantes de la TPP incluyen sntomas de hipertiroidismo, hi-
En los casos de enfermedad trofoblstica gestacional el tratamiento se

fundamenta en la evacuacin o tratamiento quirrgico y el uso de quimioterapia cuando est indicada en los casos de alto riesgo. Sin embargo,
Contenido
197
potiroidismo y depresin posparto. La primera fase pocas veces requiere

tratamiento; cuando lo necesita se hace con base en betabloqueadores. Si
en la segunda fase ocurre hipotiroidismo sintomtico, las concentraciones
de TSH son mayores de 10 UI/ml, o se planea una gestacin, se debe
administrar levotiroxina sdica durante 6 a 12 meses. La mayora de las
pacientes con TPP son eutiroideas al final del primer ao postparto, por
lo que se debe suspender el tratamiento y reevaluar la funcin tiroidea.
Se recomienda seguimiento a largo plazo dado que entre el 20 y el 64 por
ciento de las pacientes con TPP desarrollan hipotiroidismo definitivo a
mediano o largo plazo (8, 41).
Es controversial si se debe o no tamizar para tiroiditis posparto. Algunos
autores sugieren hacer tamizaje con TSH a los seis meses posparto debido
a la frecuencia de la TPP, su curso asintomtico y la posibilidad de desarrollar hipotiroidismo definitivo con repercusiones negativas sobre un
nuevo embarazo (39).
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Contenido
199

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Contenido
200
Captulo
12
Figura 1
Gestante con bocio fisiolgico
La fotografa corresponde a una gestante que fue atendida en nuestra
consulta por presentar bocio evidente durante el primer trimestre del
embarazo. Las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas fueron
normales. (Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).
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Captulo
12
Figura 2
Paciente con hipertiroidismo detectado en el puerperio
Paciente de nuestro servicio de toxemias con taquicardia persistente al quinto da del
puerperio. Se descart foco infeccioso y se confirm hipertiroidismo por enfermedad
de Graves. Los hallazgos del examen clnico son sutiles. (Fotografa tomada con
autorizacin de la paciente).
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Captulo
12
Figura 3a
Paciente con enfermedad de Graves
Paciente con antecedente de enfermedad de Graves quien present preeclampsia
durante la gestacin. La fotografa, tomada en el puerperio mediato, muestra
exoftalmos, aumento leve de la glndula tiroides, vitiligo concomitante y delgadez.
(Fotografa tomada con autorizacin de la paciente).
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Captulo
12
Figura 3b.
Paciente con enfermedad de Graves
Paciente en tercer da de puerperio, con orbitopata por enfermedad de Graves. Recin nacido
pretrmino y con restriccin del crecimiento intrauterino. (Fotografa tomada con autorizacin
de la paciente).
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Tabla 1
Concentraciones de TBG y hormonas tiroideas en gestantes y poblacin adulta
Pruebas
Gestacin Adultos
TBG (g/dl)
20-40
7-15
Tiroxina (T4) (g/dl)
7-15
5-11
Triyodotironina (T3) (ng/dl)
100-250
70-200
T4 libre (ng/dl)
0,8-2,0
0,8-2,3
Captulo
12
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Tabla 2
Mediana y percentiles 2,5 y 97,5 de la concentracin de TSH segn la edad gestacional*
Edad Percentil
gestacional
2,5
(semanas)
6
0,23
7
0,14
8
0,09
9
0,03
10
0,02
11
0,01
12
0,01
13
0,01
14
0,01
15
0,02
16
0,04
17
0,02
18
0,17
19
0,22
20
0,25
21
0,28
22
0,26
23
0,25
Mediana Percentil
(percentil
97,5
50)
1,36
4,94
1,21
5,09
1,01
4,93
0,84
4,04
0,74
3,12
0,76
3,65
0,79
3,32
0,78
4,05
0,85
3,33
0,92
3,40
0,92
2,74
0,98
3,32
1,07
3,48
1,07
3,03
1,11
3,20
1,21
3,04
1,15
4,09
1,08
3,02
Edad Percentil Mediana Percentil

gestacional
2,5
(percentil
97,5
(semanas)
50)
24
0,34
1,13
2,99
25
0,30
1,11
2,82
26
0,20
1,07
2,89
27
0,36
1,11
2,84
28
0,30
1,03
2,78
29
0,31
1,07
3,14
30
0,20
1,07
3.27
31
0,23
1,06
2,10
32
0,31
1,07
2,98
33
0,31
1,20
5,25
34
0,20
1,18
3,18
35
0,30
1,20
3,41
36
0,33
1,31
4,59
37
0,37
1,35
6,40
38
0,23
1,16
4,33
39
0,57
1,59
5,14
40
0,38
1,68
5,43
* Datos de Dashe JS et al., referencia 5
Captulo
12
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Tabla 3
Causas del hipertiroidismo
Asociadas con bocio
Bocio txico difuso (enfermedad de Graves)

Bocio txico multinodular
Asociadas con tiroiditis Tiroiditis subaguda. Tiroiditis posparto
Asociadas a tumores
Adenoma txico (benigno)
Carcinoma folicular metasttico
Tumor hipofisiario secretor de TSH
Estruma ovrico (Struma ovarii)
Asociadas con hCG Enfermedad trofoblstica gestacional
Tirotoxicosis gestacional transitoria

Hiperemesis gravdica

Hipertiroidismo gestacional recurrente
Exgeno
Hipertiroidismo ficticio
Captulo
12
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Tabla 2
Edad Percentil
gestacional
2,5
(semanas)
6
0,23
7
0,14
8
0,09
9
0,03
10
0,02
11
0,01
12
0,01
13
0,01
14
0,01
15
0,02
16
0,04
17
0,02
18
0,17
19
0,22
20
0,25
21
0,28
22
0,26
23
0,25
Mediana Percentil
(percentil
97,5
50)
1,36
4,94
1,21
5,09
1,01
4,93
0,84
4,04
0,74
3,12
0,76
3,65
0,79
3,32
0,78
4,05
0,85
3,33
0,92
3,40
0,92
2,74
0,98
3,32
1,07
3,48
1,07
3,03
1,11
3,20
1,21
3,04
1,15
4,09
1,08
3,02

gestacional
2,5
(percentil
97,5
(semanas)
50)
24
0,34
1,13
2,99
25
0,30
1,11
2,82
26
0,20
1,07
2,89
27
0,36
1,11
2,84
28
0,30
1,03
2,78
29
0,31
1,07
3,14
30
0,20
1,07
3.27
31
0,23
1,06
2,10
32
0,31
1,07
2,98
33
0,31
1,20
5,25
34
0,20
1,18
3,18
35
0,30
1,20
3,41
36
0,33
1,31
4,59
37
0,37
1,35
6,40
38
0,23
1,16
4,33
39
0,57
1,59
5,14
40
0,38
1,68
5,43
Captulo
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Tabla 2
Edad Percentil
gestacional
2,5
(semanas)
6
0,23
7
0,14
8
0,09
9
0,03
10
0,02
11
0,01
12
0,01
13
0,01
14
0,01
15
0,02
16
0,04
17
0,02
18
0,17
19
0,22
20
0,25
21
0,28
22
0,26
23
0,25
Mediana Percentil
(percentil
97,5
50)
1,36
4,94
1,21
5,09
1,01
4,93
0,84
4,04
0,74
3,12
0,76
3,65
0,79
3,32
0,78
4,05
0,85
3,33
0,92
3,40
0,92
2,74
0,98
3,32
1,07
3,48
1,07
3,03
1,11
3,20
1,21
3,04
1,15
4,09
1,08
3,02

gestacional
2,5
(percentil
97,5
(semanas)
50)
24
0,34
1,13
2,99
25
0,30
1,11
2,82
26
0,20
1,07
2,89
27
0,36
1,11
2,84
28
0,30
1,03
2,78
29
0,31
1,07
3,14
30
0,20
1,07
3.27
31
0,23
1,06
2,10
32
0,31
1,07
2,98
33
0,31
1,20
5,25
34
0,20
1,18
3,18
35
0,30
1,20
3,41
36
0,33
1,31
4,59
37
0,37
1,35
6,40
38
0,23
1,16
4,33
39
0,57
1,59
5,14
40
0,38
1,68
5,43
Captulo
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captulo 13
SFILIS EN LA GESTACIN
Edith ngel Mller

Jorge Andrs Rubio Romero
Contenido
Sfilis en la gestacin, Edith ngel, Jorge A. Rubio
Introduccin
a sfilis es una infeccin producida por la bacteria denominada Treponema pallidum. Su transmisin es principalmente sexual, a travs de la
sangre, y es vertical de la madre al hijo.
La infeccin por sfilis se reconoci desde el siglo XV en Europa, pero solo
hasta 1838 Philippe Ricord demostr que era una enfermedad diferente de
la gonorrea. En esa poca esta enfermedad no tena tratamiento efectivo
y muchos pacientes presentaban complicaciones tardas y finalmente la
muerte.
Epidemiologa
En los pases desarrollados como Estados Unidos la incidencia de sfilis
primaria y secundaria en 1947, antes de la era de la penicilina, se report
en 66,4 casos por cada 100.000 personas. Las tasas disminuyeron a 3,9
casos por 100.000 personas en 1956 debido a la disponibilidad de la penicilina, cambios en el comportamiento sexual y medidas de salud pblica.
En el ao 1995 se estim una incidencia en el mundo de 12 millones de
casos (1). Es ms frecuente en los pases en vas de desarrollo, siendo endmica en algunos lugares de frica, donde se han establecido tasas de
360 por cada 100.000 habitantes. Present una reaparicin a nivel mundial
en los ltimos aos debido a factores sociales como la liberacin sexual
y el aumento de la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana.

En el ao 2000 la tasa de sfilis primaria y secundaria en Estados Unidos
era de 2,1 casos por 100.000 habitantes, y de 2001 a 2004 aument a 2,7,
principalmente como resultado del mayor nmero de casos en el grupo
de hombres que tuvieron sexo con hombres (2). Los pases de la antigua
Unin sovitica y de Europa Oriental tambin han reportado un resurgimiento de la enfermedad (3). La Organizacin Mundial de la Salud estima
que anualmente 1 milln de gestaciones estn afectadas por sfilis. De stas, 460.000 terminarn en aborto o muerte perinatal, 270.000 nacimientos pretrmino o con bajo peso, y 270.000 nios nacern con estigmas de
sfilis congnita (4). Se calcula que hay cerca de 1,5 casos de enfermedad
congnita por cada 100 de enfermedad primaria y secundaria en mujeres
en edad reproductiva (5).
En el ao 1999 la incidencia de sfilis congnita en Estados Unidos fue
de 14,3 casos por cada 100.000 nacidos vivos (CDC 2000) frente a los 6,2
casos registrados en el Reino Unido durante los aos 1994 a 1996 (Grupo
Clnico Cooperativo Britnico, citado en CDSC, 1998) (6).
En Amrica del Sur y el Caribe la prevalencia de sfilis en mujeres embarazadas, para el ao 2002, fue en promedio de 3,1%. En Colombia la tasa de
sfilis congnita, en el ao 2004, fue de 1,5 por cada mil nacidos vivos (7).
En el ao 2008 el nmero reportado de mujeres con sfilis gestacional fue
de 2.711 y el de casos de sfilis congnita de 1.252 (8).
Contenido
202
Etiologa
El Treponema pallidum, subespecie pallidum, pertenece a una familia de
bacterias en forma de espiral, la Spirochaetaceae (espiroquetas). Es un parsito obligado de los humanos y no se ha encontrado en otros lugares;
bacteria microaeroflica extremadamente fastidiosa, muere al contacto con
los niveles atmosfricos de oxgeno y es sensible a altas temperaturas. Es
uno de los pocos patgenos humanos que no se ha logrado cultivar in vitro,
aunque se ha obtenido multiplicacin limitada en cultivos de tejidos (9).
El microorganismo mide de 6 a 15 m de longitud y 0,2 m de dimetro;
tiene replicacin lenta y se duplica cada 30 a 33 horas, debido a su baja
produccin energtica, ya que la sntesis de ATP depende solamente de la
gliclisis y se ha confirmado que son incapaces de sintetizar lipopolisacridos. No se tie con los colorantes habituales, de ah su denominacin de
pallidum y razn por la cual se usa la microscopia de campo oscuro para
la visualizacin de este microorganismo (Figura 1). Su cuerpo, en forma
de espiral, est rodeado de una membrana citoplasmtica que se parece
a los gram-negativos, ya que tiene una membrana externa y una delgada
capa de peptidoglicanos de estabilidad estructural. Sus flagelos se encuentran en el espacio periplsmico y le permiten su caracterstica movilidad
en sacacorcho (10). La membrana externa posee principalmente lpidos y
pocas protenas, con lo que minimiza el nmero de antgenos de superficie
que pueden ser reconocidos por las clulas inmunes o por los anticuerpos,
dificultando el desarrollo de pruebas diagnsticas y de vacunas (11). Se
logrado descifrar la secuencia completa de su genoma, que consiste de un

cromosoma circular nico con 1.138.006 pares de bases (12).
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la infeccin por T. Pallidum no se conoce bien. Tampoco se han identificado factores de virulencia, con excepcin de las protenas
flagelares involucradas en la motilidad y por lo tanto en la diseminacin de
la infeccin. Las cepas virulentas tienen hialuronidasa que les permiten penetrar el glucoclix que rodea las clulas husped. Posteriormente, al ingresar la bacteria, esta se recubre a s misma con fibronectina para enlazarse
fuertemente a las clulas endoteliales y generar respuestas inflamatorias de
tipo celular. Las abundantes lipoprotenas de la bacteria activan los leucocitos mononucleares, produciendo una fuerte respuesta inflamatoria en los
tejidos (13).
La sfilis es adquirida por contacto directo, principalmente sexual, de pacientes con sfilis primaria o secundaria. La posibilidad de infeccin 30
das despus de relaciones sexuales con una persona infectada, es del 16 al
30 por ciento. La infeccin tambin se manifiesta en la mujer embarazada
cuando la espiroqueta cruza la placenta e infecta al feto. El sexo oral, las
transfusiones sanguneas y la exposicin accidental, son formas de transmisin menos frecuentes. El T. pallidum se inocula a travs de membranas
mucosas y abrasiones de la piel, ingresa a la dermis y se localiza en los
Contenido
203
ganglios linfticos, para posteriormente diseminarse por va hematgena.

Adems, invade las reas linfticas de los rganos simulando una respuesta
inflamatoria de tipo celular, por activacin de clulas T citotxicas y posterior produccin de anticuerpos, con formacin de granulomas en la vasa
vasorum, produciendo vasculitis, necrosis y dao tisular.
Clnica
La infeccin se ha dividido clnicamente en varias etapas o periodos, segn
sus manifestaciones. stas son:
Sfilis primaria
Se presenta entre 10 y 90 das despus del contacto con la bacteria. Se caracteriza por la aparicin en el sitio de inoculacin del treponema, de una
ppula indurada que luego forma una lcera. Esta lcera generalmente es
indolora, de fondo limpio y borde levantado, nica o mltiple. Los sitios en
los cuales se encuentra con mayor frecuencia son: genitales, recto, boca y
labios, pero se puede encontrar en cualquier otro (Figura 2). Con frecuencia se acompaa de ganglios linfticos aumentados de tamao. Esta lesin
es autolimitada y sin tratamiento tiene una duracin de 3 a 12 semanas.
Tales lesiones son ricas en treponemas, por lo que el diagnstico se puede
realizar con una microscopia en campo oscuro de un frotis del fondo de
la lcera. La serologa en la etapa inicial es negativa, ya que todava no se
han formado los anticuerpos; sta se vuelve positiva alrededor de la octava

semana de ocurrida la infeccin.
Sfilis secundaria
Se presenta entre la 6 semana y los 6 meses. En este periodo hay diversas
manifestaciones principalmente dermatolgicas. Las lesiones pueden ser
de forma folicular, lenticular, liquenoide, anular o papular, y las ms comunes, las papulares (siflides papulares), que son formas rojizas infiltradas
de 0,5 cm de dimetro, con mayor frecuencia en las superficies de flexin y
en palmas y plantas. Cuando estas ppulas estn en el rea genital se denominan condilomas planos. Tambin se hallan lesiones papulo-escamosas y
foliculares en mucosas de recto, boca y narinas (Figura 3). Son lesiones secas y no pruriginosas, adems de altamente infectantes, pues presentan un
nmero elevado de treponemas. Tambin se encuentran zonas de alopecia.
Estas lesiones sin tratamiento cicatrizan en 4 a 12 semanas.
Sfilis latente
Es el periodo de la enfermedad en la cual no se encuentran ni sntomas ni
signos. Se diagnostica nicamente con una prueba de serologa reactiva. Se
la considera temprana cuando tiene menos de un ao de evolucin y tarda
cuando sta pasa del ao. Puede existir un periodo de latencia entre la sfilis
Contenido
204
primaria y la secundaria, y cuando no se conoce el inicio de la infeccin se

denomina latente de duracin indeterminada; durante la etapa latente tarda los ttulos de serologa son menores y hay menor riesgo de transmisin
de la infeccin (14).
Sfilis terciaria
Esta forma de infeccin se desarrolla en pacientes que no han recibido tratamiento en las etapas previas y por lo tanto es poco frecuente. En la sfilis
terciaria se aprecian diversas manifestaciones, siendo las principales:
Gomas: localizadas en la piel y en otros rganos como el sistema nervioso central y el miocardio. Son reas de inflamacin granulomatosa
que varan de tamao, desde microscpicas hasta 10 cm, con poca actividad por lo que las espiroquetas son escasas o ausentes.
Placas psoriasiformes: en la piel.
Tabes dorsal: es una neuropata caracterizada por degeneracin de las
races nerviosas de la columna posterior, ganglios espinales, craneanos
y nervios perifricos. Tiene tres fases: preatxica, atxica y paraltica.
Hay prdida de la sensibilidad al dolor y al cambio de temperatura, neuropatas oculares, prdida de reflejos, hipoacusia y alteraciones del control vesical. En la fase atxica hay incoordinacin e hipotona muscular,
compromiso visceral severo, aumento de presin arterial, vasoespasmo
de la circulacin mesentrica y espasmos larngeos que pueden llevar a
la muerte. Luego sigue la tercera fase, paraltica, en la que el paciente se

encuentra postrado en cama, paralizado, con predisposicin a mltiples
infecciones (15).
Lesiones cardiovasculares: se encuentra una endarteritis que generalmente afecta la aorta. La aortitis sifiltica se inicia cuando la espiroqueta
invade la pared arterial, localizndose en la vasa vasorum, produciendo una endarteritis en la primera porcin del arco artico, trayendo
como consecuencia dilataciones difusas de la aorta que terminarn
en aneurismas saculares. Estas dilataciones en las zonas adyacentes a
las vlvulas conllevan a insuficiencia artica. El proceso inflamatorio
puede extenderse hasta los ostium coronarios, produciendo isquemia
miocrdica e infartos (16). El aneurisma puede generar compromiso
de estructuras mediastinales por compresin, entre ellas el esfago, la
trquea, los bronquios y nervios. Puede evidenciarse una masa pulstil,
que no diseca, pero s puede romperse.
Compromiso renal: se encuentran lesiones sifilticas que producen
proteinuria y alteraciones del parnquima renal a nivel de la membrana
basal glomerular por depsitos de inmunocomplejos anticuerpo - antgeno treponmico. La nefritis hemorrgica es indistinguible de la originada por una glomerulonefritis postestreptoccica que puede progresar
a hiperazoemia y muerte. Las alteraciones de la vejiga son raras, aunque
pueden aparecer gomas o vejiga neurognica por efecto secundario de
la neurosfilis.
Contenido
205
Compromiso ocular: una caracterstica de la sfilis terciaria es la pupila

de Argyll-Roberton, que consiste en la acomodacin de la pupila a la
convergencia, pero que no responde a la luz. Otros hallazgos oculares
son la uvetis, la retinitis y la vasculitis retiniana. En adultos con historia
de sfilis congnita se pueden hallar queratopatas intersticiales.
Compromiso osteoarticular: el compromiso articular puede ocurrir
en cualquier fase de la enfermedad y confundir con una fiebre reumtica generalmente simtrica. Se manifiestan diversas alteraciones, como:
artritis supurativa, hidrartrosis, sinovitis simtrica (Clutton), sinovitis
gomatosa o condroartritis ulcerativa (Von Gie). El compromiso seo
puede verse en pacientes jvenes con procesos inflamatorios de la epfisis con cavitaciones en el interior del hueso (17).
Compromiso muscular: miositis de los gastrocnemios y el msculo
esternocleidomastoideo, con vasculitis asociada.
Neurosfilis
La neurosfilis puede cursar oculta por muchos aos y luego presentarse
con sndromes clnicos de tipo oftalmolgico, cambios de personalidad,
confusiones, vrtigo y convulsiones de tipo focal o generalizado (18). Los
hallazgos son diversos e incluyen: cambios en los reflejos, alteraciones en
las pupilas, anormalidades en la sensibilidad, coriorretinitis, retinitis pigmentosa, ptosis palpebral, atrofia ptica y signo de Babinski.
Para el diagnstico de neurosfilis se deben tener en cuenta los siguientes

parmetros: presencia de FTA-ABS positivo; documentacin de compromiso ocular o neurolgico, FTA-ABS reactivo en lquido cefalorraqudeo
con VDRL reactiva y ms de 5 linfocitos por campo en LCR.
La sfilis neurovascular se manifiesta en los primeros cuatro aos posteriores a la infeccin. Se presenta como una meningitis asptica, con cefalea,
irritabilidad y fatiga mental; con compromiso ocular, irregularidad pupilar,
ptosis, neuritis ptica, alteracin de la conducta, convulsiones y compromiso del estado de conciencia. En casos graves tambin hay compromiso
de la circulacin cerebral por oclusin vascular (15,19).
Sfilis congnita
Es la infeccin del feto como resultado de la transmisin transplacentaria
del treponema, o excepcionalmente perinatal por contaminacin del feto
en el paso por el canal del parto. La mujer gestante con sfilis en cualquier
etapa de la enfermedad puede transmitir la infeccin al feto. Segn la observacin de Kassowitz en 1846, la probabilidad de infeccin congnita es
mayor en etapas tempranas de la sfilis, cuando la espiroquetemia es ms
frecuente e intensa, y disminuye cuando aumenta el tiempo de infeccin
(20). Pueden transmitir la infeccin al feto del 70 al 100 por ciento de todas
las mujeres con sfilis primaria no tratada, el 90 por ciento de las que padecen sfilis secundaria y aproximadamente el 30 por ciento de aquellas con
Contenido
206
sfilis latente (5). Inicialmente se consideraba que las clulas de Langhans

eran efectivas para la proteccin fetal antes de la semana 20. Sin embargo,
se ha observado presencia de espiroquetas en embarazos menores de 20
semanas en productos de abortos o por amniocentesis. Por lo tanto, el feto
puede ser infectado por va transplacentaria en cualquier momento de la
gestacin, pero es ms probable despus de la semana 16.
Las lesiones sifilticas fetales se caracterizan histopatolgicamente por la
presencia de infiltracin perivascular de linfocitos, clulas plasmticas e
histiocitos, con endarteritis de la vasa vasorum y fibrosis extensa: estas lesiones reflejan una respuesta inflamatoria. El compromiso multiorgnico
en la sfilis congnita es producido por una respuesta inflamatoria marcada y refleja la madurez inmunolgica del feto para defenderse del proceso
infeccioso. Los fetos inmaduros pueden no presentar un compromiso importante debido a que tienen bajos niveles de citoquinas, interleuquinas,
interferones y factor de necrosis tumoral.
La sfilis no tratada durante el embarazo puede afectar severamente la gestacin, ocasionando desenlaces perinatales adversos como abortos espontneos, mortinatos, hidrops fetal no inmune, restriccin del crecimiento
intrauterino, parto pretrmino, muerte perinatal, infeccin neonatal y secuelas en los recin nacidos infectados. Un 6 por ciento de los fetos con
sfilis estn expuestos a presentar hidrops in utero. El hidrops es el resultado de la anemia y de la disfuncin heptica, que causan hipoproteinemia e hipertensin portal (21). En pases con alta prevalencia de sfilis, esta
infeccin causa hasta el 50 por ciento de los mortinatos. En un estudio

con poblacin latinoamericana el riesgo relativo de muerte fetal por sfilis
fue de 2,41 (IC: 95 por ciento = 2,10-2,79) (22). En otro, de seguimiento
a gestantes con sfilis activa y ttulos serolgicos altos (mayores de 1:8) se
encontr que una cuarta parte tenan mortinatos; otra cuarta parte, recin
nacidos con bajo peso al nacer; y solamente la mitad, un resultado del embarazo normal. En comparacin con las gestantes sin sfilis, en las mujeres
con ttulos serolgicos altos se incrementa el riesgo de mortinatos 18 veces;
3, el de bajo peso al nacer; 6, el de parto pretrmino; y 2, el de restriccin
de crecimiento intrauterino (23).
En el feto se evidencia compromiso patolgico de diversos rganos (24):
Placenta: engrosamiento placentario secundario a villitis con proliferacin endovascular y perivascular.
Hgado: inflamacin del estroma y la red perivascular.
Pulmones: neumona alba, con engrosamiento y firmeza del pulmn,
dado por aumento del tejido conectivo.
Tracto gastrointestinal: inflamacin de mucosas con infiltracin mononuclear.
Pncreas: infiltrados perivasculares de tipo inflamatorio.
Riones: dao de la membrana glomerular por depsito de inmunocomplejos, al igual que infiltrados inflamatorios perivasculares con
compromiso intersticial.
Contenido
207
Sistema nervioso central: compromiso menngeo, engrosamiento de las

meninges por endarteritis, dao neuronal por alteraciones de los vasos
sanguneos.
Los labios se engruesan y se hacen speros. Se forman grietas radiales que

atraviesan desde el bermelln al margen mucocutneo, las cuales persisten
como cicatrices radiales en forma de rgades.
Sistema esqueltico: osteocondritis, periostitis y osteomielitis. Falla de

conversin de cartlago a hueso.
El 80 a 90 por ciento de los lactantes con sfilis congnita sintomtica presentan anormalidades seas, principalmente periostitis diafisiaria y osteocondritis. Otras imgenes caractersticas son las difisis con aspecto de sacabocados. En los casos de compromiso severo pueden ocurrir fracturas
subepifisiarias y luxaciones epifisiarias que pueden generar seudoparlisis
de extremidades hacia los tres meses de vida. Un hallazgo muy sugestivo de
sfilis congnita son las adenopatas epitrocleares.
En el neonato la sfilis congnita se puede clasificar segn el momento de

aparicin de las manifestaciones clnicas, en temprana y tarda.
Sfilis congnita temprana

Es la que presenta sntomas o signos en los primeros dos aos de vida. El
treponema entra directamente a la circulacin fetal, afecta en primera instancia al hgado, y de ste se disemina a los dems rganos.
Se manifiesta inicialmente en el recin nacido como rinitis, con secrecin
al inicio clara y despus purulenta o serosanguinolenta (coriza). Las lesiones cutneas aparecen a partir de la segunda semana y se localizan en las
reas perioral, perianal y en la regin del paal. Tienen un tinte cobrizo y
son redondeadas u ovales, circinadas o descamativas (Figura 4). En el rea
palmo- plantar hay lesiones vesicopapulares con enrojecimiento difuso y
engrosamiento. En los casos ms severos la erupcin puede generalizarse.
Adicionalmente surgen lesiones blancas, planas, hmedas y elevadas, conocidas como condilomas o parches blancos.
A nivel visceral se observa hepatomegalia no dolorosa, esplenomegalia y

adenopatas generalizadas. Hacia la segunda a tercera semana de vida se
aprecia ictericia. La afeccin pulmonar produce la neumona alba, cuando
la infeccin es temprana (Figura 5). Tambin es posible hallar lesiones gastrointestinales y pancreatitis, que se manifiestan como distensin y retraso
en la expulsin del meconio. La anemia se considera secundaria a la infeccin de la medula sea con supresin de la hematopoyesis.
En el sistema nervioso central los signos clnicos son de presentacin infrecuente, aunque se pueden ver alteraciones del lquido cefalorraqudeo
en el 30 al 50 por ciento de los casos. Estas alteraciones consisten en pleocitosis mononuclear, aumento de protenas y un resultado de prueba no
treponmica positivo. Otros hallazgos incluyen iridociclitis, corioretinitis,
miocarditis y sndrome nefrtico.
Contenido
208
Sfilis congnita tarda

Se presenta en nios mayores de dos aos, usualmente en edades cercanas a la pubertad. Pueden ocurrir varios defectos del desarrollo seo, tales
como paladar arqueado, mandbula protuberante, relieve del hueso frontal
y nariz en silla de montar que otorga la facies caracterstica. Tambin se
pueden encontrar las articulaciones de Clutton (hidroartrosis bilateral de
las rodillas), tibias en sable por la osteoperiostitis, perforacin del paladar
y del septum nasal y engrosamiento esternoclavicular.
Tambin suele aparecer la denominada trada de Hutchinson: queratitis
intersticial, sordera neurosensorial y anormalidades como los dientes de
Hutchinson (dentadura mellada y en forma de clavija y molares en forma
de mora). Se estima que hasta un tercio de los nios con sfilis congnita
no tratada desarrollan neurosfilis asintomtica. El compromiso del octavo
par craneano se manifiesta como sordera sbita hacia los ocho a diez aos
de edad.
Otras caractersticas incluyen hidrocefalia, retardo mental y alteraciones
del desarrollo cognitivo e inflamacin granulomatosa crnica.
DIAGNSTICO
Despus de elaborar una buena historia clnica y obtener los sntomas y
signos de la infeccin sifiltica, es necesario realizar pruebas de laboratorio
que nos ayuden a descartar o a confirmar el diagnstico de la infeccin por

treponema. Estas pruebas son:
Microscopa de campo oscuro: es un mtodo directo y rpido pero requiere de experiencia y equipos adecuados. Se toma un frotis de la lesin o se
punciona una adenopata y el material es observado en busca de treponemas, organismos en forma de sacacorchos, espiralados, que se mueven
hacia adelante y hacia atrs, con rotacin sobre el eje longitudinal.
Prueba de anticuerpos fluorescentes: esta tcnica tiene la ventaja de permitir la identificacin del organismo cuando el frotis no puede ser examinado
de inmediato (3). Es especfica para antgenos de T. pallidum por lo que se
evita el problema de identificacin de otras espiroquetas. Utiliza un anticuerpo antitreponmico policlonal conjugado, marcado con fluorescena.
Para esta prueba es necesario usar un microscopio de fluorescencia y disponer de un tcnico capacitado, con experiencia; adems, no se tiene fcil
acceso a ella (25).
Pruebas no treponmicas: conocidas como de deteccin de anticuerpos de
reagina, que detectan anticuerpos contra el antgeno cardiolipina-colesterol-lecitina. Miden los anticuerpos IgG e IgM y se utilizan como prueba de
tamizaje para sfilis debido a que tienen alta sensibilidad. Las pruebas positivas se reportan como un ttulo de anticuerpos, y pueden emplearse para
el seguimiento de la respuesta al tratamiento. Son de bajo costo y fciles de
realizar. Se las conoce como venereal disease research laboratory (VDRL) y
Contenido
209
la prueba de reagina rpida en plasma (RPR), y su determinacin positiva

se confirma entre los 10 y 20 das luego de la aparicin del chancro; los ttulos suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad. En nuestro
medio, pruebas VDRL o RPR con ttulos de dilucin de 1:8 o mayor son
diagnsticas de la enfermedad. Los ttulos menores pueden ser falsos positivos producidos por: enfermedades infecciosas como pinta, lepra, leptospirosis, leishmaniasis, malaria, brucelosis, tuberculosis, endocarditis bacteriana, mononucleosis, infeccin por virus de inmunodeficiencia humano y
otras virosis, enfermedades autoinmunes, cnceres, estados posvacunales,
o por el embarazo. En general los falsos positivos los generan infecciones
con microorganismos que producen cardiolipinas o destruccin celular
con liberacin de cardiolipinas de las mitocondrias.
Se pueden encontrar tambin falsos negativos, cuya primera causa corresponde a la falta de anticuerpos diagnsticos en estadios tempranos de la
infeccin: un 20 a 30 por ciento de los pacientes que se presentan con un
chancro an no han desarrollado una prueba de serologa reactiva para
sfilis (26).
La segunda es la reaccin prozone, que ocurre en menos del 2 por ciento
de las muestras, casi siempre en la sfilis secundaria, cuando los ttulos de
anticuerpos son los ms altos: se cree que debido a una gran concentracin
de antgenos, se altera la formacin de complejos antgeno-anticuerpo. Los
tcnicos de laboratorio pueden sospechar su presencia en el momento en
que una aparente prueba no reactiva exhibe una apariencia spera o granu-
lar (27). Cuando este tipo de muestra se diluye, se convierte en una prueba
positiva a ttulos altos.
Pruebas treponmicas: son ms complejas y se suelen utilizar como pruebas confirmatorias cuando la prueba no treponmica es reactiva. Los ensayos utilizan antgenos de T. pallidum de la cepa Nichols y se basan en la
deteccin de anticuerpos dirigidos contra los componentes celulares treponmicos. Estas pruebas son cualitativas, reportndose como reactivas o
no reactivas. Las pruebas treponmicas utilizadas son: la de absorcin de
anticuerpos fluorescentes treponmicos (FTA-abs), la de microhemaglutinacin de anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP) y el ensayo de aglutinacin de partculas del T. pallidum (TPPA) (1).1 No son tiles para el seguimiento debido a que permanecen positivas en la mayora de pacientes.
Nuevas pruebas diagnsticas

Inmunoensayo enzimtico (EIA): es un mtodo de captura de anticuerpos
usando antgeno treponmico recombinante. Est disponible comercialmente y tiene una sensibilidad de 100 por ciento y una especificidad de 99
por ciento en mujeres embarazadas.
Inmunoblotting: detecta anticuerpos IgG especficos de treponema.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): detecta DNA del T. pallidum.
No se encuentra estandarizada y por lo tanto se utiliza solamente en algunos laboratorios de investigacin (28).
Contenido
210
Prueba rpida inmunocromatogrfica: tiene una sensibilidad de 100 por

ciento para sfilis con ttulos serolgicos altos y de 31 a 85 por ciento para
sfilis con ttulos serolgicos bajos, con una especificidad del 90 al 94 por
ciento (29). Es til en zonas con poco acceso a las pruebas convencionales
de laboratorio, y demuestra su eficacia en el diagnstico y tratamiento de
las pacientes.
Examen de lquido cefalorraqudeo: La puncin lumbar con examen de

LCR es esencial si hay alguna evidencia clnica que sugiera neurosfilis. El
anlisis de LCR en pacientes sospechosos de neurosfilis debe incluir un
recuento celular, concentracin de protenas, y la confirmacin de ttulos
de VDRL en LCR. Las anomalas en el lquido cefalorraqudeo son de presentacin variable e incluyen pleocitosis mononuclear moderada (generalmente en el rango de 10 a 400 clulas /L) y una elevada concentracin
de protenas (por lo general en el rango de 45 a 200 mg/dL). Los criterios
diagnsticos del LCR para neurosfilis son: ms de 20 leucocitos /L o un
VDRL positivo en LCR.
El CDC sugiere que el examen de LCR debe realizarse en personas con
sfilis latente y cualquiera de las siguientes indicaciones (30):
Signos o sntomas neurolgicos u oftlmicos.
Evidencia de sfilis terciaria activa
Fracaso del tratamiento.
Infeccin por el VIH.
Un RPR con ttulo mayor o igual a 1:32 aumenta la probabilidad de tener

neurosfilis ms de 10 veces en los pacientes sin infeccin por el VIH y 6
veces en las personas con VIH (31). Un RPR en suero de 1:32 en pacientes
con VIH tiene una sensibilidad para detectar neurosfilis de 100 por ciento
y una especificidad de 40 por ciento (32).
El VDRL en LCR es una prueba especfica, e incluso la contaminacin de
sangre no va a crear una falsa VDRL-LCR reactiva a menos que el grado de
contaminacin sea suficiente para teir visiblemente el LCR recolectado (33).
Sin embargo, para el diagnstico son ms sensibles las pruebas treponmicas,
ya que hasta el 25 por ciento de los pacientes con neurosfilis tarda tienen
pruebas no treponmicas no reactivas. Se piensa que esto es debido a una
prdida de la respuesta de anticuerpos al T. pallidum en el tiempo comparado
con las pruebas treponmicas, que por lo general siguen siendo reactivas.
Pruebas diagnsticas en el recin nacido

Microscopa directa: presencia de T. pallidum por microscopa de campo
oscuro, o deteccin de anticuerpos fluorescentes en especmenes de las lesiones en placenta, cordn umbilical, o material de autopsia.
VDRL: para el diagnstico se debe correlacionar con la serologa materna; para considerar ttulos diagnsticos, deben ser mayores a los ttulos
presentes en la madre. Si los anticuerpos provienen de la madre stos des-
Contenido
211
aparecen en 4 a 12 semanas; si, por el contrario, los ttulos aumentan, se

considera infeccin congnita.
FTA-abs IgM: dado que la IgM materna no atraviesa la placenta, los anticuerpos IgM son propios del nio. Esta ltima es muy especfica pero de
baja sensibilidad y su negatividad no excluye la infeccin (34).
demostrar un descenso del ttulo de al menos 4 veces respecto del inicial.

Los controles se efectan cada 3 meses. Usualmente se obtiene un resultado no reactivo al ao de tratamiento en sfilis primaria y secundaria si el
ttulo inicial es bajo (<1:8) y a los 2 aos si fue alto.
Diagnstico de la sfilis congnita

Diagnstico en el embarazo
La prevencin efectiva de la sfilis congnita depende de la identificacin
de la infeccin activa en la gestante. Se debe realizar tamizaje rutinario con
pruebas no treponmicas cuantitativas tomadas desde el primer control
prenatal. En poblaciones con alta prevalencia de sfilis hay evidencia que
apoya la solicitud de otra prueba al tercer trimestre con el fin de excluir la
adquisicin de la infeccin al final del embarazo.
El diagnstico se determina con una prueba no treponmica positiva en
una dilucin de 1:8, o con una prueba no treponmica positiva a cualquier
dilucin y una prueba treponmica positiva. Hay que clasificar la infeccin
en las diferentes etapas, basndonos en la historia clnica y en los sntomas
y signos clnicos encontrados, con el objeto de tratar de conocer el momento de la infeccin.
En las mujeres tratadas durante la gestacin es necesario hacer seguimiento con pruebas no treponmicas para vigilar la eficacia del tratamiento al
El diagnstico de sfilis congnita no es fcil, y por lo tanto, los casos se

pueden clasificar como probables o confirmados.
Se define como caso de sfilis congnita: el del recin nacido, mortinato o
aborto de madre con sfilis gestacional tratada inadecuadamente o sin l.
Se considera tratamiento inadecuado cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina o cualquier tratamiento administrado a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin.
Caso confirmado: RN o lactante en que se identifica T. pallidum en la placenta, cordn umbilical o autopsia.
Caso probable o presuntivo:
Condicin que afecta a un nio cuya madre tuvo sfilis no tratada o tratada de manera inadecuada al momento del parto, independientemente
de los signos clnicos que presente el nio.
Un nio que tenga una prueba treponmica reactiva y uno de los siguientes criterios:
Contenido
212
Cualquier evidencia de sfilis congnita al examen fsico.
TRATAMIENTO EN EL EMBARAZO
Cualquier evidencia de sfilis congnita en radiografas de huesos

largos.
Recin nacido con ttulo de VDRL o RPR cuatro veces el ttulo de la

madre.
A pesar de un tamizaje efectivo, muchas mujeres gestantes con sfilis son

tratadas en forma inadecuada, resultando en una mortalidad perinatal evitable. Se presentan demoras en comenzar y terminar los tratamientos, o stos son incompletos. Un estudio en Surfrica comprob que la proteccin
de la muerte perinatal se increment con el nmero de dosis de penicilina
benzatnica; as, 1 dosis redujo el riesgo en 41 por ciento; dos, en 65 por
ciento; y 3, en 79 por ciento, comparando con ninguna dosis (35). Mas a
pesar de la administracin del rgimen de penicilina recomendado a la
mujer embarazada, hasta un 14% tendrn muerte fetal o un recin nacido
con evidencia clnica de sfilis congnita (36). Los factores de riesgo para
la falla del tratamiento en la mujer gestante incluyen ttulos serolgicos
maternos altos, parto pretrmino y parto pronto despus de la terapia anteparto (37).
La sfilis congnita es difcil de distinguir de la adquirida cuando un

nio es seropositivo despus de los dos aos. Los signos clnicos de la
enfermedad pueden no ser evidentes y los estigmas tardar en desarrollarse. Los hallazgos radiogrficos en huesos largos pueden ayudar a
distinguir si es congnita o adquirida dado que los cambios radiogrficos en las metfisis y epfisis se consideran signos clsicos de infeccin
congnita.
La penicilina G parenteral se ha usado eficazmente desde hace ms de 50

aos para alcanzar la resolucin clnica (cicatrizacin de las lesiones y prevencin de la transmisin sexual) y para prevenir las secuelas tardas. La
penicilina parenteral es el nico tratamiento con eficacia documentada
contra la sfilis durante el embarazo, en cerca del 98 por ciento (38). No
se ha documentado toxicidad fetal. El tratamiento de la sfilis requiere uso
prolongado de antibiticos ya que el de T. pallidum se divide lentamen-
Una prueba VDRL (venereal disease research laboratory) reactiva en

lquido cefalorraqudeo.
Aumento del conteo de clulas o de protenas en lquido cefalorraqudeo sin otra causa.
Un FTA-abs 19S-IgM (fluorescent treponemal antibody absorbed
19S-IgM antibody) o ELISA IgM positivo (enzyme-linked immunosorbent assay).
Contenido
213
te con promedio de una duplicacin in vivo por da. Un nivel persistente

> 0,03 mcg/ml de penicilina en la sangre es necesaria para garantizar la
muerte de T. pallidum; el aumento de la dosis no lo elimina ms rpido. El
nivel debe mantenerse durante 7 a 10 das en la sfilis temprana y por un
periodo mayor en la tarda. Las preparaciones de penicilina de depsito de
accin prolongada han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento de
las etapas temprana y tarda de la sfilis. La penicilina G benzatnica ofrece
niveles sricos bajos pero persistentes de penicilina y es la terapia estndar
para la sfilis temprana y tarda. La penicilina benzatnica no alcanza los
niveles treponmicos en el sistema nervioso central y no se recomienda
para el tratamiento de la neurosfilis.
Se considera que el tratamiento de la mujer gestante en los 30 das anteriores al parto no es efectivo para evitar la sfilis congnita. Por esta razn,
el Ministerio de Proteccin Social de Colombia propone que el esquema
a elegir depende de la edad gestacional. Si es mayor de 34 semanas, debe
utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas
durante 10 a 14 das en cualquier etapa de la infeccin. Si la gestacin es
menor de 34 semanas, el tratamiento depende del momento de la infeccin
(39).
Los contactos sexuales de la paciente en los ltimos tres meses deben ser
evaluados y tratados en forma presuntiva, aun si son seronegativos.
La revisin de la literatura realizada por la biblioteca Cochrane respecto al
tratamiento de la sfilis en el embarazo encontr 26 artculos adecuados.
Sin embargo, ninguno haca comparaciones aleatorias. Se concluy que si

bien no hay dudas de que la penicilina es efectiva en el tratamiento de la
sfilis durante el embarazo y la prevencin de la sfilis congnita, an no se
sabe con certeza cules son los regmenes teraputicos ptimos. Se recomiendan estudios adicionales para evaluar los casos de fracaso del tratamiento con los regmenes recomendados actualmente (40).
Sfilis temprana (primaria, secundaria y latente precoz)

El tratamiento recomendado es la penicilina benzatnica, 2.400.000 UI, en
dosis nica. Algunos autores recomiendan dos dosis, con intervalo de 1
semana, para el tratamiento de la mujer gestante (41,42). Los antibiticos
alternativos no se deben suministrar en el embarazo puesto que las tetraciclinas estn contraindicadas; la eritromicina no garantiza la curacin del
feto debido a que no pasa en forma adecuada la placenta, y con las otras
opciones como ceftriaxona y azitromicina no hay suficiente evidencia de
que garanticen un buen resultado materno perinatal (43).
Cuando una paciente es alrgica a la penicilina se debe realizar un esquema
de desensibilizacin (Tabla 1) y posteriormente completar la dosis necesaria de penicilina. Este es un procedimiento relativamente seguro que puede
ser realizado por va oral o intravenosa. Aunque las dos aproximaciones no
han sido comparadas, la desensibilizacin oral se piensa que es ms segura,
simple y fcil. Los pacientes han de ser desensibilizados en un entorno hos-
Contenido
214
pitalario a causa de las serias reacciones alrgicas mediadas por IgE, aunque
es poco probable que ocurran. La desensibilizacin oral puede completarse
en cerca de cuatro horas despus de haber administrado la primera dosis
de penicilina. La tolerancia a sta despus de la desensibilizacin persiste
solo mientras el paciente contina recibiendo la droga. Una vez que se detiene la terapia con antibiticos es necesario repetir la desensibilizacin si
se requieren nuevos tratamientos con penicilina.
Neurosfilis
Para el tratamiento de esta entidad se recomienda penicilina cristalina intravenosa, 24 a 30 millones de unidades por da, divididos en dosis cada 4
horas, durante 10 a 14 das. Se sugieren de una a tres dosis adicionales de
penicilina benzatnica ante la posibilidad de coexistencia de la infeccin
latente.
Reaccin de Jarisch-Herxheimer
Sfilis tarda
Cuando se considera sfilis latente tarda, latente de duracin desconocida
o sfilis terciaria, el tratamiento es con penicilina benzatnica 2.400.000 UI
cada semana, durante tres sesiones (total: 7.200.000 UI).
Se ha demostrado que la proteccin perinatal se incrementa con el nmero de dosis de penicilina; una dosis reduce el riesgo en 41 por ciento; dos
dosis, en 65 por ciento; tres dosis, en 79 por ciento, comparado con la ausencia de tratamiento (44).
El estudio que evalu estos esquemas del CDC/WHO en 340 pacientes
con sfilis report la efectividad del tratamiento: en sfilis primaria, 100 por
ciento; en sfilis secundaria, 95 por ciento; en latente temprana, 98 por ciento, y en latente tarda 100 por ciento (45).
Esta es una reaccin adversa al tratamiento que se puede presentar entre

2 y 8 horas despus de la administracin del antibitico. Se produce por
la liberacin de lipoprotenas y se caracteriza por fiebre, malestar, cefalea,
mialgias y aumento de la inflamacin de las lesiones (46). En la mujer gestante se pueden presentar contracciones uterinas, dando lugar a parto pretrmino o a sufrimiento fetal. Se estima que la frecuencia de esta reaccin
en el embarazo es del 40 por ciento (47).
Infeccin por sfilis en la lactancia

Puede ocurrir una infeccin del recin nacido cuando entra en contacto
con lesiones o secreciones de la madre infectada o de otro adulto. Si las
Contenido
215
lesiones sifilticas se encuentran en los senos o pezones, la lactancia debe

ser suspendida hasta que se complete el tratamiento y las lesiones curen
totalmente (48).
Sfilis y VIH
Hay una relacin importante entre estas dos infecciones de transmisin
sexual. La sfilis puede incrementar la tasa de transmisin del virus de inmunodeficiencia humano (VIH) y la epidemia de VIH influye en la diseminacin de otras infecciones de transmisin sexual, incluyendo la sfilis.
En Estados Unidos se hall en pacientes con infeccin por VIH una seroprevalencia de sfilis de 15,7% en promedio (27,5% en hombres y 12,4% en
mujeres). Esto equivale a que los pacientes hombres con VIH tienen 8,8
veces el riesgo de presentar sfilis, y las mujeres 3,3 veces (49). Adems, se
presentan tasas ms altas de infeccin cuando se detectan otros factores de
riesgo como uso de drogas intravenosas y relaciones sexuales entre hombres.
El diagnstico serolgico de sfilis puede ser ms difcil en pacientes con
compromiso inmunolgico secundario a la infeccin por el VIH (50).
En las pacientes coinfectadas con el VIH, se han descrito manifestaciones
clnicas, evolucin, respuesta serolgica y respuestas al tratamiento, atpicas. Sin embargo, en general el comportamiento clnico es similar excepto
por el riesgo de una ms rpida evolucin a la neurosfilis y las formas
terciarias de la infeccin. En un estudio se determin que la infeccin por

sfilis en los pacientes VIH positivos se asoci con una disminucin en los
niveles de las clulas CD4 y un incremento en la carga viral en un tercio
de los pacientes (51). Estos cambios revierten despus del tratamiento antibitico. La penicilina es el tratamiento de eleccin y los esquemas son los
mismos, pero el seguimiento debe ser ms estricto (52), ya que las fallas
del tratamiento y las recadas ocurren ms frecuentemente en las personas
infectadas con el VIH. .
En mujeres embarazadas VIH positivas la sfilis materna se asocia con aumento de la transmisin madre-hijo del VIH. En un estudio en Malawi se
encontr que esta asociacin tena un riesgo relativo de 2,77 (IC 95 por ciento: 1,40-5,46), despus de ajustar por otros factores de riesgo de transmisin
como carga materna viral y bajo peso al nacer (53). El mecanismo por el
cual la sfilis materna incrementa el riesgo de transmisin madre-hijo no est
claro. Sin embargo, es posible que el T. pallidum o la respuesta inmunolgica
del husped al organismo pueda comprometer la integridad estructural o
funcional de la barrera materno-fetal, facilitando as la transmisin.
SEGUIMIENTO
El seguimiento de las pacientes se realiza con pruebas no treponmicas
(VDRL o RPR) cada 3 meses durante el 1er ao y cada 6 meses durante el
2, o hasta que los ttulos sean negativos. Se espera una disminucin en los
ttulos de estas de al menos 4 diluciones en 6 a 12 meses de seguimiento.
Contenido
216
Varios factores pueden influir en el ritmo de disminucin de los ttulos,

incluyendo episodios anteriores de sfilis, duracin de la infeccin antes de
la terapia y el ttulo de anticuerpos pretratamiento.
Algunos pacientes no responden al tratamiento inicial y no hay disminucin en los ttulos de la serologa. Esto puede estar relacionado con recada
o reinfeccin, y es difcil de distinguir clnicamente el uno del otro. Dado
que la resistencia a la penicilina no ha sido descrita, en la mayora de los
casos se considera que representan reinfeccin, pero tambin debe descartarse la presencia de neurosfilis. Algunos casos probablemente representan una lenta cada de los ttulos de VDRL en lugar de una infeccin en
curso. Las pruebas no treponmicas pueden permanecer positivas a ttulos
bajos (1:1 1:2 diluciones) como memoria inmunolgica sin que signifique
persistencia de la infeccin. Esta respuesta se ha denominado serofast.
En el paciente con neurosfilis, si las alteraciones en LCR no han disminuido despus de 6 meses o si no se han normalizado despus de 2 aos,
el retratamiento debe ser considerado. El retratamiento de la neurosfilis
requiere de 14 das de penicilina intravenosa G.
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Contenido
219
Captulo
13
Figura 1
Treponema pallidum.
Volver
Captulo
13
Figura 2
Lesiones de sfilis primaria.
Volver
Captulo
13
Figura 3
Lesiones de sfilis secundaria.
Volver
Descamacin palmar
Descamacin plantar
Captulo
13
Figura 4
Lesiones dermatolgicas en la sfilis congnita.
Volver
Captulo
13
Figura 5
Recin Nacido con neumona alba y hepatomegalia.
Volver
Tabla 1
Protocolo de desensibilizacin oral para pacientes con pruebas cutneas positivas
La penicilina V potsica viene en suspensin oral 250 mg por 5 ml (400.000 U), es decir, 80.000 UI/ml. Se deben preparar 3 soluciones, as:
Solucin No. 1: 1 ml (= 80.000 U) + 79 ml de agua, quedando una concentracin de 1.000 U/ml.
Solucin No. 2: 2 ml (= 160.000 U) + 14 ml de agua, quedando una concentracin de 10.000 U/ml.
Solucin No. 3: sin diluir: 80.000 U/ml.
No. de dosis suspensin penicilina V* Solucin preparada No.

ml Unidades administradas Dosis acumulada (unidades)
1
1
0,1
100
100
2
1
0,2
200
300
3
1
0,4
400
700
4
1
0,8
800
1.500
5
1
1,6
1.600
3.100
6
1
3,2
3.200
6.300
7
1
6,4
6.400
12.700
8
2
1,2
12.000
24.700
9
2
2,4
24.000
48.700
10
2
4,8
48.000
96.700
11
3
1,0
80.000
176.700
12
3
2,0
160.000
336.700
13
3
4,0
320.000
656.700
14
3
8,0
640.000
1.296.000
*Intervalo entre dosis: 15 minutos; tiempo a emplear: 3 horas, 45 minutos
Captulo
13
Volver
captulo 14
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Antonio Lomanto Morn

Jacinto Snchez Angarita
Contenido
Toxoplasmosis y embarazo, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
a toxoplasmosis es una de las zoonosis de mayor difusin en el mundo;

ataca a casi todos los mamferos y a algunas aves.
Enfermedad muchas veces olvidada o no diagnosticada por los sntomas

inespecficos que causa en el adulto humano, adquirida por la madre durante el embarazo puede convertirse en una enfermedad catastrfica para
el feto. Por lo tanto, el mdico debe conocer muy bien esta parasitosis, en
especial sus particularidades durante la gestacin, con el fin de formular un
tratamiento efectivo.
Las repercusiones de la toxoplasmosis son tan amplias y diversas, que son
varias las ramas de la medicina, la veterinaria y las ciencias biolgicas en
general que se enfrentan a cuadros clnicos considerados un problema no
solo biolgico sino social.
Es una enfermedad sistmica causada por el Toxoplasma gondii, que afecta
en el mundo aproximadamente de dos a tres millones de personas.
La infeccin por toxoplasma puede ser aguda o crnica, sintomtica o asintomtica.
La aguda es el principal y mayor problema de las pacientes inmunocomprometidas y para los fetos in tero, que son los ms susceptibles a la contaminacin por el parsito (1, 2).
Existen medidas efectivas para prevenir la infeccin congnita y recursos teraputicos para el tratamiento de las pacientes que padecen la enfermedad.
AGENTE ETIOLGICO
El Toxoplasma gondii fue descubierto por Nicolle y Manceaux en 1908, aislado del hgado y el rin de un roedor del norte de frica, es conocido
como gondii, pertenece a la familia Eimeridae, subclase coccidia, y a la clase
Sporozoa.
El Toxoplasma Gondii puede agruparse en tres especies:
TG-1 (altamente virulenta)
TG-2 (moderadamente virulenta)
TG-3 (levemente virulenta)
No existen estudios sobre el comportamiento de cada subespecie en humanos, pero estos patrones son previsibles mediante tcnicas de laboratorio
El parsito adopta diversos estados segn la fase de su desarrollo
Ooquiste. Es un diploide de 10 a 12 micras, rodeado por una membrana muy resistente, y es el resultado de la fusin de un elemento macho
(microgameto) y de un elemento hembra (macrogameto), es decir, una
reproduccin sexual (gamogonia) que se desarrolla en el intestino del
gato, considerado como husped definitivo. Es eliminado en las heces
de este animal y bajo ciertas condiciones de humedad, temperatura y
oxigenacin logra la esporulacin, para posteriormente conducir a la
forma infestante, denominada esporozoito.
Contenido
221
Trofozoito. Tambin llamado taquizoito, de 5 a 8 micras, desprovisto de

rganos locomotores, pero que presenta un extremo en punta inmvil;
constituyen la forma infestante de la entidad y son liberados cuando se
destruyen las membranas de las formas de resistencia, alcanzando de
manera transitoria el torrente circulatorio del husped, multiplicndose
por divisin celular y ubicndose en diferentes rganos, donde se enquistan.
Quiste. Est rodeado de una membrana resistente y contiene un gran
nmero de toxoplasmas adheridos unos a otros. Tiene forma de esfera y
mide de 15 a 100 micras; sin contacto con las clulas del husped, quedan como formas latentes, salvo en el caso en los que hay ruptura del
quiste, lo que da lugar a una reagudizacin de la infeccin, criterio muy
controvertido por los autores.
Las formas qusticas son de gran longevidad y se forman en cualquier tejido, con gran predileccin por el sistema nervioso central y la corioretina;
segn Frenkel, se debe a las variadas concentraciones de anticuerpos en
los rganos. Estos quistes permanecen viables durante toda la vida en el
husped (1-3).
CICLO EVOLUTIVO DEL T. GONDII

El ciclo de vida del toxoplasma comprende dos fases:
Fase proliferativa en los huspedes intermediarios, constituida por mltiples animales de sangre caliente, entre los cuales se encuentra el ser
humano.
Fase enteropeitelial, que se desarrolla en el intestino del gato y otros
felinos, considerados huspedes definitivos.
El gato se infecta comiendo roedores o animales parasitados por quistes, o
a partir de quistes maduros que se encuentran en el suelo o en las plantas.
En el intestino, mediante el ciclo sexual, se producen quistes, los cuales son
expulsados por las heces durante una a tres semanas y algunas veces por
ms tiempo. Un gato puede excretar millones de quistes en un solo da. Los
ooquistes necesitan de uno a cinco das en el ambiente para completar la
esporulacin y tornarse infectantes, y el ooquiste puede permanecer viable
en el suelo durante un ao o ms dependiendo de las condiciones climticas.
Los ooquistes, al ser ingeridos por un husped intermediario, se transforman en taquizoitos, los cuales invaden el epitelio del intestino y los ndulos
linfticos, y llegan a la circulacin.
Los taquizoitos, luego de invadir determinadas clulas del husped, se multiplican dentro de ellas hasta destruirlas, pasando a invadir nuevas clulas. Este proceso contina hasta que el husped desarrolla inmunidad. Los
parsitos extracelulares son eliminados y la multiplicacin intracelular se
Contenido
222
vuelve ms lenta. Por ltimo, los parsitos quedan confinados dentro de

quistes tisulares en forma de bradizoitos. Al romperse el quiste y liberarse
los bradizoitos, se puede presentar la reagudizacin de la infeccin (4, 5).
En trminos generales, la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente

y no se repite en embarazos consecutivos. Sin embargo, pueden verse casos
exticos de una reactivacin durante dos embarazos en pacientes inmunosuprimidas, fundamentalmente en pacientes con VIH (4, 5).
EPIDEMIOLOGA
La incidencia de la infeccin se incrementa con la edad y se ha reportado

en menores de 10 aos un 32 por ciento y en mayores de 60 hasta el 65,3
por ciento.
La toxoplasmosis es la zoonosis ms difundida en el planeta. La tasa de

incidencia oscila entre el 30 y el 50 por ciento, con extremos en Australia
y Finlandia, donde es menor del 8 por ciento, mientras que en Francia y El
Salvador es de aproximadamente un 90 por ciento.
En Colombia se han realizado varios estudios de prevalencia serolgica
el ms importante en 1980, mediante una prueba probabilstica representativa de la poblacin en sus 5 regiones, hallando una tasa de seropositividad para IgG del 46,3 por ciento en mujeres de todas las edades, siendo
mayor en los estratos socioeconmicos ms bajos y en las zonas de menor
altura sobre el nivel del mar.
Otra investigacin, adelantada por la Caja de Previsin de Bogot en 1.000
usuarias, no encontr seroconversin.
En Armenia, en 1.617 pacientes de los centros de salud se comprob una
seroconversin del 1,3 por ciento.
La exposicin al T. gondii durante el embarazo es un evento relativamente
comn que se traduce en infeccin nicamente en pacientes susceptibles,
vale decir, en aquellas sin anticuerpos previos.
PATOGENIA
La toxoplasmosis es frecuentemente asintomtica; los signos clnicos, cuando los hay, son generalmente variados, y por lo tanto en todos los casos el
diagnstico serolgico tiene un valor fundamental.
En el estudio de esta patologa se denomina:
Toxoplasmosis adquirida, aquella que ocurre despus del nacimiento.
Toxoplasmosis congnita, cuando la infeccin ocurre durante el embarazo y se transmite por va transplacentaria al feto.
En el humano la toxoplasmosis puede ser el resultado de tres formas de
contaminacin:
A partir de quistes, cuando se ingieren carnes con deficiente coccin.
Contenido
223
A partir de ooquistes que se encuentran en el suelo o en los alimentos.

A partir de trofozoitos que se hallan en la sangre, en la leche o la saliva,
fuentes, entre otras, muy excepcionales.
Se han descrito tres mecanismos de contaminacin:
Fase primaria: el toxoplasma se multiplica y origina la destruccin de las
clulas del husped, teniendo como lugar predilecto el sistema reticulohistiocitario; el nivel de anticuerpos protectores aumenta, reduciendo rpidamente la parasitemia.
Fase secundaria: el husped, al reforzar su pared humoral, hace que las
formas vegetativas (trofozoitos) se lisen rpidamente y slo rganos pobres en anticuerpos (cerebro y ojos) sean los lugares de multiplicacin del
parsito.
Fase terciaria: es la llamada toxoplasmosis crnica, y corresponde a la diseminacin de los quistes en los msculos y el sistema nervioso, que se
toleran bien en el husped; slo cuando se rompe la membrana origina
fenmenos inflamatorios locales con reaccin inmunolgica.
te. A partir de este momento, lo que constituye un estmulo antignico,

se inicia en la madre una respuesta inmune: la formacin de anticuerpos
antitoxoplasma IgG, IgM e IgA.
Generalmente los ttulos de estos anticuerpos aumentan en forma gradual
y los IgG se estabilizan de seis a ocho semanas despus de iniciada la infeccin a niveles altos, y permanecen as durante algn tiempo para luego
descender y estabilizarse en niveles bajos durante toda la vida.
Los anticuerpos tipo IgM comienzan en forma similar y permanecen altos cerca de cuatro meses, hasta descender en definitiva. Excepcionalmente han sido detectados hasta los ocho meses e incluso durante aos. Para
que los anticuerpos sean sintetizados es indispensable la presencia de un
sistema inmunolgico intacto, sin inmunosupresin. Por eso el feto en desarrollo y el husped comprometido en su sistema inmunitario son los ms
vulnerables a la agresin patolgica de la infeccin masiva que ocasiona
enquistamiento en los ojos y el cerebro.
COMPORTAMIENTO INMUNOLGICO
En la interpretacin de resultados de IgG e IgM puede ocurrir un efecto

prozona, consistente en que grandes cantidades de IgG hacen que un sistema electrnico reporte negativa la IgM en una infeccin aguda (haciendo
suponer que es antigua). En estas circunstancias es necesario repetir la medicin de IgG e IgM en 15 das o realizar tcnicas de deteccin aguda.
Cuando el parsito ingresa al organismo es inmediatamente fagocitado por

los monocitos, dentro de los cuales el protozoario se multiplica activamen-
El efecto prozona representa el 20 por ciento de todas las infecciones agudas.
Contenido
224
En los anticuerpos IgA su pico mximo y su vida media se parecen a los

de la IgM, y su aparicin en respuesta a la infeccin es muy similar a la de
los IgG.
do el feto se enfrenta a un estmulo antignico potente, los anticuerpos que

se forman son del tipo IgM, pero stos no son suficientes para protegerlo
en cifras altas de antgenos.
El tiempo de aparicin de la IgE es igual a la de la IgA, pero la vida media

es ms corta y su positividad slo aparece hasta las cuatro semanas posteriores a la infeccin, razn por la cual puede ser til cuando la infeccin
est activa.
Actualmente se acepta que cantidades considerables de anticuerpos tipo

IgG o IgM en la sangre del cordn umbilical sugieren infeccin toxoplsmica reciente (6).
Para su apropiada interpretacin debe ser utilizada nicamente en combinacin con otras inmunoglobulinas.
CUADRO CLNICO DE LA GESTANTE
El valor de la IgA especfica ya ha sido plenamente comprobado y es de

aplicacin clnica, pero la IgE contina en investigacin.
La transmisin congnita de la toxoplasmosis constituye el aspecto ms

importante de la infeccin en el ser humano.
Los anticuerpos se sintetizan en abundancia por las clulas linfoides, donde

quiera que ellas se hallen. Como el toxoplasma puede afectar los macrfagos, la informacin inmune es deficiente y habr una respuesta inmunolgica celular.
Existe unanimidad de criterio por parte de los investigadores en el mundo

al considerar la entidad como congnita cuando la mujer adquiere la infeccin durante el embarazo. Y no tiene aceptacin en aquellos casos en que
la adquiere antes de la gestacin. La gestacin de una madre con toxoplasmosis puede terminar en aborto, y el beb nacer infectado o no.
Es muy poca la informacin que hay sobre la produccin de anticuerpos

IgG por el feto; su posible deteccin es difcil porque son mimetizados por
los anticuerpos maternos que atraviesan la placenta.
Los anticuerpos IgG maternos a partir del cuarto mes atraviesan la placenta
y por transporte activo selectivo puede encontrarse una mayor concentracin de estas inmunoglobulinas en la sangre fetal que en la materna. Cuan-
Uno de los mayores problemas de la enfermedad radica en el hecho de que

generalmente no es reconocida por la clnica y en el 90 por ciento de los
casos es asintomtica.
Las manifestaciones ms comunes son: linfadenopata, en ocasiones con
febrculas, cefalea, malestar general; los ganglios ms afectados son los su-
Contenido
225
praclaviculares, suboccipitales, axilares e inguinales; puede haber compromiso del hgado y el bazo.
La coroidorretinitis es poco frecuente en la fase aguda, y en un porcentaje
relativamente bajo puede presentarse parto pretrmino.
El diagnstico diferencial se debe hacer con las enfermedades virales, el
citomegalovirus y la mononucleosis infecciosa (7).
COMPROMISO FETAL Y NEONATAL

La gran mayora de los nios que padecen toxoplasmosis congnita son
asintomticos al nacer, lo cual ocasiona dificultades importantes para el
diagnstico y, por consiguiente, el tratamiento.
La trada clsica de calcificaciones intracraneales, hidrocefalia y coroidorretinitis se observa en menos del 5 por ciento en el periodo neonatal y
conlleva un mal pronstico, como severo retardo mental, parlisis cerebral
y ceguera.
En la actualidad existen publicaciones sobre los riesgos de padecer o no
la enfermedad con relacin a la edad del embarazo. Cuando se adquiere
en el primer trimestre, hay menos posibilidad de supervivencia, ya que el
embrin no tolera la agresividad del parsito y las lesiones pueden alcanzar
el 17 por ciento.
Cuando la toxoplasmosis se presenta alrededor del segundo trimestre puede ocasionar el 24 por ciento de las lesiones fetales, como hidrocefalia,
microcefalia, calcificaciones cerebrales y coroidorretinitis. Se ha descrito
tambin retardo motor, alteraciones del tono muscular y reflejos propios
del recin nacido.
Cuando se presenta en el tercer trimestre, las lesiones pueden ser encefalitis, perturbaciones del tono muscular, hipertensin de las fontanelas,
enturbiamiento del cuerpo vtreo y coroidorretinitis.
Si se adquiere la enfermedad al final del embarazo se pueden presentar
cuadros septicmicos graves, evidencias de hepatitis, Iictericia, ascitis y hepatoesplenomegalia. Las lesiones fetales pueden alcanzar el 65 por ciento.
Las publicaciones ms recientes informan que la gravedad y frecuencia de
la toxoplasmosis son dos caractersticas que evolucionan en sentido inverso, en funcin de la edad gestacional (Tabla 1) (7, 8).
GRAVEDAD DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA

Otra presentacin en el neonato es la enfermedad sistmica tipo sepsis,
con mala perfusin; compromisos heptico, hematolgico, pulmonar y
cardaco; que es clnicamente parecida a otras formas infecciosas congnitas como el citomegalovirus, la rubeola e incluso el herpes sistmico. Lo
ideal es llegar al diagnstico etiolgico lo ms pronto posible, pues existe
Contenido
226
una relacin clara entre la mortalidad inicial y la instauracin de un tratamiento adecuado.

En el lactante los sntomas pueden ser fundamentalmente neurolgicos, al
igual que luego del perodo neonatal inmediato; puede presentar trastornos convulsivos o compromiso motor intenso, pero inespecficos, con o sin
afeccin ocular, que es la tercera forma de manifestacin. La valoracin del
fondo del ojo buscando coroidorretinitis es una forma precoz y precisa de
confirmar el diagnstico; sin embargo, su ausencia no descarta la enfermedad activa, la cual puede aparecer ms tarde, ocasionando un severo dao
visual.
La toxoplasmosis congnita subclnica suele aparecer en cualquier momento de la vida, por eso ms del 90 por ciento de las coroidorretinitis toxoplsmicas, independientemente de la edad, son el resultado de una infeccin in
tero (7-9).
RESULTADOS SEROLGICOS Y CRITERIOS DE MANEJO

Resultados con IgG e IgM negativos
Manejo: prevencin y seguimiento cada tres meses con IgG hasta terminar el embarazo.
El estrabismo, el no seguimiento al estmulo visual o reaccin al luminoso,

deben llevar a la necesidad de un examen oftalmolgico practicado por un
especialista en esa patologa.
Resultados con IgG positivo e IgM negativo
La afeccin ocular ms frecuente es la coroidorretinitis, pero existen tambin lesiones retinianas, microftalmias, cataratas, panuveitis, sinequias
posteriores y severa opacidad del cuerpo vtreo.
Efecto prozona (20 por ciento de los casos positivos, cifras de IgG muy
altas e IgG negativa).
Llama la atencin que la mayora de estos sntomas son observados por los
padres fcilmente pero no son diagnosticados adecuadamente sino mucho
tiempo despus. Por lo tanto, se debe practicar de rutina una valoracin del
reflejo rojo retiniano.
Estos mismos sntomas se pueden presentar durante la infancia temprana o
tarda, y en esos momentos el diagnstico causal es an ms difcil.
Manejo: la elevada sensibilidad y especificidad de las tcnicas sexolgicas indican que es una infeccin antigua, pero debe descartarse:
Infeccin aguda con cepas de baja virulencia que generan una respuesta
de la IgM algunas veces indetectable (falsos negativos).
En estos casos se recomienda repetir la IgG e IGM en quince das. Si contina ausente la IgM, no tratar de no hacer seguimiento, pues se trata de
una infeccin antigua, pero si hay patrones serolgicos de infeccin aguda
o diagnstico dudoso debe iniciarse tratamiento y evaluar la posibilidad de
realizar algunas de las pruebas de infeccin aguda.
Contenido
227
Resultados con IgG negativo e IgM positivo
DIAGNSTICO
Manejo: iniciar con espiramicina y repetir inmediatamente IgG e IgM

en quince das para confirmar el diagnstico; si contina positiva la IgM
en ausencia de la IgG tambin se confirma la infeccin aguda. Puede
ayudarse con alguna de las pruebas de infeccin materna aguda si el
diagnstico es confuso.
El diagnstico de la infeccin por Toxoplasma gondii se puede establecer

mediante mtodos directos e indirectos. Entre los primeros se encuentran
el aislamiento del parsito, ya sea de sangre o lquidos corporales, por medio de inoculacin a ratones o en cultivo de tejido.
Realizar PCR de lquido amnitico para descartar infeccin fetal.

En embarazos de once semanas o ms el tratamiento con espiramicina
debe iniciarse debido al alto riesgo de infeccin fetal.
Resultados con IgG e IgM positivos
Manejo: iniciar espiramicina y repetir IgG e IgM en 15 das. Si no hay
patrones diagnsticos de infeccin aguda con IgG e IgM, se recomienda
en estas pacientes realizar pruebas ms certeras. La nica justificacin
para suspender la espiramicina es cuando se demuestra que no hay infeccin aguda mediante pruebas de infeccin aguda materna, de lo contrario debe continuarse con espiramicina hasta el final del embarazo.
Las pruebas utilizando lquido amnitico o sangre fetal se han considerado

como las ms especficas y sensibles de las utilizadas actualmente, solo que
son dispendiosas y muy demoradas, por lo cual no es frecuente su uso en
la prctica clnica.
Tambin se investiga la presencia de quistes en la placenta o en el tejido del
feto o recin nacidos y la evidencia del microorganismo, en secciones de
tejido y lquidos corporales.
Las tcnicas moleculares (PCR) son consideradas igualmente mtodos directos, ya que detectan el DNA del parsito presente en la muestra estudiada.
Efectuar PCR de lquido amnitico para descartar infeccin fetal.
Una de las principales dificultades que presenta el diagnstico radica en

que se hace por medicin de la inmunidad humoral de anticuerpos de cada
individuo.
En embarazos de once semanas o ms el tratamiento con espiramicina

debe iniciarse inmediatamente, debido al alto riesgo de infeccin fetal
(10, 11).
Hay dificultad en la estandarizacin de las pruebas y confiabilidad, dado el

tipo de respuesta individual de cada persona. Pero el principal problema se
debe a la inadecuada interpretacin de resultados.
Contenido
228
Las ms usadas actualmente se basan en la demostracin de anticuerpos en

suero y lquidos corporales, y las que mayor seguridad han demostrado en
el diagnstico son:
Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Se basa en una reaccin especfica entre los anticuerpos del parsito y los del paciente, que pueden ser
detectados debido a un antisuero fluorescente preparado contra gamaglobulinas humanas. Es utilizada para demostrar la presencia de IgG.
Ensayo de inmunoabsorbancia ligada a enzima (Elisa). Bajo el mismo
principio antgeno-anticuerpo, permite demostrar la presencia de anticuerpos IgG, IgM e IgA.
Ensayo de aglutinacin por inmunoabsorcin (Isaga). Combina la importancia de la prueba de aglutinacin directa y el Elisa, en cuanto a
especificidad y sensibilidad. Detecta IgG, IgM e IgA.
Dentro de las novedades en el diagnstico de la toxoplasmosis se destaca la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), que permite amplificar secuencias de cidos nucleicos (DNA) del parsito, de
una manera rpida y confiable. Las pruebas con PCR por cordocentesis
y en lquido amnitico dan una alta sensibilidad a partir de la semana
18, cuya especificidad alcanza el 98 por ciento. La presencia de una PCR
positiva es prueba confiable de la enfermedad (12, 13).
Diagnstico materno
El criterio ideal en la actualidad se fundamenta en la evaluacin sexolgica
preconcepcional, ya que de esta forma se logra establecer si existen anticuerpos adquiridos previamente.
Es posible que se presenten los siguientes casos:
1. Niveles de IgG positivos hasta de 300 UI/ml. Por Elisa o hasta 1024 en
IFI, corresponden en su mayora a pacientes con memoria inmunolgica, producto de una infeccin previa. Si este resultado se obtiene antes
de la 6 semana de embarazo, prcticamente excluye la posibilidad de
una toxoplasmosis congnita y no justifica la repeticin de pruebas.
2. Niveles de IgG mayores a 300 UI/ml. Por Elisa o mayores a 1024 en
IFI, se pueden relacionar con una infeccin aguda. En este caso se debe
cuantificar la IgM. Si no se cuenta con este recurso, se repetir la IgG a
las 3 semanas. Si el ttulo se duplica en diluciones o aumenta en UI, y la
IgM es positiva, se confirma el diagnstico de infeccin activa.
Con este esquema positivo se considera que la infeccin ocurri dentro
de las dos semanas anteriores; no obstante, esto se confirmar solamente ante la evidencia de tornarse negativa la IgM, que deber ocurrir en
la infeccin activa dentro de las dos a cuatro semanas posteriores a la
presencia de este ttulo, o el descenso franco de la IgG y de la IgM, o la
presencia de la IgA e IgE.
Contenido
229
Si los ttulos de IgG se duplican pero la IgM permanece negativa, se debe

pensar en la posibilidad de una nueva exposicin al toxoplasma durante
el embarazo en pacientes que antes de su gestacin tenan inmunidad
pasiva para el parsito, o en el efecto de prozona; en este caso se debe
solicitar la IgA e IgE, que son tambin marcadores de infeccin activa.
Si la IgM es positiva, conviene iniciar el tratamiento con espiramicina y,
si es posible, diagnstico molecular por PCR para confirmar infeccin
fetal.
De resultar negativo, se mantiene el esquema de espiramicina nicamente durante toda la gestacin. De ser positivo el diagnstico molecular (PCR), hay que instaurar el tratamiento completo.
3. Ausencia de niveles de IgG: se considera que la paciente no ha tenido
contacto con el parsito, por lo cual no tiene proteccin contra ste.
a. Si la gestacin se encuentra en menos de veinte semanas, se repite
el examen de IgG cada dos meses. Si el resultado es positivo, se considera una seroconversin y se inicia tratamiento con espiramicina,
practicando simultneamente el diagnstico molecular en lquido
amnitico y repitiendo los esquemas de tratamiento de acuerdo a los
resultados obtenidos.
b. Si la gestacin es mayor de veintiocho semanas, la posibilidad de infeccin fetal es mayor pero la posibilidad de secuelas severas es relativamente baja. Se debe confirmar el diagnstico en el neonato.
4. Los casos de reinfeccin son excepcionales y solamente se presentan

en pacientes inmunosuprimidos (VIH, sarcoma de Kaposi, linfoma de
Hodgin). El diagnstico en estas pacientes es muy complicado y la nica
manera de confirmarlo es teniendo la evidencia de infeccin antes del
embarazo; en este caso, ttulos ascendentes de IgG e IgM acompaados
generalmente de evidencia clnica confirman la reinfeccin, y el examen
oftalmolgico revelar una coroidorrenitis cicatricial por toxoplasma.
Diagnstico fetal
Las pruebas serolgicas, en particular IgG, IgM e IgA, practicadas en sangre fetal, pueden alcanzar cifras altas de falsos negativos a causa de que slo
de un 25 a un 35 por ciento de los fetos infectados son capaces de producir
IgM entre las 20 y las 34 semanas de gestacin. La situacin es peor an
debido a que alrededor de la semana 20 la sensibilidad de la deteccin de la
IgM en sangre fetal es tan slo del 10 por ciento.
A pesar de que la transmisin al feto es inversamente proporcional a la
edad gestacional en la que se adquiere la infeccin, la manifestacin de
alteraciones estructurales y funcionales es mayor cuando la infeccin se
presenta entre las semanas 10 y 20. Por lo tanto, puesto que la respuesta
inmunolgica del feto al parsito impide que los mtodos serolgicos resuelvan el diagnstico en estos periodos crticos, se hizo necesaria la implementacin de nuevos mtodos, principalmente aquellos en los que se
Contenido
230
pretende la deteccin directa del parsito, lo cual se obtiene con procedimientos de menos riesgo (omniocentesis) que los obtenidos por sangre
fetal (cordocentesis).
Espiramicina. Se puede administrar sin riesgos en cualquier poca del

embarazo, y su empleo disminuye la posibilidad de fetal en un 60 por
ciento pero no disminuye la severidad.
Teniendo en cuenta la predileccin del parsito por el tejido nervioso, han

de realizarse ecografas especializadas cada dos semanas, poniendo atencin en el tamao de los ventrculos laterales, edema de la placenta, ascitis
fetal, hepatomegalia y calcificaciones intracraneales. Otros hallazgos son la
presencia de microcefalia debido a lisis de las clulas cerebrales por hidrocefalia y RCIU de tipo simtrico. El toxoplasma puede ocasionar hidrops
fetal no inmune y miocarditis con edema de la pared muscular (11, 12).
Clindamicina. Existen mltiples publicaciones con diversidad de resultados; algunos autores la aconsejan, otros no. Se ha sugerido en pacientes a los que se les ha diagnosticado una afeccin ocular.
La azitromicina y la roxitromicina han demostrado una actividad antitoxoplasmtica muy alta, pero in vitro. No existen estudios prospectivos
en el humano. Dos inhibidores de la sntesis del cido flico son: piritrexin y trimetrexate, en investigacin (13-15).
FARMACOTERAPIA. ESTADO ACTUAL
Tratamiento materno
Pirimetamina. Es la droga ideal para el tratamiento de la toxoplasmosis

en el embarazo. Es un inhibidor de la enzima dihidrofolato-reductasa.
Produce anemia y leucopenia en casi el 40 por ciento de los pacientes.
Despus de 2 meses de tratamiento diario se puede continuar su administracin 3 veces por semana, con resultados de similar efectividad.
Cuando se ha comprobado la enfermedad en la madre pero sin evidencia

de compromiso del feto se deben sopesar los riesgos y los beneficios de una
eventual terapia.
Sulfadiazina. Acta como antagonista competitivo del PABA para el parsito. Tiene accin sinrgica con la primetamina, por lo tanto se debe
usar conjuntamente, por el mismo tiempo. Nunca debe ser sustituida
por la sulfadoxina.
Por lo tanto, el manejo hace que no sea necesario usar drogas tales como
la pirimetamina y la sulfadiazina, las cuales pasan la placenta y producen
niveles importantes de toxicidad materna.
La infeccin materna persistente sin tratamiento crea el riesgo potencial de
que nuevas formas activas del parsito se liberen a partir de formas qusticas que se encuentran en los tejidos maternos y la placenta.
Contenido
231
Dado que la resistencia de la placenta al paso del parsito disminuye con

la edad gestacional, estas formas qusticas podran generar una infeccin
fetal en las etapas tardas del embarazo que, si no es tan severa como en el
primer trimestre, s puede ser significativa.
El recurso teraputico para este caso es el uso de espiramicina, 3 millones
de UI cada 8 horas, va oral, hasta finalizar el embarazo, desde cualquier semana de edad gestacional. La espiramicina es muy efectiva contra el T. gondii y los niveles sricos en sangre del cordn slo alcanzan el 50 por ciento
de los niveles en sangre materna. Se concentra de manera importante en la
placenta, alcanzando niveles hasta 4 veces mayores que los de la madre.
A la espiramicina no se le han comprobado efectos teratgenos y su toxicidad es mnima; el tratamiento se debe mantener hasta el final del embarazo.
Sulfadoxina: 500 mg ms pirimetamina 25 mg va oral, 3 veces al da, y

10 mg de levadura diaria va oral (levadura o cerveza), desde la semana 20
hasta el final del embarazo, con controles semanales de cuadro hemtico.
Tratamiento materno-fetal
Manejo adecuado de los excrementos de gato.
Espiramicina: 3 millones UI cada 8 horas, va oral, por tres semanas. Luego suspender y administrar 2 dosis, 1 vez cada semana, sulfadoxina (500
mg) ms pirimetamina (25 mg) va oral, 3 veces al da, y 10 g de levadura
de pan o cerveza (como cido folnico) va oral el mismo da.
Al finalizar este ciclo debe realizarse un cuadro hemtico (por el riesgo de
anemia megaloblstica atribuible a la pirimetamina) y despus reiniciarlo
con espiramicina y posteriormente el de pirimetamina-sulfadoxina-levadura hasta el final del embarazo, siempre desde la vigsima semana.
Evitar que los gatos ingieran carne cruda. stos deben ser alimentados
con enlatados y alimentos cocidos, para disminuir la infeccin.
Pirimetamina: 2 tabletas va oral cada 12 horas en los 2 primeros das,

continuando con 1 tableta cada 12 horas ms sulfadiazina 50-100 mg/kg/
da, va oral, dividida en dos dosis, ms 10-20 mg de cido polnico / da
por va oral.
El anterior esquema se administra hasta el final del embarazo y con controles quincenales de cuadro hemtico.
Profilaxis
Lavado de manos de personas que manipulen tierras, carnes, o tengan
contacto con animales caseros o el tratar la carne en salmuera. La manipulacin debe hacerse con guantes desechables.
Evitar el contacto con animales.

No ingerir carnes crudas o mal cocidas.
Contenido
232
Uso de una vacuna de la cepa mutante TS-4 (en investigacin).

Monensina: ionofeno carboxlico que inhibe los estados esenciales para
la formacin de oquistes. Se administra en la comida de gatos.
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Contenido
233
Tabla 1
Lesiones fetales de acuerdo con la edad gestacional

Subclnica
Media
Severa
Muerte
1er trimestre (%)

18
6
41
35
2 trimestre (%)
67
18
8
7
3er trimestre (%)

89
11
0
0
Captulo
14
Volver
captulo 15
INFECCIN POR EL VIH EN LA MUJER
Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Contenido
Infeccin por el VIH en la mujer, Carlos Humberto Saavedra Trujillo
n la actualidad las mujeres constituyen el grupo de mayor crecimiento

en el nmero de casos de infeccin por VIH y sida; alrededor de la mitad de los eventos de sida en el mundo se observan en mujeres (1). En Estados Unidos ellas constituan el 7 por ciento de los casos de sida en 1985,
cifra que aument a 22 por ciento en 1997. En Puerto Rico la proporcin
aument de 11,3 por ciento en 1986 a 24 por ciento en 1998. Para el ao
2007 se determin que el 36 por ciento de las personas que conviven con
el virus de la inmunodeficiencia humana en Latinoamrica y el Caribe son
mujeres (1) (Tabla 1).
La mortalidad por SIDA en los Estados Unidos se redujo en 1996 en un 13
por ciento, pero sigui aumentando durante el mismo periodo en el grupo
de mujeres. En Colombia se ha encontrado que entre las mujeres profesionales del sexo la prevalencia puede ser alta, un 5 por ciento (2). Se estima
que 170.000 personas convivieron con el VIH en Colombia en el ao 2007,
una prevalencia de 0,6 por ciento y 6.800 muertes, La tasa de mortalidad
por SIDA entre mujeres de 20 a 34 aos es de 22,8 por 100.000 habitantes,
y desde 1992 es la mayor causa de muerte entre este grupo (3).
El VIH/SIDA ha puesto en evidencia muchas de las desigualdades sociales
y econmicas que viven las mujeres. Tambin ha resaltado su vulnerabilidad, tanto por sus caractersticas biolgicas como por sus roles sociales y
las responsabilidades relativas al cuidado de la familia, lo cual dificulta que
reciban los servicios de calidad que requieren.
La vulnerabilidad biolgica de la mujer hace que ella est ms expuesta al

riesgo de contraer el VIH durante una relacin sexual no protegida (sin uso
de preservativo) con un hombre y ello se debe principalmente a la anatoma del tracto reproductivo de la mujer y a la fisiologa del intercambio de
secreciones durante la actividad sexual. El semen permanece dentro de la
vagina, y se ha descrito que la transmisin del VIH es 8 veces ms frecuente
de hombre a mujer, que de mujer a hombre, con una probabilidad de 5-15
casos por cada 10.000 relaciones sexuales (3).
Existen adems razones de ndole psicosocial que provocan una mayor
vulnerabilidad de la mujer hacia el contagio con VIH. Estas razones estn
asociadas a que frecuentemente las mujeres se encuentran en situacin de
vulnerabilidad y desigualdad en la toma de decisiones y en el control de
la relacin con su pareja, en el rechazo social al uso de condones por el
hombre y frecuentemente por ella misma, sumado a las falsas ideas sobre
la expresin del amor (4). Esta situacin, asociada al desconocimiento por
parte de la pareja sobre los riesgos de transmisin del virus entre ellos y
hacia el producto de la gestacin, hace necesario fortalecer las medidas de
promocin y prevencin entre los grupos obsttricos para evitar la transmisin vertical y la infeccin por VIH en el recin nacido.
Epidemiologa
El anlisis epidemiolgico de la infeccin por VIH/sida muestra que se est
produciendo un incremento porcentualmente ms pronunciado del SIDA
Contenido
235
en las mujeres que en los hombres; la transmisin del VIH en el mundo se

debe en un 80 por ciento a las relaciones heterosexuales. Un incremento
similar se observa en la transmisin vertical del VIH, estimndose que a
escala mundial existen 2,7 millones de nios infectados por este virus y
ms del 90 por ciento de ellos lo habra adquirido por esa va (1). En los
pases industrializados la transmisin vertical del VIH oscila entre 15 y 20
por ciento; en cambio, en los pases en desarrollo este porcentaje va de 25 a
50 por ciento (3). En Brasil se ha logrado la disminucin de la transmisin
del 16 al 4 por ciento mediante la implementacin de programas de prevencin y educacin a nivel nacional (2).
Con lo anterior podemos decir que las mujeres se han convertido en el
epicentro de la epidemia del sida, al representar un 47 por ciento de todos
los casos de infeccin en el mundo (3).
Aproximadamente, entre el 23 y el 43 por ciento de la poblacin portadora del VIH corresponde a mujeres en edad frtil. En un estudio centinela
realizado en la ciudad de Bogot se encontr que de 1 a 4 mujeres por cada
1.000 que consultaban para la atencin del parto, podran ser portadoras
del virus de la inmunodeficiencia humana; estudios posteriores revelaron
que la proporcin podra ser menor, sin llegar a niveles despreciables, de
0,5 por cada 1.000 embarazos (5).
Diversas investigaciones han demostrado que el riesgo de transmisin de
madre a hijo depende de mltiples factores; sin embargo, es claro que el uso
de antirretrovirales pudo disminuir esta transmisin de cerca de 22,6 por

ciento con el uso de placebo a 7,6 por ciento con el empleo de zidovudina
en condiciones propias de comunidades con bajo acceso a los recursos de
salud; igualmente, se ha podido determinar que en condiciones ptimas
las mujeres que asistieron a control prenatal antes de la semana 28 de gestacin pudieron disminuir la tasa de transmisin a sus nios hasta niveles
de 1,6% (6).
Transmisin del VIH a la mujer

La mayor ruta de transmisin de la infeccin VIH se relaciona con la actividad sexual, seguida en los pases en desarrollo por la transmisin vertical,
y ocasionalmente pueden hallarse casos asociados con uso endovenoso de
drogas ilcitas o historias de transfusiones de derivados sanguneos; actualmente entre el 38 y el 42 por ciento de las mujeres adquieren el virus despus
de contactos sexuales (3). El riesgo de transmisin de VIH de un hombre
positivo a una mujer negativa puede ser de del 0,03 al 0,001 por ciento, a
travs del acto sexual (6). La terapia antirretroviral del compaero positivo
con supresin de la carga viral de forma efectiva decrece la transmisin (6);
en algunos casos especiales puede considerarse la inseminacin artificial
con espermatozoides de la pareja lavados previamente, e incluso proponer
la inseminacin artificial con espermatozoides de donantes sanos (7). A la
fecha la presencia de la infeccin VIH dentro de la pareja no se constituye
en una contraindicacin para satisfacer el deseo de paridad (8).
Contenido
236
Prevencin de la transmisin del VIH a las

mujeres
De lejos la principal causa de transmisin del VIH en la mujer se debe al
contacto sexual, y corresponde al grupo de mayor crecimiento epidemiolgico en la transmisin del virus. La mejor forma de evitar esta transmisin
consiste en el uso apropiado del condn de ltex masculino; otros mtodos
de barrera no han demostrado la misma efectividad. Adicionalmente, se
debe reforzar la prevencin de otras enfermedades de transmisin sexual
como medida claramente efectiva (3). Es recomendable el control de la
infeccin VIH en el compaero positivo como mtodo fundamental de
prevencin asociado al uso de preservativo de forma constante, el deseo
de paridad debe ser analizado de forma juiciosa y el proceso que conlleve
al embarazo estar involucrado dentro del programa de atencin bsica a la
pareja (8).
Diferencias de gnero
Aunque los estudios iniciales encontraron una menor supervivencia entre
las mujeres infectadas con el VIH, los hechos posteriormente no evidenciaron diferencia en la progresin de la enfermedad entre hombres y mujeres una vez ambos grupos tengan las mismas posibilidades de acceso a la
educacin y a los sistemas de salud. Las mujeres desarrollan igual espectro
de infecciones oportunistas, tumores y manifestaciones primarias de la in-
feccin VIH cuando se les compara con los hombres; sin embargo, ellas
estn ms predispuestas al desarrollo del sndrome de desgaste, candidiasis
esofgica, infeccin severa por herpes simples y enfermedades del tracto
genital, especialmente el cncer de cerviz (4).
El abordaje diagnstico inicial de la mujer portadora del VIH durante su
primera consulta suele diferenciarse en el del paciente masculino debido a
la importancia de la bsqueda activa de otras enfermedades transmitidas
sexualmente, de ah la recomendacin para citologa vaginal cada seis meses, inicialmente, y de manera prioritaria recomendaciones sobre los procesos de planificacin familiar (4).
Infeccin VIH y embarazo
Deteccin de la infeccin VIH en la mujer gestante

Debe ofrecerse de manera universal asesora y prueba de tamizacin para
la infeccin VIH (ELISA o prueba rpida) en el primer trimestre de embarazo o durante el primer control prenatal, a todas las mujeres; se requiere
el consentimiento informado, por escrito, en todos los casos. En Colombia,
a pesar de que es una obligacin de todos los programas de atencin prenatal, el ofrecimiento de la prueba VIH cubre slo el 39,7 por ciento (8).
Toda mujer gestante tiene la opcin de aceptar o rehusar la prueba de VIH;
aquellas que acepten practicarse la prueba, han de firmar el consentimiento
Contenido
237
informado, y las que la rehsen, firmar el documento de no aceptacin. A

quienes rechacen la prueba se les debe ofrecer en cada visita prenatal (8).
Se recomienda repetir la prueba de tamizaje en el tercer trimestre del embarazo, especialmente si hay antecedentes de factores de riesgo, como enfermedades de transmisin sexual, sospecha de infeccin aguda por VIH,
uso de sustancias psicoactivas durante la gestacin, mltiples compaeros
sexuales, ser trabajadora sexual o tener compaero sexual infectado por el
VIH (8).
Las pruebas rpidas requieren ser realizadas en el momento del parto de
mujeres gestantes que no tienen historia de prueba de tamizacin durante
el embarazo (9). Las pruebas rpidas utilizadas para el diagnstico deben
tener una sensibilidad superior al 99 por ciento y una especificidad superior o cercana al 98 por ciento, idealmente corroborada por estudios con
iniciativa externa a las compaas fabricantes (8).
Efectos del embarazo en la infeccin VIH

Durante el embarazo se considera que se presenta un proceso de inmunomodulacin; este fenmeno se asocia con disminucin del recuento de linfocitos
CD4+ con un nadir mayor hacia la semana 32 de gestacin que equivale al 70
por ciento del nivel de base. Justo despus del parto, el recuento de CD4 se recupera casi que de forma inmediata. Es recomendable que el mdico haga un
seguimiento estrecho del recuento de linfocitos CD4+ en mujeres gestantes

que potencialmente puedan presentar cada del recuento a niveles que hagan
recomendable la iniciacin de profilaxis para agentes oportunistas.
Hay algunos estudios en la literatura que informan una alteracin de la mitosis de los linfocitos CD4+ durante la gestacin, y al parecer puede presentarse
una aceleracin del curso clnico de la infeccin VIH. No obstante, estudios
prospectivos no han podido confirmar estas observaciones iniciales y el resultado final de la enfermedad parece ser similar dos aos despus de seguimiento en mujeres VIH positivos con embarazos previos o no; los resultados
de carga viral no se han visto incrementados por la gestacin.
Efecto de la infeccin VIH en la gestacin

De la misma manera que existen datos controversiales sobre los efectos del
embarazo en la infeccin VIH, los efectos contrarios no son bien claros. Diversas investigaciones han constatado ausencia de diferencias respecto de
complicaciones durante la gestacin, bajo peso al nacer, corioamnionitis,
nivel de Apgar o prdidas de la gestacin. Se ha visto correlacin entre la
existencia de enfermedades de transmisin sexual y las complicaciones inherentes a estas entre las mujeres VIH positivas. De particular inters, un
estudio realizado en las Fuerzas Armadas de Estados Unidos encontr 34,6
por ciento de mayor frecuencia de amenaza de parto prematuro entre las
mujeres portadoras del VIH (4).
Contenido
238
Transmisin vertical
La transmisin vertical de madre a hijo, en el mundo, es la causa de la mayora de casos de sida en nios. La posibilidad de transmisin vertical se reporta de 15 a 40 por ciento sin tratamiento antirretroviral, y es variable de
acuerdo a las condiciones sociales, nutricionales y de salud de la poblacin
evaluada. En condiciones naturales la posibilidad de transmisin vertical
antes del parto puede presentarse en menos del 5 por ciento de los casos; se
ha podido documentar DNA viral en fetos abortados a diferentes estadios
de la gestacin, mas an no es claro cmo se presenta la transmisin del
VIH por esta va (10).
La transmisin durante el parto es la va ms comn, siendo probable que
se deba a contaminacin del feto con sangre materna durante el trabajo
del parto o a exposicin a las secreciones vaginales durante el descenso
por el canal del parto. Cuenta hasta con el 80 por ciento de las transmisiones verticales. Tal vez la medida adicional ms importante despus del uso
apropiado de los antirretrovirales en la mujer gestante, para evitar la transmisin vertical, es evitar el desarrollo del trabajo de parto; se calcula que
una vez el cuello llegue a una dilatacin superior a 4 cm la va del parto no
va a disminuir de manera importante el riesgo de transmisin (11, 12).
La transmisin postparto est asociada de manera directa con la lactancia
materna, cuenta aproximadamente hasta con el 29 por ciento de los casos de transmisin vertical; por esta circunstancia se recomienda que en
lo posible se evite la lactancia materna en las madres VIH positivas; sin

embargo, en condiciones de muy pocas posibilidades socioeconmicas el
resultado de los nios es mejor cuando se alimentan con leche materna,
debido a los efectos catastrficos de la desnutricin a esta edad (13).
Los factores asociados con incremento de la transmisin vertical incluyen
la carga viral elevada, el bajo recuento de CD4+ materno, la ausencia de
anticuerpos neutralizantes contra el VIH en mujeres con infeccin primaria, la ruptura prematura de membranas ovulares (cuatro horas), el uso de
drogas endovenosas y los mltiples contactos sexuales durante la gestacin.
Hasta el momento no es claro si la cesrea despus de iniciado el trabajo
de parto puede disminuir el riesgo de transmisin del VIH y no es recomendada rutinariamente. A pesar del reconocimiento de estos factores de
riesgo, la transmisin se puede presentar aun con niveles indetectables de
carga viral (13).
Exposicin a antirretrovirales durante la

gestacin
Efectos sobre la mujer gestante

Anlogos nuclesidos. En general son bien tolerados; los efectos descritos
con zidovudina y lamivudina en la cohorte francesa fueron relacionados
con complicaciones propias del embarazo y el parto. Los anlogos nucle-
Contenido
239
sidos pueden afectar la afinidad de la DNA gamma polimerasa y generar

alteracin en la replicacin de las mitocondrias. Los antirretrovirales con
mayor riesgo de producir esta alteracin, en orden descendente, son: zalcitavina, didanosina, estavudina, lamivuidna, zidovudina, abacavir, tenofovir y emtircitabina (14). Se han descrito casos de mortalidad por acidosis
lctica en mujeres gestantes tratadas con esquemas de estavudina ms didanosina (15).
Inhibidores de proteasa. Se han descrito casos de hiperglicemia, nueva
aparicin de diabetes y cetoacidosis diabtica; el riesgo de desarrollar diabetes mellitus durante la gestacin puede ser hasta del 3,5 por ciento en
presencia de inhibidores de proteasa, contra 1,35 por ciento en mujeres no
expuestas a ihibidores de proteasa durante la gestacin (p = 0,025) (16).
Tambin se ha reportado elevacin de transaminasas e hiperbilirrubinemia
asociadas a saquinavir y atazanavir potenciados con ritonavir (17).
Inhibidores no anlogos. La nevirapina ha sido asociada a un riego elevado de hepatotoxicidad con un mayor recuento de CD4; la incidencia de
reacciones adversas de tipo heptico y cutneo est referenciada de 3,5 a
8,4 por ciento, y cerca del 90 por ciento de las mujeres gestantes que desarrollan alteraciones hepticas o exantema deben suspender la medicacin
por efectos adversos (18). Se han dado casos de mortalidad materna por
hepatitis con el uso de nevirapina, iniciada recientemente en mujeres con
recuento de CD4 mayores de 470 clulas (19). El uso de efavirenz est absolutamente contraindicado en el embarazo.
Efectos en la gestacin
Algunas publicaciones han encontrado asociacin entre la terapia antirretroviral altamente efectiva y la tasa de parto pretrmino; una cohorte inglesa hall un nmero 1,5 veces mayor de partos pretrmino en mujeres
expuestas a terapia antirretroviral altamente efectiva cuando se compar
con monoterapia con zidovudina (20). En este estudio la gravedad del parto pretrmino no fue alta y todos los casos se presentaron posteriores a
las 34 semanas. Aunque inicialmente propuesta por algunos autores (21),
no se ha podido demostrar acrecentamiento en el riesgo de preeclampsia/
eclampsia en las mujeres gestantes expuestas a terapia antirretroviral altamente efectiva (22).
Efectos sobre el producto de la gestacin

Se han visto algunas sintomatologas en los recin nacidos que sugieren
alteracin en la funcin mitocondrial, sin que ellas estn claramente relacionadas con el uso de antirretrovirales. Los medicamentos ms frecuentemente asociados a este proceso de disfuncin son: zalcitavina, didanosina,
estavudina, lamivudina y zidovudina, en orden descendente de frecuencia.
Los estudios muestran resultados alentadores respecto al uso de zidovudina
como monoterapia o combinada con lamivudina, sin que se haya presentado un mayor nmero de complicaciones. Hasta la fecha el antirretroviral
con mayor frecuencia de malformaciones congnitas es didanosina, pero
Contenido
240
no hay suficiente cantidad de exposiciones para establecer un patrn de

malformaciones. El nico antirretroviral que ha sido evaluado preclnicamente para malformaciones congnitas, en este estudio realizado en hembras de Cynomolgus macaques, se presentaron 3 malformaciones del sistema nervioso central en 20 de ellas; en el seguimiento clnico de exposicin
no intencional de madres gestantes a efavirenz durante el primer trimestre
del embarazo se hallaron 7 defectos en 281 maternas (23); la alteracin ms
comn fue espina bfida en 2 casos, y el sndrome de Dandy-Walker en 4. A
la fecha no existe evidencia de que la interrupcin del efavirenz pueda ser
benfica en las madres que descubren su gestacin mientras estn con terapia altamente efectiva con este medicamento, ya que las concentraciones de
efavirenz pueden permanecer 3 semanas despus de su interrupcin.
Prevencin de la transmisin vertical

Antes de iniciar la terapia antirretroviral en una mujer gestante se debe
tener claridad sobre la posibilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos empleados para prevenir la transmisin vertical y es necesario
realizar pruebas de resistencia antes de iniciar la terapia y al final de la gestacin con el fin de reconocer el pronstico teraputico a largo plazo (23).
Hasta la fecha las medias ms efectivas para prevenir la transmisin vertical materno-fetal son la monoterapia con zidovudina, la monoterapia con
nevirapina y la cesrea electiva (24, 25).
Estudios internacionales de profilaxis con

zidovudina
El estudio ms significativo que se ha hecho respecto a la posibilidad de
reducir la transmisin vertical fue el protocolo 076 del Grupo para Estudios Clnicos del sida, del Instituto Nacional de Salud, el cual demostr que
la administracin de zidovudina en madres con ms de 200 CD4+ administrada de manera continua a partir de la semana 14 a 34 de gestacin y
seguida por la administracin continua de zidovudina durante 6 semanas
al recin nacido, podra disminuir la transmisin, de 25 por ciento en los
grupos no tratados, a 8 por ciento en los tratados, lo que equivale a una
reduccin cercana al 70% de la transmisin vertical (26). Sin embargo, estudios posteriores han establecido que la monoterapia con nevirapina y el
parto por cesrea programada pueden ser tan efectivas como la zidovudina
y aun permitir planes de terapia acortada en el producto de la gestacin a
esquemas hasta de tres das (27).
El mecanismo mediante el cual la zidovudina disminuye la transmisin
vertical no est aclarado, sin embargo algunos datos obtenidos de madres
en tratamiento con este medicamento no han determinado correlacin con
la disminucin de la carga viral.
Es probable que el efecto protector se lleve a cabo desde la activacin de
la zidovudina a su radical trifosfato (ltimo que es el metabolito activo) a
nivel de la placenta y la exposicin del feto durante la gestacin y el trabajo
Contenido
241
del parto ejerce una verdadera accin profilctica durante el proceso de

gestacin y nacimiento.
En el protocolo 076 se resea igual nmero de alteraciones congnitas entre
nios expuestos y no expuestos. De otra parte, despus de un seguimiento
de aproximadamente 4,2 aos, los nios expuestos a la profilaxis no tienen
diferencias en el crecimiento, desarrollo intelectual o estado inmunolgico
cuando se compara con la poblacin control (28).
El efecto del uso de la zidovudina como monoterapia en el desarrollo de
resistencia entre las madres sometidas a largos periodos de tratamiento no
ha podido ser aclarado; despus de un seguimiento de 4,2 aos el recuento
de CD4+, la progresin de la enfermedad y la mortalidad no crecieron.
En Tailandia, un estudio que evalu la transmisin vertical en madres que
recibieron zidovudina 300 mg de V.O. cada 12 hasta el momento del trabajo de parto y 300 mg cada 3 horas durante la labor, demostr una reduccin
de la transmisin de 19 por ciento en el grupo placebo a 9 por ciento en el
grupo con tratamiento (29).
El estudio PETRA, llevado a cabo en frica, encontr que la administracin de zidovudina ms lamivudina a partir de la semana 36 hasta 1 semana posparto, reduca la transmisin en 50 por ciento (de 17 por ciento en
grupo placebo a 9 por ciento en el de tratamiento). Si la combinacin se
emplea justo antes del inicio de la labor y se contina en el recin nacido
durante 1 semana, se obtiene una reduccin en la transmisin del 38 por
ciento (disminucin a 11 por ciento en el grupo de tratamiento) (30).
Diversos anlisis han podido repetir los resultados iniciales en la prevencin de la transmisin, incluso en mujeres con sida avanzado, bajo recuento de CD4+ y exposicin previa a zidovudina. Los niveles de transmisin
obtenidos han sido del orden del 3 al 4 por ciento. El 5 de octubre de 2000,
en el New England Journal of Medicine, Lallemant y colaboradores publicaron un estudio en el que se hizo seguimiento a 1.437 mujeres portadoras
del VIH para establecer la duracin apropiada del tratamiento con zidovudina en la mujer embarazada y el producto de la gestacin; en l se observ
que los mejores resultados se obtuvieron si la madre reciba zidovudina
desde la semana 28 de gestacin, con una transmisin de 4,1 a 4,7 por
ciento, comparados con la transmisin de 8,9 por ciento en las madres que
recibieron profilaxis a partir de la semana 35 de gestacin. Tambin pudieron demostrar que la transmisin en ausencia de lactancia materna no
se incrementaba en el grupo de nios tratados durante 3 das despus del
parto con zidovudina, con respecto al esquema tradicional de 6 semanas
posparto. Esto no es cierto para los nios cuyas madres recibieron esquema
corto (a partir de la semana 35) de zidovudina (31).
Nevirapina
Un estudio en Uganda, en el que se utiliz una dosis nica de 200 mg de nevirapine por va oral al inicio de la labor y continuando en el recin nacido
con una dosis nica de 2 mg/kg entre las 48 a 72 horas de edad, disminuy
la transmisin a un 12 por ciento para el grupo de nevirapine, contra 21
Contenido
242
por ciento en el de zidovudina, a pesar de continuar la lactancia materna;

sin embargo, el riesgo de que el virus desarrolle resistencia puede ser alto,
hasta de un 40 por ciento (32).
En mujeres con carga viral menor a 10.000 copias puede dejarse monoterapia con zidovudina, 300 mg va oral cada 12 horas, ms cesrea segmentaria transversa antes del trabajo de parto, a la semana 38, con una infusin
de zidovudina comenzada 4 horas antes de la ciruga, administrada as:
Combinacin de antirretrovirales
Zidovudina, 2 mg/kg, endovenosa o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en

infusin continua hasta el pinzamiento del cordn. Si no es posible el uso
de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral
con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesrea.
La combinacin de zidovudina ms lamivudina puede ser ms efectiva que

la administracin de zidovudina sola en la prevencin 2,6 contra 6,5 por
ciento de transmisin materno fetal; no obstante, hay un riesgo muy elevado de resistencia a lamivudina en terapia biconjugada, la cual puede llegar al 8,3 por ciento, y no es ms efectiva que la monoterapia con zidovudina ms dosis nica de nevirapina (33), sin embargo se ha podido encontrar
mutacin K103N en madres expuestas a regmenes cortos de nevirapina
dentro de esquemas combinados con anlogos nuclesidos (34).
Recomendaciones actuales para en uso de

antirretrovirales durante la gestacin
Mujeres gestantes recientemente diagnosticadas que an no

requieren terapia antirretroviral
Estas mujeres deben ser asintomticas y tener recuentos de CD4 mayores
a 350 clulas. Idealmente la terapia debera ser iniciada despus de las 12
semanas de gestacin.
El recin nacido debe recibir AZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6
horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido, durante 6 semanas. No
dar lactancia materna.
La madre ha de seguir control una vez dada de alta de la institucin.
En mujeres con cargas virales altas pero con recuento de CD4 elevados
sin indicacin para iniciar terapia antirretroviral se puede considerar dejar terapia antirretroviral altamente efectiva triconjugada, idealmente con
inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de obtener carga viral
indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina, hay que tener
mucho cuidado al momento de la suspensin de la terapia luego del parto y
asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das despus de la suspensin de la terapia con nevirapina, para evitar el desarrollo de resistencia a nevirapina dada la vida media prolongada
de este medicamento. En dicho caso no se ha demostrado la necesidad de
Contenido
243
acompaar con infusin de zidovudina al momento del parto, y es posible

considerar el parto vaginal si la carga viral es indetectable; el producto de
la gestacin requiere recibir AZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6
horas, iniciando entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. Se
puede considerar dosis nica de nevirapina, 2 mg/kg de peso a las 48 horas
del nacimiento. Es importante segurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das y no dar lactancia materna.
Madres que necesitan iniciar terapia antirretroviral

En estas madres se debe dejar terapia antirretroviral altamente efectiva triconjugada, basada en la condicin materna es posible considerar posponer
el inicio de la terapia durante el primer trimestre, la cual se debe iniciar
idealmente con inhibidor de proteasa potenciado, con el objetivo de obtener carga viral indetectable. Si se decide dejar en terapia con nevirapina,
tener en cuenta la carga viral al inicio de la terapia y las posibilidades de lograr una carga viral indetectable. En este caso puede considerarse el parto
vaginal y no se requiere infusin de zidovudina; el producto de la gestacin
debe recibir AZT por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando
entre las 8 y las 12 horas de nacido y durante 6 semanas. Tambin se puede
considerar dosis nica de nevirapina, 2 mg/kg de peso, a las 48 horas del
nacimiento. Asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. No dar lactancia materna.
Madres que quedan en embarazo bajo terapia antirretroviral

altamente efectiva
En este caso se debe aconsejar a la madre continuar la terapia antirretroviral altamente efectiva que est consumiendo, aun si este tiene efavirenz,
debido a que no hay beneficio en interrumpir la terapia hacia la 6 semana
de gestacin. Si a la semana 39 de gestacin la carga viral es indetectable
se puede dar parto vaginal, de acuerdo con las condiciones obsttricas de
la paciente.
Madres con carga viral detectable a la semana 36 de

gestacin
Si la mujer queda embarazada con evidencia de falla virolgica, por evidencia de carga viral detectable despus de seis meses de terapia se deben
recomendar pruebas de resistencia y modificar la terapia en busca de obtener la mejor, ajustada por la genotipificacin. Si la genotipificacin no
muestra resistencia a zidovudina es necesario dejar infusin continua de
zidovudina, 2 mg/kg endovenosos o en bolo, seguido de 1 mg/kg hora en
infusin continua hasta el pinzamiento del cordn. Si no es posible el uso
de la zidovudina endovenosa se puede dejar una terapia de zidovudina oral
con un bolo de 600 mg 4 horas antes de la cesrea. Se debe considerar
administracin de dosis nica de nevirapina para proteger al beb. Asegu-
Contenido
244
rar terapia de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7

das. El recin nacido debe recibir profilaxis de acuerdo a la genotipificacin durante un mnimo de 6 semanas.
Madres que se presentan despus de la semana 32

En este caso es poco probable obtener una carga viral indetectable. A pesar
de ello, se debe iniciar terapia antirretroviral altamente efectiva en busca
de niveles indetectables a la semana 36, y una vez se llegue a esta semana,
definir la va del parto segn la carga viral. Es recomendable dejar dosis
nica de nevirapina antes del parto. El recin nacido requiere recibir AZT
por va oral, 2 mg/kg en jarabe, cada 6 horas, iniciando entre las 8 y las
12 horas de nacido y durante 6 semanas, ms dosis nica de nevirapina
2 mg/kg de peso a las 48 horas del nacimiento. Asegurar terapia de
acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das. No dar
lactancia materna.
Mujeres en trabajo de parto sin terapia previa

Se recomienda actualmente que la madre reciba el mximo beneficio posible; los estudios con mayor evidencia clnica hacen recomendable la administracin de zidovudina, 2 mg/kg endovenosos, o en bolo, seguido de
1 mg/kg hora en infusin continua hasta el parto, acompandose de una
dosis nica de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor. Asegurar terapia

de acompaamiento con zidovudina ms lamivudina durante 7 das.
Si no es posible el uso de la zidovudina endovenosa se puede iniciar una
terapia de zidovudina oral, con un bolo de 600 mg al inicio de la labor, y
continuar con 300 mg cada 3 horas hasta el final del parto, acompaado
de lamivudina 150 mg V.O. cada 12 horas desde el inicio de la labor; y una
dosis nica de nevirapine de 200 mg. al inicio de la labor si no vena recibiendo nevirapine dentro de su esquema de tratamiento.
El recin nacido deber recibir 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas durante 6 semanas y una dosis nica de nevirapine de 2 mg/kg antes de 72
horas de nacido. Asegurar terapia de acompaamiento con zidovudina ms
lamivudina durante 7 das.
Recin nacido cuya madre no recibi profilaxis durante la

gestacin
El recin nacido deber 2 mg/kg de zidovudina cada 6 horas durante 6 semanas y una dosis nica de nevirapine de 2 mg/kg antes de las 72 horas de
nacido. Algunos especialistas recomiendan iniciar un esquema triconjugado completo desde el nacimiento hasta las 6 semanas de vida.
Respecto a la va del parto, se recomienda que la madre sea atendida de
acuerdo con la experiencia del grupo de ginecoobstetricia de la institucin
Contenido
245
que lo atiende; antes de las 36 semanas de gestacin es recomendable considerar, junto con la madre, la posibilidad de una cesrea electiva, la cual
parece brindar menores posibilidades de transmisin que el parto vaginal.
Si la madre asiste a la atencin del parto con actividad uterina regular y
ms de 4 cm de dilatacin del cuello uterino, es poco probable que la va
del parto tenga significancia en el riesgo de transmisin y se recomienda
permitir el parto vaginal, a menos que haya factores obsttricos adicionales
que lo contraindiquen.
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Contenido
247
Tabla 1
Estadsticas mundiales de infeccin por VIH

Personas viviendo con VIH/sida en 2007
Adultos viviendo con VIH/sida en 2007
Mujeres viviendo con VIH/sida en 2007
Nios viviendo con VIH/sida en 2007
Personas recientemente infectadas con VIH en 2007
Nios recientemente infectados con VIH en 2007
Muertes por sida en 2007
Muertes de nios por sida en 2007
Fuente: http://www.avert.org/estadisticas-sida.htm
Clculo
estimativo
(millones)
33,0
30,8
15,5
2,0
2,7
0,37
2,0
0,27
Rango
(millones)
30,3-36,1
28,2-34,0
14,2-16,9
1,9-2,3
2,2-3,2
0,33-0,41
1,8-2,3
0,25-0,29
Captulo
15
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captulo 16
INFECCIN URINARIA Y GESTACIN
Antonio Lomanto Morn

Jacinto Snchez Angarita
Contenido
Infeccin urinaria y gestacin, Antonio Lomanto, Jacinto Snchez
GENERALIDADES
a infeccin urinaria es la complicacin mdica ms comn durante el

embarazo. Su baja prevalencia es similar a la de las pacientes no embarazadas, pero representa un significante factor de riesgo para el desarrollo
de infeccin urinaria alta en las que s lo estn.
Se ha observado que del 20 al 40 por ciento de las pacientes con bacteriuria
asintomtica en el embarazo temprano no tratadas desarrollan pielonefritis
en el segundo trimestre y comienzos del tercero (1,3,12).
La razn para el alto riesgo de infeccin urinaria no es clara, pero podra
estar relacionada con los cambios anatmicos y fisiolgicos asociados al
embarazo.
La conversin de la bacteriuria asintomtica a pielonefritis ocurre frecuentemente en pacientes embarazadas con factores de riesgo predisponentes,
entre los que se citan mujeres aosas, multparas, de bajo nivel socioeconmico, con historia personal de infecciones urinarias, anomalas anatmicas
y funcionales del tracto urinario o rasgos de clulas falciformes, diabetes y
mltiples compaeros sexuales, entre otros (5,6).
La pielonefritis en el embarazo puede causar una significante morbilidad
para la madre y el feto, de ah que uno de los objetivos primarios del control
prenatal es la deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica, as
como un diagnstico oportuno y prevencin de las complicaciones asocia-
das. Menos del 1 por ciento de las pacientes sin bacteriuria asintomtica en
la evaluacin inicial desarrollarn una infeccin urinaria sintomtica.
EPIDEMIOLOGA
La infeccin urinaria constituye uno de los tipos ms frecuentes de infeccin bacteriana del humano, y afecta sobre todo a la mujer, principalmente
en las edades ms avanzadas de la vida. La incidencia de una bacteriuria
significativa asintomtica vara segn la edad y el sexo.
En la edad adulta, hasta la sexta dcada, persiste una notable diferencia a
favor de la mujer. Entre los 25 y 65 aos, se encontr una prevalencia de
bacteriuria asintomtica del 5 por ciento en la mujer en comparacin con
el 0,5 por ciento en el hombre comprendido entre las mismas edades. La
mujer embarazada debe ser vigilada desde el inicio de la gestacin y con
intervalos peridicos, dada la alta frecuencia con la que se presenta la bacteriuria, que en una alta incidencia predispone a la pielonefritis crnica.
CAMBIOS DEL TRACTO URINARIO DURANTE EL

EMBARAZO
Los cambios anatmicos y fisiolgicos inducidos por el embarazo alteran
la historia natural de la bacteriuria y hacen a la mujer ms susceptible de
Contenido
249
presentar pielonefritis. Estos cambios involucran todas sus partes, desde la

entrada del tracto urinario, incluyendo riones, sistemas colectores, urteres y vejiga (1-6, 8, 11).
urteres, hidronefrosis e incremento de la capacidad vesical y estasis urinaria, con aumento del volumen urinario residual y el reflujo vesicoureteral.
La vejiga
Rin
Crece en longitud aproximadamente 1 cm durante el embarazo, como resultado del incremento del volumen intersticial y vascular renal. La tasa de
filtracin glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50 por ciento,
lo cual es importante al considerar la dosificacin de los medicamentos
debido a que se puede elevar la excrecin renal de stos, reduciendo la duracin y su presencia en la orina. Adems, las diferencias entre el pH, la
osmolalidad de la orina, la glucosuria y la aminoaciduria inducidas por el
embarazo, pueden facilitar el crecimiento bacteriano.
La pelvis renal y los urteres

Presentan dilatacin a partir de la sptima semana de embarazo, siendo evidente en doce semanas, por la relajacin de las capas musculares inducida
por la progesterona. La dilatacin progresiva durante el curso del embarazo
y la obstruccin mecnica del borde plvico causada por el crecimiento del
tero, particularmente del lado derecho, junto con la relajacin de las capas
musculares del urter, resulta en una disminucin del peristaltismo de los
Es desplazada superior y anteriormente durante el embarazo. El trauma de

uretra y vejiga, el desgarro perineal, las laceraciones vulvares grandes, la
analgesia epidural para el trabajo de parto, y el parto, predisponen a retencin urinaria y la necesidad de cateterizacin.
Entre otros cambios fisiolgicos est el de la congestin venosa, que altera
las uniones del epitelio uromucoide (capa protectora mucoide, protena de
Tamm-Horsfall y otras sustancias), afectndolo por las altas presiones y
perdiendo su efecto de proteccin, pues debilita el mecanismo de defensa
fsico e inmunolgico local materno. Se deben tener presentes estos cambios ya que facilitan la entrada de microorganismos patgenos al tracto
urinario, y su colonizacin y supervivencia en el medio, en la paciente embarazada.
ETIOLOGA
Los organismos causantes de infecciones urinarias durante el embarazo
son especies bacterianas provenientes de la flora perineal normal, y por
tanto, similar a la poblacin general.
Contenido
250
Enterobacterias (90%).
y causando infecciones urinarias altas. Recientemente la clase DR de adhesinas tambin se ha asociado a pielonefritis en el embarazo (2).
- Escherichia Coli
Los estreptococos del grupo B (Streptococcus agalactiae) son una causa

frecuente de infeccin del trato urinario; su aislamiento en la embarazada refleja importante colonizacin vaginal. Entre el 1-5 por ciento de las
infecciones del tracto urinario son resultado de la colonizacin por estreptococo del grupo B. Su importancia clnica est dada por la relacin de bacteriuria por estreptococo del grupo B y ruptura prematura de membranas,
parto prtermino y sepsis neonatal de inicio temprano, con incremento de
la mortalidad neonatal temprana.
- 80-90 por ciento IVU inicial

- 70-80 por ciento IVU recurrente
- Klebsiella pneumoniae
- Proteus mirabilis
Pseudomonas Aeruginosa
Gram positivos
- Stafilococo saphrophyticus
- Streptococo del grupo B (Streptococo agalactiae)
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma species y Ureaplasma urealyticum
pueden infectar a pacientes con cateterismo intermitente o continuo.
En todos los estudios la Escherichia coli es el patgeno primario en infecciones urinarias iniciales y recurrentes en la mujer embarazada. Las cepas
ms virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas (pilis o fimbrias) que
permiten la adherencia al uroepitelio. stos protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicacin bacteriana y la invasin del parnquima renal. La presencia de fimbria tipo P se ha encontrado en cepas
uropatgenas de E. Coli, facilitando la adherencia al epitelio vaginal y renal
El conteo de colonias en la orina menores a los valores tpicos reportados

para bacteriuria asintomtica (105 ufc/mL) es importante. Se ha evidenciado que el tratamiento para cualquier conteo de colonias de estreptococo
del grupo B aislados en orina produce una reduccin en ruptura de membranas pretrmino y parto pretrmino con tratamiento. Las guas para la
prevencin de infeccin perinatal por estreptococo del grupo B recomiendan que las pacientes con bacteriuria por estreptococo del grupo B reciban
profilaxis antibitica intraparto (6,17).
El estafilococo saprophyticus ha sido aislado en un 3 por ciento de mujeres
en edad reproductiva no embarazadas con pielonefritis. La importancia de
este organismo en la mujer embarazada no ha sido establecida y es reportada de forma infrecuente en estudios de bacteriuria en embarazadas (4,13).
Contenido
251
Las pacientes que mantiene un catter vesical tambin son susceptibles a

infecciones por hongos. Finalmente, las bacterias aerbicas y los mycoplasmas podran jugar un papel en infecciones urinarias previamente reportadas; sin embargo, los datos son limitados. Otros microorganismos,
incluyendo Ureaplasma urealyticum, Gardnerella, lactobacilos y clamidia
tambin han sido encontrados en la orina; actualmente no existe evidencia en examen urinario de rutina de estos microorganismos, dado que su
significancia clnica no ha sido apreciada y pocos estudios han reportado
mejora luego de su tratamiento (1,4,13).
PATOGNESIS
La infeccin urinaria en la mujer es el resultado de complejas interacciones entre el husped y el microorganismo. Generalmente se origina por el
movimiento ascendente retrgrado y la propagacin de las bacterias que
colonizan el rea periuretral y la uretra distal provenientes de la flora entrica. La mayora de las infecciones urinarias son causadas por bacterias
gram negativas que ascienden a travs de la uretra al interior de la vejiga,
estableciendo la colonizacin. La inflamacin vesical provoca edema y deformacin local de la unin uretrovesical, facilitando el ascenso bacteriano
hasta el parnquima renal, provocando la pielonefritis (4).
Las defensas del husped en el tracto genitourinario contra la invasin
bacteriana incluye elementos fsicos tales como un flujo unidireccional en
ausencia de reflujo vesicoureteral, la barrera formada por clulas epiteliales

y la produccin local de protenas para atrapar bacterias e interferir con su
habilidad para fijacin. La fijacin e internalizacin bacterianas son esenciales para establecer la infeccin.
Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesin
que facilitan su fijacin al uroepitelio. Existen 2 tipos principales (I y P); los
pili tipo I se encuentran en la mayora de uropatgenos, pero en su mayora
no son patognicos; son manosa sensibles y se unen a glucoprotenas (protena de tamm-horsfall, IgA secretora); pueden demostrar virulencia en el
tracto genitourinario en presencia de uropatgenos ms virulentos. Los pili
tipo P son manosa resistentes; casi el 90 por ciento de E. Coli uropatgenas
poseen este tipo de pili, que son ms virulentos. Otros factores de virulencia incluyen lipopolisacridos de bacterias gram negativas, las cuales se
unen a las clulas husped con receptores CD14 y disparan una cascada
inflamatoria. Hemolisinas, protenas producidas por bacterias para lisar
eritrocitos, se encuentran en la mitad de serotipos peilonefrticos (19).
Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las clulas epiteliales son capaces de internalizar la bacteria por un proceso similar a la fagocitosis. La
respuesta inflamatoria durante la infeccin urinaria consiste de tres pasos
principales que involucra la activacin de clulas uroepiteliales asociada
con sealizacin transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores
inflamatorios y es seguido por la atraccin de clulas inmunes en el foco
infeccioso y finalmente la destruccin local y eliminacin de la bacteria in-
Contenido
252
vasora. El dao renal subsecuente es resultado de la respuesta inflamatoria

ms que de cualquier efecto directo de la bacteria (4,10,18,19).
La infeccin renal puede presentarse por va hematgena, incomn en individuos sanos. Sin embargo, el rin es infectado en pacientes con bacteremias por Estafilococo aureus originado de sitios orales o en funguemia
por cndida. Este tipo de infeccin es facilitada cuando el rin es obstruido. La infeccin por va linftica puede ocurrir en circunstancias inusuales a partir de rganos adyacentes, tales como infeccin intestinal severa o
absceso retroperitoneal. Existe poca evidencia acerca de este mecanismo
de infeccin.
MECANISMOS DE DEFENSA
El aparato urinario normal dispone de una serie de mecanismos de defensa
que le proporcionan una resistencia natural a la colonizacin y a la infeccin por grmenes patgenos.
El pH bajo de las secreciones cervicovaginales podra ser un mecanismo
de defensa contra la colonizacin por grmenes uropatgenos, porque se
ha observado que en algunas mujeres con infecciones urinarias repetidas el
pH es ms alto que en mujeres sin infeccin. Tambin podra jugar un papel importante la presencia o ausencia en esas secreciones de anticuerpos
dirigidos especficamente contra las bacterias colonizadoras (2).
REACCION INMUNOLGICA
La reaccin inmunolgica mediada por los anticuerpos se desarrolla a dos
niveles. Por un lado, local, proporcionando inmunidad de la mucosas, y
por otro, sistmico.
Respuesta local
La inmunidad local se consigue a travs de una inmunoglobulina, conocida como lg A secretora, que tiene un peso molecular superior y sus efectos
biolgicos poseen gran capacidad aglutinante bacteriana, potenciacin de
la actividad de los macrfagos y actividad bacterioltica.
Aunque la lg A es cuantitativamente la inmunoglobulina ms importante de las secreciones mucosas, tambin se encuentran en estas secreciones
otras inmunoglobulinas que han recibido el nombre genrico de inmunoglobulinas secretoras.
Respuesta sistmica
Las inmunoglobulinas sricas son la expresin de la reaccin inmunolgica sistmica, pero seguramente en una proporcin tienen origen en las
secreciones locales.
Contenido
253
Cinco tipos de inmunoglobulinas pueden encontrarse en la orina, aunque

solamente la lg A est constantemente presente. Estas inmunoglobulinas
en la orina poseen capacidad de anticuerpo contra un variado grupo de
antgenos, incluyendo los no bacterianos.
El significado del incremento srico de las inmunoglobulinas est claro:
aumentar las defensas contra la infeccin, es decir, tienen un efecto protector y lo ejercen mediante una accin bacterioltica directa o coadyuvando
a la fagocitosis. La responsable del efecto bacterioltico es la lgM, y sta se
produce por la activacin del complemento y la ulterior combinacin de las
inmunoglobulinas sricas, que favorecen la fagocitosis mediante el llamado
mecanismo de opsonizacin; en esta misin es particularmente eficiente la
lg G.
ENTIDADES QUE COMPROMENTEN LOS MECANISMOS

DE DEFENSA
Factores urodinmicos
La obstruccin en el rbol urinario superior es considerada como la causa
predisponente ms importante de la infeccin urinaria y puede localizarse en diversos sitios del aparato excretor. Son bien conocidas las obstrucciones provocadas por alteraciones congnitas como la hidronefrosis y el
megaurter, as como otras obstrucciones secundarias a procesos inflamatorios y tumorales.
CLASIFICACIN
La infeccin en el embarazo es clasificada segn el sitio de proliferacin
bacteriana, de la siguiente manera:
Bacteriuria asintomtica
Cistitis
Pielonefritis
Infeccin urinaria baja

Infeccin urinaria alta
Bacteriuria asintomtica
La asintomtica es una bacteriuria significativa en ausencia de sntomas de
infeccin urinaria aguda; sin embargo, muchas pacientes han reportado
que experimentan episodios ocasionales de disuria, urgencia y frecuencia,
al interrogarse retrospectivamente. La bacteriuria significativa es definida
como un crecimiento mayor de 100.000 unidades formadoras de colonias
(ufc)/mL de un nico uropatgeno en 2 muestras de orina. Recuentos de
colonias menores han sido asociados con infeccin en mujeres con sntomas de disuria aguda; en mujeres embarazadas no existe evidencia para
uso de este criterio en la confirmacin de bacteriuria asintomtica (1,2).
La incidencia reportada en los estudios es del 2 al 14 por ciento de mujeres
embarazadas, similar a la de no embarazadas. Su significancia clnica est
Contenido
254
dada por el alto nmero de mujeres embarazadas que desarrollan pielonefritis en comparacin con las no embarazadas, presentndose en el 20 al 40
por ciento de las embarazadas. El tratamiento de la bacteriuria en el embarazo temprano aminora la incidencia de pielonefritis de ms del 90 por
ciento, hasta un 2-3 por ciento, adems de disminuir el parto prematuro.
Entre otros significados clnicos, se ha descrito en algunos estudios que la
bacteriuria no tratadas se asocia a prematuridad, bajo peso al nacer, restriccin del crecimiento fetal y muerte neonatal, entre otros. No obstante, estos
hallazgos pueden presentarse dada la coexistencia de diversos factores de
riesgo y no solo a bacteriuria asintomtica (1,2,10).
Cistitis aguda
Se define como la presencia de bacteriuria significativa asociada a la presencia de signos y sntomas urinarios locales (frecuencia, urgencia, disuria,
hematuria y piuria). La incidencia durante el embarazo ha sido reportada
en aproximadamente 1-4 por ciento, la cual no se ha visto disminuida con
el tratamiento de la bacteriuria asintomtica (1,2).
En la evaluacin prenatal inicial la mayora de las mujeres embarazadas
con cistitis tienen urocultivos negativos; en ellas se debe considerar la posibilidad de uso reciente de antibiticos o un sndrome uretral, en el que se
deben realizar cultivos uretrales para clamidia con el fin de ofrecer segui-
miento y tratamiento apropiado. A diferencia de la bacteriuria asintomtica, la cistitis no incrementa el riesgo de pielonefritis.
Pielonefritis
Se define por el hallazgo de bacteriuria significativa y la presencia de signos y sntomas sistmicos y locales de infeccin urinaria (fiebre, escalofro,
nusea, vmito, escalofro, y sensibilidad costovertebral, disuria y polaquiuria). Est asociada con importante morbilidad materna y fetal, siendo
la forma ms severa de infeccin urinaria y la indicacin ms comn para
hospitalizacin anteparto (2,19).
Se presenta en aproximadamente 1-2 por ciento de los embarazos, incrementndose en el ltimo trimestre, cuando la estasis urinaria y la pielonefritis son ms evidentes por la compresin mecnica producida con el crecimiento uterino. Es usualmente unilateral, afectando ms el rin derecho
secundario a la dextrorotacin del tero. La incidencia de pielonefritis se
encuentra distribuida as: 1er trimestre, 4 por ciento; 2 y 3er trimestre, 67
por ciento; posparto, 27 por ciento.
Su importancia clnica radica en su asociacin con parto pretrmino, bajo
peso al nacer y muerte neonatal, as como anemia, hipertensin, falla renal
aguda transitoria, sndrome de distrs respiratorio y sepsis.
Contenido
255
DIAGNSTICO
Las pruebas de tamizaje de bacteriuria asintomtica en el embarazo y su
tratamiento se han convertido en una norma de la atencin obsttrica y la
mayora de las guas prenatales incluyen las pruebas rutinarias. La evaluacin en las semanas 12 y 16 identifica el 80 por ciento de las pacientes con
bacteriuria asintomtica. Considerando un tiempo con mayor ganancia de
semanas gestacionales libres de bacteriuria, la mayora de guas recomiendan un urocultivo en la primera visita prenatal.
El criterio original para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica era el
crecimiento de ms de 100.000 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas
sin contaminacin (Kass). Se considera que la deteccin de colonias que
superan este valor en una sola muestra del chorro medio de orina es una
opcin ms prctica y adecuada con una sensibilidad del 80 por ciento, y
hasta del 95 por ciento si 2 o ms urocultivos consecutivos son positivos
para el mismo organismo (Kass).
La desventaja del urocultivo es el ser dispendioso y tomar entre 24-48 h
para la obtencin de resultados. Pruebas de diagnstico rpidas han sido
evaluadas, pero no reemplazan el urocultivo para la deteccin de bacteriuria asintomtica en el embarazo.
El uroanlisis es rpido, pero la sensibilidad es baja. En presencia de piuria la sensibilidad de detectar bacteriuria es de 8,3-25 por ciento; sin em-
bargo, la especificidad es de 89-99 por ciento, dependiendo del punto de

corte usado. La sensibilidad de la tira reactiva para estearasa leucocitaria
o nitritos con el objeto de detectar bacteriuria es baja (47 y 50 por ciento,
respectivamente), aun cuando ambas pruebas son usadas; siendo alta la
especificidad. Los valores predictivos positivos reportados de estos estudios son muy variables. La utilidad de anlisis de orina rpidos para
infeccin urinaria permanece dudosa dada su pobre correlacin con urocultivos, aun con alta probabilidad pretest. El gram de orina sin centrifugar ha mostrado ser mejor que otras pruebas rpidas estudiadas (sensibilidad 91,7 por ciento, especificidad 89,2 por ciento), mas la prevalencia
de bacteriuria fue de 2,3 por ciento y el VPP fue solo del 16 por ciento.
En otros estudios se ha encontrado sensibilidad 100 por ciento con baja
especificidad, 7,7 por ciento, y un valor predictivo positivo de 7,3 por
ciento, considerndolo como una prueba inaceptable para la valoracin
(15, 27).
Adems, las pacientes con compromiso sistmico en pielonefritis requieren
evaluacin, incluyendo cuadro hemtico, BUN, creatinina, hemocultivos,
ecografa renal o pielografia intravenosa.
El diagnstico diferencial incluye apendicitis aguda, diverticulitis, pancreatitis, herpes zoster, clculo renal o infarto emblico, infecciones vaginales,
infecciones de transmisin sexual, enfermedad plvica inflamatoria, parto
pretrmino, trauma local (6,11).
Contenido
256
TRATAMIENTO
De acuerdo con las publicaciones internacionales, existe consenso en que,
para el tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes
condiciones:
Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal
Espectro antimicrobiano adecuado
Alta concentracin urinaria
son agentes que podran alterar el desarrollo fetal, por lo cual se manejan
con precaucin. Las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantonas han sido
usadas durante aos sin resultados adversos fetales. Las drogas que podran
evitarse en el embarazo debido a los efectos fetales son las fluoroquinolonas, cloramfenicol, eritromicina estolato y tetraciclina. As mismo, se debe
tener en cuenta el asegurar la concentracin adecuada del medicamente
a nivel tisular y sanguneo ya que puede disminuir debido a los cambios
fisiolgicos del embarazo (incremento del fluido materno, distribucin de
droga al feto, incremento del flujo sanguneo renal y de filtracin glomerular).
Baja concentracin en sangre

Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad
Penicilinas
Tener en cuenta hasta donde sea posible la sensibilidad microbiana
Usadas desde hace aos, son bien toleradas y no son teratognicas. La ampicilina es dada parenteralmente y podra requerir un incremento de dosis
o frecuencia en la mujer embarazada debido a su rpida excrecin renal.
La amoxacilina no requiere incremento de la dosis. ltimamente el incremento en la resistencia de ampicilina y amoxacilina han disminuido su uso
como terapia de primera lnea. Los diversos estudios reportan resistencias
variables entre el 17 y el 82 por ciento; por lo tanto, se podra usar una
prueba de sensibilidad para guiar el tratamiento. La penicilia G es efectiva
y es la eleccin en la bacteriuria por estreptococo del grupo B (sensibilidad
100 por ciento).
Bajos costos
En la prctica, la eleccin del tratamiento antibitico en infeccin urinaria
estar determinada por las guas y patrones de resistencia local.
En el tratamiento de la pielonefritis en la mujer embarazada es importante
recordar que la terapia debe ser segura tanto para la madre como para el
feto. La mayora de los antimicrobianos atraviesan la placenta y por lo tanto
Contenido
257
Cefalosporinas
Macrlidos
Son frecuentemente usadas en el embarazo, de eleccin en pielonefritis,

especialmente cuando existe resistencia a la terapia de primera lnea. La
cefalexina es la ms empleada. Las cefalosporinas de tercera generacin tienen excelente cobertura contra organismos gram negativos y algunos gram
positivos. Es importante anotar que no son activos contra enterococos. Las
dosis necesitan ser ajustadas, ya que durante el embarazo presentan una
vida media corta debido al incremento de su depuracin renal. Se describen resistencias entre el 0-7 por ciento, siendo mayor para las de primera
generacin.
La clindamicina es recomendada para el estreptococo grupo B en mujeres

embarazadas alrgicas a la penicilina. No es necesario incrementar la dosis
en el embarazo y la teratogenicidad no ha sido reportada.
Nitrofurantona
Logra niveles teraputico en la orina y es un agente aceptable en el tratamiento de bacteriuria asintomtica y cistitis. Sin embargo, no alcanza una
penetracin tisular adecuada, por lo que no conviene en pielonefritis. La
nitrofurantona es una buena eleccin en pacientes alrgicos a penicilina
o aquellos con organismos resistentes. Tiene limitada actividad contra la
mayora de cepas de Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus. Entre
las complicaciones de la nitrofurantona se incluyen neumonitis o reaccin pulmonar, y la anemia hemoltica en madres con deficiencia de G6PD,
siendo una opcin poco atractiva durante las ltimas semanas del embarazo. No ha sido asociada con malformaciones fetales.
Se recomienda un uso cauteloso de trimetoprim sulfametoxazol (TMPSMX) y aminoglucsidos. Ambos componentes de TMP-SMX pueden
ser peligrosos en el primer trimestre y el sulfametoxazol podra precipitar
kernicterus durante el tercer trimestre al desplazar las bilirrubinas de la
albmina. Los aminoglucsidos tienen un riesgo terico de ototoxicidad
y nefrotoxicidad para el feto; sin embargo, la ausencia de casos documentados y su excelente penetracin renal han permitido recomendarlos en
el manejo de pielonefritis en embarazadas, especialmente si la resistencia
contraindica el uso de otros antibiticos (1,15).
El tratamiento de bacteriuria asintomtica disminuye la incidencia de pielonefritis (RR 0,23, 95 por ciento CI 0,13 a 0,41) y de bajo peso al nacer
(RR 0,66, 95 por ciento CI 0,49 a 0,89). No se ha encontrado significancia
en disminuir el parto pretrmino espontneo, concluyendo que esta ltima
asociacin debe ser interpretada cuidadosamente dada la baja calidad de
los artculos analizados. En cuanto a la duracin del tratamiento, se reporta
que el uso de dosis nica alcanza tasas de curacin entre el 50 a 60 por ciento de las pacientes, mientras que el tratamiento por 3 das tiene una eficacia
del 70 al 80 por ciento28. En la revisin de Cochrane por Villar acerca de
Contenido
258
la duracin del tratamiento para bacteriuria sintomtica se concluy que

existe insuficiente evidencia para establecer la efectividad de uno u otro
esquema. Aunque la tasa de cura obtenida no present una significancia
estadstica, el uso de dosis nica se asoci a menor presencia de efectos
adversos, mejor adherencia al tratamiento y menores costos. Actualmente
se recomienda el rgimen de tratamiento estndar para bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada. Para bacteriuria asintomtica no existe
una revisin sistmica sobre cul de los antibiticos es de eleccin para su
tratamiento, ni un rgimen de manejo especfico.
hospitalizacin y terapia antibitica parenteral, incluyendo regmenes con

ampicilina ms gentamicina, cefazolina y ceftriaxone, los que son igual de
eficaces.
La terapia de primera lnea incluye cefalosporinas de primera generacin,
penicilinas de amplio espectro tales como mezlocilina o piperacilina, y cefalosporinas de segunda y tercera generacin (Tabla 2)
El tratamiento es generalmente emprico debido a que las bacterias causales son predecibles, y aunque el incremento de la resistencia antimicrobiana entre uropatgenos ha cambiado la terapia, la prevalencia de los microorganismos no se ha alterado. En el tratamiento de infeccin urinaria baja
se incluiran las penicilinas, cefalosporinas y nitrofurantona con esquemas
de duracin por 7 das (Tabla 1).
Con estos regmenes, ms del 95 por ciento de las mujeres respondern

entre las primeras 72 horas. La resistencia de los microorganismos debe ser
considerada en las pacientes que no respondan apropiadamente al tratamiento, el cual debe ser modificado de acuerdo con los resultados de sensibilidad. Si la respuesta es subptima, se recomienda el estudio ecogrfico
para descartar urolitiasis, anomala estructural o absceso renal. Una vez
la paciente se encuentre afebril por 24 a 48 horas se continuar manejo
ambulatorio hasta completar 2 semanas, seguido de antibitico profilctico
continuo hasta el parto y puerperio (31).
En pacientes embarazadas con infeccin urinaria alta pueden manifestarse sntomas de respuesta inflamatoria sistmica acompaados o no de un
compromiso y disfuncin multiorgnico si evoluciona a sepsis severa, o
sntomas de amenaza de parto pretrmino. La mayora de pacientes estn
deshidratadas, por lo que en el manejo inicial se indica hidratacin y monitorizacin estricta del gasto urinario. Si se encuentra febril se realizarn
medios fsicos y administracin de antipirticos. El manejo actual incluye
Se ha estudiado el manejo ambulatorio de las pacientes embarazadas con

pielonefritis, que es una alternativa en pacientes con embarazos menores
de 24 semanas al momento del diagnstico sin evidencia de morbilidad
asociada (ej. diabetes mellitus), sin signos ni sntomas de sepsis, temperatura menor de 38 C, sin enfermedad del tracto urinario superior, y sin
inhabilidad para consumo oral o sin signos de parto pretrmino. Para las
pacientes candidatas a este manejo, un periodo de observacin inicial por
Contenido
259
24 horas es requerido para confirmar el bienestar materno y fetal. Durante

este tiempo la terapia antimicrobiana, hidratacin y estudios de laboratorios, son iniciados.
El manejo ambulatorio debe incluir la advertencia de las indicaciones y
signos de alarma por los cuales acudir al servicio de urgencias, entre ellos
sepsis, dificultad respiratoria o inicio de contracciones y realizar una nueva
evaluacin a las 24 horas de la salida para valorar la adecuada respuesta
clnica. Y como en el paciente hospitalizado, se har un nuevo urocultivo
despus de 2 semanas para confirmar el tratamiento adecuado (1,2,5).
Otra importante consideracin en el tratamiento de infeccin urinaria es
para la mujer embarazada con bacteriuria por estreptococo del grupo B, y
su riesgo para colonizacin vaginal o rectal con estreptococo del grupo B
(ACOG 2002). Dada la significancia clnica de esta bacteria en las pacientes
embarazadas, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC) desarroll guas (2002) para su prevencin, en donde se sugiere que las mujeres
embarazadas con bacteriuria con estreptococo del grupo B recibirn profilaxis antibitica intraparto (6,9,32) (Tabla 3).
trmino, coriamnionitis subclnica o clnica, fiebre posparto en la madre

e infeccin neonatal, anemia, hipertensin, bacteremia (15-20 por ciento), shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto SDRA
(1-8), complicaciones que deben ser evaluadas e identificadas oportunamente dado que su presencia y manejo tardo incrementan la morbilidad
y mortalidad materna. En el neonato se ha intentado establecer la relacin
entre infeccin urinaria, persistente, no tratada, con efectos en retardo
mental y retraso del desarrollo cognoscitivo, enfatizando la importancia
del diagnstico correcto y tratamiento de infeccin urinaria en la embarazada. Dada la naturaleza multifactorial de retraso del desarrollo y el retardo
mental, determinar la causa es difcil y no existe un firme consenso acerca
de esta aparente relacin.
SEGUIMIENTO
Complicaciones
La ACOG recomienda que toda paciente embarazada que sea tratada por
una infeccin urinaria baja sea vista entre los 10 das siguientes de completar el tratamiento antibitico. Esta visita debe incluir el uroanlisis de
seguimiento y examen clnico para evaluar el xito del tratamiento de la
infeccin. La paciente ser valorada nuevamente si no hay mejora en 48
horas.
Entre las complicaciones maternas descritas, asociadas a la infeccin urinaria, estn: parto pretrmino (6-50 por ciento), ruptura de membranas pre-
No hay consenso claro acerca de la frecuencia de realizar urocultivo; unos

estudios recomiendan que en el caso de bacteriuria asintomtica el urocul-
Contenido
260
tivo se realice cada tres meses, ya que la mitad de los casos pueden no ser
detectados con un nico cultivo y casi un tercio de las bacteriurias asintomticas recurren.
Se efectuar urocultivo trimestral en aquellas pacientes con antecedente de
infeccin urinaria o anomalas del tracto urinario que predispongan a la
infeccin. En pacientes con urocultivo inicial negativo el riesgo de pielonefritis es menor del 1 por ciento, y la recomendacin sera una 2 evaluacin
al inicio del 3er trimestre o incluso hacerlo dado el bajo riesgo de pielonefritis (15,25,26,29).
En bacteriuria recurrente o reinfeccin con un nuevo uropatgeno un segundo curso completo de tratamiento debe ser dado basado en el urocultivo
y la sensibilidad reportada; adems se ha de considerar en estas pacientes
una terapia profilctica supresora a largo plazo en la que se podra incluir
bajas dosis de cefalexina (125-250 mg) o nitrofurantona (50-100 mg) por
lo que resta del embarazo e incluyendo el puerperio, una vez terminen su
tratamiento antibitico. As mismo, se deben considerar estudios radiolgicos para evaluar anomalas del tracto urinario o urolitiasis que podran
ser considerados en paciente con infeccin urinaria recurrente (Tabla 4).
Debido a que existe el 20 por ciento de tasa de recurrencia antes del parto,
la terapia de profilaxis nocturna despus de documentar el tratamiento de
la pielonefritis es recomendado para todas la mujeres con episodio de sta
en el embarazo. La profilaxis contina con nitrofurantona 100 mg diarios,
reduce la recurrencia de 95 por ciento y, al igual que en bacteriuria asintomtica, se prosigue por 4-6 semanas posparto. Adems, para bacteriuria
recurrente el urocultivo ser obtenido mensualmente durante el resto del
embarazo (2).
Entre otras recomendaciones, se debe educar a la paciente acerca de los
riesgos y la importancia del tratamiento completo de la infeccin, el consumo alto de lquidos, mejorar los hbitos de evacuacin vesical, orinar
despus de las relaciones sexuales, consumo de frutas cidas, evitar bebidas
irritantes vesicales como las carbonatadas y la cafena, y conductas de aseo
e higiene genital correctas.
261
CONCLUSIONES
La infeccin urinaria gestacional es la complicacin ms frecuente del
embarazo, en la cual un diagnstico oportuno y un adecuado tratamiento
tienen impacto significativo sobre la morbilidad y mortalidad materna y
fetal.
La infeccin urinaria gestacional se clasifica en infeccin urinaria alta o
baja segn su localizacin en el tracto urinario. La identificacin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica logra disminuir la recurrencia y progresin de infeccin urinaria alta. Los esquemas de tratamiento empricos
han sido modificados dado los cambios en resistencia de los microorganis-
Contenido
mos causales; sin embargo, su prevalencia no ha sido modificada, siendo

predecible la implementacin de un esquema antibitico efectivo. La duracin del tratamiento de infeccin urinaria es de 7 a 14 das dependiendo
de la severidad, y los esquemas cortos en infecciones bajas no han sido documentados apropiadamente en cuanto a efectividad y recurrencias. Dada
la probabilidad de recurrencia, un adecuado seguimiento, y el manejo e
implementacin de profilaxis antibitica, forman parte de la evaluacin y
el manejo integral de estas pacientes.
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Contenido
263
Tabla 1
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica
Antibitico
Nitrofurantona
Ampicilina
Amoxacilina
Cefalexina
Dosis Tipo de medicamento

100 mg c/6 h
B
1 gr c/6 h
B
500 mg c/12 h
B
500 mg c/6 h
B
Captulo
16
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Tabla 2
Tratamiento de pielonefritis aguda
Antibitico
Ampicilina + Gentamicina
Gentamicina
Ampicilina Sulbactam
Ceftriaxona
Cefuroxima
Cefazolina
Mezlocilina
Piperacilina
Dosis Tipo de medicamento

2 gr IVcada 6 h
B
2 mg/kg carga seguido por 1,7 mg/kg cada h C
3 gr IV cada 6 h
B
1 gr IV/IM cada 24 h
B
0,75 1,5 gr IV cada 8 h
B
1-2 gr IV cada 6 h-8 h
B
3 gr IV cada 6 h
B
4 gr IV cada 8 h
B
Captulo
16
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Tabla 3
Profilaxis antibitica intraparto bacteriuria por estreptococo del grupo B
Antibitico
Dosis
Penicilina G (PNC G)
1-5 millones unidades IV cada 4 h
Ampicilina
2 gr dosis inicial y luego 1 gr cada 4 h
Cefazolina*
2 gr IV inicial y luego 1 gr IV cada 8 hr
Clindamicina*
900 mg cada 8 h
Eritromicina *
500 mg cada 6 h
Vancomicina **
1 gr cada 12 h
Sensibilidad 100 por ciento a PCN G, ampicilina y vancomicina.
Sensibilidad 91 por ciento a clindamicina y 79 por ciento a eritromicina.
La profilaxis se administra hasta el parto.
* Si la paciente es alrgica a penicilina.
** Si el estreptoco del grupo B es resistente a clindamicina y eritromicina.
Captulo
16
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Tabla 4
Manejo y seguimiento de la infeccin urinaria gestacional
Captulo
16
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captulo 17
EMBARAZO E INFECCIONES CRVICO-VAGINALES
Edith ngel Mller

Contenido
Embarazo e infecciones crvico-vaginales, Edith ngel, Ariel Ruiz
as infecciones del tracto genital inferior son frecuentes en pacientes en

todos los grupos de edad, pero afectan principalmente a pacientes en
edad reproductiva. Estas infecciones pueden ser de transmisin sexual o
genitales endgenas. La presentacin clnica vara de infecciones asintomticas hasta un compromiso local y sistmico importante. En el embarazo
estas infecciones afectan la unidad feto-placentaria, llevando a complicaciones como parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y recin
nacido de bajo peso, e incluso maternas, como corioamnionitis e infeccin
puerperal.
nico presente en los componentes fosfolipdicos de la membrana, lo cual,

junto con la interleucina 1 materna y las endotoxinas bacterianas, conduce
a la sntesis de prostaglandinas y al inicio de las contracciones uterinas,
iniciando el trabajo de parto, pretrmino o a trmino. Los neutrfilos producen estearasa de granulocitos, la cual degrada el colgeno tipo III de las
membranas ovulares. Se ha demostrado que este colgeno es deficiente en
el sitio de la ruptura de las membranas. Los microorganismos tambin producen perxido, el cual aumenta la hidrlisis de las protenas de membrana
(Figura 1) (1).
Inflamacin y parto pretrmino
Una respuesta inflamatoria aumentada tambin puede promover la contractilidad uterina por activacin directa de genes tales como COX-2, el
receptor de oxitocina y la conexina 43, y producir deterioro de la capacidad
del receptor de progesterona para mantener el tero en reposo (2).
Estudios clnicos, epidemiolgicos y experimentales indican que las infecciones del tracto genito-urinario juegan un papel importante en la patognesis del parto pretrmino. Las infecciones intrauterinas aumentan
significativamente la mortalidad y la morbilidad perinatal, produciendo
alteraciones como la parlisis cerebral y la enfermedad pulmonar crnica.
Las infecciones del crvix y la vagina por microorganismos patgenos producen una secrecin mucopurulenta, con aumento de los leucocitos polimorfonucleares. Este proceso altera el pH local y causa alteracin de los
lisosomas de las membranas del corioamnin adyacente; estos lisosomas
contienen fosfolipasa A2, enzima que inicia la cascada del cido araquid-
Estudios recientes han logrado medir las citoquinas de las secreciones

cervicales de mujeres embarazadas y encontraron que las citoquinas IL-8,
IL-10, IL-12, y el interfern-gamma, estn presentes en la mayora de las
gestantes; sin embargo, las concentraciones de IL-8 se hallan significativamente ms altas en mujeres con hallazgos patolgicos en el frotis en fresco
del flujo, con un conteo elevado de polimorfonucleares. Por lo tanto, el frotis en fresco es un examen til para identificar pacientes con inflamacin
cervical, la cual es considerada un factor de riesgo para parto pretrmino
espontneo (3).
Contenido
265
En el tercer trimestre del embarazo se aprecia una mayor frecuencia de

infeccin vaginal bacteriana en mujeres con parto pretrmino (66,7 por
ciento), comparada con mujeres con parto a trmino (29,9 por ciento). Un
mayor porcentaje de mujeres con parto pretrmino tienen incremento de
polimorfonucleares en el frotis de flujo vaginal (75 por ciento), comparadas
con un grupo control (43,3 por ciento) (4).
Algunos estudios han demostrado que con el tamizaje y el tratamiento de
infecciones vaginales, como vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candidiasis, se logra disminuir la incidencia de parto pretrmino (RR 0,55 IC 95
por ciento 0,41-0,75), de parto de nios con bajo peso al nacer (< 2.500 g)
y de parto de nios de muy bajo peso al nacer (< 1.500 g) (RR 0,48 IC 95
por ciento 0,34-0,66) (5).
Las infecciones vaginales como la vaginosis bacteriana y la colonizacin
con bacterias aerobias como S. aureus, se asocian con la inflamacin histolgica de la placenta, mientras que la colonizacin con bacterias aerobias
como el Enterococcus faecalis se asocia con funisitis (6).
Infecciones del tracto genital inferior y su

repercusin perinatal
Vaginosis bacteriana
La vaginosis bacteriana es el desorden del tracto genital inferior ms comn en mujeres en edad reproductiva y la mayor causa prevalente de flujo
vaginal y mal olor. La vaginosis bacteriana (VB) es una alteracin de la flora vaginal, en la cual se aumentan los anaerobios y grmenes como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus s.p. y micoplasmas, entre otros, y se disminuyen
los lactobacilos. No se conoce adecuadamente por qu se produce, pero no
se ha demostrado que sea una infeccin de transmisin sexual.
El diagnstico se basa en los siguientes criterios clnicos, descritos por Amsel: presencia de secrecin vaginal homognea y adherente a las paredes,
pH mayor a 4,5, prueba de liberacin de aminas (con KOH) positiva y presencia de clulas guas o claves en el examen al microscopio en fresco o
con tincin de Gram. El diagnstico se establece con la presencia de tres
de estos cuatro criterios (7). Tambin se puede usar el puntaje de Nugent,
que consiste en la cuantificacin de los morfotipos bacterianos, en un frotis
vaginal, teido con Gram (8).
Una prueba de tamizaje rpido para el diagnstico de la VB podra ser la
medicin del pH vaginal. Un pH < 4,5 tiene un valor predictivo negativo de
95 por ciento. En las gestantes con pH < de 4,5 se podra descartar la VB,
y cuando el pH es > 4,5 se debe realizar el frotis de Gram y el puntaje de
Nugent para el diagnstico de esta patologa (9).
La prevalencia de vaginosis bacteriana vara de 4 a 46 por ciento, dependiendo de la poblacin estudiada. En mujeres asintomticas la prevalencia
es de 12 a 14 por ciento, y es similar en mujeres gestantes. En Colombia se
encontr en mujeres embarazadas asintomticas una prevalencia de vaginosis bacteriana del 9 por ciento (10).
Contenido
266
Infeccin durante la gestacin

La vaginosis bacteriana se asocia con resultados adversos, ginecolgicos y
obsttricos, tales como infecciones del tracto genital superior, enfermedad
plvica inflamatoria, endometritis, parto pretrmino y recin nacido de bajo
peso. No obstante, hay muchas dudas con respecto a la patognesis de la VB
en estos resultados. La activacin del sistema inmune de las mucosas puede
estar asociada a las consecuencias adversas de la VB. Las diferencias en el
riesgo para la infeccin o la recurrencia de la VB podran estar relacionadas
con diferencias de la respuesta inmune de las mucosas en el husped o con
la capacidad de los microorganismos invasores de inactivar la respuesta inmune local. Se ha observado que el compromiso de la inmunidad durante
la gestacin puede ser especfico segn el sitio anatmico. En las mujeres
embarazadas con vaginosis bacteriana se presenta un aumento de las citocinas proinflamatorias en el crvix, en comparacin con las no embarazadas
(11). Tambin se ha encontrado un aumento de las defensinas o pptidos de
los neutrfilos humanos 1, 2, y 3 en la secrecin cervical en mujeres con VB,
y este aumento se ha asociado con el parto pretrmino en mujeres de raza
afro-americanas, pero no en mujeres blancas (12).
La vaginosis bacteriana se asocia con el doble de riesgo de parto pretrmino
(13), y el riesgo es mayor cuando la VB se manifiesta antes de la semana 16
de gestacin (OR: 7,55). Esto puede indicar un periodo crtico durante la
gestacin temprana, cuando los organismos relacionados con la infeccin
pueden alcanzar el tracto genital superior y producir un trabajo de parto

pretrmino espontneo, en una etapa posterior de la gestacin (14).
La asociacin de vaginosis bacterina y parto pretrmino tambin se evidenci cuando se estudiaron pacientes con parto pretrmino, en las cuales hubo
una frecuencia de VB del 25 por ciento, mientras que en el grupo de mujeres
con parto a trmino la frecuencia de VB fue de 11,3 por ciento (15).
Actualmente se investiga cules bacterias de las que se encuentran en la vaginosis bacteriana son las responsables del parto pretrmino. Se estableci
que niveles altos de Gardnerella vaginalis y niveles bajos de Lactobacillus
crispatus fueron significativamente predictivos de parto pretrmino espontneo. Niveles elevados de especies como megaesfera tambin hicieron presencia en pacientes con parto pretrmino (16).
La presencia de VB antes de la semana 20 de gestacin tambin es un factor
de riesgo independiente para parto de nios con bajo peso al nacer, parto
pretrmino de nios con muy bajo peso al nacer, parto pretrmino indicado mdicamente y corioamnionitis clnica (17). La VB aumenta el riesgo
de corioamnionitis de 2,6 a 6,8 veces (18). La inflamacin histolgica de la
placenta se correlaciona con VB y con la colonizacin del tracto genital por
G. vaginalis (19).
Para la ruptura prematura pretrmino de membranas tambin se ha encontrado una asociacin significativa con la vaginosis bacteriana y con un pH
vaginal > 5,0 (OR: 2,34 IC 95 por ciento 1,07-4,99) (20).
Contenido
267
Un metaanlisis de 32 estudios hall igualmente que la VB aumenta el riesgo de abortos tardos (OR: 6,32) y de infeccin materna (OR: 6,32), aun en
pacientes asintomticas (21). Las mujeres con VB a quienes se les realiza
cesrea corren un riesgo 5,8 veces mayor de presentar endometritis posparto que las pacientes con flora vaginal normal (22). El riesgo de presentar
infecciones de vas urinarias tambin se incrementa (OR: 3,5) en las mujeres gestantes con VB (23).
g, lo cual ha demostrado una reduccin de costos asociada con la prematuridad (25).

Para el estudio y manejo de esta patologa en el embarazo se hacen las siguientes recomendaciones (26):
En mujeres gestantes sintomticas se recomienda el estudio y tratamiento de la vaginosis para la resolucin de los sntomas.
En mujeres asintomticas sin riesgo de parto pretrmino no se deben
realizar estudios o tratamientos de rutina.
Seguimiento y manejo de la vaginosis en el

embarazo
Un metaanlisis que incluy 15 estudios de buena calidad encontr que
el tratamiento antibitico fue efectivo en erradicar la vaginosis bacteriana
durante el embarazo (OR Peto: 0,17 IC 95 por ciento 0,15-0,20). El tratamiento no reduce el parto pretrmino antes de la semana 37, ni la ruptura
prematura pretrmino de membranas. Sin embargo, el tratamiento antes
de la semana 20 de gestacin puede disminuir el parto pretrmino. En mujeres con antecedente de parto pretrmino el tratamiento de la VB puede
disminuir el riesgo de ruptura prematura pretrmino de membranas y el
riesgo de bajo peso (24).
Un programa de prevencin de parto pretrmino con tamizaje de infeccin
vaginal y tratamiento antimicrobiano ha demostrado una reduccin del 50
por ciento en el nmero de nios pretrmino con un peso menor a 1.900
Mujeres con riesgo de parto pretrmino pueden beneficiarse con el estudio y tratamiento de la vaginosis bacteriana (27).
Si se formula tratamiento para la prevencin de resultados desfavorables
del embarazo, ste debe ser con: metronidazol 500 mg va oral, 2 veces
diarias durante 7 das, o clindamicina 300 mg va oral, 2 veces diarias
durante 7 das. La terapia local no est recomendada para esta indicacin.
El tratamiento con antibiticos orales o vaginales (metronidazol vulos
o clindamicina crema vaginal) es aceptado en mujeres con bajo riesgo
de resultados obsttricos adversos.
Contenido
Los exmenes deben ser repetidos un mes despus de finalizado el

tratamiento para confirmar su resolucin.
268
La clindamicina en crema intravaginal no se recomienda en la segunda

mitad del embarazo, debido a que con su uso se han observado eventos
adversos (como infecciones neonatales y nios de bajo peso) (28).
Trichomomas vaginalis
El Trichomonas vaginalis (TV) es un protozoario flagelado, unicelular,
anaerobio. La infeccin por este microorganismo es la infeccin de transmisin sexual curable ms frecuente del mundo. La prevalencia vara de 2
a 30 por ciento, siendo ms comn en pases en vas de desarrollo.
La presentacin clnica de esta infeccin oscila desde asintomtica hasta
producir una vaginitis muy severa; el cuadro clsico se caracteriza por flujo
vaginal abundante de color gris a verdoso, ftido, acompaado de prurito,
eritema y edema de vulva y vagina. A la especuloscopia se observan lesiones en vagina y crvix, en forma de petequias o hemorragias puntiformes, o
un aspecto denominado crvix en fresa, por la presencia de microabscesos
sobre un fondo inflamatorio.
El diagnstico se puede determinar con un frotis en fresco del flujo, en
el cual se observa el protozoario flagelado, mvil. Este examen tiene una
sensibilidad del 60 por ciento. El pH vaginal es mayor de 4,5 y la prueba de
aminas es positiva. Para mejorar el diagnstico se usa el cultivo en medio
de Diamond o en el sistema InPouch. Tambin se estn usando pruebas
rpidas inmuno-cromatogrficas para mejorar el diagnstico rpido, en el

sitio de atencin.
Al igual que en la vaginosis bacterina, las mujeres con tricomoniasis asintomtica tienen concentraciones detectables de interleucina-8 y de defensinas, lo cual demuestra la activacin de los neutrfilos (29). Tambin se ha
constatado un aumento de la respuesta inmune sistmica en algunas mujeres en las que se encuentra aumento del factor estimulante de las colonias
granulocito-macrfago y de la protena C reactiva (30).
La infeccin por Trichomonas vaginalis se asocia con riesgo aumentado de
resultados adversos del embarazo, como parto pretrmino y disminucin
del peso promedio al nacimiento. Se ha encontrado asociacin con RPM
en embarazo a trmino (RR: 1,4) y con RPM en embarazo pretrmino (RR:
1,4) (31).
Sin embargo, en un estudio aleatorizado el tratamiento de la colonizacin
asintomtica por TV mostr un riesgo aumentado de parto pretrmino
(32,33). Al parecer la fuerte induccin de citocinas proinflamatorias por la
T. vaginalis puede contribuir al incremento de parto pretrmino observado
en las mujeres con vaginosis bacteriana coinfectadas con Trichomonas y
tratadas con metronidazol (34).
La transmisin perinatal de la T. vaginalis ocurre en un 5 por ciento de
pacientes, pero es importante tenerla en cuenta cuando se manifiesta infeccin vaginal en nias recin nacidas. La infeccin en estas nias tiende
Contenido
269
a desaparecer hacia los tres meses debido a la atrofia vaginal por la disminucin de estrgenos (35).
El tratamiento de eleccin para la TV es el metronidazol por va oral. Se recomiendan esquemas de 2 g, en dosis nica, o 500 mg dos veces diarias durante 5 das, que producen concentraciones adecuadas no slo en la vagina
sino tambin en la uretra y la vejiga. En el primer trimestre del embarazo
una alternativa puede ser el clotrimazol; no obstante, las infecciones pueden recurrir y la cura microbiolgica es rara. Se recomienda tratamiento al
compaero sexual.
Candida
La vulvovaginitis por Candida es una infeccin que produce un flujo blanco-amarillento grumoso, acompaado de prurito y eritema de vagina y
vulva. No es de transmisin sexual. El principal agente etiolgico es el hongo denominado Candida albicans, pero se pueden encontrar otras Candidas como glabrata, tropicalis, guillermondi y parapsilosis. Su diagnstico se
realiza con un frotis en fresco o con tincin de Gram, donde se observan las
levaduras y los pseudomicelios, se halla un pH normal y el test de aminas
es negativo. El cultivo se efecta cuando la clnica es muy compatible con
la enfermedad y el frotis es negativo, o en casos de fracasos teraputicos
o recidivas, donde es importante identificar la especie de Candida, para
conocer la sensibilidad a los antimicticos. El cultivo se hace en medio de
Sabouraud o en agar sangre.
Los estrgenos aumentan la propiedad de la Candida de adherirse a los tejidos, favoreciendo la infeccin, por lo cual el embarazo y el uso de anticonceptivos orales con dosis altas de estrgenos la estimulan. La prevalencia de
Candida albicans en mujeres gestantes vara de 2 a 40 por ciento; en mujeres
asintomticas puede ser hasta de 12 por ciento, y en sintomticas hasta del 40
por ciento; existe mayor riesgo en el grupo de edad de 21 a 30 aos (36) y en
mujeres multigestantes y diabticas (37).
La Candida puede estar presente en forma de esporas hasta en el 40 por ciento de mujeres gestantes sanas. Aunque la Candida no est asociada usualmente a parto pretrmino, hay evidencia sugiriendo que el tamizaje y la erradicacin de la Candida durante la gestacin pueden reducir el riesgo de parto
pretrmino (38).
La Candida puede causar corioamnionitis aun en presencia de membranas
fetales intactas, pero a pesar de la alta incidencia de este hongo la infeccin
intraamnitica por Candida es poco frecuente. Tambin se presenta la infeccin congnita neonatal por Candida, que puede estar asociada con candidiasis vaginal sintomtica, ruptura prolongada de membranas y cuerpos
extraos como cerclaje y dispositivo intrauterino. La infeccin congnita
invasiva por Candida en el feto puede resultar en prematuridad y muerte;
la gravedad de la infeccin depende principalmente de la edad gestacional
(39). La asociacin de vaginitis candidisica materna y candidiasis congnita
se ha comprobado con estudio de aislados del hongo en sangre y cavidad oral
neonatal y en vagina materna, que demuestran un genotipo comn (40).
Contenido
270
Describimos el caso de un feto de 12 semanas, fruto de un aborto espontneo, en cuyo estudio anatomopatolgico se encontr un compromiso sistmico generalizado por Candida (41).
en cadena de la polimerasa o de la ligasa. Tambin se dispone de pruebas

rpidas, basadas en reacciones inmuno-cromatogrficas, para ser usadas
en el consultorio.
El manejo de la candidiasis en la gestacin es igual al de la paciente no

gestante. Los medicamentos de eleccin son los nitroimidazoles. El ms
usado es el clotrimazol, por va vaginal, 100 mg diarios durante 7 a 10 das.
Tambin se puede usar butoconazol, isoconazol o miconazol. Los triazoles
orales como el fluconazol deben ser considerados como segunda lnea de
tratamiento, debido a que con dosis altas (> 400 mg/da) se han reportado
casos de malformaciones fetales (42).
Actualmente esta es una de las infecciones bacterianas de transmisin

sexual, ms frecuentes. La prevalencia vara entre 2 y 20 por ciento. En
Bogot, en mujeres jvenes con leucorrea se encontr una prevalencia de
C. trachomatis del 7,78 por ciento y del 2,86 por ciento en mujeres sin
leucorrea (43). Su prevalencia en el embarazo vara de 2 a 40 por ciento,
segn la poblacin estudiada. As mismo, en el Instituto Materno Infantil,
se hall una frecuencia de infeccin por C. trachomatis de 4 por ciento
(IC: 95 por ciento 0,5-13,7) en mujeres con parto pretrmino y del 4,5 por
ciento (IC: 95 por ciento 0,6- 15,5) en pacientes con RPM (44).
Chlamydia trachomatis
La C. trachomatis es una bacteria intracelular obligada que produce una
infeccin de transmisin sexual. En la mujer, los serotipos de C. trachomatis D, E, F, G, H, I, J y K invaden el epitelio columnar del endocrvix,
causando un flujo que vara de transparente a purulento, y una cervicitis erosiva sangrante. Posteriormente puede producir endometritis, con
posibilidad de extenderse a las trompas de Falopio y provocar salpingitis, peritonitis y perihepatitis. Estos grmenes tambin pueden ocasionar
bartholinitis, uretritis, proctitis y linfogranuloma venreo. El diagnstico
se determina con exmenes que detectan la bacteria mediante ensayos inmunoenzimticos o con deteccin de cidos nucleicos, como la reaccin
La infeccin por Chlamydia trachomatis (CT) durante el embarazo se asocia con aumento del riesgo de parto pretrmino y de ruptura prematura
pretrmino de membranas. La CT tambin puede ser responsable de la
presencia de restriccin del crecimiento intrauterino, de corioamnionitis
y de endometritis posparto tarda.
Adems del mecanismo de lesin a las membranas ovulares causado por
el efecto de la reaccin inflamatoria y de las enzimas lisosomales, las clamidias pueden producir un efecto citoptico y citotxico directo en las
clulas del corioamnin porque su ciclo de vida implica una replicacin
intracelular, que se ha observado en las clulas amniticas humanas. En
Contenido
271
las clulas amniticas se produce muerte celular cuando el organismo es

liberado para diseminarse a otras clulas; esto debilita las membranas y
produce su ruptura.
Se encontr que pacientes con ruptura prematura pretrmino de membranas tuvieron un porcentaje de cultivos positivos para C. trachomatis mayor
que pacientes gestantes normales (44,2 frente a 15,5 por ciento). En otros
estudios se evidenci relacin de la RPM en embarazo pretrmino solamente en mujeres que adems de cultivos positivos para C. trachomatis
tenan anticuerpos IgM anticlamidia positivos. Esto puede reflejar una infeccin primaria reciente, mayor carga antignica o una enfermedad ms
invasiva (45,46).
En un grupo de adolescentes se encontr que las que presentaban una infeccin crvico-vaginal por clamidia y tricomonas presentaron una prevalencia cuatro veces mayor de nios con bajo peso al nacer, comparadas con
las no infectadas (47).
La transmisin al neonato es vertical, a partir de la colonizacin cervical,
durante el paso por el canal del parto. El riesgo de colonizacin del RN es
del 20 al 50 por ciento; de estos nios, la mitad presentan conjuntivitis y un
20 por ciento neumona.
El tratamiento de la infeccin por C. trachomatis en el embarazo disminuye
la frecuencia de RPM, parto pretrmino y bajo peso al nacer (48,49).
El tratamiento recomendado en la gestacin es eritromicina 500 mg va

oral, cada 6 horas durante 7 das, o azitromicina 1 g va oral, dosis nica.
Hay estudios que demuestran la eficacia de la amoxacilina 500 mg va oral,
tres veces diarias durante 7 das.
Neisseria gonorrhoeae
La Neisseria gonorrhoeae es un diplococo Gram negativo, aerobio, extracelular, que produce una enfermedad de transmisin sexual. Afecta las
mucosas, incluyendo la uretra, el endocrvix, la conjuntiva, la faringe y el
recto. En la mujer la infeccin generalmente se presenta como una cervicitis mucopurulenta, con secrecin amarilla a verdosa, de mal olor. Puede
producir tambin uretritis, proctitis y ascender al tracto genital superior
para producir enfermedad plvica inflamatoria.
El diagnstico se realiza con un frotis de endocrvix, con tincin de Gram,
en el cual se observan los diplococos intra y extracelulares y aumento de los
polimorfonucleares. Para confirmarlo es necesario realizar cultivo, en medio de Thayer-Martin o Agar chocolate, o mediante pruebas de deteccin
de ADN, como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
La prevalencia de esta infeccin vara de 0,25 a 22 por ciento, segn los
grupos poblacionales (50).
Las tasas ms altas de infeccin se presentan en pacientes que asisten a las
clnicas de infecciones de transmisin sexual.
Contenido
272
Cuando la infeccin por N. gonorrhoeae ocurre antes de la semana 12 de

gestacin, momento en el cual la cavidad corioamnitica no ha sellado
la cavidad uterina, esta bacteria puede ascender y producir endometritis,
salpingitis y aborto. La infeccin despus de la semana 16 produce corioamnionitis, causa importante de parto pretrmino y ruptura prematura de
membranas (51). La infeccin gonocccica tambin se asocia con infeccin
posparto.
El riesgo que tiene el neonato de adquirir la infeccin al pasar por el canal
del parto infectado es del 30 al 50 por ciento. En el RN ocurre principalmente oftalmia neonatorum, pero cualquier superficie que se infecte puede
constituirse en un foco de diseminacin hematgena, cuya manifestacin
fundamental es la artritis sptica.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la infeccin genital no complicada en
el embarazo es ceftriaxona, 125 mg IM en dosis nica, o cefixime 400 mg
va oral, en dosis nica. Un esquema alternativo es espectinomicina 2 g IM
dosis nica. En casos de infeccin gonocccica diseminada se recomienda
ceftriaxona 1 g IV cada 24 horas hasta curar la infeccin (52).
Micoplasmas genitales
Los micoplasmas son bacterias que carecen de pared celular rgida. La presencia de micoplasmas en la vagina y el crvix es un hallazgo frecuente.
Pueden ser asintomticos, o presentarse con cuadros clnicos de cervicitis,
uretritis y en abscesos de Bartholin. En mujeres no gestantes se ha encontrado una prevalencia de 35 por ciento para M. hominis y de 20 por ciento
para Ureaplasma spp., mientras que en mujeres gestantes, se han hallado
prevalencias de 10 por ciento para M. hominis y de 26 por ciento para Ureaplasma spp. (53).
El diagnstico se basa en el aislamiento del microorganismo, lo cual se obtiene mediante cultivo de muestras del endocrvix, de la uretra o de otros
exudados. Se requieren medios de cultivo especiales (54).
Se han registrado casos de infeccin por ureaplasmas y M. hominis relacionados con aborto espontneo habitual. Los grmenes han sido aislados como patgenos nicos en el corin, el amnios y la decidua, y en los
rganos internos de los fetos abortados espontneamente. Tambin se ha
evidenciado que cuando se administra tratamiento para micoplasmas a pacientes con aborto habitual y colonizacin con micoplasmas se presenta
una disminucin en la frecuencia de abortos (55).
Contenido
273
Los micoplasmas tienen un riesgo potencial de producir corioamnionitis

y deciduitis, lo cual se relaciona con parto pretrmino, ruptura prematura
de membranas y recin nacidos de bajo peso. Se ven con mayor frecuencia
cultivos positivos para M. hominis en mujeres con infeccin intraamnitica. Tambin se ha observado que en pacientes con cultivo positivo para M.
hominis hay mayor asociacin con infeccin intraamnitica cuando adems se encuentran anticuerpos-anti-micoplasma positivos (56). La lipoprotena de los micoplasmas puede tener un papel importante en la patognesis del parto pretrmino debido a que induce la produccin de citocinas
proinflamatorias potentes (como la IL-8) y la muerte celular programada
(apoptosis) (57).
Hay asociacin entre la presencia de M. hominis y el hallazgo de recin nacidos con peso menor a 2.500 g (RR 1,4), y la presencia de U. urealyticum
con recin nacidos pequeos para la edad gestacional (RR 1,4). Tambin
se constat que ambos microorganismos estn asociados con endometritis
(RR 1,8 a 2,2) (58).
La colonizacin del neonato ocurre durante el paso por el canal del parto
infectado, o in tero, por la contaminacin del lquido amnitico. Uno de
cada cuatro neonatos es colonizado. Estos microorganismos causan neumona neonatal.
Tratamiento
El tratamiento recomendado durante la gestacin es la eritromicina, 500
mg va oral, cada 6 horas durante 14 das. Tambin se recomienda azitromicina, 1 g va oral, dosis nica.
Virus del herpes simple

Los virus del herpes simple (VHS) pertenecen a la familia herpetoviridae.
Estos virus contienen cido desoxirribonucleico (DNA) de doble cadena.
Existen varios serotipos, y los que afectan el rea genital son el VHS 1 y el
VHS 2. Se transmiten a travs de mucosas o por lesiones en la piel, y migran
por el tejido nervioso a los ganglios, donde permanecen en etapa latente.
El tipo 1 produce principalmente lesiones orofaciales, permaneciendo en
el ganglio trigmico, y el tipo 2 ocasiona predominantemente lesiones genitales, localizndose en los ganglios lumbares. Ambos tipos tienen capacidad de originar lesiones en cualquier localizacin. El diagnstico puede
ser difcil debido a que slo un 20 por ciento de las personas infectadas
presentan las lesiones tpicas, otro 60 por ciento tiene lesiones atpicas y
un 20 por ciento son completamente asintomticos (59). La transmisin
sexual ocurre durante los episodios de diseminacin viral, que se pueden
presentar en pacientes con lesiones o asintomticos.
Contenido
274
El diagnstico puede hacerse con un frotis del fondo de la vescula, en

donde se observan clulas gigantes multinucleadas (frotis de Tzank). Las
pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico son el cultivo viral,
la deteccin del DNA por PCR y la deteccin de anticuerpos en suero. El
cultivo es positivo en un 90 por ciento cuando se toma lquido de las vesculas intactas, pero su positividad disminuye en etapa de lcera. La PCR
es ms sensible y puede detectar la infeccin en pacientes asintomticos. Si
los anticuerpos que se miden son de IgG, no nos ayudan a definir si una
infeccin es reciente o si se trata de memoria inmunolgica.
En Estados Unidos es la infeccin viral de transmisin sexual ms frecuente, encontrndose el herpes simple 2 (HSV-2) en un quinto de la poblacin
y el herpes 1 en la mitad de ella (60).
Las mujeres no infectadas antes de la gestacin y con relaciones serodiscordantes son las de mayor riesgo de transmisin materno-fetal. La mayora
de las infecciones neonatales por herpes son el resultado de una infeccin
nueva no diagnosticada en la madre.
En la primoinfeccin se produce con mayor frecuencia viremia materna, la
cual en el embarazo temprano puede ocasionar malformaciones congnitas
como hidranencefalia y corioretinitis, y hasta la muerte fetal. Cuando la
infeccin ocurre al final del embarazo, no hay tiempo para la formacin de
anticuerpos ni para la supresin de la replicacin viral antes del parto, por
lo tanto, la primoinfeccin en el embarazo tardo tiene un riesgo de 30 a
50 por ciento de infeccin neonatal (61). La transmisin vertical del VHS

es rara durante el embarazo; el 85 por ciento ocurre durante el parto. Las
infecciones recurrentes sintomticas que producen descamacin viral se
asocian con un riesgo del 3 por ciento de infeccin neonatal, pero la descamacin viral asintomtica en episodios recurrentes no se ha asociado con
infeccin neonatal (62).
La infeccin neonatal se puede manifestar con signos locales (piel, cavidad
oral, ojos) o con encefalitis o infeccin diseminada; en el ltimo caso, la
mortalidad es mayor del 50 por ciento. Los sobrevivientes estn expuestos
a tener secuelas como dficits neurolgicos, ceguera, convulsiones y alteraciones del aprendizaje.
En pacientes HIV positivos la infeccin por VHS 2 es frecuente y esta se
asocia con un aumento de la transmisin madre-hijo del HIV; ms del 25
por ciento de dicha transmisin puede ser atribuible a la coinfeccin materna con VHS 2 (63) .
Tratamiento
Durante el embarazo se recomienda dar tratamiento a los casos de infeccin primaria. El medicamento de eleccin es el aciclovir oral, 400 mg tres
veces diarias durante 7 das. En caso de infecciones severas, el tratamiento
puede ser intravenoso.
Contenido
275
Para el manejo de la infeccin en pacientes con recurrencias se recomienda

terapia supresiva con antivirales desde la semana 36, aciclovir 400 mg dos
veces al da o valaciclovir de 500 mg a 1 g por da. Cuando la paciente presenta prdromos, sntomas o signos de infeccin al inicio del parto, se debe
realizar cesrea. En caso de infeccin, pero con ruptura de membranas de
ms de 4 horas, se indica parto vaginal (64).
Estreptococo del grupo B

El estreptococo del grupo B (SGB), o Streptococcus agalactie, es un coco
gram positivo que se caracteriza por ser hemoltico. Este microorganismo
coloniza la vagina y el crvix sin producir enfermedad en la mujer, pero es
un patgeno importante para el neonato.
En Estados Unidos se informa un porcentaje de colonizacin en la mujer
de 10 a 30 por ciento (65); en Colombia algunos estudios han encontrado
porcentajes de colonizacin de alrededor del 5 por ciento.
Diagnstico: el SGB puede ser detectado por cultivo o por pruebas diagnsticas rpidas. Para el cultivo se debe tomar muestra de vagina y de la zona
anorectal, y se siembra en medio de Todd-Hewitt. Las pruebas diagnsticas rpidas detectan un antgeno polisacrido especfico; estn basadas en
la aglutinacin de partculas de ltex o en inmunoensayos y tienen buena
sensibilidad cuando hay colonizacin alta, pero la sensibilidad disminuye

cuando la colonizacin es baja.
Algunos estudios han asociado colonizacin por SGB y desenlaces perinatales como ruptura prematura de membranas y parto pretrmino (66,67). Tambin se seala un aumento en el riesgo de recin nacidos con peso menor de
2.500 g (RR: 1,5). Durante la gestacin, del 1 al 5 por ciento de las infecciones
de vas urinarias son debidas al estreptococo del grupo B (68). Este germen
tambin se ha asociado con la presencia de endometritis posparto (69).
La transmisin del SGB al neonato puede ocurrir en forma ascendente
transvaginal, por va hematgena transplacentaria, o durante el paso por el
canal del parto. Se infectan del 1 al 3 por ciento de los hijos de madres colonizadas, lo que resulta en una incidencia de infeccin neonatal por SGB
de 1,8 por 1.000 nacidos vivos.
En el neonato este microorganismo produce una infeccin sistmica, la
cual se ha clasificado en dos sndromes, de acuerdo con el momento de
inicio de las manifestaciones clnicas: infeccin temprana, en los primeros
siete das de vida, caracterizada por una sepsis severa; e infeccin tarda,
que aparece despus de la primera semana hasta los seis meses de vida y
generalmente se presenta como sepsis, neumona o meningitis (70).
Los factores de riesgo maternos que predisponen a la infeccin neonatal
temprana incluyen parto pretrmino, ruptura prolongada de membranas
Contenido
276
(> 18 h), temperatura intraparto mayor a 38 C y el antecedente de un hijo

con infeccin por SGB. La infeccin neonatal tarda puede ser el resultado
de la transmisin materna, de infeccin nosocomial o adquirida en la comunidad (71).
Tratamiento
El SGB es muy sensible a la penicilina. Se ha demostrado que los conteos
de colonias vaginales caen rpidamente despus de la administracin de
penicilina G (72).
El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos recomienda que las mujeres gestantes deben realizar un tamizaje para estreptococo del grupo B,
entre las semanas 35 a 37 de gestacin. Las pacientes con cultivos positivos
requieren tratamiento antibitico intraparto. El antibitico de eleccin es la
penicilina cristalina, con una dosis inicial de 5 millones IV y continuando
con 2,5 millones cada 4 horas durante el trabajo de parto. Una alternativa
es la ampicilina, 2 g inicialmente y luego 1 g cada 4 horas. Mujeres con historia de alergia a la penicilina, pero con riesgo bajo de anafilaxis, pueden
recibir cefazolina, dosis inicial de 2 g y despus 1 g cada 8 horas; en casos
de alergia a la penicilina con riesgo de anafilaxis, usar clindamicina, eritromicina o vancomicina (73).
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281
Contenido
Captulo
17
Figura 1
Mecanismo de RPM y parto pretrmino por infeccin.
Volver
captulo 18
ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO
scar A. Guevara Cruz
Contenido
Abdomen agudo durante el embarazo, scar A. Guevara Cruz
INTRODUCCIN
n el presente captulo se tratarn las condiciones quirrgicas generales

que complican el embarazo, excluyendo las emergencias uterinas y plvicas anexiales.
Abdomen agudo
El trmino abdomen agudo se utiliza para designar los signos y sntomas
de enfermedad abdominal que llevan una corta evolucin (menor de una
semana) y pueden requerir un procedimiento quirrgico para ser tratados
(1). El manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha
comunicacin y colaboracin del equipo de salud, incluyendo los servicios
de obstetricia, ciruga, anestesiologa y radiologa, ya que su diagnstico y
manejo tempranos pueden evitar complicaciones (2).
La incidencia del abdomen agudo en el embarazo es de 1 en 500-635 embarazos (1), y la de intervenciones quirrgicas no obsttricas se ha reportado
entre el 0,15 y el 2,2 por ciento de las embarazadas (2,3).
Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnstico del
abdomen agudo en un reto especial: el tamao creciente del tero, que
desplaza algunos rganos y dificulta el examen fsico del abdomen; la alta
prevalencia de nuseas, vmito y dolor abdominal durante el embarazo; la
resistencia a operar innecesariamente a una mujer gestante, y la consideracin por la salud de al menos dos pacientes a la vez (1,3,4).
Los cambios anatmicos del embarazo incluyen especialmente la posicin

del apndice cecal, que se va desplazando en sentido ceflico y lateral, llegando en el final a una posicin cercana a la vescula biliar. Al final del
embarazo el epipln mayor es desplazado por el tero, interfiriendo con su
funcin de contencin de la peritonitis (2).
Los cambios fisiolgicos que pueden alterar la interpretacin de los exmenes de laboratorio incluyen el aumento de los leucocitos en el cuadro
hemtico a alrededor de 9.000/ml durante el embarazo y puede aumentar
hasta 40.000/ml en el parto. El hematocrito disminuye en un 3-4 por ciento
debido a la mayor expansin del plasma que de la masa de glbulos rojos
(2).
La evaluacin del dolor abdominal en el embarazo empieza por una adecuada anamnesis y examen fsico. Acerca del dolor, debe indagarse el tipo
de aparicin, sbita o gradual; su tiempo de evolucin y tipo; su localizacin, propagacin y cambio con el tiempo, y los factores que lo alivian.
Adems se evalan otros sntomas como anorexia, fiebre, nuseas, vmito,
ictericia, estreimiento o diarrea. Luego se exploran los antecedentes y
ser realiza el examen fsico completo, haciendo nfasis en la exploracin
abdominal (5). En un estudio de 60 pacientes hospitalizadas por diagnstico de abdomen agudo durante el embarazo, los sntomas ms frecuentes
fueron: dolor abdominal (82 por ciento), nusea y vmito (63 por ciento),
y constipacin (32 por ciento). Los signos ms frecuentes fueron: taquicardia (82 por ciento), fiebre (75 por ciento), defensa abdominal (52 por
Contenido
283
ciento), distensin abdominal (47 por ciento) y contracciones uterinas (10

por ciento) (4).
riesgo-beneficio y los mtodos diagnsticos alternativos disponibles, si

los hay (7).
Posteriormente, si es necesario se solicitan los laboratorios y exmenes

de imgenes, de acuerdo a la orientacin del diagnstico. El uso de imgenes que utilicen rayos X se debe minimizar para evitar la irradiacin
al feto (2). De ah la pregunta que debe plantearse el clnico: cul es el
mejor mtodo diagnstico por imgenes que, al mismo tiempo, conlleve
al menor riesgo posible para el feto? Para responder a esta pregunta es
necesario conocer el efecto de la radiacin ionizante en el embrin y en
el feto, segn la edad gestacional y la exposicin con cada mtodo radiolgico. La exposicin fetal a la radiacin durante la mayora de estudios
radiolgicos es menor a 0,05 Gy, con un riesgo de anormalidad fetal mnima. El riesgo de malformaciones se incrementa a dosis superiores a
0,15 Gy. La dosis absorbida por un feto en una radiografa de trax de las
extremidades o una tomografa axial computarizada (TAC) de la cabeza
es menor a 0,1 mGy, mientras que en una TAC abdomino-plvica es de
30 mGy. Aunque el riesgo terico es bajo, se recomienda considerar mtodos sin radiacin como la ultrasonografa (US) y la resonancia magntica nuclear (RMN) cuando sea posible (6). Con respecto a la RMN no
hay evidencia de efectos nocivos en el feto, durante ms de 20 aos de
su utilizacin; sin embargo, se recomienda obtener un consentimiento
informado escrito para documentar que la paciente entiende la relacin
En cuanto al efecto de una hospitalizacin por abdomen agudo, un estudio

retrospectivo encontr que el 17 por ciento de las pacientes manejadas quirrgicamente y el 58 por ciento de las tratadas medicamente tuvieron parto
pretrmino o aborto (4). Aunque se debe evitar llevar innecesariamente a
ciruga a una mujer embarazada, pueden ser peores las consecuencias de
no tratar a tiempo una patologa inflamatoria intraabdominal (4).
Causas de dolor abdominal no patolgicas

El crecimiento del tero provoca el estiramiento del ligamento redondo
desde el segundo trimestre y se estima que puede causar dolor en el 10 al
30 por ciento de las mujeres embarazadas. Este dolor puede sentirse como
clico o punzante. Se efecta un manejo sintomtico con analgsicos, reposo y calor local. Si no hay una respuesta adecuada, se ha de revaluar el
diagnstico (2).
Igualmente, las contracciones de Braxton-Hicks pueden causar dolor abdominal en la segunda mitad del embarazo, siendo irregulares en frecuencia e
intensidad, no conllevan a cambios cervicales y su diagnstico diferencial
es con el desencadenamiento del parto pretrmino (2).
Contenido
284
Causas de abdomen agudo
razadas con apendicitis, comparando mujeres sin esta, sugiriendo que el

embarazo podra ser un factor protector de apendicitis, especialmente en
el tercer trimestre (10).
Apendicitis
El apndice cecal (o vermiforme) es una estructura intestinal tubular, est
localizado en el extremo del ciego, donde se renen las tres taeniae coli, y
su inflamacin es denominada apendicitis.
Epidemiologa
La apendicitis aguda es la urgencia no obsttrica ms comn que requiere
ciruga durante el embarazo (2). Basada en datos poblacionales de los egresos hospitalarios en Estados Unidos, entre los aos 1979-1984 la incidencia
cruda de apendicitis fue de 11 por 10.000 habitantes/ao, con un pico de
incidencia en las mujeres entre 15 y 19 aos. La edad mediana de presentacin fue a los 21 aos, y el riesgo calculado de tener apendicitis las mujeres
durante la vida fue del 6,7 por ciento (8). La mortalidad en el primer mes
postapendicectoma fue de 2,44 por 1.000 apendicectomas, basada en datos poblacionales de Suecia (9). No obstante, los datos de su presentacin
durante el embarazo han reportado una incidencia entre 1,5 y 21 casos por
10.000 embarazos (10,11). Es controversial si el embarazo es un factor de
riesgo para apendicitis. Un estudio de casos y controles adelantado en Suecia, con base poblacional de 53.058 apendicectomas practicadas a mujeres
entre 15 y 39 aos, entre 1964 y 1993, hall menor proporcin de emba-
Las apendicectomas por sospecha diagnstica, en un porcentaje que oscila

entre el 15 y el 35 por ciento pueden ser negativas en la poblacin general.
En un estudio realizado sobre una base de datos que inclua ms de 66.000
partos, en el 33 por ciento de las pacientes embarazadas sometidas a apendicectoma la patologa no confirm el diagnstico de apendicitis (11). La
falla diagnstica parece no haber disminuido con el tiempo, aun despus
de la introduccin y mayor disponibilidad de la ultrasonografa, la TAC
y la laparoscopia, de acuerdo con datos de una cohorte retrospectiva del
estado de Washington, en Estados Unidos, en ms de 60.000 apendicectomas, durante 10 aos (1987-1998). En mujeres entre 15 y 44 aos la falla
diagnstica fue del 26 por ciento en esta cohorte. Esos datos no cambiaron,
aunque al 40 por ciento de los pacientes les realizaron TAC o US en los
ltimos aos (12,13).
Diagnstico
La mayor parte de la informacin y la evidencia proviene de estudios en
la poblacin general, y hay pocos de ellos centrados en mujeres embarazadas. Inicialmente se revisar el diagnstico de la apendicitis en la poblacin
adulta, y luego, algunos aspectos especficos en embarazadas.
Contenido
285
El cuadro clnico se caracteriza por dolor abdominal, el cual generalmente

comienza como dolor tipo clico en la regin periumbilical seguido por
vmito y migracin del dolor a la fosa ilaca derecha en las primeras 24
horas. Este dolor es constante, inicialmente mal localizado por la paciente,
pues resulta del estmulo de la inflamacin sobre la inervacin visceral del
intestino medio, que lo hace referir al mesogastrio. Luego es mejor localizado en la fosa ilaca derecha por el compromiso del peritoneo parietal al
progresar el proceso inflamatorio. Otros sntomas frecuentes son la prdida del apetito, nusea y estreimiento (14-16). El rendimiento diagnstico
de los sntomas y signos individualmente, basados en 10 estudios que sumaron ms de 4.000 pacientes, se presenta en la tabla 1. Un metaanlisis de
los signos y sntomas asociados con apendicitis aguda no pudo identificar
un hallazgo conclusivo, pero la migracin del dolor fue el sntoma ms
importante (16,17). Al examen fsico puede encontrarse marcha antlgica:
usualmente la paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el
lado derecho, evitando la extensin del tronco. La lengua se seca y puede
haber fiebre y taquicardia. El examen abdominal refiere dolor con defensa
muscular en la fosa ilaca derecha. El dolor de rebote se desencadena al
liberar sbitamente la presin ejercida en la fosa ilaca derecha. Cuando el
dolor es dudoso se puede evaluar si se desencadena con la tos de la paciente
o al saltar en la pierna derecha. El dolor con la percusin y de rebote son
los hallazgos que ms orientan al diagnstico de apendicitis aguda (14-18).
En la mujer embarazada, desde el segundo trimestre se recomienda palpar
el cuadrante inferior derecho con la paciente en decbito lateral izquierdo
para que el tero se desplace hacia la izquierda y exponer las estructuras

viscerales a la palpacin del examinador (19).
Respecto a la localizacin del apndice cecal durante el embarazo, en 1932
Baer y colaboradores realizaron estudios de colon por enema en mujeres
embarazadas para localizar el ciego y el apndice mostrando el desplazamiento hacia el hipocondrio derecho de acuerdo con la edad gestacional.
Sin embargo, algunos autores cuestionan este concepto, afirmando que el
ciego y el apndice no son desplazados por el crecimiento del tero. En un
estudio donde compararon el cambio en la apndice cecal con respecto
al punto de McBurney, encontraron que solamente el 15 por ciento de las
pacientes sometidas a cesrea entre las semanas 37 y 40 tenan cambio en
la posicin del apndice (20). Otros estudios, basados en mtodos radiolgicos, comparando con las estructuras seas, han confirmado los hallazgos
iniciales de Baer (21). En la figura 1 se seala el cambio de la localizacin
del apndice con la edad gestacional. Es posible que la contradiccin se
deba a que se hayan hecho mediciones diferentes, pues en algunos estudios
el punto de reparo est en la pared abdominal, que tambin puede cambiar
con el crecimiento del tero, mientras que en otros se compara con estructuras seas que son fijas.
En cuanto a los laboratorios, en el cuadro hemtico se puede observar
leucocitosis, con aumento de la proporcin de polimorfonucleares, y se
pueden encontrar elevados marcadores de inflamacin como la protena
C reactiva (PCR). La tabla 2 presenta el rendimiento diagnstico de estos
Contenido
286
laboratorios en un metaaanlisis de 24 estudios (17), donde se destaca el

valor de los marcadores de inflamacin. En la tabla 3 se aprecian los resultados de algunos estudios que determinan el valor de la combinacin
de laboratorios y signos clnicos. Se nota cmo es muy poco probable que
una paciente tenga apendicitis en ausencia de los tres factores siguientes:
defensa muscular, signo de rebote y leucocitosis mayor a 10.000 /ml (17). El
examen de orina tambin se debe solicitar desde los primeros laboratorios
en una mujer con abdomen agudo, pues el 10 por ciento de los pacientes
con dolor abdominal que consultan al departamento de urgencias tienen
una enfermedad del tracto urinario, aunque debe tenerse en cuenta que la
apendicitis puede llegar a causar piuria, hematuria o bacteriuria en el 40
por ciento de los pacientes (18).
Debido al pobre desempeo diagnstico de los signos y sntomas de forma
aislada, se han evaluado tablas de decisiones que incluyen la combinacin
de signos, sntomas y laboratorios, con el fin de aproximarse de manera
ms certera al diagnstico de apendicitis. Uno de los ms evaluados es el
puntaje de Alvarado (Tabla 4), el cual tiene una sensibilidad del 81 por
ciento y una especificidad del 74 por ciento, con un LR (+) de 3,1 y un LR
(-) de 0,26. Adems es fcil de realizar y no requiere de clculos matemticos especiales (22).
En cuanto a los mtodos por imgenes, la radiografa convencional del abdomen tiene baja sensibilidad y especificidad para el diagnstico de apendicitis aguda, as como el colon por enema (18).
La US cuenta con una sensibilidad de 75 a 90 por ciento, una especificidad

de 86 a 100 por ciento y un valor predictivo positivo de 89 a 93 por ciento
(18). Adems, la US permite diagnosticar otras patologas, como las relacionadas con las trompas de Falopio y ovarios, hasta en un 33 por ciento de
las pacientes con sospecha de apendicitis.
La TAC tiene sensibilidad de 90 a 100 por ciento, especificidad de 91 a 99
por ciento, y un valor predictivo positivo de 95 a 97 por ciento (18). Sin
embargo, debido a la radiacin recibida directamente en el abdomen, en
embarazadas se prefiere no utilizar este examen.
La RMN surge como una alternativa para obtener diagnstico por imgenes sin exponer a la paciente ni al feto a la radiacin ionizante. Otras
ventajas incluyen una buena resolucin de contraste y caracterizacin del
tejido patolgico, su capacidad para realizar imgenes multiplanares directas con el fin de determinar el origen de las lesiones en abdomen y pelvis,
y finalmente, los contrastes con gadolinio tienen excelente perfil de seguridad. Posee como limitaciones para ser usada en situaciones de urgencia:
un mayor costo que la TAC; su disponibilidad es menor; los tiempos de
realizacin son ms prolongados, y el uso del gadolinio est contraindicado
en el primer trimestre del embarazo. De todas maneras, es prudente utilizar la RMN en embarazadas nicamente cuando los hallazgos de la US no
son suficientes para establecer el diagnstico (23). En algunos protocolos
para estudio de dolor abdominal en pacientes embarazadas no se utilizan
medio de contraste endovenoso (24). Normalmente el apndice se observa
Contenido
287
como una estructura tubular con dimetro menor a 7 mm y espesor de la

pared menor a 2 mm (23). Se estima que es visible en RMN en el 85 por
ciento de las pacientes embarazadas (24). Cuando el apndice est inflamado aumenta su dimetro y la pared engrosada aparece hipointensa en las
imgenes en T1 e hiperintensa en T2. La inflamacin de la grasa periapendicular tiene seal hiperintensa en T2. La sensibilidad para el diagnstico
de apendicitis de la RMN es de 97 a 100 por ciento y la especificidad de 92
a 94 por ciento (23). Estudios en mujeres embarazadas sometidas a RMN
han mostrado un gradual desplazamiento del apndice y del ciego con el
progreso del embarazo. En el primer trimestre su localizacin fue por debajo de la cresta ilaca, en el segundo trimestre progres superiormente,
llegando a localizarse en el tercer trimestre 2,6 cm por encima de la cresta
ilaca, en promedio (21).
Una revisin sistemtica publicada en 2009 compar los estudios publicados
hasta 2008 sobre el papel de la TAC y la RMN en la apendicitis durante el
embarazo, luego de una US normal o no conclusiva. Identific 3 estudios de
TAC y 4 de RMN, todos retrospectivos. Los valores estimados agrupados
para TAC fueron: sensibilidad 85,7 por ciento, especificidad 97,4 por ciento,
LR (+) 10,1 y LR (-) 0,21. Para la RMN: sensibilidad 80 por ciento, especificidad 99 por ciento, LR (+) 22,7 y LR (-) 0,29. Con estos resultados, ambos
mtodos tienen un buen desempeo, y debido a que no utiliza radiacin ionizante se recomienda la RMN, cuando est disponible, en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis y ecografa no conclusiva (25).
Manejo
Una vez determinado el diagnstico de apendicitis aguda, se dispone el manejo mdico prequirrgico para ser llevada a ciruga. Este manejo incluye
el uso de antibiticos para prevenir la infeccin de la herida y los abscesos
intraabdominales. Un metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados en 45
estudios y 9.576 pacientes, mostr que el uso de antibiticos es superior al
placebo para prevenir infeccin de la herida y abscesos intraabdominales,
independientemente del estado patolgico del apndice. La primera dosis
debe ser administrada preoperatoriamente. Los antibiticos que se prefieren son aquellos que tienen cubrimiento para bacterias gram negativas y
anaerobios (26).
En general, el mejor tratamiento para la apendicitis es la apendicectoma.
En la paciente embarazada, previamente hay que hacer la valoracin del
bienestar fetal. Se corrigen la hipovolemia y las alteraciones de los electrolitos, y si hay comorbilidades estas deben manejarse adecuadamente. Es
necesario explicar a la paciente la relacin riesgo-beneficio y las opciones.
Luego, bajo anestesia, se ejecuta la apendicectoma. La eleccin de la incisin vara con la sospecha clnica de perforacin y la edad gestacional. Se
pueden realizar incisiones transversas en el cuadrante inferior derecho, u
oblicuas como la descrita por McBurney, que permite su extensin, segn
los hallazgos intraoperatorios. La incisin se centra en el punto de McBurney, ubicado en la unin de los dos tercios mediales con el tercio lateral de
una lnea trazada del ombligo hasta la espina ilaca antero-superior. En ca-
Contenido
288
sos de sospecha de peritonitis generalizada o importante duda diagnstica

se puede utilizar la incisin en la lnea media, aunque en el ltimo trimestre
el tero puede dificultar la exploracin abdominal. Una vez se localiza el
apndice, se liga el mesoapndice, incluyendo la arteria apendicular, y posteriormente se liga el apndice en su base y se secciona a este nivel (27). El
mun apendicular puede ser tratado de diversas formas: invaginndolo
con una sutura en bolsa de tabaco o con un punto en Z, o simplemente se deja con la ligadura. Un ensayo clnico aleatorizado en 735 apendicectomas compar la ligadura del mun apendicular con su ligadura e
invaginacin, no encontrando diferencias en infeccin de la herida, fiebre
postoperatoria o tiempo de estancia hospitalaria, de manera que no hay
distincin entre las dos conductas (28).
En 1983 un gineclogo alemn report la primera apendicectoma utilizando laparoscopia. Sin embargo, solamente en la dcada de los noventa
se populariz este abordaje. A pesar de los mltiples ensayos clnicos aleatorizados comparando las dos tcnicas, todava es controversial, aunque se
incrementa la tendencia a utilizar la va laparoscpica en la poblacin no
gestante. En general, la apendicectoma por laparoscopia se asocia con mayor tiempo operatorio, pero la hospitalizacin es igual o favorece ligeramente el abordaje laparoscpico, as como el tiempo de retorno a las actividades
normales y la mayora de estudios muestran reduccin de la incidencia de
infecciones en la herida con laparoscopia. Algunos estudios mostraron aumento en los abscesos intraabdominales con la tcnica laparoscpica (29).
No obstante, la laparoscopia en el embarazo tambin ha sido controvertida

debido a su potencial efecto nocivo en el feto o a la induccin de parto
pretrmino. En 2008 se public una revisin sistemtica de los casos reportados de apendicectoma laparoscpica en embarazadas, entre 1990 y
2007, incluyendo 637 casos. La proporcin de prdidas fetales con apendicectoma laparoscpica fue del 6% y significativamente mayor que con
apendicectoma abierta, especialmente en casos de apendicitis complicada.
La incidencia de parto pretrmino parece menor con el abordaje laparoscpico, y la tasa de complicaciones intraoperatorias fue baja en todos los
trimestres. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos resultados son
basados en reportes de casos y para tener conclusiones vlidas ha de tenerse un mejor nivel de evidencia (30).
Colecistitis aguda
La enfermedad litisica biliar es ms comn en mujeres y con frecuencia
se manifiesta en la edad frtil, lo cual hace que en muchas pacientes coincida con el embarazo. Adems se ha planteado que los cambios hormonales normales durante la gestacin favorecen la formacin de clculos en
la vescula biliar. Se define colecistitis como la inflamacin de la vescula
biliar, y se denomina colecistitis aguda la presencia de esta inflamacin en
un cuadro clnico agudo, asociado con dolor abdominal persistente, con
marcadores de inflamacin o colestasis (31, 32).
Contenido
289
Epidemiologa
Diagnstico
La incidencia de enfermedad litisica biliar en el embarazo se ha reportado en un rango de 0,05 a 0,8 por ciento. Estudios europeos han mostrado
formacin nueva de barro biliar hasta en el 30 por ciento de mujeres embarazadas y clculos nuevos en el 2 por ciento. Se ha sugerido que esto se
relaciona con el aumento en los niveles de estrgenos y porgesterona, que
llevan a un aumento en la secrecin biliar de colesterol y a estasis biliar, lo
que favorece la formacin de clculos (33).
La presentacin ms frecuente de la enfermedad litisica biliar es el dolor.

ste puede iniciarse sbitamente en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y propagarse hacia el dorso, en la regin interescapular. Este dolor
puede durar entre 15 minutos y 24 horas, mejorando espontneamente o
con el uso de analgsicos. Otros sntomas que acompaan esos episodios
son nuseas y vmito. Si el dolor persiste por ms de 24 horas o se presenta fiebre podra tratarse de un episodio de colecistitis aguda y se requiere
hospitalizacin; usualmente est asociada a obstruccin del conducto cstico por un clculo, aunque puede haber colecistitis acalculosa. Al examen
fsico se encuentra dolor a la palpacin del hipocondrio derecho y defensa
muscular. En ocasiones se percibe una masa piriforme por debajo del reborde heptico, muy dolorosa, que puede indicar hidrocolecisto o piocolecisto (19).
Un estudio de cohorte prospectiva en Estados Unidos evalo la historia

natural en 3.254 mujeres durante el embarazo y el posparto, hallando que
un 8 por ciento de ellas tenan barro biliar o clculos en el tercer trimestre
del embarazo, pero la regresin fue frecuente y solamente 4,2 por ciento tuvieron barro biliar o clculos en la ecografa posparto. El 0,8 por ciento requirieron colecistectoma en el ao siguiente al parto. Los factores de riesgo
fueron la obesidad previa al embarazo y los altos niveles de leptina (34).
Otros factores de riesgo identificados en la poblacin general para tener
clculos de colesterol, son: dieta rica en grasa, uso de anticonceptivos, antecedente de vagotoma, diabetes mellitus, nutricin parenteral, ayuno y
dietas para perder peso. Los clculos pigmentados se han asociado con enfermedades hemolticas, cirrosis e infecciones biliares (31).
En una revisin de 17 estudios que evaluaban el papel de los sntomas,

signos y laboratorios bsicos en el paciente con posible colecistitis aguda
(no gestante), se evidenci que ningn hallazgo en forma aislada tiene suficiente capacidad diagnstica. La mayor sensibilidad la tiene el dolor en
hipocondrio derecho y defensa, as como la presencia de nusea y vmito
(70 a 81 por ciento), mientras que la especificidad del signo de Murphy es
del 87 por ciento y de la palpacin de masa en hipocondrio derecho es del
Contenido
290
80 por ciento. El LR (+) del signo de Murphy es de 2,8, y para el resto de

signos y sntomas evaluados es menor a 2. La ausencia de dolor a la palpacin del hipocondrio derecho es el signo que ms sirve para descartar la
enfermedad, con un LR de 0,4 (an lejos de ser ptimo) (32).
En cuanto a los laboratorios, se puede encontrar leucocitosis y aumento
moderado de las transaminasas, pero su rendimiento diagnstico es pobre
(32).
Es decir, el diagnstico debe ser realizado por todo el cuadro clnico en
conjunto y corroborado con un mtodo por imgenes. La US es un examen
ampliamente disponible, no invasivo, relativamente econmico, y que tiene sensibilidad y especificidad del 95 por ciento para diagnosticar clculos
en la vescula biliar. El diagnstico de colecistitis aguda es sugerido por el
aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm y la presencia de un halo
hipoecoico alrededor de la vescula biliar (31).
cionalmente la recomendacin es empezar el manejo mdico en todas las

pacientes y si es posible, diferir la colecistectoma hasta despus del puerperio. No obstante, un porcentaje importante de pacientes regresan con los
sntomas en el mismo embarazo. Se ha recomendado diferir al mximo la
ciruga, especialmente durante el primer y el tercer trimestre, por los mayores riesgos. En cambio, se considera que la ciruga est recomendada si la
paciente persiste con sntomas y est en el segundo trimestre del embarazo
(31, 35).
Manejo
El manejo en los ltimos 20 aos ha ido cambiando, con el mayor uso de

la colecistectoma laparoscpica y el mejor cuidado perinatal. Una revisin
de la literatura refiere 6 estudios, con 310 pacientes, que comparaban el
manejo conservador con el quirrgico. La incidencia de readmisiones fue
del 38 al 70 por ciento, con rangos entre 2 y 6 nuevos episodios de dolor
durante el embarazo. El 27 por ciento de las pacientes fueron operadas, por
falla en el manejo mdico. No hubo diferencia en los dos grupos respecto
de los partos pretrmino ni la mortalidad fetal. Es de anotar que en estos
estudios observacionales la mayora de las cirugas fueron practicadas en el
segundo trimestre (35).
Las pacientes con colecistitis aguda deben ser manejadas intrahospitalariamente. Se inicia con la suspensin de la va oral, la reposicin de lquidos
y electrolitos segn los requerimientos, y la administracin de analgsicos.
La controversia sobre el manejo conservador, sin ciruga durante el embarazo, contra el manejo quirrgico, ha persistido durante dcadas. Tradi-
El uso de la laparoscopia durante el embarazo ha sido controversial. Las

revisiones de pequeas series de casos en los aos noventa concluyeron
que la colecistectoma laparoscpica era segura y efectiva en pacientes embarazadas. Una revisin de 20 reportes, con 197 pacientes, mostr que el 1
por ciento requiri terminacin del embarazo en el momento de la ciruga
Contenido
291
y la mortalidad fetal fue del 0,5 por ciento (no relacionada con la ciruga),
sin mortalidad materna atribuible a la colecistectoma laparoscpica (35).
Debe tenerse en cuenta que son reportes de casos y puede haber un sesgo
(se publican ms los casos exitosos) con un posible subreporte de los casos
negativos. Cuatro reportes retrospectivos compararon los resultados de la
colecistectoma abierta con la va laparoscpica, sin encontrar diferencias
significativas en partos pretrmino ni en mortalidad fetal (35).
Un estudio de base poblacional revis los resultados de la colecistectoma
durante el embarazo. Segn la base de datos de hospitalizaciones en Estados Unidos en 10 aos, se operaron de colecistectoma 9.714 pacientes embarazadas, de las cuales el 89 por ciento fue por laparoscopia. Las pacientes
operadas por va abierta, comparadas con las operadas por va laparoscpica, tuvieron mayores complicaciones quirrgicas (19 por ciento frente al
10 por ciento), maternas (9 por ciento frente al 4 por ciento) y fetales (11
por ciento frente al 5 por ciento), de manera que este estudio poblacional
constata que la colecistectoma durante el embarazo tiene una morbilidad
importante y se asocia con una mayor estancia hospitalaria (36).
En conclusin, aproximadamente una cuarta parte de las pacientes con colecistitis durante el embarazo no responden al manejo mdico, requiriendo ciruga. En lo posible, sta debe realizarse en el segundo trimestre. La
colecistectoma laparoscpica parece segura durante el embarazo, pero la
evidencia an no es suficiente.
Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es una patologa inflamatoria del pncreas que conlleva a mltiples cambios fisiolgicos, segn su severidad. El 85 por ciento
de los casos son leves o moderados, con un curso autolimitado, mas el 15
por ciento pueden ser severos, con una mortalidad globalmente mayor al
25 por ciento. Su principal causa es la patologa litisica biliar, seguida por
ingesta de alcohol, y luego otras causas menos frecuentes son las traumticas, farmacolgicas o posterior a intervenciones mdicas.
Se caracteriza clnicamente por dolor de inicio en mesogastrio o epigastrio,
que se propaga en banda hacia el dorso y se acompaa de naseas y vmito. Ocasionalmente hay fiebre. El dolor puede ser progresivo y en algunos
casos de alta intensidad. En los laboratorios se observa una elevacin de la
amilasa srica, aunque la lipasa elevada es ms especfica.
La pancreatitis aguda en el embarazo es poco frecuente, con incidencia
estimada de 1 en 4.500 embarazos. En un hospital de referencia en Estados
Unidos, el 57 por ciento de las pancreatitis se asociaron a clculos biliares
o barro biliar. En 21 casos no se present mortalidad materna y hubo un
caso de muerte fetal (37).
El manejo inicial es mdico, con reposicin de lquidos y electrolitos segn
los requerimientos de cada paciente, el uso de analgsicos y la suspensin
de la va oral. Si se presenta vmito, se coloca una sonda nasogstrica a drenaje. Las pacientes se evalan, para determinar su severidad, con los crite-
Contenido
292
rios de Apache II o con los criterios de Ranson. Las pacientes con puntaje
de Apache II mayor a 8 o con 3 o ms criterios de Ranson, deben ser monitorizados estrictamente y hospitalizados en unidades de cuidado intermedio o de cuidado intensivo, segn el grado de compromiso sistmico.
Otras patologas
La obstruccin intestinal ocurre en 1 de cada 1.500 a 3.000 embarazos y
consiste en la interrupcin mecnica de la progresin del contenido intestinal distalmente. La causa ms frecuente es la presencia de adherencias
debidas a cirugas previas, seguida por hernias de la pared abdominal y tumores. Se caracteriza clnicamente por dolor abdominal tipo clico, vmito
y ausencia de deposicin y flatos. En el examen fsico se puede encontrar
dolor abdominal difuso, con defensa muscular y timpanismo dado por la
distensin de las asas intestinales, aunque la valoracin puede ser difcil
por la presencia del tero grvido. Deben explorarse cuidadosamente los
sitios potenciales de hernias como el ombligo y las regiones inguinal y crural, pues el aumento de la presin abdominal por el tero grvido puede
aumentar el riesgo de estas. En la radiografa abdominal supina se pueden
observar niveles hidroareos con distensin de las asas intestinales y ausencia de gas distal. El manejo se inicia con reposicin de lquidos y electrolitos y la colocacin de una sonda nasogstrica. La ciruga est indicada
cuando no hay respuesta al manejo mdico en 12 a 24 horas, o cuando hay
sospecha de isquemia intestinal o necrosis. Igualmente, cuando hay una

causa subyacente diferente a las bridas esta debe ser corregida quirrgicamente. Se ha reportado una morbimortalidad importante cuando una
embarazada debe ser llevada a laparotoma por obstruccin intestinal. En
algunos reportes la mortalidad fetal llega al 25 por ciento y la mortalidad
materna al 6 por ciento (38).
Otras patologas que pueden presentarse como dolor abdominal durante el
embarazo, son: pielonefritis, abscesos hepticos, torsin de anexos, abscesos perirrenales y del psoas, torsin de leiomiomas pediculados, hematoma
del msculo recto abdominal, entre otras. En general estas patologas deben ser evaluadas individualmente, considerando siempre el riesgo materno y fetal, para su manejo adecuado (1,2,4).
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Contenido
295
7o mes
5o mes
8o mes
6o mes
OMBLIGO
4o mes
3er mes
Captulo
18
Figura 1
Cambio de posicin del apndice cecal con la edad gestacional
Volver
Tabla 1
Caractersticas operativas de la evaluacin clnica en el diagnstico de apendicitis aguda
Hallazgo
Sensibilidad Especificidad LR (+) LR (-)

(%)
(%)
Sntomas Dolor cuadrante inferior derecho
81
53
7,3-8,4
0,0-0,3
Nusea o vmito
58
37
0,7-1,2
0,7-0,8

Anorexia
68
36
1,3
0,6
Migracin del dolor
64
82
3,2
0,5
Signos
Fiebre
67
79
1,9
0,6
Defensa
73
52
1,6-1,8
0,0-0,5
Dolor de rebote
63
69
1,1-6,3
0,0-0,9
Dolor indirecto (signo de Rovsing)
68
58
1,6
0,6

Signo del Psoas
16
95
2,4
0,9
LR (+) = Razn de probabilidades positiva. LR (-) = Razn de probabilidades negativa.
Modificada de la referencia 16.
Captulo
18
Volver
Tabla 2
Caractersticas operativas de laboratorios en el diagnstico de apendicitis aguda
Variables LR (+) LR (-)
Leucocitos (x 103/ml)
10
2,47
0,26
15
3,47
0,81
Granulocitos (x 103/ml)
9
2,66
0,45
11
4,36
0,60
Proporcin PMN (%)
> 75
2,44
0,24
> 85
3,82
0,58
PCR (mg/dl)
> 10
1,97
0,32
> 20
2,39
0,47
LR (+) = Razn de probabilidades positiva. LR
(-) = Razn de probabilidades negativa. PMN:
Polimorfonucleares. PCR: Protena C reactiva.
Captulo
18
Volver
Tabla 3
Rendimiento operativo de algunas combinaciones de variables
VARIABLES LR (+) LR (-)
Defensa o rebote y leucocitos 10 x 103/ml
11,34
0,14
Leucocitos 10 x 103/ml y PCR > 12 mg/l
8,22
0,005
Leucocitos 10 x 103/ml, PMN > 75% y PCR > 12 mg/l
20,85
0,03
LR(+) = Razn de probabilidades positiva. LR(-) = Razn de probabilidades negativa.
PMN: Polimorfonucleares. PCR: Protena C reactiva
Captulo
18
Volver
Tabla 4
Puntaje de Alvarado (Mnemotecnia: Mandrels)
VARIABLE
Migracin
Anorexia
Nusea-vmito
Defensa cuadrante inferior derecho
Rebote, dolor
Elevacin de la temperatura
Leucocitosis
Desviacin a la izquierda
Puntaje mximo total
Positivo
PUNTAJE
1
1
1
2
1
1
2
1
10
7
Captulo
18
Volver
captulo 19
TRAUMATISMO Y EMBARAZO
Rubn E. Caycedo B
Contenido
Traumatismo y embarazo, Rubn E. Caycedo B.
INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
oda mujer embarazada tiene probabilidad de sufrir traumatismo; sin

embargo, no es frecuente, aunque en diversas series se registran en el
5 a 7 por ciento de todos los embarazos (1). Los traumatismos graves representan el 8 por ciento y ocasionan aproximadamente un 20 por ciento
de la mortalidad materna, siendo la principal causa de muerte materna no
obsttrica (2, 3). La mayora de las lesiones son menores y no conllevan un
aumento de la mortalidad materna, sin embargo del 5 al 25 por ciento de
las gestaciones con lesiones menores tendrn un pronstico adverso para
el feto. La mortalidad global materna oscila entre el 3 y el 10 por ciento, y
la fetal es del 5 al 34 por ciento (4).
Se considera traumatismo cualquier evento en el cual se produce un intercambio de energa con el cuerpo humano que produce lesin, considerando tres etapas que condicionan factores generadores de mayor o menor
efecto traumtico, como son: precolisin (prevencin), colisin (impacto
inicial) y poscolisin (atencin mdica) (7). Considerando la definicin, se
trata de una mujer embarazada con traumatismo en la que se debe resaltar
una estratificacin, de acuerdo a la edad gestacional, en cuatro grupos, de
los que dependen su evaluacin, diagnstico y manejo.
La principal causa son los accidentes automovilsticos, con un 55 a 60 por

ciento, seguida por las cadas (22 por ciento), y el resto, abuso fsico (violencia domstica), aproximadamente un 17 por ciento, quemaduras y otras
causas menores (5, 6). El conocimiento de la evaluacin y manejo de la
mujer embarazada debe tener en cuenta las caractersticas anatmicas y
fisiolgicas especiales de la madre y el feto; aun en traumatismos maternos
menores se pueden presentar efectos adversos sobre el feto, lo que implica un nivel alto de prevencin, sospecha en el diagnstico y tratamiento
oportuno.
El primer grupo comprende a las mujeres que no saben que estn embarazadas (razn por la cual se solicita el test de embarazo a quienes se hallan en edad reproductiva, con traumatismos); el segundo lo conforman las
mujeres con menos de 26 semanas de gestacin (en este grupo la resucitacin debe dirigirse principalmente a la madre, dado que el feto no es viable
independientemente); el tercer grupo representa a las mujeres con ms de
26 semanas de gestacin, que demandan un mayor reto de atencin por la
presencia de dos pacientes; y finalmente, en el cuarto grupo estn las pacientes en estado perimortem, las cuales ameritan una cesrea urgente, que
facilitar la atencin materna y posiblemente preserve la vida del feto (1).
Contenido
297
FACTORES DE RIESGO
DIAGNSTICO
Varios estudios han estudiado los factores de riesgo para muerte fetal o desprendimiento placentario en embarazadas con lesiones traumticas. Entre
los principales se encuentran:
La mujer embarazada y traumatizada implica la evaluacin de las lesiones

maternas y el estado del feto, y el diagnstico debe estar enfocado teniendo
en cuenta lo enunciado en la definicin de los cuatro grupos segn la edad
gestacional.
ISS > 9
Desde el punto de vista etiolgico, el traumatismo puede ser ocasionado

por mecanismo cerrado o abierto (proyectil de arma de fuego o herida por
arma cortopunzante) (5, 13).
Shock materno (frecuencia cardiaca > 110)

Acidosis
Desprendimiento placentario
Bicarbonato srico bajo
Lesiones maternas
Hemorragia feto-materna
Traumatismo craneoenceflico grave
Necesidad de ciruga o anestesia
Traumatismo directo fetal (FC > 160 o < 120)
Mecanismo del trauma (motos, atropellos, propulsin, arma de fuego),
con muerte fetal generalmente
No uso del cinturn de seguridad (el cual tiene un efecto protector, disminuye el ISS de la madre y por lo tanto el riesgo de muerte fetal) (8, 9)
La monitora es la herramienta ms sensible y til de investigacin del
sufrimiento fetal (4,10-12).
En el diagnstico hay que tener presentes los principales cambios anatmicos y fisiolgicos, pues pueden influir en la evaluacin de la paciente
embarazada con traumatismo, alterando los signos y sntomas de ste, la
reanimacin y los hallazgos de los paraclnicos. Los principales se enuncian a continuacin.
Cambios anatmicos
Durante las primeras 12 semanas de gestacin el tero permanece como
un rgano intraplvico, luego sale de la pelvis y alrededor de la semana 20
se encuentra a nivel del ombligo, el margen costal es alcanzado entre las
Contenido
298
semanas 34 y 36 del embarazo, y finalmente, en las ltimas dos semanas,

el fondo uterino desciende debido al encajamiento de la cabeza fetal en la
pelvis. Estos cambios hacen que el intestino delgado sea empujado en sentido ceflico, protegindolo en caso de traumatismo abdominal cerrado, en
tanto que el feto y la placenta son ms vulnerables. En el trauma penetrante
en la regin superior se producen lesiones intestinales muy complejas por
este desplazamiento.
La fractura plvica en la parte final de la gestacin puede producir lesiones
intracraneanas severas al feto (Figura 1) (13).
tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina; disminucin de los valores de albmina entre 2,2 a 2,8 g/dL; la osmolaridad
plasmtica permanece alrededor de 280 mOsm/L durante el embarazo.
Por accin de la progesterona hay reduccin de las resistencias vasculares perifricas y pulmonares.
La tensin arterial baja en un 15-20 por ciento.
Disminucin de la presin venosa central a valores entre 4-9 mmHg.
Aumento del gasto cardiaco a 1-1,5 L por minuto.
Aumento de la frecuencia cardiaca en 10-15 latidos por minuto.
Cambios fisiolgicos
Cardiovasculares
Aumento del volumen plasmtico en un 40-50 por ciento, alrededor de
la semana 34 de gestacin.
Anemia dilucional con hematocritos que oscilan entre los 32-34 por
ciento.
Otros cambios de la composicin sangunea incluyen: leucocitosis, variando entre 15.000 / mm cbico durante el embarazo hasta niveles tan
altos como 25.000 / mm cbico durante el trabajo del parto; elevacin
del fibringeno srico y otros factores de coagulacin; acortamiento del
Cambios electrocardiogrficos: desviacin del eje hacia la izquierda, 15

grados; ondas T planas o invertidas en las derivaciones III, AVF y precordiales; latidos ectpicos aumentados.
Pulmonares
Aumento del volumen corriente.
Incremento de la frecuencia respiratoria.
Disminucin de la capacidad residual funcional (CRF).
Hipocapnia 30 m Hg (el rin elimina en forma compensatoria el bicarbonato).
Contenido
299
En los Rx de trax se observa elevacin del diafragma y aumento de la

trama vascular.
Crece el consumo de oxgeno.
Gastrointestinales
Vaciamiento gstrico retardado (es importante colocar una sonda nasogstrica para evitar la broncoaspiracin).
El intestino es desplazado ceflicamente en el ltimo trimestre del embarazo y est protegido por el tero.
Sistema urinario
Sistema neurolgico
Eclampsia, una complicacin en la parte final del embarazo que puede confundirse con traumatismo craneoenceflico (el cuadro clnico se
caracteriza por convulsiones, hipertensin, hiperreflexia, proteinuria y
edema perifrico).
Sistema msculo-esqueltico
Ampliacin de la snfisis del pubis entre 4-8 mm.
Aumento del espacio articular de las sacro-ilacas alrededor del sptimo
mes (importante para interpretar los Rx de pelvis) (1, 14, 15).
300
La vejiga es desplazada hacia adelante y hacia arriba.

Aumento del flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular, causa de
que los niveles de creatinina y nitrgeno ureico sanguneo disminuyan
a la mitad de lo normal; existe leve glicosuria.
Hay dilatacin de los clices renales, pelvis y urteres, principalmente el
derecho, por la dextrorrotacin del tero.
Sistema endocrino
Incremento del peso y tamao de la hipfisis entre un 30-50 por ciento,
lo que la hace vulnerable a la necrosis durante el shock especficamente
de la adenohipfisis, produciendo insuficiencia aguda.
Trauma cerrado
La pared abdominal, el miometrio y el lquido amnitico actan como
amortiguadores para el feto en el trauma cerrado. No obstante, las lesiones
fetales pueden ocurrir cuando la pared abdominal es golpeada por un objeto; el traumatismo indirecto al feto ocurre por compresin rpida, desaceleracin, efecto de contragolpe o estiramientos que producen un desprendimiento placentario; en los vehculos, las pacientes que no llevan puesto
el cinturn de seguridad corren alto riesgo de parto prematuro y muerte
fetal; la activacin airbag no aumenta los riesgos sobre la madre ni el feto
(Figura 2) (16, 17).
Contenido
El enfoque diagnstico se debe enfocar en: rotura uterina, desprendimiento placentario (abruptio placenta), hemorragia feto-materna, coagulacin
intravascular diseminada y las lesiones maternas (13).
Rotura uterina
Es ms frecuente en pacientes con cesrea previa, especialmente en el 2 o
3er trimestre de embarazo; la clnica es parecida a la del desprendimiento
placentario, con dolor abdominal, dolor uterino, signos de irritacin peritoneal, rebote positivo, ausencia de palpacin del fondo uterino, se palpan
partes fetales; la rotura suele ser posterior, asociada a lesin vesical; puede
existir hematuria o meconio en la orina y hemorragia vaginal. Las series
reportan una mortalidad fetal del 100 por ciento y de un 10 por ciento
materna. Puede ocurrir entre el 0,6-1,0 por ciento de los traumatismos cerrados (18).
Rotura placentaria
Ocurre entre el 20-25 por ciento de las lesiones mayores y hasta en un 5 por
ciento de los traumas menores. Desde el punto de vista fisiopatolgico el
tero es elstico, mientras que la placenta no, implicando que lesiones menores que involucren una distensin uterina podran ocasionar desprendimientos pequeos que progresan hasta generar resultados catastrficos. El
cuadro clnico se caracteriza por sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez

uterina; hasta en un 30% de los casos no se presenta sangrado, ocurriendo
ste en las primeras 6-8 horas, o en forma tarda entre las 24-48 horas. La
causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retencin de CO2 y acidosis (18-20).
Hemorragia feto-materna
Una hemorragia feto-materna tan pequea como 0,0001 ml de sangre fetal puede causar sensibilizacin materna, y 0,01 ml sensibilizan al 70 por
ciento de las madres Rh (-); es de 4 a 5 veces ms frecuente en la paciente
embarazada que sufre un trauma, no tiene relacin con la severidad de ste
y se presenta ms frecuentemente en las placentas anteriores.
El test de Kleihauer-Betke ( KB) identifica los glbulos rojos fetales en una
muestra de sangre materna y su cantidad; sin embargo, una prueba KB (-)
no la excluye; las principales consecuencias fetales son la anemia neonatal,
arritmias cardiacas fetales y la muerte fetal por exanguinacin (21-23).
Coagulacin intravascular diseminada

Puede ocurrir en desprendimientos placentarios extensos y embolismos
de lquido amnitico. Esencialmente se manifiesta por una disminucin
Contenido
301
del fibringeno < 250 mg/dl, plaquetopenia y reduccin de los factores de

coagulacin.
Las lesiones esplnicas, retroperitoneales y hematomas son ms frecuentes
durante el embarazo debido al aumento de vascularizacin. Aproximadamente un 25% de las pacientes embarazadas con traumatismo cerrado grave tienen lesiones hepticas o esplnicas con inestabilidad hemodinmica
(3, 18, 24).
En la evaluacin primaria y resucitacin para obtener una evolucin ptima de la madre y el feto es recomendable hacerlo primero con la madre y
luego con el feto, antes de empezar la evaluacin secundaria de la madre;
para tal efecto se debe asegurar una va permeable, adecuada ventilacin,
oxigenacin y volumen circulatorio efectivo. El tero comprime la cava y
disminuye el retorno venoso al corazn, con decrecimiento del gasto cardiaco, lo que agrava el estado de shock, por lo que el tero debe ser desplazado manualmente hacia la izquierda para aliviar la compresin sobre la
vena cava, como lo discutiremos en la seccin de tratamiento (5).
domen al comienzo del embarazo, la musculatura densa del tero puede

absorber gran cantidad de la energa de los proyectiles de arma de fuego, lo
mismo que el lquido amnitico, lo que se traduce en una buena evolucin
materna, mientras que al feto generalmente no le va tan bien. La muerte
materna producida por proyectiles es menor en la mujer embarazada (3,9
por ciento) que en la no gestante (12,5 por ciento), lo mismo que en las lesiones por arma cortopunzante. La muerte fetal ocurre en el 71 por ciento
de los casos de heridas por proyectiles de arma de fuego y de 42 por ciento
en los de arma cortopunzante (5, 18).
Violencia domstica
La violencia domstica es una causa importante de lesin en la mujer embarazada, por lo tanto, es necesario reconocerla; los indicadores que sugieren la presencia de violencia domstica (1, 25) incluyen:
Lesiones no correlacionadas con la historia clnica
Depresin, intentos de suicidio, baja autoestima
Consultas frecuentes al mdico
Trauma penetrante
Sntomas sugestivos de abuso de sustancias
A medida que el embarazo avanza el tero aumenta de tamao, protegiendo a las vsceras de una lesin penetrante. Aunque el intestino delgado se
hace ms vulnerable a las lesiones que afectan la parte superior del ab-
La pareja insiste en estar presente en el interrogatorio y examen, y monopoliza la entrevista (26, 27).
Autoculpabilidad en las lesiones
Contenido
302
Existe un test bsico de tres preguntas que ayudan a diagnosticar la posibilidad de violencia domstica con aproximadamente un 65-70 por ciento
de positividad, que son:
1. Ha sido pateada, golpeada, pinchada o tenido otra clase de abuso o
lesin el ao pasado? Si es as, quin fue el causante?
2. Se siente segura en su relacin de pareja?
3. Hay alguna persona con quien tuvo relacin de pareja que la est haciendo sentir insegura ahora?
El objetivo es el de identificar esta causa de lesin para comunicarla a las
autoridades competentes y poder hacer los correctivos necesarios.
Paraclnicos
Los paraclnicos solicitados en la evaluacin secundaria han de seguir las
mismas indicaciones que para pacientes no embarazadas. Por su parte, los
estudios de laboratorio e imagenologa se realizan teniendo presentes las
recomendaciones que a continuacin se refieren:
Laboratorios
Son los indicados para cualquier paciente traumatizada, teniendo en cuenta los cambios que naturalmente se presentan en ellos para su interpretacin; la prueba o el test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la
atencin de urgencia, como se enunci en la seccin de hemorragia fetomaterna (21-23).
Quemaduras
Radiografas
Las quemaduras severas son raras en el embarazo, el cual no afecta el manejo de stas. La evolucin fetal est directamente relacionada con la severidad de la quemadura materna y sus complicaciones. Un manejo agresivo
de ellas, y la administracin de lquidos, es el mejor tratamiento para el
feto. El manejo de las lesiones debe seguir el mismo protocolo que para la
mujer no embarazada, con lquidos, antibiticos, desbridamientos y dems
cuidados necesarios (14).
Las placas de cuello cervical, trax y pelvis pueden ser tomadas a toda mujer embarazada, pero hay que valorar el riesgo-beneficio de cada una de
ellas y su interpretacin adecuarse a los cambios que ocurren durante el
embarazo.
El riesgo ms importante ocurre entre la 2 y la 7 semana, etapa en la cual
el embarazo podra no conocerse; la cantidad de radiacin depende del
tipo de tcnica y la proximidad al tero (28).
Contenido
303
La dosis mxima recomendada durante el embarazo es de 0,5 cGy, reducindose el riesgo de teratogenicidad por encima de la semana 20 de gestacin aun con valores de 10 cGy (una radiografa plvica puede representar
una radiacin del feto de hasta 1 cGy). Un hallazgo anormal sugestivo de
ruptura uterina es la posicin fetal anormal (oblicua o en forma transversal), otro signo de ruptura incluye extremidades fetales extendidas y aire
libre intraperitoneal (13, 28).
Lavado peritoneal
Se hace con un acceso supraumbilical, tcnica abierta; la tendencia es a ser
sustituida sta por la ecografa a pesar de tener alta sensibilidad para perforacin y hemorragia. Estara indicada en el primer trimestre para evitar
radiacin fetal y en las ltimas semanas para diferenciar sangrado teroplacentario de lesiones viscerales maternas (13, 32, 33).
TRATAMIENTO
Ecografa
Tiene la ventaja de valorar el feto sin riesgo para l, y las lesiones abdominales maternas; permite ver la edad gestacional, frecuencia cardiaca, reactividad fetal, volumen del lquido amnitico, movimientos fetales y actividad respiratoria. En el abruptio de placenta la sensibilidad es menor del 50
por ciento (29, 30).
Tomografa axial computarizada
Su indicacin es igual a la de la mujer no embarazada con estabilidad hemodinmica. Las TAC craneal y torcica representan un menor riesgo para
el feto si el tero est protegido. La radiacin fetal en la TAC abdominal
oscila entre los 5-10 cGy, por lo que no debe efectuarse en las primeras
semanas de embarazo (31).
Como se enunci, la evaluacin primaria y la estabilizacin de la madre

deben ser los primeros pasos, seguidos de las del feto, antes de empezar la
evaluacin secundaria de la madre.
Evaluacin primaria materna A, B, C, D, E

Es importante asegurar va area, adecuada ventilacin y oxigenacin, con
volumen circulatorio efectivo. Si el soporte ventilatorio es requerido, la
intubacin es el paso adecuado para la mujer embarazada, realizando la
maniobra de presin cricoidea con la finalidad de evitar el riesgo de broncoaspiracin. Por encima de la semana 24 la compresin uterina de la cava
puede reducir el retorno venoso al corazn, con descenso del gasto cardiaco y empeoramiento del shock, por lo que el tero debe ser desplazado ma-
Contenido
304
nualmente a la izquierda para disminuir esta presin; si el paciente necesita

inmovilizacin en posicin supina se debe elevar la cadera derecha de 8 a
12 cm (Figura 3). De vital importancia es la administracin adecuada de
cristaloides y sangre compatible, ya que pueden existir prdidas de hasta un
35 por ciento del volumen intravascular sin manifestarse signos de shock
(34). Durante la canalizacin de las venas se han de tomar muestras sanguneas para clasificacin, estudios toxicolgicos y niveles de fibringeno.
Es necesaria la monitorizacin de la respuesta de PVC a la administracin
de lquidos para mantener una hipervolemia relativa necesaria en el embarazo.
La monitora debe incluir pulsooxmetra y determinacin de gases arteriales (recordando que el bicarbonato se encuentra normalmente bajo durante el embarazo) (6, 7, 13, 14, 33) (Figura 4).
Evaluacin del feto

La principal causa de muerte fetal es el shock y la muerte materna, seguida
del desprendimiento placentario; por eso es tan importante el examen del
abdomen: para la identificacin de lesiones maternas severas. La monitora fetal sigue siendo el examen ms sensible de sufrimiento fetal y ha
de realizarse lo ms temprano posible despus del trauma. En ausencia de
lesiones traumticas visibles o de compromiso hemodinmico en la madre,
la inestabilidad fetal puede ocurrir por el desprendimiento placentario, hemorragia feto-materna, parto pretrmino o trauma directo fetal; el 100 por
ciento de pacientes que presentan 8 o ms contracciones uterinas por hora
desarrollan desprendimiento placentario (35). La monitora fetal continua
durante 24 horas debe realizarse en las pacientes con gestaciones entre 20
a 24 semanas, con factores de riesgo (ver seccin), que requieran anestesia
general por traumatismo craneoenceflico grave y a pacientes con riesgo
de parto pretrmino, con sangrado vaginal o contracciones y con edad gestacional mayor de 35 semanas. Las pacientes sin factores de riesgo pueden
ser monitoreadas durante 6 horas, dando salida y control si ocurren cambios clnicos (36).
El rango normal de la FC fetal es de 120 a 160 latidos por minuto; la presencia de una frecuencia cardiaca anormal, desaceleraciones repetidas, ausencia de aceleraciones o variabilidad en los latidos, as como actividad uterina
aumentada, pueden ser signos de descompensacin fetal por hipoxia o acidosis que requieren ser atendidos de forma urgente por un obstetra.
Evaluacin secundaria materna

Se han de seguir los mismos parmetros que para una paciente no embarazada, incluyendo un examen fsico de cabeza a pies y las exploraciones
radiolgicas pertinentes (TAC, FAST-eco, LPD), evitando riesgos innece-
Contenido
305
sarios y prestando atencin a las contracciones uterinas en el parto prematuro o abruptio de placenta.
Es necesario estimar la edad fetal y hacer un examen plvico y perineal
completo, idealmente por un obstetra, buscando sangrado vaginal, contracciones, dolor abdominal, sensibilidad uterina y presencia de lquido
amnitico en la vagina, demostrado por un pH de 7,0 a 7,5 que sugiere
ruptura de membranas. Finalmente, el borramiento cervical, la dilatacin
y presentacin fetal, deben investigarse (13, 14, 33) (Figura 5).
Cuidado definitivo
Ante la sospecha o presencia de lesin y alteracin obsttrica, la consulta
obsttrica es obligatoria. El abruptio de placenta o embolizacin de lquido amnitico pueden ocasionar, como se vio, una CID (coagulacin intravascular diseminada), en estos casos una evacuacin uterina debe ser
realizada en forma urgente, transfundiendo plaquetas, fibringeno y otros
factores de coagulacin si es necesario (13, 19, 33, 34).
Las consecuencias de la hemorragia feto-materna incluyen, adems de la
anemia y muerte fetal, la isoinmunizacin de la madre si es Rh (-), por lo
que toda madre Rh (-) con hemorragia feto-materna necesita recibir tratamiento con inmunoglobulina anti-D(RhO) a dosis de 300 microgramos
durante las primeras 72 horas, con el fin de impedir la sensibilizacin ma-
terna (a menos que el traumatismo no est cerca del tero). Aunque una
prueba positiva de Klihauer-Betke indica hemorragia feto-materna, un test
negativo no excluye un grado menor de hemorragia que sensibiliza a la madre Rh (-) (21, 37). En las fracturas plvicas los vasos ingurgitados alrededor del tero grvido pueden provocar un sangrado retroperitoneal masivo
(24, 38), por lo tanto, la reanimacin debe ser muy vigorosa para estabilizar
a la madre y una monitoria continua fetal ha de ser realizada despus de
esta reanimacin para evaluar el feto.
Finalmente, es importante recalcar que la paciente embarazada requiere
ser manejada por un cirujano y obstetra coordinadamente (5, 13, 39). En
relacin con la cesrea perimortem, no existen registros que apoyen la efectividad de este procedimiento en el paro cardiaco hipovolmico, ya que el
feto ha estado sometido a hipoxia durante periodos largos.
En otras causas de paro cardiaco materno esta ciruga ocasionalmente puede tener buenos resultados si se practica dentro de los primeros 4-5 minutos despus del paro cardiaco (13, 40, 41). En caso de paro cardiaco en una
gestante por encima de la semana 24, la reanimacin cardiopulmonar requiere hacerse con la paciente en decbito lateral izquierdo, con un ngulo
de 30-45 grados entre la espalda y el suelo la eficacia de las compresiones es
menor, debiendo efectuarse en una zona del esternn ms alta; el resto de
protocolo se practica de igual forma, y algunos autores han promulgado la
toracotoma y el masaje cardiaco abierto despus de 15 minutos de reanimacin no efectiva (5, 40).
Contenido
306
PARA RECORDAR
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Uso obligatorio del cinturn de seguridad

La prioridad inicial es la reanimacin y estabilizacin de la madre
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El manejo inicial no difiere del de cualquier politraumatizado

El desplazamiento lateral del tero es importante en gestantes mayores a
24 semanas
El obstetra debe manejar a la madre conjuntamente con el cirujano
La monitoria fetal ha de hacerse en las gestantes con ms de 24 semanas
La ecografa precoz es una herramienta til en el diagnstico
Se deben evitar exposiciones innecesarias a la radiacin. Por encima de
la semana 20 hay mayor seguridad para el feto
El test de Kleihauer-Betke no es necesario de rutina en la atencin de
urgencias
La inmunoglobulina anti-D debe administrarse a todas las madres Rh (-)
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309
Contenido
Captulo
19
Figura 1
Cambios anatmicos.
Volver
Captulo
19
Figura 2
Trauma en mujer embarazada, accidente automovilstico.
Volver
Captulo
19
Figura 3
Sndrome de compresin de la vena cava y manejo.
Volver
Evaluacin primaria

Tamao uterino
< 24 semanas
Manejo primario
sin cambios
> 24 semanas
Desplazamiento
lateral del tero
Captulo

Confirmacin de actividad
cardiaca fetal
Monitorizacin fetal y
evaluacin despus de
completar la estabilizacin
materna
19
Figura 4
Algoritmo de manejo inicial del trauma en la mujer embarazada
Volver

Trauma abdominal cerrado en el embarazo
Evaluacin secundaria y ecografa
Negativo para lquido
intraperitoneal
Observacin
MF si > 20-24 semanas
Inestabilidad
signos irritabilidad
Estabilidad
sin irritabilidad
Laparotoma
TAC abdominal
Lesin no quirrgica
Observacin
MF si > 20-24 semanas
Positivo para lquido
Captulo
19
Lesin quirrgica
Laparotoma
MF: monitora fetal

Figura 5
Algoritmo de manejo, trauma abdominal cerrado en la embarazada.
Volver
captulo 20
Cuidado crtico en el embarazo
Alejandro Castro Sanguino
Contenido
Cuidado crtico en el embarazo, Alejandro Castro Sanguino
INTRODUCCIN
RESPUESTA A PATOLOGAS GRAVES SEGN EL SEXO
l ingreso de mujeres a cuidados intensivos, con patologas asociadas al

embarazo, bien sea porque stas lo ponen en riesgo, o porque se derivan directamente del mismo, es un fenmeno de creciente presentacin.
Es as como, cada vez con mayor frecuencia, vemos llegar a la unidad de
cuidados intensivos pacientes con patologas de base como valvulopatas,
lupus, diabetes, enfermedades renales, hiperestimulacin ovrica, cncer,
etc., en quienes el embarazo precipita un deterioro general de su estado
(1). Las mujeres de hoy inician su vida reproductiva a una edad cada vez
menor. Lo anterior probablemente aumente la probabilidad de comorbilidades asociadas a la gestacin.
No todas las diferencias fenotpicas entre hombres y mujeres son evidentes. En efecto, cada vez aparecen ms pruebas sobre las grandes diferencias
entre ambos sexos, a la hora de responder frente a distintas noxas. La presencia o ausencia de estrgenos y testosterona ha demostrado ser determinante en el tipo de respuesta y en el desenlace frente a eventos devastadores
como la sepsis, la hemorragia mayor y las quemaduras. En trminos generales, la presencia de estrgenos implica una mayor sobrevida en casos de
shock sptico y hemorrgico, e incluso cuando uno complica al otro en
una coexistencia que conocemos como altamente fatal. Estudios animales
muestran cmo la permeabilidad pulmonar se altera despus de un shock
hemorrgico en presencia de 5-dihidrotestosterona, lo cual no sucede en
machos castrados (2). Knferl y colaboradores (3,4) recientemente demostraron adems efectos benficos del 17 -estradiol, en la respuesta inmune
mediada por clulas en trauma-hemorragia. Este hallazgo se encontr en
hembras y en machos normales a los que se les administr el estradiol luego de ser sometidos a trauma-hemorragia.
El presente captulo no pretende ser un tratado que cubra todas las patologas que pueden afectar a una gestante hasta el punto de indicar su ingreso
a una UCI. Intentaremos hacer una revisin til de las patologas que con
mayor frecuencia vemos asociadas al embarazo en unidades de medicina crtica. A manera de introduccin, y como requisito indispensable para
entender a nuestra paciente, revisaremos algunos aspectos de la fisiologa
bsica de la gestacin y el puerperio, las particularidades del sexo femenino
en su respuesta a diversas noxas y, finalmente, las patologas especficas de
este grupo de pacientes.
La edad, al parecer por la disfuncin fisiolgica de los ovarios, somete a machos y hembras a responder de manera idntica frente a estas noxas (5,6).
Estos hallazgos de modelos animales se han correlacionado con observaciones hechas en humanos. Wichmann y cols. (7) estudiaron prospectivamen-
Contenido
311
te a 4.218 pacientes de UCI (2.709 hombres y 1.509 mujeres), observando

una incidencia de sepsis de 7,6 por ciento en mujeres y 10,4 por ciento en
hombres. Por su parte, Schroder y cols. (8) apreciaron una mortalidad del
70 por ciento en hombres spticos, frente al 26 por ciento en las mujeres,
de un total de 52 pacientes.
En otras palabras, la sepsis, la hemorragia, o las dos juntas, matan ms
fcilmente a un hombre que a una mujer. Todo lo contrario, sin embargo,
sucede frente a quemaduras graves; stas determinan un peor pronstico
para ellas. Todas estas diferencias estn presentes en ausencia de estado de
gravidez.
Lo anterior nos conduce a dos reflexiones. En primer lugar, esas diferencias
pueden estarnos indicando un potencial arsenal teraputico hasta ahora al
menos subestimado, el de la modulacin hormonal; en segundo lugar, tal
vez valga la pena individualizar el enfoque general de manejo del paciente
crtico con base en su sexo. Ahora bien, que los hombres y las mujeres son
diferentes s que es cierto y se hace mucho ms evidente durante la gestacin.
como aquel que procura la aproximacin ms cercana posible a las funciones fisiolgicas normales, resulta de vital importancia mencionar algunas
situaciones puntuales.
Adems de las diferencias determinadas por el gnero, en la gestante aparecen otras diferencias que hacen que este tipo de pacientes sea an ms
especial y requiera en consecuencia un enfoque especfico. En trminos
generales, el embarazo es una prueba de esfuerzo.
Durante la gestacin, el tero grvido, y el fruto de la concepcin, ponen a
su disposicin y para su propio beneficio toda la capacidad metablica de
la madre. Ellas, sumisamente, aumentan su ingesta, la captacin de oxgeno
del medio, el gasto cardaco y el urinario, la volemia, la produccin de ATP,
la produccin de CO2, etc.
De lo anterior vale la pena concluir que como consecuencia de los cambios descritos asociados al embarazo los rganos vitales ven disminuida su
reserva funcional, acercndose de alguna manera a la disfuncin y por lo
tanto en este momento de la vida de una mujer suelen debutar patologas
que hasta el momento haban pasado inadvertidas.
FISIOLOGA DE LA GESTACIN
El aparato cardiovascular
No es tema central de este captulo estudiar las variaciones fisiolgicas que

acompaan a la gestacin. Sin embargo, entendiendo el cuidado crtico
Es bien sabido que durante la gestacin aumenta la frecuencia cardiaca, el

gasto cardaco y el volumen intravascular, asociado esto a una disminu-
Contenido
312
cin del hematocrito por hemodilucin, de las presiones de llenado y de

las resistencias vasculares sistmicas. La mayora de estos cambios aparecen entre la 5 y la 8 semana de gestacin. La presin arterial muestra
una disminucin tpica durante el segundo trimestre que puede llegar a
confundir al clnico. En este perodo es frecuente encontrar en pacientes sanas presiones de 80/50, en ausencia total de signos de bajo gasto.
Esta caracterstica se produce en respuesta del mximo crecimiento de
la placenta, un sistema de baja presin. El 3er trimestre y el puerperio se
caracterizan por presiones similares a las pregestacionales.
Estos cambios generales del funcionamiento cardiovascular alcanzan su
mxima exigencia hacia las treinta semanas de gestacin, y luego, con un
mayor impacto en el puerperio inmediato. Por eso, estos dos momentos
son crticos para la paciente cardipata, pues en ellos se presentan la mayora de las descompensaciones y, por supuesto, las ms severas.
La cada de las resistencias perifricas, por ejemplo, en una paciente con
cortocircuito de izquierda a derecha, puede invertir la direccin del flujo
y complicar dramticamente su comportamiento cardiovascular.
El puerperio merece una consideracin especial. Es el momento de la redistribucin de todo el lquido acumulado durante la gestacin a manera
de preparacin para el parto. El gasto cardaco y el volumen intravascular se disparan, mientras que las resistencias y las presiones de llenado
bajan, pero sin un aumento en las necesidades tisulares de oxgeno. Esto
se traduce en una hiperdinamia no ajustada a las necesidades metablicas, que en las evaluaciones gasimtricas producen una disminucin
en la tasa de extraccin. Para el clnico desprevenido, unas presiones de
llenado y una extraccin normales durante el puerperio dan la falsa
impresin de adecuado acople metablico, pero a la luz de la fisiologa,
la interpretacin de estos datos en la gestante y en la purpera debe ser
ms cautelosa.
A pesar de la mencionada hiperdinamia, en un estudio reciente hemos
observado que durante el puerperio se produce una marcada disminucin del consumo de oxgeno del miocardio (9), lo que significa una gran
eficiencia cardaca y explicara al menos en parte la buena evolucin que
suelen tener las pacientes en el puerperio frente a la mayora de complicaciones cardiovasculares.
Desde el punto de vista semiolgico es importante saber que hasta un 90
por ciento de las gestantes normales a partir del 2 trimestre presentan
un soplo sistlico y un tercer ruido claramente inidentificables, mientras que un 25 por ciento muestran soplo diastlico. Recordemos que
un tercer ruido es usualmente sinnimo de disfuncin ventricular. Seguimientos ecocardiogrficos han confirmado, igualmente, la presencia
de regurgitacin valvular, que aumenta con el desarrollo de la gestacin,
siendo a trmino muy frecuente en las vlvulas pulmonar y tricspide, de
aproximadamente el 25 por ciento en la mitral, pero siempre ausente en
la vlvula artica.
Contenido
313
El aparato respiratorio
El aparato renal
El aparato respiratorio de la madre debe cumplir dos metas durante la

gestacin: satisfacer el aumento de la demanda de oxgeno y eliminar el
CO2 propio y el fetal. El CO2 producido por el feto pasa a la circulacin
materna en la placenta por difusin simple, lo que requiere la presencia
de un gradiente favorable. Por esta razn, la gestante disminuye los niveles
de CO2 durante la gestacin. Esto genera en la gasimetra sangunea lo
que usualmente se conoce como alcalosis respiratoria, que en la gestante
es usual.
De la misma manera que aumenta el gasto cardaco, lo hace la filtracin

glomerular y el gasto urinario. El rin tambin disminuye su reserva funcional, y por eso la mayora de las pacientes con enfermedades crnicas que
afectan la funcin renal ven acelerado este deterioro durante la gestacin.
Las mencionadas metas deben ser alcanzadas en contra del efecto mecnico que el crecimiento uterino ejerce contra el diafragma a medida que la
gestacin avanza. Dicho crecimiento produce una disminucin de los dos
componentes de la capacidad funcional residual. La gestante, entonces, aumenta el volumen minuto a expensas del volumen corriente. La resultante
de esta adaptacin es una disminucin de la PCO2 de hasta 5 mm de Hg
(10), y una tpica sensacin de disnea que aumenta con la edad gestacional.
En consecuencia, la semiologa pulmonar de la gestante se caracteriza por
hipoventilacin bibasal, disnea y presencia de escasos estertores finos en
idntica localizacin, principalmente en los ltimos das de la gestacin y
el puerperio temprano.
En el periodo de gestacin se aprecia un aumento del 50 por ciento en

la depuracin de creatinina; aparece proteinuria, que se considera normal
hasta 300 mg en 24 horas, y la glucosuria es usual, en ausencia de hiperglicemia. Por lo anterior, el valor normal de creatinina en sangre disminuye,
considerndose anormal cualquier valor por encima de 0,7 mg/dL, al tiempo que la depuracin de creatinina aumenta, siendo normal entre 120 y
160 ml/min.
COMPLICACIONES MDICAS DURANTE LA GESTACIN

La mortalidad materna es uno de los indicadores ms fieles de la calidad
del sistema de salud de un pas. En Colombia actualmente la cifra ronda
las 90 defunciones por 100.000 nacidos vivos, lo que no habla muy bien de
nuestra situacin actual si tenemos en cuenta que varios pases europeos
manejan un dgito para esta variable. Muchas de las muertes maternas son
consideradas como eventos prevenibles, y en este orden de ideas, podra-
Contenido
314
mos decir que la mayora de las pacientes que llegan a una UCI no deberan
haberlo hecho. Pese a lo anterior, lo cierto es que las pacientes gestantes
siguen y se seguirn complicando y que las unidades de cuidado intensivo
deben estar preparadas para su manejo.
Sepsis durante la gestacin

Junto con la preeclampsia y el shock hemorrgico, la sepsis representa la
principal causa de mortalidad asociada al embarazo en el mundo. El orden
vara en los diferentes pases (11).
Aunque la sepsis en la poblacin general ha aumentado su incidencia debido a incrementos en la resistencia bacteriana, mayor frecuencia de inmunosupresin, mayor cantidad de procedimientos invasivos, etc., al parecer
ha disminuido en la poblacin obsttrica. Por lo menos eso fue lo que encontraron Martn y cols. (12), quienes reportan una incidencia e 0,6 por
ciento en 1979 y de 0,3 por ciento en el 2000. Lo interesante es que la incidencia de bacteremia en la poblacin obsttrica general es hasta del 10 por
ciento (13,14), pero menos de una dcima parte de estos casos desarrollan
sepsis.
Si comparamos con la poblacin general, los casos fatales tampoco son
frecuentes, como lo muestra un estudio de Graves y cols. (15), en el que la
mortalidad entre 24 pacientes ingresadas con shock sptico a la UCI fue

de 12,5 por ciento. Datos no publicados de nuestra experiencia en la UCI
del Instituto Materno Infantil en Bogot coinciden con estas estadsticas.
Entre 148 gestantes ingresadas a la unidad con criterios de sepsis solo 15
por ciento desarrollaron shock sptico y la mortalidad en ese grupo fue del
10 por ciento. Esta baja mortalidad, sin embargo, puede elevarse hasta el 60
por ciento en los casos en los que se asocia SDRA (16,17).
En la sepsis obsttrica no se puede olvidar al feto como paciente. Aunque su seguimiento y evaluacin escapan a los objetivos de este captulo, vale la pena mencionar un par de puntos importantes. En primer
lugar, parece que la respuesta inflamatoria que se genera en la madre
no aparece tan marcada en el feto. La respuesta de ste a la presencia de
endotoxinas es muy leve probablemente por la inmadurez de su sistema
inmunolgico (18). Esto hace que el feto est protegido, al menos en
parte, de los efectos de la sepsis. En segundo lugar, siempre se debe pensar que cualquier esfuerzo por mejorar la perfusin materna y su condicin general (antibiticos, inotrpicos, antitrombticos, etc.) redunda
en mejor perfusin placentaria y, por lo tanto, en bienestar fetal. Dicho
sea de paso, rara vez la infeccin materna severa indica la finalizacin de
la gestacin, a menos que el foco infeccioso se encuentre dentro del tero (19). El diagnstico de sepsis y su clasificacin durante la gestacin se
basa en el consenso ACCP/SCCM de 1991 (20).
Contenido
315
Tratamiento de la sepsis durante la gestacin

Reanimacin
Los principios fisiolgicos y teraputicos bsicos de la sepsis durante y despus de la gestacin son idnticos a los de cualquier otro paciente. El manejo, por lo tanto, persigue los mismos objetivos y en general se rige por las
mismas estrategias de tratamiento. Reanimacin temprana orientada hacia
una buena perfusin tisular, inicio precoz de antibiticos y la erradicacin
del foco, conforman la estrategia bsica del tratamiento en estos casos.
Aunque poco hay escrito sobre el tema, en general se acepta que los postulados de Rivers y cols. (21) deben ser atendidos en este grupo de pacientes.
As lo demostraron el doctor Monsalve y su grupo en Medelln (22).
De acuerdo con lo anterior, la reanimacin temprana y agresiva con cristaloides, inotrpicos y hemoderivados, segn el caso, es obligatoria en el
manejo de la sepsis obsttrica.
Existen, claro est, algunas consideraciones especiales durante la gestacin:
En primer lugar, los valores absolutos de presin arterial, frecuencia cardiaca, presiones de llenado, etc., no son del todo confiables. Es conveniente valorar de manera integral la perfusin tisular para no caer en errores.
El seguimiento del lactato srico y de la extraccin tisular de oxgeno, as
como el estado cido-base, por ejemplo, son de gran utilidad siempre y
cuando se enmarquen dentro de las caractersticas propias de la gestacin.
Todos los datos disponibles han de ser valorados en el contexto de la paciente y su edad gestacional, y se debe procurar dar ms importancia a la
tendencia de los valores que a los datos aislados. Esta estrategia nos ayuda
a superar el hecho de que en la paciente gestante algunos valores no se
encuentran claramente estandarizados. Sabemos, por ejemplo, que el gasto
cardiaco est aumentado hasta en un 50 por ciento, pero este cambio no
se presenta de un momento a otro, implica una serie de ajustes fisiolgicos
que se llevan a cabo durante casi toda la gestacin, luego es imposible saber cul es el valor normal en el momento en el que la paciente est bajo
nuestro cuidado. Este concepto de incertidumbre en los valores normales
en muy frecuente durante la gestacin y por eso no conviene basarse en un
solo dato para tomar decisiones teraputicas.
Por lo anterior, en cuanto a la reanimacin, como fue propuesta por el doctor Rivers, es probable que en la gestante el valor de alguna meta sea diferente. Verbigracia, debido a sus caractersticas hemodinmicas la gestante
mantiene presiones de llenado bajas, y una PVC en 12 como la que propone el doctor Rivers, se antoja muy alta. Por esta razn, en nuestro servicio
tenemos, como meta arbitraria de presin venosa central, 8 mm de Hg. De
la misma manera, y como se explic antes, puede ser que tengamos una paciente persistentemente hipotensa, que no necesita reanimacin alguna,
pues su presin arterial corresponde a la esperada para su edad gestacional.
As mismo, una extraccin de oxgeno aparentemente normal, sera marcador de hipoperfusin en el puerperio mediato.
Contenido
316
Los antibiticos
La eleccin de un antibitico en obstetricia se rige por los mismos principios generales que todos conocemos. Buscamos un medicamento cuyo
espectro cubra los grmenes ms probables, que penetre adecuadamente
al sitio donde se encuentra la infeccin, que sea lo menos txico posible,
con la mayor ventaja teraputica que podamos encontrar, no muy costoso, y que tenga baja capacidad de generar resistencia. Adems, durante la
gestacin y la lactancia buscamos antibiticos que no sean sospechosos de
alterar la formacin o el crecimiento del feto y el neonato. Si su paso a leche
materna es limitado, mejor. Obviamente, en la vida real ningn antibitico
cumple con todos estos requisitos, pero siempre debemos escoger el que
ms se acerque.
En general durante el embarazo y la lactancia, penicilinas, cefalosporinas,
macrlidos, carbapenems y clindamicina son muy bien tolerados. No se
recomiendan las tetraciclinas, el cloramfenicol ni las quinolonas. Los aminoglucsidos tampoco se deben utilizar durante los primeros tres meses de
la gestacin, y en general los usamos como medicaciones de segunda lnea
cuando un antibiograma no nos deja otra alternativa.
La dosificacin debe tener en cuenta la farmacocintica y la farmacodinamia propia del medicamento, as como los cambios hemodinmicos, renales, hepticos, etc., de la gestante. En trminos generales, en el embarazo se
presume una eliminacin ms rpida de los medicamentos, lo que supone
la necesidad de una dosis mayor a la usual. Este concepto, sin embargo, no
se encuentra claramente definido en la literatura y por lo tanto no hay una

frmula precisa para la dosificacin. Recomendamos entonces hacer una
formulacin basada en las caractersticas propias de cada medicamento,
procurando intervalos de administracin no mayores a cuatro vidas medias, con lo que se logran concentraciones del antibitico por encima de la
CIM (concentracin inhibitoria mnima) durante mayor tiempo. Este concepto no aplica para los medicamentos con efecto postantibitico, donde
es ms importante la magnitud del pico de concentracin que el tiempo
que sta est sobre la MIC del microorganismo. Los fundamentos bsicos
de una adecuada formulacin aparecen en el libro sobre infecciones en la
UCI de Gmez y cols. (23).
317
Los inotrpicos
Aunque en la literatura se encuentran artculos que alertan sobre los efectos adversos potenciales de los vasopresores en el embarazo (24), no hay
evidencia que demuestre estos efectos. De hecho, cada vez aparecen ms
artculos en los que se muestra el beneficio de una inotropa bien indicada
en este grupo de pacientes, incluso con medicamentos como el levosimendan (25). Nuestra experiencia clnica al frente de una unidad de cuidado
crtico obsttrico nos ha mostrado la seguridad de la dopamina (categora
C) en dosis tituladas segn respuesta clnica en el manejo del shock sptico durante la gestacin. La fisiologa avala nuestros hallazgos. La placenta
carece de vasos arteriales con capa muscular, luego la vasoconstriccin es
Contenido
imposible a este nivel, excepcin hecha de la preeclampsia, donde una deficiente placentacin podra eventualmente cambiar esta condicin. El shock
sostenido, por otro lado, ha demostrado aumentar la mortalidad materna y
fetal (26). As las cosas, consideramos que el shock sptico es una entidad
cuyos potenciales efectos deletreos superan ampliamente cualquier consideracin que pudiera hacerse para no usar inotrpicos y por lo tanto el
empleo de estos est plenamente justificado.
mente conocidos en busca del mismo objetivo. Sin embargo, todos estos
estudios tienen en comn que en su lista de criterios de exclusin est el
embarazo. La literatura obsttrica, por lo tanto, se limita a descripcin de
casos o a simples extrapolaciones desde la poblacin general.
La pregunta en este caso sera ms bien: cul inotrpico utilizar? La respuesta: primero el que mejor maneje, despus, el que necesite. No hay consenso en la literatura sobre cul es el mejor inotrpico para el manejo del
shock sptico en la poblacin general. En obstetricia tampoco se cuenta
con evidencia que responda contundentemente esta pregunta. Por eso sugerimos al lector que se valga del medicamento que mejor sepa manejar y
le reiteramos que nuestra experiencia con dopamina hasta ahora ha sido
buena. Desde el punto de vista terico, teniendo en cuenta la vasodilatacin normal que acompaa al embarazo, no pareciera ser la noradrenalina
una buena opcin y por eso no la empleamos.
Durante el puerperio se puede presentar cualquier tipo de infeccin y su

tratamiento no se diferencia del que se utiliza en otro momento de la vida.
No obstante, las infecciones del tero y los anexos durante el puerperio
merecen una mencin especial.
Otras terapias
La literatura se encuentra inundada de artculos que evalan la utilidad
de nuevos medicamentos y estrategias para disminuir la mortalidad de la
sepsis en la poblacin general. Tambin se estudian medicamentos amplia-
La sepsis durante el puerperio
La infeccin puerperal es tema de otro captulo, pero, cuando una paciente

con esta patologa llega a la UCI plantea una serie de consideraciones que
vale la pena mencionar.
Un punto crtico a la hora de tocar el tema de la infeccin puerperal es la
clasificacin topogrfica utilizada y su real pertinencia. Hablando de las
infecciones en el tero, ha de decirse que no hay herramientas clnicas ni
paraclnicas con suficiente validez como para permitirnos diferenciar en
el ejercicio diario, entre una miometritis y una endometritis. Establecer
entonces una conducta definida para cada uno de estos diagnsticos, como
por ejemplo definir que las miometritis se manejan con histerectoma, resulta al menos impreciso.
Contenido
318
De manera que lo ms conveniente puede ser el considerar la infeccin

puerperal como una enfermedad de evolucin y comportamiento incierto,
que debe ser cuidadosamente vigilada por el mdico y cuyo tratamiento
vara ampliamente de acuerdo con la evolucin y el grado de compromiso
de la paciente.
Aparte de los criterios diagnsticos descritos en el captulo correpondiente,
en la UCI consideramos que existen otros signos y sntomas muy inespecficos, pero cuya presencia nos alerta sobre el hecho de que la paciente no
anda bien, y es nuestra obligacin descartar las posibles causas. Un edema
pulmonar que no mejora o que evoluciona hacia SDRA, una insuficiencia
renal aguda que no cede a pesar de una adecuada reanimacin, una hipertensin persistente o una trombocitopenia que no cede, son signos que
frecuentemente acompaan a la endomiometritis.
Un adecuado soporte proporcionado a estas pacientes en la unidad de cuidados intensivos hace que en ocasiones la paciente con sepsis puerperal no
tenga un cuadro florido, y solo un clnico muy juicioso es capaz de encontrar la infeccin escondida en aquella que no engrana, es decir, que no
evoluciona como se espera.
Tratamiento
Como en todos los casos de sepsis, el tratamiento de la paciente obsttrica infectada comienza por una adecuada reanimacin que disminuya al
mximo los eventos de hipoxia tisular y de esa manera reduzca los daos
ocasionados por la isquemia/reperfusin y la consecuente apoptosis celular
que se desencadena en estos casos.
Una buena reanimacin y manejo antibitico son usualmente suficientes para algo ms del 90 por ciento de las pacientes. Vale la pena indicar
que la seleccin del antibitico en la UCI obsesivamente cuida los probables efectos adversos, y en ese orden de ideas preferimos terapias con
bajo potencial nefrotxico, pues el rin es uno de los rganos ms frecuentemente comprometidos en los pacientes crticos. Procuramos, por
lo anterior, evitar el uso de aminoglucsidos y actualmente preferimos
la combinacin ampicilina-sulbactam, que ha demostrado efectividad y
baja toxicidad en el manejo de la endomiometritis (nivel de evidencia IB)
(27-30).
Aunque no hay estudios que avalen la combinacin ceftriaxona y clindamicina, la hemos utilizado con base en su cubrimiento y seguridad, obteniendo buenos resultados.
La siguiente opcin es quirrgica. El compromiso infeccioso del miometrio
supone la presencia de trombos en el tejido, lo que dificulta una adecuada
penetracin del antibitico y genera la aparicin de mltiples microabscesos con la consecuente falla teraputica. Esta entidad la conocemos como
miometritis y frente a esta condicin se indica la extirpacin quirrgica del
tero (31).
Contenido
319
Consideraciones especiales
Ojo con la preeclampsia!
La respuesta de las pacientes con endomiometritis al tratamiento antibitico suele ser muy buena, pero no siempre. Es el caso de las pacientes con
preeclampsia. Como se discutir posteriormente, esta es una enfermedad
cuya etiologa se desconoce, pero que complica algunos embarazos de manera muy importante, siendo la primera causa de mortalidad materna en
los pases en vas de desarrollo.
Lo que para la clnica est claro es que no es lo mismo manejar una sepsis
puerperal sin preeclampsia que una purpera infectada y con preeclampsia.
Las pacientes con preeclampsia severa o S. HELLP tienen una evolucin
mucho ms mrbida cuando se infectan (32) que aquellas infectadas sin
esta enfermedad de base. La asociacin de ambas patologas es evidente.
Una revisin no publicada hecha en el Instituto Materno Infantil encontr
que la sepsis puerperal es ms frecuente en las pacientes con preeclampsia
severa.
Pero ser que la preeclampsia severa favorece la infeccin? Ser que la
infeccin empeora la preeclampsia? O ser que la preeclampsia es una
enfermedad infecciosa? No lo sabemos.
Este desconocimiento ha llevado a la postulacin de hiptesis, como la
que defiende Viniker (33). Este autor ha apostado por la presencia de un
agente al que ha bautizado bacteria endometrialis, como el origen de la

preeclampsia, proponiendo que esta enfermedad de etiologa desconocida
se desencadenara por una infeccin en el tero, teora que ha sido despreciada por muchos pero que no es para nada descabellada. Recordemos
cmo enfermedades como la gastritis han resultado ser de origen infeccioso, cambindose totalmente su concepcin en los ltimos aos.
No es raro encontrar pacientes con preeclampsia severa que no mejoran
48 horas despus de terminada la gestacin, requiriendo frecuentemente
de varios agentes antihipertensivos para ser controladas. En estos casos,
nuestra experiencia nos ha enseado a sospechar fuertemente una infeccin obsttrica y en consecuencia iniciar tratamiento teraputico incluso
con mnimos signos locales.
No es fcil para el clnico reconocer cuando una paciente preeclmptica se
infecta. Actualmente no hay estudios paraclnicos que nos permitan aproximar el diagnstico de una manera certera. Los hemocultivos, por ejemplo,
son positivos entre el 10 y el 30 por ciento de las veces nicamente. Y si logramos con base en la clnica hacer un diagnstico razonablemente seguro
de infeccin puerperal en una paciente con preeclampsia severa, la evolucin puede llevarnos a una situacin muy incierta. Estas pacientes suelen
presentarse en la UCI con criterios de SIRS persistente y aparece en ellas
la disfuncin orgnica mltiple. Y ante esto surgen algunos interrogantes:
Sigue sptica? El SIRS es secundario a la preeclampsia que sigue activa
por la presencia de restos placentarios dentro del tero? O simplemente el
Contenido
320
compromiso de la preeclampsia gener disfuncin hasta un punto del cual

la paciente va a tardar en recuperarse?
Lamentablemente, la mayora de las pacientes obsttricas que llegan a la
UCI son preeclmpticas, de tal modo que estos interrogantes son muy frecuentes. En un artculo publicado hace ya algunos aos se compara la fisiopatologa de la sepsis con la de la preeclampsia. El doctor von Dadelzen
(34) sostiene que en ambas situaciones se presenta una activacin endotelial sistmica que provoca la actividad de las cascadas inflamatoria, antiinflamatoria y de la coagulacin, presentndose posteriormente la aparicin
de disfuncin orgnica mltiple. En otras palabras, la presentacin clnica
de la sepsis y la preeclampsia son muy similares.
puede simular una preeclampsia. Una hipertensa crnica siempre nos pone
a dudar, como lo hace cualquier paciente que convulsiona, o que altera su
funcin heptica. Hemos podido ver preeclmpticas a las que finalmente se les diagnostica hepatitis, malaria, sepsis urinaria, neumonas, etc. El
diagnstico debe ser preciso, pues el tratamiento vara radicalmente.
Preeclampsia lejana al trmino en UCI
La preeclampsia lejana al trmino con feto viable implica un serio problema para los mdicos de la paciente, por cuanto el resultado en trminos de
morbimortalidad es muy diferente para la madre y el feto.
En trminos concretos, la preeclampsia es una enfermedad inflamatoria

exclusiva de la mujer gestante, originada en la placenta, y cuya etiopatogenia desconocemos. Junto con otros trastornos hipertensivos del embarazo,
ocupa un captulo especial en este libro.
El principal problema de la preeclampsia lejana al trmino entonces, est

en definir un manejo expectante frente al intervencionista, dado que el pronstico de los dos pacientes (madre e hijo) responde de diferente manera a
estas opciones. La madre se beneficia de un manejo intervencionista temprano, a la vez que el feto agradece el manejo expectante siempre y cuando
se asegure una buena perfusin placentaria. As pues, entre ms lejano al
trmino, ms complicada la decisin.
Uno de los problemas ms frecuentes que nos plantea la preeclampsia es su

diagnstico. Recibimos pacientes en la UCI con diagnstico de preeclampsia en quienes la evolucin y el estudio clnico y paraclnico terminan poniendo en duda el diagnstico. Un sndrome nefrtico de cualquier origen
La discusin est planteada en la literatura mundial. Lamentablemente, los

trminos generales del debate no se han aclarado. Para todos es claro que
el manejo intervencionista consiste en terminar la gestacin, pero no hay
claridad sobre lo que significa el manejo expectante. En realidad, este mal
Preeclampsia
Contenido
321
llamado manejo expectante cada vez lo es menos y se abre paso como

la primera opcin teraputica, siendo seguro para la madre y mejorando
el pronstico fetal (35). Inicialmente consista en hospitalizacin, hidratacin y reposo. Tambin implicaba la administracin de corticoides para
acelerar la maduracin pulmonar fetal. Actualmente, teniendo en cuenta la
fisiopatologa propuesta, el manejo expectante implica una reanimacin
agresiva de la madre y el feto, control estricto de las cifras tensionales y
de la perfusin de rganos, control de la desregulacin inflamatoria, as
como de las alteraciones de la coagulacin y maduracin pulmonar fetal
(36). A esta opcin la llamaremos, manejo mdico de la preeclampsia lejana al trmino.
Manejo de la hipertensin
Hay una tendencia importante a extrapolar los conceptos de las guas de
manejo de las crisis hipertensivas en la poblacin general a la gestante, situacin que no compartimos. En efecto, algunos opinan que los antihipertensivos se deben iniciar con cifras tensionales sobre 140/90, mientras
otros piensan que nicamente vale la pena iniciarlos con cifras mayores a
160/110 (37).
Para aclarar este tema es necesario recordar que la paciente preeclmptica
pura usualmente es una mujer joven, previamente sana y que experimenta
una crisis hipertensiva aguda. Por lo tanto, no ha generado los mecanis-
mos compensatorios que se presentan en la hipertensin crnica, y eso la

hace muy susceptible a pequeos aumentos de la presin arterial. Adems,
el embarazo es un estado de vasodilatacin en el que frecuentemente se
observan presiones arteriales bajas sin ningn tipo de repercusin hemodinmica.
Estos hechos explican por qu no es infrecuente observar durante la gestacin una paciente con presin arterial en 130/85 que convulsiona o presenta un sangrado intracerebral o un abrupcio de placenta. Para esta paciente,
cuya presin arterial normal estara cercana a 90/60, 140/90 es demasiado.
Ni qu decir de 160/110!
Para hablarlo claro, hay de tenerse presente que la preeclmptica no es una
hipertensa crnica, no se comporta como tal, no evoluciona igual, tiene
una fisiopatologa distinta, y por lo tanto no se debe tratar de la misma
manera. La paciente preeclmptica exige un control rpido y efectivo de la
hipertensin. Este manejo debe cuidar celosamente no llegar a lmites de
hipotensin.
Qu antihipertensivo utilizar?
En el captulo correspondiente se hace una revisin de los medicamentos
disponibles para el manejo de la hipertensin durante el embarazo. En UCI
procuramos manejar las crisis de manera titulada y esto generalmente im-
Contenido
322
plica medicamentos en infusin endovenosa. Nuestra experiencia con labetalol est creciendo constantemente. Una vez estabilizadas las crisis, prescribimos los antihipertensivos orales para mantener una presin estable. Vale la
pena decir, eso s, que cada vez con menos frecuencia usamos la nifedipina.
Esta medicacin, a pesar de ser un excelente antihipertensivo, tiene como
desventajas la generacin de cefalea, de taquicardia, y un efecto inotrpico
negativo que puede precipitar disfuncin ventricular en estas pacientes.
Agentes tocolticos
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Los betamimticos, utilizados ampliamente (terbutalina y ritodrina, especialmente), han sido implicados (42,43). Sin embargo, quienes sostienen
esta relacin la apoyan en una serie de mecanismos por medio de los cuales
estas drogas pueden llevar a sobrecarga de lquidos (vasodilatacin perifrica que lleva a la produccin de hormona antidiurtica y renina, retencin
de sodio y agua en el tbulo proximal y disminucin del flujo renal), lo
cual no es condicin suficiente para que se presente edema pulmonar en
presencia de una adecuada funcin cardiaca. Algunos autores mencionan
el trmino cardiotoxicidad inducida por adrenrgicos, sin que esta se haya
logrado comprobar.
Las causas por las que una paciente gestante desarrolla insuficiencia respiratoria son muy variadas, por eso no es infrecuente su presencia en la UCI.
Estudiando un grupo de 93 pacientes obsttricas en UCI, El-Solh et al. (38)
encontraron que el 31 por ciento ingresaron por patologas respiratorias,
38 por ciento requirieron ventilacin mecnica y 11 por ciento del total
fallecieron en la unidad. Para no alargar la discusin, digamos que las causas respiratorias por las que una gestante llega a la UCI son, adems de las
mismas que vemos en cualquier otro adulto, un par de condiciones propias
del embarazo, entre las que sobresalen la preeclampsia, el embolismo de
lquido amnitico, el edema pulmonar secundario al uso de tocolticos y la
broncoaspiracin, entre otras. A continuacin describiremos brevemente
algunas de estas patologas exclusivas de la gestacin y posteriormente hablaremos sobre el soporte ventilatorio.
Mucho se ha escrito sobre la relacin entre el uso de tocolticos y la aparicin de edema pulmonar (39,40). Sin embargo, no hay datos contundentes
que soporten dicha relacin causal en forma clara. La principal razn para
este hallazgo es el que en los estudios coexisten con la uteroinhibicin otros
factores que actan como confusores al ser por s solos causantes de edema pulmonar. Hablamos de sepsis, preeclampsia, gemelaridad, entre otros
(41). As pues, algunos autores dudan de la veracidad de esta relacin.
Recientemente se ha advertido en la literatura sobre la posibilidad de aparicin de edema pulmonar con el uso de calcioantagonistas para tocolisis
(44). Sin embargo, no hay una clara asociacin y de nuevo aparecen comorbilidades que pueden explicar por s solas el cuadro.
Contenido
323
En nuestro medio el tocoltico ms usado es el sulfato de magnesio, que tambin se ha visto sindicado de producir edema pulmonar, aunque algunos
autores ponen en duda que se deba a un efecto directo del magnesio (45).
La falta de evidencia de una relacin causal tampoco puede considerarse
como prueba concluyente de que esta relacin no exista. Actualmente entonces, independientemente del mecanismo, consideramos que toda paciente que est recibiendo tocoltico tiene mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar y por lo tanto debemos estar atentos a signos clnicos que nos
avisen de su presencia. En caso de presentarse el cuadro, la recomendacin
general (sin evidencia que la respalde) sugiere suspender la medicacin y
soportar a la paciente de acuerdo con el grado de compromiso pulmonar
que tenga.
Nuestra recomendacin es la de buscar otra causa de edema pulmonar y
tratarla. Generalmente estas pacientes cursan con sepsis o preeclampsia,
con la respectiva endoteliopata, cardiomiopata, etc. Segn la causa encontrada, se adicionar al manejo sintomtico del edema pulmonar, el
manejo especfico de la enfermedad subyacente.
Embolismo de lquido amnitico

Hipotensin, hipoxia y coagulopata es la triada clsica con la que se describi este sndrome, cuya ocurrencia oscila entre 1 por cada 8.000 hasta
1 por cada 83.000 nacidos vivos (46). Los factores de riesgo asociados son:
edad avanzada, ruptura uterina, polisistolia, gran paridad, cesrea, amnioinfusin y lquido amnitico meconiado (47). Se considera que puede coexistir con el abrupcio de placenta y que su incidencia precisa es imposible
de calcular debido a la gran cantidad de eventos subclnicos o simplemente
no diagnosticados que deben suceder. Los casos diagnosticados tienen una
mortalidad reportada entre el 61 y el 83 por ciento.
Su patognesis an no ha sido aclarada. Llama la atencin la similitud de su
cuadro con el del choque anafilctico, por lo que se han propuesto a los leucotrienos y otros derivados eicosanoides producidos por la placenta como
los responsables de la respuesta inicial (48,49). Algunos autores prefieren
llamar esta patologa como sndrome anafilactoide asociado al embarazo
(50).
La creencia de que el cuadro corresponda al efecto mecnico obstructivo
de los componentes del lquido en la circulacin pulmonar ha sido revaluada, al demostrarse la presencia de clulas escamosas fetales, lanugo y mucina, entre otros, en la circulacin materna, durante el periparto normal.
Durante los ltimos aos se ha acumulado evidencia que seala al factor
activador plaquetario como un posible causante del sndrome. Sus altos
niveles en el lquido amnitico principalmente en gestaciones a trmino,
sus efectos broncoconstrictor, de aumento de la permeabilidad vascular,
de reclutamiento de neutrfilos, agregante plaquetario y liberador de leucotrienos C4, D4 y tromboxano A2, apoyan su candidatura. Su adminis-
Contenido
324
tracin intravenosa ha logrado reproducir un cuadro similar en modelos

animales.
Finalmente, aceptamos que se trata de un diagnstico por descarte que
requiere de alta sospecha clnica por parte del mdico. El tratamiento consiste bsicamente en medidas de soporte general, segn el estado clnico de
la paciente. Sin embargo, algunos autores han propuesto algunas medidas
especiales como la hemofiltracin veno-venosa continua y la circulacin
extracorprea con membrana de oxigenacin, entre otras, sin lograr aceptacin general por bajo nivel de evidencia (51-53).
Broncoaspiracin
Conocida como el sndrome de Mendelson, y descrita en 1946 (54), es la
complicacin anestsica ms frecuente en obstetricia. Se presenta en el
0,15 por ciento de los nacimientos, siendo ms frecuente en la cesrea que
durante el parto vaginal. La disminucin en la velocidad del vaciamiento
gstrico, la relajacin del esfnter esfago-gstrico, el aumento de la presin
intraabdominal durante el trabajo de parto y en especial el expulsivo, son
factores que favorecen su presentacin (55). La administracin de anestesia
general para procedimientos cortos como una instrumentacin o una revisin uterina, apoyo ventilatorio con mscara sin intubacin oro-traqueal
(IOT), deben ser evitados completamente por el riesgo de favorecer esta
complicacin.
La obstruccin mecnica de la va area, la respuesta inflamatoria por el

efecto qumico del contenido gstrico o la sobreinfeccin ulterior, son las
formas de presentacin. Su tratamiento consiste bsicamente en medidas
de soporte de acuerdo con la presentacin inicial y la subsiguiente evolucin.
Embolismo pulmonar
Durante la gestacin los fenmenos trombticos aumentan hasta en 5 veces con relacin a la paciente no embarazada. El embarazo en s mismo
implica un estado de hipercoagulabilidad, en respuesta al aumento de la
mayora de los factores de la coagulacin (56) y disminucin de la protena
S (57), probablemente por el afn de la madre en prevenir sangrados catastrficos principalmente en el momento del alumbramiento. Tambin se
presenta mayor estasis venosa debido a la dilatacin generalizada de estos
vasos provocada por la progesterona. De la misma manera, el riesgo de
tromboembolismo pulmonar (TEP) est aumentado durante la gestacin
y de manera especial durante el puerperio (58). En pases desarrollados
principalmente, la enfermedad tromboemblica ha venido consolidndose
como la primera causa de mortalidad durante la gestacin, superando a la
hemorragia, la preeclampsia y la infeccin (59). El TEP durante el embarazo tiene una mortalidad del 15 por ciento, presentndose el desenlace
durante la primera media hora en el 66 por ciento de los casos (60).
Contenido
325
El diagnstico depende en principio de alta sospecha clnica, toda vez que

varios de los sntomas de TEP, como taquipnea, taquicardia, palpitaciones, disnea, etc., son usuales durante la gestacin. En efecto un estudio
retrospectivo de Refuerzo y cols. (61) mostr que no haba diferencia en
los signos y sntomas entre mujeres con embarazos normales y en las que
se comprob TEP. De otro lado, los algoritmos para el diagnstico de TEP
no han incluido gestantes, por lo que las extrapolaciones pueden resultar
complicadas.
Los estudios necesarios para confirmar el diagnstico son en general seguros durante el embarazo. La angiografa pulmonar, por ejemplo, resulta
ser un examen muy til y eventualmente definitivo. Frente a la TAC podra
implicar menor radiacin ionizante para el feto (62,63), excepto durante el
primer trimestre. La gamagrafa de ventilacin-perfusin tiene las mismas
limitaciones que en la no gestante. Cuando es reportada como de baja o
intermedia probabilidad para TEP no nos aporta mucho (64).
Durante la gestacin, con mnimos riesgos se pueden practicar el ultrasonido venoso, la angiografa pulmonar, la gamagrafa de ventilacin-perfusin y la tomografa axial computarizada.
Un tema aparte es la utilidad del dmero D en estos casos. Muchos artculos
han argumentado que la sola gestacin viene acompaada de elevacin de
este marcador (65), y con base en este hecho lo descartan como herramienta til en el esquema diagnstico de las enfermedades tromboemblicas en
estas pacientes. Sin embargo, Higgins y cols. (66) demostraron que dichos
cambios son mnimos, incluso en presencia de preeclampsia, al igual que
durante el tratamiento del sndrome de anticuerpos antifosfolpidos en la
gestacin, segn Stone y cols. (67). En nuestra experiencia, la medicin del
dmero D sigue siendo muy til durante la gestacin para descartar fenmenos tromboemblicos. Entendemos, sin embargo, que valores cercanos
a lo normal, no son de gran ayuda.
El tratamiento inicial se hace con heparina, siendo segura en su forma no
fraccionada o en la de bajo peso molecular (68). Las dosis de heparina pueden ser mayores durante la gestacin, debido al aumento de la filtracin
glomerular y la fijacin a protenas. La dosis necesaria de heparina no fracionada puede incluso duplicarse (69). Para el caso de las heparinas de bajo
peso molecular la dosis requerida puede superar en 10 a 20 por ciento la
dosis usual, segn un estudio de Jacobsen y Cols. (70). La warfarina est
contraindicada en el 1er trimestre del embarazo (71) y se prefiere no utilizarla en los siguientes 2 debido al riesgo de sangrado, sobre todo cuando
se requiere terminar con la gestacin de manera urgente, o si el trabajo
de parto se presenta inesperadamente. Otras terapias no se han estudiado adecuadamente en este tipo de pacientes. Algunos reportes sugieren la
seguridad de la trombolisis (72,73) y su utilizacin se propone para casos
severos en los que el compromiso hemodinmico de la materna pone en
peligro su vida. Una revisin de Ahearn y cols (74) reporta una mortalidad
materna del 1 por ciento y fetal de 6 por ciento en casos de TEP tratados
Contenido
326
con trombolisis. En caso de emplearse esta terapia se recomienda el uso de

estreptokinasa o del activador tisular de plasmingeno recombinante en
virtud a su seguridad (75), por cuanto no atraviesan de manera significativa la barrera placentaria, situacin que s sucede con la urokinasa. Se han
utilizado los filtros de vena cava con las mismas indicaciones que en la no
gestante y con resultados y seguridad similares. No hay datos claros sobre
la utilidad de la embolectoma en este tipo de pacientes.
Estrategias para el soporte ventilatorio durante la gestacin

El soporte ventilatorio debe implementarse en el contexto de los cambios
fisiolgicos durante la gestacin. La disminucin de la CFR, la hiperventilacin, el aumento de la presin intraabdominal, los efectos hemodinmicos del tero grvido, el aumento general del consumo de oxgeno y de la
produccin de CO2, etc., deben ser considerados durante el tratamiento de
la paciente gestante. Existen muchas modalidades de soporte ventilatorio;
a continuacin, las ms empleadas en obstetricia y con las que tenemos una
mayor experiencia.
Presin positiva no invasiva

Consiste en la aplicacin de presin positiva en la va area, a travs de
una mscara facial o nasal. Al evitar el uso de un tubo orotraqueal o na-
sotraqueal, disminuyen algunas de las complicaciones secundarias a la

ventilacin (76). No hay gran experiencia con este tipo de ventilacin en
obstetricia, pero al parecer, utilizada en pacientes bien seleccionadas ofrece ventajas frente a la ventilacin invasiva, como menor compromiso hemodinmico, especialmente en pacientes con patologas asociadas como
la preeclampsia (77). Su utilizacin requiere una paciente sin compromiso
del estado de conciencia, estable hemodinmicamente y dispuesta a colaborar, puesto que la mscara y la presin positiva aplicada pueden llegar a
ser bastante incmodas. El principal problema que impide su amplia utilizacin es la intolerancia de las pacientes por la incomodidad de la mscara
y el principal riesgo, la broncoaspiracin. En nuestra experiencia, es un
mtodo muy seguro y til que como ventaja adicional ofrece la posibilidad
del soporte ventilatorio intermitente.
Presin positiva invasiva

La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y la presin de soporte,
aplicadas a travs de un tubo orotraqueal, permiten la mayora de las veces
una adecuada oxigenacin y decarboxilacin de la sangre. No existen estudios con adecuado nivel de evidencia que permitan definir la mejor tcnica
ventilatoria en obstetricia.
Contenido
327
Modalidades especiales
La descripcin clara de los principios e implementacin de nuevas tcnicas
de soporte ventilatorio van ms all de los objetivos de este captulo, por lo
que solamente las mencionaremos. La modalidad APRV (Airway Pressure
Release Ventilation), descrita en 1987. No tenemos experiencia utilizndola
en pacientes embarazadas. En otro tipo de pacientes hemos observado una
respuesta variable, por lo que contina siendo una estrategia alternativa para
el manejo del SDRA. La ventilacin de alta frecuencia (HFOV, por High Frecuency Oscillatory Ventilation), se ha propuesto como una opcin interesante,
toda vez que al manejar volmenes y presiones muy bajas en la va area disminuyen, en teora, los riesgos de injuria pulmonar asociada a la ventilacin
mecnica (78); nunca la hemos utilizado en gestantes; su implementacin requiere de ventiladores especiales. La ventilacin en prono es defendida por
algunos autores, que aseguran encontrar disminucin en la mortalidad por
SDRA con esta estrategia (79). Otros aseguran que no hay tal efecto benfico
en el desenlace final de estas pacientes. Las pacientes obsttricas no parecen
ser buenas candidatas para esta estrategia, ya que siempre se benefician del
decbito lateral, y esta es la mejor posicin para ser reanimadas y ventiladas.
INSUFICIENCIA CARDACA
Como se mencion iniciando este captulo, la gestacin implica grandes
cambios en la fisiologa cardiaca. Estos cambios, al disminuir la reserva
funcional, predisponen a la gestante para que entre en falla cardiaca con ms

facilidad que durante su estado no gestante. A continuacin mencionaremos
algunas de las causas ms frecuentes de insuficiencia cardiaca durante la gestacin. Las de origen no cardiaco, como la sepsis, la preeclampsia, etc., son
tratadas en otra seccin de este captulo.
Cardiomiopata periparto
Se define como una cardiomiopata que aparece durante el ltimo mes de la
gestacin y los 5 meses siguientes al parto, sin causa clara y en ausencia de
enfermedad cardiaca previa. Su incidencia vara ampliamente. Por ejemplo,
en Hait se calcula 1 caso por cada 350 nacidos vivos (80), mientras que algunos reportes en Estados Unidos hablan sobre una incidencia de 1 en 15.000
nacidos vivos (81). Aunque no hay consenso en cuanto a la etiologa de esta
entidad, algunos estudios sugieren que puede ser una miocarditis autoinmune (82). Su presentacin clnica no es diferente a la de otras cardiomiopatas
dilatadas (83), pero puede confundir al clnico pues cuando se presenta muy
cercana al parto los primeros sntomas, como disnea, ortopnea y fatiga, se
interpretan como propios de la gestacin (84).
No est claro el pronstico, pero al parecer la mortalidad ha venido disminuyendo gracias a diagnsticos ms precoces y tratamientos mejor dirigidos.
En efecto, un estudio publicado por Sliwa y cols. (85) en el ao 2000 report
Contenido
328
una mortalidad cercana al 32 por ciento, mientras que en el 2005 Elkayam y

cols. (86) la estiman en un 9 por ciento.
estas pacientes se conoce por extrapolacin de otro tipo de pacientes y por

algunos reportes de casos de gestantes con este tipo de problemas (88).
El tratamiento consiste en medidas de soporte, dependiendo del grado de

compromiso de la paciente. En los casos leves, reposo, oxgeno y la promocin de balance negativo sin castigo de la perfusin tisular suelen ser
suficientes. En casos ms complicados se recomienda la monitoria invasiva
con catter en la arteria pulmonar para titular el balance hdrico y la inotropa. As como se coment en la discusin sobre sepsis, nuestra mayor
experiencia es con dopamina y dobutamina. La adrenalina generalmente
es una opcin de segunda lnea, y nunca conviene noradrenalina, por el
efecto vasoconstrictor predominante. Los casos ms severos, pueden requerir terapia con baln de contrapulsacin artica e incluso el transplante
cardiaco.
La evolucin y el pronstico tanto de la madre como del fruto de la gestacin varan segn el tipo de valvulopata y el compromiso general de la paciente, as como de posibles patologas asociadas (89). El riesgo se clasifica
en la tabla 1.
Debido al probable origen autoinmune de la enfermedad, se han hecho

estudios evaluando la utilidad de la inmunoglobulina en estas pacientes.
Aunque algunos resultados iniciales sugirieron beneficio, investigaciones
controladas no han mostrado diferencias significativas al comparar esta terapia con el placebo (87).
Valvulopatas y embarazo
En trminos generales, una mujer en edad frtil con cualquier tipo de valvulopata es susceptible de iniciar una gestacin. El pronstico y manejo de
Idealmente, todas las mujeres en edad frtil con valvulopata deben evaluarse ampliamente, con el fin de definir un pronstico y hacer la consejera
preconcepcional adecuada. En la vida real de nuestro medio, sin embargo,
la paciente con valvulopata consulta una vez se ha embarazado, y en este
caso, se debe hacer un estudio en el que se incluya ecocardiograma y una
evaluacin de la tolerancia al ejercicio. Cada valvulopata tiene su propio
comportamiento e implicaciones durante el embarazo. Las ms frecuentemente observadas en UCI son las estenosis de las vlvulas de las cavidades
izquierdas.
Estenosis mitral
La estenosis mitral de origen reumtico es la valvulopata ms comn durante la gestacin. El aumento de la volemia y del gasto cardiaco propio
de la gestacin provoca un incremento en la presin de las cavidades izquierdas, con elevacin de la presin pulmonar, disnea, y disminucin de
Contenido
329
la tolerancia al ejercicio. El aumento de la frecuencia cardiaca a travs de la

gestacin magnifica este efecto. La mortalidad es muy baja en ausencia de
sntomas (90), y crece con la severidad de los mismos y con el mayor compromiso anatmico, por ejemplo, un rea valvular menor de 1,5 cm2 (91).
Durante la gestacin se procura, entonces, limitar las elevaciones sintomticas de la volemia y de la frecuencia cardiaca. Los diurticos como el
digital y los betabloqueadores son generalmente utilizados. Corresponde al
clnico tratante buscar esa delgada lnea que separa el beneficio del riesgo
de esta estrategia teraputica en la paciente embarazada (92). En estas pacientes el manejo de las taquiarritmias, como la fibrilacin auricular, debe
ser agresivo.
Para las pacientes que presentan sintomatologa severa durante la gestacin, la valvuloplastia percutnea con baln es una excelente opcin (93).
En estos casos se pueden evitar los niveles altos de irradiacin, guiando el
procedimiento con ecocardiografa transesofgica. Para los casos ms severos se cuenta con la ciruga abierta, con resultados maternos similares al
de las no gestantes, aunque con 10 a 30 por ciento de incidencia de prdida
fetal (94).
La va recomendada del parto en estas pacientes es la vaginal, acortando
el expulsivo, disminuyendo el pujo, y en los casos ms severos, haciendo
seguimiento de la hemodinamia en lo posible con un catter en la arteria
pulmonar (95).
Estenosis artica
La estenosis artica severa es mal tolerada durante la gestacin, por lo que
la correccin preconcepcional es mandatoria. Los casos que se presentan
durante la gestacin y que no mejoran con el manejo mdico usual deben
ser manejados agresivamente con valvuloplastia o con ciruga abierta, a
pesar del alto riesgo materno y fetal (96). Los casos leves a moderados son
bien tolerados. La hipervolemia del embarazo se encarga de mantener un
gasto cardiaco adecuado en estos casos, siempre y cuando la paciente se
abstenga de hacer ejercicio. El momento del parto, por el sangrado agudo
y los efectos anestsicos, es crtico. Una cada abrupta del retorno venoso
puede conducir a muerte sbita. La mortalidad general de la estenosis artica durante el embarazo es del 17 por ciento, disminuyendo en ausencia de
enfermedad coronaria y con una adecuado manejo del periparto, en el que
evitar la hipovolemia es la clave (97). Una adecuada monitorizacin de las
presiones de llenado es fundamental en estos casos.
Sndrome de Eisenmenger
Este sndrome se presenta cuando en las pacientes con defectos congnitos
que implican un cortocircuito de izquierda a derecha se presenta hipertensin pulmonar progresiva, aumentando presiones derechas y generando
cortocircuito de derecha a izquierda o de doble va. Las patologas de base
ms frecuentemente vistas en estos casos son la comunicacin interventri-
Contenido
330
cular (CIV) y el ductus arterioso persistente (DAP). A medida que progresa

la gestacin, la cada normal de las resistencias sistmicas disminuyen las
presiones izquierdas y llevan a la disminucin del flujo de izquierda a derecha a travs del defecto. Este fenmeno lleva a hipoperfusin pulmonar e
hipoxemia. La hipotensin del segundo trimestre del embarazo disminuye
el llenado ventricular derecho, reduciendo an ms el riego pulmonar, cuyas resistencias se encuentran ya elevadas. Si dicha hipotensin se presenta
de manera aguda, la hipoxemia resultante puede ser muy profunda y llevar
a la paciente a muerte sbita (98). Es el caso del sangrado agudo o de la hipotensin asociada a la anestesia en el momento del nacimiento. As pues,
evitar la hipotensin en estas pacientes principalmente durante el parto y
el posparto inmediato, es muy importante.
La mortalidad general por el sndrome de Eisenmenger durante el embarazo es del 30 al 50 por ciento (99). De esta mortalidad, hasta un 40 por ciento est asociada a complicaciones tromboemblicas. Tambin se pueden
presentar las muertes en el puerperio tardo, causadas por una hipertensin pulmonar de rebote luego de cesar el efecto vasodilatador hormonal
predominante durante la gestacin.
Cuando asoma la descompensacin cardiopulmonar en estas pacientes la
monitorizacin de la presin pulmonar y de las presiones de llenado, as
como del gasto cardaco con un catter de Swan-Ganz, se hace obligante.
Igual monitora se recomienda durante el proceso del parto, sin importar
la va escogida por el obstetra. Teniendo en cuenta las prdidas de volumen
sensibles e insensibles que acompaan el proceso, un generoso aporte de

lquidos es el manejo inicial y en ocasiones nico y suficiente para estas
pacientes.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Como se describi previamente, el rin no escapa a la exigencia metablica impuesta por el embarazo. Por tal razn, las pacientes que inician una
gestacin con alteracin de la funcin renal tienden a empeorarla. En trminos generales, las causas de insuficiencia renal en la paciente no gestante
pueden causar insuficiencia renal durante el embarazo. Adems, algunas
condiciones propias del estado de gravidez tambin pueden comprometer
el desempeo renal.
La pielonefritis, ms frecuente durante la gestacin (100), puede disminuir
significativamente la filtracin glomerular, cosa que no vemos en la paciente no gestante. Esta funcin, sin embargo, tiende a volver a la normalidad
siempre y cuando la infeccin sea controlada y no progrese a una sepsis
severa y a disfuncin de rganos. El manejo, por tanto, de las pielonefritis
durante el embarazo, debe incluir una reanimacin agresiva, con seguimiento especial de la perfusin renal.
La preeclampsia es una enfermedad que siendo exclusiva de las mujeres
gestantes, tpicamente compromete la funcin renal y es la principal causa
Contenido
331
de insuficiencia renal durante el embarazo (101). La lesin renal de estas

pacientes consiste en una glomeruloedoteliosis y es patognomnica de preeclampsia.
de evitar un ambiente urmico para el feto, manteniendo niveles de BUN

abajo de 70 mg/dL y creatinina menor a 5 mg/dL (105).
El hgado graso agudo del embarazo es una causa poco comn de insuficiencia renal aguda, con una incidencia de 1 en 13.000 nacimientos (102).
REFERENCIAS
Finalmente, existe una entidad denominada falla renal posparto, que es

idioptica y se presenta luego de un embarazo y parto completamente normales. Tambin conocida como sndrome hemoltico urmico del posparto, su aparicin puede darse incluso varios meses despus de l y se caracteriza por hipertensin, anemia hemoltica microangioptica y falla renal
oligrica que puede venir acompaada de falla cardiaca y manifestaciones neurolgicas. Su mortalidad se estima mayor de 55 por ciento (103).
Aunque no hay una gua de tratamiento definida, la plasmafresis aparece
como una alternativa til (104).
El tratamiento de la insuficiencia renal aguda durante la gestacin es muy
similar al establecido para pacientes no gestantes. La reanimacin con metas claras en trminos de perfusin de rganos es la medida de ataque en el
control de la enfermedad desencadenante si es posible, y las medidas generales de soporte como la administracin de calcio, la restriccin de potasio
y de fosfato en la dieta, son tenidas en cuenta. Para aquellos casos en los
que la enfermedad progresa, se utiliza la hemodilisis, la dilisis peritoneal
o la hemofiltracin veno-venosa continua, segn el caso, con el objetivo
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Contenido
337
Tabla 1
Clasificacin de las lesiones valvulares de acuerdo con el riesgo materno, fetal y neonatal
Riesgo materno-fetal Riesgo materno-fetal Riesgo Materno Riesgo neonatal
bajo
alto
alto
alto
Estenosis artica
asintomtica con bajo
gradiente transvalvular
(<50 mm de Hg) en
presencia de funcin
sistlica ventricular
izquierda normal.
Estenosis artica
severa con o sin
sntomas
Regurgitacin artica
clase funcional I o II
(NYHA) con funcin
izquierda normal.
Estenosis mitral con

Falla cardiaca
clase funcional II, III o previa
IV (NYHA)
Regurgitacin mitral
clase funcional I o II
(NYHA) con funcin
izquierda normal.
Regurgitacin mitral
clase funcional III o
IV (NYHA)
Regurgitacin artica
clase funcional III o
IV (NYHA)
Reduccin de la
funcin sistlica
del ventrculo
izquierdo.
(Fraccin de
eyeccin < 40 por
ciento)
Edad materna < 20

aos o > 35 aos
Terapia de
anticoagulacin
durante el embarazo
Tabaquismo durante
el embarazo.

Previa apopleja o Gestacin mltiple

ataque isqumico
transitorio.
Riesgo materno-fetal Riesgo materno-fetal Riesgo Riesgo

bajo
alto
materno alto
neonatal alto
Prolapso de la
Enfermedad valvular
vlvula mitral sin
artica, mitral, o
regurgitacin, o con ambas, generando
regurgitacin mitral hipertensin pulmonar
leve a moderada y
(presin pulmonar
con funcin sistlica >75 por ciento de
ventricular izquierda presin sistmica)
normal.

Estenosis mitral leve Enfermedad valvular
a moderada (rea
valvular > 1,5 cm2,
gradiente < 5 mm de
Hg) sin hipertensin
pulmonar severa.

Estenosis pulmonar
leve a moderada
Captulo
20
artica, mitral, o
ambas, con disfuncin
sistlica del ventrculo
izquierdo (fraccin de
eyeccin < 40 %)
Cianosis materna

Estado funcional
comprometido (clase
funcional III o IV de
la NYHA)
Volver
captulo 21
SEGURIDAD DE LA PACIENTE EN GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
Daniel Corts Daz
Contenido
Seguridad de la paciente en ginecologa y obstetricia, Daniel Corts Daz
INTRODUCCIN
oy en da el tema de la seguridad del paciente es una cuestin de gran

importancia, no solo para los mdicos y personal de salud e instituciones, sino que tambin refleja gran preocupacin en economistas, polticos,
acadmicos y, en general, en la sociedad y el Estado. Desde hace un tiempo
la preocupacin se centra en la cuantificacin de los eventos adversos y en
hallar caminos de soluciones integrales en el sistema de salud.
La seguridad de los pacientes es un aspecto que ha venido cobrando suma
importancia en los ltimos tiempos para los sistemas de salud en el mundo.
La atencin mdica ambulatoria y hospitalaria, as como la prestacin de
algunos otros servicios de salud, se estn tornando inseguros y agregando
riesgos innecesarios para quienes la requieren.
Ante este panorama, en octubre de 2004 la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), conjuntamente con lderes mundiales en el campo de la
medicina, presentaron una estrategia para reducir el nmero de enfermedades, lesiones y muertes derivadas de errores en la atencin de la
salud. Un estudio hecho por la Universidad de Harvard report que el 70
por ciento de los efectos adversos producto de equivocaciones mdicas
deriva en discapacidades temporales y 14% en la muerte del paciente,
teniendo un impacto econmico importante. Pero tambin puede sufrir
otro tipo de afectaciones, como las de carcter social, familiar y emocional (1).
Otros estudios mencionan como consecuencia la prolongacin de la estancia hospitalaria, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, situaciones de discapacidad, y el incremento de gastos mdicos, que pueden
representar miles de millones de dlares anuales (2).
La atencin mdica y de enfermera en los espacios ambulatorios, hospitalarios, y de algunos otros servicios sanitarios, se han tornado inseguros e
innecesarios para los pacientes. Las consecuencias de una prctica insegura
incluyen desde las ms leves, que pasan inadvertidas para el personal de
salud y aun para los propios pacientes, hasta las ms graves, que terminan
en lesiones, discapacidad o trmino de la vida.
El modelo aplicado en la aviacin

Desde el siglo pasado, a consecuencia de varios accidentes de aviacin se
implement un grupo que investigara los esquemas aeronuticos con el fin
de mitigar las fallas, organizndose un sistema que administrara informacin (customer relationship management, CRM), a manera de gestin de
recursos aplicados en cabina para las tripulaciones.
El estudio evidenci la inherente falibilidad de los seres humanos y las mquinas, y la necesidad de combinar la vigilancia de todos los miembros de
la tripulacin con la capacidad tcnica de los dispositivos utilizados para
garantizar que la informacin oportuna y exacta fuera puesta a disposicin
de forma tal que se pudieran tomar las decisiones correctas (3, 4).
Contenido
339
Precisamente, en 1978 el accidente de un DC-8 de la United Airlines, al

intentar aterrizar en Portland, Oregon, reliev la necesidad de aplicar un
sistema que redujera la probabilidad de error humano. En este desastre
el error del piloto, que volaba bajo condiciones de estrs, consisti en su
imposibilidad de mantener la conciencia sobre los aspectos crticos de la
aeronave.
del individualismo; adems, el orgullo profesional niega la susceptibilidad

al estrs y a la vulnerabilidad, caractersticas que hicieron difcil la aplicacin de CRM en la aviacin y dio lugar a por lo menos cinco generaciones
de estrategias de aplicacin (durante unos 20 aos) antes de instaurarse eficazmente, de forma integrada, como cultura profesional y empresarial (4).
La complejidad de la aviacin, como la de la medicina moderna, obliga

a estar conciente de la imposibilidad de que una sola persona sea el eje
central, pretenda tener todo el conocimiento y pueda actuar en forma aislada, con toda la informacin pertinente, y tomar todas las decisiones importantes. Ahora los pilotos, con asistencia de CRM, interactan con otros
miembros de la tripulacin y con el equipo de gestin de vuelo. Y si bien
la automatizacin de la aviacin no ha demostrado ser la inexpugnable red
de seguridad contra el error que los ingenieros tenan previsto, s ha reducido los errores y permitido que la tripulacin tenga mucho ms acceso a
la informacin. Este volumen de informacin a su vez ha incrementado la
necesidad de ser cada vez ms ordenada, racionalizada, y de regular o canalizar la comunicacin, por lo que se necesita ms trabajo en equipo.
En la salud en general
La cultura de una organizacin es importante para determinar el xito o

el fracaso de CRM, porque puede promover o inhibir la incorporacin de
conceptos en los procedimientos y prcticas del quehacer diario. La cultura
profesional de los mdicos es similar a la de los pilotos. Debido a su cultura
organizacional, muchos mdicos, como los pilotos, tienen un gran sentido
Estas investigaciones obligaron a que en el ao 2000 un informe de la Organizacin Internacional para las Migraciones (OIM) sealara que los sistemas de medicina deben estar diseados de tal manera que sea ms difcil
para las personas hacer algo malo y ms fcil hacerlo bien.
Para tratar el tema de los errores mdicos existen dos abordajes: el humano
y el del sistema. En el primero se sostiene que el error tiene su origen en
acciones inseguras y en violaciones a los procedimientos que el personal de
salud comete como consecuencia de problemas de motivacin, sobrecarga
de trabajo, cansancio, estrs, falta de atencin y negligencia. Desde esta
perspectiva, la literatura seala como estrategias aquellas que se generan
para disminuir el riesgo a travs de campaas de difusin, carteles y mensajes.
En el abordaje del sistema, la premisa bsica es la de que los seres humanos
somos susceptibles de cometer errores aun cuando trabajemos en la mejor
Contenido
340
organizacin, de manera que el sistema debe crear barreras de defensa que

los evite. Bajo este contexto, cuando un evento adverso tiene lugar lo importante de la estrategia no es buscar al culpable sino el cmo y por qu las
barreras fallaron.
De acuerdo al modelo del queso suizo utilizado por Reason (Figura 1), en
la organizacin deben establecerse defensas, barreras y puestos de seguridad que prevengan la ocurrencia de errores.
La existencia de estos controles defensivos en el sistema de salud incluyen:
los tecnolgicos (alarmas, barreras fsicas, apagadores automticos, etc.);
controles por parte de los proveedores (cirujanos, anestesilogos, enfermeras, etc.) y los administrativos (5).
En un mundo ideal estas barreras defensivas deben permanecer intactas,
pero en la realidad cada una de ellas son como rebanadas de queso suizo,
tienen orificios, pero a diferencia del queso, estos orificios se encuentran
en continuo movimiento, cerrndose y abrindose, y aunque su presencia
no es a menudo la causa de los errores, cuando una serie de orificios momentneamente se alinean en una misma trayectoria es posible que ocurra
un evento adverso.
Los orificios en las barreras aparecen por dos razones: fallas activas y condiciones latentes. Las fallas activas son actos inseguros cometidos por la
gente que est en contacto directo con el paciente, los cuales toman una
variedad de formas: deslices, torpezas, equivocaciones y violaciones de los
procesos, y por lo general tienen corta vida en la integridad de las barreras de defensa. Las condiciones latentes se caracterizan por la inevitable
presencia del husped patgeno dentro del sistema; se originan en las
decisiones tomadas por diseadores, constructores, procedimientos y directivos de la organizacin. Cada decisin puede convertirse en una equivocacin, y todas las decisiones tienen la capacidad de introducir patgenos en el sistema.
Las condiciones latentes crean efectos adversos: pueden traducirse en
errores provocados por las condiciones del lugar de trabajo (por ejemplo:
presin de tiempo, falta de personal, equipo inadecuado, que producen
orificios o debilidades duraderas en las barreras de defensa, indicadores y
alarmas no confiables, procedimientos inoperantes, diseo y construcciones deficientes, etctera).
Las condiciones latentes, como su nombre lo indica, pueden permanecer
dentro del sistema durante aos hasta que su alineacin con las fallas activas creen las condiciones para que se desencadene un accidente.
La seguridad de los pacientes, que se ha definido como la reduccin y mitigacin de actos inseguros dentro de los servicios de salud, est en la agenda
de los principales organismos internacionales que promueven la salud de la
poblacin. Aun cuando no se trata de un fenmeno nuevo, las evidencias
cientficas documentadas en los ltimos aos han obligado a los tomadores
de decisiones a establecer polticas relacionadas con la prevencin, medi-
Contenido
341
cin y evaluacin de lo que comnmente se ha conocido como errores de

la prctica mdica (5).
En obstetricia y ginecologa
Dentro de la prctica de la ginecologa y la obstetricia se tiene una larga
tradicin de liderazgo en la evaluacin de la calidad que acompaa la seguridad de la paciente. La permanente bsqueda de seguridad se ha convertido en un objetivo cada vez ms importante, un proceso en el que se suman
esfuerzos para pasar de un enfoque punitivo a uno educativo en bsqueda
de mejor calidad de vida para los pacientes y los trabajadores de salud.
En este captulo se busca explorar todos los factores y actores para lograr
aumentar nuestra comprensin del problema y proponer soluciones reales
y concretas; y se ofrecen sugerencias prcticas para reducir los errores en
la consulta, en el servicio de admisiones y urgencias, durante la ciruga, y
en las salas de trabajo de parto y posparto, de forma progresiva, constante,
en todos los departamentos de ginecologa y obstetricia.
te se ha dado en el piso de los requisitos en las condiciones de calidad, sino

que tambin en las mejores condiciones de seguridad al paciente (3). El
sistema, obligatorio desde dicho ao, formul una poltica de prestacin de
servicios en salud que contiene tres ejes fundamentales:
Acceso: posibilidad de que un paciente, as est en situaciones difciles,
llegue a tener efectivamente acceso a la salud con oportunidad, y a que
alguien responda por su seguridad.
Eficiencia: tiene que ver con todos los mecanismos de gestin: cmo
ser eficientes y eficaces; cmo conjugar los recursos para atender debidamente a los pacientes y al tiempo sobrevivir en el sector; cmo lograr
un sector ms equilibrado, respecto de prestadores de salud, asegurados
y el Estado.
Calidad: se relaciona directamente con el paciente; es el requisito y la
condicin de su atencin mdica, clnica, de diagnstico, de tratamiento, o de intervencin de ser necesario.
Cundo comenz a ser importante en Colombia
De manera que la calidad es uno de los componentes bsicos de los tres ejes
fundamentales de la poltica de prestacin de servicios. Por eso el nfasis en
ella, con el fin de avanzar hacia mecanismos ms seguros para el paciente,
hacia cmo evitar eventos adversos, hacia cmo efectivamente mejorar las
condiciones de salud (3).
El Sistema de Garanta de Calidad se ha desarrollado en muchas etapas,

fundamentalmente desde el ao 2002, pero el avance mundial no solamen-
Existe una poltica de Estado para asegurar la atencin con calidad. Los
objetivos de la poltica son: primero, direccionar a los prestadores y a los
Contenido
342
aseguradores en la atencin segura a los pacientes; segundo, identificar,

gestionar y evitar los eventos adversos; tercero, la articulacin funcional,
eficaz, entre la Academia y los aseguradores y prestadores de servicios de
salud; cuarto, involucrar a los pacientes y a sus familias en tomar conciencia sobre el cuidado en los hogares y el llevar estilos de vida saludables;
quinto, promover herramientas prcticas dentro de los hospitales para garantizar la seguridad del paciente.
Definiciones
Para la comprensin y estandarizacin adecuada de una poltica y una estrategia de trabajo, se proponen las siguientes definiciones:
Evento adverso: dao no intencional causado al paciente, como un resultado clnico no esperado durante el cuidado asistencial; puede o no estar
asociado a error.
Complicacin: resultado clnico adverso de probable aparicin e inherente a las condiciones propias del paciente o de su enfermedad.
Incidente: falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento
adverso o complicacin.
Error asistencial: falla humana de cualquier integrante del equipo de salud
que hace parte del proceso asistencial y lleva a la ocurrencia de un evento
adverso; puede generarse desde la planeacin de la atencin, bien sea por
accin o por omisin.
Riesgo asistencial: factor que puede o no estar asociado a la atencin en

salud y que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no
deseable.
Prctica segura: intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en
el proceso asistencial en salud con resultado clnico exitoso, que minimiza
la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
Seguridad: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas, basados en evidencias cientficamente probadas,
que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
Evento centinela: es un evento adverso grave que ocasiona prolongacin
de la estancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad transitoria o permanente, o la muerte, y que requiere de intervencin organizacional inmediata para evitar su recurrencia (3).
Factores de riesgo
Aunque se ha discutido mucho acerca de los mltiples factores de riesgo
de diversa naturaleza y con diferente potencialidad para la ocurrencia de
un evento adverso, presentamos uno muy prctico para un servicio de urgencias:
Contenido
343
El servicio de sala de partos como un servicio de urgencias

Caractersticas de las urgencias hospitalarias
Los servicios de urgencias constituyen uno de los pilares bsicos de la asistencia de cualquier sistema de salud. Soportan fuertes presiones tanto por
una demanda asistencial progresivamente creciente como por estar en permanente debate su organizacin, su dotacin de recursos humanos y materiales, y su reconocimiento profesional y acadmico (6, 7).
La primera actuacin al abordar la organizacin de un servicio de urgencias consiste en saber distinguir los elementos que lo caracterizan, acorde
con la posibilidad de actuacin sobre ellos.
Factores demogrficos: la inversin de la pirmide poblacional se asocia a cambios de los patrones de morbimortalidad, elevando, por tanto,
la prevalencia de ciertas enfermedades en determinados periodos de
tiempo.
La perentoria toma de decisiones y el corto tiempo
El factor tiempo est ligado inexorablemente al concepto de urgencia; as,

la mayora de los servicios solicitados exigirn con premura ser solucionados de acuerdo al carcter de cada paciente y de cada situacin (6).
Entre los elementos de difcil modificacin tenemos los siguientes:
El desarrollo de la actividad bajo presin
El aumento y el carcter imprevisible de la demanda
Es frecuente que asistan a ellos al comienzo de la enfermedad y lo continen haciendo para controles.
Los servicios de urgencias presentan rasgos diferenciales respecto de las dems atenciones hospitalarias. Por lo general, con respecto a los pacientes:
Simplificando un tema tan complejo, los factores ambientales, sociales y

econmicos que parecen explicar este aumento de la demanda son los siguientes:
Factores ambientales y sociales: incidencia de patologa laboral y horario que incrementan la consulta; el continuo aumento de la poblacin
cubierta por la seguridad social.
Suelen acudir con un gran componente de estrs debido a pensamientos

de gravedad o muerte cercana.
Se presenta alteracin brusca de las actividades cotidianas del da y desconocimiento sobre el tiempo que van a emplear en el servicio de urgencias.
Contenido
344
Aunque frecuentemente asisten solos, en ocasiones lo hacen con muchos familiares, congestionando la circulacin y la informacin sobre
el servicio.
Pueden tener sentimientos de culpabilidad por la instauracin de la enfermedad.
Incertidumbre sobre el pronstico de la enfermedad y falta de informacin sobre la misma. (7).
Repercusin de los servicios de urgencias en la dinmica asistencial de
los hospitales
A continuacin se exponen los elementos potencialmente modificables de
un servicio de urgencias hospitalario.
El triage como estrategia de priorizacin en la atencin
Como se ha expuesto, el excesivo aumento de la demanda asistencial en

ciertas franjas de horario no permite atender a todos los usuarios de forma inmediata a su llegada al servicio de urgencias, en la mayora de los
hospitales se establecen reas de priorizacin asistencial (triage) donde se
establece con el paciente un contacto inmediato al ingreso y se valora su
situacin clnica, establecindose su clasificacin de acuerdo con criterios
de gravedad (6).
La estructura fsica
Los servicios de urgencias del pas siempre van estar en dficit por la demanda, a pesar de reformas fsicas en los ltimos aos con la intencin
de mejorar sus infraestructuras y adecuarlas en base a la comodidad y los
flujos de pacientes, as como para facilitar el trabajo de los profesionales.
La coordinacin entre urgencias hospitalarias

y extrahospitalarias
Los objetivos de la coordinacin entre las urgencias hospitalarias y extrahospitalarias son: la integracin, la colaboracin y la coordinacin asistencial efectiva con los servicios de urgencias y emergencias, para obtener
como resultado continuidad en la asistencia urgente extrahospitalaria y
hospitalaria de forma coordinada y con efectiva capacidad de reaccin ante
situaciones de emergencias o catstrofe (8).
Las unidades de observacin

Los servicios de urgencias han venido desarrollando en los ltimos aos
modernas alternativas al ingreso hospitalario tradicional. El aumento progresivo de los costos, junto al de las demandas legales contra los mdicos
que desarrollan su labor en ellos ha llevado a la creacin, en muchos hospi-
Contenido
345
tales, de reas de observacin. Estas reas actan prolongando la asistencia

en urgencias ms all de las tradicionales tres o cuatro horas, as se pueden
dejar ms tiempo en observacin a los pacientes hasta precisar los diagnsticos (4).
La optimizacin de los tiempos de espera

El problema se debe, por un lado, a los denominados determinantes externos: afluencia de pacientes en determinado intervalo de tiempo, edad y
tipo de patologa; y por otro, a los determinantes internos:
La capacidad propia del servicio de urgencias.
La categora del mdico.
La demora por exploraciones complementarias.
El derecho del paciente a la intimidad y a la

confidencialidad
Los servicios de urgencias, por su premura y gravedad, puede en ocasiones
descuidar el respeto a la intimidad y a la confidencialidad.
La cultura organizacional de los servicios de

urgencias
Los diversos modelos de organizacin de los servicios de urgencias se han
constituido, en cada hospital, en funcin de las necesidades y caractersticas del centro, sin un diseo estandarizado previo. Pueden ser considerados de unidad funcional, servicio jerarquizado, seccin de otros servicio,
etc.; el personal facultativo est involucrado en una cultura organizacional
distinta en cada entidad (9).
La espera de cama para el ingreso en planta.
La presencia de mdicos en formacin
La espera de transporte sanitario para el traslado de pacientes a centros

hospitalarios de otro nivel de complejidad o al domicilio.
En la mayora de los hospitales docentes los servicios de urgencias cuentan

con mdicos internos y residentes en la estructura de los equipos asistenciales, cuyo protagonismo es mayor cuanto ms alto es el nivel del hospital,
y se trata mayoritariamente de residentes de primer y segundo ao. Esta
situacin exige una continua supervisin por parte de mdicos titulados y
Los problemas sociales, de importancia relevante, tal como se seala en

algunos estudios del mbito de la salud (5).
Contenido
346
experimentados, la cual se hace difcil cuando el nmero de stos es escaso,

y an ms, cuando las unidades estn saturadas.
El desgaste profesional de los mdicos de

urgencias
Actualmente es un hecho relevante que la medicina es una profesin catalogada por diversos autores como de alto riesgo de desgaste profesional.
Este riesgo se agrava si adems los facultativos ejercen su tarea profesional
en un servicio de urgencias.
Por las caractersticas de los servicios de urgencias tales como la sobrecarga
de trabajo, en trminos cualitativos y cuantitativos, los efectos se producen
en varios niveles.
Efectos subjetivos: ansiedad, agresin, apata, aburrimiento, depresin, fatiga, frustracin, sentimientos de culpa, irritabilidad, tristeza, baja autoestima, tensin, nerviosismo, soledad.
Efectos cognitivos: incapacidad de tomar decisiones y de concentrarse, olvidos, resistencia a la crtica, bloqueos mentales.
Efectos conductuales: predisposicin a accidentes, consumo de drogas,
explosiones emocionales, trastornos en el apetito, excitabilidad, incapacidad para descansar, temblores.
Efectos fisiolgicos: aumento de niveles de catecolaminas, de corticosteroides, del ritmo cardaco y de la tensin arterial, sequedad de boca, sudoracin intensa.
Efectos sobre la salud: asma, amenorrea, dolores musculares, trastornos
coronarios, diarrea, mareos, trastornos gstricos, cefaleas, trastornos del
sueo, prdida de la libido, debilidad.
Efectos en las organizaciones: ausentismo laboral, relaciones laborales
pobres, escasa productividad, accidentes, altas tasas de cambio de trabajo,
mal clima en la organizacin, antagonismo con el trabajo, insatisfaccin
con el desempeo de tareas.
Todos estos efectos favorecen situaciones de riesgo para la consumacin de
errores en las decisiones (9).
El alto riesgo de cometer errores

Como consecuencia de lo expuesto, factores todos modificables o no, los
servicios de urgencias hospitalarias constituyen una de las reas asistenciales con mayor riesgo de cometer errores que pueden comprometer la salud
de los pacientes. En 1999 un informe elaborado por el Instituto de Medicina (rgano asesor del Congreso de Estados Unidos) calcul que el nmero
de muertes debidas a errores mdicos oscilaba entre 44.000 y 98.000 anuales. El nombre de ese informe ha pasado a formar parte de la iconografa
de los programas de calidad y seguridad de los pacientes: To Err is Human:
Contenido
347
Building a Safer Health System. Thomas et al., en su estudio de admisiones

a los hospitales en Colorado y UTA, observaron que el 30 por ciento de los
eventos adversos eran atribuibles a error. El departamento hospitalario con
la proporcin ms alta de efectos adversos por error fue el de urgencias,
con el 52,6 por ciento (7).
LOS ERRORES EN LA PRCTICA CLNICA

La combinacin compleja de procesos, tecnologas e interacciones humanas que constituye el sistema moderno de prestacin de atencin de salud puede aportar beneficios importantes. Sin embargo, tambin conlleva
riesgo de que ocurran errores. El anlisis permanente de sus causas, sobre
optimizar la gestin y evitar en la medida de lo posible su aparicin, es un
debate tan vigente como oportuno, especialmente cuando en nuestro medio existen resistencias en cuanto a su pleno reconocimiento.
Concepto de calidad y su acontecer histrico

La nocin de calidad tiene su origen en los procesos industriales. La American Society for Quality explica la calidad como la totalidad de funciones
y caractersticas de un producto o servicio dirigidas a satisfacer las necesidades de un cierto usuario. En los manuales de normas ISO (ISO 29004-2)
se define la calidad como el conjunto de especificaciones y caractersticas
de determinado producto o servicio referidas a su capacidad de satisfacer
las necesidades que se conocen o presuponen.
En el mbito de la salud la calidad es probablemente la caracterstica ms
preciada del proceso asistencial, tanto por parte del profesional, como del
usuario. Sin embargo, no es fcil establecer el concepto de calidad, qu
componente, acto o particularidad es la que marca un procedimiento como
de calidad o falta de ella.
LA CALIDAD ASISTENCIAL EN LOS SERVICIOS DE

URGENCIAS
Existe una definicin clsica (Institute of Medicine, 1972): asistencia mdica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y
grado de satisfaccin de la poblacin, con los recursos que la sociedad y los
individuos han elegido destinar a ella (10).
De lo comentado se deduce que los servicios de urgencias son reas asistenciales muy especiales en las que se producen situaciones de complejidad
no comparable a ningn otro contexto asistencial. Este escenario hace que
los servicios de urgencias sean sitios propicios para la implantacin de programas de mejora continua de la calidad asistencial (7).
Para la Organizacin Mundial de la Salud (1985) la calidad de la asistencia

sanitaria consiste en asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos, ms factores y conocimientos del servicio
mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente durante el proceso.
Contenido
348
La concepcin de calidad presenta un aspecto subjetivo que es explicado

en base a tres afirmaciones:
Para otros autores, lo que expresa el concepto calidad es una prctica profesional caracterizada por los siguientes rasgos:
La calidad es un concepto que se vive de forma personal, condicionada

por una cultura, unas preferencias y unos elementos de juicio previamente establecidos.
Conocimientos cientficos y tecnolgicos disponibles ajustados al estado del arte.
Si existe una calidad que definimos y aceptamos como buena, es porque tambin aceptamos que existe otra que identificamos como mala o
menos buena.
Este concepto, adems, tiene que ser entendido y aceptado por los dems, despus de haber convenido cules son los hechos, peculiaridades,
caractersticas o manifestaciones que se excluyen de ese calificativo de
calidad.
Por otra parte, calidad asistencial, segn la Joint Commission, es la medida en que los servicios sanitarios, tanto los enfocados a los individuos
como a los colectivos, mejoran la probabilidad de unos resultados de salud
favorables y son pertinentes al conocimiento profesional. Los mtodos que
la impulsan deben ser tan rutinarios para los mdicos como hacer una historia clnica, explorar a un enfermo, interpretar una prueba complementaria, preparar una sesin bibliogrfica, etc. Con esta perspectiva el control
de calidad no es ms que una herramienta para ayudar a hacer bien las
cosas correctas (11).
Mnimos riesgos para el paciente, de lesin o enfermedad, asociados al

ejercicio clnico.
Uso racional de los recursos, es decir, que no sean ni aminorados ni
exagerados, sino eficientes, eficaces y efectivos.
Satisfaccin de los usuarios (pacientes y allegados) con los servicios
recibidos, con los profesionales y con los resultados de la atencin en
salud. Estos componentes son los que de alguna manera deben quedar
incluidos y medirse, total o parcialmente, en cualquier plan de mejora
continua de la calidad asistencial.
Por consiguiente, cuando se habla de calidad asistencial se hace referencia
al objetivo de conseguir hacer bien lo que se debe hacer en cada caso, en
cada proceso atendido, hacerlo con el menor costo posible y de forma que
queden satisfechos quienes reciben esa asistencia. Dicho con otras palabras, conseguir una alta calidad (12).
Contenido
349
Calidad asistencial y servicios de urgencias hospitalarios
Evaluacin bsica los aspectos ms relevantes del proceso asistencial.
El creciente protagonismo cobrado por la medicina de urgencias tiene que

ver, sin duda, con los cambios en los estilos de vida que se vienen produciendo en nuestra sociedad y con la preocupacin cada vez mayor de los
individuos por la salud. El desarrollo de los sistemas de salud y la exigencia cada da mayor de los ciudadanos respecto de los servicios pblicos
en general, y los sanitarios en particular, han convertido a los servicios de
urgencias, cualitativa y cuantitativamente, en uno de los puntos centrales
de cualquier sistema de salud.
Las actividades de calidad deben concretarse en el tiempo y en la forma

en que se van a desarrollar dentro de la jornada laboral.
Puesta en marcha de un programa de calidad en el servicio de urgencias

Desde la perspectiva de la mejora continua de la calidad asistencial, se considera que los problemas sobre este particular se generan en casi todos los
casos por deficiencias en la propia organizacin del trabajo. As, slo una
pequea parte es atribuible a factores individuales, e incluso en estos casos
en los que hay personas en la raz de los hechos, casi siempre lo que subyace
es un defecto de formacin, falta de claridad en los objetivos, o un problema de direccin. Con este mtodo se trata de buscar problemticas reales o
potenciales para resolverlas mediante cambios en la organizacin y de esta
manera crear oportunidades para mejorar la calidad asistencial.
En este sentido, las recomendaciones propuestas por T. Meyer se resumen
en los siguientes puntos:
El programa de calidad del servicio de urgencias debe reflejarse por escrito.

Todos los miembros del equipo de urgencias (mdicos, enfermeras, personal auxiliar, celadores, administrativos) deben estar informados de
forma comprensible.
Una condicin previa imprescindible para la puesta en marcha de un proceso de evaluacin y monitorizacin de la calidad asistencial implica el
examen continuo de la actividad realizada, la identificacin de deficiencias observables en esta, emprender acciones para corregirlas y medir los
efectos de las medidas implementadas. En 1988 la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations public sus recomendaciones
para monitorizar y evaluar la calidad asistencial en una organizacin o servicio:
Asignar responsabilidades
Delimitar el mbito de la asistencia efectuada en el servicio
Identificar aspectos importantes de la asistencia
Diseo y desarrollo de indicadores de calidad
Contenido
350
Indicadores de la demanda: son aquellos que miden la cantidad de solicitudes de asistencia que se presentan en el servicio de urgencias. Estos
indicadores tienen un valor informativo para poder comparar la actividad
del centro con la de otros servicios de urgencias similares.
Establecer umbrales de evaluacin; comparacin con el estndar

Reunir datos y organizar la informacin
Evaluar los cuidados
Indicadores de estructura: miden la existencia (o ausencia) de medios fsicos necesarios para realizar una actividad.
Iniciar acciones para resolver los problemas detectados

Evaluar las acciones y documentar las mejoras
Comunicar la informacin relevante a la Comisin Central de Garanta
de Calidad (13).
Indicadores bsicos de calidad en los servicios de urgencias

Un indicador (aplicado el trmino a los servicios de salud) es una medida
cuantitativa que sirve, entre otras cosas, para facilitar el control, seguimiento y evaluacin de la calidad de las actividades de un servicio sanitario. Permite la medicin directa e indirecta de una funcin, actividad o parmetro, con carcter sistemtico, normalizado, continuo y homogneo. Facilita
la comparacin y contraste entre distintos servicios, o entre perodos de
tiempo diferentes dentro del mismo servicio. Por lo anterior, permite obtener conclusiones acerca de la calidad de los servicios sanitarios prestados
o elementos de una determinada actividad. As, podemos determinar los
siguientes tipos de indicadores:
Indicadores del proceso: evalan el funcionamiento de una actividad o aspecto interno del proceso asistencial que es crtico para el resultado final.
Indicadores de resultado: son aquellos que miden los resultados finales de
las actividades asistenciales. Informan, por lo tanto, la calidad y capacidad
tcnica y resolutiva del servicio de urgencias (14).
MEDICIN DE RESULTADOS EN GINECOOBSTETRICIA

Bajo este epgrafe se incluyen dos indicadores que miden la actividad con
relacin a la poblacin cubierta: la frecuentacin tanto anual como diaria,
para un perodo de tiempo dado.
En ginecoobstetricia, en un rea de sala de partos podemos medir los eventos adversos con una tabla como la siguiente (Tabla 1) (4).
En la tabla se muestran eventos clnicos que pueden asimilarse a eventos
adversos, complicaciones y errores asistenciales, con los que se podra medir hasta cierto punto la calidad de una institucin (4).
Contenido
351
Para validar el trabajo en equipo, como parte de un ensayo clnico en obstetricia, un nuevo conjunto de medidas de resultado fueron desarrolladas
para identificar los eventos adversos. El proceso utilizado busc ser clnicamente significativo y gil en la obtencin de datos. Los instrumentos son: el
ndice de resultado adverso (AOI), la puntuacin ponderada de resultado
adverso (WAOS) y el ndice de severidad (IS). La AOI se define como el
porcentaje de mujeres que experimentan uno o ms de los eventos enumerados en la tabla 2 (American College of Obstetricians and Gynecologists, Mejoramiento de la calidad y Comit de Seguridad del Paciente, a
travs de un consenso de expertos). El WAOS es la suma de los resultados
adversos de todos los eventos dividido por el nmero total de partos. Esto
proporciona el nmero medio de eventos adversos mediante un sistema de
puntuacin, parmetro que refleja la agudeza de la unidad de trabajo de
parto (Tabla 2). El SI es el nmero promedio de puntos por cada mujer que
presenta un evento adverso; este parmetro refleja el potencial de intervencin y prevencin de empeoramiento de los resultados de un paciente con
resultado adverso (14).
CONCLUSIONES
Existen mltiples formas de hacer las cosas, e independientemente de cul
escojamos, lo importante es que funcione. Una estrategia que podemos implantar es: por medio de la investigacin, implementar un modelo a travs
del cual entendamos los eventos adversos. Adems, tener lista una respuesta organizacional no punitiva ante la presencia de ellos.
Debemos estar preparados como equipo para un abordaje conceptual sobre la seguridad del paciente, e involucrar a l y a su familia. Otro elemento
es el de promover una cultura de seguridad en la institucin acompaada
del despliegue de herramientas prcticas para definir y mantener un foco
claro sobre el cual se evidencien los resultados, a corto y mediano plazo, en
cuanto a la mejora de los indicadores de seguridad.
Una de las formas de evaluar es mediante el Protocolo de Londres, versin
revisada y actualizada de un documento previo conocido como Protocolo
para investigacin y anlisis de incidentes clnicos. Constituye una gua
prctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados
en el tema. La nueva versin se desarroll teniendo en cuenta la experiencia
en investigacin de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras
industrias que han avanzado enormemente en su prevencin. Su propsito
es el de facilitar la investigacin clara y objetiva de los incidentes clnicos,
lo cual implica ir mucho ms all de simplemente identificar la falla o de
establecer quin tuvo la culpa (15).
Por tratarse de un proceso de reflexin sistemtico y bien estructurado, tiene mucha ms probabilidad de xito que aquellos mtodos basados en tormenta de ideas casuales o en sospechas basadas en valoraciones rpidas de
expertos. No reemplaza la experiencia clnica, ni desconoce la importancia
Contenido
352
de las reflexiones individuales de los clnicos; por el contrario, las utiliza al

mximo, en su debido momento y de forma adecuada.
El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:
Aunque muchas veces es fcil identificar acciones u omisiones como
causa inmediata de un incidente, un anlisis ms cuidadoso usualmente
descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificacin de una desviacin obvia, con respecto
a una buena prctica, es apenas el primer paso de una investigacin
profunda.
Enfoque estructurado y sistemtico significa que el campo y alcance de
una investigacin es planeado y, hasta cierto punto, predecible.
Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemtica, el
personal entrevistado se siente menos amenazado.
Los mtodos utilizados fueron diseados pensando en promover un
ambiente de apertura, contrastan con los tradicionales basados en sealamientos personales y asignacin de culpa (16).
Los esfuerzos y cambios para mejorar la calidad y la seguridad son ms
efectivos y eficaces si resultan de consensos emanados de los departamentos involucrados. Estos cambios en las culturas organizacionales de los
hospitales y clnicas incluyen la colaboracin en equipo, la mejora de la comunicacin y el aumento de la utilizacin de los sistemas de tecnologa de
la informacin. Como se aconseja generalmente, existen ejemplos de mejora de procesos o formas de reducir los errores, que incluyen: 1) utilizar
los registros mdicos electrnicos y formulacin electrnica, 2) trabajar en
equipos multidisciplinarios, 3) simulaciones de alta fidelidad para el aprendizaje y para evaluar la competencia y las certificaciones del personal. Tambin es importante dar cuenta de los posibles eventos adversos, revelarlos y
contarlos para aprender de ellos y disminuir la posibilidad de repetirlos.
La mayora de los eventos adversos mdicos deben manejarse en un entorno no punitivo, lo que contribuye a mejorar la informacin y obtener
una comprensin sobre la amplitud y complejidad de los problemas en los
sistemas de salud. Para mejorar la seguridad de los pacientes, los mdicos
deben revelar los eventos adversos y alentar a sus colegas a hacer lo mismo. Este espritu de apertura y promocin de enumerarlos e identificarlos,
en aumento hoy en da, busca dar cuenta de posibles problemas ocultos y
motivar a todos los actores del sistema, incluyendo a las instituciones, a
encontrar y resolver problemas en el sistema de salud (17).
La participacin de los pacientes en las decisiones sobre su propia atencin
mdica es buena para su salud y para el sistema en general, no slo porque
es una proteccin contra tratamientos que los mismos pacientes podran
considerar perjudiciales, sino porque contribuye positivamente a su bienestar y calidad de vida. Los pacientes deben ser alentados a hacer preguntas
acerca de los procedimientos mdicos, los medicamentos que est tomando y cualquier otro aspecto de su cuidado. La educacin del paciente ha de
Contenido
353
ser un objetivo importante de los sistemas de salud y las comunidades en

pro del desarrollo y beneficio comn.
Todo departamento de ginecologa y obstetricia requiere conocer los pasos
necesarios para desarrollar un programa de supervisin de la calidad en la
atencin de pacientes ambulatorios y hospitalarios para lograr altos estndares e indicadores sobre el mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad que atienden y por la que son responsables. Haciendo hincapi en la
atencin humana, la comunicacin y la atencin centrada en el paciente, se
ayudar a crear una cultura organizacional de excelencia (11).
REFERENCIAS
1. Holden D, Quin M, Holden, DP. Clinical risk management in obstetrics. Current

Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004; 16: 137-142.
2. Telles-Tamez ME. Evento centinela en la atencin obsttrica: prevencin de cadas.
Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2008; 16(1): 27-30.
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paciente en la Repblica de Colombia, 2 ed.; 2008.
4. Nielsen M, Mann S. Team Function in Obstetrics to Reduce Errors and Improve
Outcomes. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 81-95.
5. Stumpf PG. Practical Solutions to Improve Safety in the Obstetrics/Gynecology Office Setting and in the Operating Room. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 19-35.
6. Giraldes MD. Eficincia e da qualidade em hospitais Administrao Central do Sistema de Sade. Lisboa: Ministrio da Sade. Acta Med Port 2007; 20: 471-490.
7. Nez SC. Identificacin de errores determinantes del retorno de pacientes dados de

alta en urgencias [tesis doctoral]; 2005.
8. Keohane CA, Bates DW. Medication Safety. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 3752.
9. Gambone JC, Reiter RC. Elements of a Successful Quality Improvement and Patient
Safety Program in Obstetrics and Gynecology. Obstet Gynecol Clin N Am 2008; 35: 129145.
10. Leape LL, Lawthers AG, Brennan TA, et al. Preventing medical injury. QRB Qual
Rev Bull 1993; 19: 144-149.
11. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, et al. The nature of adverse events in hospitalizad
patients: results from the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324:
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health system. Washington: National Academy Press; 1999.
13. IHI. Protecting five million lives from harm 2005. Available at:
http://www.ihi.org/IHI/ Programs/Campaign/, accessed March 31, 2005
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adverse drug events. Jt Comm J Qual Improv 1995; 21(10): 541-548.
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17. Health Grades Inc. Patient safety in American hospitals. Golden, CO: Health Grades
Inc.; 2004.
Contenido
354
Factores
situacionales
Agujeros debidos a fallas activas
Captulo
21
Error / Dao
Agujeros debidos a
condiciones latentes
Figura 1
Modelo del queso suizo, utilizado por Reason.
Volver

Tabla 1
Eventos adversos disparadores para reportar en perinatologa
Maternos Fetales
Prdida de sangre de ms de 1.500 Apgar menor de 7
Hemoglobina menor de 8 Trauma de parto
Accidente de cordn PH de cordn menor a 7,2
Expulsivo prolongado + 1 hora en multigestantes o + 3 horas en primparas Muerte neonatal
Eclampsia
Convulsiones neonatales

Mortinato de ms de 500 gramos
Ingreso a UCI Ingreso a UCI de ms de 34 semanas
Muerte materna
Distocia de hombro
Desgarro grado III
Fracaso en la instrumentacin de parto vaginal
Marcadores de falla del sistema
Anormalidades fetales no detectadas
Demora despus de llamar a pedir ayuda
Demora de ms de 30 minutos para una cesrea
Falla de equipo
Conflictos interpersonales
Potencial denuncia de un usuario
Error de frmaco
Violacin de protocolo local
Captulo
21
Volver
Tabla 2
Los eventos adversos y los puntos utilizados para AOI y WAOS
Medida de resultado
Puntuacin
Mortalidad materna
750
Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g)
400
Ruptura uterina
100
Materna admisin a la unidad de cuidados intensivos
65
Traumatismo
60
Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto
40
La admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h
35
Apar < 7 a 5 minutos
25
Transfusin de sangre
20
3er o 4 desgarro perineal
Captulo
21
Adaptado de Mann S, Marcus R, Sachs B. OB / GYN 2006; 51: 34-45.
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Tabla 2
Los eventos adversos y los puntos utilizados para AOI y WAOS
Medida de resultado
Puntuacin
Mortalidad materna
750
Muerte intraparto y muerte neonatal (> 2.500 g)
400
Ruptura uterina
100
Materna admisin a la unidad de cuidados intensivos
65
Captulo
Traumatismo
60
Volver a la sala de operaciones o trabajo de parto
40
21
La admisin a la unidad de cuidados intensivos neonatales > 2.500 g durante > 24 h
35
Apar < 7 a 5 minutos
25
Transfusin de sangre
20
3er o 4 desgarro perineal
Adaptado de Mann S, Marcus R, Sachs B. OB / GYN 2006; 51: 34-45.
Volver
captulo 22
VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Po Ivn Gmez Snchez
Contenido
Violencia contra la mujer, Po Ivn Gmez Snchez
INTRODUCCIN
a violencia intrafamiliar, y dentro de sta la violencia contra la mujer, ha

estado presente en toda la historia de la humanidad, pero solamente se
consider como un problema colectivo desde hace cerca de tres dcadas (1).
El papel sexual se puede considerar como una categorizacin social de las
conductas en nuestra sociedad, donde lo que puede ser deseable para un
individuo, no lo es para otro; o sea que una conducta, segn el sexo de
quien la lleva a cabo, refleja lo esperado o lo inesperado.
En las culturas latinoamericanas, desde que nace un ser humano lo influencia el entorno familiar y social segn el sexo, recibe regalos azules o
rosados, se le viste diferente, y se le empiezan a determinar hasta las posibilidades de expresin. Si llora, y no es mujer, se intenta callarlo con la
expresin: los hombres no lloran, si es nia se asume que debe protegerse,
pues es dbil, delicada, y finalmente la mujer viene al mundo a sufrir; si
ella tropieza y cae, se la alzar de forma protectora y colmar de cuidados;
si es un varn se le incita a levantarse y no quejarse (2). Es entonces, en el
entorno familiar especialmente, donde el rol sexual se establece mediante
la imitacin e imposicin, reforzando las necesidades creadas en el nio o
la nia de desempear un papel sexual y por ende incorporarlo a su personalidad, lo cual se ver reflejado en un comportamiento, masculino o
femenino, que depender de estereotipos segn el estrato sociocultural. Lo
anterior se ve reforzado en los planteles educativos, en la vida cotidiana, y
se va estableciendo arbitrariamente un abanico de posibilidades de uno y

otro sexo teniendo como base una supuesta debilidad fsica en la mujer y
una mayor fortaleza en el hombre (3).
La violencia contra la mujer es una de las manifestaciones ms crudas del
desbalance en las relaciones de poder entre los sexos y de la posicin subordinada de la mujer en la sociedad, la misma en donde se ha ignorado,
tolerado, y hasta estimulado, tal comportamiento. Aunque no es posible
determinar la prevalencia real de la violencia contra la mujer dentro y fuera
del hogar dado el subregistro de denuncias, un buen nmero de estudios
permite aproximar la estimacin de la magnitud (3).
En el planeta, cada ao, 4 millones de mujeres son obligadas a ejercer la
prostitucin o vendidas para ese fin, y las ganancias por esclavitud sexual
oscilan entre 7.000 y 12.000 millones de dlares. Las mujeres entre 15 y
44 aos tienen ms probabilidades de sufrir mutilaciones o morir debido
a la violencia masculina, que por causas como cncer, malaria, accidentes
trnsito o guerra combinadas. Y ms de 2 millones de nias sufren mutilacin genital, lo que equivale a 1 cada 15 segundos. En muchos conflictos
la violacin sistemtica es utilizada como arma de terror: se estima que en
Rwanda fueron violadas entre 250 mil y 500 mil mujeres durante el genocidio de 1994.
La prevalencia mundial de maltrato a la mujer oscila entre el 16 y el 30 por
ciento. En Canad el 29 por ciento de las mujeres de 18 a 40 aos afirman
Contenido
353
haber sido agredidas fsicamente por su compaero actual o anterior desde

los 16 aos de edad (4).
gnero es responsable por uno de cada cinco das de vida saludable perdidos por las mujeres en edad reproductiva (2).
En Colombia, segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud, el 39 por

ciento de las mujeres algunas vez unidas han sido agredidas por parte de
su compaero, y el 85 por ciento de las que han sido sufrido violencia se
quejan de secuelas fsicas y psicolgicas (5).
Se ha considerado la violencia sexual como un factor de riesgo para: infecciones de transmisin sexual (ITS), lesiones personales, enfermedad
plvica inflamatoria, embarazo no deseado, aborto , dolor plvico crnico,
cefalea, abuso de frmacos o alcohol, sndrome de intestino irritable, conductas nocivas para la salud (tabaquismo, sexo sin proteccin), discapacidad permanente o parcial, as como desorden de estrs postraumtico,
depresin, ansiedad, disfunciones sexuales, desrdenes alimenticios, desorden de personalidad mltiple, desorden obsesivo-compulsivo, suicidio y
homicidio (3).
La prevalencia de violencia fsica, psicolgica y sexual en el ao 2005, en el

Instituto Materno Infantil de Bogot, fue de 22, 33 y 3 por ciento, respectivamente (6).
En Bogot las denuncias de casos de violencia sexual han venido aumentando, como lo reporta el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Violencia Intrafamiliar, de la Secretara de Salud:
Ao 2004 1.619 casos
Ao 2005 1.894 casos
Ao 2006 2.822 casos
Ao 2007 3.991 casos
Las localidades con mayor nmero de denuncias por violencia sexual son:
Bosa, Engativ, Suba, Rafael Uribe Uribe, San Cristbal y Usme.
La violencia sexual es una causa significativa de morbimortalidad femenina. Estimaciones del Banco Mundial sobre la carga global de enfermedad
indican que en las economas de mercado establecidas, la victimizacin de
En el estudio de prevalencia hecho por el Instituto Materno Infantil de Bogot se encontr el consumo de alcohol como el factor ms relacionado con
la aparicin de manifestaciones de violencia. Por el contrario, mujeres que
no haban experimentado este tipo de episodios tenan un porcentaje ms
bajo de amenaza de parto pretrmino que el promedio general (6).
El Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realiz 72.849
valoraciones por violencia intrafamiliar durante el ao 2006; de stas,
43.319 correspondan a valoraciones periciales por violencia entre pareja;
13.540 por maltrato a menores de edad y 15.990 por violencia entre familiares; y en el 2007 recibi 15.981 casos de violencia sexual, de los cuales el
83 por ciento correspondan a mujeres (7).
Contenido
354
Los dictmenes elaborados en Medicina Legal muestran que son las mujeres de los sectores populares las que ms denuncian por violencia fsica.
La afectacin psicolgica no se reconoce por parte de ellas como dao sino
como defecto, y se imponen los mitos: que es sumisa, masoquista, le gusta que le peguen, y que es la responsable de la estabilidad en la familia y
de mantener la conquista sobre su pareja (3). El maltrato se evidencia en
las valoraciones psiquitricas y psicolgicas que se efectan en el Instituto,
pero no es denunciado como tal. Las mujeres de los sectores medios y altos
con frecuencia limitan sus denuncias a la agresin psicolgica y verbal; sin
embargo, este tipo de violencia en esos sectores es detectada, la mayora de
las veces, en dictmenes dentro de procesos de familia, tales como separacin de cuerpos, custodia de los hijos, etctera (3).
El 6 por ciento de las mujeres colombianas entre 13-49 aos han sido violadas, casi la mitad (47 por ciento) antes de los 15 aos, en un 70 por ciento el
agresor es un conocido y el 12 por ciento de quienes alguna vez han vivido
en pareja lo fueron por su compaero (8).
De las mujeres maltratadas el 76 por ciento no denuncian la situacin, algunas porque no saben dnde hacerlo (7 por ciento), la mayora porque
creen que pueden resolver solas el problema (24 por ciento), por considerar
que la agresin no fue seria (24 por ciento), por temor a una mayor agresin (16 por ciento), o no desear hacerle dao al agresor (13 por ciento).Es
preocupante que el 9 por ciento crean que eso es parte de la vida normal,
o que no va a volver a suceder (8).
Al enfrentar el abuso, la mujer se confronta con su identidad, con los pensamientos y sentimientos ms ntimos femeninos, el ser esposa y madre,
en un entorno en el cual tradicional, histricamente, ha sido discriminada
y considerada propiedad del compaero. Por lo tanto, no slo tiene que
confrontarse con su identidad cuando es maltratada, sino tambin cuestionar el conjunto de normas que rigen a la sociedad, al sistema judicial, al
de salud, al mundo laboral, etc., que imponen cmo l y ella deben pensar
y actuar. Al confrontar el maltrato se enfrenta a problemas econmicos, a
prdida del amor, de amistades, de los hijos, de su autoestima y hasta de su
propia vida. Esto nos lleva a no subestimar, simplificar o trivializar la situacin de la mujer maltratada con conceptos reduccionistas: es masoquista,
le gusta que la maltraten, no tiene capacidad para tomar decisiones
eso le pasa por no comprender a los hombres (3).
Escuchar a las mujeres no es una prctica fcil cuando se vive en un mundo patriarcal, un mundo de desequifona. El mejor ejemplo es el de una
joven que va a denunciar una violacin.
Quienes escuchan su relato lo hacen en un contexto patriarcal, que bien
podemos resumir de la siguiente manera: detrs del relato de quien acaba de ser vctima en carne propia de uno de los crmenes ms horrendos
de cuantos existen, siempre estar presente en la mente de la persona que
escucha se trate de un hombre o incluso de una mujer, consciente o
inconscientemente, la pregunta: qu habr hecho esta mujer para que la
violen?
Contenido
355
En esto consiste exactamente la des-equifona: se oye pero no se escucha. Y por no escuchar, un caso como el de esta joven se interpreta en un
contexto absolutamente patriarcal y por consiguiente ajeno a ella. As, de
vctima pasa a ser culpable (9).
DEFINICIONES
Violencia de gnero: La ejercida contra una persona, basada en las construcciones sociales y culturales que legitiman una relacin de dominacin.
Violencia contra las mujeres: Cualquier accin o conducta que pueda
causar a la mujer tanto daos fsicos, sexuales o psicolgicos, en el mbito
pblico o en el privado, como la muerte.
Violencia domstica: Cualquier situacin, dentro de una relacin de pareja, en la cual intencionalmente se trate de causar dao o controlar la conducta de una persona. No significa slo agresin fsica sino tambin verbal,
maltrato psicolgico, contacto sexual no deseado, violacin, destruccin
de la propiedad, control del acceso al dinero, aislamiento social, amenazas
o intimidacin a otros miembros de la familia, etctera.
Clases de conducta violenta

Fsica: empujones, cachetadas, ataque con objetos o armas, tirones de
pelo, rasguos, golpes.
Sexual: comentarios y gestos sexuales no deseados, exigencias sexuales

bajo presin o amenazas, burlas acerca del cuerpo de la pareja, agresiones sexuales con armas u objetos.
Psicolgica: amenazas, insultos, burlas, gritos, sobrenombres descalificadores, humillaciones, interrogaciones, sustraccin de dinero, amenazas de herir o atacar a seres queridos, destruccin de objetos importantes, autoritarismo, o cualquier otro comportamiento que mantenga a la
pareja en tensin.
NORMATIVIDAD
Existe importante normatividad nacional e internacional para la proteccin y atencin de la mujer, que debe ser conocida y aplicada por el sector
salud.
Colombia suscribi la Declaracin sobre la eliminacin de la violencia
contra la mujer, emanada de la sesin 85 de Naciones Unidas el 20 de
diciembre de 1993; adems, la Convencin interamericana para prevenir,
sancionar y erradicar la violencia contra la mujer, efectuada en Belem
do Par, Brasil, el 9 de junio de 1994. Cuenta tambin con las leyes 294
de 1996 y 575 de 2000, sobre violencia intrafamiliar, y 360 de 1997, la
cual en su artculo 15 establece los derechos de las vctimas de violencia
sexual, entre los que se mencionan: informacin sobre ellos y sobre los
Contenido
356
procedimientos jurdicos a que haya lugar dado el delito, recoleccin de

evidencia mdico-legal, realizacin de diagnstico y tratamiento de las
ITS y de las eventualidades en salud fsica y mental que se deriven del
hecho.
Por su parte, el Ministerio de la Proteccin Social ha regulado la atencin en salud de la mujer maltratada mediante la Gua para la atencin
de la mujer maltratada, Resolucin 412 de 2000, y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses ha adoptado los siguientes
reglamentos tcnicos que pueden ser consultados en su pgina web,
www.medicinalegal.gov.co: Reglamento tcnico para el abordaje forense
integral de la vctima en la investigacin del delito sexual, Reglamento
tcnico para el abordaje forense integral de la violencia intrafamiliar de
pareja, Gua de consulta abreviada para el examen sexolgico forense,
informe pericial y manejo del kit para la toma de muestras en los sectores
salud y forense.
En diciembre de 2008 la Secretara Distrital de Salud, en convenio con
el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas, public el protocolo para
el abordaje integral de la violencia sexual desde el sector salud, el cual
puede consultarse en la pgina web: www.saludcapital.gov.co.
ATENCIN INTEGRAL EN SALUD A LA MUJER

VCTIMA DE VIOLENCIA (3)
La atencin: creencias y actitudes

Al gnero podemos conceptualizarlo como un conjunto de disposiciones
por el que una sociedad transforma la sexualidad biolgica en productos de
la actividad humana y en el que satisfacen esas necesidades humanas transformadas, es decir, las conductas de comportamiento no son consecuencia
directa de la condicin de ser hombre o mujer sino que son moldeadas por
la cultura, lo que se expresa en las funciones y responsabilidades que se
asumen, llamadas roles genricos.
Al ser el gnero un constructo cultural, el ser mujer u hombre vara de cultura en cultura, y as, vemos que en nuestro pas es diferente este concepto
en la nacin mestiza, mulata, que en las etnias indgenas, y segn la edad.
En la sociedad occidental actual el concepto de mujer comprende la unidad
de diferentes estructuras, entre las cuales pueden priorizarse la produccin,
la reproduccin y socializacin de los hijos. El sistema funciona a travs de
la expropiacin del cuerpo femenino, que se vuelve valor cultural y hace
que la mujer, en su subjetividad, sienta la necesidad inconsciente de ser
Contenido
357
para los otros, y el sentido de su vida se da cuando haya vnculos con otros
y ella trabaje, sienta y piense para los otros, hacia ellos dirige sus energas.
La masculinidad se construye por oposicin, por un proceso de diferenciacin de lo femenino; ya que el vnculo primario del varn es con una
mujer su madre, el proceso psicolgico deber girar alrededor del eje
separacin-diferenciacin. Para ser varn deber realizar un largo trabajo de represin de las identificaciones femeninas iniciales y demostrar al
mundo andrognico y homofbico que l no se parece a una mujer ni a
un homosexual. El proceso psicolgico, al relacionarse culturalmente, crea
los imaginarios sociales macho, machista, autoridad, racionalidad, donde
la sexualidad es la forma expedita para probar su masculinidad y poder,
dejndole a la mujer las funciones de sumisin, emocionalidad, ternura,
entrega a los otros, concentrada en la crianza y cuidado de los hijos, la
administracin del hogar, y como responsable de que la relacin de pareja sea fiel y perenne. Tradicionalmente las mujeres, debido a su funcin
de reproductoras de valores y comportamientos, participan de la institucionalizacin de los modelos de gnero que las discriminan. Esta aparente contradiccin se comprende al tener en cuenta que ellas internalizan
y comparten el paradigma cultural imperante y se adscriben a l con la
aceptacin que es natural que as sea, estableciendo a la vez mecanismos
compensatorios y estrategias de adaptacin y resistencia que se suman al
ejercicio de un poder subterrneo. La lgica de gnero es, entonces, una de
poder, de dominacin.
Esta lgica la expresa, segn Bourdieu, la forma paradigmtica de violencia

simblica, definida por l como aquella que se ejerce sobre un agente social
con su complicidad o consentimiento. Esta violencia no es aceptada hoy, lo
que cuenta con adalides, especialmente grupos de mujeres, y dadas necesidades sociales y polticas de poblacin que llevan al Estado a promulgar
leyes sobre violencia intrafamiliar como mecanismo de poder para iniciar
procesos de modificacin de los constructos culturales y de los procesos
psicolgicos en el desarrollo y formacin de los hombres y mujeres, cambios sobre qu es lo femenino y qu lo masculino.
Por lo tanto, todos tenemos que entrar a hacer una construccin social de
la realidad actual; puesto que la objetiva est sealada por el aprendizaje, la
socializacin y la institucionalizacin, estos aprendizajes nos entregan informacin para comprender el universo simblico. Ha de tenerse presente
que la objetividad del mundo institucional, por masiva que pueda parecernos, es una objetividad de produccin y construccin humana.
Estos planteamientos nos colocan en situacin de ser expresin subjetiva
de los constructos y de lo que se tiene como realidad objetiva, pero a la vez
somos responsables y estamos comprometidos como seres de esta sociedad
para entrar a construir nuevas realidades sobre lo que es ser hombre, ser
mujer, ser pareja, ser familia, y dicha creacin o transformacin cultural tenemos el deber de iniciarla en nuestra prctica profesional, y su concrecin
ser en la atencin hacia las personas que llegan para ser atendidas por ser
vctimas o victimarios de delitos sexuales, de violencia intrafamiliar. Para
Contenido
358
la atencin hay tcnicas que permiten una buena comunicacin y colocar

a buen recaudo nuestras concepciones y ver al otro en su dimensin de
ser ntegro diferente y trabajar a la vez por la transformacin de lo social
y cultural.
Habilidades de una buena comunicacin

Las habilidades se pueden diferenciar en dos tipos: de recepcin y de emisin.
Habilidades de recepcin
1. Escucha activa: capacidad de escuchar lo que el otro est diciendo, esforzarse por entenderle. Es activa por el esfuerzo que se hace, y porque el otro
se da cuenta de que est siendo escuchado, es decir, la escucha activa no
slo es escucha, tambin comunica: te estoy escuchando. Cmo damos
esa retroalimentacin? Mediante un lenguaje no verbal que indica inters:
mirar a los ojos, asentir, postura corporal incorporada, etc. Y tambin, con
las preguntas. Para verdaderamente entender lo que el otro me est diciendo tendr que preguntar aquello que no capto, lgicamente, con actitud
de inters y cordialidad, de manera que no se sienta intimidado. Qu no
debe hacer la escucha activa?: interrumpir, contar nuestra propia historia,
sndrome del experto, juzgar, terminar la frase, dar consejos prematuros,
etc. Se aadiran todas esas cosas que nos molestan que nos hagan cuando
estamos contando algo; cada uno sabe perfectamente cules son.
2. Empata: de esta habilidad hemos odo y hablado mucho; la colocamos
en el centro del sndrome del Burn out y en el centro de requisitos para una
buena atencin; frases como: ponerse en los zapatos del otro es querer
ver lo que el otro ve pero, qu es la empata? Puede decirse que es entender las motivaciones del otro, es decir, comprender por qu el otro dice
lo que dice y hace lo que hace. Para ello es imprescindible saber que las
motivaciones que tiene cada uno son distintas a las del resto, y por lo tanto,
diferentes a las mas. Es ms, puede que dos personas reaccionen igual ante
una situacin, pero lo ms probable es que las razones sean completamente
distintas; si ambas creen que son muy parecidas y que se entienden muy
bien, estn equivocadas. Hay que tener en cuenta que hablamos de entender las motivaciones del otro, no de saber las motivaciones del otro. Desde
esta definicin de empata se puede ser emptico con todo el mundo, pero
no por eso tener que compartir sus razonamientos, aunque se los entienda.
Es ms, para poder disentir con alguien tengo que poder entenderle, de lo
contrario no s de qu disiento.
Ejemplo de empata: puedo entender que alguien se case por dinero, aunque
yo jams lo hara. A quin no le gusta el dinero?, quin no hara muchas
cosas por l? Otra cosa es que yo comparta esas motivaciones; y para entenderlas, no necesito compartirlas. Qu se necesita para llegar a la verdadera
empata? No juzgar a las personas por sus motivaciones y ser conscientes
Contenido
359
de que uno mismo, si se hubiese vivido en otra situacin, posiblemente

hubiese llegado a tener esas motivaciones que repulsan. Mead y Piaget definen la empata como la habilidad cognitiva, propia del individuo, de tomar
la perspectiva del otro o de entender algunas de sus estructuras de mundo,
sin adoptar necesariamente esa misma perspectiva.
Recomendar terapia familiar: lo primero es separarla del agresor y tratarla individualmente.

Insistir en que la paciente ponga fin a su relacin con el agresor
Subestimar el riesgo que corre la paciente (gran porcentaje de asesinatos ocurren cuando la mujer intenta separarse del agresor)
Preguntar por qu no lo deja ella.
Principios para la atencin a la mujer maltratada

Siempre:
Factores indicativos de peligro inmediato
Preguntar sobre los malos tratos en el hogar

Decirle que no ha hecho nada para merecer el maltrato (no es su culpa)
Valorar su seguridad y revisar los factores de alto riesgo segn ciclo de
violencia
Evaluar recursos (centros sobre violencia intrafamiliar, plan de emergencia (medida de proteccin) y organismos que pueden ayudarla
Aumento de la frecuencia de los actos violentos

Lesiones graves
Presencia de armas
Abuso de sustancias
Amenazas y relaciones sexuales forzadas
Registro de la historia con lenguaje neutro, preciso y descriptivo (anamnesis, descripcin de lesiones con esquema y, si es posible, fotografa)
Amenazas de suicidio u homicidio
Nunca:
Suponer que los malos tratos conyugales no existen
Malos tratos a menores, otros familiares, a animales, destruccin de objetos apreciados
Racionalizar, disminuir o excusar la violencia del agresor
Aislamiento creciente
Vigilancia
Contenido
360
Celos intensos y acusacin de infidelidad
Objetivos de la atencin en salud
Fracaso de mltiples sistemas de apoyo
Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las vctimas
Ausencia de culpa expresada por el agresor
Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atencin en salud mental

y fsica
Conocimiento por parte del agresor de planes de la vctima para abandonar la relacin
Lesiones fsicas y de gravedad creciente.

Problemas psicosociales como depresin, consumo de alcohol, abuso
de sustancias e intentos de suicidio.
Contusiones, laceraciones, abrasiones, dolor en ausencia de lesin obvia.
Aumento de intervenciones quirrgicas, dolor plvico
Trastornos gastrointestinales de tipo funcional
Cefaleas crnicas y dolor crnico general.
El mayor indicador es la depresin
Apoyar al sector justicia

Coordinar las acciones necesarias desde los diversos sectores
Hallazgos clnicos frecuentes
Lesiones en diferentes estadios y signos de violacin
Recolectar y preservar la evidencia mdico-legal
Aspectos crticos en la atencin de las vctimas de violencia

sexual
Evitar juzgar
Proporcionar seguridad y confianza
Brindar atencin psicolgica (darle seguridad y restituirle la confianza
en s misma)
Brindar atencin mdica de las lesiones
Prevenir un mayor dao mental y fsico
Prevenir ITS
Prevenir embarazo
Contenido
361
Recolectar evidencia mdico-legal

Valorar los aspectos psquicos y neurolgicos, detectar la necesidad de
la intervencin psicolgica
tuyen una afrenta a su dignidad humana, con frecuentes consecuencias en

su salud mental; por lo anterior, se requiere en estos casos el trabajo interdisciplinario y la valoracin y tratamiento psicolgico de las vctimas.
Registro de la informacin, recoleccin y preservacin de evidencias
Aspectos a considerar en el examen fsico

El examen fsico, en estos casos, debe considerar los siguientes aspectos:
Inspeccin de ropa y del cuerpo en busca de evidencias
Examen general en busca de lesiones como huellas de mordeduras,
equimosis, etctera.
Examen genital y anal en busca de eritema, edema, fisuras, laceraciones,
desgarros, flujo vaginal o signos de ITS.
La ausencia de hallazgos de evidencia mdica no significa que no haya
ocurrido el abuso. Los procedimientos para el abordaje mdico y forense
enunciados estn contenidos en la Gua para la atencin a la mujer maltratada, Resolucin 412 de Ministerio de Salud, y en el Reglamento tcnico
para el abordaje integral forense de la vctima en la investigacin del delito
sexual.
Valoracin y tratamiento psicolgico

La violencia sexual y las dems formas de violencia contra la mujer consti-
La informacin obtenida se debe registrar en la historia clnica, que servir,

adems, de documento probatorio en caso de adelantarse un proceso judicial o de proteccin. Este registro puede incluir diagramas de las lesiones
o fotografas, previo consentimiento de la paciente o de su representante
legal. La toma de muestras tiene como objetivos: identificar al agresor mediante la bsqueda de clulas en semen, pelos o vellos, manchas, saliva, y
en caso de que haya habido lucha, bajo los lechos ungueales de la vctima;
investigar ITS; prevenir o diagnosticar embarazo; realizar estudios toxicolgicos.
Prevencin de ITS (10)
La terapia de profilaxis para ITS sugerida en adultos es: penicilina benzatnica 2,4 millones IM dosis nica, ceftriaxona 125 mg IM nica dosis;
metronidazol 2 g VO nica dosis; azitromicina 1 g VO nica dosis. Vacunacin contra hepatitis B postexposicin con tres dosis (en el momento, al
mes, y a los 6 meses). Para nios o nias: penicilina benzatnica IM 50.000
UI/kg de peso, dosis nica; ceftriaxona 125 mg IM nica dosis; metronida-
Contenido
362
zol 5 mg/kg de peso VO, 3 veces diarias durante 7 das; eritromicina 12,5
mg/kg de peso VO, 4 veces diarias durante 14 das.
En todo caso de violencia sexual se inicia profilaxis para VIH en la vctima
y se valora la continuidad del tratamiento con base en el reporte de VIH
del agresor si es posible obtenerlo, de lo contrario se contina la profilaxis
por 28 das. Para este fin, en adultos se puede utilizar zidovudina (AZT)
300 mg, 1 comprimido 2 veces al da; lamivudina (3TC) 150 mg, 1 comprimido 2 veces al da; lopinavir/ritonavir (cada cpsula contiene 133,3 mg
y 33 mg, respectivamente), 3 cpsulas cada 12 horas. Para menores de 13
aos y peso menor a 45 kg, zidovudina 90-180 mg/m2, lamiduvina 4 mg/
kg, lopinavir/ritonavir 230/5,5 mg/m2 cada 12 horas.
Prevencin de embarazo
Se debe utilizar anticoncepcin de emergencia cuando haya penetracin, derramamiento de semen en vulva, contacto con genitales, se desconozca qu
pas, o por solicitud de la vctima. No hay contraindicacin para los esquemas hormonales, lo pueden utilizar incluso mujeres en las que los preparados hormonales no se pueden usar como mtodo anticonceptivo rutinario.
Esquemas de anticoncepcin de emergencia
Rgimen combinado. Tambin conocido como de Yuzpe, consiste en la
toma va oral de 500 g de levonorgestrel y 100 g de etinilestradiol, lo ms

pronto posible, seguida de una dosis igual 12 horas despus. La efectividad
disminuye con el tiempo, aunque se ha reportado eficacia hasta las 72 horas.
Rgimen de slo progestinas. Requiere la ingesta de 1500 g de levonorgestrel (una sola dosis) lo ms pronto posible, ya que la efectividad disminuye
con el tiempo, aunque se ha reportado eficacia hasta el quinto da.
Dispositivo intrauterino (DIU). Se puede insertar un DIU tipo TCu380A
dentro de los primeros 5 das del coito sin proteccin; sin embargo, en caso
de violacin se deja reservado para aquellos casos en los que no hay otra
opcin disponible pues la mujer est en riesgo de ITS y constituye un trauma psicolgico adicional la manipulacin genital para su aplicacin. En
caso de colocarlo, se retira con la siguiente menstruacin.
Efectividad de la anticoncepcin de emergencia. Aproximadamente el 8 por
ciento de las mujeres se embarazan despus de un acto sexual sin proteccin. Para medir la eficacia comparativa de los dos regmenes hormonales
(combinado y de slo progestinas) la OMS public en 1998 el resultado de
un ensayo clnico aleatorizado, con doble enmascaramiento, que compar
Contenido
363
el rgimen combinado con el de slo progestina en las primeras 72 horas

del coito sin proteccin. Se reclutaron 1.998 mujeres en 21 centros de 14
pases, siendo asignadas aleatoriamente al grupo de rgimen combinado
979 y al de slo progestina 976 (43 se excluyeron por diversas razones).
Hubo 31 gestaciones en el primer grupo (3,2 por ciento) contra apenas 11
(1,1 por ciento) en el segundo. Se calcul que el uso de levonorgestrel evit
el 85% de los embarazos que hubieran ocurrido sin AE, mientras que el
rgimen de Yuzpe nicamente evit el 57 por ciento (Tabla 1).
El estudio de la OMS muestra claramente que tanto para el mtodo combinado como para el de progestinas la mayor eficacia de la AE se da especialmente cuando sta se utiliza en las primeras 24 horas (Figura 1). Por
lo tanto, la recomendacin es usarla inmediatamente despus del coito sin
proteccin para aumentar la eficacia, es por eso que no se debe denominar
a la AE como pldora del da siguiente, pues le da la falsa seguridad a la
mujer de que debe esperarse hasta el otro da para consumirla.
La insercin del dispositivo intrauterino es mucho ms efectiva que el uso
de anticoncepcin de emergencia hormonal, ya que reduce el riesgo de embarazo a consecuencia de las relaciones sexuales sin proteccin, en ms de
un 99 por ciento. Adems, el dispositivo intrauterino se puede dejar en su
lugar para proporcionar un efecto anticonceptivo continuo hasta por 12
aos. No obstante, no es la mejor opcin en casos de violacin, como ya se
mencion.
Mecanismo de accin
Dependiendo del periodo del ciclo menstrual en el que la mujer utilice AE

hormonal, se puede inhibir o retrasar la ovulacin, modificar el endometrio
o prevenir la fertilizacin, alterando la movilidad del espermatozoide en las
trompas de Falopio. El mecanismo principal del DIU es prevenir la fecundacin evitando el ascenso de espermatozoides al tracto genital superior
por diversos mtodos como: producir alteraciones histobioqumicas en el
endometrio por inflamacin crnica asptica, invasin de los polimorfonucleares y linfocitos, observndose edema, fibrosis del estroma y aumento de
la vascularidad en los tejidos inmediatamente adyacentes al DIU. Se postula
adems que la liberacin de los iones de cobre produce reacciones biolgicas, quiz hay antagonismo catinico con el zinc de la anhidrasa carbnica
del tracto reproductivo. Otras evidencias sugieren que los iones de cobre
bloquean el DNA celular del endometrio, impidiendo el metabolismo celular del glucgeno y a la vez alterando la toma de estrgenos por la mucosa
uterina. Quiz la sumatoria de lo anterior altera la capacitacin espermtica, impidiendo que los espermatozoides puedan ascender a las trompas.
La anticoncepcin de emergencia no es abortiva; de hecho este tipo de anticoncepcin evita el embarazo. Se ha definido el inicio de la gestacin como
la implantacin del huevo fecundado en el endometrio. La implantacin
ocurre cinco a siete das despus de la fecundacin. Los anticonceptivos de
emergencia funcionan antes de la implantacin y no cuando el proceso se
ha iniciado.
Contenido
364
Efectos secundarios
Consejera y seguimiento
El rgimen combinado causa nuseas en aproximadamente el 46 por ciento de las usuarias y vmito en aproximadamente el 22 por ciento de ellas,
mientras que el rgimen de slo progestinas causa menos efectos adversos,
con nuseas en el 16 por ciento y vmito en el 3 por ciento (Figura 2). Otros
efectos adversos asociados a ambos regmenes incluyen mareos, fatiga, retencin de lquidos, hipersensibilidad mamaria y cefalea. Estos efectos generalmente no duran ms de 24 horas. No hay diferencias entre ambos regmenes en cuanto al efecto sobre el momento del prximo periodo menstrual,
en ambos grupos hubo demora de ms de 7 das en el 13 por ciento, de tres
a siete das en el 15 por ciento, sangrado temprano en el 15 por ciento, y en
el 57 por ciento la menstruacin sucedi cuando se esperaba.
Como con cualquier mtodo anticonceptivo, la AE se debe proveer de manera respetuosa y que responda a las necesidades de informacin y consejera. En general, dando la adecuada informacin y consejera se ayuda
a mejorar el cumplimiento y afianza las bases para que la paciente en un
futuro utilice los servicios de los programas de planificacin familiar. Las
pacientes que soliciten AE debern recibir informacin sobre cmo utilizar
el mtodo, as como tambin su efectividad, efectos adversos ms comunes
y las necesidades de seguimiento.
Algunos recomiendan que si una paciente vomita dentro de las dos horas
siguientes a la ingesta de los AE, deber tomar una dosis adicional. Otros
aseguran que la dosis extra no es necesaria debido a que las nuseas y el
vmito son indicaciones de que el medicamento se ha absorbido. Para reducir las nuseas y el vmito algunos plantean usar antiemticos profilcticos, pero se ha reportado que a pesar de la administracin de stos, con el
rgimen combinado el 24 por ciento de las pacientes reportaron nuseas y
el 8,8 por ciento vmito.
Cuando sea posible, las pacientes que utilicen AE recibirn instrucciones

simples, por escrito, para llevar a casa.
Debido a la naturaleza urgente de la AE se deben tener en cuenta ciertas
consideraciones durante la consejera.
Debido a que la consulta en bsqueda de AE no est planeada, muchas pacientes no permiten que se extiendan en prolongadas consejeras o sesiones
informativas sobre la anticoncepcin en el futuro. Este tipo de consejera
no ha de ser prerrequisito para recibir AE, pero s estar disponible para las
pacientes que lo requieran en una consulta posterior.
Existe un gran nmero de conceptos errados que requieren ser resueltos
durante la consejera. Por ejemplo, algunas mujeres piensan que al usar
Contenido
365
anticoncepcin de emergencia la menstruacin se les iniciar inmediatamente; la mayora de las mujeres inician su menstruacin en su tiempo o
varios das despus de la fecha esperada. Tambin existe la creencia de que
la AE provee proteccin anticonceptiva durante el lapso restante del ciclo;
sta no tiene esa funcin y se debe utilizar otro mtodo anticonceptivo
(excepto que se haya escogido el DIU).
Algunas pacientes creen que la AE se puede usar como un mtodo regular.
Es necesario explicar que su uso regular podr incrementar el riesgo de un
embarazo en comparacin con el empleo sistemtico de otro mtodo anticonceptivo y dar consejera completa para que la mujer o su compaero
elijan el mtodo sistemtico de su eleccin, as como recordarles que la AE
no protege de ITS/VIH/sida, por ende, una vez escogido el mtodo hay que
proveerse de doble proteccin.
No se necesita de un seguimiento a menos que la paciente se presente con
retraso menstrual (el cual puede indicar un embarazo), desee iniciar algn
mtodo de anticoncepcin, o tenga otra razn de preocupacin.
Notificacin de la violencia
Los casos de violencia contra la mujer, deben ser notificados al sistema de

informacin en salud para permitir el diagnstico del problema y la toma
de decisiones en salud pblica.
Denuncia de la violencia
Todas las personas que laboren en una institucin de salud y que tengan conocimientos o sospecha de violencia contra un menor tienen la
obligacin de denunciar el hecho ante la Comisara de Familia, la Polica Judicial (CTI, Dijin,Sijin), o informar al Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar (ICBF). Para facilitar el cumplimento de este deber
las instituciones deben crear mecanismos que permitan denunciar con
oportunidad. Cuando la vctima sea una mujer mayor de edad, se la debe
orientar adecuadamente y animarla a denunciar.
Proteccin
Hay que evaluar la necesidad de proteccin de la vctima, para informar a

las entidades que tienen esta funcin. En caso de menores de edad, reportarla al ICBF.
Seguimiento
El seguimiento del caso permite evaluar el impacto de la intervencin y

prevenir la progresin de la violencia. Los eventos de maltrato contra la
mujer precisan de ser valorados por equipos interdisciplinarios, sensibilizados en el tema, adecuadamente capacitados para su manejo, y que
puedan dar respuesta a las demandas mdicas, psicolgicas, del ambiente
social y familiar, en todas las fases del proceso, desde la deteccin.
Contenido
366
REFERENCIAS
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social y de gnero. Colombia Mdica 2001; 32: 25-31.
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Nacional de Colombia. Texto de ginecologa. Bogot; 2007. p. 521-530.
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10. WHO. Sexually transmitted and other reproductive tract inflections 2005; 10-27.
Contenido
367
Tabla 1
Comparacin de eficacia
Tipos de pldoras
Uso tpico
Uso correcto
Combinadas
57%
76%
Progestinas
85%
89%
OMS Lancet 1998; 352:428-83.
lla
Captulo
22
Volver
TABLA # 2
MOMENTO MAS OPORTUNO DE TOMA
PORCENTAJE DE GESTACIONES EVITADAS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
COMBINADA
PROGESTINA
Captulo
< 24
25-48
HORAS
49-72
22
HORAS
OMS, Lancet, 1998; 352:428-83
Figura 1
Momento ms oportuno de toma
lla
Volver
TABLA # 3
EFECTOS COLATERALES
%
60
50
40
30
20
Captulo
10
22
0
NAUSEAS
PROGESTINA
VOMITO
FATIGA
OMS, Lancet, 1998; 352:428-83
COMBINADA
Figura 2
Efectos colaterales
lla
Volver
captulo 23
MORTALIDAD MATERNA
Arturo Jos Parada Baos
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Cerrar
Mortalidad materna, Arturo Jos Parada Baos
ada muerte materna refleja el grado de desarrollo de un pas, las deficiencias en el sistema de salud y de proteccin social, las falencias en la
conformacin de redes sociales de apoyo, y en ocasiones, las fallas en el vnculo familiar para brindar apoyo oportuno a uno de sus miembros. Adems,
nos muestra las desigualdades econmicas y sociales que afronta la mujer
embarazada en nuestra sociedad.
Las muertes maternas continan ocurriendo, en ms de un 85%, por las

mismas causas conocidas por la ciencia mdica y cuyos tratamientos no
han variado sustancialmente en ms de 20 aos, la enorme diferencia radica en las condiciones polticas y socioeconmicas de los pases y entre
las ciudades de una misma nacin, as como entre poblaciones urbanas y
rurales.
Si profundizamos, en muchas de estas muertes vamos a encontrar injusticia

social, privaciones a la dignidad humana, inequidades extremas por gnero,
clases sociales, educacin, calidad de los servicios en salud, oportunidad y
accesibilidad a la atencin, y muchos otros factores que, individuales o unidos, representan una seria violacin a los derechos humanos. Los derechos a
la vida, a la salud y a la informacin cientfica de calidad, as como a la igualdad, son algunos de ellos que todos los das vemos violentados, de ah el
gran nmero de muertes maternas evitables que se presentan en el mundo.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones

Unidas para la Infancia (Unicef) y el Fondo de Poblacin de las Naciones
Unidas (UNFPA) lo ratifican en el estudio publicado en el 2007 sobre mortalidad materna en el mundo, donde se calcula que en el ao 2005 hubo
536.000 defunciones maternas en el mundo (1.500 diarias, 1 cada minuto).
La mayora correspondi a los pases en desarrollo y la mayor parte de ellas
podan haberse evitado. Su incidencia tiene una distribucin internacional
desigual, reflejada por las diferencias entre ricos y pobres: el riesgo de es de
1/75 en las regiones en desarrollo y de 1/7.300 en las desarrolladas (1, 2).
La muerte materna no puede ser vista como un evento puntual, sino como
el desenlace final de una cadena de situaciones biolgicas, sociales y culturales que influyen en la vida de la mujer. Las situaciones biolgicas generan
necesidades en salud y deben ser atendidas por profesionales de la ciencia
mdica en las instituciones hospitalarias de manera oportuna, con calidad
y calidez. Las situaciones socioculturales demandan redes de apoyo psicosocial y familiar; mejores condiciones educativas, nutricionales y laborales;
informacin suficiente; confianza y respeto de parte de la entidad y los profesionales que ofrecen los servicios en salud.
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DEFINICIONES OPERATIVAS
Segn la Clasificacin estadstica Internacional de enfermedades y problemas de salud conexos de 1992 (CIE-10), la OMS define (3):
Defuncin materna: la muerte de una mujer mientras est embarazada o
dentro de los 42 das siguientes a la terminacin de la gestacin, indepen-
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369
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dientemente de la duracin y el sitio, debida a cualquier causa relacionada

con o agravada por el embarazo o su atencin, pero no por causas accidentales o incidentales.
Razn de mortalidad materna (RMM)
Defuncin materna tarda: la muerte de una mujer por causas obsttricas

directas o indirectas despus de los 42 das, pero antes de un ao, de la
terminacin del embarazo.
------------------------------------------------ x K
Defuncin relacionada con el embarazo: la muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das siguientes a la terminacin del
embarazo, independientemente de la causa de la defuncin.
Las muertes maternas pueden subdividirse en dos grupos:
Defunciones obsttricas directas: son las que resultan de complicaciones
obsttricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de intervenciones,
de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas.
Defunciones obsttricas indirectas: son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante ste, no debidas a causas obsttricas directas pero s agravadas
por los efectos fisiolgicos del embarazo.
Razn de mortalidad materna: nmero de defunciones maternas durante
un periodo de tiempo dado por cada 100 mil nacidos vivos en el mismo
periodo.
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Nmero de defunciones maternas

Nacidos vivos
K: es una constante que puede ser 1.000, 10.000 100.000, como se prefiera
o se indique en el pas.
Tasa de mortalidad materna: nmero de defunciones maternas durante un
periodo de tiempo dado, por cada 100 mil mujeres en edad fecunda en el
mismo periodo.
Riesgo de defuncin materna a lo largo de la vida adulta: probabilidad de
una mujer de morir por causa materna durante su vida reproductiva.
Nacimiento vivo: es la expulsin o extraccin completa del cuerpo del feto
por parte de la madre, independientemente de la duracin del embarazo;
de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire
o d cualquier otra seal de vida como latidos del corazn, pulsaciones del
cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin
voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical como si est o no
desprendida la placenta. Cada producto de un nacimiento que rena estas
condiciones se considera como un nacido vivo.
Contenido
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370
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Edad gestacional
La duracin de la gestacin se mide a partir del primer da del ltimo periodo menstrual normal. La edad gestacional se expresa en das o semanas
completas.
Control prenatal
El control prenatal est constituido por una serie de visitas mdicas encaminadas al cuidado del embarazo (madre y feto) antes del parto, con el fin
de disminuir la morbimortalidad materna y neonatal.
ESTADO DE LA MORTALIDAD MATERNA A NIVEL

MUNDIAL
La reduccin de la mortalidad materna hace parte de los 8 Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados en la Cumbre del Milenio, donde la comunidad mundial se comprometi a reducir entre los aos 1990 y
2015 la razn de mortalidad materna (RMM) en un 75 por ciento.
Las estimaciones mostradas por los pases comprometidos al ao 2005 no
dan cumplimiento del objetivo, ya que la RMM slo ha disminuido en un
5 por ciento (Tabla 1) (1).
Anterior
El anlisis de la OMS en el ao 2005 nos muestra que la incidencia de

muertes maternas tiene una distribucin mundial desigual reflejada por las
diferencias entre ricos y pobres (Figura 1). El riesgo de muerte materna a lo
largo de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y de 1/7.300 en las
desarrolladas; en el Nger es de 1/7, mientras que en Irlanda es de 1/48.000
(1).
El 99 por ciento de las muertes maternas que se registran en el mundo
corresponden a los pases en desarrollo. La RMM es de 450 por 100.000
nacidos vivos en las regiones en desarrollo, y de 9 por 100.000 en las desarrolladas (4, 5).
Adems de las diferencias entre pases, tambin hay grandes disparidades
dentro de un mismo pas. En Colombia, por ejemplo, la RMM en Bogot
durante el ao 2005 fue de 59,6, y en el departamento del Choc, en el mismo ao, de 250,9 por 100.000 nacidos vivos (6, 7).
CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA

Las causas de muerte materna son mltiples; el 80 por ciento son debidas a
causas directas, y de stas, las 5 causas principales a nivel mundial no han
variado en el transcurso de los aos, que son: hemorragias, trastornos hipertensivos del embarazo, infecciones, parto obstruido y aborto complicado. Entre las causas indirectas, que representan aproximadamente el 20 por
Contenido
Siguiente
371
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ciento de las muertes, se encuentran el paludismo, la anemia, las enfermedades cardiovasculares, y cada vez con mayor nmero, el VIH/sida (1, 2).
La OMS, en su informe del ao 2005, resea las causas de mortalidad materna en el mundo (Figura 2) (1, 4):
Las muertes maternas se presentan con frecuencia de forma sbita e imprevisible. Entre el 11 y el 17 por ciento ocurren durante el parto, y entre el 50
y el 71 por ciento en el puerperio; aproximadamente el 45 por ciento de las
puerperales suceden durante las primeras 24 horas, y ms del 75 por ciento
en la primera semana (6, 8, 9).
Con respecto al aborto, segn lo publicado en la pgina de la OMS en diciembre de 2006, se observa que 19 millones de mujeres experimentan un
aborto no seguro cada ao en el mundo; 18,5 millones de ellos ocurren en
pases en vas de desarrollo: frica: 4,2 millones, Asia 10,5 millones, Latinoamrica y el Caribe 3,8 millones. Adems, 68 mil mujeres mueren por complicaciones de abortos no seguros cada ao en pases en va de desarrollo:
frica (30.000), Asia (34.000) y Amrica Latina y el Caribe (4.000) (10).
Anterior
guardia en el reconocimiento de los derechos humanos, derechos sexuales y

reproductivos, y una gran valoracin a la equidad de gnero, encontramos
grandes desigualdades en la prestacin de los servicios en salud, en la conformacin de redes de apoyo psicosocial y familiar, grandes inequidades en
educacin, y una influencia muy marcada de factores polticos, econmicos
y socioculturales que afectan por regiones y municipios el desarrollo de la
vida de la mujer y por ende el embarazo (6, 11, 12).
Mortalidad materna, periodo 2000-2007

Colombia ha disminuido su RMM de manera sostenida en la ltima dcada;
sin embargo, este descenso se ha detenido en los ltimos aos (Tabla 2).
Causas de la mortalidad materna en Colombia
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA
Semejante a lo encontrado a nivel mundial, las principales causas de muerte

materna en Colombia, en su orden, son: los trastornos hipertensivos que
cursan con el embarazo, las hemorragias, los procesos infecciosos, el aborto
no seguro y complicado, y las complicaciones del trabajo de parto y el parto
(parto obstruido) (Tabla 3).
Colombia enfrenta una situacin semejante a la de los pases en vas de desarrollo. A pesar de contar con una infraestructura de atencin en salud que
cada da es ms completa, de legislacin en calidad de los servicios, y de van-
En el anlisis realizado del ao 2000 al ao 2005, se aprecia cmo las principales causas no han tenido una variacin significativa, exceptuando las complicaciones del trabajo de parto y del parto, cuya reduccin fue notoria (6).
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372
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Distribucin de la mortalidad materna en Colombia,

por edad de la madre
1. Demora en tomar la decisin de buscar ayuda
Es preocupante ver cmo un gran porcentaje de las defunciones maternas

se encuentran en menores de 19 y mayores de 35 aos de edad, donde es
conocido, aumentan los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal.
3. Demora en recibir el tratamiento adecuado
2. Demora en llegar al servicio de salud; y
La mortalidad materna en Colombia se distribuye, segn los grupos de

edad (Tabla 4).
Existen otros factores relacionados con la mortalidad materna, como son

(8, 14):
Alta fecundidad
Baja prevalencia de anticoncepcin
Determinantes de la mortalidad materna
Edades extremas de la vida
La mortalidad materna, como lo hemos visto, est determinada por un

conjunto de factores que interactan entre s y generan situaciones especficas que pueden aumentar las vulnerabilidades y los factores de riesgo que
inciden en ella.
Nivel bajo de escolaridad
Existen determinantes de la mortalidad materna relacionados con situaciones sociales, culturales y de la atencin mdica, que pueden presentarse
de manera independiente o conjunta.
La situacin de la mortalidad materna, y en general de la salud sexual y

reproductiva, debe ser evaluada siempre desde la salud pblica, la equidad
social y los derechos humanos.
El esquema propuesto por Deborah Maine y col. combina los diversos factores que intervienen en la mortalidad materna (13).
Estos factores se agrupan utilizando un modelo llamado Las tres demoras (Figura 3):
Anterior
373
Lugar de residencia: urbana o rural

Baja cobertura y de calidad del servicio de salud
REFERENCIAS
1. WHO, Unicef, UNFPA, The World Bank. Maternal mortality in 2005. Estimates
developed. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2007.
Contenido
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Cerrar
2. WHO, Unicef, UNFPA. Maternal Mortality in 2000, estimates of developed for 2004.
3. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas de salud conexos (CIE-10), dcima revisin. Ginebra; 1992.
4. Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo, 2005 - Cada
madre y cada nio contarn! Ginebra; 2005.
5. Ransom E, Yinger N. Por una maternidad sin riesgos: cmo superar los obstculos en
la atencin a la salud materna. Population Reference Bureau; 2001.
6. Parada A. Mortalidad materna en Bogot. En qu momento intervenir? Bogot: Universidad Nacional de Colombia; 2005.
10. Organizacin Mundial de la Salud. Aborto: la magnitud de este problema a nivel

mundial. Disponible en:
http:www.who.int/reprooductive-health/unsafe_abortion/index.html
11. Prada E. Mortalidad materna en Colombia: evolucin y estado actual; 2001.
12. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Situacin de salud en Colombia:
indicadores bsicos. Instituto Nacional de Salud OPS; 2003.
www.dane.gov.co
13. Maine D, Akalin MZ, Ward VM, Kamara A. The Design and Evaluation of Maternal Mortality Programs. New York: Center for Population and Family Health, Columbia
University; 1997.
8. Fino DE, Cuevas EL, Garca S. Mortalidad relacionada con el embarazo en Colombia,
1985-2005: Orinoquia, Amazonia y Choc. Medelln: Universidad de Antioquia; 2007.
14. Ministerio de la Proteccin Social, Profamilia. Encuesta Nacional de Demografa y

Salud (ENDS); 2005.
7. Departamento Nacional de Estadsticas, DANE Colombia. Estadsticas vitales; 2009.

Disponible en:
Anterior
9. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Plan de Choque contra la mortalidad materna; 2004.
Contenido
374
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Captulo
23
Figura 1
Mortalidad materna por pases, 2005.
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Captulo
23
Figura 2
Causas de mortalidad materna en el mundo, 2005
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Captulo
23
Figura 3
Las tres demoras.
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Tabla 1
Estimaciones de la RMM, nmero de defunciones maternas y riesgo a lo largo de la vida adulta, ao 2005 (Naciones Unidas)
Regin
RMM (defunciones
Nmero de
El riesgo de

maternas por 100.000
defunciones
defuncin materna a

nacidos vivos
maternas
lo largo de la vida

adulta, es de 1 en:
Total mundial
400
536.000
92
Regiones desarrolladas
9
960
7.300
Pases de la Comunidad de Estados
Independientes (CEI)
51
1.800
1.200
Regiones en desarrollo
450
533.000
75
frica
820
276.000
26
Norte de frica
160
5.700
210
frica Subsahariana
900
270.000
22
Asia
330
241.000
120
Asia Oriental
50
9.200
1.200
Asia Meridional
490
188.000
61
Sudeste asitico
300
35.000
130
Asia Occidental
160
8.300
170
Amrica Latina y Caribe
130
15.000
290
Oceana
430
890
62
Fuente: Maternal mortality in 2005. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank.
Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2007.
Captulo
23
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Tabla 2
Mortalidad materna en Colombia, aos 2000 a 2007
Ao
Muertes maternas
Nacidos vivos

2000
790
752.834
2001
714
724.319
2002
591
700.455
2003
553
710.702
2004
569
723.099
2005
526
719.968
2006
536
714.450
2007
536
709.253
Fuente: DANE, 2009.
Razn de la mortalidad
materna x 100.000 n. v.
104,94
98,58
84,37
77,81
78,69
73,06
75,02
75,57
Captulo
23
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Tabla 3
Causas de mortalidad materna en Colombia, aos 2000 a 2005
Causas
Ao

2000
2001
2002
2003

No.
%
No.
%
No.
%
No.
%
Trastornos hipertensivos en el embarazo
235
29,7
191
26,7
167
28,2
143
25,8
Hemorragias en el embarazo, parto o
134
16,9
122
17,0
101
17,0
101
18,2
puerperio
Infeccin en el embarazo o puerperio
66
8,35
85
11,9
63
10,6
59
10,6
Aborto
44
5,56
42
5,88
38
6,42
31
5,60
Complicaciones del trabajo de parto y parto 59
7,46
33
4,62
35
5,92
36
6,50
Muertes por causa no especificada
21
2,65
20
2,80
17
2,87
17
3,07
Otras
231
29,2
221
30,9
170
28,7
166
30,0
Total
790
100
714
100
591
100
553
100
2004
No.
%
167
29%
106
19%
2005
No.
%
145
30,3
91
19,0
62
36
26
18
154
569
52
25
9
23
133
478
11%
6%
5%
3%
27%
100%
10,8
5,23
1,88
4,81
27,8
100
Captulo
23
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Tabla 4
Mortalidad materna en Colombia segn grupos de edad, aos 2000 a 2007
Edad, aos
2000
10 a 14
7
15 a 19
120
20 a 24
156
25 a 29
147
30 a 34
154
35 a 39
117
40 a 44
61
45 a 49
17
50 a 54
6
Desconocida
5
Total
790
Fuente: DANE, 2009.
%
0,88
15,14
19,74
18,60
19,49
14,81
7,72
2,15
0,75
0,63
100
2001
8
116
131
154
129
114
41
13
2
6
714
%
1,12
16,24
18,34
21,56
18,06
15,96
5,74
1,82
0,28
0,84
100
2002
6
81
138
121
86
100
45
7
0
7
591
%
1,01
13,70
23,35
20,47
14,55
16,92
7,61
1,18
0
1,18
100
2003
3
82
126
119
90
85
36
5
3
4
553
%
0,54
14,82
22,78
21,51
16,27
15,37
6,50
0,90
0,54
0,72
100
2004
7
97
129
101
94
80
44
10
2
5
569
%
2005
1,23
5
17,04 92
22,67 106
17,75 97
16,52 92
14,05 88
7,73
38
1,75
6
0,35
0,87
2
100
526
%
0.95
17.49
20.15
18.44
17.49
16.73
7.22
1.14
0.00
0.38
100
2006
6
91
114
116
88
76
37
7
1
0
536
%
1.12
16.98
21.27
21.64
16.42
14.18
6.90
1.31
0.19
0.00
100
2007
7
72
114
94
112
86
36
10
3
2
536
%
1.31
13.43
21.27
17.54
20.90
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6.72
1.87
0.56
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Preliminares

Obstetricia integral. Siglo XXI

Direccin editorial: Germn Enrique Prez R., M.D. MSc.

OBSTETRICIA INTEGRAL SIGLO XXI

LA GESTACIN Y EL PARTO NORMALES

Cap. 6. Nomenclatura obsttrica, trabajo de parto y parto

Cap. 5. El control prenatal

Cap. 15. Infeccin por el vih en la mujer

Cap. 10. Hipotiroidismo y embarazo

Cap. 16. Infeccin urinaria y gestacin

Cap. 11. Hipotiroidismo congnito

Cap. 17. Embarazo e infecciones crvico-vaginales

Cap. 12. Hipertiroidismo durante la gestacin y tiroiditis posparto

Cap. 18. Abdomen agudo durante el embarazo

Cap. 13. Sfilis en la gestacin

Cap. 19. Traumatismo y embarazo

Cap. 14. Toxoplasmosis y embarazo

Cap. 20. Cuidado crtico en el embarazo

Cap. 21. Seguridad de la paciente en ginecologa y obstetricia

Cap. 23. Mortalidad materna

Clara Eugenia Arteaga Daz

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

a ltima dcada del siglo XX se caracteriz por una revolucin en la

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

fosforilan cientos de protenas dentro de la clula respondedora. Los FGF

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

matocitos tetraploides y marcando el inicio de la profase meitica. En este

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

primarios. Todos los que sobreviven inician la divisin meitica, previa

cin de la cromatina, el oocito mantiene una estructura de cromatima ms

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

tablecer que la capacitacin de los espermatozoides in vitro se puede

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

da; por la accin de las clulas del trofectodermo que se encuentran en

CLULAS DE LA MCI. CLULAS STEM EMBRIONARIAS

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

un embrin. Desde el punto de vista del origen, los embarazos gemelares

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

epiblasto; ambas capas forman el disco germinativo bilaminar. Las clulas

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

Epitelio sensorial del odo, nariz y ojo

Una vez que se han formado la notocorda y el mesodermo precordial, estos

Como resultado de la formacin de los rganos y del rpido crecimiento

3. Kimmins S and Sassone-Corsi P. Chromatin remodelling and epigenetic features of

4. Langman S. Embriologa mdica con orientacin clnica. 10 edicin; 2007.

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

EMBRIOGNESIS, LA GENTICA Y LA BIOLOGA DEL DESARROLLO, Clara Eugenia Arteaga Daz

Alejandro Antonio Bautista Charry

ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

la integridad de todos los tejidos del organismo (2). (Hemos insistido

f. El embarazo como un modelo de adaptacin especial al calor corporal.

El embarazo como un estado proinflamatorio. La actividad inflamatoria

h. La gestacin humana como un momento de activacin endotelial con

ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

k. En este captulo solamente vamos a detallar una interpretacin propia

Egosmo fetal: cada modificacin del organismo materno contribuye

La evolucin humana ha desembocado en el desarrollo orgnico de nuestro

Independencia o autonoma fetal: fisiolgicamente el feto y la madre

El Dr. David Haig, bilogo de la evolucin en la Universidad de Harvard,

ADAPTACIN BIOLGICA AL EMBARAZO, Alejandro Antonio Bautista Charry

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