Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Artemisa
en lnea
ANALES
MEDICOS
Trabajo de revisin
Porfirias:
Consideraciones anestsicas
Pablo Luis Fernndez Daza,* Mara Teresa Esquinca Cruz,*
Mara Vanesa Rodrguez,* Rubn Valdespin Prez*
ABSTRACT
RESUMEN
Las porfirinas juegan un papel esencial en las secuencias enzimticas relacionadas con la formacin del oxgeno, as como con su
transporte, almacenamiento y consumo. Todas las formas de vida
requieren de oxgeno para su supervivencia y, con este fin, adaptaron vas metablicas para emplear la energa en procesos biolgicos. Las porfirias pueden clasificarse en agudas y no agudas. En
ambos casos se trata de enfermedades metablicas causadas por
una falla autonmica heredada, la cual produce defectos enzimticos en la va de la formacin del hem. Un defecto en una de estas
enzimas genera una acumulacin en los sustratos precursores que
anteceden a dicha falla, con lo cual se desarrolla una forma especfica de porfiria aguda. El cuadro clsico de la porfiria aguda se caracteriza por dolor abdominal intenso, nusea, vmito, constipacin severa y alteraciones siquitricas y neurolgicas que pueden
progresar hasta una parlisis bulbar. Esta crisis es desencadenada
por una serie de factores de riesgo, como son: algunos medicamentos, ingesta de alcohol, dietas hipocalricas, ayuno, infecciones y ciclo menstrual. En esta revisin describiremos brevemente
la sntesis de las porfirinas y el cuadro clnico de los pacientes
porfricos, con nfasis en las implicaciones anestsicas, particularmente el potencial peligro que representa la anestesia en trminos
de mayor morbilidad y mortalidad.
Porphyrias play an essential role in what concerns enzymatic sequences related with oxygen formation and with its transport,
storage and consumption. As all forms of life, porphyrias need
oxygen to live and, with this objective, they have adapted metabolic
lines to employ the energy in biologic processes. Porphyrias may
be classified into keen and no-keen ones. In both cases we are
talking about metabolic illnesses caused by an autonomic hereditary failure, which provokes enzymatic failure in the process of
heme formation. A failure in one of these enzymes generates an
accumulation of substrates which are precursors of this failure,
with wich a specefic form of keen porphyria is developed. The
classic picture of keen porphyria is characterized by intense abdominal pain, nausea, vomiting, severe constipation, and psychiatric and neurological alterations which may progress to a bulbar paralysis. This crisis is developed by a series of risk factors,
such as: some medications, alcohol consumption, hypocaloric diets, fasting, infections and menstrual cycles. In this review we will
briefly describe porphyria synthesis and the clinical picture of patients with porphyria, with emphasis on the anesthetic implications, particularly the potential danger of anesthetics in terms of
more morbility and mortality.
Key words: Porphyria, anaesthesia, heme.
INTRODUCCIN
Las porfirias son enfermedades poco frecuentes,
caracterizadas por un dficit enzimtico que se
produce en la secuencia metablica de la produccin del hem. En su forma biolgica activa, el hem
se une a diferentes protenas para formar hemoprotenas, tales como la hemoglobina, la mioglobina y
todos los citocromos.1,2 El paciente porfrico presenta este dficit desde su nacimiento, y cuando la
enfermedad se manifiesta clnicamente, lo puede
hacer de una manera aguda o no aguda.
Merece especial atencin en todo paciente que
presente historia mdica, quirrgica o psiquitrica
atpica. Las crisis agudas se asocian con una elevada morbilidad y mortalidad. Y es importante
considerar la posibilidad de este diagnstico.
En esta revisin veremos brevemente la sntesis
de porfirinas, la enfermedad que se deriva del error
www.medigraphic.com
131
Plumboporfiria
Porfibilingeno desaminasa
Uroporfilingeno cosintetasa
Uroporfiringeno descarboxilasa
Porfibilingeno (PBG)
Hidroximetilbilano
Uroporfiringeno
Coproporfiringeno
Coproporfiringeno oxidasa
Protoporfiringeno
Protoporfiringeno oxidasa
Porfiria variegata
Protoporfiria eritropoytica
Protoporfirina
Fe2+ m Fe Ferroquelasa
Hem
132
Porfirias no agudas
Porfirias agudas
Como se mencion anteriormente, las porfirias
agudas tienen mayor relevancia en la prctica de la
anestesiologa. La patognesis de las porfirias agudas no es clara, aunque existen diversas posibilidades. Una excesiva produccin de cido gammaaminolevulnico (ALA) es comn en todas las formas agudas. Es posible entonces que el ALA sea
directamente neurotxico, si bien la severidad de
la sintomatologa no est correlacionada con el incremento de la misma. Otra hiptesis podra ser
www.medigraphic.com
133
www.medigraphic.com
134
CUADRO CLNICO
TRATAMIENTO
Los ataques son similares en todos los tipos de
porfiria aguda y se deben en su mayora a los efectos producidos en el sistema nervioso central.1,12,14 A la trada clsica de los ataques agudos, caracterizada por dolor abdominal severo,
constipacin y vmito, se suman neuropata perifrica, cambios en el estado mental, desequilibrio
electroltico e inestabilidad autonmica, que pueden variar desde sntomas leves hasta un ataque
fulminante con consecuencias fatales. La debilidad neuromuscular, que puede progresar a cuadriparesia y fallo respiratorio, es la manifestacin
neurolgica ms prominente y potencialmente letal; la neuropata perifrica es de origen motor, relacionada con degeneracin de los axones ms que
a la desmielinizacin; esta debilidad muscular generalmente inicia en msculos proximales y ms
frecuentemente en miembros superiores que en los
inferiores. Tambin puede presentarse una lesin
neurolgica permanente, como disfuncin parasimptica, fundamentalmente en la PAI, la forma
ms severa de porfiria (Cuadro II).1-4 Los nervios
craneales ms frecuentemente afectados son del
dcimo al sptimo par, no es comn la afeccin
del octavo par. La ceguera es secundaria a vasoespasmo cortical y cede con el tratamiento
Con frecuencia se observa una fase prodrmica
varios das antes del inicio de un ataque agudo, caracterizada por insomnio, depresin, anorexia y
cambios de humor. Dicha fase est relacionada
con la disminucin de melatonina durante un ataque agudo de porfiria, debido a bloqueo en la respuesta de la glndula pineal a la estimulacin
beta-adrenrgica, como resultado de mayor concentracin de ALA, lo que a su vez probablemente
obedece a la analoga estructural de ALA con el
cido gaba-aminobutrico (GABA).2,14 Esta afeccin del sistema nervioso central produce sntomas
muy variables como la ansiedad, insomnio, desorientacin, alucinaciones y paranoia, los cuales
pueden llegar a ser severos y diagnosticarse como
www.medigraphic.com
Casos (%)
98
80
76
60
45
42
40
39
35
35
34
25
25
10
8
135
La identificacin de los medicamentos susceptibles de ser porfirogenticos est lejos de ser clara. Muchos se basan en experiencias anecdticas
de su uso en pacientes con porfiria y el inicio de
un ataque agudo. Por lo tanto, se debe probar y
demostrar a travs de modelos de cultivos celulares la capacidad de un medicamento de inducir
la actividad de ALA-sintetasa o algn efecto en
la va de la sntesis de porfirinas. 4 Estos modelos de investigacin tienden a sobreestimar la
capacidad porfirogentica de los medicamentos.
Existen reportes publicados de frmacos anestsicos considerados como seguros. 5 Sin embargo, estos reportes pueden ser contradictorios, ya
que en la prctica clnica existen otros factores,
como el estrs y las infecciones, que pueden
precipitar de manera coincidente con la administracin de la anestesia una crisis aguda de
porfiria. As, resulta extremadamente difcil asegurar con precisin el potencial porfirogentico
de un frmaco anestsico y, por lo tanto, cualquier intento de clasificacin de los frmacos
www.medigraphic.com
136
anestsicos en relacin con su capacidad de desarrollar una crisis aguda de porfiria est lejos de
ser ideal y es arbitraria. 30-32,43
Todos los medicamentos deben prescribirse slo
despus de consultar las listas de frmacos y anestsicos permitidos y prohibidos (Cuadros III y IV).
A pesar de que estas listas no son universales, resultan de gran utilidad en el tratamiento de los pacientes con porfiria aguda. En Internet se pueden
consultar varias direcciones (http://web.uct.ac.za/
depts/porphyria; http://www.uq.edu.au/porphyria).
Cuando no se disponga de datos que comprueben
la seguridad del medicamento, es importante tomar en cuenta el riesgo-beneficio del frmaco para
el paciente. La premisa fundamental consiste en
nunca negar un frmaco indispensable, a pesar de
su porfirinogenicidad. En este caso, debe estar disponible un tratamiento de hemoprotenas para tratar el probable ataque agudo de porfiria.
Manejo anestsico
Como explicamos anteriormente, en caso de que se
sospeche de porfiria, deber realizarse una cuidadosa evaluacin del paciente, que debe incluir: historia
clnica familiar detallada y examen fsico del sujeto,
con un examen neurolgico detallado (neuropata
perifrica o inestabilidad autonmica).12
Si se sospecha una crisis aguda, deber prestarse atencin a la contraccin muscular y a la funcin de los nervios craneales, ya que sntomas en
estas reas pueden predecir una falla respiratoria
aguda o riesgo de aspiracin. En el examen cardiovascular puede presentarse hipertensin y taquicardia, que debern tratarse antes del inicio de
la anestesia. Ante el compromiso de la funcin
muscular respiratoria debern realizarse pruebas
de funcionamiento respiratorio y anticipar la necesidad de la ventilacin mecnica postoperatoria.
Adems, de realizarse un cuidadoso balance de lquidos y electrlitos.
Medicacin preanestsica
Se recomienda una buena ansilisis.12 La mayora
las benzodiazepinas, comnmente utilizadas en la
medicacin preanestsica, pueden considerarse seguras. Es apropiado administrar anticidos, como
citrato de sodio y ranitidina. En el tratamiento de la
ESTE
ES ELABORADO
POR MEDIGRAPHIC
crisisDOCUMENTO
aguda de porfiria
se recomienda
la cimetidina,
ya que disminuye el consumo de hem e inhibe la
actividad de la ALA-sintetasa. El ayuno deber ser
el mnimo, debido a que la restriccin calrica ha
sido relacionada como desencadenante de las crisis
agudas. Si es inevitable un ayuno prolongado, deber administrarse una infusin mixta (solucin
Cuadro III. Recomendaciones de medicamentos posiblemente seguros en la porfiria con base en la evidencia clnica.
Categora
Descripcin
Usar
Existe evidencia que sugiere que el medicamento ha probado no ser seguro y poca
evidencia que sugiere que es seguro. Solamente debe utilizarse cuando exista la
seguridad de que el beneficio ser mayor que el riesgo, si bien debern esperarse
eventos adversos.
Eliminar
www.medigraphic.com
En vista de las dificultades en la prctica clnica para interpretar adecuadamente trminos como posiblemente seguro y posiblemente inseguro, para la lista de medicamentos ms usados en la prctica de anestesia, adoptamos el mtodo desarrollado en la Universidad de Cape Town, Sudfrica. (James MF, Hift
RJ.Br J Anaesth. 2000 Jul;85(1):143-53. Review. Porphyrias.) Estas recomendaciones no garantizan su validez en todas las circunstancias. La lista de frmacos deber servir solamente como una gua. Los autores no aceptan responsabilidad por errores o alguna experiencia adversa.
137
Cuadro IV. Recomendaciones para el uso de frmacos anestsicos en pacientes con porfiria aguda.
Grupos de
frmacos
Medicamentos/
sustancias
Agentes
inhalatorios
xido nitroso
Ciclopropano
Halotano
Enfluorano
Isofluorano
Sevofluorano
Desfluorano
Usar
Usar
Usar
UCP
UCP
UCP
UCP
Inductores
endovenosos
Propofol
Ketamina
Barbitricos
Etomidato
Usar
UCP
Eliminar
Eliminar
Analgsicos
Acetaminofeno
Alfentanil
Aspirina
Buprenorfina
Codena
Fentanil
Meperidina
Morfina
Naloxona
Sufentanil
Diclofenaco
Ketorolaco
Pentazocina
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
UCEP
UCEP
Abolir
Frmacos
bloqueadores
neuromusculares
Tubocurarina
Pancuronio
Succinil colina
Alcuronio
Atracurio
Cisatracurio
Rocuronio
Mivacurio
Vecuronio
Usar
Usar
Usar
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
Antagonistas de
bloqueadores
neuromusculares
Recomendacin
Grupos de
frmacos
Medicamentos/
sustancias
Anestsicos
locales
Bupivacana
Lidocana
Prilocana
Procana
Tetracana
Cocana
Mevivacana
Ropivacana
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
UCP
UCP
UCP
Sedantes y
antiemticos
Domepiridona
Droperidol
Fenotiazinas
Temazapam
Triazolam
Otras benzodiazepinas
Cimetidina
Diazepam
Lorazepam
Metoclopramida
Midazolam
Ondansetron
Oxacepam
Ranitidina
Clorodiazepxido
Nitrazepam
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCEP
UCEP
Frmacos
cardiovasculares
Epinefrina
Magnesio
Fentolamina
Procainamida
Agonistas
Bloqueadores
Diltiazen
Disopiramida
Nitroprusiato de sodio
Verapamil
Hidralazina
Nifedipina
Nifedipina
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
Usar
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
UCP
www.medigraphic.com
Atropina
Glicopirrolato
Neostigmina
Usar
Usar
Usar
Recomendacin
138
www.medigraphic.com
tiempo y han probado ser seguras.4,11,12,18 El pancuronio y el alcuronio han sido clasificados como
inseguros por algunos autores, aunque han sido utilizados sin complicaciones. El atracurio76 y el vecuronio han sido utilizados de manera segura en un
gran nmero de pacientes, a pesar de que existe
evidencia experimental de porfirinogeneticidad. Por
su corta duracin y su metabolismo, el mivacurio y
el rocuronio no parecen ser dainos, si bien no
existe evidencia publicada sobre su seguridad.77
Agentes analgsicos. La morfina y todos sus
anlogos, los analgsicos opiceos, han probado
ser seguros. El fentanil ha demostrado ser seguro
tanto en estudios experimentales con embrin de
pollo como en su uso clnico. El alfentanil tambin
se ha utilizado frecuentemente sin que se hayan reportado complicaciones. Recientemente, el fentanil
y el sufentanil se han utilizado sin problemas
como componentes mayores en combinacin con
isofluorano y atracurio en ciruga de corazn
abierto. La meperidina ha demostrado ser segura,
aunque existe un reporte que la relaciona con un
ataque de porfiria. Los analgsicos no opiceos
(AINEs), como aspirina, acetaminofeno, indometacina y naproxeno, se han reportado como seguros.78 Las pentazocinas y las tilidinas han sido reportadas por varios autores como inseguras, aunque las razones no son claras. Se ha recomendado
no utilizar los derivados de las pirazolonas (fenilbutazonas), los derivados del cido antrnico
(como el ibuprofeno) y el diclofenaco. No existe
informacin o evidencia que respalde la utilizacin
del ketorolaco.4,79-82
Gua para la seleccin de
medicamentos en pacientes con porfiria
No existe reporte desde hace veinte aos sobre algn caso en que la anestesia haya desencadenado
una crisis porfrica. James seala que lo anterior es
resultado de una buena seleccin de medicamentos y la deteccin oportuna de la porfiria en el paciente, aunque en muchos sujetos porfricos se han
administrado medicamentos etiquetados como inseguros e incluso que pueden agravar o desencadenar una crisis de porfiria. Por lo tanto, este autor
advierte sobre la conveniencia de tomar en cuenta
139
www.medigraphic.com
140
www.medigraphic.com
CONCLUSIONES
Las porfirias agudas constituyen padecimientos raros, pero son importantes para el anestesilogo, ya
17. Sassa S. Modern diagnosis and management of the porphyrias. Br J Haematol 2006; 135 (3): 281-292.
18. Hunter GH. Review anesthetic considerations in hepatic porphyrias. CRNA 1999; 10 (1): 6-14.
19. Hahn M, Bonkovsky HL. Multiple chemical sensitivity syndrome and porphyria. A note of caution and concern. Review.
Arch Intern Med 1997; 157 (3): 281-285.
20. Sheppard L, Dorman T. Anesthesia in a child with homozygous porphybilinogen deaminase deficiency: A severe form of
acute intermittent porphyria. Paediatr Anaesth 2005; 15 (5):
426-428.
21. Garca CM, Filipe P, Alexandrino P et al. Familial case of variegate porphyria in Portugal: P08.52. J Europ Acad Dermatol
Venereol 2005; 19 (suppl 2): 232.
22. Gorchein A. Testing for porphoybilinogen in urine. A Clin
Chem 2002; 48 (3): 564-566.
23. Blanloeil Y, Deybach JC, Portier D, Joyau M, Nordmann Y.
Anesthesia and hepatic porphyria. Ann Fr Anesth Reanim
1989; 8 (2): 109-125.
24. Deacon AC, Peters TJ. Identification of acute porphyria: Evaluation of a commercial screening test for urinary porphobilinogen. Ann Clin Biochem 1998; 35 (Pt 6): 726-732.
25. Moore MR. Biochemistry of porphyria. Review. Int J Biochem 1993; 25 (10): 1353-1368.
26. Schoenfeld N, Mamet R. Individualized workup - a new approach to the biochemical diagnosis of acute attacks of neuroporphyria. Physiol Res 2007; 55 (suppl 2): S103-S108.
27. Mamet R, Schoenfeld N. A reliable diagnosis of porphyria
should precede any conclusion concerning the safety of a drug
in porphyria. Anesthesiology 1999; 91 (2): 583-584.
28. Jensen NF, Fiddler DS, Striepe V. Anesthetic considerations
in porphyrias. Anesth Analg 1995; 80 (3): 591-599.
29. Liu YP, Lien WC, Fang CC, Lai TI, Chen WJ, Wang HP. ED
presentation of acute porphyria. Am J Emerg Med 2005; 23
(2): 164-167.
30. Gorchein A. Drug treatment in acute porphyria. Review. Br J
Clin Pharmacol 1997; 44 (5): 427-434.
31. Benumof. Anesthesia & Uncommon Diseases, Hepatics Diseases: Hepatic Porphyria. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998. p. 162-163.
32. Lip GY, McColl KE, Goldberg A, Moore MR. Smoking and
recurrent attacks of acute intermittent porphyria. BMJ 1991;
302 (6775): 507.
33. Mustajoki P, Nordmann Y. Early administration of heme
arginate for acute porphyric attacks. Arch Intern Med 1993;
153 (17): 2004-2008.
34. Tokola O, Mustajoki P, Himberg JJ. Related Articles, Links
Haem arginate improves hepatic oxidative metabolism in variegate porphyria. Br J Clin Pharmacol 1988; 26 (6): 753-757.
35. Tokola O, Mustajoki P, Himberg JJ. Haem arginate improves
hepatic oxidative metabolism in variegate porphyria. Br J Clin
Pharmacol 1988; 26 (6): 753-757.
36. Ashley EM. Anaesthesia for porphyria. Br J Hosp Med.
1996; 56 (1): 37-42.
37. OMahoney D, Wathen CG. Hypertension in porphyria - an
understated problem. QJM 1996; 89 (2): 161-162.
38. Reading PJ, Newman PK, Kelly WF, Bateson MC, Rothwell
P. Treatment of immobilization hypercalcaemia in acute intermittent porphyria: Experience from three cases. Neurol Neurosurg Psychiat 1997; 62 (4): 421-422.
39. Mustajoki P, Heinonen. General Anesthesia in inducible
porphyrias. J Anesthesiology 1980; 53 (1): 15-20. Ann Fr
Anesth Reanim 2005; 24 (4): 428-431.
141
40. Magnus IA, Jarrett A, Prankerd TA, Rimington C. Erythropoietic protoporphyria. A new porphyria syndrome with solar
urticaria due to protoporphyrinaemia. Lancet 1961; 2: 448-51.
41. Corbin D, Williams A, Thompson D, Buckels J, Elias E.
Erythropoietic protoporphyria: Unusual skin and neurological
problems after liver transplantation. Herbert A. Gastroenterology 1991; 100 (6): 1753-1757.
42. Rank JM, Carithers R, Bloomer J. Related. Evidence for neurological dysfunction in end-stage protoporphyric liver disease. Hepatology 1993; 18 (6): 1404-1409.
43. Gorchein A. Drug safety in porphyria. Lancet 1980; 2 (8186):
152-153.
44. Consolo D, Ouardirhi Y, Wessels C, Girard C. Obstetrical anaesthesia and porphyrias. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24
(4): 428-431.
45. McNeill MJ, Bennet .Use of regional anaesthesia in a patient
with acute porphyria. Br J Anaesth 1990; 64 (3): 371-373.
46. Brennan L, Halfacre JA, Woods SD. Regional anaesthesia in
porphyria. Br J Anaesth 1990; 65 (4): 594.
47. Joyau M, Deybach JC, Durand M, Parmentier G, Nordmann
Y. Peridural anesthesia with procaine and fentanyl in a parturient with acute intermittent porphyria. Ann Fr Anesth Reanim
1986; 5 (4): 453-455.
48. Bohrer H, Schmidt H. Related articles. Regional anesthesia as
anesthetic technique of choice in acute hepatic porphyria. J
Clin Anesth 1992; 4 (3): 259.
49. HUGHES RT. Acute porphyria in pregnancy. Lancet 1957;
272 (6963): 301-303.
50. Stevens JJ, Kneeshaw JD. Mitral valve replacement in a patient with acute intermittent porphyria. Anesth Analg 1996; 82
(2): 416-418.
51. Lock G, Holstege A, Mueller AR, Christe W, Doss MO,
Scholmerich J, Neuhaus P. Liver failure in erythropoietic
protoporphyria associated with choledocholithiasis and severe post-transplantation polyneuropathy. Liver 1996; 16
(3): 211-217.
52. Harrison GG, Moore MR, Meissner PN. Porphyrinogenicity
of etomidate and ketamine as continuous infusions. Screening in the DDC-primed rat model. Br J Anaesth 1985; 57
(4): 420-423.
53. Kanbak M. Ketamine in porphyria. Anesth Analg 1997; 84
(6): 1395.
54. Rizk SF, Jacobson JH 2nd, Silvay G. Ketamine as an induction agent for acute intermittent porphyria. Anesthesiology
1977; 46 (4): 305-306.
55. Kostrzewska E, Gregor A. Ketamine in Acute Intermittent
Porphyria-Dangerous or Safe? Anesthesiology 1979; 49:
376-377.
56. Silvay G, Miller R, Tausk C. Safety of ketamine in patients
with acute intermittent porphyria. Case reports. Acta Anaesthesiol Scand 1979; 23 (4): 329-330.
57. Kanbak M. Ketamine in porphyria. Anesth Analg 1997; 84
(6): 1395.
58. Sarantopoulos CD, Bratanow NC, Stowe DF, Kampine JP
Uneventful propofol anesthesia in a patient with coexisting
hereditary coproporphyria and hereditary angioneurotic edema. Anesthesiology 2000; 92 (2): 607-609.
59. Meissner PN, Harrison GG, Hift RJ Propofol as an i.v. anaesthetic induction agent in variegate porphyria. Br J Anaesth
1991; 66 (1): 60-65.
60. Sarantopoulos CD, Bratanow NC, Stowe DF, Kampine JP.
Uneventful propofol anesthesia in a patient with coexisting
hereditary coproporphyria and hereditary angioneurotic edema. Anesthesiology 2000; 92 (2): 607-609.
www.medigraphic.com
142
74. Messmer M, Gerheuser F, Forst H. Desflurane in acute intermittent porphyria. Anaesthesist 2004; 53 (3): 244-248.
75. Buzaleh AM, Garca-Bravo M, Navarro S, Moran-Jimnez
MJ, Mndez M, Batlle A, Fontanellas A, de Salamanca RE.
Volatile anaesthetics induce biochemical alterations in the
heme pathway in a B-lymphocyte cell line established from
hepatoerythropoietic porphyria patients (LBHEP) and in mice
inoculated with LBHEP cells. Int J Biochem Cell Biol 2004;
36 (2): 216-222.
76. Lin YC, Chen L. Atracurium in a patient with acute intermittent porphyria. Anesth Analg 1990; 71: 440-441.
77. Bohrer H, Schmidt H, Bach A, Martin E, Kohl B, Bolsen K,
Goerz G. Porphyrinogenic effects of atracurium, vecuronium,
and pancuronium in a primed rat model. Lab Anim Sci 1994;
44 (4): 326-330.
78. McColl KE, Thompson GG, Moore. Studies in laboratory animals to assess the safety of anti-inflammatory agents in acute
porphyria MRAnn. Rheum Dis 1987; 46 (7): 540-542.
79. McNeill MJ, Bennet A. Use of regional anaesthesia in a
patient with acute porphyria. Br J Anaesth 1990; 64 (3):
371-373.
80. Chemmanur AT, Bonkovsky HL. Hepatic porphyrias: Diagnosis and management. Clin Liver Dis 2004; 8 (4): 807-838.
81. Mustajoki P, Mustajoki S, Rautio A, Arvela P, Pelkonen O.
Effects of heme arginate on cytochrome P450-mediated metabolism of drugs in patients with variegate porphyria and in
healthy men. Clin Pharmacol Ther 1994; 56 (1): 9-13.
82. Pivalizza EG, Abramson DC, Gottschalk LI. Porphyria, cardiopulmonary bypass, and volatile anesthetics. Anesth Analg
1996; 83 (3): 658.
83. Ashley EM. Anaesthesia for porphyria. Br J Hosp Med 1996;
56 (1): 37-42.
www.medigraphic.com