VADD Manual PDF

MANUAL DE
VER Y VIVIR
SOBRE LOS TRASTORNOS
POR DEFICIENCIA DE
VITAMINA A
(VADD)
Donald S. McLaren, MD, PhD, FRCP
Director honorario del Programa de Prevencin de la Ceguera de Origen Nutricional,
Centro Internacional para la Salud Ocular, Londres, Reino Unido
y
Martin Frigg, PhD
Secretario del Grupo de Trabajo VER Y VIVIR
PO Box 2116, 4002 Basel, Suiza
Organizacin Panamericana de la Salud

Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
Organizacin Mundial de la Salud

Programa de Alimentacin y Nutricin
Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud
1999
Publicado originalmente en ingls con el ttulo:

SIGHT AND LIFE Manual on Vitamin A Deficiency Disorders (VADD), First edition 1997
ISBN 3-906412-00-8
Grupo de Trabajo VER Y VIVIR (Task Force SIGHT AND LIFE)
PO Box 2116, 4002 Basel, Suiza
Telfono: +41 61 691 2253 / +41 61 688 7494 Fax: +41 61 688 1910
Correo electrnico: basel.sight_and_life@roche.com
Para obtener mayor informacin consulte: http://www.sightandlife.org
Manual de VER Y VIVIR sobre los trastornos por deficiencia de vitamina A (VADD), 1999
ISBN 92 75 32267 8
Organizacin Panamericana de la Salud Washington , D.C.
Catalogacin por la Biblioteca de la OPS

McLaren, Donald S.
Manual de VER Y VIVIR sobre los trastornos por deficiencia de vitamina A (VADD)/ Donald S.
McLaren y Martin Frigg/ traducido por Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C.:
OPS, 1999.
160 pp.
ISBN 92-75-32267-8
Traduccin de: Sight and Life Manual on Vitamin A Deficiency Disorders (VADD)/ Donald S.
McLaren and Martin Frigg 1st ed. 1997.
I. Ttulo. II. Frigg, Martin.
III. Organizacin Panamericana de la Salud, tr.
1. DEFICIENCIA DE VITAMINA A
2. VALOR NUTRITIVO
4. MANUALES
NLM QU167
3. IMPACTO EN LA SALUD
Composicin y diseo de portada: Martin Frigg
La Organizacin Panamericana de la Salud publica esta traduccin

con la autorizacin y el apoyo del Grupo de Trabajo VER Y VIVIR.
ISBN 92-75-32268-6
Organizacin Panamericana de la Salud, 1991
Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin
prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos de Autor. Las
entidades interesadas en reproducir o traducir en todo o en parte alguna publicacin de la OPS debern solicitar la oportuna autorizacin del Servicio Editorial, Organizacin Panamericana de la Salud,
Washington, D.C. La Organizacin dar a estas solicitudes cnsideracin muy favorable.
Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados
los datos que contiene no implica, de parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la
Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de ninguno de los pases, territorios, ciudades o zonas
citados o de sus autoridades, ni respecto de la delimitacin de sus fronteras.
La mencin de determinadas sociedades mercantiles o del nombre comercial de ciertos
productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende
conpreferencia a otros anlogos.
De las opiniones expresadas en la presente publicacin responden nicamente los autores.
MANUAL DE VER Y VIVIR
AGRADECIMIENTOS
Los autores agradecen a Alfred Sommer y
Keith West, as como a Oxford University
Press, el permiso concedido para reproducir los
cuadros y las figuras del libro Vitamin A
Deficiency, Health, Survival, and Vision.
Gracias tambin a Rune Blomhoff por las
Figuras 3.2, 3.3, 3.4, 3.6 y 3.7; a Thomas
Rohrer y Marion Segato por su asistencia tcnica para la creacin de muchas de estas figuras;
a la OMS por las actualizaciones de las Figuras
8.1 a 8.7 y del Cuadro 8.1 a febrero de 1997; y
a Franziska Horat por las pruebas de lectura.
Recibimos comentarios valiosos sobre la revisin del Manual por parte de Alfred Sommer,
Keith West, Florentino Solon, Martin Suter,
Kurt Bernhard, Jochen Bausch, Clare Gilbert,
Clive West y Otto Raunhardt.
Para la edicin en espaol, agradecemos a
Hector Cori por sus comentarios y a Sunny
Kim por la coordinacin y manejo.
III
PRLOGO A LA EDICIN EN ESPAOL

La Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS), en un acuerdo con el Grupo de
Trabajo VER Y VIVIR (Task Force SIGHT AND
LIFE) se comprometi a hacer la traduccin
de este documento con el fin de diseminarlo
entre los pases de habla hispana. Este documento constituye un excelente aporte para
los prestadores de servicios de salud, en reas en las cuales el problema de la deficiencia
de vitamina A es altamente prevalente.
La OPS espera que este material sea ampliamente difundido y utilizado y que contribuya a incrementar el conocimiento de los
profesionales de salud sobre los problemas
nutricionales relacionados a la vitamina A.
Dra. Wilma B. Freire

Coordinadora del Programa de Alimentacin
y Nutricin
Organizacin Panamericana de la Salud
La OPS agradece la iniciativa del Grupo de

Trabajo VER Y VIVIR, ya que con este esfuerzo conjunto, pone a disposicin de los pases
un material de vitamina A actualizado, practico
y de fcil uso, con lo cual se espera contribuir
a mejorar la calidad de la prestacin de servicios de salud.
PRLOGO
Roche fund el Grupo de Trabajo VER Y VIVIR en 1986 con el fin de participar activamente
en la lucha contra la ceguera prevenible. VER Y
VIVIR est dedicado a la prevencin y la erradicacin de la xeroftalma y de todas las formas
de deficiencia de vitamina A que debilitan la salud de los nios en pases en desarrollo.
VER Y VIVIR presta asistencia a diversas
organizaciones y numerosos programas internacionales para la prevencin de la ceguera y
la mortalidad infantil en frica, Asia y Amrica
Latina. La asistencia se concreta mediante
donaciones de vitamina A (principalmente en
forma de cpsulas) y de material didctico como libros, carteles, separatas y videos.
Por otra parte, VER Y VIVIR patrocina proyectos de investigacin y ofrece asistencia tcnica,
cada vez que es necesario. La organizacin
ayuda a financiar proyectos educativos que permiten la capacitacin de especialistas en el extranjero o la participacin en cursos locales
sobre atencin oftalmolgica primaria, oftalmologa o nutricin. VER Y VIVIR proporciona subvenciones a expertos locales para asistir a
reuniones importantes, como las del Grupo
Consultivo Internacional sobre la Vitamina A.
VER Y VIVIR tambin publica un boletn informativo que proporciona informacin y actualizaciones sobre la vitamina A y programas de
prevencin de la ceguera, publicaciones y reuniones cientficas relacionadas a la vitamina A.
Este manual es la publicacin ms reciente

en su tipo dentro de la diversa gama de herramientas de informacin producidas durante
los ltimos aos por VER Y VIVIR. Su objetivo
primario es presentar el conocimiento contenido en material existente de conferencias y fotos, parte del cual se ha reformulado de
manera que los profesionales puedan utilizarlo directamente. El resultado es un manual para quienes trabajan en la "vanguardia de la
vitamina A" en pases en desarrollo y que necesitan una herramienta de informacin que
presente los aspectos complejos de manera
clara y comprensible, sin trivializar o simplificar en exceso los temas. El manual servir de
ayuda para educacin adicional y campaas
de prevencin, especialmente cuando se utilice conjuntamente con las diapositivas.
Fuimos muy afortunados al hallar en el profesor Donald S. McLaren un autor cuyo conocimiento profundo y larga trayectoria profesional lo
han convertido en un experto de reconocimiento
internacional. El Dr. Martin Frigg, Secretario de
VER Y VIVIR, aport a la publicacin, el acervo
de conocimientos acumulado por el Grupo de
Trabajo y ayud a garantizar que la presentacin
del material se orientar a las necesidades del
pblico objetivo.
Dr. Andres F. Leuenberger
Presidente
Grupo de Trabajo VER Y VIVIR
VII
PREFACIO
en la naturaleza, de las consecuencias para el
hombre de consumir un rgimen alimentario
deficiente y de las medidas que se toman actualmente para erradicar el problema es fascinante. Se espera estimular el inters de
muchos lectores de explorar mucho ms profundamente el tema. Para esos lectores se ha
proporcionado, adems de las referencias claves que aparecen en orden alfabtico al final
del libro. una lista corta de las publicaciones
Simultneamente, se prepar tambin una cuya lectura se recomienda.
coleccin de diapositivas y notas acompaanTambin resultar til para el lector al principio
tes para VER Y VIVIR dirigidas a los disertantes y a los comunicadores sobre vitamina A. El considerar el razonamiento que impuls la elecpropsito de estas es complementar el otro cin del ttulo del Manual. El trmino Deficiencia
material del mismo modo que las notas brin- de Vitamina A (conocido como VAD por sus sidan mayor informacin sobre los temas que glas en ingls) abarca todas las formas y los
slo pueden insinuarse en la presentacin de grados de deficiencia, incluida la ms grave, en
la son afectadas la funcin y la estructura del
las diapositivas.
ojo. Todas las etapas de las alteraciones del ojo
El Manual sigue un enfoque muy prctico; son cubiertas por el trmino Xeroftalma (denotrata los problemas que son de inters para tada X). Fue slo en los dos ltimos decenios,
los agentes del sector de la salud y del sector aproximadamente, que se evidenci la amenade la nutricin, especialmente los agentes en za para la salud y la supervivencia de grados
los campos de la supervivencia infantil y la menores de deficiencia de vitamina A. Debe
proteccin de la visin. Si se lee captulo por elogiarse a las personas responsables de crear
captulo, se obtendr un relato integral y ac- VER Y VIVIR en Roche por su perspicacia
tualizado del tema. En cierto modo, el Manual cuando llamaron a la organizacin de esta forpuede usarse tambin como un texto de refe- ma, con lo cual no solo se engloban las implirencia, para cuyo fin se proporciona un ndice caciones para la morbilidad y la mortalidad de
detallado de temas y un ndice de alfabtico. grados ms leves de deficiencia de vitamina A,
Sin embargo, no ha sido la intencin que la in- pero tambin incluyen la xeroftalma, la cual
formacin provista se considere exhaustiva. abarca en s misma las consecuencias de la deLa historia de la vitamina A y los carotenoides ficiencia grave que producen la ceguera.
El lector de este libro debe conocer al comienzo parte de la finalidad para la cual este ha
sido escrito. Se le denomina Manual, o Gua, y
en verdad, est concebido para ser la clase de
libro que estar "a mano" como una gua para
las personas interesadas en este campo y que
trabajan en l. Tiempo atrs, una publicacin
de este tipo se habra llamado vademcum "ven conmigo", un compaero de estudio.
IX

Es cada vez ms evidente que la deficiencia
de vitamina A genera una variedad amplia de
trastornos. Por esto el trmino Trastornos por
Deficiencia de Vitamina A (VADD) es utilizado
como un trmino integral que cubre todos los
aspectos del estado de deficiencia.
De esta manera, el inters en una enfermedad relativamente poco comn que ocasiona
la ceguera en los nios (aunque an se trata
de la causa ms comn de ceguera en ese
grupo de edad en todo el mundo) y que era
principalmente problema de oftalmlogos y
pediatras, ha crecido en los ltimos aos hasta incluir inquietudes acerca de uno de los factores principales de la salud pblica en pases
en desarrollo que amenaza la supervivencia y
el bienestar de los nios pequeos y de otros
grupos vulnerables.
de cmo esta cumple sus diversas funciones a

nivel molecular, un rea de conocimiento que
presentemente es tema de investigacin intensa. Esto conduce lgicamente a la necesidad
de lograr un equilibrio entre los requerimientos
de vitamina A para que el organismo lleve a
cabo las diversas funciones en una variedad
de condiciones y la ingesta alimentaria. Estos
requisitos se expresan usualmente en trminos de Aportes Dietticos Recomendados
(RDA). A manera de preludio del tema de los
trastornos por deficiencia de vitamina A en sus
diversas formas, se presenta a continuacin
una resea de las metodologas existentes para la evaluacin del estado nutricional de la vitamina A y su aplicacin para formular normas
con el fin de definir la existencia y el grado de
un problema de deficiencia. Recientemente se
ha prestado mucha atencin a la obtencin de
indicadores para evaluar la deficiencia subclnica de vitamina A y ser necesario sealar algunas de las dificultades enfrentadas en este
complejo campo.
Comenzamos nuestro estudio considerando

las funciones desempeadas por la vitamina A
en la naturaleza y sus carotenoides precursores, y aprendemos cmo las caractersticas
qumicas y fsicas de su estructura molecular
determinan, en gran medida, sus funciones. El
conocimiento sobre las fuentes alimentarias,
tanto vegetales como animales, de vitamina A,
las cuales se consideran en cierto detalle, junto con los diversos factores que pueden influir
en la concentracin de nutrientes y su disponibilidad en el rgimen alimentario es de fundamental importancia para nuestros objetivos. En
ltimo trmino, una solucin prolongada para el
problema de los trastornos por deficiencia de
vitamina A slo es posible si se garantiza que
los regmenes alimenticios de aquellas personas en riesgo proporcionen vitamina A en cantidades suficientes para sus necesidades.
Continuamos con tres captulos que describen las manifestaciones oculares de la deficiencia de vitamina A (xeroftalma), la
contribucin de la deficiencia de vitamina A a
la mortalidad y la morbilidad, especialmente
en nios pequeos, y su funcin (actualmente
parcialmente comprendida) en el retraso del
crecimiento, el dao a la respuesta inmunitaria, la hemopoyesis defectuosa y algunos
otros trastornos. Luego vienen dos captulos
que describen la prevalencia mundial de los
trastornos por deficiencia de vitamina A, que
est siendo activamente evaluada por la
Organizacin Mundial de la Salud, y su epidemiologa.
Luego dirigimos nuestra atencin a lo que

sucede con la vitamina A en el cuerpo una vez
que se ha ingerido y a lo que sabemos acerca
La seccin final est dedicada al tema prioritario del control de los trastornos por deficiencia de vitamina A, el cual se trata bajo

Johns Hopkins. En los casos en que para
nuestros objetivos se han simplificado los cuadros o las figuras, los lectores deben consultar
las fuentes originales, que se citan aqu, si necesitan datos completos. Apreciaramos que
Finalmente, estamos muy agradecidos con nos informasen sobre cualquier error que se
todos los autores del trabajo original que he- puedan observar. La intencin es mantener el
mos utilizado y su contribucin a esta empre- Manual en revisin y actualizacin peridicas,
sa. En particular, ser fcil darse cuenta y se apreciarn sugerencias al respecto.
cunto hemos recurrido a la publicacin oportuna del extraordinario libro Vitamin A
Deficiency: Health, Survival, and Vision, de
Donald S. McLaren y Martin Frigg
Alfred Sommer y Keith West, de la Universidad
siete ttulos: tratamiento, profilaxis, prevencin
y manejo de las enfermedades infecciosas,
fortificacin, modificacin alimentaria, fitogentica y socorro en casos de desastres.
XI
NDICE
AGRADECIMIENTOS
III
PRLOGO A LA EDICIN
EN ESPAOL
PRLOGO
VII
PREFACIO
IX
NDICE
LA VITAMINA A EN LA
NATURALEZA
Introduccin
Presencia de los carotenoides
Presencia de la vitamina A
Qumica
Carotenoides
Vitamina A
Mtodos de anlisis
FUENTES ALIMENTARIAS
Unidades de actividad de
la vitamina A
Fuentes de carotenoides de
provitamina A
Hortalizas
Frutos
Races y tubrculos
Aceites vegetales
Otras fuentes
Biodisponibilidad de los
carotenoides
Vitamina A preformada
XIII
1
1
2
3
5
5
7
7
9
10
10
11
12
12
12
13
15
16
VITAMINA A EN LA SALUD
Digestin y absorcin
Transporte al hgado
Metabolismo en el hgado
Transporte a otras clulas
Captacin celular
Protenas celulares fijadoras
de retinoides
Activacin celular del retinol
Funciones de la vitamina A
Visin
Diferenciacin celular
Sntesis de glucoprotenas
y glucosaminoglucanos
Embriognesis
Respuesta inmunitaria
Reproduccin
Hemopoyesis
Crecimiento
Carotenoides
Funciones
Acciones
Asociaciones
Requisitos humanos
EVALUACIN DEL ESTADO
DE VITAMINA A
Introduccin
Indicadores para la
evaluacin del estado
nutricional de la vitamina A a
nivel subclnico
Evaluacin indirecta de las
reservas corporales
17
17
19
20
21
24
25
25
26
26
27
28
28
28
29
29
29
29
29
29
30
30
33
33
36
36
XIII

Respuesta relativa a
una dosis (RDR)
Respuesta relativa a una
dosis modificada (MRDR)
Respuesta srica a una dosis
a los 30 das (+S30DR)
Ventajas
Inconvenientes
Recomendaciones y
comentarios
Disolucin de istopos
Retinol srico
Concentracin de vitamina A
en la leche materna
Indicador histolgico (CIC)
Limitaciones
Adaptacin deficiente a
la oscuridad
Ceguera nocturna
Otras pruebas funcionales
Tiempo de restauracin
de la visin
Prueba para la visin
escotpica
Indicadores ecolgicos
XEROFTALMA
Definiciones
Antecedentes
Ceguera nocturna (X1N)
Xerosis conjuntival (X1A)
Manchas de Bitot (X1B)
Xerosis corneal (X2)
Queratomalacia (X3A, X3B)
Deformacin cicatrizal de
la crnea (XS) relacionada con
la vitamina A
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
Introduccin
Mortalidad asociada con la
xeroftalma no corneal
XIV
36
37
37
37
37
38
38
38
38
39
41
41
41
43
43
43
44
45
45
46
48
52
53
55
55
56
59
59
59
Ensayos en el terreno sobre

efecto de la intervencin con
vitamina A en la mortalidad
Mortalidad por causa especfica
Contribucin de la deficiencia
de vitamina A a la mortalidad
infantil
Mortalidad por sarampin y
tratamiento con vitamina A
Suplementacin con vitamina A
y morbilidad infecciosa
Enfermedades diarreicas
Enfermedades respiratorias
Sarampin
Otras infecciones
Vas urinarias
Otitis media
Infeccin por el VIH/SIDA
Malaria
60
65
65
66
67
68
69
70
72
72
72
72
72
OTROS EFECTOS DE LA
DEFICIENCIA DE VITAMINA A
Introduccin
Crecimiento
Hemopoyesis
Piel normal y enferma
Aparato reproductor
Otros aparatos y sistemas
73
73
73
75
76
78
78
79
SITUACIN MUNDIAL
Introduccin
Situacin mundial
Metodologa
Situacin en los pases
81
81
81
91
92
EPIDEMIOLOGA
Introduccin
Edad
Estado fisiolgico
Rgimen alimentario
Lactancia materna
95
95
96
97
98
98

Factores culturales
Enfermedades infecciosas
Infecciones sistmicas
Sarampin y afecciones
asociadas
Malnutricin calrico-proteica
Estacin
Estado socioeconmico
Ubicacin
Sexo
Ciclo de los Trastornos por
Deficiencia de Vitamina A
(VADD)
CONTROL
Introduccin
99
100
100
100
101
101
102
102
103
105
105
107
Tratamiento
Profilaxis
Prevencin y control de
enfermedades infecciosas
Fortificacin de alimentos
Modificacin del rgimen
alimentario
Mejoramiento de las plantas
Socorro en casos de
desastres
113
114
115
116
118
120
120
LECTURAS RECOMENDADAS
121
GLOSARIO
125
109
REFERENCIAS
127
111
111
NDICE ALFABTICO
137
XV
Captulo 1
LA VITAMINA A EN LA NATURALEZA
Introduccin
En rigor, el trmino vitamina A debera restringirse a la sustancia qumica todo-trans retinol (ver el Glosario, Cis/trans), pero en este
texto se justifica el empleo de una definicin
menos estricta. El alcohol llamado retinol
(C20H30O, ver Figura 1.1) est representado
generalmente por algunas formas estrechamente relacionadas en la naturaleza.
Por lo tanto, es prctica comn decir que la
vitamina A se almacena en el hgado, o que la
vitamina A es necesaria para el funcionamiento normal de los bastoncillos de la retina. En
realidad, el palmitato de retinilo es la forma
usual de almacenamiento de la vitamina, y 11cis retinal es una forma muy especfica de la
vitamina A que acta como grupo prottico adherido a la protena opsina para formar la rodopsina, o prpura visual, necesaria para la
visin nocturna normal.
La vitamina A, en todas sus formas estrechamente relacionadas, solo est presente en
la naturaleza como resultado de la accin enzimtica en ciertos compuestos precursores
en el cuerpo de la mayora de los vertebrados.
Estos precursores comprenden una proporcin bastante pequea de un grupo extenso
de compuestos conocidos como carotenoides.
Una analoga sencilla puede ayudar a aclarar nuestro inters actual en esta relacin. Es
Figura 1.1. Frmulas de retinol y cido retinoico
como si caminsemos por una playa y encontrsemos una huella. Normalmente, tal descubrimiento despierta el inters por las posibles
caractersticas del pie que hizo la impresin y,
de hecho, por el dueo del pie. El pie y su
marca, los carotenoides de provitamina A y vitamina A, respectivamente, en el contexto actual, son similares en ciertas maneras y muy
diferentes en otras. A pesar de que se trata de
entidades completamente diferentes, estn
vinculadas por el hecho de que la marca no
puede existir sin el pie que la hizo y ambas
existen en muchas formas diferentes. En la
mayor parte de este libro nos interesar principalmente la huella, que en este caso se ase-
Figura 1.2. Frmulas de algunos carotenoides comunes
meja a la vitamina A, dado que es esta la que Presencia de los carotenoides

participa en el mantenimiento de la vida y la
salud, ms que sus precursores, carotenoides
Sin embargo, ser sumamente instructivo
de provitamina. Estos pueden considerarse vi- comenzar nuestra exploracin de la vitamina
tamina A en potencia, pero no en la realidad. A en la naturaleza con una consideracin de
2
Captulo 1
los carotenoides mucho ms prevalentes y diversos (Karrer, Jucker, 1950). Los carotenoides son los ms generalizados de todos los
grupos de pigmentos naturales. Son rojos,
anaranjados o amarillos y se encuentran en
muchas plantas y animales. La naturaleza produce cerca de 100 millones de toneladas de
pigmentos de carotenoides por ao. La mayor
parte es en forma de fucoxantina, el pigmento
caracterstico de muchas algas marinas pardas y el ms abundante de todos los carotenoides. En las hojas de las plantas verdes, la
lutena, la violaxantina y la neoxantina son los
tres carotenoides principales y ninguno es capaz de convertirse en vitamina A. Hasta el
presente, se han aislado y caracterizado completamente ms de 600 carotenoides (Olson,
1994). La mayora son xantfilos, los cuales
tienen uno o varios grupos de oxgeno sobre el
anillo o en la cadena y, de hecho, los miembros de este grupo imparten los hermosos tintes otoales a las hojas de los rboles.
preferentemente acumula -caroteno, y en los
primates hay captacin especfica de lutena y
zeaxantina en la regin de la mcula de la retina (Harnois, Samson, Malenfaut y col, 1989;
Demmig-Adams, Gilmore, Adams III, 1996).
La Figura 1.2 muestra las frmulas estructurales de algunos carotenoides que se encuentran comnmente en la naturaleza.
Presencia de la vitamina A
Ciertos carotenoides son capaces de convertirse en vitamina A, como ocurre en insectos,

peces, reptiles, aves y mamferos. (Entre los ltimos, los miembros de la familia de los felinos
carnvoros no tienen esta capacidad.) Estos
carotenoides de provitamina A, segn se los
conoce, totalizan ms de 50 actualmente. De
estos, el todo-trans -caroteno efecta la contribucin ms extensa a la actividad de la vitamina A en productos alimenticios. -caroteno,
-caroteno y -criptoxantina (3-hidroxi--caroteno)
Los carotenoides de este grupo tambin contribuyen en menor grado.
contribuyen al plumaje sorprendente de algunas aves, como el gallito de las rocas
Para que haya actividad de provitamina A, son
(Rupicola rupicola) y el flamenco. Los colores necesarios ciertos requisitos estructurales moleatractivos de algunas frutas y hortalizas son culares. El compuesto debe incluir al menos un
tambin atribuibles al contenido de carotenoi- anillo no sustituido de -ionona y una cadena lades. Estos son slo unos pocos ejemplos de teral de polieno. El otro extremo de la molcula
los casos ms evidentes de carotenoides en puede tener una estructura cclica o acclica.
la naturaleza. Tambin estn presentes en al- Puede extenderse pero no acortarse a menos
gas, hongos, levadura, moho, setas, bacteria de una cadena de polieno de 11 carbonos. El
y en toda clase de plantas y animales, inclui- alargamiento de la cadena reduce la actividad.
dos los mamferos. Ningn animal puede sintetizar carotenoides. Algunos pueden
El Cuadro 1.1 muestra varias actividades de
modificarlos levemente mediante el metabolis- provitamina A de los carotenoides expresadas
mo oxidativo durante la digestin y la absor- en funcin de la actividad del -caroteno, que
cin.
Muchos
mamferos
acumulan se considera ser del 100%.
carotenoides en sus tejidos y hay indicios de
que esto posiblemente pueda demostrar una
En los ltimos tiempos ha surgido mucho infuncin en algunos casos poco comunes. Por ters en la presentacin y el metabolismo de 9ejemplo, el cuerpo amarillo del ovario humano cis -caroteno. La razn es que se ha informado
Cuadro 1.1 Actividad relativa de la
provitamina A de diversos carotenoides
(Simpson, Tsou, 1986)
Carotenoide
-caroteno
-caroteno
-caroteno
3,4-deshidro--caroteno
-caroteno-5,6-epxido
-caroteno-5,6-epxido
3-oxo--caroteno
3-hidroxi--caroteno
(criptoxantina)
4-hidroxi--caroteno
-2'-apo-carotenal
-8'-apo-carotenal
licopeno
lutena
3,3'-dihidroxi--caroteno
(zeaxantina)
Actividad (%)
100
50-54
42-50
75
21
25
52
50-60
48
activo
72
inactivo
inactiva
inactivo
que se trata de un precursor del cido 9-cis retinoico, que es el ligando para el receptor X retinoideo nuclear (ver Captulo 3). Se ha calculado
que su actividad de provitamina A puede llegar
al 57% de la actividad del todo-trans -caroteno.
Se encuentra presente en cantidades significativas en la mayora de los regmenes alimenticios, pero parece experimentar isomerizacin
en un grado considerable antes de ingresar al
torrente sanguneo. Por consiguiente, no puede
proporcionar muchos 9-cis retinoides a los tejidos (You, Parker, Goodman y col, 1996).
Las fuentes ms ricas de vitamina A en la
naturaleza se encuentran en el hgado de algunos peces, particularmente del lenguado, el
bacalao y el tiburn. Los animales situados al
final de una cadena alimentaria extensa en
que primero los carotenoides y luego la vitamina A misma se concentran progresivamente
en cada eslabn, acumulan las concentraciones ms altas. El oso polar y la foca barbuda
presentan niveles muy altos que no ocasionan
daos al animal. Sin embargo, por mucho
tiempo se ha sabido que los exploradores polares y sus perros se enferman cuando se alimentan con el hgado de estos animales. Se
trata de un caso de hipervitaminosis A aguda o
intoxicacin con vitamina A (McLaren, 1993).
Otras formas de intoxicacin estn relacionadas principalmente con sobredosis teraputicas y tienden a adoptar un curso crnico y muy
insidioso, difcil de diagnosticar. Si se ingieren
dosis altas de vitamina A o uno de los retinoides sintticos al comienzo del embarazo, es
posible que se ocasionen daos al feto. El tema del uso inocuo de la vitamina A se considera ms adelante (ver Captulo 10). El rin, el
plasma, la leche y los tejidos donde la vitamina
A ejerce sus funciones principales, como el ojo
y los tejidos epiteliales, tienen concentraciones
muy bajas en comparacin con las concentraciones que se encuentran en el hgado.
La vitamina A en el hgado y otros tejidos est principalmente presente en forma esterificada. Las preparaciones farmacuticas que
son idnticas a las fuentes naturales, tanto
qumica como biolgicamente, se encuentran
tambin en forma de steres de cido graso:
acetato de retinilo, propinionato o palmitato,
que son ms estables que el retinol.
En aos recientes ha habido un inters marcado en el uso teraputico de retinoides en algunos trastornos cutneos y en su posible
valor profilctico en cnceres epiteliales
(Orfanos, Braun-Falco, Farber y col, 1981). Se
han sintetizado y examinado cientos de retinoides que no se presentan en la naturaleza.
Las frmulas de algunos de estos compuestos
sumamente activos estn incluidas en la
Figura 1.3.
Captulo 1
nutritivo (Bauernfeind, 1981). La fortificacin
de alimentos con vitamina A es una de las medidas disponibles para el control de los trastornos por deficiencia de esta vitamina (ver
Captulo 10).
Qumica
Las frmulas estructurales de -caroteno y
vitamina A fueron establecidas por Karrer y
colegas en la Universidad de Zurich entre
1928 y 1931. Isler y colegas, en Roche, produjeron una sntesis comercialmente factible
de -caroteno y vitamina A. Karrer recibi el
premio Nobel de qumica en 1937.
Carotenoides (Britton, 1995)

En la naturaleza, unidades de cinco carbonos se unen para formar una variedad amplia
de biomolculas. El isopentenilo difosfato es
el elemento fundamental bsico de cinco carbonos (isopreno) (ver Figura 1.4).
Las fragancias de muchas plantas son el
producto de unidades voltiles C10 o C15 conocidas como terpenos. La cadena lateral de
fitol de la clorofila se compone de cuatro de
estas unidades de isopreno. Los carotenoides
son tambin compuestos isoprenoides (metilbutadieno), biosintetizados mediante el agregado sucesivo de unidades de isopreno C5 y
luego el enlace directo de dos molculas de
geranilgeranilo difosfato C20. Esto produce el
esqueleto C40 de origen del que se derivan todos los carotenoides.
Figura 1.3. Frmulas de algunos retinoides
altamente activos
Un sistema de clasificacin subdivide los carotenoides en derivados acclicos, monocclicos y bicclicos. Los compuestos de origen
La vitamina A se ha agregado a una varie- respectivos de estas categoras son licopeno,
dad amplia de alimentos para mejorar su valor -caroteno y -caroteno.
El rasgo ms caracterstico de la estructura
carotenoide es el sistema largo de enlaces alternados dobles y simples, es decir, la cadena
de polieno, que forma la parte central de la molcula. Esta caracterstica otorga a los carotenoides su forma molecular distintiva, la
reactividad qumica y las propiedades de absorcin de la luz. Generalmente, la forma ms
estable de la cadena de polieno es una conformacin lineal, prolongada, como en el licopeno.
Figura 1.4. Isopreno e isopentenilo difosfato
Anteriormente el prefijo "neo" se utilizaba para

designar un estereoismero carotenoide con al
menos una configuracin cis en la cadena de
enlace doble. Actualmente la posicin de un enlace doble cis puede normalmente asignarse
con precisin por mtodos espectroscpicos. El
prefijo "apo" designa un carotenoide derivado de
otro carotenoide por la prdida de un elemento
estructural mediante la degradacin. El prefijo
"pro" designa algunos carotenoides poli-cis.
Dado que los carotenoides poseen muchos
enlaces dobles conjugados - generalmente 9 a
13 - cada uno puede formar muchos ismeros
geomtricos. El nmero total tericamente posible de compuestos en toda la clase es del orden
de los cientos de miles. Hasta hace poco tiempo,
la atencin se concentraba en unos pocos carotenoides dentro de la configuracin todo-trans.
La presencia de un enlace doble cis predispone
a una mayor inestabilidad termodinmica.
La capacidad de los carotenoides para absorber la luz visible est relacionada con la
presencia de -electrones deslocalizados. En
las plantas, la transferencia de energa puede
ocurrir a partir de carotenoides activados que
generan clorofila activada, sustancia que interviene en la fotosntesis. En las hojas que llevan
a cabo la fotosntesis la estructura fsica del
cloroplasto, corpsculo subcelular que contiene el carotenoide, facilita esta transferencia de
la energa a la clorofila (Britton, 1995).
En condiciones de gran luminosidad, los tripletos de la clorofila pueden acumularse y
causar dao. Los carotenoides pueden contrarrestar este efecto de dos maneras: al desactivar el estado de triplete de la clorofila o al
convertir el oxgeno en estado singular a su
estado de triple basal y nuevamente permitir
la liberacin como calor de la energa transferida (Britton, 1995).
Debido a su alto grado de insaturacin, los
carotenoides pueden extraer o donar electrones, dando lugar a radicales aninicos y catinicos que pueden reaccionar con oxgeno u
otras molculas, lo cual pone de manifiesto
tanto propiedades antioxidantes como prooxidantes en diversas condiciones. Es importante observar que estas propiedades no
parecen estar de ninguna manera relaciona-
Captulo 1
das con la funcin de la provitamina. En este
momento, gran parte de las investigaciones
se concentran en la funcin potencial de los
carotenoides y otros nutrientes antioxidantes
para la prevencin de enfermedades crnicas
graves como el cncer y la cardiopata coronaria (Slater, Block, 1991).
Como grupo, los carotenoides no son polares y son sumamente hidrfobos, siendo prcticamente insolubles en agua.
Por
consiguiente, estn restringidos a zonas hidrfobas de las clulas, como el ncleo interno de las membranas. La formacin de
complejos de carotenoides y protenas en la
naturaleza les permite ingresar a un medio
acuoso como el plasma sanguneo.
Vitamina A
Actualmente se considera que la vitamina A
es un subgrupo de una clase de compuestos
conocidos como retinoides. Todos los retinoides derivan de un compuesto de origen monocclico que contiene cinco enlaces dobles de
carbono-carbono y un grupo funcional al final
de la porcin acclica. El trmino vitamina A se
usa de manera genrica para todos los derivados de -ionona (que no sean carotenoides)
con la actividad biolgica del todo-trans retinol.
Tanto la vitamina A como los carotenoides
son solubles en la mayora de los solventes
orgnicos pero no en agua. Al igual que otras
sustancias hidrfobas, su transporte dentro
del cuerpo, el cual es ms del 60% agua, plantea problemas que se han superado por dife-
rentes medios (ver Captulo 3). Su sensibilidad a la oxidacin, la isomerizacin y la polimerizacin ocasionan su rpida destruccin,
especialmente cuando son adsorbidos como
pelculas de superficie delgada en presencia
de luz y oxgeno. Esto tiene implicaciones importantes para el almacenamiento y el anlisis
de los tejidos biolgicos.
Mtodos de anlisis (Olson, 1994)

La vitamina A tiene varias propiedades fsicas que se han aprovechado para su anlisis
en el pasado, entre las cuales sobresalen una
absorcin ultravioleta caracterstica con un
mximo de absorcin de 325 nm y fluorescencia verdosa a 470 nm cuando se activa a 325
nm. Un cromforo azul, que es lamentablemente transitorio, se forma ante la exposicin
a ciertos cidos de Lewis, como el tricloruro
de antimonio (reaccin de Carr-Price) y el cido trifluoroactico (reaccin de NeeldPearson). Los carotenoides tambin tienen
espectros caractersticos de absorcin ultravioleta. Actualmente la vitamina A y los carotenoides se miden ms a menudo por
Cromatografa Lquida de Alta Resolucin (conocida como HPLC por sus siglas en ingls).
La HPLC de fase recta es ms apropiada para separar ismeros cis- de ismeros trans-, y
la HPLC de fase inversa separa mejor los
compuestos de diferente polaridad. Para prevenir la oxidacin y la polimerizacin, las
muestras deben analizarse de inmediato o
guardarse congeladas en la oscuridad a -70
C (Furr, Barua, Olson, 1992).
Captulo 2
Las comunidades humanas dependen de
una gama muy amplia de alimentos de origen
vegetal y animal para satisfacer sus requisitos
alimentarios de vitamina A. Los vegetarianos
parciales ("ovolacto") y los vegetarianos estrictos (que no comen ningn alimento de origen animal) pueden satisfacer todas sus
necesidades nutricionales de fuentes de origen vegetal solamente, con la excepcin de la
vitamina B12. Los productos de origen animal
son generalmente costosos y rara vez se depende de ellos casi exclusivamente para satisfacer los requisitos. La Figura 2.1 muestra
el abastecimiento de alimentos que contienen
vitamina A para el perodo de 197981 en el

mundo entero y en 6 regiones. No se considera que los datos se hayan modificado sustancialmente. Debe sealarse que Asia y frica,
donde ocurren los problemas ms graves de
trastornos por deficiencia de vitamina A, dependen en mayor medida de fuentes vegetales. Adems, las variaciones interregionales
son mayores para el consumo de vitamina A
preformada que para la disponibilidad total de
esta. Estos hechos deben tener alguna influencia en la poltica alimentaria, dado que se
relacionan con la prevencin de los trastornos
por deficiencia de esta vitamina.
Figura 2.1. Consumo alimentario total de vitamina A dividido por el porcentaje disponible de carotenoides
de provitamina A (segmento sombreado, % indicado) y fuentes alimentarias de vitamina A preformada
(segmentos claros), para el peridico que va de 1979 a 1981 (Consulta de Expertos de la FAO/OMS, 1988)
Los datos en la Figura 2.1 corresponden al
consumo de carotenoides de provitamina A.
Aunque no hay datos similares para el consumo de carotenoides que no son provitamina A,
de acuerdo con la informacin sobre la composicin de los carotenoides de las frutas y las
hortalizas comunes, es probable que el consumo de los ltimos sea incluso mayor. Se
desconoce hasta hoy la importancia para la
salud humana, pero se conocen bien las propiedades antioxidantes de algunos de ellos.
Cuadro 2.1. Valores de provitamina A en tomates: comparacin de diferentes mtodos

analticos (Simpson, Chichester, 1981)
Metodologa
Valor promedio
g/g
-caroteno por HPLC

-caroteno y
licopeno por HPLC
Mtodo AOAC*
1.218
11.001
18.063
* Asociacin de Analistas Qumicos Oficiales (Association of

Official Analytical Chemists)
Unidades de actividad de la
vitamina A
Los mtodos analticos anteriores no lograron distinguir los distintos carotenoides y, consecuentemente, los carotenoides que no son
provitamina se incluyeron con frecuencia junto a aquellos que presentan actividad de vitamina A cuando se suministraron las
concentraciones en los cuadros de composicin alimentaria para las frutas y las hortalizas. Por ejemplo, un anlisis indic que slo el
7% del valor del caroteno calculado era en realidad -caroteno o provitamina A. La introduccin de la HPLC prepar las condiciones
para la solucin de este problema, pero la realizacin de anlisis exactos y el reemplazo
de los resultados incorrectos anteriores por
los nuevos en los cuadros de composicin alimentaria ha tomado tiempo (ver Cuadro 2.1).
tre el retinol en s y el -caroteno, y tambin de

diferenciar entre la actividad del -caroteno y
otros carotenoides de provitamina. Las razones para estas diferencias se considerarn
posteriormente. Para los fines actuales basta
decir que la posicin generalmente aceptada
puede expresarse segn se muestra en el
Cuadro 2.2.
Los valores para la actividad de la provitamina son aproximaciones y dado que la biodisponibilidad de los carotenoides puede
verse influida por una variedad de factores,
nunca ser posible obtener valores precisos
(ver la seccin sobre biodisponibilidad de los
carotenoides). La duda que ha surgido recientemente sobre la eficacia de las hojas color
verde oscuro en los programas de intervencin (ver Captulo 10) est promoviendo considerable investigacin en este campo.
Claramente, es importante comprobar el

mtodo de anlisis antes de la utilizacin de
los valores para la actividad de los carotenoides de provitamina A en las publicaciones.
Fuentes de carotenoides de
provitamina A
Otro problema que debe abordarse con respecto a la actividad de la vitamina A de los
productos alimenticios es la necesidad de tener en cuenta las diferencias de actividad en-
Las verduras de hojas color verde oscuro,

los frutos amarillos, las races color anaranjado
- principalmente las zanahorias - y los aceites
de palma son las fuentes principales de provi-
10
Captulo 2
Cuadro 2.2. Unidades Internacionales (UI) y Equivalentes de Retinol (ER) (Olson, 1991)
Compuesto
g/UI
UI/g
ER/g
g/ER
Todo-trans retinol
Todo-trans acetato de retinilo
Todo-trans palmitato de retinilo
Todo-trans -caroteno
Carotenoides mezclados*
0,300
0,344
0,549
1,800
3,600
3,33
2,91
1,82
0,56
0,28
1,000
0,873
0,546
0,167
0,083
1,0
1,15
1,83
6,0
12,0
* Carotenoides de provitamina A, con excepcin de -caroteno
tamina A. Entre las hojas solo aquellas de color verde oscuro son realmente buenas fuentes, dado que su contenido de carotenoides en
los cloroplastos es proporcional a la concentracin de clorofila con la cual se asocian en la
fotosntesis. Las hojas comestibles de color
verde oscuro estn fcilmente disponibles en
la mayora de las zonas donde los trastornos
por deficiencia de vitamina A son un problema.
Las especies varan considerablemente de un
lugar a otro y el Cuadro 2.3 muestra ejemplos
de aquellas que se consumen ms comnmente y que han resultado sumamente tiles
en los programas de intervencin.
Hortalizas
Los anlisis actuales tienden a informar sobre
el contenido de cada carotenoide identificado,
independientemente de la presencia o la ausencia de actividad de provitamina. Esto tiene el
valor adicional de indicar el valor del producto
alimenticio como una fuente de actividad antioxidante. El Cuadro 2.4 muestra las concentraciones de lutena y -caroteno en las hortalizas.
En las hortalizas de hoja, el -caroteno y la
lutena son los carotenoides principales y juntos representan ms del 80% de los carotenoides. Los - y -carotenos, la criptoxantina y
el licopeno son componentes menores.
Cada vez con mayor frecuencia se cultivan

zanahorias en lugares del mundo en desarrollo y pueden variar considerablemente en el
contenido de carotenoides (ver Cuadro 2.5).
Un rasgo caracterstico es la concentracin
relativamente alta de -caroteno la cual es generalmente cerca de la mitad de la concentracin de -caroteno.
Cuadro 2.3. Ejemplos de fuentes comunes

de carotenoides en hortalizas/frutos
g ER/100 g
porcin comestible
Mango (dorado)
307
Papaya (solo)
124
Calabaza (pulpa madura)
862
Palma de buriti (pulpa)
3.000
Aceite de palma roja
30.000
Zanahoria
2.000
Verduras de hoja color verde oscuro
685
Tomate
100
Albaricoque
250
Batata, roja y amarilla
670
11
Cuadro 2.4. Concentraciones de lutena y -caroteno en las hortalizas verdes (g/100 g
peso fresco) (Ong, Tee, 1992)
Hortaliza
Verde, de hojas* (4 tipos)
Verde, sin hojas (6 tipos)
Hortalizas "cruciferosas" (5 tipos)
Verduras de hoja (32 tipos)
Hortalizas tuberosas y frijoles (16 tipos)
Verde, de hojas* (7 tipos)
Otras hortalizas (19 tipos)
Verde de hojas* (27 tipos)
Verde, sin hojas (8 tipos)
Lutena
-Caroteno
280 34.200
250 10.200
trazas 440
73 29.900
142 460
330 5.030
217 763
80 14.600
1.000 44.400
40 1.700
1.000 5.600
11 430
97 13.600
74 569
* Valores de referencias diferentes
En el tomate el licopeno excede la concen- Aceites vegetales

tracin de -caroteno. Los carotenoides principales en la calabaza son -caroteno,
Los carotenoides estn presentes en la ma-caroteno y lutena.
yora de los aceites que se consumen, pero
generalmente en concentraciones bajas. El
Frutos
aceite de palma roja (Elaeis sp. ver Cuadro
2.8) contiene la concentracin ms alta de caLa actividad de la vitamina A de las frutas es rotenoides en el reino vegetal y se ha estugeneralmente inferior a la de las verduras de diado ampliamente por el contenido de cidos
hojas, y su contenido de carotenoides es ms grasos no saturados y por el alto contenido
complejo. Su mayor aceptabilidad, especial- de -caroteno. Diferentes especies tienen dimente entre los nios pequeos, es una ven- ferentes concentraciones (ver Cuadro 2.8),
taja en lo que respecta a los programas de como es el caso de los extractos de aceite
intervencin (ver Cuadro 2.6).
(ver Cuadro 2.9). El aceita de palma roja es
el principal aceite de cocina en la mayora de
Races y tubrculos
las regiones de frica occidental y central,
pero la palma tambin se cultiva en el Lejano
Se han realizado menos anlisis en races y Oriente y Amrica del Sur. Este aceite impartubrculos que en hortalizas o frutos y la ma- te un sabor distintivo a los alimentos el cual
yora de las variedades examinadas tuvieron no es fcil de adquirir y hay muchas especies.
un contenido bajo (ver Cuadro 2.7). Sin em- La "pasta dulce" del fruto buriti (Mauritia vinibargo, los valores ms altos para algunas va- fera) en el norte y en el centro del Brasil es
riedades pigmentadas indican que la tambin muy rica en carotenoides de provitafitogentica puede ser de importancia para las mina A.
mismas (ver Captulo 10).
12
Captulo 2
Otras fuentes
llantes, pero la mayora de los pigmentos son

xantfilos.
Los huevos de gallina a menudo se consideran una fuente rica en provitamina A debido
al color brillante, pero los pigmentos principales son la lutena y la zeaxantina, y el -caroteno representa menos del 7% del total.
Algunas carnes de pescado tienen colores bri-
Los extractos naturales que contienen carotenoides se han utilizado por mucho tiempo
para colorear alimentos a fin de que se vean
ms atractivos. Estos han sido extractos de
hojas, zanahorias y aceite de palma roja. El
Cuadro 2.5. Concentraciones de - y -caroteno en zanahorias (g/100 g peso fresco)

(Ong, Tee, 1992)
-Caroteno
-Caroteno
2.000 5.000
3.200 4.800
8.400 8.800
4.600 12.500
7.000 11.000
26.000 28.100
3.790
7.600
10.650
18.350
15.000
2.800
25.650
4.760
Lnea B6273
Liofilizada
Cruda
Congelada
3.400
3.200
3.100
6.000
5.200
5.100
Lnea B9692
Liofilizada
Cruda
Congelada
6.100
6.600
6.600
13.800
11.700
11.600
Lnea HCM
Liofilizada
Cruda
Congelada
20.300
20.600
20.400
28.200
25.100
25.500
2.200 4.900
4.600 10.300
3.410
6.770
Zanahoria
Cruda
Enlatada
Congelada
Cruda
Cruda, A+ hbrida
Recientemente cocinada,
A+ hbrida
Enlatada
Cruda
19 cultivares
Cruda
13
Cuadro 2.6. Concentraciones de carotenoides en frutos (g/100 g peso fresco)
(Ong, Tee, 1992)
Licopeno
-Caroteno
-Caroteno
60 100
40 100
20 200
0 60
6 150
63 615
20 30
7 300
20
25 80
450 1.500 2.000 5.300
228 324
28
Fruto
Lutena Criptoxantina
Pltano
20 40
Bayas, uvas,
grosella negra
Mango
Naranja, mandarina
Papaya, sanda
Carambola
0
60
1.070
-caroteno fue el primer carotenoide sinttico

utilizado como colorante alimentario; otros son
el apo-8-carotenal y la cantaxantina. Los primeros dos tienen actividad de vitamina A y,
por consiguiente, contribuyen tambin al consumo de nutrientes. Una cobertura extensa de

los carotenoides en los productos alimenticios
es incluida en Bauernfeind, 1981.
Cuadro 2.7. Concentraciones de carotenoides en varias races y tubrculos (g/100

peso fresco) (Ong, Tee, 1992)
Lutena
Criptoxantina
Licopeno
-Caroteno
5 551
1-4
25
42
19
27
147
1.140
Variedad blanca
20
Amarillenta
40 790
Papa
13 60
trazas
trazas
3 40
Taro
3 31
13
2 16
Raz o tubrculo
Batata
Diferentes variedades
Variedad amarilla
Variedad anaranjada
Yuca
14
Captulo 2
Cuadro 2.8. Carotenoides totales (ppm, calculado a 446 nm) de diversas especies de
palma oleaginosa (Ong, Tee, 1992)
E.o.
E.o. x E.g. (D)
E.o. x E.g. (P)
E.o. x E.g. (D) x E.g. (P)
E.g. (P)
E.g. (D)
E.g. (T)
4.347
1.846
1.289
864
380
948
610
E.o.=Elaeis oleifera; E.g.=Elaeis guineensis; D=Dura;

P=Psisfera; T=Tenera
Cuadro 2.9. Contenido de carotenoides

de extractos de aceite de palma (ppm)
(Ong, Tee, 1992)
Aceite de palma crudo
Olena de palma cruda
Estearina de palma cruda
Segundo aceite prensado
Aceite residual de fibra
630 700
680 760
380 540
1.800 2.400
4.000 6.000
Biodisponibilidad de los
carotenoides (de Pee, West, 1996)
En los ltimos tiempos se ha venido comprobando que el consumo suficiente de vitamina A en forma de carotenoides no
necesariamente garantiza un estado nutricional adecuado. Esto ha conducido a investigaciones intensivas para comprender los
factores incluidos. En el anlisis final, todos
ellos actan por diferentes mecanismos para
influir en la biodisponibilidad, que puede definirse como la proporcin de un nutriente - carotenoides de provitamina A en este caso ingerido que se torna disponible para que el
cuerpo la utilice. Para casi todo aspecto de este complejo tema hay ms preguntas que respuestas; los lectores que tengan un inters
especial en este tema deben consultar la lista

de Lecturas Recomendadas.
Entre otros muchos factores, la estructura
qumica de un carotenoide determina si este
tiene alguna disponibilidad en la actividad de
vitamina A, pero la mayora carecen de la misma. La actividad de -caroteno se estableci
en 1/6 de la actividad del retinol, pero puede
aproximarse ms a 1/4 si la cantidad en una
comida es pequea y desciende a 1/10 a medida que aumenta la cantidad. La actividad de
los otros carotenoides de provitamina A se fij
en 1/12 de la actividad del retinol (Consulta de
Expertos de la FAO/OMS, 1988). Los ismeros todo-trans parecen tener ms actividad
que los ismeros cis.
La matriz en la cual est encerrado un carotenoide en un alimento parece ser de considerable importancia. En las hojas verdes los
carotenoides existen en los cloroplastos como
complejos de pigmento-protena que requieren la desintegracin de las clulas para la liberacin del carotenoide. En otras hortalizas y
frutas los carotenoides a veces se encuentran
en gotitas de lpidos de las cuales pueden liberarse fcilmente. La coccin de los alimentos ayuda en la liberacin, pero si esta es
prolongada puede conducir a la destruccin
oxidativa del carotenoide. Los enlaces dobles
de carbono-carbono de los carotenoides estn
sujetos a la oxidacin por el oxgeno en el aire, y el calor puede ocasionar cambios estructurales, especialmente la isomerizacin de los
todo-trans carotenoides a las formas cis.
Los componentes alimentarios pueden influir
en la absorcin. La grasa es importante para
la absorcin al igual que para la formacin de
micelas. Un estado nutricional adecuado de
protena y de cinc ayuda al mantenimiento del
estado nutricional de la vitamina A y la vitami-
15
na E, como antioxidante, protege a la vitamina
A de la oxidacin. La fibra, la clorofila y los carotenoides que no son provitamina A como el
licopeno, que se ingieren comnmente, reducen la biodisponibilidad.
che, la mantequilla, el queso y los huevos son

todas fuentes moderadas. El Cuadro 2.10
ofrece una seleccin de las concentraciones
de vitamina A preformada de algunos alimentos comunes.
Factores biolgicos, como casos extraordinarios de defectos enzimticos de divisin o

de mala absorcin de grasa por diferentes
causas, pueden reducir la biodisponibilidad.
Mucho ms importantes desde el punto de
vista de la salud pblica, especialmente en los
pases en desarrollo, son los parsitos intestinales, particularmente Ascaris lumbricoides y
Giardia lamblia.
La vitamina A se ha agregado con xito a

muchos alimentos (Bauernfeind, 1981). Lo
que se denomina fortificacin de alimentos (u
ocasionalmente nutrificacin) es uno de los
principales mtodos a largo plazo para el control del problema de los trastornos por deficiencia de vitamina A y se trata en mayor
profundidad en el Captulo 10.
Vitamina A preformada
Cuadro 2.10. Ejemplos de fuentes animales

comunes de vitamina A (g de retinol/100g
porcin comestible)
Se han mencionado ya los aceites de hgado de pescado como fuentes sumamente con- Aceites grasos de hgado de pescado
Lenguado
900.000
centradas de vitamina A. Estos se usan como
Bacalao
18.000
preparaciones farmacuticas ms que como
Tiburn
180.000
elementos del rgimen alimentario. El hgado
Arenque y caballa
50
de pescado a menudo se descarta junto con
otros rganos blandos, pero si se consumiera,
podra constituir una fuente valiosa de la vita- Productos lcteos
Mantequilla
830
mina en muchas partes del mundo en desMargarina, con vitaminas
900
arrollo. La forma de almacenamiento de la
Huevos
140
vitamina en peces de agua salada es el alcoLeche
40
hol de la vitamina A1 (retinol). En peces de
Queso, tipo graso
320
agua dulce es el alcohol de la vitamina A2 (3deshidrorretinol), que contiene aproximadamente el 40% de la actividad del retinol. Carnes
Hgado de oveja y buey
15.000
Debido a los efectos teratognicos de las
Carne
de
vaca,
carnero,
cerdo
04
grandes dosis de vitamina A, el consumo de
hgado es contraindicado durante el embarazo
(Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentos,
Reino Unido, 1995). La mayora de los hgados de los mamferos consumidos, como en el
caso de terneros, bueyes, corderos o pollos,
tienen concentraciones que son equivalentes
a las del aceite de hgado de bacalao. La le-
16
Captulo 3
LA VITAMINA A EN LA SALUD
Digestin y absorcin
La vitamina A preformada y los carotenoides
alimenticios son liberados de la protena en el
estmago por protelisis. Luego se agregan a
lpidos y pasan a la parte superior del intestino delgado. Las grasas y las protenas en los
alimentos y sus productos hidrolticos estimulan la secrecin de la bilis a travs de la secrecin de la hormona colecistocinina. Esto
emulsiona los lpidos y promueve la formacin

de micelas que tienen grupos lipfilos en el interior y grupos hidrfilos en el exterior. De esta manera, se facilita la absorcin de la grasa.
Las sales biliares estimulan la lipasa pancretica y otras esterasas que hidrolizan los steres de retinilo en las clulas de la mucosa
intestinal (enterocitos). El producto de la hidrlisis, retinol, es bien absorbido (7090%)
por las clulas de la mucosa.
Figura 3.1. Formacin de retinoides a partir de -carotenos por medio de las rutas de degradacin
central (lnea continua) y excntrico (lnea de puntos) (Stahl, Sies, Sundquist, 1994)
17
Figura 3.2. Absorcin de vitamina A preformada y provitamina A del intestino delgado.

RE = ster de retinilo; ROM = retinol; CM= quilomicrn (Blomhoff, 1994).
Los carotenoides de provitamina A pasan inalterados a las clulas de la mucosa. Una parte de cada uno, junto con los carotenoides que
no son provitamina, pasa inalterada a la linfa y
a la sangre. El resto experimenta la divisin
de la molcula por una enzima 15,15-dioxigenasa especfica dentro de la clula de la mucosa intestinal. Este proceso tambin puede
tener lugar dentro del hgado y algunos otros
tejidos (Goodman, Huang, Shiratori, 1966). La
divisin simtrica de la molcula de -caroteno produce dos molculas de retinal, el cual
se reduce y esterifica a ster de retinilo en
18
gran medida. Parte de la divisin es asimtrica y produce menos retinal (ver Figura 3.1).
En la prctica, el -caroteno y otros carotenoides de provitamina A tienen slo una fraccin
de la actividad del retinol, segn se indic anteriormente (ver Cuadros 1.1 y 2.2).
El retinol es esterificado dentro de las clulas de la mucosa antes de se incorporado a los
quilomicrones (ver Figura 3.2). En este proceso, un tipo especfico de Protena Celular
Fijadora de Retinol (conocida como CRBPII
por sus siglas en ingls) transporta el retinol li-
Captulo 3
Figura 3.3. Esquema de quilomicrn y fragmento de quilomicrn (Blomhoff, 1994)
posoluble a travs de los medios acuosos y lo

entrega a la enzima Lecitina:Aciltransferasa
de Retinol (conocida como LRAT por sus siglas en ingls) (Ong, Kakkad, MacDonald,
1987). Esta parece ser la enzima intestinal
principal que esterifica normalmente el retinol
y luego lo entrega a los quilomicrones.
En funcin del consumo de vitamina A en el
rgimen alimentario, cerca del 10% no es absorbido, 20% aparece en las heces a travs
de la bilis, 17% se excreta en la orina, 3% se
libera como CO2, y 50% se almacena en el hgado (Olson, 1994).
Transporte al hgado
Los quilomicrones son agregados de miles
de molculas de triglicridos y fosfolpidos con

vitaminas liposolubles, incluidos steres de retinilo y carotenoides, steres de colesterol y
algunas apolipoprotenas (ver Figura 3.3).
Estos pasan a la linfa y luego a la circulacin
general y se dividen, en cierta medida, para
producir fragmentos de quilomicrones. Casi
todos los steres de retinilo permanecen con
los fragmentos de quilomicrones, que son eliminados principalmente por el hgado.
Estudios recientes han demostrado que los
fragmentos de quilomicrones tambin entregan steres de retinilo a los tejidos del pulmn, a algunos otros tejidos y a algunas
clulas cancerosas (Blomhoff, 1994). En estos sitios se convierten en cido retinoico, el
cual puede usarse para la regulacin de la expresin de genes (ver ms adelante).
19
Figura 3.4. Esquema de la estructura del hgado (Blomhoff, 1994)
Metabolismo en el hgado
despus de procesarse en los endosomas, el

retinol se transfiere al retculo endoplsmico.
En el hgado (ver Figura 3.4) la mayor parte En este punto se une a la Protena Fijadora
de la vitamina A de los fragmentos de quilomi- del Retinol (RBP) y, despus de que este
crones en forma de steres de retinilo es cap- complejo ingresa al complejo de Golgi, se setada por clulas hepticas parenquimatosas creta de la clula.
(hepatocitos). All, los steres se hidrolizan y
20
Captulo 3
una forma de cirrosis del hgado. Del 50 al

80% de la vitamina A en el cuerpo se encuentra en el hgado. Del 90 al 95% de esta se localiza en las clulas de Kupffer y el 98% en
forma de steres de retinilo, principalmente
como palmitato. Esta reserva es normalmente
suficiente para varios meses. El retinol ligado
a la RBP se libera de las clulas de Kupffer y
La mayor parte del ster de retinilo captado de las clulas parenquimales.
por los hepatocitos de los fragmentos de quilomicrones se transfiere en forma de retinol ligado a la RBP a otro tipo de clulas hepticas Transporte a otras clulas
llamadas clulas de Kupffer (Wake, 1994). El
almacenamiento de vitamina A como steres
El retinol en el plasma ligado a la protena fide retinilo parece ser su funcin principal. jadora del retinol (RBP) se asocia casi enteraTambin producen colgena tipo III, que cuan- mente tambin con otra protena, la
do se produce en exceso puede contribuir a Transtirretina (denotada TTR) (Ingenbleek,
A falta de retinol, el hgado retiene RBP y

tiende a acumularla (Rask, Valtersson, Arundi
y col, 1983). Este fenmeno mal comprendido
forma la base de las pruebas de Respuesta
Relativa a una Dosis (conocida como RDR por
sus siglas en ingls) del estado nutricional de
vitamina A (ver Captulo 4).
Cuadro 3.1. Propiedades y funciones de algunas lipocalinas (segn Sivaprasadarao,

Findlay, 1994)
Protena
Tamao*
Tejido
Lquido
Ligando
Propiedad/Funcin
-Lactoglobulina
2 x 162
Glndula
mamaria
Leche
Retinol (?)
Posible participacin
en el transporte de
la vitamina A por
medio del receptor
intestinal
Protena fijadora
de retinol srico
(RBP)
183
Hgado y
Suero
otros tejidos
Retinol,
Transporte de retinol,
retinal, cido suministro de retinol
retinoico
a los tejidos por un
receptor
Complemento
C8
182
Hgado
Retinol,
cido
retinoico
Componente de
complemento
Apolipoprotena D
(ALPD)
169
Suprarrenal, Suero,
rin,
secrecin
pncreas,
intestinal
hgado
Lecitina,
colesterol
Transporte de
lpidos aumenta la
lecitina: actividad de
la aciltransferasa del
colesterol
Suero
* Nmero de residuos
21
Young, 1994). La formacin de este complejo
reduce la prdida de retinol en el filtrado glomerular. La RBP se ha caracterizado plenamente y es una cadena sencilla de
polipptidos con un peso molecular de
21.230. Su estructura tridimensional es tal que
contiene un compartimento hidrfobo especializado dentro del cual encaja el retinol liposoluble (Sivaprasadarao, Findlay, 1994).
unen a otras molculas liposolubles. Este grupo

de protenas se denomina la superfamilia lipocalina. El Cuadro 3.1 muestra algunas de estas.
La RBP se sintetiza en los hepatocitos, pero
probablemente tambin en muchos otros tejidos.
Los valores medios y las variedades de retinol srico como una funcin de la edad y el seEn los adultos bien alimentados la concen- xo en sujetos sanos se muestran en el Cuadro
tracin total de RBP en plasma es de 1,9 a 2,4 3.2. En la mayora de los intervalos de edad,
mol/l (4050 g/ml). El valor para los nios los niveles son mayores en los hombres.
es aproximadamente el 60% del valor de los
El retinol se recicla ampliamente entre el
adultos. La malnutricin calrico-proteica, las
infecciones e infestaciones parasitarias bajan plasma, el hgado y otros tejidos. Actualmente
las concentraciones de RBP y estas deben se considera que la mayor parte de la utilizaser utilizadas con cuidado al evaluar el estado cin irreversible del retinol es un tipo de desintoxicacin y slo una fraccin pequea est
nutricional de vitamina A.
en funcionamiento. Pueden detectarse cantiLa RBP es miembro de una familia de prote- dades pequeas de otros retinoides en el
nas cuyo conocimiento est en rpido creci- plasma, incluido el todo-trans cido retinoico.
miento. Esta familia incluye protenas que se Estos pueden desempear un papel funcional.
Cuadro 3.2. Concentraciones de retinol srico (mol/l) como una funcin de la edad y
el sexo en residentes estadounidenses, 1971-1974* (Olson, 1996)
Edad (aos)
35
n
611
n
1217
n
1814
n
4574
n
Total
Hombres
Mujeres
1,28 (0,732,0)
1414
1,31 (0,841,9)
1857
1,58 (1,02,3)
2035
1,94 (1,22,9)
7035
2,20 (1,33,3)
6111
1,29 (0,702,1)
725
1,30 (0,841,9)
930
1,62 (1,12,3)
1026
2,08 (1,43,0)
2164
2,29 (1,43,5)
2911
1,26 (0,772,0)
689
1,32 (0,841,9)
927
1,53 (1,02,2)
1009
1,80 (1,12,8)
4871
2,11 (1,33,2)
3200
* Los valores del 5 y el 95 percentiles se dan entre parntesis. Basado en Pitch, 1987
22
Captulo 3
Figura 3.5. Grfico de sectores de un patrn tpico de carotenoides en el plasma
Cuadro 3.3. Molculas para transporte extracelular de retinoides y carotenoides

(Blomhoff, 1994)
Peso molecular
(kD) aproximado
Ligando principal
Funcin sugerida
Quilomicrones
y fragmentos
20.000200.000
steres de retinilo
y carotenoides
Transporte linftico y
plasmtico de vitamina
A y carotenoides recientemente absorbidos
VLDL y LDL
2.00020.000
Carotenoides
Transporte plasmtico de
carotenoides
RBP
21
Retinol
Transporte en el plasma
sanguneo y lquido
intersticial
IRBP
140
Retinol, retinal
Transporte intercelular en
el ciclo visual
EBP
20
cido retinoico
Transporte intercelular en
epiddimo
VLDL = lipoprotenas de muy baja densidad; LDL = lipoprotenas de baja densidad; RBP = protena fijadora de retinol; IRBP
= protena fijadora de retinol interfotorreceptora; EBP = protena fijadora de epiddimo
23
Existe una gran variedad de molculas para el Captacin celular
transporte extracelular de los retinoides y los
carotenoides (ver Cuadro 3.3). Se observar
Parte del retinol puede ingresar en las cluque no existe ninguna protena especfica por- las por difusin, pero los datos indican que la
tadora para los carotenoides.
mayor parte es captada por receptores de
RBP de la membrana, los cuales estn siendo
Las concentraciones de carotenoides en el caracterizados actualmente (ver Figura 3.6).
plasma (ver Figura 3.5) dependen en gran me- Los carotenoides son transportados principaldida del rgimen alimentario. Contrariamente mente en el plasma por Lipoprotenas de Baja
al retinol, los carotenoides de provitamina A en Densidad (conocidas como LDL por sus siglas
el plasma son significativamente ms altos en en ingls) e ingresan en clulas que llevan el
las mujeres que en los hombres (Olmedilla, receptor de LDL.
Granado, Blanco y col, 1994).
Figura 3.6. Hiptesis del metabolismo celular de Protena Fijadora de Retinol (RBP). La RBP-retinol se
caracteriza por un receptor en la superficie celular. El retinol puede transferirse a Protenas Fijadoras
Citoplasmticas especficas del Retinol (CRBP) en la superficie celular o despus de la incorporacin a
endosomas. La CRBP puede entregar tambin retinol normal a la RBP recin sintetizada en el retculo
endoplsmico (Blomhoff, 1994).
24
Captulo 3
Cuadro 3.4. Protenas intracelulares fijadoras de retinoide (Blomhoff, 1994)

Peso molecular
(kD) aproximado
Ligando principal
Funcin sugerida
CRBP (I)
16
Retinol
Donante para la reaccin

LRAT y enzimas oxidativas;
regula la hidrlisis de
steres de retinilo
CRBP (II)
16
Retinol
Donante para la reaccin

LRAT
CRABP (I)
16
cido retinoico
Regula la concentracin
de cido retinoico libre;
donante para enzimas
catabolizantes
CRABP (II)
15
cido retinoico
Regula la concentracin
de cido retinoico libre;
donante para enzimas
catabolizantes
CRALBP
36
Retinal
Reacciones enzimticas
en el ciclo visual
CRBP= protena celular fijadora de retinol; CRABP= protena celular fijadora de cido retinoico; CRALBP= protena celular
fiajdora de retinal; LRAT= lecitina aciltransferasa de retinol
Protenas celulares fijadoras de

retinoides (Chytil, Ong, 1984)
Dentro de las clulas hay muchas protenas
que fijan especficamente retinoides y los dirigen a enzimas especficas (ver Cuadro 3.4).
Estas protenas al igual que la RBP tambin
pertenecen a una familia con otros miembros.
Activacin celular del retinol

Se sabe que la forma activa de la vitamina A
vara en diferente tejidos. El 11-cis retinal est unido covalentemente a opsinas en la fun-
cin de la visin. El cido todo-trans retinoico

est unido en forma no covalente a
Receptores Nucleares de cido Retinoico (conocidos como RAR por sus siglas en ingls)
en la regulacin de la transcripcin de genes.
Ms recientemente, se ha indicado que el cido 9-cis retinoico fija y activa los tres
Receptores Nucleares X (conocidos como
RXR por sus siglas en ingls) que son factores de transcripcin dependientes del ligando
(ver tambin la seccin sobre diferenciacin
celular). Se ha indicado que el cido retinoico
no puede sustituir todos los efectos del retinol
en la regulacin del crecimiento. Otros metabolitos tambin pueden desempear una funciones biolgicas, pero es necesaria ms
25
Figura 3.7. Modelo actual del ciclo visual (Rando 1994)
investigacin en esta
Chambon, Leid, 1994).
rea
(Kastner, Cuadro 3.5. Esquema de las funciones de

la vitamina A y los carotenoides
Funciones de la vitamina A
En aos recientes el conocimiento de las
funciones de los retinoides y de los carotenoides ha aumentado enormemente. El Cuadro
3.5 esquematiza la situacin actual (Olson,
1996).
Visin (Rando, 1994)
Vitamina A
Visin
Diferenciacin
celular,
morfognesis
Respuesta
inmunitaria
Hemopoyesis
Crecimiento
Fecundidad
Fotpica y color,
escotpica
Transcripcin de genes
No especfica, mediada
por clulas
Metabolismo del hierro (?)
Esqueltico
Hombre y mujer
En el segmento exterior de los bastoncillos

de la retina, el 11-cis retinal se combina con la Carotenoides
Fotosntesis
Plantas
opsina, protena unida a la membrana, para
Proteccin
producir la rodopsina que participa en la visin
contra la
Plantas
en condiciones de la iluminacin baja.
fotooxidacin
Complejos similares se forman en los conos
Provitamina
A Mayora de los mamferos
para producir tres iodopsinas especficas con
diferentes mximos de absorcin dando lugar Ver en el texto para la descripcin de acciones y asociaciones
26
Captulo 3
Figura 3.8. Funciones propuestas de CRBP y CRABP. Ver el texto para ms detalles (Blomhoff, 1994).
a los conos azules, verdes y rojos utilizados

para la visin a colores. Cuando la luz llega a
la retina ocurre una serie de cambios bioqumicos complejos lo cual resulta en la generacin de un impulso nervioso. El 11-cis retinal
se convierte a la forma todo-trans y se disocia
del pigmento visual. La regeneracin de ms
pigmento visual requiere la isomerizacin nuevamente a la forma 11-cis (ver Figura 3.7). Los
lectores interesados en ms detalles deben
consultar las referencias en la lista de
Lecturas Recomendadas.
Diferenciacin celular
En la deficiencia de vitamina A, las clulas
productoras de queratina reemplazan a las
clulas secretoras de moco en muchos tejidos
epiteliales del cuerpo. Esto es la base del proceso anormal denominado xerosis, que resulta en el secado de la conjuntiva y la crnea
(ver Captulo 5) y el cual puede ser revertido
por la vitamina A. Se ha evidenciado recientemente que la vitamina A, principalmente en la
forma de cido retinoico, desempea una funcin clave similar a la de una hormona en la
27
son molculas en la superficie celular. Se ha
demostrado que los retinoides controlan la expresin de enzimas que son parte de la sntesis de algunos de estos compuestos
(Vahlquist, 1994). La alteracin de esta funcin por la deficiencia de vitamina A puede
contribuir a la secrecin insuficiente de muciDentro de la clulas de los tejidos, el todo- na y la licuefaccin de la crnea vista en la xetrans retinol asociado a la protena celular fija- roftalma (ver Captulo 5).
dora de retinol (CRBP) puede oxidarse a
cido todo-trans retinoico y cido 9-cis retinoi- Embriognesis
co. Estos son transportados por las Protenas
Celulares Fijadoras del cido Retinoico (conoLa deficiencia de vitamina A severa, por un
cidas como CRABP por sus siglas en ingls) lado y la dosificacin excesiva con vitamina A
al ncleo, donde se fijan firmemente a uno o y cido retinoico, por otro lado, resultan en
varios receptores nucleares. Hasta la fecha, malformaciones del embrin que afectan a la
se han clonado dos familias de receptores nu- mayora de los rganos del cuerpo en muchas
cleares de cido retinoico, cada una con tres especies de vertebrados. El tema ha sido remiembros. Estas se conocen como RAR (re- sumido recientemente por Gerster (1997).
ceptores nucleares de cido retinoico) , RAR Hasta la fecha no se ha demostrado de ma, RAR y RXR , RXR , RXR , respectiva- nera concluyente que la deficiencia de vitamimente. Estos son factores de transcripcin de- na A ocasione malformaciones congnitas en
pendientes de los ligandos que regulan la el ser humano. Actualmente se sabe que muexpresin de genes al unirse a secuencias chos de los efectos son mediados por la excortas de ADN (elementos o facilitadores sen- presin regulada por retinoides de genes de
sibles a las hormonas) en las cercanas de los homeosecuencias y otros genes formadores
genes destinatarios. La expresin de estos de patrones. Los receptores de cido retinoiseis receptores vara entre las clulas, pero la co participan en gran medida.
mayora, si no todas las clulas, expresan al
menos uno de estos receptores. El ligando Respuesta inmunitaria
ms importante para los RXR parece ser el
ismero 9-cis del cido retinoico, mientras que
Muchos de los tejidos epiteliales son barreel cido todo-trans retinoico y el cido 9-cis re- ras importantes a las infecciones y la deficientinoico son ligandos para los RAR. Se ha com- cia de vitamina A deteriora esta funcin de una
probado que varios cientos de genes son manera no especfica. Adems, se sabe que
la vitamina A participa en el mantenimiento de
inducidos o reprimidos por los retinoides.
la inmunocompetencia de maneras ms especficas. Por ejemplo, esta ayuda a mantener el
Sntesis de glucoprotenas y
banco de linfocitos. La vitamina A tambin funglucosaminoglucanos
ciona en respuestas mediadas por clulas T.
Las glucoprotenas son polipptidos con ca- Por otro lado, no parece que esta vitamina
denas cortas de carbohidratos. Los glucosa- participe en la respuesta humoral y no es funminoglucanos son compuestos derivados que damental para la sntesis y la secrecin de indiferenciacin celular en todos los tejidos y rganos del cuerpo (ver Figura 3.8). Se desprende de esto que la formacin de cido
retinoico debe regularse precisamente. Los
sistemas enzimticos responsables se han investigado muy recientemente (Wolf, 1996).
28
Captulo 3
munoglobulinas. Sin embargo, s parece que Crecimiento

la vitamina A estimula la inmunidad no especfica, como la activacin de macrfagos (Ross,
Se sabe que el cido retinoico desempea
1996).
una funcin similar a la de las hormonas en el
control del crecimiento y el desarrollo de tejidos
En el Captulo 6 se considera la importancia en el sistema osteomuscular, al igual que lo hapara la salud pblica de la deficiencia de la ce en otras partes. En las comunidades sujetas
respuesta inmunitaria en los trastornos por a la deficiencia difundida de vitamina A la aparideficiencia de vitamina A.
cin de muchos otros factores adversos ha dificultado la demostracin del efecto de retraso de
Reproduccin
la deficiencia de vitamina A (Sommer, West,
1996, pp. 163-188), (ver Captulo 7). Un mecaLos rganos reproductores masculinos y fe- nismo posible para la influencia en el crecimienmeninos tienen en comn con el ojo el hecho de to es la demostracin muy reciente de que tanto
que son los nicos tejidos conocidos que no pue- la vitamina A como el cido retinoico producen liden mantener una funcin normal cuando slo beracin rpida de AMP cclico y secrecin de la
se da cido retinoico. Estos rganos requieren hormona del crecimiento humano (Djakoure,
retinol para la espermatognesis normal en el Guibourdeuche, Porquet y col, 1996).
macho y la prevencin de la necrosis placentaria
y la mortalidad fetal en la rata hembra. Este no
es el caso en las aves. Hay muchas preguntas Carotenoides
en esta rea para las que an no se ha encontrado una explicacin (Eskild, Hansson, 1994).
Olson (1996) ha clasificado las muchas actividades de los carotenoides en funciones, acHemopoyesis
ciones o asociaciones (ver Cuadro 3.5).
La deficiencia de vitamina A en el hombre y
en los animales de laboratorio se asocia sistemticamente con un tipo de anemia caracterizada por la deficiencia de hierro. Se ha
indicado reiteradamente que, en estas circunstancias, adems del hierro, se necesita vitamina
A para una respuesta hemtica total. El mecanismo sigue sin conocerse bien. La deficiencia
de vitamina A quiz dificulte la absorcin, el
transporte o el almacenamiento del hierro. Por
otro lado puede actuar directamente en la hemopoyesis, aunque esto parece menos probable (Sommer, West, 1996, pp. 150-162).
Funciones
El Captulo 1 incluye una descripcin de las
funciones variadas cumplidas por este grupo
de pigmentos en la naturaleza. La nica funcin bien establecida en los seres humanos
es la formacin de vitamina A por parte de algunos carotenoides.
Acciones
Los carotenoides pueden reducir radicales de

oxgeno libre y actuar como antioxidantes.
Como resultado, se han demostrado varios
En el Captulo 7 se tratan los aspectos epi- efectos protectores en sistemas experimentales.
demiolgicos de la anemia que acompaa a Estos incluyen reduccin de los radicales libres,
los trastornos por deficiencia de vitamina A.
en la neoplasia fotoinducida, en la mutagenia,
29
en el intercambio de cromtides hermanas y en
la transformacin celular. Los carotenoides ocasionan efectos beneficiosos en los seres humanos en diversos tipos de enfermedades.
sabe que stas contienen otros antioxidantes

nutricionales y tambin no nutricionales.
Claramente, resta mucho por aprender sobre
los efectos de mantener un rgimen alimentario rico en carotenoides (Nestle, 1996).
Asociaciones
En los estudios epidemiolgicos humanos
se ha demostrado que el -caroteno y algunos
otros carotenoides incluyendo algunos que no
son provitamina A estn asociados con un
efecto protector contra algunos cnceres, cataratas relacionadas con la edad y cardiopata
coronaria (Olson, 1996). Sin embargo, es importante recordar que actualmente estos resultados son preliminares. En algunos casos
el consumo excesivo de carotenos se ha asociado con efectos nocivos. En otros estudios,
los efectos beneficiosos se han asociado con
un consumo relativamente alto de fuentes de
carotenos, como las frutas y las hortalizas. Se
Requisitos humanos
Junto con los requisitos de otros nutrientes,
los requisitos de vitamina A para los seres humanos de cualquiera de los dos sexos, de diferentes edades y en estados fisiolgicos
como el embarazo y la lactancia se mantienen
en constante evaluacin. Segn se mencion
anteriormente (ver Captulo 2) es usual expresar estos requisitos en funcin de
Equivalentes de Retinol (denotado ER) por
da para tener en cuenta las diferentes actividades de la vitamina, el retinol y los carotenoides de provitamina en el organismo. El
Cuadro 3.6. Ingesta Diettica Recomendada de vitamina A (g ER/da). AES*

(Agrupamiento por Edad y Sexo) corresponde slo a los datos inmediatamente a la
derecha (McLaren, 1994)
AES* FAO/OMS1
01
350
16
610
1012
1215
H 1518+
M 1518+
Embarazo
Lactancia
400
400
500
600
600
500
600
850
1
2
3
4
30
AES
Olson2
11,9
25,9
69,9
H 1011,9
1270+
375
375
400
500
600
700
M 1070+
69 meses
05,9 meses
6+ meses
600
+200
+400
+320
FAO/OMS, 1988
Olson, 1987
Consejo Nacional de Investigacin, 1989
Panel sobre Valores de Referencia Dietticos, 1991
AES
NRC3
13
46
710
H 1151+
375
400
500
700
1000
M 1151+
1 6 meses
2 6 meses
800
800
1300
1200
AES
13
46
710
H 1114
1550+
M1150+
Reino
Unido4
350
400
500
500
600
700
600
+100
+350
Captulo 3
Cuadro 3.6 incluye la Ingesta Diettica pesar de que una proporcin considerable
Recomendada (conocida como RDI por sus consumiera ms de lo que necesitaba.
siglas en ingls) para la vitamina A de varias
Sin embargo, recientemente se han obtenido
fuentes diferentes.
pruebas de un efecto protector contra algunas
Las RDI como las que se muestran en el enfermedades crnicas con mayores cantidaCuadro 3.6 tienen el objetivo de prevenir la des de nutrientes antioxidantes, como los carodeficiencia y proporcionar una ingesta segura tenoides (ver lo antes mencionado). Este efecto
para la gran mayora de la poblacin (cubrien- beneficioso posible no se haba considerado
do cerca de 2 DE de la media). En principio, anteriormente cuando se formularon las RDI.
el objetivo original de las RDI fue asegurar El consejo comnmente dado es de aumentar
que, si se cumplan, no habra deficiencia a el consumo de frutas y hortalizas frescas.
31
Captulo 4
EVALUACIN DEL ESTADO

DE VITAMINA A
Introduccin
El estado nutricional es un concepto importante que a menudo se mal interpreta. A veces
se piensa que este est representado por la ingesta alimentaria, pero no es as. Una analoga financiera puede servir para explicarlo.
Una persona puede tener ingresos, probablemente de varias fuentes, y tambin gastos en
diferentes cosas. Si los ingresos exceden el
gasto, el saldo o estado financiero de la persona es positivo (a favor) y si el gasto excede los
ingresos, el estado financiero es negativo (en
rojo). En esta analoga los "ingresos" pueden
reemplazarse con los "nutrientes en el rgimen
alimentario" y el "gasto" con la "utilizacin de
los nutrientes". Luego, el estado de nutricin
resultante (saldo) puede ser deficiente (negativo) o normal (positivo). Ninguna analoga es
perfecta y mientras que nadie objetara tener
un estado financiero muy alto, una ingesta excesiva de nutrientes, especialmente la de vitamina A, puede ser nociva.
con algunos aspectos del estado del cuerpo y

en consecuencia hay diferentes tipos de pruebas para la evaluacin del estado de nutricin.
El Cuadro 4.1 detalla los tipos de prueba empleados, con algunos ejemplos.
Algunas de estas pruebas no son aplicables
para evaluar el estado actual de la vitamina A.
Cuadro 4.1. Tipos de pruebas para el estado
nutricional
Prueba
Ejemplos de uso
Signos fsicos
Etapas posteriores a
cualquier enfermedad por
deficiencia
Funcin
fisiolgica
Adaptacin a la oscuridad
Cambio
estructural
subclnico
Citologa de la impresin
conjuntival
Concentracin
Est claro que las desviaciones del estado
srica de
de nutricin del grado normal generalmente
nutriente
aceptado (que es arbitrario en gran medida)
pueden variar en intensidad. A menudo se Actividad de la
enzima
usan los trminos "leve", "moderado" y "severo". Otra divisin til del estado de nutricin en Excrecin
lo que respecta a la deficiencia es el uso de los
urinaria
trminos de deficiencia "subclnica" y "clnica".
Reservas del
cuerpo
El estado de nutricional est relacionado
Retinol srico
Transcetolasa de eritrocitos
Vitamina C, yodo
Respuesta relativa a una
dosis
33
EVALUACIN DEL ESTADO DE VITAMINA A

Por ejemplo, no hay ninguna prueba para evaluar la actividad de las enzimas, como ocurre
con algunas otras vitaminas. El uso de mediciones somticas, como el peso y la talla, es
la base para detectar la malnutricin calricoproteica en condiciones de campo. Aunque
cada vez hay ms pruebas de que la deficiencia de vitamina A s tiene un efecto sobre el
crecimiento (ver Captulo 7), existen muchos
otros factores nutricionales e infecciones que
actan de igual manera. No hay ningn aspecto de retraso del crecimiento que pueda
vincularse especficamente con la deficiencia
de vitamina A. En realidad, afirmar que una
comunidad presenta "peso inferior al normal"
o "crecimiento retardado" no contribuye al entendimiento de las causas fundamentales.
En el campo de la evaluacin del estado nutricional de la vitamina A, se tomaron las primeras medidas en 1974 cuando la OMS
convoc un grupo de expertos para informar
sobre el conocimiento en ese momento sobre
el problema de deficiencia de vitamina A y xeroftalma (Grupo de Expertos de la OMS,
1976). Se acord una clasificacin de las lesiones oculares. Con la experiencia limitada
de ese momento, se eligieron algunos de es-
tos signos oculares, junto con el retinol srico,

y los criterios propuestos para la identificacin
de un problema de deficiencia de vitamina A
importante para la salud pblica.
Varios aos despus se llev a cabo la primera encuesta nacional de prevalencia puntual sobre la deficiencia de vitamina A en
Indonesia (Sommer, 1982). El segundo Grupo
de Expertos de la OMS sobre el Control de la
Deficiencia de Vitamina A y la Xeroftalma
(Grupo de Expertos de la OMS, 1982) fue muy
influido por este estudio y realizar muchas alteraciones en la clasificacin y en los criterios
de salud pblica (ver Cuadros 4.2 y 4.3).
En el Captulo 5 se ofrece un anlisis ms
detallado de la naturaleza de las lesiones del
Cuadro 4.3. Criterios para evaluar la
importancia en salud pblica de la
xeroftalma y la deficiencia de vitamina A,
basados en la prevalencia en nios
menores de 6 aos en la comunidad
(Grupo de Expertos de la OMS, 1982)
Criterio
Prevalencia mnima
Clnico (primario)
Cuadro 4.2. Clasificacin de la xeroftalma
por los signos oculares (Grupo de Expertos
de la OMS, 1982)
Ceguera nocturna (XN)
Ulceracin corneal /queratomalacia
< 1/3 superficie corneal (X3A)
Ulceracin corneal /queratomalacia
1/3 superficie corneal (X3B)
Deformacin cicatrizal corneal (XS)
Fondo xeroftlmico (XF)
34
1,0%
0,5%
Xerosis corneal
y/o ulceracin/queratomalacia
(X2 + X3A + X3B)
0,01%
Deformacin cicatrizal corneal

0,05%
relacionada con la xeroftalma (XS)
Bioqumico (de apoyo)
Concentracin srica de retinol
(vitamina A)
inferior a 0,35 mol/l (10 g/dl)
5,0%
Captulo 4
ojo y la manera en la cual pueden utilizarse en

la evaluacin de los trastornos por deficiencia
de vitamina A. Ms adelante en este captulo
se tratarn las propuestas ms recientes para
el examen de las funciones visuales como un
medio para evaluar la deficiencia subclnica
de vitamina A.
Esto plantea un aspecto que requiere cierto
tratamiento y explicacin en relacin con los trminos "subclnico" y "clnico" mencionados anteriormente. Aunque es til realizar esta
divisin, no hay ninguna lnea divisoria especfica entre los dos. "Subclnico" implica que no hay
ningn indicio clnico de la enfermedad. El sujeto no formul queja alguna por mala salud y el
examinador no puede obtener ningn sig-no fsico de la enfermedad. Algunos indicadores del
estado de vitamina A abarcan esta lnea divisoCuadro 4.4. Deficiencia en aumento de la
funcin de los bastoncillos retinales, a
manera de ilustracin de la divisin
subclnicaclnica
Pruebas para la
Respuesta anormal
funcin de los
bastoncillos retinales
Subclnica
Adaptometra a
la oscuridad
Umbral anormal final de

bastoncillos
Restauracin de la Respuesta retardada

visin
despus de la
decoloracin
Contraccin pupilar Imposibilidad de contraccin con baja iluminacin
Clnica
Ceguera nocturna
Deficiencia subjetiva de
la visin con poca
iluminacin
Cuadro 4.5. Cambios progresivos en la

conjuntiva y la crnea, a manera de ilustracin de la divisin subclnicaclnica
Prueba
Aspecto anormal
Subclnica
Citologa de la
impresin
conjuntival
En clulas epiteliales y
caliciformes
Clnica
Xerosis
conjuntival
(X1A)
Sequedad
Manchas de
Bitot (X1B)
Apilamiento de clulas
epiteliales queratinizadas,
de aspecto espumoso y
caseoso en la fisura
interpalpebral
Xerosis corneal Crnea brumosa

(X2)
Queratomalacia Licuefaccin de parte o de la
(X3)
totalidad de la crnea
ria entre subclnico y clnico. Este es el caso tanto para la deficiencia de la funcin de los bastoncillos retinianos como para la histologa de la
conjuntiva bulbar anormal. Estos temas se tratarn en detalle posteriormente, pero es til en
este momento ver cmo se relacionan con la divisin subclnicaclnica (ver Cuadros 4.4 y 4.5).
Estos cuadros muestran cmo la deficiencia de
la funcin y la anormalidad de la estructura, respectivamente, aumentan progresivamente conforme va siendo mayor el grado de deficiencia.
Aunque las lesiones oculares de la xeroftalma se tratan en los captulos siguientes, des35

pus de las etapas subclnicas de deficiencia
de vitamina A y las pruebas que se han desarrollado para ellas, es importante reconocer
que, en trminos histricos, los signos oculares
se estudiaron primero. Esto es as porque la
xeroftalma, atribuible a la deficiencia aguda, se
reconoci por primera vez como un problema
grave de salud pblica. Fue el reconocimiento
de que la xeroftalma era la causa ms comn
de ceguera en los nios pequeos en todo el
mundo (como en verdad todava lo es) lo que
justific todos los esfuerzos que se realizaron
para controlarla a partir de los aos sesenta.
Cuando en los ochenta se volvi evidente que
la deficiencia subclnica estaba asociada con
un aumento importante de la mortalidad entre
nios pequeos (ver Captulo 6), se produjo lo
que podra denominarse una segunda ola de
preocupacin. Esta comprensin proporcion
el impulso para la investigacin de mtodos fiables para la evaluacin del estado nutricional
de la vitamina A a nivel subclnico.
informe de la OMS de 1996 se encuentra en

una etapa bastante similar al Informe Tcnico
de la OMS de 1976, que posteriormente se revis en 1982. Igualmente es necesario probar
y evaluar las recomendaciones del informe de
1996 con estudios en el terreno. En este momento, toda conclusin debe ser tentativa.
Evaluacin indirecta de las reservas

corporales
En el pasado se defenda considerablemente el concepto de depender de la estimacin
de la concentracin de vitamina A en el hgado de pacientes en etapa postmortem como
un medio de caracterizar el estado nutricional
de la vitamina A de una poblacin (Grupo de
Expertos de la OMS, 1976). En la prctica esto ha resultado difcil, excepto en el contexto
de la investigacin. Adems, mtodos de evaluacin indirecta ms nuevos han llegado a
ocupar el primer plano.
En el Captulo 3 se mencion que la apoRBP

(protena fijadora de retinol) se acumula
Indicadores para la evaluacin
en el hgado cuando el retinol es escaso. Una
del estado nutricional de la
vez que el retinol est disponible, se libera
vitamina A a nivel subclnico
todo-RBP a la circulacin. Este fenmeno es
En los ltimos cinco aos, aproximadamen- la base de las pruebas de respuesta relativa a
te, la OMS ha desempeado una funcin de li- una dosis. La magnitud del retinol liberado
derazgo al reunir los resultados de las desde el hgado cuando se administra una doinvestigaciones en este campo. La versin fi- sis de prueba es proporcional al grado de prenal de una monografa sobre el tema, la cual via afeccin del hgado.
ha estado en evaluacin y revisin por algn
tiempo, se public en el verano de 1996 Respuesta relativa a una dosis (RDR)
(OMS, 1996). Para una descripcin detallada (Underwood, 1990)
de los aspectos tcnicos y logsticos de este
Se mide el retinol srico en ayunas (denotatema deben consultarse este informe y algudo
A0). Se administra oralmente vitamina A en
nos otros citados en la lista de Lecturas
Recomendadas. El objetivo actual es presen- forma de ster de retinilo en solucin oleosa a
tar un resumen general equilibrado a fin de in- razn de 4501000 g. Cinco horas despus
dicar los ltimos avances y sugerir cmo estos de la administracin, se vuelve a medir el retipueden evolucionar en un futuro prximo. El nol srico (denotado A5).
36
Captulo 4
La Respuesta Relativa a una Dosis (conociEsta prueba es anloga a la RDR descrita

da como RDR por sus siglas en ingls) se cal- anteriormente, pero la segunda muestra de
cula del siguiente modo:
sangre se toma de 30 a 45 das despus de la
primera. Se ha empleado al nivel de poblacin
y se ha usado para vigilar la eficacia de los
RDR = (A5A0) x 100/A5
programas de intervencin a fin de mejorar el
Si el resultado del clculo es >20%, la prue- estado nutricional de vitamina A.
ba se considera positiva, es decir las reservas
son deficientes. Se ha indicado que un resul- Ventajas
tado del 20% en la prueba es aproximadamente equivalente a una reserva heptica de
Se sabe, a partir de investigaciones en ani0,07 mol/g. Para esta prueba se requieren males de laboratorio, que en estudios de agodos muestras de sangre.
tamiento los niveles de vitamina A en el
hgado disminuyen de manera constante duRespuesta relativa a una dosis modificada rante un tiempo considerable antes de que los
niveles de retinol srico empiecen a descen(MRDR) (Tanumihardjo, Koellner, Olson,
der y ms aun antes de que cualquier cambio
1990)
funcional o estructural empiece a producirse.
Esta prueba emplea un metabolito de la vi- Por consiguiente, estas pruebas parecen ser
tamina A, el acetato 3,4-dideshidrorretinilo buenas medidas para la deficiencia subclnica
(denotado DR, tambin conocido como deshi- de vitamina A.
drorretinol, vitamina A2). Si las reservas hepticas de vitamina A son bajas, el DR se fija a la Inconvenientes
RBP y aparece en el suero despus de que se
administra una dosis de prueba. Se administra
Se requieren muestras de sangre. En muuna dosis oral nica de DR y slo se requiere chas poblaciones esto puede ser inaceptable
un anlisis de sangre 4 a 6 horas despus de por razones culturales y en vista de los riesla dosis.
gos de transmisin de la infeccin por el VIH,
la hepatitis etc. La muestra nica para la
Se miden las concentraciones sricas de re- MRDR plantea menos problema que las dos
tinol (denotado SR) y deshidrorretinol (denota- muestras necesarias para la RDR.
do SDR). La razn molar se calcula de la
siguiente manera:
La protena fijadora de retinol se encuentra
entre varias protenas que participan en la reMRDR = SRD / SR
accin de fase aguda en infecciones e inflamaciones. La liberacin de RBP del hgado es
Se considera que un valor de la Respuesta reprimida por varios factores que tienen proRelativa a una Dosis Modificada (conocida co- babilidad de ser ampliamente prevalentes en
mo MRDR por sus siglas en ingls) es anor- las comunidades estudiadas. Estos incluyen
infecciones agudas y crnicas e infestaciones
mal cuando el valor obtenido es > 0,06.
parasticas y malnutricin calrico-proteica.
Respuesta srica a una dosis a los 30 das Este tema se considerar con mayor profundi(+S30DR) (Flores, Campos, Aranjo y col, 1984) dad ms adelante (ver Captulo 9). Con ex-
37

cepcin de los proyectos de investigacin, los
medios para calcular el retinol srico no se encuentran con facilidad. La DR es muy costosa y hay un solo proveedor (OMS, 1996).
Recomendaciones y comentarios
El informe de la OMS de 1996 propone los
lmites de prevalencia para cada una de estas
tres pruebas de respuesta que son similares.
Estos se deben utilizar para indicar respectivamente problemas de salud pblica "leves",
"moderados" y "graves". Los lmites proporcionados son: <20%; 20-<30% y 30%. Debe
observarse que, segn esto, cualquier porcentaje de prevalencia constituir al menos un
problema leve (posiblemente >2% se ha omitido por error, ver la pgina 7, cuadro 2 del informe de la OMS de 1996) (ver Cuadro 4.7
ms adelante). El mismo comentario se aplica
a la categora "leve" de retinol de la leche materna (<10%). En el caso de la ceguera nocturna "leve", >0 a <1% implica que la
presencia de un caso nico siempre indicar
un problema de salud pblica.
Dilucin de istopos
Esta tcnica, que mide las reservas totales
del cuerpo directamente, tiene poca probabilidad de aplicarse en los estudios en el terreno.
El istopo y el equipo requerido para medirlo
generalmente no estn disponibles. Adems,
las muestras de sangre tienen que recogerse
varias semanas despus de la administracin
del istopo.
Retinol srico (Pilch, 1987)

El nivel de retinol srico est bajo control homeosttico en una gama amplia de reservas
del cuerpo y refleja estas reservas slo cuando son muy altas o muy bajas. Por lo tanto,
38
una concentracin srica aislada de retinol no

es un indicador exacto del estado de nutricin
de la vitamina A. El retinol srico se utiliza mejor para las poblaciones cuando una distribucin de frecuencias puede proporcionar
informacin til acerca del estado de una poblacin y acerca de la respuesta a un programa de intervencin (ver Captulo 3). Los
inconvenientes descritos para las pruebas de
RDR (respuesta relativa a una dosis) en lo referente al muestreo sanguneo y el efecto de
las infecciones se aplican por igual (ver
Captulo 9).
En el pasado se consideraba generalmente
que un nivel de retinol srico <0,35 mol/l era
"deficiente", y <0,70 mol/l era "bajo". El informe de la OMS de 1996 recomend conservar
el valor "bajo" de 0,70 mol/l y considerar esto compatible con la presencia de un estado
de deficiencia subclnica. Se propusieron los
siguientes lmites: 2<10% leve; 10<20%
moderado; 20% severo (ver Cuadro 4.7 ms
adelante).
Concentracin de vitamina A en la
leche materna
Por mucho tiempo se ha sabido que la concentracin de vitamina A en la leche materna
de mujeres desnutridas es baja. La propuesta
para usar esto como un indicador del estado
nutricional de vitamina A de una comunidad es
relativamente nueva y necesita ser comprobada en diversas condiciones. Este indicador tiene las ventajas de no ser invasivo, de ser
fcilmente aceptable y la muestra es fcil de
obtener. Es importante seguir mtodos estandarizados para colectar la muestra, y debe
acordarse el mtodo de expresin de la concentracin de la vitamina A. Los resultados
hasta la fecha indican que, en poblaciones
con suficiente vitamina A, las concentraciones
Captulo 4
Cuadro 4.6. Citologa de la impresin conjuntival anormal y estado nutricional de vitamina A (Natadisastra, Wittpenn, Muhilal y col, 1988)
Estado nutricional
de vitamina A
Caractersticas
del paciente
Deficiencia especfica
Deficiencia probable
Deficiencia probable
Deficiencia posible
Deficiencia posible
Deficiencia limtrofe
"Normal"
Nmero
(%) CIC
anormal
XN(+) ms X1B(+) en respuesta a

la vitamina A
Retinol srico <20 g/dl
14
93
X1B(+) bilateral en respuesta a la

vitamina A
22
82
XN(+) en respuesta a la vitamina A

retinol srico <20 g/dl
15
67
X1B(+) [XN()] unilateral en respuesta

a la vitamina A
50
Examen normal
Retinol srico <20 g/dl
26
46
XN(+) ms retinol 20 g/dl o

examen normal y retinol 2025 g/dl
43
14
Examen normal
Retinol srico >25 g/dl
18
promedio en la leche materna varan entre

1,75 y 2,45 mol/l. En una poblacin con deficiencia de esta vitamina los valores estn por
debajo de 1,4 mol/l. Se sugiere que el lmite
de la deficiencia en una poblacin sea <1,05
mol/l. Las tasas de prevalencia propuestas
son <10% leve; 10<25% moderada; 25%
grave (ver Cuadro 4.7 ms adelante).
En un estudio realizado en Indonesia
(Stoltzfus, Hakimi, Miller y col, 1993) hubo una
correlacin cercana entre las concentraciones
de leche materna por debajo de 1,05 mol/l y
la prevalencia de pruebas RDR positivas en
lactantes de 6 meses de edad.
Indicador histolgico (CIC)

En el Captulo 3 observamos la importante
funcin desempeada por la vitamina A en la
diferenciacin celular. Los cambios anormales
que se producen cuando se carece de vitamina A se han documentado mejor para la conjuntiva y en menor grado para la crnea.
Brevemente, existe un proceso de secado
(xerosis) que puede, en ltimo trmino, ocasionar la aparicin de las manchas de Bitot
(denotadas X1B) en la conjuntiva (ver
Captulo 5). El primer cambio visible a simple
vista, llamado xerosis conjuntival (denotada
X1A), es mucho menos distintivo (ver Captulo
39
4.1. Impresin conjuntival normal con abundantes

clulas caliciformes, lminas de pequeas clulas
epiteliales y manchas de mucina [Schiff de cido peridico (denotado SAP) y hematoxilina de Harris, x 160]
4.2. Una amplificacin mayor de la conjuntiva

normal que muestra el contraste entre las clulas
caliciformes positivas a SAP y las clulas epiteliales
(hematoxilina de Harris y SAP, x 400)
4.3. Impresin conjuntival anormal con prdida

completa de clulas caliciformes y manchas de
mucina, conjuntamente con la aparicin de clulas
epiteliales agrandadas (x 100)
4.4. Imagen muy amplificada de clulas

conjuntivales anormales, agrandadas (hematoxilina
de Harris y SAP, x 400)
4.5. Manchas de mucina positivas a SAP que

representan "impresiones" de clulas caliciformes en
la superficie conjuntival (hematoxilina de Harris y
SAP, x 400)
4.6. Citologa de la impresin de un nio normal que

muestra la transicin de epitelio normal abundante
(extremo inferior izquierdo) a epitelio anormal (extremo
superior derecho). El espcimen fue considerado
normal (x 100).
Figura 4.1. 4.6. Citologa de la impresin conjuntival (Wittpenn, Tseng, Sommer, 1986)
40
Captulo 4
5). Esto a su vez est precedido por grados tacin para que la tcnica se utilice de manemenores de cambio que se encuentran en el ra generalizada (OMS, 1996). La prueba tiene
buena aceptacin para la aplicacin en nios
nivel subclnico.
mayores de 3 aos de edad, aproximadamenCon la introduccin de la tcnica Citologa de te, pero ha planteado problemas en nios ms
la Impresin Conjuntival (denotada CIC) pequeos. La presencia de conjuntivitis aguda
(Wittpenn, Tseng, Sommer, 1986) y una modi- y tracoma interfieren con el CIC.
ficacin denominada Citologa de la Impronta
con Transferencia (conocida como ICT por sus Adaptacin deficiente a la oscuridad
siglas en ingls) (Luzeau, Carlier, Ellrodt y col,
1988) se posibilit el estudio de estos cambios
Se recordar que las clulas de bastoncillos
muy tempranos bajo el microscopio. Los deta- de la retina contienen vitamina A en forma de
lles de las tcnicas que se han promocionado 11-cis retinal fijado a opsina para formar roestn incluidos en un manual de adiestramien- dopsina (ver Captulo 3). Estas clulas son foto especialmente preparado (Wittpenn, West, tosensibles en condiciones de niveles bajos de
Keenum y col, 1988), en varios documentos iluminacin (visin nocturna o escotpica). En
originales (OMS, 1996) y tambin en el infor- el Cuadro 4.4 se mostraron anteriormente las
me de la OMS de 1996. Esencialmente, cuan- diversas etapas de la deficiencia creciente en
do se tie una impresin normal de las clulas las que se pueden aplicar diferentes pruebas.
conjuntivales, esta mostrar una o varias capas de clulas epiteliales regulares pequeas Ceguera nocturna
y numerosas clulas caliciformes segregadoras de mucina. Con la deficiencia de vitamina
Se trata de la etapa ms avanzada de defiA las clulas epiteliales se aplanan, agrandan ciencia que puede estar relacionada con la
y disminuyen en cantidad. Adems, las clulas disfuncin de los bastoncillos. En un sujeto
caliciformes disminuyen marcadamente en capaz de cooperar es la sensacin subjetiva
cantidad o desaparecen (ver Figuras 4.14.6). de incapacidad para ver adecuadamente con
iluminacin deficiente, como al atardecer. A
El Cuadro 4.6 muestra la relacin entre la veces se denomina errneamente hemeraloprevalencia de CIC anormal y el estado nutri- pa (del griego hemera, da) o nictalopa (del
cional de vitamina A evaluado por otros indi- griego nyct, noche; alaos, oscuro). Ceguera
cadores.
del atardecer sera un mejor trmino.
Limitaciones
Han surgido dificultades con respecto a la
importancia de algunos de los aspectos visibles. Si bien no existen dudas acerca de los
descritos anteriormente para las impresiones
claramente normales y las claramente anormales, la gran mayora de las impresiones no
son tan diferenciadas. Es necesaria la unificacin de los esquemas existentes de interpre-
El adaptmetro a la oscuridad es un equipo

comn en la prctica de oftalmologa para el
examen de la visin nocturna, sin embargo,
existen algunas versiones para ser usadas en
condiciones de campo. Estas deben usarse
para investigar el problema de la ceguera nocturna en los nios de edad escolar y en las
mujeres embarazadas y lactantes, entre quienes se desmotr una alta prevalencia en algunos pases (Sommer, West, 1996, p. 338).
41

Cuadro 4.7. Indicadores biolgicos de la deficiencia subclnica de vitamina A en nios
de 6 a 71 meses de edad (OMS, 1996)
Prevalencia por debajo de los lmites para definir un
problema de salud pblica y su nivel de importancia
Indicador
(lmite)
Leve
Moderado
Grave
>0<1%
1<5%
5%
2<10%
10<20%
20%
Retinol de leche materna

(1,05mol/l o
8 g/g de grasa de leche)
<10%
10<25%
25%
RDR (20%)
<20%
20<30%
30%
MRDR
(valor 0,06)
<20%
20<30%
30%
+S30DR (20%)
<20%
20<30%
30%
Histolgico
CIC/ICT
(anormal a los 24 a 71 meses de edad)
<20%
20<40%
40%
En los nios pequeos -- el grupo ms vulnerable a los trastornos por deficiencia de vitamina A -- se ha recurrido generalmente a la
observacin directa y a la entrevista. Se ha diseado una entrevista estandarizada para las
personas que cuidan al nio (Sommer,
Hussaini, Muhilal y col, 1982) y se utiliza el hecho de que frecuentemente en las zonas endmicas hay trminos en el idioma local que
describen estos trastornos. En estas circunstancias, una visin deficiente al atardecer se denomina "ojo de gallina" (las gallinas carecen de
bastoncillos) o las manchas de Bitot "escamas
de pescado". Si el nio tiene suficiente edad para caminar, puede observarse que se tropieza
en una habitacin al atardecer, e incluso es posible que no pueda tomar un juguete o un dulce
que se le ofrece (ver tambin Captulo 5).
Funcional
Ceguera nocturna
(presente entre los 24 y los 71 meses)
Bioqumico
Retinol srico
(0,70mol/l)
42
Captulo 4
Cuadro 4.8. Indicadores ecolgicos de zonas/poblaciones en riesgo de deficiencia de vitamina A: Indicadores relacionados a la nutricin y el rgimen alimentario* (OMS, 1996)
Indicador
Tipo de lactancia materna
<6 meses de edad
618 meses de edad
Prevalencia sugerida
<50% recibe leche materna

<75% recibe alimentos que contienen
vitamina A adems de leche materna, 3
veces/semana
Estado de nutricin (<2DE de OMS/NCHS

referencia para nios <5 aos de edad)
Retraso del crecimiento
Emaciacin
30%
10%
Bajo peso al nacer (<2500g)
15%
Disponibilidad de alimentos
Mercado
Hogares
Hbitos alimentarios
Nios de 6 a 71 meses,
mujeres embarazadas/lactantes
Frecuencia de consumo de alimentos
semicuantitativa/cualitativa
VHCVO1 no disponible 6 meses/ao

<75% hogares consumen alimentos
ricos en vitamina A 3 veces/semana
<75% consume alimentos ricos en
vitamina A al menos 3 veces/semana
Alimentos con alto contenido de
vitamina A ingeridos <3 veces/semana
por 75% de grupos vulnerables
* Hay tambin indicadores relacionados a enfermedades que no han sido reproducidas aqu
1 Verduras de Hoja Color Verde Oscuro
Otras pruebas funcionales
Prueba de la visin escotpica
Tiempo de restauracin de la visin
Esta prueba se basa en el hecho que el umbral

ms dbil de luz visible en estado de adaptacin
a la oscuridad es aproximadamente de la misma
intensidad que el necesario para producir la contraccin de la pupila. Las pupilas de los sujetos
con ceguera nocturna no pueden contraerse normalmente con baja iluminacin. Se ha estudiado
satisfactoriamente a nios de tan slo un ao de
edad (Congdon, Sommer, Severns y col, 1995).
En Tailandia se ha medido la capacidad del ojo

decolorado de reconocer letras a niveles bajos
de iluminacin en nios en edad escolar
(Udomkesmalee, Dhanamitta, Sirisinha y col,
1992). De este estudio se desprendi que el cinc
fue un determinante ms importante del tiempo
de restauracin de la visin que la vitamina A.
43

Estas pruebas tienen la ventaja de no ser invasivas, pueden utilizarse con nios pequeos y son sensibles en la etapa subclnica de
la deficiencia de vitamina A. Sin embargo, si
un equipo complejo y costoso es necesario,
las probabilidades de adoptar esta prueba para la evaluacin en el terreno disminuyen.
tancia para la salud pblica. A continuacin se

describen y definen estos indicadores. El Cuadro
4.8 muestra estos indicadores y cmo pueden
usarse en la vigilancia de dicha deficiencia.
El informe de la OMS de 1996 introdujo el concepto del uso de lo que denomin "indicadores
ecolgicos y relacionados asociados con el riesgo de la deficiencia de vitamina A". Reconoci
que estos indicadores no podan usarse solamente para reemplazar los indicadores biolgicos (los descritos anteriormente y relacionados
especficamente con la deficiencia de vitamina A)
o para definir si una poblacin presentaba un
problema de deficiencia de vitamina A de impor-
El informe de la OMS de 1996 indica una jerarqua tentativa de los indicadores biolgicos
discutidos aqu para utilizarse en diversas actividades (ver Cuadro 4.9). Esto seguramente ser muy subjetivo. Es decepcionante observar
cun baja en la lista de preferencias se encuentran las pruebas de CIC/ICT (citologa de la impresin conjuntival/citologa de la impresin con
transferencia), a pesar de que al menos tericamente, parecen ser las tcnicas ms prcticas.
El informe de la OMS de 1996 propone que

existe un problema de salud pblica cuando
los criterios fijados en el Cuadro 4.7 se satisEl Cuadro 4.7 indica cmo algunos de estos facen en el caso de al menos dos de los indiindicadores biolgicos pueden usarse para cadores biolgicos, o cuando un indicador
calificar diferentes niveles de deficiencia sub- biolgico es respaldado por al menos cuatro
de los indicadores ecolgicos en el Cuadro
clnica de vitamina A.
4.8 (dos de los cuales se relacionan con la nutricin y el rgimen alimentario).
Indicadores ecolgicos
Cuadro 4.9. Jerarqua relativa basada en la poblacin de algunos indicadores biolgicos de productos de utilidad para diversos objetivos de vigilancia (OMS, 1996)
Indicador
Evaluacin
del riesgo
Programas
destinatarios
Evaluacin
de la eficacia
+++
+++
+++
Retinol en leche materna

(madres que amamantan y
lactantes alimentados con
leche materna)
++
+++
++
++
++
+++
+++
+++
CIC/ICT
--
--
+S30DR
--
--
+++
Ceguera nocturna
RDR/MRDR
44
Captulo 5
XEROFTALMA
Definiciones
El trmino Xeroftalma (denotada X) significa
literalmente "ojo seco". Sin embargo, la sequedad o la xerosis que tambin afecta a otras
partes del cuerpo (ver Captulo 3), es solo parte del proceso anormal experimentado por este rgano en la deficiencia de vitamina A. La
xerosis est confinada a las estructuras epiteliales del ojo o sea la conjuntiva y la crnea.
Solo la conjuntiva que cubre el globo ocular,
conocida como conjuntiva bulbar y no la que
recubre los prpados o la conjuntiva palpebral,
es afectada por la xerosis. Por otra parte, la
crnea experimenta otros cambios conocidos
como queratomalacia segn se describir posteriormente. Despus de la recuperacin de la
deficiencia aguda de vitamina A que afecta
ms que solo la capa ms superficial de la crnea, persisten cicatrices de variable grado y
profundidad (denotadas XS).
Fondo Xeroftlmico (conocido como XF por

sus siglas en ingls).
El trmino xeroftalma incluye todos estos
cambios del ojo. En otras palabras, la xeroftalma es sinnimo de todos los signos y sntomas clnicos que afectan al ojo en la
deficiencia de vitamina A. En 1976, la OMS
clasific los diversos aspectos oculares de la
xeroftalma (Grupo de Expertos de la OMS,
1976) y los modific en 1982 (Grupo de
Expertos de la OMS, 1982). Tambin se desarrollaron criterios para determinar un problema de salud pblica. Aunque ya se ha hecho
referencia a estos cuadros (ver Captulo 4,
Cuadros 4.2 y 4.3), por razones de conveniencia se reproducen aqu (ver Cuadros 5.1 y 5.2).
Cuadro 5.1. Clasificacin de la xeroftalma
por los signos oculares (igual al Cuadro 4.2)
La deficiencia de vitamina A tambin afecta

a la retina. El sistema de rodopsina en los bastoncillos retinianos es mucho ms sensible a
la deficiencia que el sistema de iodopsina en
los conos. Como consecuencia, la funcin de
los bastoncillos est impedida desde el principio, lo cual da por resultado casos en que la
deficiencia de la visin nocturna es suficientemente marcada. La deficiencia de la funcin
de los conos se observa rara vez clnicamente. Existen pocos informes sobre daos estructurales a los bastoncillos denominados

Ulceracin corneal/queratomalacia
<1/3 superficie corneal (X3A)
Ulceracin corneal/queratomalacia
1/3 superficie corneal (X3B)
Deformacin cicatrizal de la crnea (XS)
Fondo xeroftlmico (FX)
45
XEROFTALMA
Cuadro 5.2. Criterios para evaluar la importancia en salud pblica de la xeroftalma y
la deficiencia de vitamina A, basados en la
prevalencia en nios menores de 6 aos de
edad en la comunidad (igual al Cuadro 4.3)
la cual la deficiencia de la funcin de los bastoncillos es seguida por el dao estructural

(Teng-Khoen-Hing, 1959). El fondo xeroftlmico no encaja precisamente en la clasificacin.
Criterio
Antecedentes
Prevalencia mnima
Clnico (primario)
1,0%
0,5%
Xerosis corneal y/o ulceracin/

0,01%
queratomalacia (X2 + X3A + X3B)
Deformaciones cicatrizales de
la crnea relacionadas con
la xeroftalma (XS)
0,05%
Bioqumico (de apoyo)

(vitamina A)
menos de 0,35 mol/l (10 g/dl)
5,0%
En gran medida, los signos oculares en el

Cuadro 5.1 se enumeraron en orden ascendente de gravedad. Esto significa que la funcin retiniana tiende a ser impedida antes de
que la xerosis afecte primero la conjuntiva y
luego la crnea. La licuefaccin de la crnea
de creciente gravedad es normalmente una
etapa muy posterior. Las cicatrices corneales
no son parte del proceso activo de deficiencia,
estas pueden ser consideradas como resultado de la deficiencia anterior siempre y cuando
estas que est acompaadas de las caractersticas indicativas de deficiencia de vitamina A
como causa. Estas caractersticas se tratarn
posteriormente. El fondo xeroftlmico no es
comn y se ha visto principalmente en nios
de edad escolar. Este parece ser el resultado
de una deficiencia prolongada de vitamina A en
46
Hay otros dos aspectos de la definicin de

xeroftalma que necesitan aclararse. En primer lugar, existen otras causas de xeroftalma
adems de la deficiencia de vitamina A alimentaria. La enfermedad epidmica que afecta principalmente a los nios pequeos en los
pases en desarrollo y que es nuestra inquietud principal en el presente manual es una de
estas. Estos casos surgen espordicamente y
son causados por diversos defectos en la utilizacin de la vitamina A en el organismo. La
mayora de estos casos son muy poco comunes. El Cuadro 5.3 enumera los defectos comprobados en el metabolismo de la vitamina A.
El otro aspecto del tema que necesita sealarse es que algunos de los cambios oculares
pueden ser causados por enfermedades no relacionadas con la deficiencia de vitamina A.
Por ejemplo, la ceguera nocturna es un sntoma de varios trastornos degenerativos poco
comunes de la retina. Esta tambin es la caracterstica principal de una enfermedad rara
que ocasiona ceguera llamada retinitis pigmentosa. Estas enfermedades no responden
al tratamiento con vitamina A. La sequedad de
la conjuntiva y la crnea tambin es una caracterstica de varios trastornos del tejido conjuntivo difuso, uno de los cuales es el
sndrome de Sjgren. La xerosis es el resultado de atrofia del epitelio secretorio de las glndulas lagrimales y no responde a la vitamina A.
Hay varios hechos que aclaran los motivos
por los cuales en aos anteriores se haya
Captulo 5
XEROFTALMA
Cuadro 5.3. Causas secundarias o endgenas de la deficiencia de vitamina A

(McLaren, 1992, modificado)
Enfermedades
Mecanismos
Enfermedad celaca,
Absorcin deficiente
estomatitis tropical,
de lpidos, incluida
ictericia obstructiva,
la vitamina A
ascariasis, giardiasis,
gastrectoma parcial o total
Pancreatitis crnica
En algunos casos
secundaria a la
deficiencia de cinc
Fibrosis qustica
Prdida fecal
excesiva, no
relacionada con el
grado de grasa en
las heces
Defecto enzimtico
Imposibilidad de
desdoblar el
-caroteno en el
intestino delgado
des clsicas de deficiencia de vitaminas cuando estas se identificaron por primera vez en el
siglo XIX y principios del siglo XX. El Beriberi,
escorbuto, pelagra y raquitismo se consideraban generalmente juntas, y rara vez se inclua
la xeroftalma (Funk, 1912). A pesar de que la
vitamina A liposoluble fue la primera vitamina
identificada (McCollum, Davis, 1915) y por
consiguiente se le asign la primera letra del
abecedario, la xeroftalma no se estudi con
detalles en el momento. La ceguera nocturna
y las manchas de Bitot se describieron separadamente de los cambios que ocasionan la
ceguera de la xeroftalma corneal. Es posible
que los cientficos y los mdicos generales no
se sintiesen competentes para examinar el ojo
y abordar la afeccin ocular. Es interesante
notar que la nica deficiencia de vitamina que
alcanz proporciones epidmicas y contina a
dichos niveles actualmente es la xeroftalma.
La xeroftalma corneal se asocia generalmente con un grado intenso de deficiencia de

vitamina A que a menudo se acompaa de
malnutricin generalizada aguda (malnutricin
Hepatopata crnica,
Almacenamiento
calrico-proteica) e infecciones graves
especialmente cirrosis
afectado por el
(McLaren, Shirajian, Tchalian y col, 1965). La
dao a las clulas muerte es el resultado ms probable en esta
hepticas; la
etapa posterior, incluso en los pacientes adedeficiencia de cinc cuadamente tratados. De esta manera, la
aumenta el efecto muerte "elimina" el problema de la atencin a
largo plazo de los sobrevivientes cegados. El
Reduccin heterocigtica Se notific un caso
de RBP plasmtica
de queratomalacia seguimiento durante un ao despus del diagcomo resultado de nstico de xeroftalma corneal ha indicado
transporte reducido que slo cerca del 40% sobrevive (ten
Doesschate, 1968). De estos sobrevivientes,
Infeccin grave
Prdida de RBP
cerca del 25% queda totalmente ciego y del
en la orina
50 al 60% quedan parcialmente ciegos.
Consecuentemente en los pases en desarrollo es poco comn encontrar en las escuelas
prestado poca atencin a la xeroftalma. Por para ciegos una proporcin alta de personas
razones que no estn claras, la xeroftalma no con xeroftalma como causa de su ceguera.
se inclua generalmente entre las enfermeda- Aun para aquellos que s se recuperan de la
47
XEROFTALMA
deficiencia de vitamina A aguda cuando son
jvenes, las posibilidades son poco alentadoras en la comunidad. En tales circunstancias,
se reducen las oportunidades de recibir educacin. Sin adiestramiento especial no podrn
realizar ningn trabajo y su supervivencia
constituye una carga continua para la familia y
la comunidad en general.
La estrecha relacin entre la deficiencia de
vitamina A y la sensibilidad a las infecciones
se observ en animales de laboratorio y en nios hace muchos aos (Sommer, West, 1996,
pp. 62-98). Fue slo en los ltimos veinte
aos, aproximadamente, que este fenmeno
se explor sistemticamente y cientficamente
a nivel de la comunidad. Esta investigacin ha
dado lugar, entre otras cosas, a un reconocimiento de la importancia para la salud pblica
de la deficiencia subclnica de vitamina A en el
contexto de mayor sensibilidad de los nios
pequeos que sufren diversas infecciones, y
tambin sus disminuidas perspectivas de supervivencia. Estos temas se tratarn en el
Captulo 6. Este nuevo conocimiento ha dado
un extraordinario impulso a la campaa para
controlar y con el tiempo, erradicar la deficiencia de vitamina A en todos los grados. Sin embargo, no se debe permitir que este cambio
importante y plenamente justificado de nfasis
recientemente desve la atencin del hecho
de que un gran nmero de nios pequeos todava sufre problemas visuales como resultado de consumir un rgimen alimentario
deficiente en vitamina A y sus precursores.
mentos, hierro y yodo que ahora se asocian

muy comnmente con la vitamina A y los llamados trastornos por desnutricin de micronutrientes (OMS, 1992). Durante mucho
tiempo se consider que la deficiencia de hierro era apenas un poco ms importante para
la salud pblica que una importante causa de
anemia. Ahora sabemos que la capacidad de
trabajo puede verse afectada seriamente y en
los jvenes el desarrollo mental y la capacidad
para aprender pueden sufrir alteraciones. En
el caso del yodo se ha acordado el trmino
DDY (Desrdenes por Deficiencia de Yodo).
Actualmente se sabe que el bocio coloidal endmico no es la consecuencia ms relevante
para la salud pblica de la deficiencia de yodo. El desarrollo del cerebro en la vida fetal y
posnatal temprana puede retrasarse y grados
relativamente menores de retraso son mucho
ms comunes que el cretinismo clnico. Otros
ejemplos de la expansin en aos recientes
de la importancia de la deficiencia de micronutrientes son proporcionados por las vitaminas D y K y el elemento cinc.
Ceguera nocturna (X1N)
Se recordar que el tema de la disfuncin

retiniana se consider anteriormente con
respecto a los indicadores de la deficiencia
de vitamina A (ver Captulo 4). Segn se observa en el Cuadro 4.4, la ceguera nocturna
(denotada X1N) es la forma ms extrema de
disfuncin retiniana y esta es lo bastante
grave como para ocasionar deficiencia subEs interesante sealar que esta revolucin jetiva de la visin nocturna. Como indicador
en el modo de pensar acerca de la importan- de los trastornos por deficiencia de vitamina
cia de la deficiencia de vitamina A en el hom- A, la determinacin de la ceguera nocturna
bre forma parte de un modelo general que se tiene tanto ventajas como inconvenientes.
observa tambin en otras enfermedades por Entre los aspectos positivos se menciona
deficiencia de micronutrientes. Esto es parti- que las pruebas son no invasivas y algunas
cularmente cierto en el caso de los dos ele- pueden ser realizadas por personas sin
48
Captulo 5
Cuadro 5.4. Esquema para la clasificacin
de la ceguera nocturna por entrevista
(OMS, 1996)
1) Tiene su hijo algn problema para ver
en el da?
2) Tiene su hijo algn problema para ver
en la noche?
3) Si la respuesta a la pregunta 2 es afirmativa, es este problema el mismo que
tienen otros nios en su comunidad?
(Nota: esta pregunta es especialmente
apropiada donde la deficiencia de vitamina A no es muy prevalente.)
XEROFTALMA
En los estudios en el terreno el mtodo ms
prctico para detectar la ceguera nocturna es
la entrevista; la OMS ha recomendado un esquema para esta finalidad (ver Cuadro 5.4).
Este esquema puede aumentar la especificidad y reducir el error de la clasificacin exclusivamente sobre la base de familiaridad con el
trmino. El uso de discusiones en grupos de
opinin en diferentes situaciones puede ser
til para identificar trminos locales para la ceguera nocturna y la especificidad de los mismos para determinar la deficiencia de
vitamina A.
En un estudio reciente en Bangladesh

(Hussain, Kvale, Odland, 1995) ms de cien
nios entre los 2 y 15 aos de edad con ceguera nocturna segn el informe de sus padres se compararon con un nmero similar de
testigos. En ambos grupos se realiz un exaadiestramiento oftalmolgico especializado. men de los ojos, prueba de la visin escotpiEn esta categora se incluyen los cuestiona- ca con un luxmetro una forma sencilla de
rios y la observacin del desempeo de ni- adaptmetro a la oscuridad y nivel de retios pequeos en condiciones de baja nol srico. Aunque hubo correlacin bastante
cercana entre los dos mtodos de diagnstico
iluminacin.
para la ceguera nocturna, el informe de los
Entre los aspectos negativos, la prueba ob- padres pareci ser menos sensible.
jetiva de la visin nocturna requiere equipos
La aparicin de nombres para la ceguera
complejos y costosos, manejados por personal oftalmolgico calificado. Los sujetos nece- nocturna en idiomas locales indica que este
sitan tener suficiente edad y educacin para fenmeno bastante distintivo est ocurriendo
cooperar plenamente durante la prueba. Esto con cierta regularidad en las comunidades.
se aplica a la adaptometra a la oscuridad, a la Los trminos ms comunes usados son "ojos
escotometra de bastoncillos y hasta cierto de noche" y "ojos de gallina" (los pollos no tiepunto a la electrorretinografa, la cual es me- nen bastoncillos y son ciegos de noche). La
nos sensible. Se estn evaluando ciertas mo- ceguera nocturna es un sntoma tan distintivo
dificaciones a las pruebas clsicas que ha suscitado algunas historias interesanmencionadas, las cuales podran desempear tes acerca de su aparicin. Por ejemplo, hace
una funcin en los estudios en el terreno en el muchos aos ocurri entre los pescadores en
futuro (ver Captulo 4). Todava persisten al- Terranova, Canad. Estos pescadores aprengunos inconvenientes y por consiguiente no dieron a vendarse un ojo antes de salir y enfrentarse al brillo resplandeciente del ocano.
se har ms referencia a las mismas.
4) Tiene su hijo ceguera nocturna?
(Emplear el trmino local que describe el
sntoma.)
49
XEROFTALMA
Figura 5.1. Curva normal de adaptacin a la oscuridad que muestra el tiempo de transicin de los conos
y bastoncillos, el umbral de los conos y el umbral final de los bastoncillos (Hume y Krebs, 1949). Los
micromililamberts (logaritmo) son unidades para medir la intensidad de iluminacin.
que los nios en edad escolar y las mujeres

embarazadas y lactantes (Khan, Haque, Khan,
1984; Katz, Khatry, West y col, 1995) tambin
son grupos vulnerables en los cuales la medicin de la visin de los bastoncillos puede ser
La proporcin de ceguera nocturna detectada un medio til para evaluar el estado de nutricin
en nios muy pequeos es baja porque los de la vitamina A en una comunidad. Estos gruefectos de la deficiencia slo se hacen eviden- pos pueden cooperar en la adaptometra a la
tes cuando el nio trata de movilizarse en la os- oscuridad, el mtodo preferible.
curidad. Aproximadamente a partir de los 2
Los adaptmetros a la oscuridad clnicos, diaos de edad las tasas de ceguera nocturna
tienden a subir, debido a una mayor actividad seados para uso en hospitales, son equipos
del nio. En aos recientes se ha comprobado costosos y sensibles. Hay formas ms senciLa retina del ojo expuesto se decoloraba y la
deficiencia de vitamina A evitaba la regeneracin de rodopsina. La pesca poda seguir al
descubrir el otro ojo.
50
Captulo 5
XEROFTALMA
Figura 5.2. Curvas de adaptacin a la oscuridad para un sujeto con problemas en diferentes etapas de
agotamiento (Hume y Krebs, 1949). Los micromililamberts (logaritmo) son unidades para medir la
intensidad de iluminacin, los nmeros a la derecha son las fechas de las pruebas.
llas y ms slidas de equipos que pueden

transportarse fcilmente para usar en los estudios en el terreno. La deficiencia de vitamina A
produce retraso en la adaptacin de los bastoncillos a las condiciones de iluminacin escasa, seguido por la reduccin de la sensibilidad
al umbral. La Figura 5.1 muestra la curva obtenida en la evaluacin de un sujeto normal.
evaluar que se sometan a la adaptacin a la oscuridad durante aproximadamente 30 minutos

en una habitacin oscura. En este tiempo se producir la mxima adaptacin posible de los bastoncillos y se pueden realizar las pruebas en el
umbral final de los bastoncillos (ver Figura 5.1).
Con frecuencia, la ceguera nocturna es la

forma ms prevalente de xeroftalma, como
La Figura 5.2 ilustra cmo se elevaron pro- podra suponerse. Aunque se ha considerado
gresivamente las curvas de la prueba en un usualmente que el retinol srico de >20 g/dl
voluntario que reciba un rgimen alimentario es "normal", se descubri que cerca del 20%
de los nios con ceguera nocturna y un 10%
carente de vitamina A.
de nios con ceguera nocturna y manchas de
En la prctica, basta generalmente con permi- Bitot tenan niveles ms altos de retinol srico
tir al examinador y a un grupo de sujetos por (ver Cuadro 5.5).
51
XEROFTALMA
Cuadro 5.5. Asociacin entre el estado de la xeroftalma y la concentracin srica de
retinol (g/dl) (de Sommer, West, 1996)
Estado clnico
Deficiente
(<10)
Bajo
(1020)
Adecuado
(>20)
Medio
Nmero
de casos
XN (+), X1B (-)
27%
55%
18%
13,9
174
XN (-), X1B (+)
31%
57%
12%
13,4
51
XN (+), X1B (+)
38%
53%
9%
12,1
79
Testigos del
vecindario
17,7
282
Muestra aleatoria
8%
37%
55%
20,0
268
XN = ceguera nocturna; X1B = manchas de Bitot; testigos = individuos del vecindario de la misma edad y sexo; muestra
aleatoria = individuos semejantes de los seis pueblos estudiados
Como es de esperar la adaptacin defectuosa a la oscuridad podra detectarse con niveles de retinol srico entre 20 y 30 g/dl.

El trmino xerosis conjuntival (denotado X1A)
podra aplicarse a cualquier etapa del cambio
xertico en la conjuntiva (ver Figura 5.3).
Esto cubrira desde la citologa anormal de
la impresin hasta la sequedad de la conjuntiva, la queratinizacin y la acumulacin de material como ocurre en las manchas de Bitot
(denotadas X1B, ver a continuacin). La citologa de la impresin conjuntival es subclnica
y fue abordada anteriormente (ver Captulo 4).
En la clasificacin de la xeroftalma (ver
Cuadro 5.1), bajo X1A se establecen diferencias entre la sequedad y las manchas de Bitot.
Antes de que se llegara a un acuerdo sobre
este esquema, se dedic mucha atencin a diferentes aspectos conjuntivales, incluyendo el
52
Figura 5.3. Xerosis conjuntival (X1A).

Engrosamiento y plegamiento conjuntival
marcados con infiltracin y falta de claridad de la
crnea (X2). Vitamina A plasmtica, 3 g/dl.
engrosamiento, el plegado y la pigmentacin.

Se reconoce actualmente que estas alteraciones y el grado en el que ocurren no estn relacionadas directamente con la deficiencia de
Captulo 5
vitamina A. Si se comparan la clasificacin
(ver Cuadro 5.1) y los criterios (Cuadro 5.2),
resulta evidente que X1A no es uno de los aspectos elegidos para las encuestas. La razn
para ello es que reiteradamente se ha descubierto que si bien se pueden identificar fcilmente los casos de X1A los cambios menores
estn sujetos a gran variacin en el observador y entre los observadores. Esto convierte
a X1A en un indicador de la deficiencia de vitamina A poco confiable. Aun as se utiliza en
encuestas a menudo, lo cual dificulta la interpretacin de los resultados. Para la obtencin
de resultados reproducibles y comparables es
sumamente importante que se observen las
normas de la OMS en asuntos como estos
(Grupo de Expertos de la OMS, 1982).
XEROFTALMA
Figura 5.4. Mancha de Bitot (X1B) en la superficie

temporal de la conjuntiva bulbar en la fisura
interpalpebral. Pueden observarse claramente
burbujas de espuma.
Generalmente, la superficie temporal es

afectada en primera instancia y consecuentemente, la mayora de las manchas de Bitot se
encuentran all. La superficie nasal es afectada posteriormente y solo en la afeccin extensa el cuadrante inferior y finalmente el
cuadrante superior sufren modificaciones. La
mancha de Bitot consiste en un apilamiento de
clulas epiteliales queratinizadas exfoliadas
que forman una zona algo elevada que puede
limpiarse fcilmente. Esto produce una base
desigual y erosionada en el epitelio superficial,
en el cual pueden acumularse ms clulas
anormales en el transcurso de unos pocos das. La naturaleza transitoria de las manchas
de Bitot crea un problema sobre su uso en las
encuestas. Una persona puede "borrar" una
mancha si se frota con vigor los prpados.
Segn se mencion anteriormente, las manchas de Bitot (denotadas X1B) son la parte final del proceso de xerosis que afecta a la
conjuntiva bulbar. La mancha de Bitot caracterstica (ver Figuras 5.4 a 5.6) ocurre en la parte expuesta de la conjuntiva, la fisura
interpalpebral.
Las manchas de Bitot varan considerablemente en tamao y forma. Las zonas afectadas de la conjuntiva pueden ser mltiples,
pero por lo general hay una mancha nica en
el ojo. Algunas de estas manchas nicas son
ovoideas, otras lineales, y ocasionalmente
otras toman una forma triangular en trminos
Las pruebas tanto experimentales como clnicas indican que el proceso de xerosis, que
tambin afecta a otros tejidos epiteliales adems de la conjuntiva y la crnea, se debe principalmente a cambios en las protenas del
tejido en s. La prdida de lgrimas tambin
ocurre pero este es un fenmeno secundario
que tiende a empeorar la xerosis existente. La
prdida de las clulas caliciformes y la falta de
secrecin de mucina es parte integral, pero
secundaria, del proceso de xerosis en la conjuntiva. Las infecciones oculares locales son
frecuentes lo cual empeora la afeccin clnica,
pero no tienen participacin causal.
53
XEROFTALMA
generales, con la base cerca del limbo.
Ninguna de estas caractersticas es de especial importancia clnica (McLaren, 1962).
En trminos generales, el aspecto de las
manchas de Bitot se ha comparado con 1) espuma o 2) queso (ver Figuras 5.4 y 5.5). Las
bacterias que forman gas pueden ocasionar el
primer aspecto. No se ha demostrado que la diferencia de aspecto tenga importancia alguna.
Indudablemente, la manera ms significativa
en la cual las manchas de Bitot pueden clasificarse es si responden o no al tratamiento con vitamina A (Djunaedi, Sommer, Pandji y col,
1988). Existen varias caractersticas que pueden
ser tiles en todo intento por identificar la naturaleza de una mancha de Bitot (ver Cuadro 5.6).
Figura 5.6. Una mancha de Bitot nica asociada

con la exposicin anormal de la conjuntiva como
resultado del ectropin resultante de la cicatriz en
la mejilla.
Cuadro 5.6. Caractersticas de las manchas de Bitot sensibles e insensibles a la

vitamina A (X1B)
Sensibles
El sujeto es generalmente un nio menor
de 6 aos de edad
Con la dosificacin mxima de vitamina A,
la respuesta generalmente se pone en evidencia en el lapso de una semana
Generalmente acompaadas de xerosis
conjuntival generalizada y ceguera nocturna
Los hombres son afectados ms comnmente que las mujeres
Figura 5.5. Mancha de Bitot sin espuma y con
aspecto gaseoso. No se sabe si la naturaleza del
material tenga alguna importancia.
Generalmente no es posible determinar la

causa de una mancha de Bitot que no responde
al tratamiento. Algunas parecen ser vestigios de
problemas anteriores y por consiguiente, pueden en este sentido asemejarse a cicatrices cor-
54
Insensibles
Ocurre comnmente en nios mayores de
6 aos y en adultos por lo dems sanos
Generalmente una mancha pequea, nica
No hay indicios concomitantes de deficiencia de vitamina A
En gran parte es la causa del aumento evidente de la prevalencia de X1B conforme
aumenta la edad
Captulo 5
neales (XS) relacionadas con problemas anteriores (ver ms adelante). En otros casos no
hay ningn indicio de una deficiencia anterior o
actual y pueden ser el resultado de traumatismo
local de algn tipo. Esto quiz se deba a una
combinacin de factores ambientales, entre los
cuales podra incluirse la exposicin ultravioleta
a gran altitud, las cabaas llenas de humo o infecciones crnicas del ojo, especialmente tracoma. Esta hiptesis est respaldada por el hecho
de que las manchas de Bitot se forman ms fcilmente en la parte ms expuesta de la conjuntiva. Informes sobre la exposicin a factores
ambientales y el resultado de su presencia en
el aspecto inusual de la conjuntiva como distorciones de los prpados, son pruebas adicionales de la influencia de estos factores en la
formacin de las manchas de Bitot (McLaren,
1980) (ver Figura 5.6).
XEROFTALMA
desde la conjuntiva hasta afectar posteriormente a la crnea. La xerosis corneal clnicamente
observable (denotada X2), en la cual la crnea
tiene un claro aspecto brumoso (ver Figura 5.7),
tiende a durar solamente uno o dos das antes
de avanzar a la deformacin de la crnea, conocida como queratomalacia (ver a continuacin).
Hasta la etapa de xerosis corneal (X2) el tratamiento inmediato con grandes dosis de vitamina A puede lograr la preservacin total de la
vista sin ninguna deficiencia residual. Es sumamente importante que todas las etapas de
xeroftalma reciban el mximo tratamiento con
vitamina A (ver Captulo 10).
Queratomalacia (X3A, X3B)

En la Clasificacin de Xeroftalma de la OMS
de 1982 la queratomalacia (denotada X3A,
X3B) se dividi en dos etapas segn el grado
de afeccin de la crnea (ver Cuadro 5.1). La
queratomalacia se caracteriza por el ablandamiento de la sustancia corneal y una xerosis
creciente del epitelio (ver Figuras 5.8 y 5.9).
Figura 5.7. Opacamiento bilateral de la cornea (X2)

en un nio pequeo identificado en una encuesta.

Muchos casos de xerosis conjuntival van
acompaados de una queratopata puntiforme
superficial que puede observarse cuando se
examina con el microscopio de lmpara hendida
(Sommer, Emran, Tamba, 1979). Esto indica
que el proceso de xerosis tiende a difundirse
Figura 5.8. Necrosis colicuativa (queratomalacia) que

afecta a la mayor parte de la crnea (X3B). Es tpico
que la parte superior quede relativamente indemne.
Concentracin plasmtica de vitamina A, 4 g/dl.
55
XEROFTALMA
Como resultado de este proceso en la crnea siempre habr algn grado de dao y deformidad residual.
En la ulceracin corneal generalmente hay
solo una lcera por ojo. La lcera caracterstica tiene la posicin inferonasal, aproximadamente de 0 a 2 mm de dimetro y 1/4 a 1/2 mm
de espesor. En cerca del 20% de los casos los
dos ojos estn afectados y las caractersticas
tienden a ser similares. El hipopin (acumulacin de pus estril en la cmara anterior) es
comn y las infecciones son frecuentes.
Figura 5.9. Toda la crnea est sufriendo

licuefaccin (X3B). La piel que rodea al ojo
muestra la hiperqueratinizacin indicativa de
"dermomalacia" (ver texto).
El ablandamiento corneal es el resultado de

un proceso anatomopatolgico singular denominado necrosis colicuativa. El estroma se
torna edematoso. Se sospecha que la activacin de colagenasas y otras enzimas puede
ser la causa, pero se desconoce la patognesis precisa.
Hace muchos aos (Pillat, 1929) los casos
de queratomalacia en adultos en China se
describieron tambin con alteraciones colicuativas similares en la piel. Esto se denomin
"dermomalacia". La Figura 5.9 muestra un ojo
y la piel circundante de un nio refugiado palestino de cinco meses que muri poco despus del ingreso al hospital en Ammn,
Jordania. Este es un caso de queratomalacia
avanzada con casi toda la crnea afectada y el
rea central por desprenderse. Adems, la piel
tiene un aspecto muy lustroso que tambin
afecta a gran parte de la piel de la cabeza y el
cuello. El cambio de la piel se asemeja mucho
al descrito anteriormente como dermomalacia.
56
Deformacin cicatrizal
corneal (XS) relacionada
con la vitamina A
La deformacin cicatrizal de la crnea puede ser el resultado de una amplia variedad de
enfermedades que afectan al ojo. La deficiencia visual es inevitable; su grado depende de
la ubicacin y la densidad de la cicatriz deformante y el dao confinado a la crnea puede
remediarse mediante operacin quirrgica.
Esto no es posible cuando las estructuras internas son afectadas, generalmente como resultado de una infeccin concomitante. La
prevencin es claramente preferible siempre.
La encuesta cuidadosa y detallada y el examen fsico general, adems del examen de los
ojos, son de especial importancia en este caso (ver Figura 5.10).
Si como resultado de los procedimientos
descritos quedase alguna duda acerca de la
causa probable de una deformacin cicatrizal
de la crnea, esta no debe atribuirse a la deficiencia de vitamina A. El Cuadro 5.7 suministra la informacin que se debe obtener para
llegar al diagnstico.
Captulo 5
Cuadro 5.7. Caractersticas distintivas de
las cicatrices corneales deformantes relacionadas con la deficiencia de vitamina A
(XS)
Examen de los ojos
Lugar: tpicamente nasal e inferior en la
crnea, si slo est afectada una parte pequea
A menudo bilateral, no es necesariamente
de la misma extensin
Antecedentes
Aparicin entre los 2 meses y los 5 aos,
aproximadamente
Acompaadas en ese momento de malnutricin calrico-proteica grave, sarampin,
diarrea grave, infeccin de las vas respiratorias
Ausencia de traumatismo o de supuracin
prolongada
XEROFTALMA
Existen varios puntos generales que deben
observarse. Los signos de xeroftalma estn
generalmente presentes en ambos ojos, pero
no necesariamente en el mismo grado. La
queratomalacia puede proceder muy rpidamente, en cuestin de unas horas ms que en
cuestin de das. Esto ocurre especialmente
en nios muy pequeos. En este grupo de
edad la queratomalacia puede presentarse sin
ningn indicio de xerosis en la conjuntiva o
crnea. Por consiguiente, un diagnstico de
deficiencia de vitamina A puede hacerse aun
si no hay cambios xerticos. Esta es la regla
probablemente para la afeccin corneal que
acompaa a la infeccin. Con frecuencia esto
modifica la imagen clsica de las alteraciones
causadas por la xeroftalma. A menos que se
recuerde esto, es posible que no se diagnostique la xeroftalma.
En conclusin, puede decirse que la
Clasificacin de la OMS y los Criterios de la
OMS, los cuales estn estrechamente relacionados, han pasado muy bien las pruebas de
aplicacin repetidas durante un perodo prolongado.
Figura 5.10. Deformacin cicatrizal corneal bilateral

(leucomas XS) en un nio anmico y generalmente
malnutrido. La situacin inferior de las cicatrices
es tpica.
57
Captulo 6
Introduccin
En algunas circunstancias puede ser instructivo retroceder en el tiempo y especular acerca
de las razones por las que los hechos siguieron un camino determinado. En el Captulo 5
se seal que el reconocimiento de la xeroftalma como una enfermedad por deficiencia de
vitamina A qued a la zaga del reconocimiento
de varias otras enfermedades de causa nutricional. En el contexto actual es sorprendente
que la repercusin significativa de la vitamina
A en la mortalidad y la morbilidad slo se haya
aceptado de manera generalizada en los ltimos aos. No mucho tiempo despus del descubrimiento de la vitamina A liposoluble, se la
llam "la vitamina contra infecciones" (Green,
Mellanby, 1928), principalmente sobre la base
de la sensibilidad marcada de los animales de
laboratorio alimentados con dietas carentes de
esta vitamina a infecciones que ocasionaban
la muerte.
os que de igual manera estaban generalmente malnutridos pero con ojos normales. No
se estudiaron en ms profundidad las implicaciones de estos resultados en ese momento. A
manera de explicacin debe sealarse que las
metodologas epidemiolgicas y estadsticas
no haban avanzado suficientemente en ese
entonces y haba gran reticencia, incluso por
parte de organismos gubernamentales y de
otro tipo, a reconocer la magnitud y la gravedad de la deficiencia de vitamina A.
Mortalidad asociada con la

xeroftalma no corneal
La importancia de la deficiencia de vitamina
A para la supervivencia infantil en la comunidad fue por primera vez sugerida en un estudio de Sommer, Hussaini, Tarwotjo y col
(1983) que surgi a continuacin de una encuesta de prevalencia puntual sobre la deficiencia de vitamina A en Indonesia (ver
Captulo 8). Los resultados, presentados en el
Cuadro 6.1, manifiestan un riesgo relativo de
muerte significativamente elevado en los grupos con indicios de xeroftalma. El mayor riesgo es entre los que presenten X1B y XN. Debe
observarse que se incluyeron slo aquellos
con los signos ms leves no corneales de xeroftalma.
Sommer y West (1996, pp. 19-61) han examinado recientemente los informes hospitalarios de nios con xeroftalma y malnutricin
calrico-proteica aguda en quienes la mortalidad se increment significativamente por la
presencia de signos oculares que acompaaban a la malnutricin general. En algunos de
estos estudios hubo una mortalidad por lo menos cuatro veces ms elevada (McLaren,
Es probable que el mecanismo de mayor
Shirajian, Tchalian y col, 1965) en nios con
deficiencia intensa de vitamina A que en los ni- mortalidad en los nios que padecan defi-
59
Cuadro 6.1. Mortalidad en relacin con el estado de la xeroftalma (vitamina A)
(Sommer, Hussaini, Tarwotjo y col, 1983)
Estado ocular
Intervalos
de examen
en nios*
Muertes
Mortalidad
(por 1.000)
Riesgo
relativo
19.889
108
5,4
1,0
XN (+), X1B (-)
547
14,6
2,7
XN (-), X1B (+)
269
35,5
6,6
XN (+), X1B (+)
215
10
46,5
8,6
Normal
* examinados en seis intervalos de tres meses
ciencia clnica de vitamina A se haya relacionado de alguna manera con una deficiencia
en su respuesta a una enfermedad infecciosa
concomitante. Si bien es relativamente fcil
asegurar que se registren todas las muertes
en un estudio de este tipo, es mucho ms difcil obtener informacin precisa en cuanto a la
causa o las causas de muerte. Adems, en las
circunstancias que prevalecen en los estudios
en el terreno no es posible generalmente hacer un diagnstico definitivo de cualquier infeccin concomitante. Estos temas se tratarn
con mayor profundidad ms adelante, cuando
se considera la relacin entre la deficiencia de
vitamina A y la morbilidad.
El informe inicial observ una reduccin del

34% en la mortalidad del grupo tratado. Los
anlisis alternativos indicaron una reduccin
de al menos el 40% a >50% (Tarwotjo,
Sommer, West y col, 1987; West, Pokhrel,
Katz y col, 1991). La Figura 6.1 muestra algunos resultados de este estudio.
Durante varios aos se realizaron otros ensayos en el terreno en otras ubicaciones. El
Cuadro 6.2 incluye un resumen de estos ensayos principales para la prevencin de la
mortalidad en la comunidad.
Como una indicacin de la magnitud de los

ensayos de esta naturaleza, debe sealarse
que ms de 150.000 nios en edad preescoEnsayos en el terreno del efecto lar participaron en los ocho ensayos descritos
de la intervencin con vitamina anteriormente en el esquema. Todos o algunos de ellos han formado la base de varios
A en la mortalidad
metanlisis realizados. Los resultados de toEl primero de estos ensayos se llev a cabo dos los metanlisis coinciden en trminos geen Aceh, Indonesia (Sommer, Tarwotjo, nerales en que el mejoramiento en el estado
Djunaedi y col, 1986). Se administr una dosis de vitamina A de las poblaciones deficientes
alta de vitamina A (200.000 UI) cada 6 meses. reduce significativamente la mortalidad gene60
Captulo 6
Figura 6.1. Mortalidad acumulativa por sexo de nios en edad preescolar en Aceh, Indonesia
(Reproducido de: Sommer, Tarwotjo, Djunaedi y col, 1986)
ral de la niez en edad preescolar. La Figura

6.2 es un resumen de los resultados de uno
de estos metanlisis de los ocho ensayos
principales de intervencin de mortalidad
(Beaton, Martorell, Aronson y col, 1993). La
reduccin general en la mortalidad por esta
causa fue del 23%.
Estos resultados son notablemente uniformes si se tiene en cuenta que las comunidades estudiadas fueron muy heterogneas con
respecto a muchos factores como cultura,
ecologa y tipos de enfermedades, y los detalles de las intervenciones llevadas a cabo fueron sustancialmente diferentes.
Tambin debe sealarse que hay varias razones por las que las reducciones informadas
de la mortalidad pueden haber subestimado
las reducciones reales. Es posible que se hayan incluido algunas muertes que ocurrieron
antes de que la intervencin de vitamina A tuviese oportunidad de actuar. En la mayora de
los estudios se identificaron, trataron y excluyeron del estudio principal los nios con xeroftalma. Ante la falta de intervencin se
esperara que estos nios se encontraran entre los ms vulnerables. La suplementacin
con vitamina A en una dosis alta peridica
puede no ser el medio ptimo para mejorar el
estado de vitamina A a largo plazo. Las reducciones ms altas en la mortalidad pueden ser
compatibles con esto, segn los informes de
Bogor, Indonesia y Tamil Nadu, India (ver
Cuadro 6.2), donde la vitamina A se administr de manera ms fisiolgica. Finalmente, cada uno de los 8 estudios inform sobre lo que
se denomina un anlisis de "intencin de tra-
61
Cuadro 6.2. Principales ensayos de prevencin de la mortalidad en la comunidad
(Sommer, West, 1996, pp. 28)
Estudio
Pas
Suplemento de vitamina A
Reduccin
informada
de la
mortalidad
Aceh
Indonesia
Dosis alta cada 6 meses
34%
Sommer y
col, 1986
Bogor
Indonesia
GMS fortificado con

vitamina A
45%
Muhilal y
col, 1988
NNIPS
Nepal
30%
West y col,
1991
Jumla
Nepal
Una dosis alta de

seguimiento a los 5 meses
29%
Daulaire y
col,1992
Tamil Nadu
India
RDA1 semanal
54%
Rahmathullah
y col, 1990
Hyderabad
India
6% (ns*)
Vijayaraghavan
y col, 1990
Jartn
Sudn
+6% (ns)
Herrera y col,
1992
VAST
Ghana
19%
Ghana VAST
Grupo de
estudio, 1993
Referencia
primaria
* No es estadsticamente significativo
1 Se administr una dosis semanal segn los Aportes Dietticos Recomendados (RDA)
tar". En esto se asume que cada sujeto recibi

una intervencin total segn corresponda. Se
ha encontrado (Tarwotjo, Sommer, West y col,
1987) que en la mayora de las intervenciones
de salud de este tipo, los que no participan,
llamados "incumplidores", son generalmente
quienes ms necesitan la intervencin. Su
mortalidad es mayor que la del grupo testigo
(ver Figura 6.3).
62
El conocimiento del nivel de incumplimiento

en cualquier estudio es esencial para evaluar
la repercusin. Es tambin un recordatorio de
que cuando se adopta una medida para aplicacin sistemtica, siempre habr quienes no
participen por diversas razones. Por otra parte, estos son los que probablemente estn expuestos al mayor riesgo.
Captulo 6
Figura 6.2. Metanlisis de los ocho ensayos principales de intervencin de mortalidad en comunidades.
Ver referencia para obtener detalles, incluida la explicacin del efecto fijo y de los efectos aleatorios
(Beaton, Martorell, Aronson y col, 1993).
En una revaloracin de la mayora de estos

estudios, Sommer y West (1996, pp. 19-61)
encontraron que en nios a partir de los 6 meses de edad la reduccin de la mortalidad tenda a aumentar con la edad. La mayora de las
muertes ocurrieron en nios <2 aos. Estos
autores tambin examinan los datos acerca
del efecto sobre la mortalidad de la dosificacin con vitamina A en los nios menores de 6
meses de edad. Por debajo de los 3 meses,
100.000 UI parecan tener un efecto perjudicial, pero 50.000 UI fueron beneficiosas. En
los lactantes mayores de 3 meses la dosis

ms alta fue eficaz. Se ha comprobado que
una dosis materna nica de 300.000 UI incrementa las reservas maternas, los niveles de
vitamina A en la leche materna y el retinol srico de los nios alimentados con leche materna, y reduce la mortalidad en los lactantes
en aproximadamente el 30% (de Francisco,
Yasui, Chakraborty, 1994).
Es posible asociar el crecimiento deficiente,
segn lo evala el estado antropomtrico, con
63
Cuadro 6.3. Mortalidad por causa especfica, ensayos de prevencin en las comunidades mediante suplementacin con vitamina A (Sommer, West, 1996, p. 41)
Sntomas/enfermedades
Estudioc
Sarampin
Vitamina A
Testigo
Diarrea
Vitamina A
Testigo
Respiratorias
Vitamina A
Testigo
Tamil Nadu
Muertes (n)
RRa
7
0,58
12
16
0,48
33
2
0,67
NNIPS
Muertes (n)
RR
3
0,24
12
39
0,61
62
36
1,29/1,00b
27
Jumla
Muertes (n)
RR
3
0,67
94
0,65
129
18
0,95
17
Ghana VAST
Muertes (n)
RR
61
0,82
72
69
0,66
111
47
1,00
45
a
b
RR (Riesgo Relativo): Tasa de mortalidad por causa especfica del grupo de vitamina A dividido por la tasa en el grupo testigo
Resultados publicados originalmente RR=1,29; reanlisis como una causa asociada que reconoce otras causas fundamentales RR=1,00
Para ms detalles, ver Cuadro 6.2
Figura 6.3. Mortalidad en el ensayo de Aceh entre nios en las aldeas de tratamiento que recibieron y no
recibieron la dosis de vitamina A correspondiente, en comparacin con los nios en las aldeas testigo.
La mortalidad fue ms elevada en los nios asignados a recibir vitamina A pero que no la recibieron en
comparacin a cualquier otro grupo, incluidos los nios en las aldeas testigo (Tarwotjo, Sommer, West y
col, 1987).
64
Captulo 6
un efecto reducido sobre la mortalidad de la intervencin con vitamina A, pero esto parece no
haberse demostrado de manera concluyente.
La eleccin del indicador antropomtrico es
probablemente de considerable importancia.
En una revisin de 11 estudios (McLaren,
1991) se observ que la circunferencia del brazo era el indicador ms altamente correlacionado con la mortalidad; el peso/edad, como en la
clasificacin de Gmez, fue un buen indicador
y mejor que la talla/edad (una medida de "retraso del crecimiento"). El peso/talla, una medida de "emaciacin", comnmente usada en la
clasificacin de la malnutricin calrico-proteica, no se incluy en ningn estudio en el que se
us en correlacin estrecha con la mortalidad.
Mortalidad por causa especfica

Este tema se estudi en cuatro de las ocho
intervenciones sujetas al metanlisis y los resultados en el Cuadro 6.3 indican que la intervencin con vitamina A tiende a repercutir en
mayor grado sobre el sarampin y la diarrea
que sobre las infecciones respiratorias en este sentido.
Debe sealarse que esto parece ser compatible con los resultados de los estudios que
propusieron investigar la repercusin como resultado de la intervencin con vitamina A en
varios aspectos de la evolucin de diversas
enfermedades infecciosas (ver la seccin sobre morbilidad ms adelante).
Contribucin de la deficiencia
de vitamina A a la mortalidad
infantil
Aunque la deficiencia subclnica de vitamina A
es mucho menos mortal que la xeroftalma evidente, este tipo de deficiencia es mucho ms generalizada (ver Captulo 8). Beaton, Martorell,
Aronson y col (1993) (ver Figura 6.4), no pudieron encontrar ninguna asociacin en los ensayos
en el terreno que se han citado anteriormente
entre el Riesgo Relativo (denotado RR) de mortalidad y la prevalencia de xeroftalma.
Figura 6.4. Riesgo relativo de mortalidad y prevalencia de la xeroftalma. No se pudo establecer una
relacin (Beaton, Martorell, Aronson y col, 1993).
65
en desarrollo. Estas tambin son un recordatorio de la importancia de un enfoque holstico
al mejoramiento del estado nutricional.
Esto puede haber sido el resultado parcial

de las diferencias en la notificacin de los casos de xeroftalma en diferentes estudios
(McLaren, 1991), pero probablemente indica
que la xeroftalma no contribuye en gran medida a la mortalidad en una comunidad. Es
muy posible que la contribucin ms grande
sea atribuible a la deficiencia subclnica de vitamina A.
Mortalidad por sarampin y

tratamiento con vitamina A
El sarampin ocupa una posicin nica entre las enfermedades infecciosas comunes de
la niez y la deficiencia de vitamina A. De estas enfermedades, es en el sarampin solamente que el agente infeccioso, en este caso
un virus, invade el ojo. En casos graves este
causa una queratoconjuntivitis sarampionosa
perjudicial. Se ha comprobado que incluso la
inmunizacin contra el sarampin da lugar a la
invasin asintomtica mnima de la crnea, la
cual puede tomar meses en desaparecer.
Esta alteracin del ojo puede predisponer a la
licuefaccin corneal ante la deficiencia de vitamina A.
Se ha calculado (Humphrey, West, Sommer,

1992) que la deficiencia de vitamina A a nivel
mundial puede causar de 1 a 2,5 millones de
muertes anualmente. Por otra parte, se considera que la malnutricin calrico-proteica es
un factor contribuyente a las muertes de lactantes y de nios mayores en casi un 50%
(Puffer, Serrano, 1973). Recientemente, en la
enfermedad diarreica, la suplementacin con
cinc redujo la tasa de letalidad en aproximadamente 25% (Sazawal, Black, Bhan y col,
1995). De estas observaciones puede concluirse que el estado de nutricin desempea
El sarampin generalmente adopta una forun papel muy significativo en el resultado de ma ms aguda en el nio usualmente desnuinfecciones agudas de la niez en los pases trido, lo cual da por resultado complicaciones
Cuadro 6.4. Mortalidad por sarampin: ensayo en Ciudad del Cabo (Hussey, Klein, 1990)
Vitamina A
Edad
(meses)
Nios
Testigos
Muertes Mortalidad
(%)
Nios
Muertes Mortalidad
(%)
Control de
Riesgos
Relativos:
Vitamina A
<6
33,3
33 : 0
612
53
1,9
64
10,9
5,7 : 1
1323
19
5,3
18
5,6
1,1 : 1
023
76
2,6
85
10,6
4,1 : 1
24
16
12
8,3
8,3 : 0
Total
92
2,2
97
10
10,3
4,7 : 1
66
Captulo 6
Figura 6.5. Tasas de letalidad por casos de sarampin en pacientes hospitalizados seleccionados
aleatoriamente para recibir una dosis alta de vitamina A (aceite de hgado de bacalao en el ensayo de
Londres) en comparacin con las tasas de sus testigos. La suplementacin con vitamina A redujo la
mortalidad en un 50% en los tres ensayos (Sommer, West, 1996, p. 53).
ms frecuentes y ms graves y una tasa de

mortalidad mucho ms alta que en nios bien
alimentados. Esto se mostr en los mencionados ensayos de prevencin en las comunidades (ver Cuadro 6.3). El Cuadro 6.4
muestra que en el hospital la mayora de las
muertes ocurren en nios menores de 2 aos
de edad.
Hay una notable reduccin comprobada en
las tasas de mortalidad para los casos de sarampin hospitalizados cuando el tratamiento
incluye la suplementacin con vitamina A (ver
Figura 6.5).
Ms adelante se considera el efecto de la terapia con vitamina A sobre las complicaciones
del sarampin (ver la seccin sobre morbilidad).
Suplementacin con vitamina A

y morbilidad infecciosa
La mortalidad y la morbilidad estn relacionadas pero tambin estn claramente muy diferenciadas. Todos las etapas de enfermedad
transmiten algn elemento de morbilidad. En
un contexto mdico, la palabra se refiere de
una manera no especfica a la enfermedad.
Algunos casos de morbilidad pueden resultar
en la muerte, pero normalmente ese aspecto
se trata por separado. Hasta hace poco tiempo, las enfermedades mortales han recibido
ms atencin que las no mortales, las cuales
son ms numerosas. Esto puede ser en parte
porque las ltimas se han considerado de importancia secundaria. Tambin puede ser porque estasa son mucho ms difciles de
documentar. Una muerte es un evento separa67
do, que afecta a un individuo; la morbilidad o la Cuadro 6.5. Episodios diarreicos por frediscapacidad es algo muy vago. La morbilidad cuencia de evacuaciones (Brasil) (Barreto,
Santos, Assis y col, 1994)
puede ser aguda o crnica, leve o grave.
La relacin entre la morbilidad causada por
la deficiencia de vitamina A y la infeccin se
complica por otros aspectos. Hay una relacin
sinrgica evidente entre el estado nutricional
de vitamina A deteriorado y las infecciones;
cada uno parece aumentar el riesgo del otro
(ver tambin Captulo 9). Otras deficiencias
nutricionales, especialmente la malnutricin
calrico-proteica de grado leve, tambin estn
presentes a menudo y esto dificulta la interpretacin de los resultados. Los episodios de
enfermedades infecciosas varan enormemente de un caso a otro y tambin pueden variar en un grado considerable de un lugar a
otro. Por muchas razones, su reconocimiento
en diferentes estudios puede basarse en criterios muy distintos. Finalmente, aunque este
fenmeno se ha observado durante muchos
aos, hace relativamente poco tiempo que los
investigadores han considerado como corresponde el hecho de que la reaccin de fase
aguda asociada con las infecciones tambin
causa una depresin del retinol srico. Esto
pone en duda el valor del retinol srico como
un indicador del estado nutricional de la vitamina A en tales circunstancias. Este tema se
tratar con ms detalles en el Captulo 9.
La deficiencia de vitamina A se ha inducido
en animales de laboratorio durante muchos
decenios. La experiencia uniforme ha sido
que esta deficiencia nutricional, ms que ninguna otra, se asocia desde una etapa relativamente inicial con la aparicin de infecciones
especialmente infecciones que afectan los tejidos epiteliales. Las infecciones de las vas
respiratorias superiores e inferiores, partes de
los intestinos y el aparato genitourinario han
tenido mayor prominencia (Moore, 1957).
68
Numro de
evacuaciones
Riesgo Relativo
(Grupo de vitamina A)
0,92
0,90*
0,80**
0,77**
* p < 0.05, ** p < 0,01
Estas infecciones a menudo se manifestaron

desde el principio de la deficiencia, mucho
tiempo antes de que se produjeran los cambios por la xeroftalma (McLaren, 1959).
Se trata probablemente de un grupo menos
definido de enfermedades que los otros a considerar aqu. Se ha aislado una gran variedad
de bacterias y virus de pacientes con diarrea,
sin embargo, el aislamiento del agente infeccioso no significa necesariamente que un organismo haya sido el causante de la diarrea.
Adems, incluso si se contara con establecimientos de laboratorio totalmente equipados,
en algunos casos no se aislara ningn microorganismo. Adems, las dificultades de definir
lo que constituye un episodio son probablemente mayores para la diarrea que para otra
infeccin o grupo de infecciones.
En muchos pases en desarrollo se realizaron estudios transversales del estado nutricional deteriorado de vitamina A y diversas
infecciones (Sommer, West, 1996, pp. 62-98).
La asociacin ms contundente en la mayora
Captulo 6
fue con la diarrea, especialmente casos de
diarrea persistente, crnica o grave. Estos estudios no aclaran la relacin. Qu ocurri primero?
Los ensayos de intervencin clarifican vagamente este ltimo punto. La suplementacin
con vitamina A parece no tener efecto alguno
en la diarrea leve (generalmente definida como 3 4 eventos de defecacin al da). Segn
se observ anteriormente, la suplementacin
con vitamina A s reduce las muertes relacionadas con la diarrea. As pues, como se era
de esperar, tambin se redujo la incidencia de
diarrea grave y el beneficio fue proporcional al
nmero de eventos de defecacin al da (ver
Cuadro 6.5).
torias inferiores; en general, esto significa una
forma u otra de bronquitis o neumona. Para
realizar un diagnstico acertado es necesario
que haya fiebre, tos y estertores roncantes o
detectados con el estetoscopio.
Los estudios en animales, los estudios clnicos y de los estudios de autopsia en nios y
los estudios de observacin en poblaciones
humanas revelan una asociacin entre la deficiencia de vitamina A y las infecciones respiratorias. La prevalencia de enfermedades
respiratorias aument de manera lineal con la
mayor gravedad de la xeroftalma en un amplio estudio hospitalario (ver Figura 6.6).
Sin embargo, por lo general, el metanlisis

de los ensayos de intervencin de mortalidad
y morbilidad mostr una falta de cualquier reEnfermedades respiratorias
percusin de la suplementacin con vitamina
Este trmino se aplica generalmente a las A en las infecciones agudas de las vas respienfermedades que afectan a las vas respira- ratorias inferiores. Ciertos elementos indica-
Figura 6.6. La prevalencia de enfermedades de las vas respiratorias en nios de Indonesia que se
presentaron al Hospital Oftlmico de Cicendo aument con la gravedad de la xeroftalma (p<0,01 para
una tendencia lineal) (Sommer, 1982).
69
Cuadro 6.6. Complicaciones del sarampin: ensayo controlado de tratamiento con vitamina A en Ciudad del Cabo (Hussey, Klein, 1990)
Complicacin
Vitamina A
N=92
Testigos
N=97
Riesgo Relativo
de la Vitamina A:
Testigos
Neumona 10 das
12
29
0,44 (0,24, 0,80)
Diarrea 10 das
21
0,40 (0,19, 0,86)
Crup post-sarampin
13
27
0,51 (0,28, 0,92)
Necesidad de tubo respiratorio
0,35 (0,10, 1,26)
Estomatitis herptica
0,23 (0,05, 1,06)
Terapia intensiva
11
0,38 (0,13, 1,16)
10,54
15,24
p < 0,004
Das de hospitalizacin
ban que podra disminuir la gravedad y tambin la duracin de los sntomas respiratorios.
Se ha sealado que el aumento de la tos en el
grupo que recibi la suplementacin constituye quiz una respuesta favorable (Herrera,
Fawzi, Nestel y col, 1996). La fuerza del reflejo de la tos podra ser beneficiosa para eliminar el material infeccioso.
Sarampin
Las pruebas de la asociacin entre la deficiencia de vitamina A y el sarampin en sus diversos aspectos (ver Captulos 6 y 9) son ms
slidas que para cualquier otra enfermedad infecciosa. El diagnstico probablemente tiene
una base ms firme dado que hay un solo mi-
Cuadro 6.7. Resultado de hospital: ensayo controlado de tratamiento con vitamina A

para el sarampin en Durban (Coutsoudis, Broughton, Coovadia, 1991; Coutsoudis,
Kiepiela, Coovadia y col, 1992)
Vitamina A
(N = 29)
Placebo
(N = 31)
Duracin (das) - neumona
3,8 0,4
5,7 0,8
Duracin (das) - diarrea
3,2 0,7
4,5 0,4
Duracin (das) - fiebre
3,6 0,3
4,2 0,5
Recuperacin clnica en <8 das
28 (96%)
20 (65%)
0,24 0,15
1,37 0,40
Resultado
PIM* en el da 8
* Puntuacin Integrada de Morbilidad
70
Captulo 6
Cuadro 6.8. Resultado posterior a hospitalizacin: ensayo controlado de tratamiento

con vitamina A para el sarampin en Durban (Coutsoudis, Broughton, Coovadia, 1991;
Coutsoudis, Kiepiela, Coovadia y col, 1992)
Aumento de peso (kg)
Vitamina A
(N = 24)
6 Semanas
Placebo
(N = 24)
1,29 0,17
0,90 0,14
2,89 0,23
2,37 0,20
12
2,17 0,31
2,25 0,25
1,67 0,67
2,17 0,31
1,71 0,28
2,66 0,17
2,00 0,58
2,37 0,18
4,40 0,98
6,67 0,67
6,67 0,67
2,21 0,45
5,74 1,17
0,60 0,22
4,12 1,13
Episodios de diarrea
Puntuacin/episodio diarrea
Episodios de IVRS*
Puntuacin/episodio IVRS
Episodios de neumona
Puntuacin/episodio
neumona
Puntuacin de radiografas
de trax 3
PIM**
6 Meses
Vitamina A
Placebo
(N = 20)
(N = 16)
* Infecciones de las Vas Respiratorias Superiores

** Puntuacin Integrada de Morbilidad
croorganismo causal y el cuadro clnico es generalmente caracterstico. El sarampin es la

nica enfermedad especfica para la cual hay
pruebas firmes de que el estado nutricional de
vitamina A repercute en la morbilidad y la mortalidad (Sommer, West 1996, pp. 62-98).
El resultado durante la recuperacin prolongada despus de la dada de alta hospitalaria

tambin mejora marcadamente con una dosis
adicional de vitamina A (ver Cuadro 6.8).
Se sabe que tanto el sarampin como la deficiencia de vitamina A deterioran la respuesta

Los estudios hospitalarios en Sudfrica de- inmunitaria y esta combinacin ayuda a explimostraron que tanto las complicaciones (ver car la naturaleza grave de la enfermedad en la
Cuadro 6.6) como el resultado (ver Cuadro mayora de los pases en desarrollo. Con la
6.7) en el sarampin mejoran significativa- adopcin generalizada de la vacunacin antimente con la administracin de suplementos sarampionosa como parte del PAI (Programa
Ampliado de Inmunizacin) de la OMS ya hay
de vitamina A.
71
indicios de una importante disminucin en el
nmero de casos de ceguera corneal asociados con el sarampin (Foster, Yorston, 1992).
La combinacin de la suplementacin con vitamina A y la vacunacin antisarampionosa se
tratar ms adelante (ver Captulo 10).
Otras infecciones
Vas urinarias
La bacteriuria fue ms de cuatro veces mayor en nios con xeroftalma que en nios sin
esta afeccin, y la prevalencia de esta infeccin aument la gravedad de la xeroftalma
(Brown, Gaffar, Alamgir, 1979).
Otitis media
cin por VIH es de considerable importancia.

Las concentraciones de retinol srico disminuyen en proporcin a la gravedad de la infeccin (Beach, Mantero-Atienza, Shor-Posner y
col, 1992). La mortalidad en los pacientes con
SIDA es mayor cuando tienen niveles de retinol srico bajos (Tang, Graham, Kirby y col,
1993). Se pueden esperar resultados similares en toda enfermedad grave debilitante.
Las madres con infeccin por el VIH tienen
grandes probabilidades de transmitir la infeccin a sus hijos si el retinol srico es bajo. La
mortalidad infantil en estos casos lleg al 90%
(Semba, Miotti, Chiphangwi y col, 1994). La
suplementacin con vitamina A de los lactantes infectados con el VIH redujo significativamente la morbilidad (Coutsoudis, Bobat,
Coovadia y col, 1994).
Los nios con CIC anormal estuvieron ex- Malaria

puestos a un riesgo significativamente mayor de
infeccin del odo medio en un estudio en Truk
En un estudio no se encontr ninguna rela(Lloyd-Puryear, Humphrey, West y col, 1989).
cin entre el estado nutricional de vitamina A y
la infeccin malrica (Binka, Ross, Morris y
col, 1995).
Se estn acumulando las pruebas de que el
estado nutricional de vitamina A en la infec-
72
Captulo 7
OTROS EFECTOS DE LA DEFICIENCIA

DE VITAMINA A
Introduccin
La situacin en el nio pequeo es infinitamente ms complicada que en el caso de los

animales. No puede definirse claramente ni
tampoco se pueden aplicar restricciones especficas, como ocurre con los animales de laboratorio. Adems, con frecuencia hay
infecciones concomitantes que repercuten en
el estado de los nutrientes de varias maneras.
El apetito se ve generalmente afectado, la pirexia tiende a incrementar la demanda de nutrientes y la absorcin puede ser afectada por
infestaciones e infecciones intestinales.
Este captulo es diferente de los dems captulos del presente manual en el sentido que la
mayora de los temas tratados aqu son en gran
medida materia de especulacin. Gran parte de
las pruebas se basa en la experimentacin animal y las implicaciones para la salud humana
no se han explorado en un grado considerable.
Hace una o dos dcadas hubiese sucedido lo
mismo con la vitamina A y la mortalidad. Es posible que mientras se apliquen medidas de control para combatir los trastornos por deficiencia
Otra dificultad es la multiplicidad de las made vitamina A ms ampliamente, se identifique
que la deficiencia ms leve ocasiona un espec- neras en las cuales usualmente se evala el
crecimiento. Durante la desnutricin ciertas
tro mucho ms amplio de trastornos.
medidas esquelticas, como la talla y la circunferencia craneana, aumentan a un ritmo
ms lento. No hay ninguna prdida absoluta.
Crecimiento
Generalmente se emplea la talla/edad para inLa primera respuesta claramente evidente dicar el "retraso del crecimiento".
de un animal joven a la restriccin alimentaria
de cualquier tipo es la disminucin en la velocidad del crecimiento. Los animales jvenes, y
los nios, tienen requisitos nutricionales relativamente mayores en parte porque requieren
nutrientes para el crecimiento as como para
el mantenimiento. La vitamina A no es ninguna excepcin (ver Captulo 2). La deficiencia
de algunos nutrientes parece ser ms influencial que la deficiencia de otros en este sentido. La vitamina A se encuentra entre los
nutrientes a cuya deficiencia el organismo en
crecimiento parece ser sumamente sensible.
Por otro lado, las medidas de tejidos blandos, como msculos y grasa, pueden incluir la
prdida absoluta de tejido. Dentro de este tipo
se incluyen las mediciones del peso corporal,
el espesor del pliegue cutneo y la circunferencia muscular. El peso/talla indica "emaciacin", un estado ms agudo de retraso del
crecimiento. Algunas de estas medidas estn
sujetas a errores de observacin bastante considerables. Si bien el peso corporal puede medirse con considerable exactitud, tiene que
haber alguna duda acerca de su interpretacin,
73
OTROS EFECTOS DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA A

especialmente en los nios. Se sabe que la
composicin corporal vara considerablemente
en la malnutricin; la grasa y los msculos se
reducen, pero el agua aumenta proporcionalmente. En consecuencia, el peso puede no reflejar con exactitud la masa corporal saludable.
En el Captulo 6 se trat la relacin entre el estado antropomtrico y la mortalidad.
miento. Hay tambin indicios de emaciacin

frecuente en nios xeroftlmicos. En este estado de deficiencia ms grave la mortalidad
puede dificultar la interpretacin.
Se ha observado sistemticamente que los

nios con xeroftalma corneal presentan retraso en el crecimiento. Esto se ha documentado quizs mejor en la encuesta de alcance
nacional en Indonesia llevada a cabo en
197879 (Sommer, 1982) (ver Figura 7.1).
Aparentemente, la suplementacin peridica con altas dosis de vitamina A tiene una repercusin significativa en el crecimiento de
nios con xeroftalma, pero no en aquellos
con indicios de deficiencia subclnica. Sin embargo, tres estudios en los cuales se consumi regularmente vitamina A preformada en
cantidades suficientes revelaron un leve mejoramiento en el crecimiento lineal (Sommer,
West, 1996, pp. 163-188).
El grado de deficiencia de vitamina A fue

proporcional al grado de retraso del creci-
Existe un aspecto del crecimiento y el desarrollo que no parece que se haya abordado
Figura 7.1. Los nios con afeccin corneal (X2/X3) fueron de menor talla que los nios que tuvieron
manchas de Bitot (X1B) (p < 0,01); los nios con X1B fueron de menor talla que sus testigos pareados
(p < 0,01). No hubo diferencias significativas en cuanto a talla entre los nios muestreados
aleatoriamente sin xeroftalma (prueba aleatoria normal) y los testigos pareados (Sommer, 1992).
74
Captulo 7
con relacin a un posible efecto de la defi- tos recubrimientos principalmente tienen una
ciencia de vitamina A, se trata del crecimiento funcin ofensiva. Por otro lado, la respuesta
inmunitaria es una respuesta defensiva contra
cerebral y el desarrollo intelectual.
las infecciones una vez que estas se han producido.
Las pruebas que se tienen en trminos de lo
El inters en la posibilidad de la participa- que se acerca ms a la realidad a partir de los
cin de la vitamina A en la funcin del sistema estudios de poblaciones humanas son muy liinmunitario deriv primero de la asociacin de mitadas (ver Captulo 6). Se esperara que la
su deficiencia con las enfermedades infeccio- proteccin ofensiva redujese la incidencia de
sas. Recientemente se ha indicado experi- las infecciones. Un mecanismo defensivo tenmentalmente que los retinoides pueden dra la probabilidad de reducir la duracin o la
gravedad de una infeccin. Segn se mostr
estimular respuestas inmunitarias.
en el Captulo 6, los pocos estudios que aborHay dos respuestas diferenciadas a la expo- daron estos puntos tendieron a sugerir que la
sicin a antgenos: inmunidad humoral e in- repercusin de la suplementacin con vitamimunidad celular (mediada por clulas). La na A se manifest en la duracin y la gravedad
inmunidad humoral es el resultado de la pro- de las infecciones. Esto respalda la hiptesis
duccin de anticuerpos mediada por linfocitos de la respuesta inmunitaria.
B, a menudo dependiente de linfocitos T. La
La mayor parte de los datos de estudios reinmunidad celular es mediada por los linfocializados
en animales y en seres humanos intos T. Intervienen dos mecanismos principales: las respuestas de linfocitos T citolticos y dica que los diversos aspectos de la
las respuestas de hipersensibilidad retardada. inmunidad humoral son escasamente afectados por la deficiencia de vitamina A. Sin emHay tambin clulas asesinas naturales, bargo, se ha demostrado que la inmunidad
que forman parte del sistema inmunitario in- mediada por clulas tiene marcadas deficiennato o no especfico. Las clulas fagocitarias cias. Por ejemplo, la produccin y la maduracin de linfocitos es reducida por la falta de
tambin pertenecen a este sistema.
vitamina A. En un estudio realizado en
Se ha propuesto en trminos generales, Indonesia se encontr que la relacin de los
(Ross, 1996) que en trminos generales, exis- linfocitos T con los antgenos CD4+ y CD8+
ten dos hiptesis para explicar la accin pro- era inferior en los linfocitos de la sangre peritectora de la vitamina A contra las infecciones frica de nios xeroftlmicos, en comparacin
con los testigos no xeroftlmicos (Semba,
(ver Cuadro 7.1).
Muhilal, Ward y col, 1993). Luego de la supleGeneralmente, se considera que los recubri- mentacin con vitamina A, la proporcin de
mientos epiteliales de los rganos y los tejidos linfocitos T CD4+ a CD8+ y el porcentaje de
tienen una funcin defensiva. Se cree que es- linfocitos CD4+ nativos aument.
tos constituyen una primera lnea de defensa
Los mecanismos precisos mediante los cuapara resistir las infecciones. Ross sugiere que
se trata de una concepcin errnea y que es- les la vitamina A desempea un papel en el
75

Cuadro 7.1. Dos hiptesis opuestas sobre la funcin protectora de la vitamina A contra
las infecciones (segn Ross, 1996)
Hiptesis de la barrera epitelial
Hiptesis de la respuesta inmunitaria
La reaccin bsica es
OFENSIVA
La reaccin bsica es
DEFENSIVA
Protege contra la invasin de

infecciones
Aumenta la defensa del cuerpo

contra los agentes patgenos
La integridad estructural es de
capital importancia
La integridad funcional es sumamente

importante, al igual que la diferenciacin
celular
En consecuencia, la resistencia al
establecimiento de infecciones
ser reducida por la VAD
En consecuencia la resistencia a la
proliferacin de infecciones ser
reducida por la VAD
El efecto principal de la intervencin

con vitamina A ser la incidencia
reducida de infecciones
El efecto principal de la intervencin

con vitamina A ser la duracin y/o
gravedad reducida de infecciones
mantenimiento de la funcin normal de la respuesta inmunitaria aun no se comprenden plenamente. La forma activa a nivel celular parece
ser el cido retinoico, pero es posible que otros
metabolitos del retinol tambin estn activos.
Hemopoyesis
Se ha sabido por mucho tiempo que la deficiencia de vitamina A y la deficiencia de hierro
tienden a existir juntas en grupos poblacionales. Quiz esto sea comprensible porque
cuando las dietas naturales son deficientes resultan afectados varios nutrientes. Ensayos
controlados en los cuales la suplementacin
con vitamina A produjo un aumento significativo del nivel de hemoglobina se han llevado a
cabo en varios pases (Sommer, West, 1996,
pp. 150-162). Los mejores resultados se obtu-
76
vieron cuando se us la ingestin diaria de vitamina A en cantidades cercanas a los niveles

recomendados de ingesta.
La fortificacin del azcar con vitamina A se
us en Guatemala para estudiar el efecto sobre el estado nutricional del hierro durante un
perodo prolongado (Sommer, West, 1996, pp.
150-162). El Cuadro 7.2 presenta los cambios
medios tomados a intervalos de 6 meses durante un perodo de 2 aos. Se concluy que
inicialmente haba una movilizacin aumentada de hierro que disminua las reservas de
este nutriente. Esto probablemente desencadenaba mayor eficiencia en la absorcin de
hierro, que gradualmente restaurara las reservas. Dichas reservas a su vez proporcionaran hierro para la hemopoyesis a un nivel
superior al existente antes de que empezara
la fortificacin del azcar.
Captulo 7
No se ha calculado la prevalencia de anemia asociada con la deficiencia de vitamina A,

pero es posible que est bastante generalizada. La deficiencia de hierro afecta a cientos de
millones de personas en el mundo. Los grupos especialmente vulnerables son los nios
pequeos y las mujeres en edad frtil. Estos
grupos tambin estn expuestos al riesgo de
deficiencia de vitamina A. Un estudio reciente
en la regin del Pacfico (Lloyd-Puryear,
Humphrey, West, 1989) revel que la prevalencia de la deficiencia subclnica de vitamina
A, segn se evidencia por un CIC anormal, fue
inversamente proporcional al nivel de hemoglobina (ver Figura 7.2).
El mecanismo de la anemia relacionada con
la vitamina A aun no es claro. Sistemticamente se ha indicado que la deficiencia de
vitamina A restringe la liberacin de hierro de
los depsitos, dando lugar a la sobrecarga de

hierro y, con el tiempo, a la anemia ante la falta de mayor absorcin de hierro. Aunque la infeccin tambin causa sobrecarga de hierro,
esto puede ocurrir en la ausencia de infeccin
alguna.
El nivel de hierro srico tiende a ser bajo, la
suplementacin con vitamina A produce un
aumento del hierro srico y del porcentaje de
saturacin de las transferrinas (Sommer,
West, 1996, pp. 150-162).
En conclusin, a pesar de que es necesario
lograr una entendimiento ms detallado sobre
las interrelaciones entre la vitamina A y el hierro, la prevencin de la deficiencia de vitamina
A debe considerarse junto con la administracin de suplementos de hierro en el control de
la anemia nutricional.
Cuadro 7.2. Cambio en el estado de retinol srico y del hierro en nios en edad
preescolar despus de la fortificacin del azcar con vitamina A en Guatemala (Meja,
Arroyave, 1982)
Duracin del estudio (meses)
6
12
18
24
77
75
46
51
Retinol (g/dl)
+5,1*
+5,2*
+3,6*
+2,5
Hierro srico (g/dl)
+4,5*
-3,6
+13,1*
+9,1*
Capacidad total de fijacin

del hierro (g/dl)
+18,3*
-8,8
-7,8
-13,6
% de saturacin de la
transferrina
+0,6
-1,0
+3,8*
+2,2*
Ferritina srica (ng/ml)
-3,3*
+2,1
+5,5*
+4,9*
No. de sujetos analizados
* p 0,05
77
Figura 7.2. Relacin entre el nivel de hemoglobina y la prevalencia de la deficiencia de vitamina A

evaluada por citologa de la impronta conjuntival (CIC) en nios de entre 3 y 6 aos de edad en Truk,
Micronesia (Lloyd-Puryear, Mahoney, Humphrey y col, 1991)
Piel normal y enferma

En los ltimos aos se ha estudiado de manera extensa este tema (Vahlquist, 1994). Se
han detectado retinol y varios otros retinoides
en la piel, principalmente en la epidermis.
Hace unos aos, cuando se dependa de los
signos y los sntomas clnicos para el diagnstico de la enfermedad deficiencial, con frecuencia se atribua la hiperqueratosis de la
piel alrededor de los folculos pilosos a la deficiencia de vitamina A. Esta alteracin se correlacionaba con la xeroftalma o el retinol
srico. Actualmente, el criterio general es que
la piel no experimenta ningn cambio clnico
caracterstico con la deficiencia de vitamina A.
que se incluyen el fotoenvejecimiento, el acn, la psoriasis y los trastornos por queratinizacin.
Aparato reproductor
Los estudios en animales de laboratorio han
demostrado que la vitamina A es necesaria
para el funcionamiento adecuado de los rganos reproductivos tanto masculinos como femeninos. El tema se evalu hace poco
(Eskild, Hansson, 1994). En los hombres, la
espermatognesis se ve impedida y se alteran
las funciones de las clulas de Sertoli y de
Leydig.
Se ha comprobado que la vitamina A, de alEn aos recientes, se han sintetizado numeguna

forma, es necesaria para cada etapa del
rosos retinoides para uso en el tratamiento de
una variedad de trastornos cutneos, entre los proceso reproductivo de la mujer. Por otra par-
78
Captulo 7
te, durante un largo tiempo se ha sabido, a

partir de la experimentacin en animales, que
la deficiencia de vitamina A en la madre puede dar lugar a malformaciones congnitas en
el feto. Sin embargo, tambin se ha demostrado que niveles txicos de retinoides daan
al feto humano (Nau, Chahoud, Dencker y col,
1994). Hasta la fecha no se ha realizado ningn estudio sobre la repercusin de la deficiencia de vitamina A en el feto humano.
Otros aparatos y sistemas

La deficiencia de vitamina A en el ganado
bovino tiene un efecto marcado en la formacin de los huesos. Particularmente, esto ha
conducido a la compresin del nervio ptico en
el agujero ptico, lo que produce la ceguera.
Experimentalmente se ha descrito metaplasia queratinizante en la cclea (odo interno).
79
Captulo 8
SITUACIN MUNDIAL
Introduccin
Recientemente, el Programa de Nutricin de

la Organizacin Mundial de la Salud, en
La magnitud del problema de los trastornos Ginebra, con sus contactos mundiales, ha
por deficiencia de vitamina A en todo el mun- adoptado la funcin de recopilar y difundir dado, dentro de una nacin y en ciertas regiones tos. El archivo de datos del Sistema de
de una nacin, es claramente de suma impor- Informacin sobre la Deficiencia de
tancia para la aplicacin de medidas encami- Micronutrientes (conocido como MDIS por sus
nadas a controlar el problema. La siglas en ingls) del Programa de Nutricin,
identificacin de los trastornos por deficiencia OMS, Ginebra (Suiza), se actualiza inintede vitamina A en primer lugar y la vigilancia del rrumpidamente.
progreso de las medidas de control requieren
Este proceso culmin en la publicacin, en
la puesta en marcha y el funcionamiento de
1995,
de una monografa Prevalencia mundial
sistemas para la recopilacin de datos.
de la deficiencia de vitamina A (OMS, 1995)
que es la base de datos ms completa sobre el
tema hasta la fecha. Los resultados de las enSituacin mundial
cuestas provistas por cada pas que contaba
Hasta los aos cincuenta haba informes de con datos se presentan en dos cuadros desgloxeroftalma endmica en India, Indonesia y sados segn: 1) prevalencia de signos y sntovarios otros pases, pero poco se saba. La mas oculares y 2) los niveles de retinol srico.
Organizacin Mundial de la Salud patrocin Sobre la base de estos datos y teniendo en
una encuesta mundial a comienzos de los cuenta la cobertura parcial de un pas medianaos sesenta para la cual tres consultores vi- te factores de multiplicacin, se elaboraron cuasitaron casi 50 pases donde se sospechaba dros de resumen y mapas por regin de la OMS
que los trastornos por deficiencia de vitamina de la prevalencia de la deficiencia de vitamina A
A eran un problema de salud pblica (Oomen, (por categora: clnica, subclnica grave y subMcLaren, Escapini, 1964). Esto revel la natu- clnica moderada). Las Figuras 8.1 a 8.7 muesraleza generalizada y la grave magnitud del tran los mapas mundiales y regionales del
problema, especialmente en gran parte del MDIS actualizados hasta febrero de 1997.
sur y del este de Asia y partes de frica y
Se presenta tambin una clasificacin en
Amrica Latina. Se hicieron tambin clculos
forma
tabular de los clculos realizados a parde la magnitud mundial del problema
tir de los datos provenientes de cada pas, de
(McLaren, 1962; Sommer, 1982).
la categora ocupada por cada uno de estos.
81
Figura 8.1.
SITUACIN MUNDIAL
82
Captulo 8
SITUACIN MUNDIAL
Figura 8.2.
83
SITUACIN MUNDIAL
Figura 8.3.
84
Captulo 8
SITUACIN MUNDIAL
Figura 8.4.
85
Figura 8.5.
SITUACIN MUNDIAL
86
Captulo 8
SITUACIN MUNDIAL
Figura 8.6.
87
SITUACIN MUNDIAL
Figura 8.7.
88
Captulo 8
SITUACIN MUNDIAL
Cuadro 8.1. Pases clasificados segn el grado de importancia de la deficiencia de vitamina A para la salud pblica, por regin de la OMS (procedente de informacin presentada a la OMS a febrero de 1997)
Regin de
la OMS
Clnica
Subclnica
Grave
Moderada
Leve
No se dispone VAD bajo control/

de datos
no es probable
que haya
problema
frica
Angola
Burundi
Benin
Cabo Verde
Burkina
Congo
Faso
Cte
Camern
dIvoire
Chad
Gambia
Comoras
Lesotho
Etiopa
Senegal
Ghana
Kenya
Malawi
Mal
Mauritania
Mozambique
Nger
Nigeria
Rwanda
Sudfrica
Togo
Uganda
Repblica Unida
de Tanzana
Zambia
Zimbabwe
Botswana
Namibia
Sierra Leona
Eritrea
Madagascar
Argelia
Repblica
Centro-africana
Guinea
Ecuatorial
Gabn
Guinea
Guinea-Bissau
Liberia
Mauricio
Santo Tom
y Prncipe
Seychelles
Swazilandia
Zaire
Amricas
Repblica
Dominicana
Hait
Belice
Bolivia
Ecuador
Guatemala
Honduras
Guyana
Panam
Argentina
Cuba
Dominica
Paraguay
Puerto Rico
Suriname
Uruguay
Venezuela
Brasil
Colombia
El Salvador
Mxico
Nicaragua
Per
Antigua y
Barbuda
Bahamas
Barbados
Canad
Chile
Costa Rica
Granada
Jamaica
St. Kitts y Nevis
Santa Luca
San Vincente
y las
Granadinas
Trinidad y
Tobago
Estados Unidos
de Amrica
89
SITUACIN MUNDIAL
(continuacin del Cuadro 8.1)
Regin de
la OMS
Sudeste
Asitico
Clnica
Bangladesh
Butn
India
Nepal
Sri Lanka
Subclnica
Grave
Moderada
Indonesia
Myanmar
Tailandia
Europa
Mediterrneo
Oriental
90
Leve
Maldivas
Mongolia
Israel
Rumania
Turqua
Uzbekistn
Iraq
Somalia
Sudn
Yemen
Afganistn
Pakistn
Djibouti
Egipto
Irn (Rep.
islmica del)
Omn

de datos
no es probable
que haya
problema
Repblica
Popular
Democrtica
de Corea
Albania
Austria
Armenia
Blgica
Azerbaiyn
Dinamarca
Belars
Finlandia
Bosnia y
Francia
Herzegovina Alemania
Bulgaria
Grecia
Croacia
Islandia
Repblica
Irlanda
Checa
Italia
Estonia
Luxemburgo
Georgia
Mnaco
Hungra
Pases Bajos
Kazajstn
Noruega
Kirgistn
Polonia
Letonia
Portugal
Lituania
Federacin
Malta
Rusa
Repblica
Espaa
de Moldova
Suecia
San Marino
Suiza
Eslovaquia
Reino Unido
Eslovenia
de Gran
Tayikistn
Bretaa e
La antigua
Irlanda del
Repblica
Norte
Yugoslava
de Macedonia
Turkmenistn
Ucrania
Yugoslavia
Jordania
Kuwait
Lbano
Marruecos
Jamaniriya
Qatar
Arabe Libia
Arabia Saudita
Rep. rabe Siria
Tnez
Emiratos rabes
Unidos
Bahrein
Chipre
Captulo 8
SITUACIN MUNDIAL
(continuacin del Cuadro 8.1)
Regin de
la OMS
Clnica
Subclnica
Grave
Pacfico
Occidental
Camboya
R.P.D. Lao
Kiribati
Vietnam
Islas Marshall
Micronesia
(Estados
Federados de)
Papua Nueva
Guinea
Filipinas
Islas Salomn
Vanuatu
Moderada
China
Malasia
Segn se menciona, la OMS mantiene la base de datos en constante evaluacin y espordicamente publica listas revisadas de los
pases y el estado nutricional de vitamina A,
por regin de la OMS. El Cuadro 8.1 se actualiz en febrero de 1997 a partir del MDIS.
Leve

de datos
no es probable
que haya
problema
Islas Cook
Nauru
Nueva
Zelandia
Niue
Tonga
Tokelau
Tuvalu
Australia
Brunei
Darussalam
Fiji
Japn
Rep. de
Corea
Samoa
Singapur
tamao mnimo de muestra especificado por

la OMS (1996).
Muchos de los estudios emplearon signos clnicos o niveles de retinol srico, pero no ambos
segn se recomend. Esto dificulta la clasificacin. La deformacin cicatrizal corneal relacionada con la deficiencia de vitamina A (XS) es
un indicador de la deficiencia en el pasado y es,
por tanto, inapropiada para la inclusin en los
datos de prevalencia. La xeroftalma se notific
como "deficiencia clnica de vitamina A", sin hacer ninguna diferenciacin entre la xeroftalma
ocasionadora de ceguera (corneal) y aquella no
ocasionadora de ceguera (no corneal). Habra
sido til tener un clculo del nmero anual de
casos de ceguera. Esto podra compararse
con los casos por otras causas de ceguera.
En 1994, el clculo mundial del nmero de

nios de entre 0 y 4 aos de edad clnicamente afectados fue de 2,8 millones y el nmero de nios con afeccin subclnica grave y
moderada fue de 251 millones. El informe reconoce varias deficiencias y limitaciones en
los datos. Estos fueron suministrados a la
OMS por las diversas autoridades de los pases y constituyen una coleccin muy heterognea.
Numerosos conjuntos de datos
muestran imperfecciones en el diseo de las
encuestas, la seleccin de los sujetos, la agregacin de los datos y la presentacin de la informacin. Con excepcin de los datos Metodologa
provenientes de los pocos ensayos de investigacin grandes sobre intervenciones con vitaEs evidente que es necesario prestar minumina A evaluados anteriormente (ver Captulo ciosa atencin a los mtodos utilizados para la
6), el nmero de sujetos en la mayora de los recopilacin de datos sobre la prevalencia de
estudios es demasiado pequeo para reunir el los trastornos por deficiencia de vitamina A.
91
SITUACIN MUNDIAL
Cuadro 8.2. Evaluacin preliminar del estado de vitamina A de una poblacin (segn
Sommer, 1995)
1. Entrevistas, por cuestionario estructurado, con funcionarios de salud pblica centrales y
provinciales, clnicos, nutricionistas, agentes de salud comunitaria, directores y personal
de hospitales, de alimentacin y rehabilitacin y de las escuelas para personas ciegas.
2. Examen de los expedientes clnicos en los hospitales, las clnicas, las instituciones que
albergan a nios presuntamente aquejados de destruccin corneal, o donde no existen
expedientes clnicos codificados, registros de malnutricin, enfermedades infecciosas,
servicios peditricos y oftlmicos.
3. Bsqueda de casos clnicamente activos entre nios en situaciones de alto riesgo: hospitales, consultorios, comunidades empobrecidas.
4. Bsqueda de enfermedades padecidas y curadas en escuelas para personas ciegas, etc.
5. Recopilacin de datos existentes sobre la crianza de nios, incluida la alimentacin con
leche materna y otras prcticas alimentarias e higinicas.
En un pas o zona donde no ha habido ningn

estudio anterior es aconsejable emplear una
evaluacin preliminar, de acuerdo con la evaluacin aconsejada por la OMS (Grupo de
Expertos de la OMS, 1982). El Cuadro 8.2 indica el tipo de antecedentes que debe buscarse en primera instancia.
Situaciones en los pases
Sorprendentemente aun existe un gran nmero de pases para los cuales no hay datos
disponibles y en los cuales puede sospecharse
la aparicin de un problema de deficiencia de
vitamina A (ver Cuadro 8.1). El bloque ms
grande de tales pases es el de la antigua Unin
Esto puede hacerse de una manera sencilla Sovitica, con millones de nios en riesgo.
sin demasiada necesidad de personal y recursos. Se observar que la mayora de estos daDesde luego, la situacin es variable y puetos se relacionan con la deteccin de un de haber mejoramiento o deterioro en un tiemproblema de xeroftalma. Si la preocupacin de po muy corto. Por ejemplo, hay datos
salud est al nivel de deficiencia subclnica de convincentes de que la situacin ha mejorado
vitamina A, puede realizarse una evaluacin considerablemente en tres de los pases prinusando los indicadores socioeconmicos y eco- cipales donde los trastornos por deficiencia de
lgicos recomendados por la OMS (1996). vitamina A eran sumamente endmicos hace
Solo si los resultados son muy indicativos de la slo unos veinte aos (ver Figura 8.8).
presencia de un problema significativo debe iniciarse una encuesta total de prevalencia punEn las Filipinas, una encuesta nacional de
tual. Esto es mucho ms costoso y lento y debe nutricin reciente (1993) llevada a cabo por el
llevarse a cabo meticulosamente para que los Instituto de Investigacin sobre Alimentacin y
resultados sean confiables (Sommer, 1995).
Nutricin demostr que la prevalencia clnica
92
Captulo 8
SITUACIN MUNDIAL
Figura 8.8. Tendencias de la xeroftalma en nios de hasta 6 aos (Grupo de Consulta del ACC/SCN,
1994)
de la deficiencia de vitamina A entre nios de

6 meses a 6 aos de edad fue de 0,4% y 0,2%
para X1B, y para la poblacin total la prevalencia de XN fue de 0,8% y 0,3% para X1B; lo
cual indica que la deficiencia de vitamina A ya
no es un problema clnico de salud pblica
(como se muestra en la Figura 8.7 y el Cuadro
8.1). Sin embargo, el retinol srico <0,35
mmol/l entre nios de 6 meses a 6 aos de
edad es superior al 5% en 11 de las 15 regiones estudiadas. El retinol srico bajo (<0,70
mmol/l) ocurre en 24,9% de los casos. Estos
resultados indican que actualmente debe considerarse que las Filipinas afronta un grave
problema de salud pblica por deficiencia
subclnica de vitamina A (FS Solon, comunicacin personal).
mamente eficaz de cpsulas en todo el pas

ha producido un descenso notable en esta enfermedad (Khoi, Khan, Thang y col, 1996). A
veces, el mejoramiento tiene mayor probabilidad de ser atribuible al desarrollo econmico
y social general que slo a las intervenciones
especficas con vitamina A.
Por otro lado, los trastornos por deficiencia
de vitamina A han surgido en varios pases de
la regin del Pacfico como resultado de los
cambios rpidos en los modos de vida y el
abandono de prcticas alimentarias tradicionales que eran protectoras (Lloyd-Puryear,
Humphrey, West y col, 1989).
En otros pases, se sospech por mucho

tiempo un problema de salud pblica pero se
La xeroftalma fue sumamente comn en careca de datos. Esta pareca ser la situacin
Vietnam hasta despus del cese de las hosti- en Laos y Afganistn hasta hace poco
lidades. En aos recientes, la distribucin su- (Malyavin, Bouphany, Arouny y col, 1996).
93
Captulo 9
EPIDEMIOLOGA
Introduccin
La epidemiologa puede definirse como el estudio de la distribucin de enfermedades y los
factores determinantes de estas en una poblacin. En trminos sencillos, puede considerarse
que diversas partes de este manual han abordado a su vez las respuestas a diferentes preguntas acerca de los trastornos por deficiencia
de vitamina A. Por ejemplo, los cuatro primeros
captulos describieron cmo ocurren los trastornos. Los Captulos 5 al 7 determinaron las causas de los trastornos. El Captulo 8 abord los
lugares donde ocurren los trastornos y su magnitud. El presente captulo propone dar algunas
respuestas a la pregunta "por qu ocurren los
trastornos por deficiencia de vitamina A?". Una
comprensin clara de estos asuntos es esencial
a fin de tomar las medidas apropiadas para el
control de dichos transtornos. Es lgico que este captulo sobre epidemiologa preceda al
Captulo 10 sobre "qu se puede hacer?".
Los factores que estn estrechamente asociados con la aparicin de una enfermedad
son conocidos como factores de riesgo. Esta
asociacin puede demostrarse mediante la
aplicacin de mtodos estadsticos. Sin embargo, no hay ninguna manera estadstica de
demostrar que la asociacin es causal; es decir, que el factor causa la enfermedad. Una relacin lgica entre el factor y la enfermedad
refuerza la idea de que la asociacin es causal, pero no proporciona pruebas.
En consecuencia, la epidemiologa puede

aportar indicios tiles sobre cmo surge una
enfermedad; se pueden identificar los grupos
vulnerables para quienes estn dirigidas las
intervenciones. Como resultado de este conocimiento pueden revelarse aspectos defectuosos o, por otro lado, protectores del
rgimen alimentario y otros aspectos del modo de vida los cuales pueden emplearse para
la planificacin de intervenciones.
Es importante reconocer que los factores
epidemiolgicos pueden variar considerablemente de un lugar a otro. Las intervenciones
necesitan ser especficas de acuerdo a las
condiciones locales. Por ejemplo, en algunas
circunstancias, puede descubrirse que el rgimen alimentario del destete carece de fuentes
ricas de provitamina A en forma de hojas color
verde oscuro o frutos amarillos y deben buscarse maneras de lograr que estos se incorporen al rgimen alimentario del nio
pequeo. Por otro lado, es posible observar
que la ingesta alimentaria de carotenoides es
adecuada pero los trastornos por deficiencia
de vitamina A siguen siendo un problema. La
investigacin adicional puede revelar que hay
una gran infestacin con lombrices en la comunidad y es probable que no se est absorbiendo gran parte del caroteno ingerido. En
este caso la eliminacin de parsitos y las medidas para mejorar el saneamiento deben tener prioridad.
95
EPIDEMIOLOGA
Figura 9.1. Distribucin por edad de casos consecutivos con xeroftalma corneal (X2 o X3) que
concurrieron al Hospital Oftlmico de Cicendo (n = 162), Bandung, Indonesia y al Hospital Oftlmico de
Lahan (n = 295), Nepal (Sommer, West, pp. 337)
Probablemente exista una combinacin de

No hay ningn orden especial en el cual se
consideran los factores de riesgo aqu pero en factores detrs de este fenmeno. Los requigeneral se mencionan primero los de mayor sitos para el crecimiento del nio ms pequeo tienden a ser mayores, mientras las
importancia.
reservas del cuerpo tienden a ser ms bajas.
El rgimen alimentario del nio vulnerable
tiende a ser ms restrictivo y limitado durante
Edad
la lactancia o inmediatamente despus del
Las pruebas aportadas por todas las fuentes destete. Las infecciones tienen una repercuestn de acuerdo en que los nios de edad presin nutricional adversa adicional.
escolar forman el grupo ms vulnerable
La queratomalacia en el lactante avanza ge(Sommer, 1982). Esto se aplica a la xeroftalma
neralmente
de manera rpida sin ninguna tencorneal en los hospitales (ver Figura 9.1) y a la
xeroftalma no corneal en los estudios en el te- dencia a la aparicin de xerosis en la
rreno (ver Figura 9.2). De los datos considerados conjuntiva. Algunas regiones de India han injuntos ser evidente que las lesiones ms graves formado recientemente sobre el aumento de
alcanzan el pico mximo en una edad ms tem- la aparicin de la queratomalacia infantil. Esto
puede relacionarse con la prctica creciente
prana que las lesiones de menor gravedad.
96
Captulo 9
EPIDEMIOLOGA
de las mujeres de categora socioeconmica Estado fisiolgico

baja de salir a trabajar y dejar a sus nios lactantes en casa sin la atencin adecuada
Por mucho tiempo se ha reconocido que la
(Rahmathullah, Raj, Darling y col, 1994).
mujer embarazada y que amamanta es especialmente vulnerable. Recientemente se han
La edad escolar es otro perodo de mayor reportado tasas muy elevadas, especialmente
sensibilidad, el cual incluye generalmente los provenientes del subcontinente indio (Katz,
grados ms leves de xeroftalma (ceguera Khatry, West y col, 1995). En este estudio de
nocturna o manchas de Bitot) (Khan, Haque, Nepal, el 16,2% de mujeres sufrieron XN en
Khan, 1984). Esto puede ser la consecuencia algn momento del embarazo producido por
de mayores requisitos para el crecimiento es- el nio que estaban amamantando. Al mopecialmente durante el perodo de crecimien- mento de la entrevista se inform un 8,1% de
to en la adolescencia.
XN. Las posibilidades de XN en el embarazo
Figura 9.2. Distribucin por edad de la xeroftalma leve en varios pases de Asia y frica: Nepal, Zambia,
India e Indonesia (se muestran datos de entrevistas nacionales en 19781979 y 1992) (Sommer, West
1996, pp. 338)
97
EPIDEMIOLOGA
actual fueron seis veces mayores para las mujeres que informaron XN en su embarazo anterior que para las que no lo hicieron.
Solamente se observa con frecuencia la xeroftalma leve y la salud de la madre puede no
verse permanentemente afectada. Sin embargo, el contenido bajo de vitamina A en la leche
materna contribuir a la mayor sensibilidad
del lactante. En el Captulo 4 se trat la propuesta de utilizar el retinol de la leche materna como un indicador biolgico del estado
nutricional de vitamina A en la comunidad.
queas de carotenoides pero dado que se

consumen en grandes cantidades, el porcentaje provisto puede ser considerable. El arroz
es la excepcin principal a esta regla, dado
que no contiene carotenoides. Adems, a menudo las madres lo consideran un rgimen alimentario completo para el hijo pequeo. Los
lactantes lo encuentran fcil de comer y satisfactorio. Las comunidades que "dependen del
arroz", donde ste y poco ms forman el rgimen alimentario diario, son especialmente
propensas a sufrir los trastornos por deficiencia de vitamina A. Es irnico que esta situacin ocurra principalmente en los trpicos
hmedos, donde el caroteno se obtiene fcilmente. Esto es verdaderamente un caso de
"pobreza nutricional en medio de la abundancia" (McLaren, 1962).
Tanto en los nios en edad escolar como en

las mujeres se pueden utilizar mtodos instrumentales para medir con exactitud la deficiencia en la adaptacin a la oscuridad. En los
nios que son demasiado pequeos para coLas consultas acerca de la ingesta alimentaoperar, se requieren otros mtodos menos
ria deben comenzar con la identificacin de
precisos (ver Captulos 4 y 5).
los alimentos de primera necesidad. As, el
"hogar" tradicional de la xeroftalma se encontr en las reas dependientes del arroz del sur
Rgimen alimentario
y del este de Asia. En India, la zona sur que
La ingestin regular de los regmenes ali- consume arroz ha sido mucho ms vulnerable
mentarios usuales en todo el mundo, actual- que la zona norte que consume trigo. En algumente y en el pasado, ha tomado en cuenta la nas de las islas pequeas de Indonesia el masatisfaccin de los requisitos de vitamina A. z es el alimento bsico y la xeroftalma estaba
Slo surgieron problemas en los casos en que prcticamente confinada a las comunidades
el consumo fue limitado, quizs en ciertas tem- que consuman maz blanco (sin caroteno) y
poradas de escasez, o cuando ciertos produc- no se observ entre aquellos que ingeran la
tos alimenticios se omitieron completamente. variedad amarilla (Oomen, 1961).
Los nios pequeos tienen que depender de
otras personas para alimentarse y las mujeres
embarazadas y que amamantan son a menu- Lactancia materna
do vctimas de tabes alimentarios.
Hay muchas pruebas de que la lactancia maLos alimentos de primera necesidad, princi- terna es sumamente protectora contra la xepalmente cereales pero tambin algunas ra- roftalma (Sommer, West, 1996, pp. 343-345).
ces con almidn, proporcionan el grueso de Esto se debe, en parte, al suministro regular de
un rgimen alimentario. Estos alimentos ge- vitamina A preformada en la leche. Otro factor
neralmente contienen concentraciones pe- importante es la tasa inferior de infecciones en
98
Captulo 9
EPIDEMIOLOGA
Figura 9.3. Riesgo relativo (odds-ratio para casos y controles) (IC 95%) de la xeroftalma leve
(deficiencia de vitamina A) por tipo de alimento consumido, segn lo informado, por nios diariamente o
da de por medio durante los pimeros 12 meses del destete (Mele, West, Kusdiono y col, 1991). La falta de
consumo de verduras de hoja color verde oscuro, por ejemplo, aument el riesgo seis veces.
comparacin con los nios alimentados artificialmente. La OMS y UNICEF recomiendan

que todos los lactantes sean amamantados
exclusivamente los primeros 4 meses y, si es
posible 6 meses de vida y que sigan siendo
amamantados hasta dos aos o ms con el
agregado de alimentos complementarios adecuados a partir de los 6 meses de edad.
La composicin del rgimen alimentario del
destete es obviamente de gran importancia.
Un estudio asoci el consumo infrecuente de
las verduras de hojas color verde oscuro o frutos amarillos con un aumento de cuatro a seis
veces en el riesgo (odds ratio) de xeroftalma
(ver Figura 9.3).
Factores culturales
Las costumbres practicadas por una comunidad generalmente estn arraigadas profundamente en la trama de la sociedad. Estas
costumbres no estn abiertas a la comprensin por parte de extraos como lo estn las
caractersticas menos complicadas, algunas
de las cuales se consideraron aqu. Los grupos estudiados a menudo hablan un idioma
que los investigadores no comprenden fcilmente, aunque provengan del mismo pas.
Para los extraos, y esto es lo que los cientficos que investigan una comunidad son inevitablemente, la comprensin de la visin del
mundo de otros siempre es limitada.
99
EPIDEMIOLOGA
Hace ms de cuarenta aos (McLaren,
1956) la proteccin evidente de los nios de un
grupo tribal en una zona de India meridional,
donde la queratomalacia era muy endmica,
se atribuy a la costumbre del espaciamiento
de los embarazos practicado por este grupo,
pero no practicado por otro grupo entre quienes era comn la xeroftalma corneal. En este
estado de Orissa, India, dependiente del arroz,
el "nio destituido" era la vctima de la queratomalacia. Este fenmeno se describi por primera vez en Ghana (Williams, 1933), donde la
vctima del kwashiorkor era el nio que se haba destetado bruscamente cuando la madre
se daba cuenta de que estaba nuevamente
embarazada. Es de considerable inters que
en ambos casos los investigadores efectuaron
sus contribuciones como subproducto de su
trabajo primario y como consecuencia del prolongado e ntimo contacto con las personas interesadas.
agudas y graves y durante la recuperacin se

observa un retorno a los niveles previos a la
infeccin. Sin embargo, incluso una enfermedad normalmente trivial como la varicela puede tener un efecto notable y prolongado al
reducir el retinol srico incluso en nios que
previamente parecan estar sanos.
Enfermedades infecciosas
Una implicacin importante de estas observaciones es que debe prestarse atencin a la interpretacin de los niveles de retinol srico con
relacin a la evaluacin del estado nutricional de
vitamina A, especialmente a su uso en las pruebas de respuesta relativa a una dosis en sujetos
que pueden tener una infeccin presente.
Segn se seal anteriormente, cuando se

considera el tema de la repercusin en las infecciones de la deficiencia de vitamina A (ver
Captulo 6), la relacin es compleja. Las infecciones tambin predisponen a la aparicin de
la deficiencia de esta vitamina, segn se considerar en este captulo.
La disminucin del retinol srico parece formar parte de lo que se conoce como una reaccin protenica de fase aguda (Smith,
Goodman, 1971). Las concentraciones sricas de la Protena C Reactiva y otras protenas aumentan en respuesta a infecciones
significativas y otras agresiones. Por otro lado
hay indicios (Rosales, Ritter, Zolfaghari y col,
1996) de que esto da lugar a la supresin de
la sntesis de protenas de transporte, como la
albmina y RBP, por los hepatocitos. Estas
protenas tambin pueden desviarse del plasma al espacio extracelular dando lugar a una
reduccin en las concentraciones sricas.
Es probable que los nios vulnerables entren

frecuentemente en un ciclo de enfermedades
infecciosas y deficiencia creciente de vitamina
Infecciones sistmicas
A las cuales se potencian mutuamente. Esta
Sommer y West (1996, pp. 191-220) anali- circunstancia puede conducir a graves consezaron extensas pruebas en el sentido de que cuencias de morbilidad y hasta la muerte.
una variedad de infecciones est asociada
con una disminucin, a menudo notable, en Enfermedades diarreicas
los niveles de retinol srico. Slo en aos reExisten pruebas slidas de estudios tanto
cientes este fenmeno ha recibido la atencin
que se merece. La disminucin del retinol s- clnicos como en el terreno de que la enferrico es generalmente mayor en las infecciones medad diarreica est estrechamente asociada
100
Captulo 9
EPIDEMIOLOGA
Cuadro 9.1. Ulceracin corneal al mes de infeccin con sarampin por causa y edad,
como porcentaje de todas las lceras en nios de Tanzana (Foster, Sommer, 1987)
Edad
(aos)
Xeroftalma
Herpes simple
Medicamentos
oculares tradicionales
<2
16
10
62
24
12
12
24
12
11
92
10
30
100
510
50
13
31
40
Total
34
24
71
47
10
21
18
44
N = nmero total de nios en quienes se observ ulceracin corneal debido a una causa especfica; n = nmero de nios en
quienes se observ ulceracin corneal debido a una causa especfica que apareci en el lapso de un mes despus del
sarampin
con la xeroftalma y el estado deteriorado de

vitamina A.
Recientemente se inform desde Per
(lvarez, Salazar-Lindo, Kohatsu y col, 1995)
que la enfermedad diarreica, especialmente la
causada por la infeccin de rotavirus y acompaada por fiebre alta, condujo a un aumento
de diez veces en la excrecin urinaria de vitamina A. Si se prueba que se trata de un fenmeno comn quiz esto resulte ser un factor
importante que precipita la deficiencia de vitamina A (ver tambin Cuadro 5.3).
Al igual que sucede con las enfermedades
diarreicas, hay pruebas convincentes provenientes de estudios de campo y de hospitales
de que las infecciones respiratorias empeoran
el estado nutricional de vitamina A en todos
los niveles. Varios mecanismos pueden intervenir, incluidos la prdida de esta vitamina en
la orina y el deterioro en la absorcin de vitamina A y carotenoides (Sommer, West, 1996,
pp. 191-220).
Sarampin y afecciones asociadas

Los parsitos intestinales como Giardia y
Ascaris reducen la absorcin de vitamina A, a
menudo considerablemente (Sommer, 1982).
La repercusin puede ser mayor en la absorcin de los carotenoides que en la de vitamina
A preformada. La mayor parte de la poblacin
se infesta cuando no se aplican medidas higinicas. Los programas antihelmnticos no logran una repercusin a largo plazo cuando no
se mejora el saneamiento ni se interrumpe el
ciclo de transmisin.
El efecto de la deficiencia de vitamina A sobre el curso de la infeccin sarampionosa fue

previamente tratado (ver Captulo 6). Hace
decenios se reconoci que el sarampin ocasionaba una mortalidad elevada en los nios
con malnutricin calrico-proteica aguda en
frica y ocasionalmente se observaba la afeccin ocular. Llev muchos aos aportar las
pruebas necesarias para lograr la aceptacin
general del hecho de que la deficiencia de vi-
101
EPIDEMIOLOGA
tamina A causa con frecuencia la ceguera que
a veces sobreviene despus de un ataque de
sarampin. Hay pruebas de otras partes del
mundo, as como de varias regiones de frica,
de que entre la cuarta parte y la mitad de los
casos de ceguera corneal en nios pequeos
est asociada con el sarampin (Sommer,
West, 1996, pp. 191-220).
por el VIH y el estado nutricional de vitamina

A (ver Captulo 5). Aun se carece de prueba
alguna que confirme que la infeccin por el
VIH/SIDA deteriora el estado nutricional de vitamina A. Es probable que una enfermedad
grave como el SIDA tenga tal efecto, pero an
no se ha comprobado.
Ahora se reconoce que a menudo se trata

no slo de la combinacin de la deficiencia de
vitamina A y el sarampin, sino que otros factores tambin pueden intervenir. A veces, la
afeccin ocular inicial se trata mediante la
aplicacin de medicinas tradicionales que generalmente aumentan el dao. La afeccin
grave de la crnea puede ser el resultado de
una infeccin aadida con el virus del herpes
simple (ver Cuadro 9.1). En esta serie de casos de lcera corneal tratados en hospitales
hay una proporcin ms alta de casos despus de la infeccin del sarampin en el grupo con xeroftalma como causa especfica que
en aquellos ocasionados por el herpes simple
o medicamentos oftlmicos tradicionales. Esto
quiz no sea sorprendente, dado que el sarampin grave tiende a precipitar la deficiencia nutricional.
Malnutricin calrico-proteica
Esta combinacin se ha informado en varias

partes de frica pero se desconoce si tiene la
misma importancia en otros lugares. Tambin
se ha notificado que la malaria es un factor
precipitante en algunos lugares (Yorston,
Foster, 1992; Genton, Al-Yaman, Semba y col,
1994). Esto exige investigacin en otros lugares en vista de la aparicin generalizada de
malaria farmacorresistente.

Slo en los ltimos aos se ha comenzado
a investigar la asociacin entre la infeccin
102
La xeroftalma es generalmente acompaada por el retraso en el crecimiento y tiende a

aumentar al mismo ritmo que el grado de deficiencia de vitamina A (ver Captulo 7). La
malnutricin calrico-proteica grave, manifestada clnicamente como marasmo, kwashiorkor marsmico o kwashiorkor, no se asocia
necesariamente con los signos oculares de la
xeroftalma, aunque el retinol srico suele estar disminuido. La xeroftalma corneal, por
otro lado, es generalmente acompaa por alguna forma de malnutricin calrico-proteica
grave (McLaren, Shirajian, Tchalian y col,
1965).
Gran parte de la asociacin puede ser explicada por los hbitos alimentarios y los tipos de
enfermedades que perjudican tanto el estado
calrico-proteico como el estado de vitamina
A. Adems, hay datos probatorios tanto experimentales como clnicos de que el estado hipoprotenico puede deteriorar la sntesis de
RBP y su liberacin por el hgado. Por consiguiente, la respuesta de la RBP a una dosis
alta de vitamina A es reducida (Sommer, West,
1996, p. 207). El estado hipoprotenico puede
deteriorar la respuesta a la terapia con vitamina A y retardar la recuperacin de la xeroftalma corneal (Sommer, West, 1996, p. 207).
Sin embargo, en la deficiencia protenica crnica el crecimiento y las exigencias metablicas estn inhibidos y cuando se administra la
Captulo 9
EPIDEMIOLOGA
protena teraputicamente, las necesidades los niveles plasmticos de vitamina A y en la

de vitamina A pueden aumentar y precipitar la aparicin estacional de los signos de la deficiencia de vitamina A. El ganado bovino alixeroftalma.
mentado con forraje de invierno produce leche
con un contenido inferior de vitamina A que
cuando consume pastizal de verano. En los paEstacin
ses en desarrollo, los frutos amarillos como los
La fluctuacin en la cantidad de vitamina A y mangos y la papaya se consumen generalcaroteno disponible en el rgimen alimentario a mente durante temporadas bastante cortas y
lo largo del ao est bien documentada no pueden almacenarse. Las verduras de hoja
(Moore, 1957). Cuando las fuentes son limita- tienen estaciones ms prolongadas pero igualdas, el cambio se refleja en las variaciones de mente restringidas. Las comunidades a menu-
Figura 9.4. La prevalencia anual de xeroftalma en una poblacin infantil menor de 10 aos de edad
muestra un pico de 34,3% en 1987, el ao de sequa grave en la zona oeste de Rajasthan (Desai, Desai,
Desai, 1992).
103
EPIDEMIOLOGA
Figura 9.5. Prevalencia estacional de los signos de deficiencia de vitamina A, Ichag, 19711973 (Sinha,
Bang, 1976).
do experimentan una estacin anual seca, la

estacin "del hambre", cuando los nios pequeos y sus madres tienden a sufrir ms
(Oomen, 1969). La ausencia de lluvias o, por el
contrario, la inundacin excesiva durante varios
aos consecutivos puede conducir a una escasez grave de alimentos o incluso la hambruna.
En tales condiciones, los brotes de ceguera
nocturna y otras deficiencias tienden a afectar
a una proporcin alta de la poblacin total.
Entre las comunidades que subsisten en terreno semidesrtico, como en los desiertos de
Rajasthan (Desai, Desai, Desai, 1992), una sola
estacin sin una precipitacin monznica puede
generar un desastre nutricional (Figura 9.4).
cuencia con las caractersticas estacionales

descritas anteriormente (Oomen, McLaren,
Escapini, 1964; McLaren, Shirajian, Tchalian y
col, 1965). El ms importante de estos es el
grupo de enfermedades diarreicas, como la
gastroenteritis, a menudo conocida localmente como "diarrea estival" debido a la estacin
de mxima incidencia. La deficiencia de vitamina A es generalmente acompaada de malnutricin calrico-proteica y surge hacia el
final de la temporada de diarrea a medida que
se manifiestan los efectos de los ataques prolongados y repetidos de esta.
Las infecciones respiratorias tienden a alcanzar su pico mximo en el invierno, el cual

puede ser amargamente fro en algunos paEl efecto aadido de los brotes estacionales ses en desarrollo con un clima continental o
de enfermedades infecciosas coincide con fre- de altitud.
104
Captulo 9
EPIDEMIOLOGA
La documentacin ms precisa de las pautas Ubicacin

estacionales y los trastornos por deficiencia de
vitamina A fue elaborada por Sinha, quien resiSommer y West (1996, pp. 335-354) resumen
di durante dos aos en el pueblo de Ichag, en un gran nmero de pruebas que indican que los
Bengala Occidental (India) (ver Figura 9.5).
trastornos por deficiencia de vitamina A tienden
a agruparse en una gran variedad de niveles.
Este fenmeno se aplica a provincias, distritos,
Estado socioeconmico
subdistritos, pueblos y hogares (IVACG,
1996a). La Figura 9.6 muestra este agrupaSe observ que la privacin econmica en miento en diferentes regiones de Bangladesh.
la encuesta a nivel nacional en Indonesia
(Sommer, 1982) estaba estrechamente correEn algunos pases se ha reconocido desde
lacionada con el estado nutricional de vitami- hace mucho tiempo que la ceguera durante la
na A. Lo mismo se reflej en otros ndices de niez es una caracterstica especial de ciertas
salud como fue el caso, por ejemplo, del cre- regiones remotas. El valle Luapula en Zambia
cimiento de nios pequeos en el Lbano (Sukwa, Mwandu, Kapui y col, 1988) y el valle
(Kanawati, McLaren, 1973).
Low Shire en Malawi (West, Chirambo, Katz y
XIB > 1%
XN > 3% y X1B < 1%
XN < 3% y X1B < 1%
No investigado
Figura 9.6. Conglomerados regionales de deficiencia de vitamina A por gravedad y distrito en Bangladesh
(Cohen, Rahman, Mitra y col, 1987)
105
EPIDEMIOLOGA
los lugares estudiados esta fue mucho mayor
en los hogares que en los pueblos. Las enfermedades infecciosas no fueron suficiente para explicar gran parte de los conglomerados.
Se sospecha que otros factores domsticos
Al igual que para cualquier enfermedad, la relacionados con el rgimen alimentario y la
aparicin de conglomerados puede conside- nutricin sean ms importantes.
rarse como la presencia probable en un dado
La identificacin de los conglomerados puemomento y lugar, de una combinacin en algn grado de intensidad de varios de los fac- de influir considerablemente en la puesta en
tores de riesgo considerados. Quiz participen marcha de una intervencin. En Nepal se caltambin otras variables que no se hayan iden- cul que las medidas para prevenir la xeroftalma fueron de 7 a 34 veces ms eficientes en
tificado hasta el momento.
zonas de alto riesgo con gran densidad de poKatz, Zeger, West y col (1993) han estudia- blacin que en comunidades ms remotas
do conglomerados de xeroftalma dentro de (West, Pokhrel, Khatry y col, 1992).
hogares y pueblos en Malawi, Zambia,
La OMS (1996) ha propuesto varios indicaIndonesia y Nepal. La magnitud de los conglomerados vari entre los pases y en todos dores ecolgicos para la evaluacin de la decol, 1986) son dos ejemplos especialmente bien
estudiados. La deficiencia de vitamina A ha resultado ser la causa principal en ambos lugares,
pero las razones fundamentales son complejas.
Figura 9.7. La prevalencia de las manchas de Bitot increment significativamente (p > 0,01) al ao y a los
2 y 3 aos de edad. Las manchas de Bitot fueron ms comunes entre los varones (12,5/1000) que entre
las nias (7,2/1000) (p <0,001) (Sommer, 1982).
106
Captulo 9
ficiencia de vitamina A que pueden utilizarse
conjuntamente con los indicadores biolgicos
(ver Captulo 4). La mayora de estos ya ha sido mencionada en este captulo.
Sexo
La mayor parte de la informacin proveniente de animales y seres humanos indica que
los machos son ms susceptibles a la deficiencia de vitamina A que las hembras. En
adultos humanos sanos el retinol plasmtico y
EPIDEMIOLOGA
la RBP son cerca del 20% ms altos en los
hombres, pero an queda por explicar la importancia de este factor (Pilch, 1987; Smith,
Goodman, 1971). De manera casi uniforme
se encuentra que la ceguera nocturna y las
manchas de Bitot son de 1,2 a 10 veces ms
comunes en los hombres (Paton, McLaren,
1960; ten Doesschate, 1968; Solon, Popkin,
Fernandez y col, 1978). Estas muestras seleccionadas fueron respaldas por la encuesta
nacional en Indonesia (Sommer, 1982) con
una frecuencia de manchas de Bitot aproximadamente dos veces mayor en hombres que
en mujeres (ver Figura 9.7).
Figura 9.8. Prevalencia estacional de la deficiencia de vitamina A (ceguera nocturna y mancha de Bitot)
segn el sexo, Ichag, 19711973 (Sinha, Bang, 1973)
107
EPIDEMIOLOGA
De manera interesante, no se encontr diferencia alguna por sexo en el estudio longitudinal detallado de Sinha y Bang (1973) (ver
Figura 9.8). La prevalencia de deficiencia de
vitamina A fue sumamente alta en esta zona.
Esta no solo alcanz un punto mximo asombroso del 15 al 16% en ambos sexos al comienzo de la estacin lluviosa, sino que nunca
descendi a una tasa por debajo de la expresada en los criterios de la OMS (1% y 0,5%).
grandes informadas (Oomen, 1961), del hospital oftalmolgico del Dr. Yap Kie Tiong en
Jogjakarta, Indonesia (ver Figura 9.9).
Entre los 6300 casos la razn hombre:mujer
vari con la edad. Fue de 1,4:1,0 en el perodo de edad preescolar, y de 6,0:1,0 alrededor
de los 10 aos de edad.
En algunas culturas los estudios hospitalarios revelarn un mayor nmero de nios vaDe modo semejante, se observ predominio rones porque es ms probable que se solicite
masculino en las series hospitalarias ms atencin mdica para este grupo.
Figura 9.9. Distribucin por edad de 6300 casos de xeroftalma en el Hospital Oftlmico de Yap en
Jogjakarta, Indonesia, desde 1935 a 1954. La preponderancia masculina aumenta con la edad (Oomen, 1961).
108
Captulo 9
EPIDEMIOLOGA
Ciclo de los Trastornos por

Deficiencia de Vitamina A (VADD)
combinaciones de los factores de riesgo que

contribuyen en las diferentes etapas del ciclo
de la vida para predisponer a la aparicin y a
Este diagrama de flujo (ver Figura 9.10) se la persistencia de un problema de VADD en
ha creado para dar una idea de la clase de una comunidad.
Figura 9.10. El ciclo de los Trastornos por Deficiencia de Vitamina A (VADD)
109
Captulo 10
CONTROL
Introduccin
En la Cumbre Mundial para la Infancia, en
1990, y en la Conferencia Internacional de
Nutricin, en 1992, la meta acordada fue
"prcticamente eliminar la deficiencia de vitamina A y todas sus consecuencias, incluida la
ceguera, para el ao 2000". El ao 1995 transcurri sin cumplirse la meta de mediados del
decenio de "lograr que al menos el 80% de los
nios menores de 24 meses de edad recibieran suficiente vitamina A mediante una combinacin de estrategias". En el poco tiempo
restante es muy poco probable que se alcance la meta en su totalidad para el ao 2000.
Las ltimas cifras (Underwood, 1996) indican
que la xeroftalma clnica ha disminuido a cerca de 3 millones anualmente. Se calcula que
la prevalencia de la deficiencia subclnica ha
aumentado a cerca de 230 millones. Muchos
pases no tienen datos disponibles y es posible que estas cifras se consideren subestimen
la realidad (ver Captulo 8).
Existen varios tipos distintos de intervencin
ideados para llegar al control de los trastornos
por deficiencia de vitamina A:
para este proceso. La provisin peridica

de vitamina A en estas formas en los lugares
en los que necesita aun debe ser lograda en
vastas zonas del mundo donde los trastornos por la deficiencia de vitamina A son un
grave problema de salud pblica. Adems
de la provisin de manera sistemtica de las
preparaciones de vitamina A, hay una necesidad generalizada de adiestramiento para
el reconocimiento de las diversas etapas de
los trastornos por deficiencia de esta vitamina y medidas sencillas para prevenir la reaparicin del problema. El logro de incluso
estas metas moderadas es una parte importante del control. En los ltimos aos se ha
reconocido que los nios con deficiencia
subclnica estn expuestos a un mayor riesgo de muerte. Muchos de ellos padecen sarampin grave, diarrea y/o malnutricin
calrico-proteica y han sido objeto de recomendaciones en el pasado para lo que
se conoce como "prevencin dirigida" con
suplementacin con vitamina A. En estas
circunstancias, estos nios deben considerarse como sujetos un de tratamiento que incluya vitamina A.
2) La distribucin peridica de dosis altas de

vitamina A en la comunidad puede conside1) Para el futuro cercano el control de la defirarse una extensin profilctica del trataciencia clnica de vitamina A incluir el tratamiento hospitalario. La forma de la vitamina
miento de casos establecidos en hospitales
es generalmente la misma - cpsulas. El
y consultorios. La administracin de prepaobjetivo aqu es la prevencin a corto plaraciones de vitamina A en altas dosis como
zo. La medida, como el tratamiento del caen cpsulas u otras formas es fundamental
111
CONTROL
so establecido, es de carcter urgente, y 6) El mejoramiento de las plantas como un
medio para el enriquecimiento de los midebe ser reemplazada o complementada
cronutrientes de los alimentos de primera
cuanto antes por algo de efecto a un plazo
necesidad puede tener implicaciones para
ms largo.
el control de los trastornos por deficiencia
de vitamina A en el futuro.
3) La estrecha asociacin doble entre los trastornos por deficiencia de vitamina A y las
enfermedades infecciosas ha sido recono- 7) Las vctimas de los desastres naturales y
aquellos ocasionados por el hombre son
cida ampliamente en aos recientes (ver
especialmente susceptibles al hambre y a
Captulos 6 y 9). Esto ha resultado en la
la malnutricin. En estas situaciones anoraprobacin de que la combinacin de la
males y de emergencia es importante que
suplementacin con vitamina A y la vaculas personas que se encarguen de su cuinacin tiene claras ventajas tericas y
dado puedan proporcionar un rgimen aliprcticas.
mentario adecuado y equilibrado.
4) La fortificacin de alimentos tiene una larga
En un informe reciente del Comit
historia, la cual comenz en los pases industrializados y alcanz ms recientemen- Administrativo de Coordinacin, el Subcomit
te a los pases en desarrollo. Se justifica en de Nutricin (Grupo de Consulta del
cierta medida agregar nutrientes a los pro- ACC/SCN, 1994) sobre el Control de la defiductos alimenticios ampliamente consumi- ciencia de vitamina A, se notificaron resultados si los grupos vulnerables tienen poca dos de una evaluacin comparativa de
probabilidad de obtener sus requisitos de diferentes intervenciones, recurriendo a 46
nutrientes de cualquier otra manera y si es evaluaciones individuales. Veinticinco fueron
seguro hacerlo. Para que el programa sea de intervenciones con suplementacin (dosifisostenible satisfactoriamente, se necesitan cacin de vitamina A), 13 de modificacin alicumplir ciertas condiciones.
mentaria, 4 de fortificacin, 2 de salud pblica
y 2 de lactancia materna. La suplementacin
5) Las intervenciones alimentarias de diver- es ms fcil de poner en marcha y evaluar. Es
sas clases pareceran ser el enfoque lgico difcil trazar comparaciones vlidas entre los
al problema en la mayora de las circuns- diferentes tipos de intervencin. Por otra partancias. Para quienes se enfrentan con el te, es necesario entender que algunos estuproblema por primera vez generalmente es dios se han llevado a cabo en condiciones de
una sorpresa y una conmocin enterarse investigacin controladas cuidadosamente,
de que la gran mayora de los nios pe- mientras que otros han sido de una naturalequeos que se estn quedando ciegos y za ms rutinaria. Lo que sucede en los proprcticamente moribundos por la deficien- gramas rutinarios muy difcilmente ser parte
cia de vitamina A estn rodeados de fuen- de la bibliografa cientfica.
tes fcilmente accesibles de esta vitamina.
Existe, ciertamente, "una distancia bastanEn la prctica, ser necesario elegir a nivel
te grande entre la taza y la boca": los pro- local entre las diversas medidas de control
blemas para sacar la vitamina de los ofrecidas y esbozadas anteriormente.
alimentos y hacerla llegar al nio.
Siempre que sea posible, esta eleccin debe-
112
Captulo 10
CONTROL
r realizarse despus de algn tipo de evaluacin de la situacin (ver Cuadro 8.2).

Entonces se puede establecer un punto de
comparacin y evaluarse, hasta cierto punto,
la eficacia de las medidas introducidas. El tratamiento de los casos y la profilaxis para los
grupos vulnerables pueden instituirse casi de
inmediato. Otras medidas toman mucho ms
tiempo para ejecutarse plenamente. Sin embargo, siempre debe ser posible comenzar alguna instruccin sobre nutricin y sanidad
simultneamente con el uso de cpsulas.
Es importante tener presente que las intervenciones de esta naturaleza se dan a lugar en
una situacin que nunca puede caracterizarse
plenamente y estn sujeta a cambios constantes. Por consiguiente, debe ser evidente que
rara vez ser posible atribuir algn beneficio
observado directamente a la intervencin.
Se proporcionan buenos ejemplos de esto
mediante las mejoras documentadas en
Bangladesh, India e Indonesia (ver Figura 8.8).
participan en el control de los trastornos por deficiencia de vitamina A y otros similares. Si la

salud debe ser un estado sostenible (King,
1990), en circunstancias en que las comunidades han sobrepasado, o estn en vas de hacerlo, la capacidad de su ecosistema, no deben
rehuirse las implicaciones ticas de aplicar intervenciones de salud eficaces como la suplementacin con vitamina A (King, Elliott, 1993).
Tratamiento
En varias ocasiones la OMS ha formulado
recomendaciones para el tratamiento de la xeroftalma. El Cuadro 10.1 muestra el rgimen
ms reciente.
El palmitato de retinilo en solucin oleosa

(como en las cpsulas) administrada oralmente es la forma y la va de administracin preferida. El rgimen total de dosificacin debe
administrarse para todos las etapas de xeroftalma clnica, no solo para las ms graves.
Finalmente, las implicaciones ms amplias Esto tambin debe aplicarse a aquellos aptos
de las intervenciones de salud deben estar para lo que se denomina "prevencin dirigida",
siempre en la mente de aquellas personas que mencionada anteriormente.
Cuadro 10.1. Rgimen recomendado para el tratamiento de la xeroftalma: vitamina A

miscible en aceite por administracin oral (Grupo de Trabajo de OMS, UNICEF, IVACG,
1988)
<1 Ao de edad
1 Ao de edad
De inmediato
100.000 UI
200.000 UI
Al da siguiente
100.000 UI
200.000 UI
24 semanas posteriores
100.000 UI
200.000 UI
100.000 UI
200.000 UI
Malnutricin calrico-proteica grave (MCP)

Mensual hasta la resolucin de MCP
113
CONTROL
En casos poco comunes con vmitos persistentes o diarrea grave, lo cual puede evitar
la ingestin y la absorcin de la vitamina, puede administrarse vitamina A miscible en agua
por va intramuscular. Debido a los efectos teratognicos conocidos de las altas dosis de vitamina A, debe tenerse cuidado con el
tratamiento de la xeroftalma en las mujeres
embarazadas. Las lesiones corneales activas
deben recibir el tratamiento total, pero XN y
X1B se tratan con 10.000 UI (3,0 mg de retinol, ver Cuadro 2.2) diarias durante dos semanas (Grupo de Trabajo de la OMS,
UNICEF, IVACG, 1988).
Profilaxis
Los nios menores de 6 aos de edad y las
mujeres que amamantan constituyen los principales grupos vulnerables en las comunidades en
que la deficiencia de vitamina A se ha identificado como un problema de salud pblica. Estas
personas deben participar en un programa de
suplementacin dondequiera que se considere
apropiado (IVACG, 1996) (ver Cuadro 10.2).
Existen dos reas principales de preocupacin con respecto a la inocuidad del uso de la
profilaxis con vitamina A (Sommer, West,
1996, pp. 394-399). La primera de estas se reLos trastornos mdicos asociados, como laciona con los efectos adversos en los nios.
malnutricin calrico-proteica, sarampin y
diarrea deben recibir el tratamiento apropiado.
Las nuseas, los vmitos y la cefalea se han
Con frecuencia, tambin estn presentes in- notificado en porcentajes diversos en los nifecciones secundarias del ojo, las cuales se os que participan en programas de dosis aldeben tratar de manera local o sistmica.
tas (30, 60 mg de vitamina A). Los vmitos
Cuadro 10.2. Rgimen de distribucin universal de vitamina A para nios en edad

preescolar y madres lactantes (Sommer, West, 1996, p. 390)
Nios de 1 a 6 aos
200.000 UI de vitamina A por va oral cada 3 a 6 meses.
Lactantes de 6 a 11 meses
100.000 UI de vitamina A por va oral cada 3 a 6 meses. La

inmunizacin contra el sarampin proporciona una buena
oportunidad para administrar una de estas dosis (ver nota).
Madres lactantes
200.000 UI de vitamina A por va oral una vez: al momento

del parto o durante las 8 primeras semanas despus del
parto si est amamantando o durante las 6 primeras semanas si no lo est, para protegerla y elevar los niveles de
vitamina A en la leche materna a fin de ayudar a proteger al
lactante.
NOTA: Cuando los lactantes menores de 6 meses no estn siendo amamantados, la suplementacin con 50.000 UI
de vitamina A, como dosis nica o como dosis divididas de 25.000 UI, debe considerarse antes de que cumplan los seis meses de vida.
114
Captulo 10
graves (1,2%) se limitaron a los nios a quienes se les administr 60 mg de vitamina A; los
sntomas perduraron por no ms de 12 a 24
horas en casi todos los casos. En los lactantes pequeos tambin puede observarse
abombamiento de la fontanela anterior, la cual
est todava abierta a esa edad. Al igual que
los otros sntomas, el efecto es transitorio y no
hay ningn indicio de efectos posteriores. Se
han llevado a cabo varios ensayos controlados y el consenso es que el riesgo sumamente leve est plenamente justificado en vista del
beneficio potencial para la vida y la salud
(Florentino, Tanchoco, Ramos y col, 1990).
El segundo tema es el de la profilaxis con vitamina A durante e inmediatamente despus
del embarazo. Se sabe que la vitamina A y los
compuestos afines en dosis altas son teratognicos en el inicio del embarazo (Nau, Chahoud,
Dencker y col, 1994). Se ha demostrado que altas dosis de vitamina A administradas durante
el parto o inmediatamente despus aumentan
los niveles de esta vitamina en la leche materna de manera considerable durante varios meses. Con frecuencia esta es una oportunidad
poco comn de aplicar la profilaxis. Las recomendaciones actuales estipulan que la profilaxis con dosis altas (200.000 UI) se
administrara solo a las mujeres en lactacin al
momento del parto o durante el perodo posparto infrtil, el cual se cree actualmente que
tiene una duracin de 4 a 6 semanas.
Actualmente la OMS recomienda que el aumento el aumento relativamente pequeo de
la necesidad de vitamina A durante el embarazo se satisfaga con el rgimen alimentario, o
un suplemento que no exceda las 10.000 UI
diarias durante la gestacin.
Segn se mencion anteriormente, la suplementacin no da respuesta a la causa o cau-
CONTROL
sas fundamentales y es una medida de urgencia que se debe acompaar de orientacin
alimenticia. Se ha comprobado (Sommer,
West, 1996, pp. 388-409) que la ejecucin total del rgimen es muy eficaz. Sin embargo, la
experiencia indica que una vez que un programa de suplementacin se ha integrado al
sistema ordinario de atencin primaria de salud la eficiencia tiende a caer a niveles inadmisiblemente bajos (West, Sommer, 1984).
Segn se observ anteriormente (ver Captulo
6), las personas que no estn cubiertas en primer lugar o que abandonan posteriormente el
tratamiento son generalmente las que ms
necesitan el servicio.
La distribucin proyectada ofrece mayor flexibilidad y eficacia en funcin de los costos y
utiliza mejor los contactos existentes entre los
proveedores de servicios sanitarios y la comunidad. Esto requiere planificacin, coordinacin y continuidad para que los resultados
sean mejores que los provenientes de una
atencin pasiva de solo aquellos nios que
asisten a los consultorios.
La distribucin universal requiere la administracin a todos los nios del grupo de edad
vulnerable en una zona de alto riesgo, generalmente de manera semianual. Este tipo de
distribucin particularmente la que a menudo
est sujeta a una cobertura baja, segn se
mencion anteriormente, debido a todo tipo
de problemas logsticos.
Prevencin y control de
enfermedades infecciosas
Nos referimos anteriormente a las interrelaciones de las infecciones y el estado de vitamina A (ver Captulos 6 y 9) que necesitan
tenerse en cuenta en el control de los trastor-
115
CONTROL
nos por deficiencia de esta vitamina. Las vacunas que se han desarrollado para ciertas
enfermedades infecciosas, especialmente el
sarampin, pueden considerarse como una
oportunidad de enfoque conjunto. El
Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) de
la OMS, aconseja que "cualquier contacto con
el PAI despus de los 6 meses de edad es
apropiado para administrar suplementos (de
vitamina A) al lactante o al nio pequeo. La
visita para la vacuna antisarampionosa entre
los 9 y los 11 meses de edad es especialmente adecuada" (OMS, 1994). En Bangladesh
(de Francisco, Chakraborty, Chowdhury y col,
1993) durante tres visitas para aplicar la vacuna triple DPT (dipteria-pertusis-ttano) se observ un aumento de la tasa de casos de
fontanela abombada. Sin embargo, el seguimiento no logr revelar ningn problema a largo plazo (van Dillen, de Francisco, Wouterina
y col, 1996).
Se ha demostrado en varias ocasiones que
la integracin de la suplementacin con vitamina A a un programa de vacunacin exitoso,
como el PAI, puede alcanzar una cobertura
enormemente mayor (Karim, Shahjahan,
Begum y col, 1996). As mismo, se ha demostrado que la vacunacin contra el sarampin
est teniendo una repercusin favorable en la
reduccin de la ceguera corneal en nios pequeos. Tambin se demostr que la dosis alta de vitamina A interfera en cierto grado con
la seroconversin para el sarampin (Semba,
Munasir, Beeler y col, 1995). Se considera
que los beneficios exceden las posibles desventajas (Sommer, 1995).
estrategia aceptada para mejorar la provisin

de micronutrientes, incluida la vitamina A. En
Dinamarca, durante la primera guerra mundial, una epidemia de xeroftalma ocurri en
paralelo con la sustitucin de la mantequilla
por margarina que careca de vitamina A.
Actualmente, la margarina se encuentra entre
los productos alimenticios ms frecuentemente fortificados con vitamina A en el mundo.
En teora, la fortificacin de alimentos ofrece
una manera directa, eficaz y sostenible de corregir la deficiencia de vitamina A. Sin embargo, en la prctica ha resultado difcil satisfacer
todos los criterios necesarios. Las primeras
iniciativas para fortificar los alimentos de primera necesidad deban superar los obstculos tecnolgicos. Hoy en da tales problemas
no se consideran como factores limitantes.
Aunque es tecnolgicamente posible, la ejecucin de la fortificacin de alimentos result
ser un proceso complicado y prolongado.
Un producto alimenticio que se va a fortificar
debe ser consumido regularmente en ciertas
cantidades por la mayora de la poblacin de
enfoque. No debe haber ningn riesgo de sobredosis para los que consumen las cantidades ms altas. Otros criterios son que la
vitamina A no debe afectar el aspecto, el color,
la textura o las propiedades organolpticas de
los alimentos para que estos sean aceptables
para el consumidor. La estabilidad de la vitamina A debe permanecer a un nivel aceptable
durante el procesamiento, el transporte, el almacenamiento y la coccin.
Es evidente que la fortificacin es slo posible si el procesamiento de los alimentos en

cuestin est centralizada hasta cierto punto.
Fortificacin de alimentos
Esto es tambin necesario para ofrecer un
En los pases industrializados la fortificacin control de calidad adecuado. Se deben supede alimentos ha sido por mucho tiempo una rar las dificultades en relacin con temas tales
116
Captulo 10
como la aprobacin y la puesta en vigencia de
leyes y reglamentos alimentarios, y el cumplimiento ininterrumpido. La financiacin a largo
plazo de todos los costos incluidos en la fortificacin ha resultado ser un obstculo en algunos programas.
CONTROL
Desde principios de los aos setenta la fortificacin con vitamina A del azcar blanca refinada se realiz en varios pases
centroamericanos y sudamericanos, con
Guatemala a la cabeza de esta empresa. La
vigilancia durante varios aos demostr una
repercusin positiva del programa (Arroyave,
1986). Circunstancias adversas internas y externas interrumpieron el programa durante casi ocho aos. En 1988, seis meses despus
de un relanzamiento del programa, hubo una
reduccin significativa en el nmero de nios
con retinol srico bajo (26 a 10%) y de los que
presentaban RDR anormal (33 a 14%)
(Pineda, 1993). Despus de la Conferencia
Internacional sobre la Fortificacin del Azcar
con Vitamina A de 1996 (ver el Boletn
Informativo de VER Y VIVIR 1/1996), varios
pases estn evaluando esta opcin.
La fortificacin de los alimentos, al igual que

la suplementacin, puede ser universal o restringida. En el primer caso, la fortificacin se
aplica en toda la poblacin. En el segundo caso, se aplica a grupos especficos, por ejemplo,
los programas de alimentacin complementaria
para mujeres embarazadas, receptores de ayuda social, nios en edad escolar o personas
que reciben ayuda alimentaria. La fortificacin
de los alimentos en los programas de asistencia es un tema importante (ver la seccin sobre
socorro en casos de desastres). Varios estudios de investigacin (Sommer, West, 1996, pp.
410-430) han demostrado de manera concluMs adelante, en los aos setenta, las
yente que la fortificacin puede mejorar signifi- Filipinas e Indonesia llevaron adelante la forticativamente el estado nutricional de vitamina A ficacin del GMS. Los programas resultaron
en toda una poblacin.
eficaces para elevar los niveles de retinol srico, reducir la prevalencia de xeroftalma, meEn los pases en desarrollo muchos alimen- jorar el crecimiento lineal y reducir la
tos se han fortificado con vitamina A o se han mortalidad de los nios. El estado nutricional
importado como productos fortificados. Entre de vitamina A mejor en las mujeres (Solon,
estos, cabe mencionar el trigo, arroz y otros Latham, Guirriec y col, 1985; Muhilal,
cereales, t, alimentos lcteos (especialmente Permaesih, Idjradinata y col, 1988). Despus
leche descremada deshidratada), margarina, de casi veinte aos de investigacin y desaceites comestibles, leche en polvo y artculos arrollo en ambos pases, diversos problemas
especiales.
han impedido la puesta en marcha de la fortificacin de GMS con esta vitamina.
Hasta la fecha, slo el azcar en Amrica
Latina y el glutamato monosdico (GMS, un
A pesar de las limitaciones y los inconvesaborizante popular) en el sudeste asitico se nientes, los ejemplos han demostrado que la
han probado ampliamente, distribuido exten- fortificacin de alimentos puede ser una estrasamente y evaluado en cuanto a su repercu- tegia muy poderosa. Para que la fortificacin
sin en la salud pblica (Sommer y West de alimentos tenga xito, la colaboracin efi1996, pp. 411-425). Ninguna de estas sustan- caz de todas las partes, incluidos cientficos,
cias alimenticias es un vehculo ideal desde el industria, grupos de abogaca, legisladores y
punto de vista nutricional.
polticos es esencial. Sommer y West (1996,
117
CONTROL
pp. 410-430) afirman al finalizar su examen
del tema que: "...poner en vigencia un programa nacional de fortificacin es una empresa
importante que requiere justificacin cientfica
slida, capacidad industrial, adiestramiento,
promocin de la causa, apoyo legislativo adecuado, viabilidad econmica, aceptacin de
las comunidades y sostenibilidad, monitoreo y
control de la calidad a largo plazo".
Modificacin del rgimen

alimentario
El Grupo de Consulta del ACC/SCN (1994)
seal que hay cuatro tipos de estrategias encaminadas a alcanzar la meta de modificacin
del rgimen alimentario:
1) educacin o comunicacin sobre nutricin,
a menudo usando un enfoque de comercializacin social, para mejorar las prcticas
relacionadas con el consumo de las fuentes
alimentarias ricas en vitamina A disponibles
2) intervenciones hortcolas (o provisin de
alimentos en el hogar), por ejemplo, huertos familiares, con el objetivo de aumentar
la disponibilidad de los alimentos ricos en
vitamina A
El informe contina con el examen de 13

evaluaciones de modificaciones alimentarias.
Nueve de estas incorporaron algunas actividades de proyectos de educacin/comunicacin; 7 incluyeron huertos familiares (4 de las
cuales se combinaron con actividades de comercializacin social) y un estudio examin
los cambios en el consumo en respuesta a
modificaciones naturales de los precios y la
disponibilidad de alimentos ricos en vitamina
A. La mayora de las evaluaciones fueron de
proyectos piloto o ensayos de campo.
En varios proyectos fue posible demostrar
un cambio positivo, en diferentes grados.
Estas mejoras incluyeron mejoramientos en el
conocimiento, la actitud y las prcticas en el
noreste de Tailandia (Smitasiri, Attig,
Dhanamitta, 1992) y Sumatra Occidental
(Pollerd, Van der Pasch, 1990). En
Bangladesh se produjo un aumento del orden
del 40 al 60% en la produccin y el consumo
de verduras verdes y frutos amarillos por parte de nios pequeos. Hubo mayor conocimiento sobre la ceguera nocturna y descendi
la prevalencia de esta (Instituto de Nutricin y
Ciencia de los Alimentos, Bangladesh 1990).
Sin embargo, falta documentacin sobre el
grado de mejoramiento, as como la documentacin sobre la eficacia de la fortificacin
o programas de administracin de cpsulas.
3) polticas econmicas/alimentarias que

Existe cada vez ms evidencia que indica
abarquen la disponibilidad, el precio y la
demanda real de los alimentos ricos en vi- que las fuentes de carotenoides de provitamina A no son armas tan potentes como se sutamina A
pona en la batalla para el control de los
4) adelantos tecnolgicos para la conserva- trastornos por deficiencia de esta vitamina.
cin de los alimentos, el mejoramiento de Los diversos factores que influencian el contenido de carotenoides en las hortalizas y su
las plantas, etc.
biodisponibilidad son probablemente cruciales
Las estrategias 2 a 4 proponen mejorar la dis- (ver Captulo 2). La absorcin y la utilizacin
ponibilidad de los alimentos ricos en vitamina A. de vitamina A preformada de fuentes animales
son mayores que aquellas provenientes de
La estrategia 1 procura mejorar su consumo.
118
Captulo 10
fuentes vegetales. En general parece que el
consumo de ms del 40% de la vitamina A total en forma de vitamina A preformada es un
factor sumamente protector (Consulta de
Expertos de la FAO/OMS, 1988).
Las intervenciones alimentarias estn dirigidas generalmente a grupos vulnerables - lactantes, nios en edad preescolar y madres
embarazadas y lactantes. Si se observa que
los nios en edad escolar estn expuestos a
un peligro particular ellos tambin pueden ser
incluidos. Las categoras alimentarias a promover variarn de acuerdo al grupo vulnerable (Figura 10.1).
Las encuestas han indicado que los nios
pequeos comen con frecuencia menos de 15
g de verduras de hoja verde en un da. En
Bangladesh (Rahman, Mahalanabis, Islam y
col, 1993) se mostr que sera fcil consumir
40 g de hortalizas de hoja color verde oscuro
CONTROL
por da si estas son preparadas de manera
atractiva. Esta cantidad es suficiente para proporcionar el requisito diario de vitamina A en
una comida.
La mayora de los frutos amarillos y algunas
hojas verdes estn generalmente disponibles
solo en ciertas estaciones. El procesamiento
y la preservacin de alimentos en pueblos
pueden extender la disponibilidad y la aceptabilidad (Sommer, West, 1996, pp. 355-387)
de estos.
En las intervenciones alimentarias, ms que
en otros tipos de intervenciones, es de especial importancia tener en cuenta la eficacia de
la intervencin. Una intervencin es eficaz si
puede mostrarse que ha producido el efecto
deseado; en este caso haber mejorado el estado nutricional de la vitamina A. En consecuencia, el aumento de la ingesta de vitamina
A (usualmente provitamina A) generalmente
Figura 10.1. Perfil compuesto, de acuerdo con la edad, de la proteccin contra la xeroftlama y las
concentraciones sricas bajas de retinol conferidas por el consumo alimentario de ciertos tipos de
alimentos. Las lneas contnuas indican las edades para las cuales la prueba epidemiolgica es
contundente. Las lneas de puntos indican las edades para las cuales existen algunas pruebas de
proteccin en un alimento (Sommer, West, 1996, pp. 130137).
119
CONTROL
no satisface este criterio pero la mejora del es- Socorro en casos de desastres
tado nutricional de esta vitamina (medida por
retinol srico o algn otro mtodo) puede conDurante los dos ltimos decenios el nmero
siderarse que s lo hace.
de refugiados registrado por la Oficina del Alto
Comisionado de las Naciones Unidas ha subiLos estudios ms recientes indican que los do en forma sostenida y se aproxima en la accarotenoides de provitamina A, en su forma tualidad a los 20 millones. Adems, el nmero
natural en los alimentos, no son tan eficaces calculado de personas a quienes se oblig
como a menudo se supuso en el pasado (de abandonar sus hogares, ms no sus pases,
Pee, West, Muhilal y col, 1995; Bulux, Quan se aproxima actualmente a los 30 millones.
de Serrano, Guiliano, 1994). La naturaleza de Cerca de la mitad de estos grupos son nios
la matriz alimenticia puede ser importante y menores de 15 aos especialmente vulneraalgunos regmenes alimentarios de las comu- bles. La experiencia ha indicado que estos ninidades vulnerables tienen bajo contenido os no slo son particularmente susceptibles
graso. La grasa en la alimentacin parece ser a las infecciones y la malnutricin calricoms importante para la absorcin del carote- proteica, sino tambin a la deficiencia de vitano que para la absorcin de la vitamina A pre- mina A y otras vitaminas (McLaren, 1987).
formada. Ahora se est prestando mayor
atencin incluso a promover un pequeo auSi se alerta sobre este problema a los organismento de la ingesta de la vitamina A prefor- mos que participan en las operaciones de socomada de fuentes fcilmente disponibles rro en casos de desastres, no hay razones para
como los huevos y quizs la leche o los ali- no revertir la situacin. El contenido adecuado
mentos fortificados.
de vitamina A de las raciones alimentarias suministradas debe ser asegurado. En particular la
leche descremada debe ser fortificada con vitaMejoramiento de las plantas
mina A como ocurre generalmente. La nica medida de ms rpida ejecucin es la distribucin
El campo del enriquecimiento de micronu- de cpsulas de vitamina A a todos los nios petrientes se ha concentrado en gran medida en queos. Esto debe promoverse entre las madres
los oligoelementos (Bouis, 1996), pero es po- que amamanten a sus lactantes. En circunstansible que en el futuro se incluyan los carote- cias ms estables se debe fomentar el cultivo de
noides de provitamina A.
hortalizas de hoja verde y frutos amarillos.
120
LECTURAS RECOMENDADAS
ACC/SCN Consultative Group (1994).
Controlling Vitamin A Deficiency. ACC/SCN
State-of-the-art Series, Nutrition Policy
Discussion Paper no 14, United Nations,
Geneva.
Revisin oficial e importante del control de
los trastornos por deficiencia de vitamina A,
el tema del Captulo 10.
Arroyave G, Chichester CO, Flores H et
al (1982). Biochemical Methodology for the
Assessment of Vitamin A Status. IVACG,
Nutrition Foundation, Washington, D.C.
Un examen detallado de los mtodos de
anlisis bioqumico (Captulo 1) y de la evaluacin del estado nutricional de la vitamina
A (Captulo 4).
Bauernfeind JC (ed) (1981). Carotenoids
as Colorants and Vitamin A Precursors.
Academic Press, New York.
Revisin integral, con muchas referencias,
que cubre los temas tratados en los
Captulos 1 y 10.
Bauernfeind JC (ed) (1986). Vitamin A
Deficiency and its Control. Academic Press,
New York.
Todos los aspectos de los trastornos por
deficiencia de vitamina A abordados en el
presente manual se tratan aqu. Cabe recordar que en el decenio transcurrido se han
producido muchos adelantos. El Captulo 18
de este libro proporciona informacin intere-
sante sobre las organizaciones que participan en la erradicacin de la deficiencia de vitamina A.

Beaton GH, Martorell R, Aronson KJ et
al (1993). Effectiveness of Vitamin A
Supplementation in the Control of Young
Child Morbidity and Mortality in Developing
Countries. ACC/SCN State-of-the-art Series,
Nutrition Policy Discussion Paper no 13,
United Nations, Geneva.
El ms completo de varios metanlisis.
Blomhoff R (ed) (1994). Vitamin A in
Health and Disease. Dekker, New York.
El examen ms amplio del tema en este
momento. Tiene valor particular con relacin
a los aspectos de bioqumica y biologa molecular bsica de la vitamina A (ver el
Captulo 3).
Blomhoff R, Green MH, Green JB et al
(1991). Vitamin A metabolism: new perspectives on absorption, transport, and storage.
Physiol Rev 71:951-990.
Blomhoff R, Green MH, Norum KR
(1992). Vitamin A: physiological and biochemical processing. Ann Rev Nutr 12:37-60.
Estas dos revisiones examinan a fondo los
temas del Captulo 3.
Chytil F, Ong D (1987). Intracellular vitamin
A-binding proteins. Ann Rev Nutr 7:321-335.
121

Revisin a fondo por investigadores importantes en este campo.
Cox FEG (ed) (1996). Illustrated History of
Tropical Diseases. Wellcome Trust, London.
Incluye un recuento de la historia de la vitamina A y su deficiencia por DS McLaren.
FAO/WHO Expert Consultation (1988).
Requirements of Vitamin A, Iron, Folate, and
Vitamin B12. Food and Nutrition Series no.
23, FAO, Rome.
El informe internacional ms reciente que
considera los requisitos de vitamina A.
Goodwin TW (1984). The Biochemistry of
the Carotenoids, vols 1 and 2. Chapman and
Hall, London.
Probablemente sea esta la revisin reciente ms completa de los temas que se relacionan principalmente con el Captulo 1.
Isler O (ed) (1971). Carotenoids.
Birkhuser, Basel.
Resea clsica de los carotenoides en la
naturaleza.
Krinsky NI (1989). Antioxidant functions of

carotenoids. Free Rad Biol Med 7:617-632.
Recuento completo de las funciones de los
carotenoides, que se abordan en el Captulo 3.
Livrea MA, Packer L (eds) (1992).
Retinoids: Progress in Research and Clinical
Applications. Dekker, New York.
Examen integral de los aspectos bsicos
del tema.
Machlin LJ (ed) (1991). Handbook of
Vitamins, 2nd edition. Dekker, New York.
Incluye un examen general minucioso de la
vitamina A por JA Olson.
McLaren DS (1980). Nutritional
Ophthalmology. Academic Press, London.
Incluye cobertura de la bibliografa anterior
sobre la xeroftalma experimental y humana.
Moore T (1957). Vitamin A. Elsevier,
Amsterdam.
El primer libro sobre la vitamina A; sigue
proporcionando mucha informacin de inters contemporneo as como histrico.
Johnson GJ, Minassian DC, Weale R.

The Epidemiology of Eye Disease. Chapman
and Hall, London.
Este libro, el primero sobre el tema, estaba
en prensa al prepararse la edicin en ingls
del presente manual. Contiene un captulo
sobre epidemiologa de los trastornos por deficiencia de vitamina A, escrito por DS
McLaren.
Pfander H (1987). Key to Carotenoids, 2nd

edition. Birkhuser, Basel.
Examen integral de los carotenoides.
Karrer P, Jucker E (1950). Carotenoids

(translation by EA Braude). Elsevier,
Amsterdam.
Otro recuento clsico.
Sherman MI (ed) (1986). Retinoids and

Cell Differentiation. CRC Press, Boca Ratn,
FL.
Contiene un captulo por SS Shapiro dedicado a la diferenciacin de las clulas epiteliales.
122
Porter JW, Spurgeon SL (eds) (1983).

Biosynthesis of Isoprenoid Compounds, vols
1 and 2. Wiley, New York.
Contiene un artculo sobre la formacin y la
funcin de la vitamina A por JA Olson.

Shils ME, Olson JA, Shike M (eds)
(1994). Modern Nutrition in Health and
Disease, vols 1 and 2, 8th edition. Lea &
Febiger, Philadelphia.
Contiene un captulo por JA Olson sobre
Vitamina A, retinoides y carotenoides.
Simpson KL, Chichester CO (1981).
Metabolism and nutritional significance of carotenoids. Ann Rev Nutr 1:351-374.
Fuente pormenorizada de los Captulos 1 y 2.
Slater TF, Block G (eds) (1991). Antioxidant
vitamins and -carotene in disease prevention.
Amer J Clin Nutr 53:189S-396S.
Aborda el tema en el contexto de otros nutrientes antioxidantes adems de los carotenoides.
Sommer A (1982). Nutritional Blindness
Xerophthalmia and Keratomalacia. Oxford
University Press, New York.
La exposicin ms detallada de la xeroftalma, tema del Captulo 5.
Sommer A (1995). Vitamin A Deficiency
and its Consequences, 3rd edition. WHO,
Geneva.
Una gua de campo para la deteccin y el
control.
Sommer A, West KP Jr (1996). Vitamin A
Deficiency: Health, Survival, and Vision.
Oxford University Press, New York.
El recuento ms completo y actualizado de
prcticamente todos los aspectos de los trastornos por deficiencia de vitamina A. Segn
se reconoce en el prefacio, el presente
Manual de VER Y VIVIR ha dependido en
gran medida de este libro, pero para conocer
los detalles completos deben consultarse las
fuentes originales.
Sporn MB, Roberts AB, Goodman DS

(eds) (1984). The Retinoids, vols 1 and 2.
Academic Press, Orlando, FL.
Sigue siendo una fuente autorizada, especialmente para los aspectos ms bsicos.
Underwood BA (1986). The Safe Use of
Vitamin A by Women During the Reproductive
Years. IVACG, ILSI-Nutrition Foundation,
Washington, D.C.
Underwood BA (1994). Maternal vitamin A
status and its importance in infancy and early
childhood. Amer J Clin Nutr 59: 517S-524S.
Dos documentos que proporcionan buenos
antecedentes a los anlisis ms recientes.
WHO (1995). Global Prevalance of Vitamin
A Deficiency. WHO/NUT/95.3, WHO, Geneva.
La primera documentacin detallada de la
magnitud mundial del problema de la deficiencia de vitamina A (ver el Captulo 8).
WHO (1996). Indicators for Assessing
Vitamin A Deficiency and their Application in
Monitoring and Evaluating Intervention
Programmes. WHO, Geneva.
Propuestas detalladas para la evaluacin
de la avitaminosis A al nivel subclnico; se relaciona especialmente con el Captulo 4.
WHO Expert Group (1976). Vitamin A
Deficiency and Xerophthalmia. Tech Rep Ser
no 590, WHO, Geneva.
El primer enfoque internacional para definir
la naturaleza y la magnitud del problema de
los trastornos por deficiencia de vitamina A.
WHO Expert Group (1982). Control of
Vitamin A Deficiency and Xerophthalmia.
Tech Rep Ser no 672, WHO, Geneva.
El cambio del ttulo indicaba que se haban
logrado avances suficientes para prestar mayor atencin a combatir el problema.
123
GLOSARIO
Adaptacin a la oscuridad: Capacidad de
los bastones de la retina para hacerse cargo
de la funcin de la visin en condiciones de
poca iluminacin. Esta funcin depende mucho de un estado nutricional adecuado con
respecto a la vitamina A.
Cis/trans: En la qumica de las olefinas

cis/trans es reemplazado por E/Z para la descripcin inequvoca de un estereoismero de
enlace doble. Por razones prcticas esto no
se hizo en el presente manual.
Citologa de la impresin conjuntival (CIC):

Tcnica mediante la cual una tira de acetato
de celulosa se aplica suavemente a la superficie de la conjuntiva bulbar del ojo. Cuando se
retira la tira, la capa superficial de clulas epiteliales se adhiere a ella. La tira con clulas se
procesa y se tie. Se estudia el aspecto histolgico en busca de indicios de queratinizacin
Biodisponibilidad: En general, el trmino se temprana, sugestiva de deficiencia subclnica
refiere al grado en que cualquier sustancia ali- de vitamina A.
mentaria est disponible, despus de ser ingerida, para su utilizacin por el organismo. Clorofila: Pigmento verde que imparte su coEn el presente contexto, la biodisponibilidad lor a las hojas de las plantas y muchas hortase relaciona con el grado en que los carote- lizas. Interviene principalmente en el proceso
noides de provitamina A de los alimentos son de fotosntesis, mediante el cual, en presencia
de luz solar, el dixido de carbono de la atutilizados despus de la ingestin.
msfera y el agua se convierten en carbohiCarotenoides: Pigmentos amarillos, anaran- dratos y se desprende oxgeno.
jados o rojos que existen en la naturaleza. Se
han identificado cerca de 600, de los cuales Cloroplasto: Esta estructura de las hojas
menos de 10 tienen actividad de provitamina contiene la clorofila y carotenoides, que actA. Todos tienen un esqueleto bsico de 40 an como catalizadores en el proceso de fotocarbonos (C40), constituido por agregados su- sntesis.
cesivos de unidades de isopreno C5.
Equivalente de retinol (ER): Este trmino se
Ceguera nocturna (X1N): Sensacin subjeti- cre para expresar tanto los equivalentes de
va de dificultad para identificar los objetos en vitamina A preformada como los de carotenoide de provitamina A como un solo valor nucondiciones de poca iluminacin.
Aportes Dietticos Recomendados o Ingesta
Diettica Recomendada (RDA, RDI): Es el nivel de un nutriente esencial que se considera
suficiente para satisfacer las necesidades nutricionales conocidas de prcticamente todas
las personas sanas en una poblacin.
125

tritivo. Un mg ER es igual a 1 g de todo-trans y los epitelios de los pulmones, intestinos, vretinol o a 6 g de todo-trans -caroteno, o a as urinarias, etc. Es sinnimo del trmino xe12 g de otros carotenoides de provitamina A. rosis.
Hipervitaminosis: Estado nutricional de exceso de vitamina A en que hay concentracin
excesiva de retinol en el plasma, y sntomas y
signos txicos.
Queratomalacia (X3A, X3B): Este trmino se

aplica a las alteraciones corneales que se observan en la deficiencia grave de vitamina A.
Adems de la queratinizacin (ver este trmino) del epitelio corneal, hay ablandamiento
Hipovitaminosis A: Sinnimo de deficiencia del estroma o tejido subyacente.
de vitamina A.
Reaccin de fase aguda: Una reaccin geIsomerizacin: Cambio en la orientacin es- neralizada del cuerpo a la infeccin aguda.
pacial de una molcula qumica que no se Ciertas protenas, las protenas positivas de
acompaa de ningn cambio en la estructura fase aguda, aumentan su concentracin en el
plasma. Otras protenas, en especial la protequmica bsica.
na fijadora de retinol (o RBP) y la transferrina,
Manchas de Bitot (X1B): Aspecto clnico de disminuyen su concentracin en el plasma y
la conjuntiva bulbar del ojo. La primera des- se conocen como protenas negativas de fase
cripcin se atribuy a un mdico francs de aguda.
ese nombre en la mitad del siglo XIX. No todas las manchas de Bitot son atribuibles a la Respuesta relativa a una dosis (RDR):
Prueba bioqumica ideada para evaluar el esdeficiencia de vitamina A.
tado nutricional de vitamina A por el clculo
Metanlisis: Anlisis estadstico aplicado a indirecto de las reservas hepticas de esta.
los datos de un grupo de estudios que cumplen con un conjunto de criterios para lograr Retinoides: Una clase de compuestos que
que se asemejen en la medida de lo posible. constan de cuatro unidades de isoprenoides
El mayor nmero de observaciones logrado unidas de manera invertida y que usualmente
de esta manera proporciona mayor poder es- tienen cinco enlaces dobles conjugados. El trmino "vitamina A" se usa como un descriptor
tadstico.
genrico para los retinoides que presentan cuaProvitamina A: Carotenoides, como el -ca- litativamente la actividad biolgica del retinol.
roteno, capaces de convertirse en vitamina A
Xeroftalma (X): Trmino que se aplica a toen el organismo animal.
dos los estadios clnicos de la afeccin ocular
Queratinizacin: Proceso caracterstico de atribuible a la deficiencia de vitamina A.
los tejidos epiteliales. Los tejidos experimentan una serie compleja de cambios que los Xerosis: Ver: queratinizacin.
van endureciendo y secando. La queratinizacin es normal en tejidos como la piel, pero es
anormal en muchos otros epitelios, incluidos
los recubrimientos de la conjuntiva, la crnea
126
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A
Abombamiento de la fontanela anterior

115-116
Aceh (Indonesia) 60-63
Aceite de palma rojo 11-12
Aceite vegetal 12
cido 9-cis retinoico 4,25,27-28
cido retinoico 1,19, 22-29
protena fijadora, celular (CRABP) 25,
27-28
receptor nuclear (RAR) 27-28
(RXR) 25, 27-28
Adaptacin a la oscuridad 35, 41, 49-51, 98
frica 12, 81, 83, 89, 101-102
Albaricoque 11
Alimentos de primera necesidad 98
Amrica del Sur 12
Amrica Latina 81
AMP cclico 29
Anlisis de "intencin de tratar" 61
metanlisis 60-61, 63, 65, 69
mtodos estadsticos 95
Anemia 77
Antioxidante 6-7, 10, 29-30
Aparato genitourinario 68
Apo-8-carotenal 14
Apolipoprotena D (ALPD) 21
Arroz 98
Asia 98
Astaxantina 2
Azcar, fortificacin de 76-77, 116-117
Bacalao 16
Bacteriuria 72
Banana 14
Bangladesh 49, 105, 113, 116, 119
Bastoncillos 26, 35, 41-42
escotometra 49
Batata 11, 14
Bayas 14
Beriberi 47
Bogor (Indonesia) 61-63
Bronquitis 69
C
Calabaza 11
Canad 49
Cncer 7, 30
Carambola 14
Cardiopata coronaria 7, 30
Carne 16
-Caroteno 2-4, 11, 13, 14, 23
-Caroteno 2-5, 11-14, 17-18, 30
9-cis -caroteno 3
-Caroteno 2-5
Carotenoides (ver tambin carotenoides individuales)
en plasma 23-24
fuentes de provitamina A 10
funciones de 26
mezclados 11
presencia de 2
137

Catarata 30
Ceguera nocturna (XN) 34-35, 41-42, 45-51
Clula caliciforme 41, 53
Clula de Kupffer 20-21
Clula epitelial 35, 41
recubrimiento 75
Ciclo visual 26
deficiencia 56
funciones 35
Cinc 15, 43, 47-48, 66
Circunferencia muscular 73
Citologa de la Impresin Conjuntival (CIC)
35, 39-42, 44, 72, 77-78
con transferencia (ICT) 41-42, 44
xerosis (X1A) 34-35, 39, 45, 52
Ciudad del Cabo (Repblica de Sudfrica)
66, 70
Clorofila 6, 11, 16
Cloroplasto 6, 11, 15
Cclea 79
Colagenasas 56
Colgena tipo III 21
Colecistocinina 17
Complejo de Golgi 20
Complemento C8 21
Composicin corporal 74
peso 73
reservas 36
Conglomerado 105-106
Conjuntiva 27, 35, 39, 45, 52-55
aspectos 52
Conjuntivitis 41
Conos 26-27
-tiempo de transicin de bastoncillos 50
umbral 50
Contraccin de la pupila 35, 43
Crnea 27, 35, 39, 45, 53, 55-56,
Corneal, deformacin cicatrizal (XS) 34,
45-46, 54, 91
ulceracin 56, 101
ulceracin/queratomalacia (X3A, X3B) 34,
45
xeroftalma 47, 74, 100, 102
138
xerosis (X2) 35, 45-46, 55

Crecimiento 34, 63, 73,
adolescente 97
lineal 74
retraso de 65, 73
Criptoxantina 2-4, 14, 23
Cromatografa lquida de alta resolucin
(HPLC) 7, 10
Cuerpo amarillo 3
D
Defecto enzimtico 47
Deficiencia protenica 102
estado 15, 102
Deficiencia de vitamina A (VAD)
control 89
eliminacin de 111
en animales de laboratorio 68
estacin 103-105, 107
importancia de salud pblica 89
profilaxis 111, 114-115
secundaria 47
situacin mundial 81
Dermomalacia 56
Desordenes por deficiencia de yodo (DDY) 48
Diarrea estival 104 (ver enfermedades
diarreicas)
3,4-Dideshidrorretinol 37
Dieta de destete 99
Diferenciacin celular 27-28
Diferencias por sexo 22, 106-108
en las manchas de Bitot 106
15-15-Dioxigenasa 18
Dilucin de istopos 38
Divisin subclnica-clnica 35
Durban (Repblica de Sudfrica) 70-71

E
Edad 22, 96-97, 108, 119
Educacin sobre nutricin 118
Efectos teratognicos 16, 115
Elaeis guineensis 15
oleifera 15
Electrorretinografa 49
Emaciacin 73
Embarazo 16, 50, 97, 115
Embriognesis 28
Endosoma 24
Enfermedad respiratoria 64-65, 69-70,
101, 104
Enfermedades diarreicas 64-66, 68-69, 71,
100-101, 104
Enfermedades infecciosas 22, 47-48, 65,
76, 100
prevencin y control 115-116
sistmicas 100
Ensayos en la comunidad 60, 63-64
Ensayos sobre el terreno 60
Escorbuto 47
Espaciamiento de los embarazos 100
Espermatognesis 29, 78
Espesor del pliegue cutneo 73
Estado antropomtrico 63, 74
Estado fisiolgico 97
Estado nutricional 33
ster de retinilo 1, 11, 18-21, 23, 25-26
Etretinato 5
Expresin de genes 28
Extractos de aceite de palma 15
especies 15
F
Fibra 15-16
Fibrosis qustica 47
Mejoramiento de las plantas 112, 120
Fitol 5
Fondo xeroftlmico (XF) 34, 45
Fortificacin de alimentos 5, 16, 112, 116-117

escasez 104
ley 116-117
Fosfolpido 19
Fotosntesis 11
Fruta 10, 12, 30, 119
Fucoxantina 3
G
Gastroenteritis 104 (ver tambin
enfermedades diarreicas)
Genes de homeosecuencias 28
Geranilgeranilo difosfato 5
Ghana 62-65
Glndula lagrimal 46
Glucoprotena 28
Glucosaminoglucano 28
Glutamato monosdico (GMS) 116-117
Grasa 15, 120
Grosella negra 14
Guatemala 77
H
Hambruna 104
Hemeralopa 41 (ver ceguera nocturna)
Hemoglobina 76-78
Hemopoyesis 26, 29, 76
Hepatocito 20
Herpes simple 101-102
Hierro 48
deficiencia 29, 77
estado nutricional 76-77
reserva 29
suplementacin 77
Hgado 16, 18
estructura 20
ovejas y bueyes 16
reserva 36
Hiperqueratosis 78
139

Hipervitaminosis A (ver vitamina A,
intoxicacin)
Hipopin 56
Hormona del crecimiento humano 29
Hortalizas 11-12, 30 (ver tambin hortalizas
de hoja color verde oscuro)
Hortalizas de hoja color verde oscuro 10-12,
15, 103
Hospital Oftlmico de Cicendo (Indonesia) 69
Huevo 13, 16, 119-120
Hyderabad (India) 62-63, 65
J
Jartn (Sudn) 62
Jumla (Nepal) 62-65
K
Kwashiorkor 100, 102
Kwashiorkor marsmico 102
L
I
Incumplimiento 62
India 61-62, 81, 97-98, 113
Indonesia 61-62, 69, 81, 96-98, 106-108, 113
Infecciones agudas de las vas respiratorias
inferiores 69
Infeccin por rotavirus 101
Infestacin parasitaria 16, 22, 95, 101
Infeccin por el VIH/SIDA 72, 102
en madres 72
Ingesta Diettica Recomendada (RDI) 30-31
Inmunidad 28-29, 71, 75-76
clula asesina natural 75
linfocito T 28, 75
celular 75
humoral 75
respuesta defensiva 75-76
respuesta ofensiva 75-76
Intervenciones, hortcolas 118
tipo 111
Intestino 21, 68
Intestino delgado 18
Iodopsina 26
-Ionona 3
Isomerizacin 4, 6
Isopentenilo difosfato 5-6
Isopreno 5-6
Isotretinono 5
140
Lactacin 50, 97, 114

Lactancia materna 98-99, 112, 114
leche 38-39, 98
retinol 38-39, 42
-Lactoglobulina 21
Leche 16, 38, 98, 120
descremada 120
Lecitina: aciltransferasa de retinol (LRAT) 19,
25
Lejano Oriente 12
Lenguado 16
Licopeno 2, 5-6, 11-12, 14-16, 23
Linfa 18-19
Lipasa pancretica 17
Lipocalina 21-22
Lipoprotena, de baja densidad (LDL) 23-24
de muy baja densidad (VLDL) 23
Lutena 2-4, 11-14, 23
M
Mcula 3
Maz 98
Malaria 72, 102
Malawi 105-106
Malformaciones congnitas 79
Malnutricin calrico-proteica 22, 47, 59, 65,
66, 68, 101-102, 104, 113

Mancha de Bitot (X1B) 34-35, 39, 42, 45-47,
51, 53-55, 74, 104, 106-107
no responde a 54
prevalencia de 106
y la edad 106
Mango 11, 14, 103
Mantequilla 16
Marasmo 102
Margarina 16
Medicamentos oculares tradicionales 102
Micela 17
Morbilidad 59, 67-72
Mortalidad 47, 59-67
acumulada 61
ensayos de prevencin 62
y la xeroftalma 60
Mucina 41, 53
N
Naranja 14
Necrosis colicuativa 55 (ver tambin
queratomalacia)
Neoxantina 3
Nepal 62, 97, 106
Nervio ptico 79
Neumona 69-71
Nictalopa (ver ceguera nocturna)
NNIPS (Nepal) 62-64
P
Palma de buriti 11-12
Pancreatitis, crnica 47
Papa 14
Papaya 11, 14, 103
Pelagra 47
Pescado 13
aceites de hgado 16
escamas 42
graso 16
hgado 16
Peso/edad 65
Piel 56, 78
Pobreza 98
Polticas econmicas/alimentarias 118
Productos animales 9, 16
Productos lcteos 16
Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
71, 116
Protena celular fijadora de cido retinoico
(CRABP) 25, 27-28
Protena celular fijadora de retinal (CRALBP)
25
Protena celular fijadora de retinol (CRBP)
24-25
Protena fijadora de epiddimo (EBP) 23
Protena fijadora de retinol (RBP) 20-24,
36-37, 102
receptor de membrana 24
Prueba para la visin escotpica 43
O
Q
"Ojos de gallina" 42-49 (ver tambin ceguera
nocturna)
OMS, Ginebra 81
Opsina 26
Orientacin alimentaria 115
intervenciones 112
modificacin 112, 118
Otitis media 72
Queratinizacin 52, 78
Queratomalacia (X3A, X3B) 34-35, 45, 55-57,
96, 100 (ver tambin corneal, xeroftalma)
Queratopata puntiforme superficial 55 (ver
tambin corneal, xeroftalmal)
Queso 16
Quilomicron 18-21, 23
fragmento 19
141

R
Races 12, 14
Rajasthan (India) 103-104
Raquitismo 47
Reaccin de Carr-Price 7
Reaccin de fase aguda 37, 68, 100
Rgimen alimentario 98
Regin de las Amricas 84, 89
Regin del Mediterrneo Oriental 87, 90
Regin del Pacfico 93
Regin del Pacfico Occidental 88, 91
Regin del Sudeste Asitico 81, 85, 90
Regin de Europa 86, 90
Regiones de la OMS 89
Reino Unido 67
Reproduccin 29, 78
Reservas maternas 63
Respuesta relativa a una dosis (RDR) 21,
36-37, 42, 100
Respuesta relativa a una dosis modificada
(MRDR) 37, 42
Retculo endoplsmico 20, 24
Retina, decoloracin 26, 43
11-cis retinal 1, 25-27
Retinitis pigmentosa 46
Retinoides 4-5, 7
Retinol (ver tambin vitamina A)
y hierro 77
activacin celular del 25
Equivalentes (ER) 11, 30
en leche materna 42
en suero 22, 34, 36, 38, 42, 51, 77, 81,
91, 100, 102
Rodopsina 1, 26, 50
S
Sales biliares 17
Salud pblica 34, 36, 42, 44, 112
Saneamiento 95
Sarampin 64, 66-67, 70, 116
142
y enfermedades asociadas 101

tasas de letalidad 67
complicaciones 70-71
inmunizacin 116
infeccin y 101-102
mortalidad 66-67
resultados 70-71
Sndrome de Sjgren 46
Sistema de Informacin sobre Deficiencia de
Micronutrientes (MDIS) 81
Socorro en casos de desastre 112, 120
Sudfrica 67
Sudn 62-63, 65
T
Talla/edad 65
Tamil Nadu (India) 61-65
Tanzana 67, 101
Taro 14
Terpeno 5
Tiburn, hgado 16
Tomate 10-11
Tracoma 41
Transferrina 77
Transtirretina (TTR) 21
Trastornos cutneos 78
Triglicrido 19
Tubrculo 12, 14
U
Umbral final de bastoncillo 35, 50
Unidades de cinco carbonos 5
Uvas 14

V
Varicela 100
VAST (Ghana) 62-65
Vegetariano 9
Verduras verdes 12, 119 (ver tambin
hortalizas de hoja verde oscuro)
Vas urinarias 72
Vietnam 93
Violaxantina 3
Visin 26
restauracin 35
tiempo de restauracin 43
Vitamina A
absorcin 17-18
alimentos ricos en 118
captacin celular 24
distribucin de cpsulas 111, 114
en la leche materna 38-39
en la naturaleza 2
evaluacin del estado nutricional 34, 36,
92, 100
excrecin urinaria de 101
forma de almacenamiento 1
formacin de los huesos y 79
funciones de 26
inocuidad 114
interrelaciones entre el hierro y 77
intervenciones 60, 111-113
intoxicacin 4, 28
metabolismo en el hgado 20
mtodos de anlisis 7
preformada 16
presencia 3
profilaxis 114-115
requisitos de 30
reservas 36
suplementacin 62, 67, 77, 112-116
tejido 4
transporte 19, 21, 23
tratamiento 113-114
unidades 10
Vitamina A1 16
Vitamina A2 16, 37
Vitamina E 15-16
D 48
K 48
Vmitos 114
X
Xantfilo 3, 13
Xeroftalma (ver tambin conjuntiva y crnea)
45-47, 57, 60, 65-66, 69, 91, 96-99,
101-102
clasificacin 34, 45
prevalencia de 103
Xerosis 27, 34, 39, 45, 52-53, 55, 57
Y
Yuca 14
Z
Zambia 97, 105-106
Zanahoria 11, 13
Zeaxantina 2-4, 13, 23
143

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Organizacin Panamericana de la Salud

Organizacin Mundial de la Salud

Publicado originalmente en ingls con el ttulo:

Catalogacin por la Biblioteca de la OPS

Composicin y diseo de portada: Martin Frigg

La Organizacin Panamericana de la Salud publica esta traduccin

MANUAL DE VER Y VIVIR

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PRLOGO A LA EDICIN EN ESPAOL

Dra. Wilma B. Freire

La OPS agradece la iniciativa del Grupo de

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Este manual es la publicacin ms reciente

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de cmo esta cumple sus diversas funciones a

Comenzamos nuestro estudio considerando

Luego dirigimos nuestra atencin a lo que

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Ensayos en el terreno sobre

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Figura 1.1. Frmulas de retinol y cido retinoico

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Figura 1.2. Frmulas de algunos carotenoides comunes

meja a la vitamina A, dado que es esta la que Presencia de los carotenoides

MANUAL DE VER Y VIVIR

Ciertos carotenoides son capaces de convertirse en vitamina A, como ocurre en insectos,

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Carotenoides (Britton, 1995)

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Figura 1.4. Isopreno e isopentenilo difosfato

Anteriormente el prefijo "neo" se utilizaba para

MANUAL DE VER Y VIVIR

Mtodos de anlisis (Olson, 1994)

MANUAL DE VER Y VIVIR

vitamina A para el perodo de 197981 en el

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Cuadro 2.1. Valores de provitamina A en tomates: comparacin de diferentes mtodos

-caroteno por HPLC

* Asociacin de Analistas Qumicos Oficiales (Association of

tre el retinol en s y el -caroteno, y tambin de

Claramente, es importante comprobar el

Las verduras de hojas color verde oscuro,

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* Carotenoides de provitamina A, con excepcin de -caroteno

Cada vez con mayor frecuencia se cultivan

Cuadro 2.3. Ejemplos de fuentes comunes

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* Valores de referencias diferentes

En el tomate el licopeno excede la concen- Aceites vegetales

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llantes, pero la mayora de los pigmentos son

Cuadro 2.5. Concentraciones de - y -caroteno en zanahorias (g/100 g peso fresco)

MANUAL DE VER Y VIVIR

450 1.500 2.000 5.300

-caroteno fue el primer carotenoide sinttico

por consiguiente, contribuyen tambin al consumo de nutrientes. Una cobertura extensa de

Cuadro 2.7. Concentraciones de carotenoides en varias races y tubrculos (g/100