CASO 1:

Mujer de 67 aos, como nico antecedente destaca obesidad grado II-III de

ms de 15 aos. Acude por dolor de ambas rodillas, de predominio derecho,
exacerbado al caminar, subir escaleras y al adoptar la posicin de cunclillas.
No tiene ninguna otra sintomatologa agregada. A la EF destaca obesidad
generalizada, ndulos seos en articulaciones interfalngicas distales y
proximales de ambas manos, geno valgo bilateral, ligero aumento de volumen
de rodillas, sin sinovitis; crepitacin gruesa palpable a la flexoextensin de las
rodillas, signo del cepillo bilateral de predominio derecho y tendencia a
hiperaduccin de los primeros dedos de ambos pies con prominencia de la
cabeza de los metatarsianos.

CASO 2:

Mujer de 30 aos, ejecutiva de un banco sometida a muchas presiones

laborales. Consulta por historia de 6 aos de evolucin caracterizada por dolor
de cuerpo generalizado, fatiga importante y sueo no reparador. Ha consultado
a un sinfn de mdicos y ha recibido mltiples tratamientos dentro de los
cuales se encuentran varios antiinflamatorios no esteroideos, relaxantes
musculares, analgsicos narcticos e incluso esteroides a dosis bajas con pobre
respuesta. Las molestias se exacerban ante situaciones de stress y conflictos
familiares. Se queja adems de cefalea hemicraneana pulstil, pirosis,
meteorismo y sensacin de adormecimiento de ambas manos. Tiene una
hermana con artritis reumatoide. A la E.F.se muestra angustiada por su
malestar, destaca la ausencia de sinovitis y dolor a la dgitopresin de los
msculos del cuello en su incersin en la nuca, los segundos cartlagos costales
de manera bilateral, las caras mediales de los codos, los cuadrantes
superoexternos de las nalgas, las caras laterales de las caderas y la regin
medial de rodillas. Cuenta con un factor reumatoide y una velocidad de
sedimentacin globular negativos.

CASO 3:

Hombre de 45 aos, obeso, fumador y con consumo de alcohol por lo menos

cada 15 das, llegando frecuentemente a la embriaguez. Acude al servicio de
Urgencias a las 9:00 horas por haber presentado de manera sbita a las 4:00

am dolor muy intenso asociado a inflamacin de la primera articulacin

metatarsofalngica derecha y calosfros. Niega haber tenido previamente
episodios similiares. A la EF se encuentra un hombre obeso, con TA de 140/90,
38oC, hiperpigmentacin de aspecto aterciopelado en la regin posterior del
cuello y codos, aumento de volumen eritematoso sumamente doloroso de la
primera articulacin metatarsofalngica derecha.
Se toman laboratorios
destacando glucosa de 122, colesterol 248, HDL 20, LDL 160, triglicridos 190,
cido rico 7, BH. con Hb. 18, 14,000 leucocitos con 80% de neutrfilos, 500,
000 plaquetas, PFH con TGO 90, TGP 110, FA 190, GGTP 200.

CASO 4:

Mujer de 72 aos, historia de dolor, aumento de volumen y crepitacin de

ambas rodillas de 25 aos de evolucin. Refiere hace 5 aos haber presentado,
sin causa aparente dolor importante con inflamacin de la mueca derecha
que se autolimit en un plazo de tres das. En sta ocasin acude por dolor
importante, aumento de volumen y eritema de la rodilla derecha, sin causa
aparente. A EF. Destaca ndulos de Heberden y Bouchard en ambas manos,
aumento de volumen, eritema y mucho dolor a la palpacin y movilizacin
pasiva de la rodilla derecha, con limitacin de los movimientos de flexoextensin de la misma. Insuficiencia venosa de ambas extremidades inferiores.
Los laboratorios a su ingreso con 12, 100 leucocitos, cido rico de 6.5 y las
radiografas de las rodillas con reduccin del espacio fmorotibial, esclerosis
subcondral, osteofitos marginales y una calcificacin lineal que sigue el
trayecto del hueso subcondral de manera bilateral.

CASO 5:

Mujer de 30 aos con una hermana y una ta materna con artritis reumatoide.
Inicia hace 7 meses primero con dolor y posteriormente con dolor e inflamacin
de las articulaciones tmporomandibulares, hombros, codos, carpos,
metacarpofalngicas e interfalngicas proximales de las manos, caderas,
rodillas, tobillos e interfalngicas proximales de los dedos de los pies. Ha
notado adems rigidez matutina de ms de 3 horas, dolor nocturno y fatiga
vespertina importante. Desde hace 2 meses se ha percatado de sensacin de
basura en ojos, boca seca, aparicin de ndulos no dolorosos en codos y cara
lateral de algunas articulaciones interfalngicas proximales de las manos. En
sus laboratorios destacan Hb. 10, con VGM y CMHbC normales, 10, 100

lecocitos, 650, 000 plaquetas, velocidad de sedimentacin globular 50, factor

reumatoide 400. Pendiente resultado de anticuerpos contra pptidos cclicos
citrulinados. Radiografas de manos con osteopenia yuxtaarticular y una
erosin la apfisis espinosa del cbito derecho.

CASO 6:

Hombre de 35 aos que inicia hace 6 meses con prdida de peso, astenia,
adinamia y 3 meses atrs dolor en ambas manos al que se le asoci de manera
gradual

Nio de 6 aos de edad. La mam es llamada por la maestra ya que ha notado

que durante el recreo no se incorpora a jugar con el resto de sus compaeros.
Hace 6 meses la mam not enrojecimiento del ojo derecho y el nio se quej
de algo de dolor con visin borrosa del mismo, a lo que no se le dio mayor
importancia y la molestia cedi espontneamente. Desde hace un mes el nio
ha bajado en su rendimiento escolar y al ser llevado a su Pediatra, ste nota
dolor y aumento de volumen del tobillo derecho. Se pide interconsulta a
oftalmologa quien detecta miosis, hiperemia conjuntival y precipitados
queratnicos en el ojo derecho. Se solicitan exmenes de laboratorio
destacando Hb. de 11 (VGM y CMHbC normales), velocidad de sedimentacin
globular de 36, factor reumatoide negativo, anticuerpos antinucleares
ligeramente positivos, patrn homogneo.

CASO 7:

Nia de 10 aos de edad que inicia con dolor articular muy intenso en rodillas
asociado a inflamacin de las mismas. Estas molestias desaparecieron en 3
das para aparecer de manera saltona en codos, hombros, carpos y tobillos. Ha
presentado fiebre de hasta 39oC, malestar general, movimientos involuntarios
de los brazos durante el da que desaparecen al dormir y ha notado la aparicin
de ndulos blandos, no dolorosos, de aproximadamente 1 cm. de dimetro en

la superficie extensora de ambos codos. A la EF se le encuentra con aspecto de

enferma crnica, movimientos involuntarios de brazos y antrebrazos, 38.5oC
de temperatura, FR 22, TA de 110/70 mmHg., FC de 110, velamiento de los
ruidos cardacos, soplo sistlico y diastlico en foco mitral, galope positivo,
estertores crepitantes bibasales, sinovitis ++ de
codos, carpos,
metacarpofalngicas , rodillas y tobillos; se corrobora la presencia de los
ndulos subcutneos ya descritos. . Hace 20 das present un episodio de
faringoamigdalitis purulenta, con fiebre y adenomergalias cervicales. De
laboratorio y gabinete destacan: 15,000 leucocitos, 67% de neutrfilos, 700,
000 plaquetas, VSG 70 mm/hr. Factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y
anticuerpos anti-DNA negativos. Cultivo de exudado farngeo positivo para
Estreptoco beta hemolitico del grupo A, antiestreptolisinas > 2000 U.T.,
radiografa de trax con imagen en garrafa y datos sugerentes de congestin
venocapilar pulmonar. EKG con taquicardia sinusal y alternancia elctrica.

CASO 8:

Hombre de 38 aos de edad. Acude por cuadro iniciado hace 6 meses con
astenia y prdida de peso no cuantificada. Hace 4 meses not dolor en ambas
nalgas y planta de los pies, presentando dolor y flogosis del tobillo derecho y
carpo izquierdo. Aunado a esto desde hace 1 mes ha presentado dolor lumbar
que se exacerba por la noche, mejora durante las horas del da asociado a
rigidez generalizada de ms de 2 horas de duracin. Ha notado episodios de
dolor, enrojecimiento y visin borrosa del ojo izquierdo, que duran
aproximadamente 10 a 15 das y ceden espontneamente. Ha sido manejado
con diferentes antiinflamatorios no esteroideos sin una adecuada respuesta. A
la EF destaca marcha claudicante por dolor de espalda y pies, tendencia a
ligera flexin del tronco; enrojecimiento, miosis, precipitados queratnicos y
fenmeno de Tyndall positivo en ojo izquierdo. Sinovitis +++ de carpos, rodilla
derecha y tobillos, expansin torcica a la inspiracin profunda de 2 cm.,
maniobra de Shber de 12 cm., dolor a la dgitopresin de ambas
articulaciones sacroiliiacas, maniobras de Gaenslen, Leri, Fabere y Laguerre
positivas; dolor a la dgitopresin de ambos talones y planta de pies. Los
laboratorios a su ingreso muestran Hb. de 10.5 (VGM y CMHbC normales), 10,
100 leucocitos, 480, 000 plaquetas, VSG 60 mm/hr., factor reumatoide,
anticuerpos contra pptidos cclicos citrulinados y anticuerpos antinucleares
negativos, HLB27 pendiente; radiografas de columna dorsolumbar con
tyendencia a la cuadratura de los cuerpos vertebrales, ensanchamiento y
esclerosis de las articulaciones sacroiliiacas y radiografas laterales de pies con
espoln calcneo derecho.

CASO 9:

Mujer de 22 aos que inicia hace 3 meses con fiebre no cuantificada, diaforesis
nocturna, astenia, adinamia, cada del cabello, poliartritis generalizada,
amoratamiento de manos con el fro, lceras no dolorosas en paladar duro,
lesiones cutneas eritematosas elevadas, no dolorosas ni pruriginosas en
frente y V del escote y dolor torcico con los movimientos inspiratorios. Hace
15 das not disnea progresiva de medianos a pequeos esfuerzos, palidez
generalizada, coloracin amarilla de los ojos, palpitaciones y mareos. Desde
hace una semana not reduccin de sus volmenes urinarios, orina
espumosa, edema palpebral y
de miembros inferiores, ascendente,
actualmente hasta tercio medio de muslos, no doloroso y fro. A la EF se le
encuentra con FC 110/minuto, FR 18/minuto, TA 160/110 mmHg, edema facial
y palpebral, palidez generalizada, icteria de escleras y mucosas ++,
disminucin de murmullo vesicular, egofona y submatidez torcica bibasal,
sinovitis ++ de codos, carpos, metacarpofalngicas, rodillas y tobillos, manos
polvosas con eritema palmar y priungueal. Laboratorios con Hb. 5, CMHbC
normal, VGM 110, 2, 000 leucocitos, 800 linfocitos, 90, 000 plaquetas, cuenta
de reticulocitos 10%; bilirrubinas totales 6, bilirrubina indirecta 5.2, albmina
srica 1.9, colesterol 305, triglicridos 500, glucosa 90, creatinina 1.9, DHL 1,
500, EGO: 15 leucocitos, 5 eritrocitos dismrficos , protenas positivas ++++,
cilindros hialinos y granulosos +++; 5 gramos de protenas en orina de 24
horas y depuracin de creatinina de 65 ml por minuto.

CASO 10:

Mujer de 45 aos de edad. Cuenta con antecedentes de 4 gestas y tres

abortos, todos durante el primer trimestre de la gestacin. Hace 3 aos y sin
causa aparente present una trombosis venosa leofemoral derecha
demostrada por estudio Doppler. Ingresa por cuadro de 7 das de evolucin en
un inicio con dificultad para la miccin y sensacin de parestesias en ambas
extremidades inferiores. Hace 48 horas not debilidad de las piernas que ha ido
progresando y actualmente no puede caminar ni levantarse de una silla. A la
EF se encuentra a una mujer postrada en cama con livedo reticularis +++ en
las cuatro extremidades, debilidad de piernas ++++, hiperreflexia OT patelar y
Aqulea con clonus rotuliano bilaterales, Babinsky derecho + y dudoso
izquierdo. En los laboratorios destaca una BH con 50, 000 plaquetas.

CASO 11:

Mujer de 70 aos que inicia hace 2 meses con dificultad para pararse estando
sentada y peinarse. Ha notado adems disfagia para slidos y regurgitacin
nasal de los alimentos. Ha presentado mialgias leves generalizadas y dolor con
flogosis de manos y rodillas aunadas a amoratamiento de las manos con el fro.
A la EF se encuentra a una mujer de edad mayor a la referida, con debilidad
proximal
de
las
4
extremidades,
eritema
violceo
periorbitario,
hiperpigmentacin eritematosa en v del escote, no pruriginosa; ppulas
pequeas eritematosas en codos y nudillos, acrocianosis de manos con eritema
palmar, periungueal y capilaroscopa positiva. Laboratorios con Hb. 9
(normoctica, normocrmica), 11, 000 leucocitos con diferencial normal, 470,
000 plaquetas, TGO 70, TGP 90, DHL 900, CPK 9, 000 y aldolasa 5, 000. EMG
con patrn mioptico. Pendiente realizacin de biopsia de msculo.

CASO 12:

Mujer de 35 aos que inicia hace 1 aos al notar tras la exposicin al frio
sensacin de frialdad y amoratamiento de las puntas de los dedos. Hace 6
meses ha presentado pirosis , regurgitaciones y artralgias generalizadas de
predominio en las extremidades superiores, sin flogosis y con rigidez matutina
de 30 minutos y, de 2 meses a la fecha hiperpigmentacin del dorso de las
manos con sensacin de acartonamiento de la piel de los dedos. Al
interrogatorio intencionado refiere sensacin de basuritas en los ojos, boca
seca y prurito generalizado. A la EF destaca esclerticas ictricas +,
hiperpigmentacin cutnea generalizada con huellas de rascado crnico,
telangiectasias en cara, cuello, v del escote y palmas de las manos,
reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido cardaco; abdomen
globoso con red venosa colateral superficial, signo de la ola positivo, matidez
cambiante de flancos, sinovitis +/++ de codos, carpos, metacarpofalngicas y
rodillas. Extremidades superiores con acrocianosis, edema de manos con
esclerodactilia, cicatrices puntiformes en pulpejos con capilaroscopa positiva.
Los laboratorios mostraron Hb. 10 (normoctica, normocrmica), 2900
leucocitos, 87, 000 plaquetas; PFH con bilirrubinas totales de 5, con directa de
4,
albmina
2.7,
globulinas
5,
TGO
80,
TPG
110,
FA
900,
gamaglutamiltranspeptidasa 290, creatinina 1.2, EGO normal; anticuerpos
antinucleares + 1:320, anticuerpos anti-Scl70 negativos, anticuerpos
anticentrmero y antimitocondriales +++.

CASO 13:

Mujer de 42 aos de edad que inicia hace 1 ao con ojo y boca secos, palidez
seguida de enrojecimiento y finalmente amoratamiento de los pabellos
auriculares y dedos de las manos tras la exposicin al fro, dolor e inflamacin
de hombros, codos, carpos, metacarpofalngicas, rodillas y tobillos, con rigidez
matutina de hasta 3 horas, que la despierta por las noches, enrojecimiento de
la piel de la cara con el sol y dolor torcico exacerbado con los movimientos
insipiratorios. Al interrogatorio intencionado comenta tener disfagia alta a
slidos y lquidos, debilidad ocasional para sostener la cabeza, peinarse y
levantarse de una silla. Hace 6 meses tuvo dolor en hemicara derecha de tipo
urente, dur 20 das y amerit de tratamiento con esteroides y gabapentina. A
la EF. se encuentra a una mujer con hiperpigmentacin cutnea generalizada,
cara afilada con fractura frontal del cabello, signo de la bolsa de tabaco
positivo, edema de frente, perforacin del septum nasal, telangiectasias en
cara, cuello y palmas de las manos, FC . 100 por minuto, estertores finos en
bases pulmonares, reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido
cardaco, contractura en flexin de menos 5 grados de codo derecho, limitacin
de la dorsiflexin de ambos carpos; segundo y tercer dedos de la mano
izquierda en cuello de cisne, sinovitis ++ de codos, carpos,
meacarpofalngicas, interfalngicas proximales de las manos, rodillas y
tobillos, edema de manos, esclerodactilia, capilaroscopa +, debilidad muscular
proximal de las cuatro extremidades 2/4. Los laboratorios con 3200 leucocitos,
10% de linfocitos, Hb, 12, 97, 000 plaquetas, albmina 3, globuinas 5, TGO 65,
TGP 90, CPK 600, EGO. Normal. Anticuerpos antinucleares +++, factor
reumatoide ++, anticuerpos antiScl70 ++ y antiRNP-U1 +++; anticuerpos
antiSm negativos.

CASO 14:

Hombre de 50 aos que inicia hace 3 meses con fiebre, no cuantificada de

predominio nocturno, ataque al estado general, disnea de grandes esfuerzos y
secrecin retronasal purulenta. Fue visto por ORL quien diagnostic sinusitis
recetando levofloxacina 500 mg/da durante 10 das con mejora parcial del
cuadro. Hace 2 meses inicia con tos productiva con expectoracin primero
hialina, posteriormente amarillenta con hilos de sangre ocasionales. Recibe

durante 15 das ceftibuten 400 mg/da sin ninguna mejora. Desde hace un
mes not aparicin de mculas rojas, ligeramente ardorosas en la cara anterior
de ambas piernas y aumento de volumen de pies y piernas. Ingresa al servicio
de urgencias por cuadro de 5 horas de evolucin con exacerbacin de la tos
con expectoracin hemoptoica y de la disnea llegando a ser de mnimos
esfuerzos con fiebre de 39.5 oC . A su ingreso se le encuentra sumamente
angustiado con 40oC, TA 190/110, FC 120 x minuto, FR 25 por minutos, aleteo
nasal, tiros supraesternales, supraclaviculares e intercostales, disociacin
toracoabdominal, sinovitis + de rodillas, lesiones purpricas palpables en
cara anterior de ambas piernas; edema blando, fro, blanco y no doloroso con
Godete +++ en cara anterior de ambas piernas hasta el tercio superior. Los
laboratorios a su ingreso mostraron Hb. 4 (normoctica normocrmica), 15, 000
leucocitos, 500, 000 plaquetas, creatrinina 1.9, EGO: 10 leucocitos por campo,
Hb. +++, 15 eritrocitos dismrficos, protenas 1.2 gr, 2 cilindros hialinos, 5
cilindros granulosos; radiografa de trax con mltiples infiltrados alveolares
diseminados en ambos campos pulmonares, velocidad de sedimentacin
globular 105 mm/hr., anticuerpos antinucleares y anti-DNA negativos,
anticuerpos
anticitoplasma
de
neutrfilos
+++,
anticuerpos
antimieloperoxidasa + y antiproteasa 3 ++++. El cultivo de la expectoracin
fue negativo.

CASO 15:

Hombre de 50 aos, diabtico de 15 aos de evolucin y que actualmente

presenta durante las noches sensacin de piquetitos en ambos pies. . Desde
hace 1 mes not la aparicin de una lcera no dolorosa en la cara plantar del
primer dedo del pie izquierdo y que hace 15 das cambi de color y empez
con secrecin purulenta y ftida. Hace una semana inici con fiebre de hasta
39oC, de predominio nocturna, con calosfros importantes coincidentes con
aumento de volumen, enrojecimiento, calor y ligero dolor de la rodilla derecha.
A la EF se encuentra un paciente de edad mayor a la referida, adelgazado,
38.5oC, FC 95 por minuto, TA 100/70 mmHg, hiporreflexia osteotendinosa
generalizada, aumento de volumen y de la temperatura con enrojecimiento,
poco doloroso de la rodilla derecha, signo de la tecla positiva. Se corrobora la
presencia de la lcera ya sealada con las caractersticas descritas. La BH
mostr 16, 000 leucocitos con 85% de neutrfilos, 3 bandas, Hb. 11
(normoctica, normocrmica), 423, 000 plaquetas; glucosa 190, creatinina 1.4.
y cido rico de 7.2. Radiografa de rodillas con aumento de tejidos blandos de
rodilla derecha y osteopenia yuxtaarticular. Se realiza artrocentesis de rodilla
derecha obtenindose 20 cc. de lquido sinovial de aspecto turbio, no filante,
con cogulo de mucina friable. El anlisis citoqumico del lquido mostro 20

eritrocitos, 65, 000 leucocitos con 70% de polimorfonucleares. Tincin de Gram

positiva para cocos Gram positivos.