Equivalencia Radiobiolgica.

El modelo Lineal Cuadrtico

Victor Bourel - Universidad Favaloro Buenos Aires - Argentina

All models are wrong, but some are useful

George Box

Objetivo de la Radioterapia
Entregar la dosis necesaria
para tratar la lesin

No daar estructuras sanas

durante el tratamiento

Objetivo de la Radioterapia
Control Tumoral
Mximo
Dao Colateral
Mnimo

Algunos Hitos
en la Radiobiologa Clnica
1944 Curvas de Isoefecto (Strandqvist)
1972 TDF (Orton)
1982 Modelo Lineal Cuadrtico (Barendsen)
1985 NTCP (Lyman)
19?? TCP ()
1997 EUD (Niemierko )

Curvas de Isoefecto (Strandqvist- 1944)

Relacin Dosis-tiempo
1944 Stranqvist (Tumores de piel)
D = k x T 0.22

1951 Cohen (Tolerancia de piel sana)

D = k x T 0.33

Nominal Standard Dose

Dosis mxima tolerable en tejido normal (F. Ellis, 1967)
D = NSD . T 0.11 . N 0.24
Donde : D : dosis en rads
T : tiempo en das que dura el tratamiento
N : nmero de fracciones
NSD (Nominal Standard Dose) : dosis mxima dada
en una sola fraccin tolerable por tejido conectivo

Nominal Standard Dose

Desventajas : - solo puede evaluar dosis mxima
tolerable
- valida en un rango de 4 a 30 fracciones
- valida solo para tejido conectivo

Excepto en hueso y cerebro la dosis tumoral limitada por la

tolerancia del tejido normal, podra ser basada sobre la
tolerancia de la piel
F. Ellis. 1969

Parcial Tolerance
Parcial Tolerance (F. Ellis, 1969)
PT = NSD . (n / N)
Donde : N : nmero de fracciones para llegar al nivel
de tolerancia
n : nmero de fracciones que fueron dadas

Parcial Tolerance
PT i = PT' j
i
j
Este parmetro tiene la ventaja de ser aditivo

Dosis mxima tolerable en

tejido normal no conectivo
Wara (1973)
Pulmn:

D = k . T 0.058 . N 0.377

Wara (1975)
Mdula espinal:

D = k . T 0.04 . N 0.40

Factor TDF (time, dose, fractionation)

C. Orton, F. Ellis; 1973

Factor TDF (time, dose, fractionation)

C. Orton, F. Ellis; 1973
1.538

N = [ (NSD/d) . x 0.11 ]
donde: N : nmero de fracciones
d : dosis por fraccin en rads
x : funcin del nmero de das por semana que se
realiza el tratamiento (T / N)

Factor TDF (time, dose, fractionation)

C. Orton, F. Ellis; 1973

PT = n . NSD -0.538 . d 1.538 . x 0.169

PT = NSD -0.538 . TDF . 103

Factor TDF (time, dose, fractionation)

C. Orton, F. Ellis; 1973

TDF = n . d 1.538 . x -0.169 . 10 -3

donde: n : nmero de fracciones
d : dosis por fraccin en rads
x : funcin del nmero de das por semana que se
realiza el tratamiento (T / N)

Factor TDF (time, dose, fractionation)

C. Orton, F. Ellis; 1973
Ventajas :

- es aditivo
- depende solo de parmetros del fraccionamiento
- dos tratamientos con igual TDF son radiobiologicamente
equivalente

Desventajas :

- los valores de los exponentes son validos solo para tejido

conectivo
- no tiene en cuenta tasa de dosis
- no es vlido para menos de 4 fracciones

Factor DF (decaimiento)
Es un factor que estima la perdida de eficiencia biolgica de la
primer parte de un tratamiento que ha sido interrumpido
0.11
DF =

T
T + R

donde : T : tiempo en das de la primera parte del tratamiento

R : tiempo en das de interrupcin

Factor TDF (time, dose, fractionation)

C. Orton, F. Ellis; 1973

Primer periodo del tratamiento: TDF1

Interrupcin: DF
Segundo Periodo de tratamiento : TDF2

TDFTotal = DF . TDF1 + TDF2

Curvas de sobrevida celular

Teora de blancos
Modelo de dos componentes
Modelo Lineal Cuadrtico

Curva de sobrevida celular

Escala Lineal

Escala Logartmica

La escala Logartmica permite ver y comparar

efectos en zonas de muy baja sobrevida

Teora de blancos
Blanco:
Ciertas regines del ADN son de vital
importancia para que la clula continue con vida y
con capacidad reproductiva. A estas regiones se las
piensa como los blancos del dao por radiacin.
Impacto:
Dao sobre un blanco.

Blanco nico Impacto nico

Cada clula posee un solo blanco y muere
con un solo impacto
Modelo:
S = exp ( - D / D0 )
D0 : dosis letal media (pendiente)
D0 es la dosis que reduce a la poblacin
celular en 1/e
Desventajas :
a) no posee hombro inicial
b) no modifica curvatura a altas dosis

Blancos mltiples Impacto nico

Cada clula posee n blancos y muere con un impacto
en cada blanco
Modelo:
S = 1 ( 1 - exp ( - D / D0 ) ) n
n : modifica el ancho del hombro
Dq : dosis cuasiumbral (ancho del hombro)
D0 es la dosis que reduce a la poblacin celular en
1/e a altas dosis
Desventajas :
a) no posee pendiente inicial
b) no modifica curvatura a altas dosis

Modelo de dos componentes

Blanco mltiples + Blanco nico
D1 : fija la pendiente inicial
Desventajas
A bajas dosis la curva es lineal

Modelo: S = exp( -D/D1) (1- ( 1 - exp ( - D (1 / D0 - 1 / D1 ) )) n)

Modelo Lineal Cuadrtico

1942 Lea and Catchside
1972 Kellerer and Rossi
1982 - Barendsen

Dose fractionation, dose rate and isoeffect

relationships for normal tissue responses.
Barendsen G. W.
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982;8:19811997.

Efectos del fraccionamiento

Del estudio de diversos efectos inducidos por los R X y
gamma se puede obtener la frmula de frecuencia de
lesiones eficaces:

F(D)=a1 D + a2 D2
Esta ecuacin ajusta a datos experimentales de
aberraciones cromosmicas, mutaciones, la induccin
de tumores y la muerte celular.
Barendsen, 1982

Efectos del fraccionamiento

Efectividad por unidad de Dosis:

E(D) = F(D)/D = (a1 + a2 D)

Efectividad Relativa por unidad de Dosis:
RE = E(D )/ a1 = 1 + D (a2/ a1)

Barendsen, 1982

Parmetros de tejidos normales daados en

los animales estudiados con fraccionamiento

Barendsen, 1982

Parmetros de tejidos normales daados en

los animales estudiados con
fraccionamiento

a1/a2
Los valores varan entre 0,8 Gy
para dao en riones y 10,8 Gy
para descamacin de piel.
Estos valores representan la dosis
a la cual los trminos lineales y
cuadrticos contribuyen
equitativamente al dao.

Barendsen, 1982

Parmetros de tejidos normales daados en

los animales estudiados con
fraccionamiento
Efectividad Relativa (RE)
correspondiente a 20
fracciones

Muestran los valores de tolerancia a

dosis o dosis de respuesta, que se
requieren para causar alguno de los
diversos tipos de efectos por
tratamiento con 20 fracciones. Estos
valores fueron calculados de las lneas
de las figuras.
Los valores varan de 1 a 4, mostrando
que ser necesario el distinguir
diferentes grupos de tejidos los cuales
estn caracterizados en su dependencia
en fraccionamiento de dosis.

Barendsen, 1982

Efectividad de regmenes de radiacin con

respecto a la respuesta de tumores
Las caractersticas ms importantes a dosis menores de 4Gy
por fraccin son acumulacin de dao y reparacin, y
repoblacin del tejido.
La mayora de los neoplasmas en humanos se originan de
clulas epiteliales, si se asume que la sensibilidad intrnseca
depende del tejido de origen, los valores a1/a2 seran similares
a los de esas clulas (10 Gy).
Esto implica que la influencia del fraccionamiento en la
respuesta de estos tumores puede ser menor comparada con
tejido conectivo u otros tejidos con valores a1/a2 5Gy o 2.5Gy.

Barendsen, 1982

Modelo Lineal Cuadrtico

S = exp (-D D2 )

predomina en esta parte de la curva,

entonces tiene peso sobre la probabilidad
de reparacin a bajas dosis

predomina en esta parte de la curva,

entonces tiene peso sobre la probabilidad
de reparacin a altas dosis

Modelo Lineal Cuadrtico

La pendiente cambia continuamente
Modelo:
S = exp (-D D2 )
/ indica el ancho del hombro
en D = / ambas componentes
tienen el mismo peso
: reparacin de single-track
: reparacin de two-tracks

Modelo Lineal Cuadrtico

/ pequeo
hombro grande
/ grande
hombro pequeo

Modelo Lineal Cuadrtico

Para una fraccin:
S = exp [- (D + D2 )]
Para mltiples fracciones:
S = exp [- ( nd ( + d )] = exp [- D ( + d )]
Donde:

n: nmero de fracciones
d: dosis por fraccin
D: dosis total

Modelo Lineal Cuadrtico

Modelo Lineal Cuadrtico

Dosis

Fraccion de Sobrevida

cross over point

Tejido tumoral
o de reacciones
agudas
Tejido de
reacciones
tardas

Menor dao en
tejido de racciones
tardas

Mayor dao en
tejido de
racciones tardas

Cross Over Point

Las curvas de tejidos de respuesta

lenta y rpida (para una fraccin)

se cruzan a una dosis de entre 2 a
8 Gy.
La mxima

separacin entre
curva se da a la mitad de la dosis
de Cross Over Point.

Si la dosis liberada en nica fraccin es menor a la del Cross

Over Point, la clulas que sobrevivan de tejido de respuesta
tarda ser mayor que la del tumor.

Modelo Lineal Cuadrtico

Cross Over Point
Fraccionamiento

D por fraccin < Cross Over Point

sobreviven mas clulas de tejido sano que las del tumor



Efecto diferencial del fraccionamiento

Mayor control tumoral

Menores complicaciones.

42

Modelo Lineal Cuadrtico

Cross Over Point
Fraccionamiento

D por fraccin > Cross Over Point

sobreviven menos clulas de tejido sano que las del tumor



Menor control tumoral

Mayores complicaciones.
43

Modelo Lineal Cuadrtico

Fraccionamiento en diferente tipo de Tejidos

Modelo
Lineal
Cuadrtico
Valores /

45

Efectos de la Radiacin
en tejido normal
Tejidos Normales con Reacciones Agudas
- Tejidos con rpida proliferacin
- Dependen fuertemente del tiempo total de tratamiento
- Dependen poco del tamao de la fraccin
Tejidos Normales con Reacciones Tardas
- Tejidos no proliferativos o de lenta proliferacin
- No dependen del tiempo total de tratamiento
- Dependen fuertemente del tamao de la fraccin

Modelo Lineal Cuadrtico

B E D : Biologically Effective Dose
S = e-E
E = nd . ( + d )
E/ = nd . (1 + d/(/) )
Dosis
Biolgi
ca
Efectiv
a
(BED)

Dosis
Total

Eficiencia
Relativ
a

Tasa de Dosis

Baja Tasa de Dosis (LDR)

: 0.4 a 2 Gy/h

Media Tasa de Dosis (MDR) : 2 a 12 Gy/h

Alta Tasa de Dosis (HDR)

: mas de 12 Gy/h

Tasa de Dosis

Baja Tasa de Dosis (LDR)

Tiempo de tratamiento mucho mayor

que el tiempo de reparacin
celular

Media Tasa de Dosis (MDR) :

Tiempo de tratamiento comparable

con el tiempo de reparacin
celular

Alta Tasa de Dosis (HDR)

Tiempo de tratamiento mucho menor

que el tiempo de reparacin
celular

Reparacin Celular
Reparacin Completa:
Decimos que la reparacin es completa cuando el tiempo entre
fracciones es mucho mayor que el tiempo de reparacin celular.

Reparacin Incompleta:
Decimos que la reparacin es incompleta cuando el tiempo entre
fracciones es comparable mayor que el tiempo de reparacin celular.

Tiempo tpico de reparacin celular 1 hora

Modelo Lineal Cuadrtico

LDR :
|--------- dao ----------- dao ---------- reparacin ----------------|

0
t
|-------- dao ----- reparacin ----- dao -------- reparacin ------|

HDR con tiempo corto entre fracciones

|---- dao ----|
0

|---- dao ----|

0

reparacin

|---- dao ----| reparacin |---- dao ----|

reparacin

S = exp (-D G D2 )

Modelo Lineal Cuadrtico

B E D : Biologically Effective Dose
Factores considerados
,
d
n
R
t
x
to

: parmetros de reparacin tpicos de cada tejido

: dosis por fraccin
: nmero de fracciones
: tasa de dosis
: duracin de la fraccin
: tiempo entre fracciones
: tiempo caracterstico de reparacin
: constante de reparacin de dao subletal ( 1 / to )
: repoblacin tisular
: constante de desintegracin

Expresin general de BED

BED = n . d

1+

G. d
/

Factor G (Lea-Catcheside)
T

G = h(t) (t) dt
0

T
h(t)
(t)

: tiempo total de irradiacin

: distribucin de la deposicin de la energa en el tiempo
: funcin de reparacin (exponencial)

h(t)
T-t

h(t) =

I (s) I (s + t) ds

2
d2

I (s) es la dependencia temporal de la tasa de dosis.

(t)
(t) = exp ( - t / to ) = exp ( - t )
To: tiempo caracterstico de reparacin
= Constante de reparacin

Fraccionamiento Standard (1 fraccin diaria)

Tiempo en horas

I (s)

(t) [t0 = 1 hr]

(t) [t0 = 2 hr]

HDR con reparacin completa entre fracciones

BED = n . d 1 +

d
/

- Radioterapia externa (1 fraccin diaria)

- Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis (1 fraccin diaria)

Hiperfraccionamiento (1 fraccin cada 6 horas)

Tiempo en horas

I (s)

(t) [t0 = 1 hr]

(t) [t0 = 2 hr]

Braquiterapia Pulsada (1 fraccin x hora)

Tiempo en horas

I (s)

(t) [t0 = 1 hr]

(t) [t0 = 2 hr]

HDR con reparacin incompleta entre fracciones

BED = n . d 1 +

d
n ( / )

n (1 - K2) - 2 K (1 - K n)
(1-K)2

donde : K = exp (- x )

- Radioterapia externa (mas de 1 fraccin diaria)

- Braquiterapia de Alta Tasa de Dosis (mas de 1 fraccin diaria)

Braquiterapia de baja tasa de dosis (s/decaimiento)

Tiempo en horas

I (s)

(t) [t0 = 1 hr]

(t) [t0 = 2 hr]

LDR sin decaimiento radioactivo

BED = n R t 1 +

2 R
1- 1 - e ( / )
t

- Braquiterapia de Baja Tasa de Dosis con Cs-137

LDR con decaimiento radioactivo

BED =

Ro
A

donde :

1+

2 Ro

( A ( B - C ))

( )( / )

A = 1 / ( 1 - e t)
B = ( 1 - e -2t ) / 2
C = ( 1 - e -(+)t) / ( + )

- Braquiterapia de Baja Tasa de Dosis con I-125 no permanente

LDR permanente con decaimiento radioactivo

BED =

Ro

1+

Ro
( + )( / )

- Braquiterapia de Baja Tasa de Dosis con I-125 permanente

Fraccionamiento y repoblacin

HDR con reparacin completa entre fracciones y

repoblacin

BED = n . d 1 +

d
/

- (k in To + k fin ( T - To ) )

Modelo Lineal Cuadrtico

B E D : Biologically Effective Dose

Reacciones
tardas
Reacciones
Agudas
Tumores

/ (Gy)

(1/h)

.46

10

1.4

0.3

10

1.4

0.72

28

k (Gy/dia) To (das)

Las 4 "R" de la Radioterapia y

el Modelo Lineal-Cuadrtico
Presente

Reparacin :

Repoblacin
Futuro

Reoxigenacin
Redistribucin

- completa
- incompleta
- continua

1er. trabajo incluyendo reoxigenacin

y redistribucin
Brenner D. J., et al., A Convenient Extension of the
Linear-Quadratic Model to Include Redistribution and
Reoxygenation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 32 :
379 - 390, 1995
BED = n . d 1 +

d
/

- (k in To + k fin ( T - To ) ) + FReo + FRed

Jean-Marc Cosset, Crdoba, mayo 2009

MLC para altas dosis

Real behaivor

LQM prediction

Modificacin al MLC

Basic Clinical Radiobiology

M. Joiner, A. van der Kogel

Modificacin al MLC
Linear-quadratic-cubic model

Basic Clinical Radiobiology

M. Joiner, A. van der Kogel

Experiencia con clulas de melanoma

Tesis de grado
Universidad
Favaloro

LINEAR QUADRATICS IS ALIVE AND WELL: IN REGARD TO PARK

Modelo Lineal Cuadrtico

Hoy es el modelo mas completo para
comparar isoefecto en todo tipo de tejido bajo
cualquier condicin de tasa de dosis y
fraccionamiento.

Fraccionamiento

Fraccionamiento
Factores:
Dosis por fraccin
Dosis Total (y nmero de fracciones)
Tiempo Total
Intervalo entra fracciones

Hiperfraccionamiento
< dosis por fraccin
> nmero de fracciones
= tiempo de tratamiento
> Dosis total

Hiperfraccionamiento
EORTC 22791 - J. C. Horiot
80,5 Gy en 70 fr (1,15 Gy/fr - 2 fr/da) 7 sem
Mayor Control local y mayor sobrevida
comparando con grupo control
Efectos colaterales comparables con grupo
control
Ventaja inequvoca en ca. de orofaringe

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem

Hiperfraccionamiento
80,5 Gy en 70 fr (1,15 Gy/fr - 2 fr/da) 7 sem

Tiempo entre fracciones: 6 hs.

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hiperfraccionamiento
80,5 Gy en 70 fr (1,15 Gy/fr - 2 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 89.8 Gy
BED3Gy = 111.4 Gy

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hiperfraccionamiento
80,5 Gy en 70 fr (1,15 Gy/fr - 2 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 89.8 Gy
BED3Gy = 111.4 Gy

Mayor control Local

Hiperfraccionamiento

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hiperfraccionamiento
80,5 Gy en 70 fr (1,15 Gy/fr - 2 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 89.8 Gy
BED3Gy = 111.4 Gy

Menor reacciones tardas

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hiperfraccionamiento
82.8 Gy en 72 fr (1,15 Gy/fr - 2 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 92.3 Gy
BED3Gy = 116.6 Gy

Mucho mayor
control Local

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hiperfraccionamiento
82.8 Gy en 72 fr (1,15 Gy/fr - 2 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 92.3 Gy
BED3Gy = 116.6 Gy

Reacciones tardas
Equivalentes

Fraccionamiento Acelerado
< tiempo de tratamiento
? dosis por fraccin
? nmero de fracciones
? Dosis total

Fraccionamiento Acelerado
Limitar la regeneracin tumoral durante el
tratamiento
Completar el tratamiento antes de la aparicin
de reacciones agudas

CHART
(Continuous Hyperfractionated Accelerated RadioTherapy)

< dosis por fraccin

< tiempo de tratamiento
< dosis total
- 3 fr./da (cada 6 hs.)
- 12 das (7 das por semana)
- 36 fracciones
- 54 Gy total

Fraccionamiento Normal
66 Gy en 33 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 6,5 sem

CHART
54 Gy en 36 fr (1,5 Gy/fr - 3 fr/da) 2 sem

Tiempo entre fracciones: 6 hs.

Fraccionamiento Normal
66 Gy en 33 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 6,5 sem
BED10Gy = 79.2 Gy
BED3Gy = 110.0 Gy

CHART
54 Gy en 36 fr (1,5 Gy/fr - 3 fr/da) 2 sem
BED10Gy = 82.8 Gy
BED3Gy = 108.1 Gy

Fraccionamiento Normal
66 Gy en 33 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 6,5 sem
BED10Gy = 79.2 Gy
BED3Gy = 110.0 Gy

CHART
54 Gy en 36 fr (1,5 Gy/fr - 3 fr/da) 2 sem
BED10Gy = 82.8 Gy
BED3Gy = 108.1 Gy

Poca diferencia
en control Local

Fraccionamiento Normal
66 Gy en 33 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 6,5 sem
BED10Gy = 79.2 Gy
BED3Gy = 110.0 Gy

CHART
54 Gy en 36 fr (1,5 Gy/fr - 3 fr/da) 2 sem
BED10Gy = 82.8 Gy
BED3Gy = 108.1 Gy

Poca diferencia en
reacciones tardas

Fraccionamiento Normal
60 Gy en 30 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 6 sem
BED10Gy = 72.0 Gy
BED3Gy = 100.0 Gy

CHART (Pulmn)
54 Gy en 36 fr (1,5 Gy/fr - 3 fr/da) 2 sem
BED10Gy = 82.8 Gy
BED3Gy = 108.1 Gy

diferencia en
control Local

Hipofraccionamiento
> dosis por fraccin
< nmero de fracciones
= tiempo de tratamiento
Dosis total

Hipofraccionamiento
Radiotherapy alone for oropharyngeal carcinomas: the role of fraction size
(2 Gy vs 2.5 Gy) on local control and early and late complications
Thomas F., Ozanne F., Mamelle G., Eschwege F.,
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:1097-102.
Abstract
This retrospective study involved 150 patients treated for oropharyngeal carcinoma by
external radiotherapy alone at the Institut Gustave-Roussy. The midplane tumor dose was 70
Gy delivered in 7 weeks. During 1981, 63 patients were treated with 5 fractions (5 F) of 2 Gy
per week. The following year, 87 patients, were treated with 4 fractions (4 F) of 2.5 Gy per
week. Prognostic factors wer.e equally distributed in both groups. The locoregional tumor
control was 83% for the 4 F patients and 83% for the 5 F patients. Degree and incidence of
acute reactions with both fractionation regimens were similar. Necrosis of the oropharyngeal
mucosa and trismus were significantly more severe and more frequent in the 4 F group (23%
and 20% respectively) than in the 5 F group (10% and 5% respectively) (p = 0.03 and p = 0.01).
Other late effects such as skin necrosis (6% in the 4 F group versus 0% in the 5 F group) and
severe cervical sclerosis (12 vs 5%) were also more frequent in the 4 F group than in the 5 F
group but the difference was not significant. The results suggest a greater sensitivity of late
compared to early normal tissue effects and of tumor response to an increase in dose per
fraction (from 2 Gy to 2.5 Gy) in oropharyngeal carcinoma.

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem

Hipofraccionamiento
70 Gy en 28 fr (2,5 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hipofraccionamiento
70 Gy en 28 fr (2,5 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 87.5 Gy
BED3Gy = 128.3 Gy

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hipofraccionamiento
70 Gy en 28 fr (2,5 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 87.5 Gy
BED3Gy = 128.3 Gy

Poca diferencia
en control Local

Hipofraccionamiento
Radiotherapy alone for oropharyngeal carcinomas: the role of fraction size
(2 Gy vs 2.5 Gy) on local control and early and late complications
Thomas F., Ozanne F., Mamelle G., Eschwege F.,
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:1097-102.
Abstract
This retrospective study involved 150 patients treated for oropharyngeal carcinoma by
external radiotherapy alone at the Institut Gustave-Roussy. The midplane tumor dose was 70
Gy delivered in 7 weeks. During 1981, 63 patients were treated with 5 fractions (5 F) of 2 Gy
per week. The following year, 87 patients, were treated with 4 fractions (4 F) of 2.5 Gy per
week. Prognostic factors wer.e equally distributed in both groups. The locoregional tumor
control was 83% for the 4 F patients and 83% for the 5 F patients. Degree and incidence of
acute reactions with both fractionation regimens were similar. Necrosis of the oropharyngeal
mucosa and trismus were significantly more severe and more frequent in the 4 F group (23%
and 20% respectively) than in the 5 F group (10% and 5% respectively) (p = 0.03 and p = 0.01).
Other late effects such as skin necrosis (6% in the 4 F group versus 0% in the 5 F group) and
severe cervical sclerosis (12 vs 5%) were also more frequent in the 4 F group than in the 5 F
group but the difference was not significant. The results suggest a greater sensitivity of late
compared to early normal tissue effects and of tumor response to an increase in dose per
fraction (from 2 Gy to 2.5 Gy) in oropharyngeal carcinoma.

Fraccionamiento Normal
70 Gy en 35 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 84.0 Gy
BED3Gy = 116.7 Gy

Hipofraccionamiento
70 Gy en 28 fr (2,5 Gy/fr - 1 fr/da) 7 sem
BED10Gy = 87.5 Gy
BED3Gy = 128.3 Gy

Mayor reacciones tardas

Hipofraccionamiento
Radiotherapy alone for oropharyngeal carcinomas: the role of fraction size
(2 Gy vs 2.5 Gy) on local control and early and late complications
Thomas F., Ozanne F., Mamelle G., Eschwege F.,
Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 15:1097-102.
Abstract
This retrospective study involved 150 patients treated for oropharyngeal carcinoma by
external radiotherapy alone at the Institut Gustave-Roussy. The midplane tumor dose was 70
Gy delivered in 7 weeks. During 1981, 63 patients were treated with 5 fractions (5 F) of 2 Gy
per week. The following year, 87 patients, were treated with 4 fractions (4 F) of 2.5 Gy per
week. Prognostic factors wer.e equally distributed in both groups. The locoregional tumor
control was 83% for the 4 F patients and 83% for the 5 F patients. Degree and incidence of
acute reactions with both fractionation regimens were similar. Necrosis of the oropharyngeal
mucosa and trismus were significantly more severe and more frequent in the 4 F group (23%
and 20% respectively) than in the 5 F group (10% and 5% respectively) (p = 0.03 and p =
0.01). Other late effects such as skin necrosis (6% in the 4 F group versus 0% in the 5 F group)
and severe cervical sclerosis (12 vs 5%) were also more frequent in the 4 F group than in the 5
F group but the difference was not significant. The results suggest a greater sensitivity of late
compared to early normal tissue effects and of tumor response to an increase in dose per
fraction (from 2 Gy to 2.5 Gy) in oropharyngeal carcinoma.

Hipofraccionamiento
Secuelas tardas en tratamiento de mama

Fraccionamientos

Fraccionamiento en Braquiterapia
Ca. de cervix

Braquieterapia 0.8 Gy/hr

30 Gy en 1 fr - 37.5 hs

Braquieterapia 0.4 Gy/hr

30 Gy en 1 fr 75 hs

Braquieterapia 0.8 Gy/hr

30 Gy en 1 fr - 37.5 hs
BED10Gy = 33.4 Gy
BED3Gy = 64.0 Gy

Braquieterapia 0.4 Gy/hr

30 Gy en 1 fr 75 hs
BED10Gy = 31.7 Gy
BED3Gy = 47.2 Gy

Braquieterapia 0.8 Gy/hr

30 Gy en 1 fr - 37.5 hs
BED10Gy = 33.4 Gy
BED3Gy = 64.0 Gy

Braquieterapia 0.4 Gy/hr

30 Gy en 1 fr 75 hs
BED10Gy = 31.7 Gy
BED3Gy = 47.2 Gy

Poca diferencia
en control Local

Braquieterapia 0.8 Gy/hr

30 Gy en 1 fr - 37.5 hs
BED10Gy = 33.4 Gy
BED3Gy = 64.0 Gy

Braquieterapia 0.4 Gy/hr

30 Gy en 1 fr 75 hs
BED10Gy = 31.7 Gy
BED3Gy = 47.2 Gy

Mayor reacciones
tardas en 0.8 Gy/hr

Fraccionamiento en Braquiterapia
Ca. de prostata

Braquiterapia HDR en Prstata

Primeros esquemas (1990)
ESQUEMA

BED
( / = 10 GY )

CONTROL LOCAL

66.6 Gy

78.6

53 %

ERT 12 x 2.0 Gy
HDR 3 x 5.5 Gy
ERT 12 x 1.8 Gy

28.8
25.6
25.5
79.9

ERT

62.1 Gy

86 %

???

Argumentos Matemticos

FRACTIONATION AND PROTRACTION FOR

RADIOTHERAPY OF PROSTATE CARCINOMA

David J. Brenner, Eric J. Hall

Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol 43, 1999

/ = 1.5 Gy

Argumentos Biolgicos

WHAT IS THE a/b RATIO FOR PROSTATE CANCER?

RATIONALE FOR HYPOFRACTIONATED HIGH DOSE RATE
BRACHYTHERAPY

Gillian M. Duchesne, Lester J. Peters

Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol 44, 1999

/ = 1.24 - 3.5 Gy

Carcinoma de prstata
1990: / = 10 Gy
2000: / = ? Gy

Braquiterapia HDR en Prstata

Primeros esquemas
ESQUEMA

ERT

BED
BED
( / = 10 GY ) ( / = 1.5 GY )

66.6 Gy

78.6

148.5

ERT 12 x 2.0 Gy
HDR 3 x 5.5 Gy
ERT 12 x 1.8 Gy

28.8
25.6
25.5
79.9

56.0
47.5
77.0
180,5

CONTROL
LOCAL
53 %

86 %

ASTRO 2002

IS / FOR PROSTATE TUMORS REALLY LOW?

Jack Fowler, Rick Chapell, Mark Ritter

Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol 50, 2001

Hypofractionation trial for intermediate-risk prostatic

cancer appear to be indicated

DIRECT EVIDENCE THAT PROSTATE TUMORS SHOW HIGH

SENSITIVITY TO FRACTIONATION (LOW / RATIO)
SIMILAR TO LATE RESPONDING NORMAL TISSUE
David Brenner, Alvaro Martinez, Gregory Edmunson,
Cristina Mitchell, Howard Thames,Elwood Armour
Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol 52, 2002

If true, hypofractionation or HDR regimens for prostate radiotherapy (with

appropriate doses) should produce tumor control and late sequelae that are at
least as good or even better than currently achieved, with the added possibility
that early sequelae may be reduced

THE LOW / RATIO FOR PROSTATE CANCER:

WHAT DOES THE CLINICAL OUTCOME OF HDR
BRACHYTHERAOY TELL US

Jian Wang, Allen Li, Cedric Yu, Steven DiBiase

Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol 53, 2003
The low / ratio opens the door to search for more effective
radiotherapeutic approaches for prostate cancer, e.g, hipofractionation
radiotherapy

BAJO /

MONOTERAPIA
(que fraccionamiento?)

Monoterapia
Fraccionamiento

Dias

BED

Martinez

4 x 9.5 Gy (38 Gy)

74.1 Gy

Yoshioka

9 x 6.0 Gy (54 Gy)

86.4 Gy

Neumann

6 X 7.5 Gy (45 Gy)

1+1

105.0 Gy

Radiociruga
1 fraccin con alta dosis

Fraccionamiento Normal
50 Gy en 25 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 5 sem

Radiociruga
20 Gy en 1 fr

Fraccionamiento Normal
50 Gy en 25 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 5 sem
BED10Gy = 60.0 Gy
BED3Gy = 83.3 Gy

Radiociruga
20 Gy en 1 fr
BED10Gy = 60.0 Gy
BED3Gy = 153.3 Gy

Fraccionamiento Normal
50 Gy en 25 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 5 sem
BED10Gy = 60.0 Gy
BED3Gy = 83.3 Gy

Radiociruga
20 Gy en 1 fr
BED10Gy = 60.0 Gy
BED3Gy = 153.3 Gy

Control local
equivalente

Fraccionamiento Normal
50 Gy en 25 fr (2 Gy/fr - 1 fr/da) 5 sem
BED10Gy = 60.0 Gy
BED3Gy = 83.3 Gy

Radiociruga
20 Gy en 1 fr
BED10Gy = 87.5 Gy
BED3Gy = 153.3 Gy

Reacciones tardas !!!!!

Tumor de Hipfisis

Radiociruga

Radioterapia

El volumen de tejido normal con reacciones tardas incluido en la zona de alta dosis
es mucho mayor en los tratamientos de radioterapia que en los tratamientos de
radiociruga. Cmo modifica esto la complicacin de los tejidos sanos ?

Efecto Volumen
El volumen de tejido irradiado es un factor
determinante de la tolerancia clnica de un organo.
- rganos paralelos: admiten altas dosis en
pequeos volmenes sin prdida funcional.
- rganos series
: pequeos
volumenes
irradiados pueden generar la prdida funcional de
todo el rgano.

McBride Haustermans, ASTRO 2007