Fecha de Radicacin

AFILIACIONES
NOVEDADES TRABAJADORES

Da

Mes

No. Radicacin

Ao

F-AY S-01-V1

NIT. 890.480.023-7
I. TIPO DE NOVEDAD
Inscripcin Trabajador

Adicin de personas a cargo

Modificacin de Informacin

Traslado

II. DATOS DEL EMPLEADOR

NIT

C.C.

Nombre o razn Social

C.E.

Sucursal

Direccin

Telfono

III. DATOS BASICOS DEL TRABAJADOR

C.C.

C.E.

Fecha de Nacimiento
Mes
Ao

Dia

Nombres

T.I.

Estado Civil
1. Soltero

2. Administrativo

3. Viudo
Socio

Mas

4. Unin Libre
5. Casado

Fem Propietario

5. Ejecutivo

1. Operativo
3. Directivo

6. Profesional

4. Staff

7. Tcnico

Departamento

Barrio

Segundo Apellido

Fecha de Ingreso a la Empresa

Da
Mes
Ao

Nivel Educativo

Nivel Ocupacional

2. Separado
Sexo

Primer Apellido

1. Ninguno

6. Otro

2. Primaria

Horas
que
labora al
mes

3. Secundaria

Salario Mensual

4. Tcnico
5. Profesional

Municipio

Estrato

Direccin Vivienda

Telfono Oficina

Correo Electrnico

Celular

Telfono casa
Trabajador
Rural

Urbano

INFORMACIN OTROS EMPLEADORES PARA LOS CUALES TRABAJA

Nombre o razn social de otro empleador para el cual trabaja

Nit.

Horas que labora al mes

Salario Mensual

Caja por la cual recibe Subsidio

Fecha del retiro (aaaa/mm/dd)

Mes ltimo de Subsidio

Caja Anterior

DATOS DE EMPLEADOR PARA EL CUAL TRABAJO ANTERIORMENTE

Nombre o razn social para el cual trabaj anteriormente

Nit.

IV. INFORMACIN DEL CONYUGE O COMPAERO

C.C.

C.E.

T.I.

PA

Nombres

Primer Apellido

Nivel Educativo

Fecha de Nacimiento

1. Ninguno

4. Tcnico

2. Primaria

5. Profesional

3. Secundaria

6. Otro

Recibe Subsidio

Si

Da

Mes

Ao

Sexo

Trabaja

Segundo Apellido

Si

Mas Salario Mensual

No

Fecha de Ingreso a la Empresa

Da

Mes

Ao

Fem

No

Caja por la cual recibe Subsidio

V. INFORMACIN GRUPO FAMILIAR

B

Tipo

No. Doc. Identificacin

Nombres

Apellidos

Fecha de Nacim. Sexo

Parentesco
Hijo Hno Padre Estudios / Actividades

DD MM AAAA M F

Espacio reservado para sello

VI. EMPLEADOR SOLICITANTE

Declaro bajo gravedad del juramento que este informe ha sido
examinado por m y que todos los datos contenidos son exactos.

Firma responsable y sello

Firma y C.C. del trabajador

PARA USO EXCLUSIVO DE LA CAJA

Recibe Sub.

SI

No

Motivo de Rechazo
(Ver respaldo)

Cdigo Revisor

Observaciones:

No. Benefic.

Centro integral de Servicios CIS. Centro Comercial Los Ejecutivos. Bloque B Local 26. PBX: 6514917- 6513603 y La Matuna, Ave. Venezuela No. 8-20. PBX: 6723810

RECOMENDACIONES DE DILIGENCIAMIENTO
1. Diligencie completamente el formulario, preferiblemente en letra imprenta o la maquina, sin tachones ni enmendaduras.
2. Escriba correctamente el nmero de identificacin del trabajador y el NIT. de la empresa.
3. Antes de entregar el formulario, revise cuidadosamente la informacin suministrada y verifique que la documentacin este completa.
INSTRUCCIONES
Cada uno de los numerales debera ser diligenciado teniendo en cuenta las siguientes indicaciones:
I. TIPO DE NOVEDAD
Indique la utilizacin que Ie va a dar al formulario.
II. DATOS DEL EMPLEADOR
Diligenciar en forma correcta la Razn Social y el Numero del NIT de acuerdo con el registro en COMFENALCO CARTAGENA.
Tenga en cuenta el nmero del cdigo de la sucursal, unicamente cuando es asignado por la Caja, en caso contrario dejar en blanco la casilla. III. III.
III. DATOS BSICOS DEL TRABAJADOR
La informacin correspondiente a este numeral se debe suministrar en forma completa.
En caso de laborar simultaneamente para otros empleadores, debe adjuntar la(s) certificacin(es) expedida(s) por este (estos), en la(s) que se
indique el valor de sus ingresos mensuales y si recibe o no cuota monetaria por los beneficiarios a cargo.
Indique la informacin del empleador para el cual trabaj anteriormente.
IV. INFORMACIN CNYUGE O COMPAERO(A)
Es necesario precisar la actividad actual del cnyuge o compaero(a) del solicitante, adjuntando las pruebas del caso.
V. INFORMACIN GRUPO FAMILIAR
Relacione las personas que conforman su grupo familiar.
RECUERDE QUE PARA SER BENEFICIARIO DE LA CUOTA MONETARIA DEBE TENER EN CUENTA QUE:
1. Debe ser trabajador permanente que labore un minima de 96 horas por mes, con una remuneracin mensual igual o inferior al equivalente
a cuatro salarios mnimos legales vigentes y tener personas legalmente a cargo.
2. Se consideran personas a cargo unicamente:
- Los hijos y/o hermanos huerfanos de padres menores de 18 aos. Para los hijos o hermanos huerfanos mayores de 12 aos se requiere
adjuntar certificados de estudios.
- Los padres mayores de 60 aos que dependan econmicamente del trabajador y que ninguno de los dos reciba renta, pensin, ni salario.
- Los padres menores de 60 aos que demuestren invalidez o capacidad fsica disminuida que les impida trabajar.
3. Si el trabajador labora en ms de una empresa, se tendr en cuenta la suma de los salarios recibidos en cada empleo.
4. Se tendr en cuenta la suma de los ingresos laborales de los dos padres, y en caso de que estos no superen los cuatro salarios mnimos se
pagar cuota monetaria a cada padre por los hijos sobre los que se demuestren el derecho.
5. Si sumados los ingresos laborales del trabajador y su cnyuge se encuentra entre cuatro y seis salarios mnimos legales solo se pagar
la cuota monetaria a uno de los padres por los hijos sobre los cuales demuestre el derecho.
6. Si sumados los ingresos laborales de los dos padres superan seis salarios mnimos legales vigentes ninguno podr recibir cuota monetaria.
Nota: - Si se cumple con los anteriores requisitos debe adjuntar la documentacin exigida para cada caso, de acuerdo con la gua de afiliacin
que se ha entregado a los empleadores.
- Aquellos trabajadores que no tienen derecho a la cuota monetaria, igualmente deben relacionar a las personas de su grupo familiar.
- Los documentos anexos deben tener fecha mxima de expedicin de 30 das y en caso de ser fotocopia estas deben ser autenticadas.
CAUSALES DE RECHAZOS
1. Formato y/o documento mal diligenciados, ilegibles, enmendados o incompletos. Numerales:
2. Falta documento soporte:
2.1. Identificacin
C.C.
C.E.
T.I.
P.A. de:
2.2. Original del registro civil de
que acredite parentesco
2.3. Copia de la partida o registro civil de matrimonio
2.4. Copia del acta o registro civil de defuncin de
2.5. Copia de la sentencia de la separacin de cuerpos o declaracin rendida por dos testigos de este hecho.
2.6. Copia de la partida de bautizo o fotocopia autenticada de la cdula de ciudadana del padre y/o de la madre.
2.7. Copia del contrato de trabajo.
2.8. Copia de la Certificacin de Ingresos y Retenciones o la Declaracin de Renta.
2.9. Fotocopia de la afiliacin vigente de E.P.S., Fondo de Pensiones y ARP.
2.10 Declaracin extrajuicio que acredite convivencia y dependencia econmica de los padres rendida por ellos.
2.11 Deciaracin extrajuicio que acredite convivencia y dependencia econmica de los menores rendida por la madre.
2.12 Declaracin extrajuicio que acredite actividad independiente o la calidad de desempleado del cnyuge o compaero.
2.13 Certificado de escolaridad del presente ao de:
2.14 Certificado de supervivencia de padre y/o madre, actualizado.
2.15 Certificado de invalidez de:
2.16 Certificado expedido por el empleador del cnyuge o compaero(a) en el cual conste si recibe o no cuota monetaria y el valor
de su salario mensual.
2.17 Actualizacin del certificado laboral del cnyuge.
2.18 Certificado del otro empleador cuando labora medio tiempo.
2.19 Copia de la ultima liquidacin de prestaciones sociales.
2.20 Certificacin expedida por el lnstituto de Seguro Social (I.S.S.) y la Caja Nacional de Previsin (CAJANAL) en la cual conste si los
padres por los cuales desea recibir subsidio familiar o cuota monetaria son o no pensionados.
3. Aclarar fecha de retiro de la anterior empresa.
4. Otro.

F-AY S-01-V1. Comfenalco Cartagena