Asfixia perinatal

Javier Torres Muoz, MD

Pediatra neonatlogo
Profesor asistente Departamento de Pediatra,
Universidad del Valle
Jefe Departamento de Pediatra, Universidad del Valle
y Hospital Universitario del Valle

Christian Andrs Rojas, MD

Residente de pediatra, Universidad del Valle

Introduccin
La educacin continua para todos aquellos que
intervienen en la atencin del recin nacido
es una actividad de enorme responsabilidad,
la cual implica un gran soporte cientfico que
les genere elementos acadmicos acertados ante
cada situacin.
La atencin de todo nacimiento obliga al
equipo de salud a estar preparado para diagnosticar y tratar inicial y oportunamente cualquier
complicacin que se pueda presentar, con el fin de
evitar resultados negativos en el binomio madrehijo; por esto, tal equipo de salud, que incluye al
pediatra, debe conocer las condiciones que llevan
a un recin nacido a sufrir asfixia perinatal.
A pesar de los grandes avances en la tecnologa de monitoreo fetal y del conocimiento
adquirido en las ltimas dcadas sobre las patologas fetales y neonatales, la asfixia perinatal,
o ms correctamente la encefalopata hipxicoisqumica, permanece como una condicin
seria, causante de mortalidad y morbilidad
significativa, as como de discapacidades a
largo plazo, con necesidad de seguimiento y
rehabilitacin con equipos humanos especializados y coordinados, lo que genera altos costos
econmicos y sociales, principalmente a pases
en va de desarrollo, dada su mayor incidencia.

La asfixia perinatal (APN) se puede definir

como la agresin producida al feto o al recin
nacido alrededor del momento del nacimiento
por la falta de oxgeno y/o de una perfusin
tisular adecuada. Esta condicin conduce a
una hipoxemia e hipercapnia con acidosis
metablica significativa.
Un tercio de toda la mortalidad global infantil en los menores de cinco aos corresponde a
muertes durante el perodo neonatal.
La estimacin de la incidencia de APN vara
en las diferentes regiones del mundo; en los
pases desarrollados, la incidencia de la asfixia
perinatal severa es cerca de 1 x 1.000 nacidos
vivos y, en los pases en va de desarrollo, es
un problema mucho ms comn. Datos de
los estudios de hospitales de estos escenarios
sugieren una incidencia de 5 a 10 x 1.000 nacidos vivos, con un probable subregistro de esta
entidad. Anualmente, la APN es responsable de
aproximadamente el 23% de las cuatro millones
de muertes neonatales ocurridas en el planeta.
En Colombia, se desconoce la incidencia de
esta patologa.
Adems, es causante de mltiples alteraciones importantes en la funcin neurolgica
del recin nacido, generando discapacidad y
transformaciones en el neurodesarrollo.
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17

Asfixia perinatal

Mltiples factores de riesgo durante los

perodos anteparto e intraparto, incluyendo
factores propios de la madre y el recin nacido a
trmino, han sido asociados a la aparicin de la
APN, siendo algunos de estos de caractersticas
prevenibles.

prenatales son predictores fundamentales de

la repercusin y pronstico neurolgico de los
pacientes a largo plazo. Por otro lado, existe
una vasta cantidad de informacin, a partir
de modelos experimentales animales, sobre la
APN que se correlaciona con las observaciones clnicas y neuropatolgicas de los recin
nacidos humanos y que provee apremiantes
pruebas de la importancia de la lesin cerebral
hipxico-isqumica.

Las estrategias de tratamiento para esta

condicin son generalmente de soporte. La
aparicin de la hipotermia neonatal como una
intervencin neuroprotectora eficaz en estos
pacientes, capaz de disminuir la mortalidad sin
aumentar la morbilidad, ha generado grandes
expectativas en la comunidad mdica.

La APN puede ocurrir una o ms veces

durante la vida intra o extrauterina. Varios estudios previos han identificado factores de riesgo
asociados a esta entidad tanto en el perodo
anteparto como en el intraparto (tabla 1).

El reconocimiento de la APN como una entidad prevalente en nuestro medio, causante de

importante morbilidad y mortalidad en la edad
peditrica, es indispensable para dar alcance al
cuarto objetivo del milenio.

Badawi y colaboradores estimaron en

Australia, mediante un estudio de casos y
controles, que el 4% de los recin nacidos a
trmino con encefalopata neonatal tuvieron
una lesin atribuible al perodo intraparto,
sin ninguna evidencia de injuria anteparto, y
que el 69% present nicamente factores de
riesgo anteparto, ubicando este perodo como
de gran importancia etiolgica. Los factores
de riesgo intraparto para la encefalopata del
recin nacido fueron fiebre materna, posicin
occipito-posterior persistente y eventos intraparto agudos. Los factores de riesgo anteparto
encontrados fueron el estatus socioeconmico,
historia familiar de convulsiones, embarazo
posterior a tratamiento de infertilidad, enfermedad tiroidea materna, preeclampsia severa,
hemorragia vaginal, infeccin viral, placenta
anormal, retardo del crecimiento intrauterino
y posmadurez.

Historia y factores de riesgo

La lesin cerebral secundaria, causada por
la encefalopata hipxico-isqumica, ha sido
reconocida como una importante causa de
morbilidad neurolgica y mortalidad en la niez
por ms de 100 aos. En sus primeras monografas, Little (1861) atribuye esta condicin a la
prematurez y a dificultades mecnicas durante
el parto; ms tarde Freud (1897) especula que la
parlisis cerebral puede surgir como resultado
de eventos ocurridos durante el embarazo.
Datos de estudios epidemiolgicos, como
el de Freeman y Nelson (1988), soportan
la evidencia de que los factores de riesgo

Tabla 1. Ubicacin temporal de los factores de riesgo de APN

Estudio

Anteparto

Intraparto

Brown (1974)

51%

40%

Low (1989)

10%

16%

Volpe (2001)

20%

70%

Badawi (1998)

69%

4%

Cowen (2003)

1%

80%

18 Precop SCP

Antep./Intrap.

Neonatal
9%

40%

34%
10%

25%

Javier Torres Muoz - Christian Andrs Rojas

Low, en su artculo de revisin, documenta

la creciente evidencia y significancia de la asfixia
anteparto como causa de muertes fetales y discapacidad neurolgica posnatal, identificando
el retardo del crecimiento intrauterino como un
factor de riesgo importante en la contribucin
de la asfixia.

ms comn de factores evitables fue la que

tena que ver con el personal de salud, en la
que se encontr un inadecuado monitoreo del
parto y un mal uso del partograma. Se estim
que alrededor de un tercio de las muertes por
asfixia-hipoxia en los recin nacidos a trmino
sanos era probablemente prevenible.

Ellis y colaboradores identificaron en Nepal,

un pas en va de desarrollo, una prevalencia del
6,1 por 1.000 nacidos vivos para encefalopata
neonatal, y determinaron una asociacin entre
el aumento de la edad materna y la baja talla con
relacin al mayor riesgo de encefalopata neonatal.
Los factores de riesgo independientes anteparto
fueron ausencia de control prenatal, primigravidez y embarazo mltiple. Los factores de riesgo
independientes intraparto fueron presentaciones
fetales diferentes a la ceflica, ruptura prematura
de membranas prolongada, prolapso de cordn,
ruptura uterina y trabajo de parto prolongado. En
este estudio, el 60% de los neonatos encefalopticos
evidenci posible asfixia intraparto.

Patognesis de la asfixia
perinatal

Milson y colaboradores investigaron en

Suecia sobre los factores de riesgo asociados a
asfixia al nacimiento en un estudio retrospectivo
de casos y controles; el estudio encontr una
incidencia de encefalopata hipxico-isqumica
de 1,8 por 1.000 nacidos vivos. Los factores
de riesgo asociados a asfixia fueron la soltera
materna, meconio intrauterino, presentacin
fetal podlica, dosis alta de oxitocina, complicaciones del cordn, compresin externa en la
asistencia del parto y bajo score cardiotocogrfico. Las desaceleraciones tardas repetitivas,
desaceleraciones variables ocasionales y la no
presencia de aceleraciones cardiotocogrficas
fueron relacionadas con asfixia.
Velaphi y colaboradores determinaron en
una poblacin sudafricana los factores evitables
asociados a asfixia e hipoxia perinatal. En el
estudio se hall que el 32,4% de las muertes
neonatales fue relacionada con asfixia-hipoxia
y que la asfixia intraparto fue el diagnstico
ms comn (72% de las muertes). La categora

La principal fuente energtica del cerebro fetal

y neonatal es la glucosa, la cual es aportada de
forma continua a este rgano por mecanismos
de transporte facilitado desde los capilares
cerebrales hasta el citoplasma neuronal. Aqu
las molculas de glucosa entran a la va glucoltica para la generacin de piruvato, acetil-CoA
y finalmente NADH, fuente de electrones. Los
electrones ingresan a la mitocondria pasando
a travs de la cadena de enzimas del citocromo
en la membrana interna mitocondrial; en este
proceso, se genera ATP. El 95% del ATP generado
en la mitocondria se consume presumiblemente
en la membrana celular.

Falla energtica primaria

Durante un episodio agudo de hipoxia-isquemia
cerebral, el metabolismo celular se realiza
anaerbicamente. El piruvato es metabolizado
a lactato, el cual se acumula en el citoplasma
neuronal, produciendo un descenso en el valor
del pH. La actividad elctrica de la corteza es
rpidamente inhibida, mantenindose las funciones en el tallo cerebral. La clula empieza
a presentar edema, debido a falla de la bomba
sodio-potasio dependiente de ATP. Este proceso
llamado falla celular primaria es de duracin
variable, dependiendo de la intensidad de
la lesin inicial. Si los fenmenos hipxicoisqumicos son producidos por eventos agudos
catastrficos, como ruptura uterina o prolapso
de cordn, el deterioro fetal es rpido. Sin
embargo, el parto inmediato acompaado de una
reanimacin efectiva del neonato puede detener
la progresin de la lesin cerebral neonatal.
CCAP Volumen 9 Nmero 3

19

Asfixia perinatal

Falla energtica secundaria

Alrededor de las 24 horas de producida la lesin
inicial, empieza a presentarse una disminucin
progresiva de la concentracin de los niveles
de fosfatos de alta energa ATP y fosfocreatina, indicando una alteracin en el proceso de
fosforilacin oxidativa a nivel mitocondrial.
Este proceso contina inexorablemente a pesar
del aporte constante de oxgeno y glucosa
al cerebro. Los electrones se acumulan en la
cadena de enzimas del citocromo, mientras
los niveles de lactato intracelular aumentan.
La elevacin del lactato es mayor en el tlamo
y en los ncleos de la base que en la sustancia
blanca, posiblemente por la demanda metablica
mayor de estas reas.
El desarrollo de la falla energtica secundaria
es paralelo a la aparicin de actividad elctrica
paroxstica y a la generacin de convulsiones.
Esto es secundario a la excesiva liberacin de
neurotransmisores excitatorios, como glutamato
y aspartato, desde la hendidura presinptica,
y a la despolarizacin de la membrana celular
debido a la falla de la bomba sodio-potasio
dependiente de ATP.
La actividad elctrica paroxstica se acompaa de una cascada de eventos citotxicos,
como son:

Elevacin del calcio intracelular: influjo de calcio a travs de canales de voltaje dependientes
de glutamato en la membrana neuronal. Liberacin de calcio desde el retculo endoplasmtico
y la mitocondria. El calcio activa fosfolipasas,
proteasas y nucleasas con dao nuclear y celular secundario.
Liberacin de radicales libres: la acumulacin de radicales libres en la cadena citocromo conlleva a la generacin
del in superxido. Produccin de radicales libres a travs de la ciclooxigenasa,
cido araquidnico y xantn oxidasa. Liberacin de xido ntrico (NO) por la microgla
activada, astrocitos y neutrfilos. Aumento en

20 Precop SCP

la produccin de NO por el endotelio, causando vasodilatacin cerebral como mecanismo

neuroprotector.
Mecanismos inflamatorios: los fenmenos hipxico-isqumicos se asocian con la liberacin
de citoquinas proinflamatorias como interleuquina 1, interleuquina 6, factor de necrosis
tumoral y activacin del factor de transcripcin
nuclear kappa B. La lesin neuronal ocurre como
resultado directo de la citotoxicidad mediada
por toxinas combinada con la activacin de microglas y astrocitos, adems de la invasin de
clulas proinflamatorias desde la microcirculacin cerebral.

Manifestaciones clnicas
El examen neurolgico permite establecer
la presencia o la ausencia de encefalopata
aguda. Se ha diseado una serie de esquemas
de graduacin que clasifica la profundidad
de la asfixia perinatal en distintos estadios.
Estos esquemas reflejan el hecho de que,
cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y
de la capacidad para despertar, ms grave es
la lesin cerebral. La caracterizacin clnica
de la gravedad de la asfixia es un barmetro
sensible de la gravedad de la agresin al SNC
y tiene una importante utilidad pronstica
durante los primeros das de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad
de secuelas neurolgicas (tabla 2).
En el examen fsico neurolgico, Sarnat y
Sarnat describieron una clasificacin para encefalopata hipxico-isqumica en 1976, con el fin
de establecer el riesgo de resultados adversos
y el pronstico. Su clasificacin, con algunas
modificaciones, ha sido aprobada y adoptada
por muchos autores. Se acepta que el 98% de
los neonatos que presentan un compromiso
leve (estadio 1) tienen buen resultado; los que
muestran un compromiso severo (estadio 3)
tienen un 96% de resultado pobre. La dificultad radica en predecir cuntos neonatos con
encefalopata moderada (estadio 2) se pueden
recuperar y cuntos no.

Javier Torres Muoz - Christian Andrs Rojas

Tabla 2. Clasificacin de Sarnat (alteraciones neurolgicas)

Grado

Estado mental

Necesidad de
ventilacin

Problemas de
alimentacin

Tono

Convulsiones

Muerte

Sarnat 1 (leve)

Hiperalerta

No

Leve

Irritable

No

< 1%

Sarnat 2
(moderado)

Letrgico

No

Moderado

Aumentado

25%

Sarnat 3
(severo)

Coma

Severo

Flcido

S (tempranas)

75%

Fuente: Allan WC. NeoReviews 2002;3(6), tomada de: Levene MI, Sands C, Grindulis H, Moore JR. Comparison of two methods of predicting outcome in
perinatal asphyxia. Lancet 1986;1:67-9

Se considera que aproximadamente el 20%

de los recin nacidos asfixiados no manifiesta
compromiso orgnico. De acuerdo con diferentes autores, el sistema nervioso central (SNC)
es el ms afectado en rangos entre un 60-70%;
alteraciones renales, 42%; pulmonares, 26%;
cardacas, 29% y gastrointestinales, 29%.
La asfixia perinatal leve no conlleva ningn
riesgo de mortalidad ni minusvala moderada o
severa; aunque entre un 6 y 24% presentan leves
retrasos en el desarrollo psicomotor. En la asfixia
moderada, el riesgo de mortalidad neonatal est
cerca al 3% y el de minusvalas moderadas o
graves en los supervivientes muestra una amplia
variabilidad: entre el 20 y 45%. En la asfixia
severa, la mortalidad es muy elevada (50-75%)
y prcticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas.
Al evaluar a los recin nacidos asfixiados,
es importante valorar si estn presentes otros
factores que puedan alterar el estado neurolgico, como son: medicacin analgsica-sedante,
antiepilptica, hipotermia, acidosis, etc., as
como factores que dificulten la evaluacin:
incapacidad de abrir los prpados por edema,
intubacin, convulsiones y parlisis muscular.
En general, en la asfixia perinatal leve y
moderada, el cuadro clnico comienza a mejorar
progresivamente despus de las 72 horas de vida.
Los sntomas que aparecen durante las primeras 12 horas se supone que son secundarios

a la depresin cerebral. El neonato no responde

a estmulos, tiene mnima o ausente respuesta
a estmulos sensoriales; el patrn respiratorio
puede cambiar de una respiracin peridica a
una falla respiratoria; la hipotona generalizada
est presente con movimientos espontneos
mnimos; si existe compromiso de los ganglios
basales, el tono puede estar incrementado.
Adems, hay movimientos espontneos
oculares con respuesta pupilar al estmulo de luz
intacta; el tamao de las pupilas vara: los neonatos menos afectados presentan pupilas dilatadas
reactivas, mientras que los casos severos, pupilas
miticas hiporreactivas; aproximadamente del 50
al 60% de los pacientes severamente afectados
sufren convulsiones de inicio en las primeras 6
a 12 horas de vida; casi todos los recin nacidos
asfixiados manifiestan convulsiones sutiles en
forma de apneas, clonus, parpadeos, chupeteo
y movimientos de la lengua; los recin nacidos
a trmino manifiestan movimientos clnicos en
un patrn aleatorio conocido como convulsiones
clnicas multifocales.
Cerca del 80% de los neonatos con infartos
cerebrales focales padecen convulsiones focales
durante las siguientes 12 a 24 horas; puede haber
un aparente aumento en el nivel de conciencia
del recin nacido, aunque aquellos severamente
afectados permanecen con respuesta pobre.
La mejora en el nivel de conciencia no est
asociada con ningn otro signo de mejora en
la funcin neurolgica. De hecho, el 15 al 20%
de los neonatos inician actividad convulsiva
CCAP Volumen 9 Nmero 3

21

Asfixia perinatal

durante este perodo, requiriendo intervencin

inmediata. Los episodios de apnea se encuentran
en un 50% de los neonatos. Si los ganglios de
la base estuvieran comprometidos, puede darse
un incremento del tono muscular. Los reflejos
tendinosos profundos y el reflejo de Moro pueden
estar aumentados.

Esta condicin conduce a una hipoxemia e

hipercapnia con acidosis metablica significativa. La Asociacin Americana de Ginecologa y
Obstetricia y su par de Pediatra han definido la
asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro
componentes, que deben estar todos presentes
para poder diagnosticarlo:

En las 24 a 72 horas despus de la lesin,

el neonato con asfixia perinatal severa presenta
frecuentemente un deterioro clnico; pueden
aparecer: disminucin del nivel de conciencia,
pupilas fijas y falla respiratoria. Los recin
nacidos que no estn afectados tan severamente
pueden tener pupilas miticas hiporreactivas,
aparicin de alteraciones oculomotoras de origen
en el tallo cerebral. La muerte celular tarda
(apoptosis) se postula como la responsable de
la lenta progresin de la lesin cerebral.

En aquellos neonatos que sobreviven las primeras 72 horas, se puede dar una mejora lenta.
La presencia de lesiones en los pares craneales V,
VII, IX, X y XII afectan los procesos de succin,
deglucin y reflejo nauseoso en los neonatos,
produciendo alteraciones en la alimentacin. La
hipotona generalizada es comn en los neonatos
con necrosis neuronal selectiva que involucra
los ganglios de la base y el tlamo.

Diagnstico
Historia clnica
Es esencial el conocimiento de la historia clnica
materna, de la evaluacin de complicaciones
intrauterinas que aportan el 90% de las causas
de la asfixia, especialmente lo que tiene que ver
con la insuficiencia tero-placentaria, alteraciones durante el trabajo del parto y el parto que
modifiquen el intercambio gaseoso y el flujo
sanguneo fetal.
La APN se puede definir como la agresin
producida al feto o al recin nacido alrededor
del momento del nacimiento por la falta de
oxgeno y/o de una perfusin tisular adecuada.

22 Precop SCP

Acidosis metablica (pH < 7,00).

Puntaje de Apgar entre 0-3 despus del quinto
minuto.
Signos neurolgicos en el perodo neonatal (hipotona, convulsiones, coma, etc.).
Complicaciones sistmicas en diferentes rganos
en el perodo neonatal (sistema nervioso central,
renal, pulmonar, cardiovascular, gastrointestinal,
metablico y hematolgico).

Adems, son importantes los antecedentes

de alteracin del monitoreo materno, lquido
amnitico meconiado, necesidad de reanimacin,
intubacin orotraqueal.
Se han descrito no menos de cinco mecanismos principales de asfixia en el neonato
durante el trabajo de parto, el parto y el posparto
inmediato, que incluyen:
1. Interrupcin de la circulacin umbilical.
2. Alteracin del intercambio de gases en la placenta.
3. Alteracin de la circulacin hacia la placenta.
4. Deterioro de la oxigenacin materna.
5. Incapacidad del recin nacido para la inflacin
pulmonar y transicin con xito de la circulacin
fetal a la cardiopulmonar.

Estos mecanismos hacen que exista una

secuencia de eventos celulares no observables
clnicamente como: alteracin del intercambio
gaseoso, falla primaria de energa, mecanismos
de citotoxicidad, falla secundaria de energa y
muerte neuronal; adicionalmente, unos indicadores clnicos de estos eventos pero que son
inespecficos, tales como disminucin del crecimiento fetal, anomalas de la frecuencia cardaca
fetal, acidosis en sangre de cordn, puntuacin
de Apgar baja y encefalopata neonatal.

Javier Torres Muoz - Christian Andrs Rojas

La afectacin de mltiples rganos se realiza

en forma secuencial debido a la redistribucin
del gasto cardaco fetal, que disminuye en
estructuras bsicas (lechos de piel y msculo
esqueltico) y vsceras no vitales (riones,
aparato digestivo, hgado e incluso pulmones)
hacia corazn, cerebro y suprarrenales. Esto
se produce como respuesta al aumento sbito
de catecolaminas, incremento en la extraccin
de oxgeno y alteracin de la utilizacin del
sustrato energtico.

la posibilidad de parlisis cerebral en recin

nacidos de peso mayor a 2.500 gramos incrementa dramticamente con Apgar menor a 3,
especialmente despus de los 15 minutos, y el
60% con Apgar de 0-3 despus de 20 minutos
generalmente fallecen.

A pesar del desarrollo de los mtodos

diagnsticos, los cuales permiten una mejor
monitora y control, haciendo sospechar anormalidades durante el trabajo de parto, y el avance
significativo en el cuidado neonatal, los daos
generados por la asfixia producen alteraciones
importantes que conducen a secuelas neurolgicas a largo plazo y, en ocasiones, a la muerte.

Durante el parto se incluyen variaciones de

la frecuencia cardaca fetal, alteraciones y tincin
de meconio del lquido amnitico.

El Apgar es un parmetro clnico utilizado

rutinariamente en todas las salas donde nacen
bebs que permite calificar y definir las condiciones de este proceso.
La Academia Americana de Pediatra y
el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa han enfatizado que el diagnstico de
APN y el dao cerebral secundario, definido
como encefalopata hipxico-isqumica (EHI),
requieren evidencias de anormalidades neurolgicas neonatales y de alteracin de dos o ms
rganos, lo que se determina como disfuncin
orgnica multisistmica (DOM), adems de
baja puntuacin de Apgar a los cinco minutos
y acidosis neonatal. El tiempo del inicio de las
respiraciones espontneas o primera respiracin
o la necesidad de intubacin son otros marcadores de la inmediata condicin neonatal que
pueden ser ms tiles que el Apgar.
El valor de la medicin del Apgar extendido despus de los cinco minutos ha sido
demostrado por datos del Instituto de Salud
de los Estados Unidos en estudios colaborativos perinatales, donde se demuestra cmo

Las anormalidades en el puntaje del perfil

biofsico fetal, realizado por los obstetras, por
medio de la ecografa, pueden evaluar las condiciones del feto y predecir asfixia fetal antenatal.

Algunos de los marcadores inmediatos de

asfixia posparto (o despus de nacer) que se
han utilizado incluyen: bajo puntaje de Apgar,
acidemia de arteria umbilical, necesidad de
intubacin y ventilacin mecnica.
Los marcadores neonatales incluyen convulsiones tempranas y encefalopata del recin
nacido. Los marcadores correctamente usados
para diagnosticar hipoxia intraparto como lquido amnitico teido de meconio, anormalidades
de la frecuencia cardaca fetal y bajo puntaje de
Apgar tienen baja sensibilidad y especificidad.
La progresin de leve a moderada y severa
asfixia fetal puede ser prevenible en algunos
casos con un adecuado y continuo monitoreo
de la frecuencia cardaca fetal, anlisis cido
bsico de gases sanguneos de sangre fetal y
ultrasonido.
La definicin del sitio o sitios y extensin
del dao es hecha de acuerdo con el anlisis
de la historia clnica y el examen fsico; las
evaluaciones suplementarias incluyen el electroencefalograma (EEG), estudios de imgenes
como ultrasonido, tomografa computarizada
(TC), resonancia nuclear y ayudas de laboratorio.
Con el descubrimiento de la existencia de
la posibilidad de una breve ventana teraputica
CCAP Volumen 9 Nmero 3

23

Asfixia perinatal

definida entre el inicio del dao hipxico, la

necrosis y los eventos que llevan a la apoptosis,
se hacen necesarias alternativas de mediciones
de dao cerebral dentro de las primeras horas de
vida, que posibiliten alguna opcin teraputica, lo
que actualmente se encuentran en investigacin.

EEG seriados, as como la monitorizacin

continua, permiten reconocer la cronopatologa de la actividad elctrica cortical, detectar
convulsiones elctricas con o sin correlacin
clnica y ayudar a valorar la respuesta a frmacos
anticonvulsivantes.

Las evaluaciones complementarias son de

gran utilidad, pues ayudan a definir el origen
de la asfixia, precisar la localizacin y extensin
del dao cerebral; a estimar el riesgo de secuelas neurolgicas y, en ocasiones, a conocer la
cronologa de la lesin y descubrir patologas
no esperadas: lesiones adquiridas con anterioridad al parto.

Una alternativa para el diagnstico temprano,

seguimiento y pronstico de la encefalopata
hipxico-isqumica se establece con el electroencefalograma ampliado integrado (aEEG), que
permite un monitoreo permanente de la funcin
cerebral a travs de dos electrodos biparietales de
aplicacin fcil y genera resultados tempranos en
el perodo neonatal, el cual se viene empleando
en algunos centros donde se investiga la utilidad
de la hipotermia cerebral como una opcin
teraputica en neonatos asfixiados.

Marcadores bioqumicos
Los ms estudiados corresponden a protenas
especficas liberadas por lesin de la membrana
o desde el citosol de diversas clulas del SNC. La
determinacin en LCR es preferible y la presencia
de altas concentraciones seala la existencia de
dao estructural de las clulas neurales en las
que se ubica la protena medida. Las protenas
que han mostrado mayor utilidad diagnstica
y pronstica son la EEN y la CK-BB.

Estudios neurofisiolgicos
El grado de anormalidad del EEG y su velocidad
de recuperacin son indicadores de la gravedad de
la agresin y del pronstico neurolgico ulterior.
La presencia de un EEG normal en los primeros
das de vida se asocia a un buen pronstico. Por
el contrario, alteraciones importantes del trazado
de fondo, como son: bajo voltaje mantenido,
trazado brote-supresin o trazado isoelctrico,
representan mal pronstico. El valor pronstico
de las alteraciones de grado medio en el trazado
de fondo guarda relacin con la duracin de estas;
si la depresin moderada persiste en la segunda y
tercera semanas de vida, el pronstico es pobre.
La presencia de convulsiones, clnicas o
electroencefalogrficas, tiene menor importancia
pronstica que el trazado de fondo. Los registros

24 Precop SCP

La monitorizacin continua durante las primeras seis horas de vida predice precozmente
la evolucin neurolgica final, siendo en este
sentido superior a otras herramientas complementarias. Los potenciales evocados auditivos,
somato-sensoriales y visuales tienen utilidad
pronstica, pero su determinacin requiere
experiencia y aportan escasa informacin predictiva adicional.

Estudios de neuroimagen
1. Ultrasonografa craneal

Los neonatos con asfixia perinatal grave muestran durante los primeros das despus de la
agresin un incremento difuso, y generalmente
homogneo, de la ecogenicidad del parnquima cerebral y la presencia de unos ventrculos
colapsados, hallazgos que probablemente representan edema cerebral. En el seguimiento con
ultrasonografa craneal (USC), estos pacientes
presentan signos de atrofia cerebral y/o encefalomalacia multiqustica. La USC tiene un escaso
valor pronstico durante las primeras horas de
vida, pero la mayora de los enfermos con asfixia
grave desarrollan cambios ultrasonogrficos en
corteza y/o tlamo y ganglios basales entre las
24 y 48 horas.

Javier Torres Muoz - Christian Andrs Rojas

En la asfixia moderada y grave, se recomienda

realizar evaluaciones USC en las primeras 24
horas de vida, repitindose el examen a posteriori, con intervalos de 24-48 horas durante el
perodo agudo de la enfermedad.
2. Tomografa computarizada

En la etapa aguda de la asfixia grave, se observa

una hipodensidad crtico-subcortical bilateral
difusa con prdida de diferenciacin entre la
corteza y la sustancia blanca. Estos pacientes
desarrollarn habitualmente encefalomalacia
multiqustica con ventriculomegalia secundaria.
Tambin puede observarse un aumento de la
densidad en los ganglios basales y el tlamo, que
evoluciona a hipodensidad y ocasionalmente a
calcificaciones meses ms tarde.
Los neonatos con TC normal en la primera
semana de vida rara vez presentan secuelas
neurolgicas en el seguimiento. Por el contrario,
la discapacidad neurolgica es la norma en aquellos con hipodensidad bilateral difusa. La TC es
particularmente til en el seguimiento, ya que las
lesiones se hacen ms evidentes varias semanas
despus de la agresin hipxico-isqumica.
3. Resonancia magntica (RM)

Su valor diagnstico es superior al de la USC y

la TC en la delimitacin precisa de las diferentes
lesiones durante el perodo neonatal. Los hallazgos
que se pueden encontrar aislados o en diferentes
combinaciones en los primeros das de vida son:
prdida de la diferenciacin corteza-sustancia
blanca (T1, T2), aumento de la intensidad de seal
(T1) en el rea cortical perirrolndica, incremento
de la intensidad de seal (T1) en el rea gangliotalmica y disminucin de la intensidad de seal
(T1) en el brazo posterior de la cpsula interna y
tambin en la sustancia blanca.

Estudios del flujo sanguneo cerebral

La medicin de la velocidad del flujo sanguneo
cerebral (VFSC) y/o de los ndices de resistencia

(IR) aportan informacin pronstica de la asfixia.

Los patrones anormales son el aumento de la
VFSC, la disminucin de los IR, la ausencia de
flujo diastlico o la presencia de un flujo diastlico
invertido. El aumento en la VFSC, sobre todo del
componente diastlico que explica la disminucin
del IR, sugiere la existencia de hiperemia cerebral
por asoparlisis de las arterias cerebrales.
La ausencia de flujo diastlico es explicada
por el aumento de la presin intracraneal a
valores prximos a la tensin arterial diastlica
y el flujo diastlico invertido por una presin
intracraneal superior al valor de la tensin
arterial diastlica. Un IR menor de 0,55 en las
primeras 72 horas de vida predice un pronstico
adverso con una sensibilidad del 100% y una
especificidad del 81%.

Tratamiento
Es muy importante preparar todos los elementos
que garanticen una adecuada reanimacin con
el equipo adecuado y personal capacitado, con
el fin de disminuir complicaciones y secuelas.
El manejo inicial se debe dirigir a corregir
los daos generados en los diferentes rganos y
sistemas corporales: cardiovascular, pulmonar,
renal, heptico, y el dao cerebral manifestado
como encefalopata hipxico-isqumica que
generalmente acompaa a estos pacientes.
Hay que mantener una adecuada temperatura, ventilacin, oxigenacin, que determinen
un normal estado metablico.
Se debe evitar la hipotensin sistmica,
porque puede generar hipoperfusin cerebral.
La hipotensin se debe en la mayora de los
casos al compromiso cardaco con isquemia
de los msculos papilares, subendocrdica y
miocrdica, de manera difusa.
Antes del inicio de las convulsiones, no
se recomienda administrar fenobarbital de
modo profilctico. El control y manejo de las
CCAP Volumen 9 Nmero 3

25

Asfixia perinatal

convulsiones se recomienda iniciar con fenobarbital como droga de primera lnea. Las convulsiones no reconocidas y no tratadas generan
mayor cada de la glucosa, aumento de lactato,
disminucin de los fosfatos de alta energa, mayor
hipoxemia, hipercapnia, aumento de la presin
sangunea con incremento de la posibilidad de
hemorragias en el SNC.
No se ha demostrado la eficacia teraputica
de intervenciones antiedema como el manitol
y/o los corticoides.
Es vital aportar cuidados de soporte general
(adecuada oxigenacin y ventilacin, sostn de la
tensin arterial y de un estado normoglicmico
75-100 mg/d, y evitar la sobrecarga de lquidos
y la hipertermia).
Se debe hacer una rehabilitacin temprana
con estmulos adecuados. La plasticidad cerebral es el principal mecanismo neuroprotector.

Sulfato de magnesio
Se ha empleado por los obstetras por ms de 60
aos. Un estudio randomizado multicntrico
controlado que compar sulfato de magnesio
con placebo para la disminucin de parlisis
cerebral en 2.241 mujeres de parto prematuro,
entre 24 a 31 semanas, en los Estados Unidos,
demostr cmo el sulfato de magnesio disminuy
del 3,5 al 1,9% la parlisis cerebral moderada a
severa. El nmero necesario de mujeres que se
debe tratar para beneficiar a un beb a fin de
prevenir parlisis cerebral es de 63.

Opioides
La morfina y el fentanyl se han evaluado en
su efecto neuroprotector, y se postula como
mecanismo el aumento del endgeno nuclesido
adenosina con disminucin del flujo de calcio
intracelular. Debido a sus efectos colaterales,
se recomienda precaucin en la interpretacin
de los resultados, por lo que se requieren ms
estudios para validar su utilizacin.

Hipotermia
En los ltimos aos, se han desarrollado varios
trabajos que validan la utilizacin de la hipotermia
como una alternativa de tratamiento de nios
con asfixia perinatal y encefalopata hipxicoisqumica. Contrario a la hipotermia, la hipertermia mayor en 1 a 2 grados centgrados empeora
el dao y genera una mayor necrosis neuronal.
1. Mecanismo de accin de la hipotermia:

2. Criterios para hipotermia corporal total en

neonatos con encefalopata hipxico-isqumica:

Alopurinol
Se ha demostrado su utilidad para disminuir
edema y extensin del dao neuropatolgico
en animales de experimentacin. Metaanlisis
en recin nacidos con encefalopata hipxicoisqumica en los que se ha administrado
allopurinol no han mostrado disminucin
de morbilidad y mortalidad; sin embargo, se
requieren ms estudios.

26 Precop SCP

Reduce el metabolismo cerebral.

Disminuye la utilizacin de energa.
Reduce/suprime la acumulacin de los aminocidos citotxicos y el xido ntrico.
Inhibe la cascada inflamatoria y el factor activador de plaquetas.
Suprime la actividad de radicales libres.
Disminuye la falla energtica secundaria.
Inhibe la apoptosis.
Disminuye la extensin del dao cerebral.

Edad posmenstrual mayor o igual a 36 semanas.

Ingreso a la unidad de cuidado intensivo antes de
seis horas de vida con diagnstico de encefalopata.
pH menor o igual a 7 o un dficit de base mayor
o igual a 16 mmol/l en la primera hora de vida.
pH 7,01-7,15 y un dficit de base de 10 = 15,9
mmol/l si no se dispone de gases en la primera
hora de vida con los siguientes criterios: evento
perinatal agudo, Apgar a los 10 minutos menor
a 5, ventilacin iniciada al nacer y por espacio
mnimo de 10 minutos.

Javier Torres Muoz - Christian Andrs Rojas

Presencia de actividad convulsiva.

Diagnstico de moderada a severa encefalopata.

3. Criterios de exclusin:

Anormalidades congnitas mayores.

Severa restriccin del crecimiento intrauterino
(peso al nacer menor de 1,8 kg).
Recin nacidos no ingresados a las seis horas
de vida.

Se emplea leve hipotermia con disminucion

de la temperatura corporal entre 1 a 3 grados
centgrados (33-34 grados centgrados) con una
duracin de 72 horas.
Los efectos adversos del tratamiento con
hipotermia incluyen: aumento de la viscosidad

sangunea, acidosis metablica, disminucin

de la disponibilidad de oxgeno, incremento
del potasio extracelular, arritmias cardacas,
alteracin de la coagulacin, disfuncin de
plaquetas, sndrome coreico.
La posibilidad de evaluar la utilidad de
algunos medicamentos en conjunto con la hipotermia como tratamiento de neuroproteccin en
encefalopata hipxico-isqumica se encuentra
en fase experimental.
La hipotermia como herramienta teraputica
contina en permanente evaluacin y es evidente cmo la encefalopata hipxico-isqumica
severa genera altas discapacidades a pesar de
la hipotermia teraputica.

Lecturas recomendadas
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hypothermia. J Neurotrauma 2009;26(3):437-43.
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