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Sexo
Edad actual
aos
Domicilio actual:
meses
Pas natal:
Telfono
Lengua materna
Grado dominio
Lengua de uso
Grado dominio
Escolaridad actual:
Establecimiento
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
4. Fecha de la entrevista:
Nombre:
2. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
3. Fecha de la entrevista:
Nombre:
Rol/cargo:
Rol/cargo:
1
4.
Psicologa:
Psiquiatra:
Psicopedagoga:
Terapia Ocupacional:
Otro:
1
LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
Seale si durante los doce primeros meses de vida el nio o nia present:
Desnutricin
S No
Traumatismos
S
Obesidad
S No
Intoxicacin
S
Fiebre alta
S No
Enfermedad respiratoria
S
Convulsiones
S No
Asma
S
Hospitalizaciones
S No
Especifique motivos y duracin:
Se realizaron controles peridicos de salud
Observaciones:
No
No
No
No
No
Encefalitis
Meningitis
Otra(s)
Vacunas
Se sienta slo/a:
Primeras frases:
S
S
No
No
Si
No
2
En su actividad motora general se aprecia:
normal activo hiperactivo hipoactivo
En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar
S
No Cadas frecuentes
En relacin con su motricidad fina el nio (a) logra:
Garra
S
No Prensin
Ensarta
S
No Dibuja
En relacin con algunos signos cognitivos el nio (a)
Reacciona a voces o caras familiares
S
No
Demanda objetos y compaa
S
No
Sonre, balbucea, grita, llora, indica o seala
S
No
Observaciones:
No
Dominancia lateral
No
S
S
No
No
Pinza
Escribe
S
S
No
No
S
S
Si
No
No
No
2
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LEY
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
S
S
No
No
S
S
No
No
No
No
S
S
S
No
No
No
S
S
S
S
No
No
No
No
3
Observaciones:
No
No
No
No
No
No
Se
relaciona
en
forma
colaborativa
Respeta normas sociales
Respeta normas escolares
Muestra sentido del humor
Movimientos estereotipados
Pataletas frecuentes
No
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Personas extraas:
natural desmesurada
3
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LEY
S
S
S
S
S
No
No
No
No
No
Alimentacin:
normal malo/a para comer bueno/a para comer
Otro (especifique)
Peso (apreciacin del informante):
normal
bajo peso
obesidad
Sueo: normal
tranquilo
inquieto
Horas que duerme:
insomnio pesadillas terrores nocturnos
Duerme: solo acompaado
(Especifique):
sonambulismo despierta de buen humor
Humor/comportamiento (seale el comportamiento habitual)
alegre juguetn/bromista risueo(a) triste serio rebelde aptico violento(a)
Otro:
Observaciones:
6.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Personas que viven con el nio o nia y/o que son que son responsables de su cuidado.
Nombre
Parentesco
Edad Escolaridad Ocupacin actual
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Antecedentes de Salud de la Familia
(Seale aquellos antecedentes que son relevantes en funcin de la entrega de apoyos que requiere el o la estudiante):
Observaciones:
4
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No
No
Curso(s)
Motivo:
Situacin actual
Nivel/curso
Dificultad de S No
Dificultad para S No
Conducta
S
No
actual
aprendizaje
participar
disruptiva
Asiste
S
No Asiste con
S No
Apoyo familiar
S No
Amigos (as)
S
No
regularmente
agrado
en tareas
Actitud de la familia
Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?
satisfactorio insatisfactorio (motivos) .
Cul es la respuesta de la familia frente a las dificultades escolares del estudiante?
apoyo castigo indiferencia compasin tensin otra
Cul es la respuesta de la familia frente a los xitos escolares del estudiante?
apoyo indiferencia otra
Especifique el tipo de refuerzos o premios:
expresiones afectivas alimentos preferidos ver TV juguetes tiempo libre otro(s)...
Quines apoyan el proceso de aprendizaje y desarrollo del estudiante?
madre padre hermanos/as Otros familiares Otros profesionales ...
Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?
alta (incluye al grupo familiar) mediana (incluye slo madre/padre) baja (no incluye a ningn miembro)
Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para el aprendizaje?
Ambos Slo fsico (espacios, materiales, ventilacin, luminosidad) Slo emocional (tranquilo, relajado, comprensivo)
Comentarios u otras observaciones relevantes que no se han registrado o explorado:
5
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