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Manual Del Anticoagulado PDF
Manual Del Anticoagulado PDF
M ngeles Fernndez
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N D I C E
1. P RL OGO ..................................................................................................... 9
2. GE NE RA L I D AD ES...................................................................................... 12
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PR L O G O
Han pasado veinte aos desde la 1 edicin del Manual del Anticoagulado. Mi propsito fue contestar y explicar de forma sencilla aquellas
preguntas que se planteaban las personas con tratamiento anticoagulante, tratando de proporcionarles una cierta autonoma para resolver
pequeos problemas e interpretar lo que les pasaba, a la vez que desmitificar la leyenda negra que acompaa a este tratamiento.
Hoy, como entonces, la mayora de las preguntas tienen las mismas
respuestas. Sin embargo, existen algunos aspectos que han variado con
el paso del tiempo. Por ejemplo:
Hoy existen dos presentaciones del anticoagulante ms utilizado en
nuestro pas, el Sintrom, y antes slo exista una.
Hoy existe en nuestro pas otro anticoagulante - Aldocumar- que
permite adaptar de forma ms exacta la cantidad de frmaco que
necesita cada paciente, pues se dispone de comprimidos de 1, 3, 5
y 10 miligramos.
Hoy se sabe que las personas que tienen una fibrilacin auricular
(FA) aislada no necesitan tener la sangre tan fina como las que son
portadoras de una prtesis valvular.
Hoy, las personas mayores con riesgo de sufrir una embolia, sea cual
sea su edad, se anticoagulan.
Hoy se dispone de pequeos aparatos porttiles que permiten realizar los controles con una gotita de sangre proveniente de un dedo.
Hoy existen asociaciones de pacientes a travs de las que se hace
educacin sanitaria.
Hoy existen en el mercado otros frmacos anticoagulantes orales
que, en ciertas situaciones, pueden substituir a los que tenamos
hasta ahora.
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Hoy, el paciente anticoagulado est ms informado acerca de su tratamiento que hace 20 aos y debe ser ms activo colaborando en mejorar su delicada salud.
Este Manual no es otra cosa que un manual de
consulta rpida, no un tratado de Medicina, realizado teniendo como base la experiencia de la autora en su relacin diaria durante ms de treinta
aos con las personas anticoaguladas, sin perder
de vista los aspectos cientficos sobre el tema.
Est escrito en caracteres de mayor tamao que
el habitual para que pueda ser ledo fcilmente
por cualquier persona con independencia de su
edad. Trata de ser conciso y parco en circunloquios para que el lector
comprenda y, a poder ser, retenga la informacin bsica.
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La Autora
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G E N E R A L ID A D E S
Qu son los anticoagulantes orales?
Los anticoagulantes orales son frmacos que hacen que la sangre tarde
ms tiempo en coagular, impidiendo que la vitamina K pueda ser utilizada por el hgado para formar los factores de la coagulacin II, VII, IX
y X (cuatro de los trece que hay). Por esta razn a los anticoagulantes
orales se les llama tambin antivitaminas K.
Hay distintos anticoagulantes orales. Se diferencian en el nombre y
en el tiempo que tardan en producir su efecto y en dejar de actuar en
el organismo, pero todos tienen la misma accin. En Espaa tenemos
acenocumarol (Sintrom) y warfarina (Aldocumar).
Sintromes el anticoagulante ms utilizado en nuestro pas. Existen
dos presentaciones: Sintrom Unoy Sintrom 4. Su nombre genrico
es acenocumarol.
Es el anticoagulante que menos tiempo permanece en la sangre, por
lo que, si deja de tomarse, su efecto comienza a desaparecer pasadas
doce horas.
Sintrom Unoes un comprimido blanco, muy pequeo, que no lleva
ranura para partirlo, pero que, si es necesario, se puede partir. Tiene 1
miligramo de acenocumarol y equivale a la cuarta parte de Sintrom 4.
Sintrom 4es un comprimido blanco, grande, que lleva una ranura en
forma de cruz, pero se parte mal. El comprimido tiene 4 miligramos
de acenocumarol. Las personas que necesitan menos de 4 miligramos
diarios, no deberan utilizarlo, cambiando a Sintrom Uno para mayor
exactitud.
Aldocumares el otro anticoagulante disponible en Espaa. Su efecto
permanece en la sangre ms tiempo que el del Sintrom; como conse-
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cuencia, el INR es ms estable. Si deja de tomarse, su efecto no comienza a desaparecer hasta pasadas unas 30 horas. Hay comprimidos
de 1 mg (de color rosa), de 3 mg (de color azul), de 5 mg (de color
amarillo) y de 10 mg (de color blanco), por lo que es
ms fcil encontrar la dosis que se necesita.
Sintromy Aldocumarno se pueden intercambiar
porque las cantidades no son equivalentes. Ambos
tienen ventajas y desventajas, que obligatoriamente
deberan ser conocidas por los que los manejan. En
mi experiencia, cuanto ms fino es uno ajustando las dosis y cuanta
menos diferencia hay entre las cantidades a tomar cada da, menos oscilaciones tiene el INR, dando lugar a menos complicaciones y a menos
resultados inexplicables.
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1. Las que tienen enfermas las vlvulas del corazn, para evitar las
embolias.
2. Las que llevan prtesis valvulares cardiacas, para que no se obstruya
la vlvula.
3. Las personas con arritmia tipo fibrilacin auricular, para evitar el
infarto cerebral.
4. Las personas que tienen el corazn dilatado (miocardiopata) como consecuencia de
otra enfermedad, como puede ser un infarto
de miocardio, para evitar las embolias.
5. Las personas que han tenido una trombosis en las piernas o una embolia pulmonar,
para que no se repita.
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Los anticoagulantes no son como otros frmacos y cada persona necesita una cantidad distinta para alcanzar el mismo efecto. Su dosis ha
de ser ajustada individualmente tras la realizacin de un anlisis que
mide el tiempo que tarda la sangre en coagular.
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enferma, sino que posee un patrn gentico diferente y, como consecuencia, su organismo responde de manera diferente al anticoagulante,
necesitando ms o menos cantidad para conseguir el mismo efecto.
La prueba que se utiliza para saber la cantidad que hay que tomar sigue
siendo el tiempo de protrombina, pero su resultado se expresa como
INR. INR son las siglas en ingls de International Normalized Ratio.
Las personas que estn anticoaguladas por trombosis venosa (a excepcin del Sndrome antifosfolpido -SAF) o por fibrilacin auricular han de
mantener el INR entre 2 y 3, es decir, para ellas el Rango teraputico
ser 2-3, pero teniendo siempre en cuenta que el valor medio es 2.5.
Las personas portadoras de prtesis valvular o con enfermedad valvular
en fibrilacin auricular han de mantener un INR ms alto, es decir un
Rango teraputico = 2.5-3.5, procurando mantenerse siempre en el valor
de 3, que es el valor medio.
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Cada cunto tiempo hay que realizar los controles del INR?
El intervalo entre controles debe ser fijado teniendo en cuenta las caractersticas de los pacientes: los que son muy inestables deben controlarse
con mayor frecuencia; aquellos que mantienen
bien su rango teraputico deberan hacerlo cada
4-6 semanas.
Los controles sirven para verificar que la dosis que
se est tomando es la adecuada para prevenir
el episodio tromboemblico y corregirla si fuera
necesario.
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Siendo regular en las comidas, evitando pasar muchas horas sin comer y huyendo de las dietas mgicas para adelgazar.
No tomando bebidas alcohlicas con el estmago vaco y hacindolo
siempre con moderacin.
Utilizando como analgsico Paracetamol, sin superar los 1.5 gramos
diarios y slo en caso de dolor.
El INR puede verse modificado adems, y sobre todo, porque la obtencin de la muestra de sangre sea incorrecta:
1. En la puncin venosa,
La cantidad de sangre extrada ha de corresponder exactamente a la
cantidad de anticoagulante que lleva dentro el tubo de recogida.
La puncin ha de ser limpia, sin dificultad.
2. En la puncin capilar,
El pulpejo del dedo ha de estar turgente para
que se deje pinchar.
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La sangre debe fluir realizando una ligera presin en crculo alrededor del dedo, nunca
ordearlo.
Cundo hay que tomar el anticoagulante (Sintrom, Aldocumar)?
Los anticoagulantes orales no permanecen en la sangre las mismas horas, y el efecto sobre los factores de la coagulacin tambin es diferente:
el Sintrom se mantiene en la sangre de 8 a 12 horas y el Aldocumar
se mantiene de 36 a 42 horas. Segn esto, la persona que toma Aldocumar, deber tomar una nica dosis diaria; pero las personas que toman
Sintrom y tienen oscilaciones continuas del INR, deberan repartir la
dosis diaria en dos veces y tomar una antes del desayuno y otra antes de
la cena.
Los anticoagulantes orales deben ser tomados, ms o menos, siempre a
la misma hora, de forma que se transforme en una costumbre y sea ms
difcil el olvido.
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Todas las personas, tomen o no anticoagulantes, pueden sangrar en alguna ocasin y, aunque pueden aparecer hemorragias graves, la mayor
parte de las veces no tienen consecuencias.
Las personas que toman anticoagulantes pueden sangrar por las mismas
razones que las que no los toman, pero, una vez se produce la hemorragia, tardan ms en dejar de sangrar.
Para que se produzca una hemorragia, tiene que existir adems un factor
desencadenante, por ejemplo una lcera de estmago, una subida brusca de la tensin arterial, un esfuerzo muy importante no controlado, etc.
Por este motivo son tan importantes el control peridico, la educacin
sanitaria tanto del paciente anticoagulado como de sus familiares y la
colaboracin de todo el personal sanitario implicado en su seguimiento,
evitando en lo posible la polifarmacia y las situaciones de riesgo.
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Sangre en las heces, hematoquecia o rectorragia. Cuando aparece sangre roja al defecar, en la mayora de los casos no tiene importancia,
porque puede estar provocada por un estreimiento o por unas hemorroides inflamadas. En cualquier caso, y sobre todo si es recidivante,
debe comunicarlo a su mdico cuando acuda a la consulta.
Melenas. Si las heces son negras, pastosas y malolientes (no est tomando ningn preparado que contenga hierro ni ha comido morcilla),
debe acudir al Servicio de Urgencias de un Hospital, porque puede
tratarse de una pequea lcera de estmago que est sangrando.
Orina con sangre o hematuria. Ya sea la orina de color rojo o de color
oscuro, debe consultar siempre con su mdico, al que llevar al mismo
tiempo una muestra de esa orina.
La hematuria es la nica hemorragia que S puede ser debida nicamente a un exceso de anticoagulante, pero tambin puede ser el nico
sntoma de una infeccin urinaria o de la presencia de un clculo. Sea
cual sea la causa, beba abundante agua para limpiar las vas urinarias.
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Hemorragia vaginal. Una cosa que debe tener clara la mujer anticoagulada es que los anticoagulantes orales no hacen sangrar ms con la
regla. Si as fuera, se debera a que la dosis es excesiva o a que existe
algn problema local, por lo que debe comunicarlo a su mdico cuando
acuda a la consulta y mientras tanto, hacer un reposo relativo para que
la hemorragia sea menos intensa.
Si el sangrado ocurre entre dos
reglas, aunque sea mnimo,
debe comunicarlo tambin para
que sea el mdico quien lo valore y contemple la posibilidad
de enviarla al Gineclogo.
La mujer anticoagulada que
sangra despus de la menopausia debe visitar al especialista
de Ginecologa obligadamente.
Hematomas. La aparicin de hematomas (moraduras) aislados puede
ser debida a pequeos golpes. A veces, se pueden producir hematomas
importantes tras realizar un esfuerzo muscular intenso, sobre todo en
mujeres. En este caso y tambin si aparecen sin sufrir golpes y son numerosos, debe acudir al control sin esperar a la fecha fijada.
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Qu es el Autocontrol?
Se llama Autocontrol al hecho de el paciente se responsabiliza de su
propio control. Para ello utiliza pequeos equipos, llamados coagulmetros porttiles, que miden la coagulacin de la sangre de la misma
forma que los diabticos miden sus niveles de azcar.
El Autocontrol proporciona al paciente anticoagulado:
ms autonoma, ya que puede verificar su INR en cualquier lugar y
circunstancia sin tener que desplazarse al Centro de Salud.
controles ms frecuentes, ya que lo ideal es verificar una vez por
semana que el INR se mantiene en el rango teraputico fijado, para
modificar la dosis si es necesario.
controles a demanda, es decir poder comprobar si un nuevo medicamento modifica el INR y ajustar la dosis de manera inmediata,
ajustar el INR para ir al Dentista, verificar el INR ante una cada
grave, etc
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S IT U A C IO N E S
E S P E C I A LE S
Un paciente sometido a tratamiento con anticoagulantes orales no puede ir al Dentista sin avisar antes al mdico que le lleva el control del
tratamiento.
Se tendrn en cuenta las situaciones siguientes:
1. Las personas que toman anticoagulan-
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Para actuaciones con riesgo de hemorragia, tampoco es necesario suspender el anticoagulante con mucha anterioridad ni demorar el reinicio
de la anticoagulacin oral. Son suficientes 48 horas cuando se trata
de suspender el Sintrom y 72 horas cuando se trata de suspender el
Aldocumar, comenzando a inyectarse heparina la noche anterior a la
intervencin o prueba que se vaya a realizar. Se reanudar la toma del
Sintrom o Aldocumar (a su dosis previa) el mismo da de la intervencin por la noche, manteniendo adems la heparina hasta pasados
8-10 das, cuando vuelve a alcanzarse el rango de INR requerido, pues
los anticoagulantes orales no son frmacos de accin rpida.
Instrucciones para inyectar la Heparina
1. La heparina se presenta siempre en jeringas precargadas.
2. Hay que cerciorarse siempre de que nos han dado la cantidad
marcada en la receta.
3. Los lugares de inyeccin son: el pliegue de la cintura (micheln) a
ambos lados del ombligo y, en casos excepcionales, la paletilla.
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Hay una serie de alimentos que tienen mucha vitamina K o que provocan flatulencia dando lugar a que se forme ms vitamina K. Estos
alimentos deben tomarse en pequeas cantidades, pero no estn prohibidos: col, coliflor, coles de Bruselas, col lombarda, repollo, brcoli,
chocolate en tabletas, castaas, pasteles de boniato, turrones y mazapanes... etc. Lo mismo aconsejamos con la cerveza, sobre todo porque
es bebida de temporada, y, a veces cuando se toma, se toma en mucha
cantidad. Un poco de vino con la comida o de cerveza no es perjudicial, siempre que no se mezclen muchas cosas: no hay que olvidar que
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Otra cosa importante es mantener el peso, restringiendo aquellos alimentos con ms caloras y dejarse de hacer dietas adelgazantes a temporadas: los cambios de dieta y los cambios de peso pueden modificar
el efecto del anticoagulante hasta el punto de hacernos correr un riesgo
innecesario.
Nota: El tabaco es muy rico en vitamina K, por lo que puede frenar el
efecto del anticoagulante, adems de ser perjudicial para los pulmones
sobre todo.
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Adems, no todas las personas anticoaguladas tienen la misma sensibilidad ante los mismos frmacos, pues eso depende del patrn gentico
y de su estado de enfermedad.
La persona anticoagulada, adems del anticoagulante, lleva un tratamiento de base que mantiene igual durante largo tiempo. En este caso,
aunque exista interaccin, el anticoagulante se acopla y el riesgo desaparece. El riesgo aparece cuando se toma un medicamento nuevo para
solucionar algo nuevo, como puede ser una infeccin o una diarrea, en
nuestro afn de solucionarlo de forma inmediata.
Una creencia general puede ser que los medicamentos son un curalotodo sin pensar que muchos de ellos no curan nada y pueden provocar efectos indeseables. Debe colaborar con su mdico recordndole
su condicin de anticoagulado y mostrndole el listado siguiente para
facilitar su decisin.
Los siguientes frmacos aumentan el efecto de los Anticoagulantes
Orales:
Analgsicos:
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Alopurinol y Sulfinpirazona.
Antidiabticos:
Acarboxa,
Clorpropamida y Tolbutamida. (Tambin los
anticoagulantes orales pueden potenciar a
los antidiabticos orales).
Antiulcerosos:
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Anticidos:
Antiarrtmicos:
Antidepresivos:
Otros:
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Sedantes:
hipnticos y barbitricos.
Antiepilpticos:
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En determinados casos, y si no fuera posible utilizar otro mtodo anticonceptivo, habra que dosificar cuidadosamente el anticoagulante
realizando controles ms frecuentes.
Por otra parte, los mtodos anticonceptivos mecnicos como los dispositivos intrauterinos (DIU) tampoco son aconsejables porque pueden
provocar pequeas erosiones en la mucosa del tero o un estado de
inflamacin uterina crnica, que pueden ser causa de sangrados.
Los mtodos anticonceptivos ms eficaces
y con menos complicaciones son los
llamados mtodos de barrera: preservativo,
diafragma, espermicidas... Los ms seguros y
definitivos son la esterilizacin tubrica en la mujer y la vasectoma en
el varn.
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Por qu?
Los anticoagulantes orales pueden provocar
malformaciones en el feto, sobre todo entre la
8 y 12 semanas. Si se avisa a tiempo, se
pueden tomar las medidas oportunas para
disminuir el riesgo, sustituyendo el anticoagulante
oral por heparina.
El paciente anticoagulado y las vacaciones
Hay una serie de detalles que el paciente anticoagulado tiene que tener
en cuenta antes de salir de vacaciones:
1. Planificar con tiempo las vacaciones, junto con el mdico responsable de su control, para poder hacerse un control antes de marchar
y no tener que hacerlo durante las vacaciones, por varias razones:
a. porque el mdico del lugar de vacaciones no le conoce,
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En principio, s.
Se puede viajar en avin, si no se est descompensado, ya que todos los aviones van adecuadamente
presurizados. En los viajes largos no debe permanecerse todo el tiempo sentado y conviene beber
agua para evitar la deshidratacin. Los portadores
de marcapasos y algunas vlvulas deben avisar al
personal de Seguridad antes de pasar el detector
de metales.
Se puede viajar en coche, pero es aconsejable estirar las piernas aprovechando cualquier parada, por
lo menos cada tres horas.
Se puede viajar en barco sin olvidar que en este
medio es ms fcil marearse. Aquellas personas
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que tengan facilidad para marearse debern ir provistas del correspondiente antihistamnico (Biodramina), tomando un comprimido una hora
antes de salir. De estos preparados existen presentaciones en comprimidos, supositorios, gotas y tambin chicles para el mareo, que, en
general, no presentan interacciones con los anticoagulantes orales.
A dnde se puede viajar?
En general, no hay problemas para viajar a la montaa, excepto si se
sobrepasan los 2000 mts. de altitud y el paciente no est en buena
situacin clnica. Las personas no entrenadas no deben practicar deportes violentos, como esquiar, escalar, ala delta, etc.
Si el paciente anticoagulado va a pasar sus vacaciones a la playa debe
tener en cuenta lo siguiente:
1. No permanecer al sol demasiado tiempo, sobre todo en las horas
de mayor insolacin.
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2. Para el dolor visceral, como el dolor abdominal, el clico heptico, el clico nefrtico, etc. nunca deber aplicarse calor, ya que
puede desencadenar o agravar una hemorragia. Para este tipo de
dolor se puede utilizar metamizol o un espasmoltico de fibra lisa y
contactar con el mdico.
El paciente anticoagulado con Fiebre
La fiebre es una respuesta del organismo ante
una infeccin. Si pasa de 38C se puede utilizar paracetamol (nunca ms de 1500 mg/da) y probablemente sea
consecuencia de una infeccin vrica. Si pasa de 39C, adems de tomar paracetamol, hay que aplicar compresas fras hasta para potenciar
el efecto del frmaco, pues tampoco en este caso se pueden sobrepasar
los 1500 mg/da, y contactar con el mdico.
Nota: No deben utilizarse frmacos que lleven asociaciones, ya que es ms
fcil la interaccin con los anticoagulantes orales y ms impredecible.
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Siempre se administrar por va subcutnea, pero para quedar protegido son necesarias tres inyecciones: una primera; una segunda , que
se har al mes de la primera; una tercera, que se har al ao de la
segunda. Para que su efecto sea permanente, ha de repetirse la inyeccin cada cinco 10 aos. Si uno se hace una herida antes de pasados
los cinco aos, no necesita ponerse el suero, solamente una dosis de
recuerdo.
Si el paciente anticoagulado se produce una herida que puede ser peligrosa o tiene riesgo de contraer el ttanos y no est vacunado, debe
ponerse el suero antitetnico aunque se trate de una inyeccin intramuscular, haciendo presin en el lugar de la inyeccin para tratar de
evitar el hematoma. En este caso hay que tener presente que el ttanos
es mucho ms grave que una parlisis del citico, por lo que hay que
correr el riesgo.
Otras vacunas.
Deben ser valoradas por el mdico de cabecera o el especialista, teniendo
en cuenta siempre su efectividad frente al riesgo.
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L O S
N U E V O S
A N TI C O A G U LA N TE S
En los ltimos tiempos han estado apareciendo en los medios de comunicacin noticias referidas a nuevos anticoagulantes, nuevos frmacos que substituiran a Sintrom y Aldocumar, con ms ventajas. Nos
referimos a dabigatrn y rivaroxabn, tambin conocidos como anticoagulantes orales no cumarnicos, no antivitaminas K. Se estn
realizando ensayos clnicos en pacientes con fibrilacin auricular y hay
buenas expectativas.
Ventajas frente a los anticoagulantes clsicos:
No necesitan controles analticos.
Siempre se toma la misma dosis.
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Con la colaboracin de
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