Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
GPC Manejo Del Paciente Con Lesiones Por Quemaduras
GPC Manejo Del Paciente Con Lesiones Por Quemaduras
NOMBRE
LESIONES POR QUEMADURA
CIE 10: T20 T32
2.
DEFINICIN
Las quemaduras son lesiones producidas por la accin de agentes fsicos, qumicos o
biolgicos que provocan alteraciones en la piel, las cuales van desde un enrojecimiento
hasta la destruccin total de las estructuras vitales.
CLASIFICACION
QUEMADURAS DE 1 GRADO: comprometen la epidermis, hay enrojecimiento e
hipersensibilidad.
QUEMADURAS DE 2 GRADO: comprometen la epidermis y parte de la dermis,
aparece la flictena y el edema. Son muy dolorosas.
Estas
se
dividen
en
2
grado
superficial
y
en
2
grado profundo.
QUEMADURAS DE 3 GRADO: hay destruccin de las dos capas de la piel en
forma
completa,
el
aspecto
es
blanco
o
marrn
y
acartonado.
Estn destruidas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay analgesia.
3. FRECUENCIA
Cerca del 0.8 % (2 000 000) de la poblacin de Estados Unidos presenta una quemadura cada
ao, siendo la mayora pequeas y no requieren ingreso a un hospital para su tratamiento,
pero sin embargo cerca de 55000 pacientes se hospitalizan y 5000 personas mueren por esta
causa.
En el Per las estadsticas no son tan precisas, pero cerca de 700 pacientes se hospitalizan al
ao solo en Lima y de stos el 10% fallecen.
En el Hospital Nacional Daniel A. Carrin se hospitalizan cerca de 100 pacientes al ao en la
Unidad de Quemados a quienes se les brinda la atencin para su recuperacin,
permaneciendo varias semanas hasta lograr su alta.
IV. ETIOLOGIA
Agentes fsicos:
Comprende 3 tipos de noxas:
a) Trmicas:
Slidos: metales calientes
hielo seco
Lquidos: lquidos hirvientes (agua, leche, caldos, aceite, ceras, colas, etc)
lquidos inflamables (kerosene, gasolina, bencina, etc.)
Gases:
2
explosin de balones de gas
Vapores: vapor de agua hirviente
Llama o fuego
b) Elctricas:
Electricidad Industrial (alta tensin)
Electricidad Comunitaria (baja tensin)
Electricidad Atmosfrica (descarga elctrica)
c) Radiantes:
Sol
Radium
Rayos X
Energa Atmica
Agentes qumicos:
1. LCALIS: incluyen los hidrxidos, carbonatos o sodas casticas como las de
sodio, potasio, amonio, litio, borio y calcio. La mayora s encuentran en lquidos
limpiadores y cementos.
2. ACIDOS: el hidroclorhdrico forma parte de casi todos los elementos de limpieza
para el bao. El cido oxlico se usa como removedor. El cido muritico se usa
como acidificador en las piletas de natacin. El cido sulfrico se usa como
purificador en la industria.
3. COMPUESTOS ORGANICOS: incluyen los fenoles; cerosota y derivados del
petrleo; producen lesiones por contacto y tienen efectos sistmicos. Los fenoles se
usan como desinfectantes; los cresoles y derivados del petrleo se utilizan en la casa
e industria.
Agentes biolgicos:
Algunos seres vivos, en contacto con los tejidos, provocan lesiones irritatrivas.
insectos
medusas
peces elctricos
batracios
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Incrementan la incidencia de morbi-mortalidad:
1. Edad: menos de 5 aos y mayor de 35
2. Extensin de la quemadura: a mayor % de SCQ, mayor morbimortalidad.
3. Profundidad de la lesin: a mayor % de lesin de III mayor morbimortalidad
4. Desnutricin previa
5. Quemaduras infectadas
6. Infeccin sistmica concomitante
7. Enfermedad crnica subyacente
8. Quemadura de va area
9. Enfermedades preexistentes
V.
CUADRO CLINICO
a. DIAGNOSTICO:
CRITERIOS:
3
1. Diagnstico por profundidad
La profundidad de la quemadura depende de la temperatura y del tiempo de
exposicin a la fuente de calor.
Quemaduras de I.- son aquellas que tienen una superficie rosada, eritematosa, sin
solucin de continuidad, no hay ampolla ni flictenas, son dolorosas, el compromiso no
daa el epitelio, su causa ms representativa es la exposicin excesiva a los rayos
solares.
Quemaduras de II .- Se clasifican a su vez en:
Quemadura de II Superficiales: se presentan como una ampolla o
flictena, la superficie observada es eritematosa, el test de llenado capilar revela
que est conservada la microcirculacin y son muy dolorosas. Est conservada
la capa basal de la piel y todos los anexos.
Quemaduras de II Profundo: tienen la superficie con una coloracin plida
a blanquecina, con un rea perifrica rosada, puede haber flictenas rotas, el
llenado capilar est ausente, se compromete la capa basal y la restauracin se
inicia en base a los anexos como las glndulas sebceas, sudorparas y folculos
pilosos.
Quemaduras de III: tienen una superficie blanquecina a marrn, acartonada
con trombosis visible de vasos superficiales. Se compromete todo el espesor de
la piel, puede llegar a incluir el tejido celular subcutneo y otras estructuras ms
profundas, no hay llenado capilar. No son dolorosas en el rea central, pero si
puede serlo en las reas perifricas.
2. Diagnstico por extensin
Este parmetro es de gran utilidad para calcular la cantidad de lquidos
requeridos durante la reanimacin del paciente en emergencia. Para calcular
la extensin comprometida es til la tabla de Pulaski y Tennison (Regla de
los Nueve).
Regla de los nueve
Nio
Adulto
3
4
Cabeza
Brazos
Torso frontal
Torso Dorsal
Genitales
Piernas
19%
09%
18%
18%
01%
13%
100%
09%
09% c/u
18%
18%
01%
18% c/u
100%
c. COMPLICACIONES:
1. INFECCION Y SEPSIS
2. SHOCK HIPOVOLEMICO
3. ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
4. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO
5. NEUMOPATIAS INFECCIOSAS
6. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
7. HEMORRAGIA DIGESTIVA
8. BALANCE NITROGENADO NEGATIVO
9. CICATRIZACION CORNEAL
10.CATARATAS
11. CONDRITIS
12.CICATRICES HIPERTROFICAS
13.COLECISTITIS ALITIASICA
5
VI.
EXAMENES AUXILIARES
a.- De patologa Clnica:
De Emergencia:
Hemograma, hemoglobina, hematocrito
Tiempo de coagulacin, tiempo de sangra, tiempo de protrombina
Grupo Sanguneo y factor Rh
Examen de orina completo
Glucosa, Urea, Creatinina
Gases Arteriales y electrlitos
Protenas totales y fraccionadas
HIV- Elisa
En hospitalizacin:
Fase Aguda: Cultivo de grmenes en la piel al ingreso y C/4 das
Hematocrito y electrlitos, segn evaluacin
Hemograma completo, perfil de coagulacin
Urea, creatinina, osmolaridad srica
Gases arteriales
Protenas, perfil heptico
Hemocultivo
Urocultivo
Biopsia de tejido
Riesgo Quirrgico
Riesgo Neumolgico
Diario
Cada 2 a 3 das
semanalmente
Infeccin invasiva
Retirar las ropas de las zonas afectadas; alejar todas las reas comprometidas del
contacto con el qumico o alejarlo de la fuente de calor o del contacto en caso de
quemadura por electricidad.
Aplicar agua fra en quemaduras de poca extensin (menos del 10%).
Cubrir las zonas afectadas con una sbana seca y limpia.
Las lesiones en los ojos se tratan con irrigacin permanente con solucin
fisiolgica estril.
5
6
e)
f)
Retirar anillos, relojes u otras alhajas de los miembros afectados para evitar el
efecto torniquete que produce el edema.
Ponerse en contacto con el mdico especialista en quemados que recibir al
paciente para adecuar el tratamiento y su traslasdo.
7
Clculo de lquidos para las primeras 24 horas (FORMULA DE PARKLAND)
Adultos: Ringer Lactato o Cloruro de Sodio 9% de 2 a 4 ml x Kg de peso x %
SCQT
Nios: Ringer Lactato de 3 a 4 ml x Kg de peso x % SCQT
La mitad se administra en las primeras 8 horas; la mitad restante, se administra en
las siguientes 16 horas del primer da. No sobrepasar el 10% del peso del paciente,
en litros por 24 horas.
Composicin del lquido a administrar
Primeras 24 horas
Slo administrar cristaloides, evitando cualquier coloide.
Segundas 24 horas
Se puede comenzar a administrar coloides.
Adultos y nios: 0.3 a 0.5 ml de lquidos con coloides x Kg de peso x %
SCQT.
Monitoreo de la resucitacin
Hay que adecuarla segn la presin venosa central (mantener una PVC de 5 a
10 cms de agua) y la diuresis.
Diuresis horaria
En pacientes con quemaduras mayores de 20% SCT, colocar una sonda
Foley.
Se debe monitorear una diuresis horaria en :
Adultos y nios con ms de 30 Kg: de 30 a 50 ml x hora
Nios (con menos de 30 Kg): 1 ml x kilo x hora.
Manejo de la oliguria
La oliguria normalmente responde al aumentar la administracin de lquidos. En
pacientes con grandes extensiones quemadas que presentan oliguria a pesar del
aporte lquido, se debe administrar diurticos para prevenir la falla renal aguda.
Manejo de la mioglobinuria y de la hemoglobinuria
Suelen encontrarse en pacientes con lesiones por alto voltaje (ms de 1000 voltios) y
en aquellos con lesiones severas de los tejidos blandos por trauma mecnico. En un
adulto, si con la frmula instaurada se logra mantener una diuresis entre 75 y 100
ml/hora, esto ser suficiente para eliminar los pigmentos; de lo contrario, se debe
agregar 12,5 gr de manitol por cada litro de fluido.
2. EVALUACIN SECUNDARIA
Determinar si existe lesin asociada (fracturas, luxaciones), debiendo ser
evaluado por Traumatologa.
Evaluacin por Unidad de Cuidados Intensivos si su estado hemodinmico
no se lograra compensar adecuadamente; si existiera Sndrome de Distress
Respiratorio o si el trauma trmico fue por fuego en un ambiente cerrado y
hubiese sospecha de injuria inhalatoria.
Manejo de quemaduras especiales
Lesiones por fro
7
8
El tratamiento consiste en el calentamiento lo antes posible, con bao de agua a 40
grados centgrados; hasta que la temperatura central y perifrica llegue a valores
normales. Cubrir con gasas estriles y mantener al paciente calefaccionado hasta su
derivacin.
Lesiones por agentes qumicos
Todo personal que tome contacto con un paciente con quemaduras por qumicos, debe
estar protegido usando ropas impermeables y guantes. El tratamiento inicial consiste en
remover las ropas saturadas del agente, incluido el calzado. Cepillar en seco la piel del
paciente si el agente es polvo y luego irrigar con abundante agua, nunca por inmersin.
No se debe tratar de neutralizar al qumico.
cido fluorhdrico: El tratamiento consiste en un abundante lavado con agua o con
cloruro de benzalconio. Aplicar gel de gluconato de calcio y una solucin de gluconato de
calcio al 10%, inyectada en forma subcutnea e intralesional.
Alquitrn (brea): Enfriar el alquitrn con agua fra. Cubrir con gasa vaselinada y gasa
seca para promover la emulsificacin.
Quemaduras en zonas especiales
Quemaduras faciales: debe ser considerada la posibilidad de lesin inhalatoria.
Lavar con solucin fisiolgica. Aplicar terramicina oftlmica, no cubrir; el mismo
procedimiento se realiza en caso de quemadura de los pabellones auriculares.
Quemaduras oculares: lavar permanentemente con solucin fisiolgica. Aplicar
unguentos oculares con antibitico. Debe ser evaluado por el oftalmlogo.
Quemaduras de genitales y perin: colocar una sonda foley. Cura abierta.
Lesiones por electricidad
Identificar los puntos de contacto: entradas y salidas. Quitar las ropas y alhajas,
efectuar un examen neurolgico central y perifrico, verificar lesiones medulares,
fracturas de huesos y luxaciones. Efectuar un ECG y mantenerlo en monitoreo
cardaco continuo durante las primeras 24 horas. Controlar los pulsos perifricos cada
hora ante la posibilidad de compromiso vascular.
HOSPITALIZACION
CRITERIOS DE INTERNACION:
Sern tratados en Centros de Quemados los siguientes pacientes:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
9
emocionales o un largo proceso de rehabilitacin.
10) Quemaduras circunferenciales en miembros, trax, abdomen y cuello.
Realizar la historia clnica (enfermedades preexistentes, medicacin recibida,
antecedente de alergias, inmunizacin antitetnica).
TERAPIA DEL DOLOR
El manejo del dolor se realiza en dos etapas:
1)
Continua:
Endovenosa: En los primeros 3 das en forma horaria.
Oral: Sigue a la va endovenosa, se da tambin en forma horaria y
luego condicional.
2)
Intermitente:
Ser administrada como sedoanalgesia durante las curaciones y ser indicada y
administrada por el mdico anestesilogo o indicada por el mdico asistente que
realiza la curacin y administrada por la enfermera asistente de curaciones.
Frmacos:
Parenterales:
Ketorolaco
Petidina
Tramadol
Metamizol
Morfina
Orales:
Oxicontin
Ketorolaco
Tramadol
Sedoanalgesia
Ketamina
Midazolam
Terapia Tpica
Las curaciones se realizaran:
1. Segn el manual de procedimientos de curacin. Se iniciar por las zonas
vecinas a las quemaduras, con solucin fisiolgica estril y antispticos
(yodopovidona espuma). Se eliminarn las flictenas rotas; los cuerpos extraos
y tejidos desprendidos deben ser eliminados.
2. Cubrir las zonas comprometidas con un tpico antimicrobiano:
Sulfadiazina de Plata 1% crema
- Nitrofurazona crema
- Rifamicina spray
3. Cubrir con gasas estriles, a excepcin de zonas especiales como cara,
perineo y genitales.
TERAPIA ANTIBIOTICA
En el paciente Gran Quemado se compromete severamente su estado inmunolgico,
10
en tal magnitud que son fcilmente vulnerables a las infecciones en la medida que
presenten mayor extensin y lesiones de mayor profundidad, por lo que es necesario
administrar terapia antibitica preventiva.
Va Oral:
Va Parenteral:
Los antibiticos debern indicarse segn:
Estreptococos
Enterococos
:
:
Penicilinas, Oxacilina,Clindamicina,Cefalosporina I,
Vancomicina,Imipenen.
Penicilinas: Oxacilina.
Cefalosporina ,Gentamicina,Vancomicina, Imipenem.
Gram Negativos:
Pseudomona,E.Coli,KlebsiellaPneumoniae, Enterobacter cloacae:
Aminoglucsidos : Amikacina, Gentamicina, Tobramicina.
Penicilinas
: Carbenicilina, mezlocilina, ticarcilina
Cefalosporinas
: Ceftriaxona, Ceftazidima, Cefepime
Beta lactmicos
: Aztreonam, Imipenem + cilastatina
Quinolonas
: Ciprofloxacino, ofloxacino.
c. TRATAMIENTO CONVENCIONAL
TERAPIA QUIRURGICA
Consiste en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Escarotoma
Escarectoma tangencial.
Escarectoma fascial.
Homoinjerto / Xenoinjerto
Autoinjerto de piel parcial
Autoinjerto de piel total
Colgajos
10
11
En toda quemadura de II profundo o III, considerar la escarectoma precoz (3- 5
da) y autoinjerto inmediato
d. TRATAMIENTO ALTERNATIVO
En casos de pacientes crnicos, estables, con lceras residuales, se dejan que
epitelicen por segunda intencin.
e. TRATAMIENTO COADYUVANTE
Protectores de mucosa gstrica:
Ranitidina : 1 - 5 mg/kg/da
Sucralfato : 40 - 80 mg/kg/da
Anticido : 0.5 cc/kg/dosis
Omeprazol: 20 mgr
Vitaminas:
K: 10 mg/da IM por 3 a 5 das.
C: 500 mg por cada 10% de SCQ
2.
Pacientes con lesiones de II III y que se haya resuelto las reas cruentas en
mas del 95% de SCQ y la diferencia pueda ser resuelta de manera ambulatoria, y/o
est en proceso de cicatrizacin
12
para adecuar el traslado. No se debe realizar traslados si el paciente no se encuentra
hemodinmicamente estable. No administrar alimentacin antes ni durante la
transferencia. En quemaduras mayores del 20% de SCT, colocar una sonda
nasogstrica.
Todos los procedimientos que se realicen deben ser anotados y enviar la mayor
informacin posible de datos.
Criterios para derivar un paciente a una Unidad de Quemados
1) Pacientes con quemaduras de espesor parcial (II grado) con ms del 10% de la
superficie corporal.
2) Quemaduras que comprometen cara, cuello, manos, pies, genitales, perin y
articulaciones.
3) Quemaduras profundas (III grado) de cualquier extensin.
4) Quemaduras por electricidad.
5) Quemaduras por qumicos.
6) Pacientes con lesin inhalatoria.
7) Pacientes con patologa preexistente.
8) Paciente con quemaduras y trauma concomitante en el cual la quemadura
posee mayor riesgo de morbimortalidad.
9) Nios quemados que estn en un hospital que no tenga una Unidad Peditrica
especializada en quemados.
10) Pacientes quemados que tengan alteraciones psiquitricas; emocionales y
problemas para su rehabilitacin.
Todos aquellos pacientes con quemaduras de II y III que presentan secuelas que
ameriten tratamiento de fisioterapia altamente especializado a fin de evitar las
cicatrices hipertrficas, deformantes e invalidantes y requieren un seguimiento por un
perodo aproximadamente de 2 aos, no es aconsejable la contrarreferencia si en sus
hospitales o Centro de Salud de origen no cuentan con el personal capacitado.
12
13
13
14
IX. FLUXOGRAMA
ALGORITMO DE ATENCION AL GRAN QUEMADO AGUDO
QUEMADO AGUDO
TRANSFERIDO
EVACUADO
EMERGENCIA
IC
TRAUMATOLOGIA
IC
EVALUACION
UCI
INSTALACION DE
CATETERES
RESUCITACION
HIDROELECTROLITICA
RESUCITACION
HIDROELECTROLITIC
HISTORIA CLINICA Y
EXAMENES AUXILIARES
CURACION
ALTA
MANEJO POR
CONSULTORIO
HOSPITALIZACION
UNIDAD DE QUEMADOS
14
15
X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
15
16
16