PARTE VI

RECURSO TERAPEUTICOS ESPECIFICOS

CAPTULO 60
VENTILACIN MECNICA
Aun cuando la mayor parte de los enfermos con insuficiencia respiratoria pueden manejarse conservadoramente, algunos pacientes no responden a
este tipo de tratamiento y deben conectarse a mquinas diseadas para mantener una ventilacin alveolar que asegure una homeostasis gaseosa
funcin respiratoria. Su empleo se centra fuertemente en la identificacin y manejo de los problemas fisiopatolgicos. La VM proporciona el tiempo

dentro de los lmites necesarios para la respiracin celular. La ventilacin mecnica (VM) se indica en pacientes que tienen un trastorno grave de la
necesario para que otras medidas teraputicas o el curso de la enfermedad permitan recuperar total o parcialmente la funcin respiratoria. Dado
que el manejo de los respiradores corresponde a mdicos y personal especializado y entrenado, no tiene objeto interiorizarse en aspectos tcnicos
de este tema, pero es conveniente que se conozca sus indicaciones, riesgos y limitaciones, para poder abordar con los especialistas la decisin de
ingresar un paciente a una unidad de tratamiento intensivo.

OBJETIVOS E INDICACIONES
Los principales objetivos de la VM son:
Mejorar el intercambio gaseoso de O2 y CO2 .
Reducir el trabajo respiratorio, con lo cual disminuye el costo de oxgeno de la ventilacin y se alivia la fatiga respiratoria, si ella est
presente.
Dar tiempo para la recuperacin de la enfermedad causante de la insuficiencia respiratoria.
Existen diversos tipos de enfermos en los que se indica la VM.
Pacientes con alteraciones neuromusculares. Estos enfermos suelen tener su pulmn normal. El propsito de la ventilacin mecnica, en estos
casos, es mantener una ventilacin alveolar normal, supliendo la falla neurolgica del fuelle toracopulmonar. En consecuencia, la indicacin de VM
se basa en parmetros que miden este aspecto. Generalmente, se aceptan las siguientes cifras para decidir la conexin:
Capacidad vital menor de 15 ml/kg.
PIM bajo 20 cmH2 O
Frecuencia respiratoria sobre 35/min.
La aparicin de hipercapnia en estos enfermos es indicacin absoluta de ventilacin mecnica, pero es un fenmeno tardo, por lo que de ninguna
manera debe exigirse para tomar la decisin de ventilar mecnicamente, pues el paciente puede fallecer por hipoxemia a los pocos minutos de
instalada la insuficiencia respiratoria global. Si el problema neuromuscular lleva ya algunos das, es probable que el pulmn tambin est alterado
por atelectasias, neumona o aspiracin.
Pacientes con descompensacin de una insuficiencia respiratoria crnica. Los objetivos de la VM en este grupo de pacientes son:
Llevar la PaO2 a 60 mmHg. o un poco ms.
puede lograrse en plazos de 24-48 horas.

Corregir gradualmente la hipercapnia, evitando as una elevacin brusca del pH.

Permitir un descanso de la musculatura inspiratoria fatigada, lo que

La hipercarbia en s misma, si no est condicionando una acidosis respiratoria, no es indicacin de ventilacin mecnica en estos enfermos, ya que
pueden presentar retencin de CO2 an en sus mejores condiciones. Las indicaciones ms corrientes son la presencia de hipoxemia grave,
generalmente asociada con acidemia, que no puede corregirse con oxigenoterapia sin aumentar la retencin de CO2 , y la aparicin de signos de

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fatiga muscular inspiratoria. Contribuyen a tomar esta decisin la presencia concomitante de inestabilidad hemodinmica, arritmias graves o
compromiso progresivo del sensorio.
Pacientes con extensa ocupacin y/o colapso de espacios alveolares. En estos enfermos, los problemas son la hipoxemia refractaria a la
oxigenoterapia y el excesivo trabajo respiratorio por la rigidez pulmonar con demanda ventilatoria aumentada. Para la hipoxemia, el umbral
habitualmente aceptado es la imposibilidad de mantener una PaO2 > 60 mmHg con una FIO2 de 50%. Las evidencias clnicas de un elevado trabajo
respiratorio con riesgo de fatiga muscular inspiratoria son la taquipnea sobre 35 rpm, el uso marcado de los msculos inspiratorios auxiliares y el
reclutamiento espiratorio de los msculos abdominales. Una CV inferior a 15 ml/kg y una PIM menor de 20 cmH2 O tambin indican la necesidad de
VM, pero habitualmente estas mediciones son imposibles de realizar en forma adecuada por la marcada disnea.
El mecanismo de accin favorable de la VM en estas circunstancias, es reabrir las zonas no ventiladas o pobremente ventiladas, mediante la
distensin global del pulmn con la presin positiva del ventilador. Para ello es especialmente til el uso de presin positiva al final de la espiracin
(PEEP, positive end expiratory pressure).
Pacientes con asma bronquial grave. El problema principal de estos enfermos es el aumento extremo del trabajo respiratorio, determinado por la
broncoconstriccin, que puede conducir a la fatiga muscular inspiratoria. La indicacin de VM debe plantearse cuando la evolucin es hacia una
agravacin progresiva pese a la terapia adecuada. La mantencin de una taquipnea sobre 35 rpm con uso de msculos accesorios de la inspiracin ,
el paso de la hipocapnia usual del asma a una normocapnia como preludio de una hipercapnia progresiva, acidosis metablica, compromiso
hemodinmico y, evidentemente, la aparicin de signos de fatiga muscular, son indicaciones de ventilacin mecnica en este grupo de enfermos.
Los propsitos de la ventilacin mecnica en este caso son corregir la hipoxemia, lograr la mejor ventilacin alveolar posible y permitir el descanso
de la musculatura inspiratoria.
Pacientes con colapso cardiocirculatorio. Son pacientes en paro cardiorrespiratorio o shock grave de variadas etiologas. En estos ltimos, el paro
respiratorio por fatiga muscular inspiratoria, debida al dficit de aporte de oxgeno por va circulatoria, puede preceder al paro cardaco y
precipitarlo por hipoxemia grave. En estos enfermos, el trabajo muscular respiratorio puede consumir una alta proporcin del O2 disponible,
Por esta razn debe vigilarse cuidadosamente la aparicin de signos precoces de fatiga muscular inspiratoria y conectar a VM apenas stos se

especialmente si existen alteraciones mecnicas del pulmn, dejando escasa cantidad de O2 para otros rganos vitales, como corazn y cerebro.
presenten.
Pacientes con insuficiencia ventilatoria no recuperable. En este grupo de pacientes se incluyen aquellos que luego de un episodio de insuficiencia
respiratoria aguda no vuelven a reasumir la ventilacin espontnea; los pacientes con enfermedades restrictivas crnicas por defectos de la caja
torcica y los pacientes con enfermedades obstructivas crnicas. En estos dos ltimos grupos de pacientes se emplean modalidades no invasivas de
ventilacin mecnica, que veremos ms adelante.
Enfermos en post-operatorio. Se usa la VM mientras el enfermo se recupera de los efectos anestsicos sobre la respiracin

disminuye la hipertensin endocraneana.

Enfermos con edema cerebral. La VM se utiliza para hiperventilar al paciente y as producir hipocapnia que contrae los vasos cerebrales. y as

VENTILACIN MECNICA INVASIVA Y NO INVASIVA

traqueostoma. Cuando la VM se aplica sin emplear una va area artificial, se habla de ventilacin mecnica no invasiva (VMNI). Esta ha

La ventilacin mecnica ms corriente es la invasiva, en la cual se conecta el respirador al paciente a travs de un tubo endotraqueal o de una
demostrado claramente su utilidad durante las descompensaciones de los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica con hipercapnia, evitando
la intubacin endotraqueal y disminuyendo la estada de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Aunque la VMNI se ha empleado en
la insuficiencia respiratoria aguda, su utilidad en este grupo de pacientes no est claramente establecida. La ventilacin mecnica no invasiva puede
aplicarse empleando respiradores que generan presin negativa dentro de una coraza que rodea el trax del paciente, cuyo empleo resulta
engorroso, o mediante respiradores de presin positiva que se conectan al paciente a travs de una mascarilla nasal u oronasal, mtodo que en los
ltimos aos ha ganado mayor aceptacin.

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIN MECNICA

Durante la VM pueden producirse numerosas complicaciones, algunas potencialmente letales. Por esta razn, la ventilacin mecnica slo debe
aplicarse en unidades de cuidados intensivos, con personal mdico y de enfermera entrenado en esta tcnica.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VA AREA

El uso de vas areas artificiales expone a los pacientes a los siguientes riesgos:
Infeccin. Al sobrepasar las barreras anatmicas normales, el uso de una va area artificial puede introducir grmenes del ambiente y de las
vas areas superiores al pulmn, La contaminacin con grmenes del ambiente puede reducirse con una adecuada esterilizacin de los
equipos, cambio cada 48 horas de los circuitos del ventilador y tcnicas aspticas del personal. Sin embargo, el enfermo mismo puede ser
tambin el origen de los grmenes, colonizando los circuitos del respirador con bacterias de su va area alta o que ascienden de su aparato
digestivo. Tambin existe el riesgo el riesgo de infecciones cruzadas por diseminacin al ambiente.
Intubacin monobronquial. El tubo endotraqueal puede deslizarse hacia el interior e intubar inadvertidamente un solo bronquio,
generalmente el derecho, lo que suele resultar en atelectasia del pulmn contralateral o barotrauma del pulmn intubado que se hiperinsufla.
Para prevenir esta complicacin, es necesario controlar radiogrficamente el tubo despus de instalado, cuidando que su extremo distal

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quede a una distancia > 2 cm de la carina principal. Tambin debe fijarse cuidadosamente a su entrada en la arcada bucal y anotar la
longitud introducida, para detectar precozmente sus desplazamientos accidentales.
Ulceras traqueales. La estenosis es el resultado de la ulceracin isqumica de la mucosa, que se produce siempre que la presin aplicada a la
pared exceda por un tiempo prolongado la presin de perfusin de la mucosa, que es de 20-30 mmHg. Por lo tanto, el empleo de presiones
menores de 25 mmHg en el manguito del tubo disminuye la frecuencia y la magnitud de estas lesiones. Para esto es necesario medir
peridicamente la presin del manguito.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA PRESIN POSITIVA DE LA VA AREA

Y/O ALVEOLOS
Algunos efectos adversos derivados del uso de presin positiva durante la inspiracin ya han sido mencionados previamente.
Efectos cardiovasculares. La presin positiva intratorcica puede reducir el gasto cardaco a travs de una disminucin del retorno venoso y, a
la vez, por un aumento de la post-carga del ventrculo derecho, determinada por compresin de los capilares en las reas mejor ventiladas.
Este efecto es ms marcado cuando se utiliza PEEP y existe concomitantemente hipovolemia. En general, estas complicaciones disminuyen
tiempos inspiratorios muy prolongados. Cuando a pesar de ello el gasto cardaco se compromete, debe recurrirse a infusin de lquidos, si se

reduciendo la presin media intratorcica. En otras palabras, no deben emplearse VC superiores a los recomendados, PEEP excesivos o

con funcin cardaca normal, puede contribuir a mejorar la situacin en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva con hipertensin

sospecha hipovolemia, o a intropos cardacos. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que este efecto cardiovascular, indeseable en pacientes
venosa.
Barotrauma. El barotrauma pulmonar es la ruptura alveolar debida al uso de presin positiva. Las manifestaciones clnicas del barotrauma
son mltiples: enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, neumoperitoneo, quistes pulmonares a tensin, y
quistes areos subpleurales. Como se ha sealado, todas estas formas de barotrauma se desarrollan por la ruptura de un alvolo
sobredistendido con penetracin de aire al intersticio perivascular o enfisema intersticial. Desde all, el gas puede alcanzar el mediastino,
disecando las vainas perivasculares (neumomediastino), el tejido subcutneo, a travs de las fascias cervicales (enfisema subcutneo) y el
abdomen, al descender por el mediastino hacia el retroperitoneo (neumoperitoneo). Colecciones de aire subpleural pueden romper la serosa
visceral y producir un neumotrax.
Los factores de riesgo para desarrollar barotrauma no se conocen en su totalidad. Uno de ellos es la presin que se alcanza en la va area
durante la insuflacin, siendo mayor la probabilidad de barotrauma en la medida que esta presin supera los 50 cmH2 O. Otro es la
hiperinsuflacin dinmica, fenmeno que sealamos a propsito de los pacientes con obstruccin bronquial y que puede ser minimizado
siguiendo recomendaciones ya enunciadas. Un tercer factor, desafortunadamente no modificable, parece ser el tipo de enfermedad pulmonar,
pulmn.

pues la frecuencia de barotrauma es mayor en enfermos con asma bronquial, SDRA y en aquellos con enfermedades necrotizantes del

Debido a que el barotrauma es una complicacin potencialmente letal, debe existir una permanente vigilancia, con radiografas seriadas, en los

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sujetos de riesgo y con un alto grado de sospecha frente a deterioros cardiovasculares sbitos o elevaciones imprevistas de la presin en la va
area.

En resumen, la ventilacin mecnica es un recurso teraputico de gran eficacia, cuyas indicaciones, limitaciones y
riesgos deben ser conocidas por todos los clnicos. Su correcta aplicacin exige conocimientos profundos de
fisiopatologa respiratoria y cardiovascular, dominio del funcionamiento del respirador y un entrenamiento acabado
en medicina intensiva.

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