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Manual de Medicina Paliativa
Escuela de Medicina
Facultad de Medicina
Ponticia Universidad Catlica de Chile
Editores
Dr. Rodrigo Lpez
Dr. Flavio Nervi
Dra. Paulina Taboada
Colaboradores
Dr. Jorge Caldern
Dra. Miriam Campbell
Dr. Luis Cereceda
Dr. Fernando Ferreiro
Dr. Mario Guerrero
Ps. M. Margarita Reyes
Int. Nicols Rojas
Dr. Robert Twycross
Dr. Ral Valenzuela
Dr. Roberto Wenk
Indice
Introduccin
Deniciones
Principios bsicos de la Medicina Paliativa
Control de sntomas
Caquexia-Anorexia
Compromiso de Conciencia
Constipacin
Delirium
Depresin y Ansiedad
Diarrea
Disnea
Dolor
Fatiga
Nuseas y Vmitos
Retencin urinaria e Incontinencia de Orina
Sistemas de Evaluacin
Evaluacin de sntomas
Evaluacin de capacidad funcional
Evaluacin de pronstico
Duelo: conceptos bsicos
Anlisis de problemas ticos frecuentes
Metodologa del anlisis tico
Competencia y autonoma
Proporcionalidad teraputica
Nutricin e hidratacin al nal de la vida
Sedacin terminal y principio del doble efecto
Comunicacin en Medicina Paliativa
Eplogo: La Clnica Familia
Anexos
Informacin en Internet
ndice Farmacolgico
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Introduccin
Medicina y Cuidados Paliativos.
La revolucin diagnstica y teraputica de los ltimos 50 aos junto a la

mejora progresiva de las condiciones sociales y econmicas han logrado aumentar la sobrevida de la poblacin de poco ms de 60 aos a casi
80, incluido en pases en desarrollo como Chile. Ello ha trado consigo
un aumento considerable del nmero de pacientes con enfermedades
crnicas incurables, incluidos los pacientes con cncer metasttico, accidentes vasculares, demencias y las insuciencias hepticas, cardacas,
respiratorias o renales descompensadas en fase avanzada y enfermos de
SIDA. Son estos los pacientes que despertaron las races compasivas de
la medicina a mediados de los sesenta en el siglo pasado en Inglaterra,
donde la preocupacin central se puso en el control de sntomas y el
dolor total de la Dra. Cecily Saunders (Medicina Paliativa1) y calidad
de vida, incluyendo los aspectos familiares, sociales, psicolgicos y espirituales de los pacientes que estn por morir y sus familiares (Cuidados
Paliativos2).
Si se considera que mueren 56 millones de personas al ao (el 85% de
ellas en pases en vas de desarrollo como Chile) uno podra asumir que
cada muerte tambin afecta a por lo menos otras 5 personas en trminos de relacin informal y asistencia al duelo de la familia y los amigos.
Esto es una estimacin bastante modesta especialmente en aquellos pases en vas de desarrollo, donde la tasa de natalidad todava es alta.
El total de personas que se encuentra afectada cada ao en el mundo
por problemas relacionados con la atencin de los pacientes moribundos es alrededor de 300 millones es decir, el 5% de la poblacin munLa Organizacin Mundial de la Salud dene los Cuidados Paliativos como el
cuidado activo y total de los pacientes portadores de enfermedades que no responden a
tratamiento curativo. El Control del dolor y de otros sntomas, as como la atencin de
aspectos psicolgicos, sociales y espirituales, es primordial. Ofrece un sistema de apoyo
para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte.
Apoya a la familia en la enfermedad del paciente y durante el duelo (2).
1
dial. Esto hace que la calidad de la atencin al nal de la vida sea uno de
los problemas de salud pblica global mas importante que se enfrentan
hoy en el mundo. En muchos pases desarrollados hay un reconocimiento ms profundo que en el nuestro sobre las necesidades de mejorar el
cuidado de los pacientes incurables en el nal de su vida. La cultura
materialista de la sociedad y los avances tecnolgicos en medicina han
oscurecido la necesidad del desarrollo de una medicina ms humana y
compasiva para el enfermo que est por morir y su familia.
La Medicina y Cuidados Paliativos se han desarrollado en 3 instancias
diferentes, pero no excluyentes. Primero, a nivel de la atencin primaria
por mdicos generales. En ocasiones, esta labor se da en el contexto de
equipos multidisciplinarios que incluyen adems de mdicos, enfermeras, psiclogos, sacerdotes, rabinos o pastores, y voluntarios entrenados
(poco frecuente en Chile). Una segunda instancia incluye la participacin de especialistas en oncologa, anestesiologa, ciruga y radioterapia,
los cuales ven a los enfermos desde la perspectiva del control de sntomas, especialmente participando en la planicacin de terapias orientadas al control del dolor. Un tercer nivel de atencin incluye a mdicos
especialistas que han recibido un entrenamiento especco en medicina
paliativa, orientado desde una losofa holstica, incluyendo todas las
reas del sufrimiento humano (dolor total), con los componentes fsico, psicolgico, social y espiritual.
En nuestro pas se han desarrollado unidades de control de sntomas
y cuidados paliativos en diversos centros hospitalarios, destacando el
programa del Centro Nacional del Cncer del SNSS. El Ministerio de
Salud, a travs de su programa de cncer, ha impulsado de manera
signicativa los cuidados paliativos y la cobertura de opiceos a lo largo
del pas, y el nuevo plan AUGE (Acceso Universal Garantizado Explcito) ha incorporado, con razn, los cuidados paliativos en su listado de
prioridades, pero sus resultados han sido irregulares y variables. Tambin algunas organizaciones privadas como la Clnica Familia para
Cuidados Paliativos y el Hogar de Cristo han alcanzado un alto nivel
de profesionalismo en la atencin de pacientes terminales en extrema
pobreza y sus familias. Sin embargo, al parecer no existen todava en
nuestras escuelas de medicina programas especcos de medicina y cuidados paliativos en los currculos obligatorios de pre y postgrado, como
lo demostr un estudio reciente realizado entre los residentes de todas
las especialidades de la Ponticia Universidad Catlica de Chile.
En los ltimos 20 aos, la medicina paliativa ha evolucionado enormemente. Desde sus inicios, como un movimiento mdico-social no
alineado con la medicina acadmica, estos han crecido hasta ser nalmente aceptada por los principales centros acadmicos mundiales. La
Organizacin Mundial de la Salud, la Asociacin Americana de Oncologa Clnica (A.S.C.O.), la Academia Nacional de Ciencias de Estados
Unidos, la Asociacin Europea del Cncer, y un gran nmero de organizaciones mdicas, cientcas y gubernamentales han enfatizado la necesidad de promover la medicina y cuidados paliativos en la enseanza
mdica, la cual es obligatoria en todas las escuelas de medicina inglesas.
La relevancia de estos temas alcanza tambin las reas de gestin econmico administrativa, especialmente la preocupacin creciente por
los gastos innecesarios de los ltimos meses de vida de una proporcin
muy importante de las personas que fallecen en los centros asistenciales
estatales y privados. Est situacin tiene un fuerte impacto negativo sobre los presupuestos de salud de pases desarrollados, como es el caso de
Estados Unidos de Norteamrica, considerando los enormes recursos
que se gastan en las personas con enfermedades incurables durante su
ltimo ao de vida (el problema tico de las terapias ftiles).
Los 6 elementos esenciales relacionados con la calidad de la atencin necesaria para los pacientes incurables en fase avanzada (expectativa de vida
menor de 6 meses) o que estn por morir, son: calidad de vida en su conjunto; sensacin fsica de bienestar y capacidad de autonoma; sensacin
psicolgica de bienestar y autocontrol; sensacin de bienestar espiritual;
percepcin familiar de que hay atencin adecuada del paciente; percepcin
de que la familia se encuentra enfrentando adecuadamente la situacin del
enfermo que est por morir. Este compendio de temas de cuidados paliativos cubre de manera conceptual y practica las reas clnicas especcas del
control de sntomas, as como la interaccin de diversos profesionales dedicados a procurar la mejor calidad de vida posible, y una buena muerte.
Referencias generales escogidas.

1. Saunders DC. Principles of symptom control in terminal care.
Med. Clin. North Am. 1982; 66:1169-1183.
2. Doyle D, Hanks GW, Macdonald N. Introduction. En: Doyle D,
Hanks GW, MacDonald N. Oxford Textbook of Palliative Medicine.
Oxford UK: Oxford University Press 1999; 3-11.
3. Longo DL. Palliative care in management of terminally ill patients
En Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD., Martin J.B.,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Eds. Harrisons 14th Edition CDROM update: Approach to the patient with cancer, McGraw-Hill, New
York. 2000; captulo 81.
4. Cassell EJ. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine.
N. Engl. J. Med. 1988; 306: 639 645.
5. Weiss SC, Emanuel LL, Fairclough DL, Emanuel EJ. Understanding
the experience of pain in terminally ill patients. Lancet. 2001; 357:13111315.
Algunas deniciones
Dado que ciertos conceptos de Medicina Paliativa no son de dominio
comn, parece razonable comenzar por denir algunos de ellos.
Medicina Paliativa
Medicina Paliativa es el estudio y manejo de pacientes con enfermedades activas,
progresivas y avanzadas, en quienes el pronstico es limitado y en que el
principal inters es la calidad de vida. (Oxford Texbook of Palliative Medicine, Third edition, p 1). La OMS agrega: La meta de la Medicina Paliativa es conseguir la mejor calidad de vida de sus pacientes
y sus familias... la Medicina Paliativa arma la vida, y acepta la muerte
como un proceso natural... no acorta ni alarga la vida, proporciona alivio del
dolor y de otros sntomas estresantes... integra los aspectos psicolgicos y
espirituales en el cuidado, ofrece un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte, y apoya a la familia
durante la enfermedad del paciente y durante el duelo. (OMS, 1990)
Si bien las tcnicas de medicina paliativa podran ser utilizadas para
cualquier paciente, se suele restringir nicamente al mbito de los pacientes terminales, estando an sujeto a debate el momento adecuado
de iniciar un manejo paliativo propiamente tal.
Paciente terminal
Los criterios que se han propuesto para poder catalogar a un paciente
como enfermo terminal (Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos):
1. Diagnstico seguro de una enfermedad avanzada, progresiva y sin
posibilidades de curacin. Habitualmente se relaciona a enfermedades oncolgicas, pero comprende tambin la insuciencia no
trasplantable de rganos (Insuciencia cardiaca, EPOC, Dao heptico crnico, Insuciencia renal sin hemodilisis), enfermedades
neurolgicas degenerativas (Alzheimer, Accidente vascular enceflico), enfermedades infecciosas en las que se desestima el tratamiento, etc.
2. Falta de respuesta al tratamiento especco.

3. Pronstico de vida no mayor a 6 meses.
4. Numerosos sntomas intensos, multifactoriales y cambiantes
5. Gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo teraputico.
Se ha utilizado el pronstico de vida no mayor a 6 meses no con el n de
restringir los benecios a un perodo de tiempo, sino como mtodo de
establecer un pronstico vital reservado. Se han construido numerosas
guas prcticas para ayudar en la determinacin de tal pronstico, sin
embargo (ver Instrumentos utilizados para la determinacin de
Pronstico, al nal de este manual), estas guas slo deben utilizarse
como una orientacin, puesto que el poder predictivo para enfermedades no neoplsicas es muy bajo (LR positivo: 2.68; LR negativo: 0.874),
permaneciendo el criterio clnico como el nico elemento que nos
permite suponer una muerte cercana (LR: 10.43) (Fox e., et al. (1999).
Evaluation of prognostic criteria for determining hospice elegibility in patients with
advance lung, heart and liver disease. JAMA 282, 1638-45). En los pacientes
oncolgicos la aparicin de algunos sntomas y signos es bastante caracterstico, por lo que conociendo dicha secuencia es posible sospechar la
proximidad de la muerte.
Calidad de vida
Resulta bastante complejo denir lo que se entiende por calidad de vida,
pero una aproximacin operacional puede ser concebirla como la relacin existente entre la condicin biolgica del paciente y la capacidad
de buscar y perseguir metas personales especcas, entendiendo
stas como un conjunto de valores materiales, sociales, morales y espirituales que trascienden a la vida biolgica (Walter J., 1988). As, los pacientes estiman que
tienen una buena calidad de vida cuando, basados en su condicin
mdica objetiva, son capaces de desarrollar proyectos vitales
importantes de una forma satisfactoria. Es por esto que una de
las principales tareas de la Medicina Paliativa es mantener a los pacientes terminales lo ms activos posible.
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Evaluacin y control de sntomas

Como los cuidados paliativos estn orientados a proporcionar la mejor
calidad de vida posible al paciente terminal y su familia, es importante:
- Registrar los sntomas que nos reeren los enfermos.
- Evaluar la real necesidad de tratar al sntoma en funcin de las repercusiones que tiene para el paciente.
- Controlar en forma objetiva las repercusiones de nuestros tratamientos.
- Buscar activamente otros factores que disminuyan su calidad de vida.
Debido a que los sntomas son subjetivos y existen muchos otros factores
que intervienen en la percepcin de los mismos por los pacientes, es
necesario contar con una evaluacin semi-estructurada en base a instrumentos, los que nos ayudan a objetivar lo subjetivo.
Los objetivos de la evaluacin de sntomas en cuidados paliativos son:
- Identicacin, cuanticacin y registro
- Toma de decisiones clnicas
- Monitoreo del tratamiento, evaluacin de resultados
- Evaluacin epidemiolgica
- Control de calidad
- Organizacin
- Investigacin
En el proceso evaluativo se distinguen dos fases bien diferenciadas:
Evaluacin inicial, que dene la situacin basal, establece diagnsticos y permite disear estrategias de intervencin, y Evaluacin de
resultados del tratamiento aplicado, lo que permite decidir eventuales
cambios en el manejo.
Al nal de este Manual se entregan algunos sistemas de Evaluacin de
Sntomas, Capacidad Funcional y Criterios Pronsticos ms usados en
Medicina Paliativa.
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Medicina paliativa
Principios Bsicos
La Medicina Paliativa es la atencin activa y total de los pacientes y sus

familias por parte de un equipo multiprofesional cuando la enfermedad ya no responde a tratamientos curativos y la expectativa de vida
es relativamente corta. La palabra paliativa deriva del vocablo latino
pallium, que signica manta o cubierta. As, cuando la causa no puede
ser curada, los sntomas son tapados o cubiertos con tratamientos
especcos, como por ejemplo, analgsicos y antiemticos. Sin embargo,
la Medicina Paliativa es mucho ms amplia y profunda que la mera
sintomatologa. El trmino implica un enfoque holstico que considera no slo las molestias fsicas, sino tambin las preocupaciones psicolgicas, sociales y espirituales. Sus principales objetivos son:
- Aliviar el dolor y los otros sntomas molestos de los pacientes;
- Atender psicolgica y espiritualmente a los pacientes para que
puedan aceptar su propia muerte y prepararse a ella en la forma ms completa posible;
- Ofrecer un sistema de apoyo que ayude a los pacientes a llevar una
vida lo ms activa y creativa posible hasta que sobrevenga la
muerte, promoviendo de este modo su autonoma, su integridad
personal y su autoestima;
- Brindar un sistema de apoyo que ayude a las familias a afrontar la
enfermedad del paciente y a sobrellevar el perodo de duelo.
La Medicina Paliativa arma la vida y reconoce que el morir es un
proceso normal. No busca ni acelerar ni posponer la muerte. No estando dominada por la tirana de la curacin, la Medicina Paliativa se
opone tambin rmemente a la eutanasia.
Los pacientes con enfermedades terminales frecuentemente necesitan
ms atencin que aquellos cuya enfermedad es curable. As, la Medicina Paliativa ofrece un cuidado terminal intensivo. Requiere de habilidades profesionales de alto nivel y de un cuidado experto, individualizado para cada paciente, atento a los detalles y sensible, que consume
mucho tiempo.
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Asi, la Medicina Paliativa busca evitar que los ltimos das se conviertan
en das perdidos2, ofreciendo un tipo de atencin apropiada a las necesidades del moribundo. A pesar de haber sido descrita como de baja tecnologa y alto contacto, la Medicina Paliativa no se opone intrnsecamente a la tecnologa de la medicina moderna, pero busca asegurar que
sea el amor y no la ciencia la fuerza que oriente la atencin al paciente.
Las investigaciones y los tratamientos de alta tecnologa solo se utilizan
cuando sus benecios superan claramente las posibles cargas. La ciencia
se utiliza al servicio del amor y no viceversa. La Medicina Paliativa es un
intento por restablecer el rol tradicional de mdicos y enfermeras: curar a veces, aliviar frecuentemente, confortar siempre.
Una paradoja
Aquellos que visitan un hospicio por primera vez frecuentemente comentan que no es el lugar oscuro y deprimente que haban imaginado.
Encuentran, en cambio, un lugar que irradia vida e incluso alegra. Es
un descubrimiento que resulta extrao: vida y alegra en medio de la
muerte y la angustia. Sin embargo, es quizs precisamente en esta paradoja donde reside el secreto de la Medicina Paliativa.
La casa del hospicio es una buena imagen para expresar esto, con sus
piedras angulares de aceptacin (pase lo que pase no te abandonar)
y de armacin (puedes estar muriendo, pero t eres importante para
nosotros). El cemento que mantiene unidos los distintos componentes
de la casa esta dado por la esperanza, la apertura y la honestidad.
mente ms metas a sus pacientes que sus contrapartes en un hospital

general. Pero, la esperanza tambin est relacionada con otros aspectos
de la vida y de las relaciones personales. La comunicacin de verdades
dolorosas no tiene por qu ser equivalente a destruir la esperanza; la
esperanza de la recuperacin puede ser reemplazada por una
esperanza alternativa. As, en los pacientes prximos a la muerte la
esperanza tiende a centrarse en:
- El ser ms que en el lograr
- Las relaciones con otros
- La relacin con Dios o con un ser superior
Es posible, por tanto, que la esperanza aumente cuando una persona
se aproxima a la muerte, siempre que se mantengan una atencin y un
confort satisfactorios. Cuando queda poco que esperar, an se puede
esperar no ser dejado solo a la hora de morir y morir en paz.
Acompaamiento calicado
El texto ingls introduce aqu un juego de palabras que no es posible conservar en

la traduccin al castellano: ...to prevent last days becoming lost days... (Nota de
la traductora).
Algunos han expresado temor de que la Medicina Paliativa se convierta

en una tcnica ms dentro de la gran corriente de medicina altamente tecnicada; una tcnica tras la cual los profesionales puedan esconderse y a travs de la cual slo puedan ejercer poder. Este peligro
se puede evitar si la Medicina Paliativa contina siendo una forma de
acompaamiento: el acompaamiento de profesionales calicados a
aquellos que estn muriendo.
En las crisis todos necesitamos compaa. Al morir necesitamos una
compaa que pueda explicarnos por qu tenemos dolor, dicultad para
respirar, constipacin, debilidad, etc.; alguien que pueda explicarnos en
trminos simples lo que est sucediendo.
Una enfermera observ que hay dos tipos de mdicos: Mdicos al lado
de la cama, que se interesan por el paciente y mdicos a los pies de la
cama, que se interesan por la condicin del paciente.
Desafortunadamente, muchos mdicos usan comportamientos distanciadores especcos cuando tratan con sus pacientes. Los mdicos
necesitaran modicar su comportamiento si quieren ser un verdadero apoyo para los pacientes moribundos y sus familias. Es necesario
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Esperanza
Transar metas realistas con los pacientes es una forma de restablecer
y mantener su esperanza. En un estudio se vio que los mdicos y enfermeras que trabajan en Medicina Paliativa proponan signicativa-
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aprender a escuchar activamente para facilitar la expresin de las

emociones negativas y de los temores. Una forma de abrir la puerta a
las preocupaciones no expresadas del paciente es plantear preguntas
abiertas, como por ejemplo: cmo est hoy? cmo ha estado desde
la ltima vez que nos vimos? cmo ha reaccionado su familia ante
la enfermedad?
cial o con parientes o amigos cercanos. La gente es muy perceptiva y

es poco probable que los pacientes involucren al personal de salud si
sienten que la comunicacin a este nivel puede causarles disconfort.
Trabajo en equipo
Slo una pequea minora conversa sobre estos temas con su mdico.
Sin embargo, la mayora lo hace con una enfermera, una asistente so-
El trabajo en equipo es un componente esencial de la Medicina Paliativa. Trabajo en equipo signica prctica integrada. Sin embargo, sera
ingenuo juntar un grupo de personas altamente diversas y esperar que
por el slo hecho de llamarlo equipo funcionar como tal. As como
existe la ciencia del manejo de los sntomas y el apoyo psicosocial, asi
existe tambin una ciencia del trabajo en equipo. El trabajo en equipo
implica coordinacin de esfuerzos; facilita la identicacin de los recursos disponibles y evita la duplicacin estril. En Medicina Paliativa, el
ncleo del equipo generalmente esta dado por una enfermera, un mdico, una asistente social y un clrigo. A pesar de que cada profesin tiene
una contribucin especca que hacer, inevitablemente existen reas de
sobreposicin. Esto es especialmente as con la enfermera y la medicina. La difuminacin de los roles es una caracterstica inevitable del
trabajo en equipo; tambin lo es el conicto y la necesidad de manejarlo
en forma constructiva y creativa.
Tener una meta comn unica. Pero aunque pueda ser fcil coincidir
en el objetivo general de alcanzar la mejor calidad de vida posible para
la persona moribunda, el consenso acerca de lo que constituye una buena calidad de vida es ms difcil de alcanzar. No obstante, una ventaja
del trabajo en equipo es que la situacin del paciente puede ser percibida de un modo ms comprensivo que lo que generalmente ocurre en el
caso de profesionales aislados.
Hay algunas condiciones que favorecen el trabajo en equipo: los integrantes deben ser especialistas en sus reas, deben compartir un objetivo comn y deben integrar planes de asistencia, educacin y rehabilitacin, estar en constante perfeccionamiento y desarrollar investigaciones
que les permitan evaluar y modicar su intervencin.
En la conceptualizacin del trabajo en equipo, inicialmente se plante
que bastaba con la sumatoria simple de distintas especialidades y disci-
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Una atencin totalmente personalizada

Es necesario ofrecer una atencin totalmente personalizada. El equipo
debe procurar ayudar a que el paciente d lo mejor de s, segn su
personalidad, su familia, su background cultural, sus creencias, su edad,
su enfermedad, sus sntomas, sus ansiedades y sus temores. Es necesaria la exibilidad; hay que saber encontrar a los pacientes all donde
se encuentran social, cultural, psicolgica, espiritual y fsicamente. No
existe algo as como el paciente moribundo tpico.
Aspectos espirituales del cuidado

Se ha escrito mucho sobre las necesidades emocionales de los moribundos; pero mucho menos sobre los aspectos espirituales de su atencin.
Sin embargo, la vida humana no est gobernada simplemente por instintos y hormonas. Los deseos humanos se extienden ms all de las necesidades bsicas de comida, confort y compaa. La gente se cuestiona;
y las criaturas que se cuestionan, preguntan por qu? Como dice
Nietzsche, aquel que tiene por qu vivir puede soportar casi
cualquier cmo. Cuando est muriendo, mucha gente se cuestiona
su vida por primera vez:
He vivido una buena vida?
Nunca le he hecho dao a nadie
Por qu me ocurre esto a m?
Qu he hecho para merecer esto?
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plinas (Equipo multidisciplinario). Este concepto fue rpidamente superado, asumiendo que una mejor intervencin se obtiene cuando, adems, se logra la adecuada integracin y debida coordinacin (Equipo
interdisciplinario). Actualmente, la moderna aproximacin del trabajo
colectivo reconoce y asume la gran importancia de la incorporacin
de los usuarios o beneciarios de cualquier programa, tanto en la implementacin de las soluciones, como en el diagnstico y anlisis de las
distintas situaciones y problemas (Equipo transdisciplinario).
rea de cuidados paliativos debiera adquirir mayor desarrollo. Tambin

es de primersima importancia el aporte que puedan realizar personas
voluntarias de la comunidad: este apoyo debe ser debidamente valorado, organizado y sujeto a entrenamiento, capacitacin y evaluacin
continua.
Roles particulares
El primer participante de este equipo deben ser el mismo paciente y
su familia. Debe haber la adecuada informacin, preparacin y entrenamiento que faculte tanto al paciente como a su familia para asumir
parte importante de la responsabilidad y apoyo a las soluciones deseadas. El mdico tratante debe mantener siempre un nexo y apoyo al
paciente, tanto con elementos tcnicos propios de su especialidad, como
con elementos ms humanos, propios de la labor de acompaante. Un
rol importantsimo le cabe a la enfermera/o dada su especial formacin; posee mltiples funciones tanto en el mbito asistencial, psicolgico, educativo, de rehabilitacin y paliacin. La organizacin y direccin
de los cuidados de las personas, incluidas las indicaciones mdicas, la
coordinacin con diferentes instancias; la capacitacin del equipo, del
personal de enfermera, de los voluntarios y de la comunidad en general. El psiclogo/a tiene un amplsimo campo tanto con los pacientes
como con su familia, en establecer canales de comunicacin desde el
paciente al equipo, en claricar, validar la condicin idiosincrtica de
cada ser humano, favoreciendo una atencin personalizada. La esfera
espiritual es de especial relevancia y el aporte que puede realizar un
religioso es de alto impacto. El personal administrativo generalmente es el primer punto de encuentro con el paciente y su familia,
por lo que debe ser especialmente capacitado para la ptima recepcin de los enfermos. Al kinesilogo y terapeuta ocupacional le
compete todo un apoyo en el rea de la rehabilitacin, apoyo kinsico
y de mantencin de funcionalidad y motricidad remanente, que en el
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Control de sntomas
Caquexia-Anorexia
Denicin
Caquexia: Marcada baja de peso con compromiso de masas musculares.
Anorexia: Prdida de apetito
Sntomas muy frecuentes en los pacientes con enfermedad incurable
avanzada (50-90%), suelen asociarse y contribuir a la fatigabilidad.
Debe distinguirse de la desnutricin comn causada por baja ingesta,
ya que este sndrome est causado por alteraciones metablicas secundarias a mediadores liberados por la enfermedad de base. Adems de
empeorar la calidad de vida, ensombrecen el pronstico por las dicultades en la implementacin de otras medidas paliativas.
Etiologa (caquexia)
De la enfermedad
Metabolismo alterado (aumento catabolismo)

Trastornos inmunolgicos/Produccin de citokinas (TNF, Interleukina 1 y 6, INFy)
Concurrentes
Anorexia
Vmitos
Diarrea/Malabsorcin
Obstruccin intestinal
Prdidas aumentadas (piel, renales, etc)
Hemorragias
Del tratamiento
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Drogas - Opioides
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Etiologa (anorexia)
De la enfermedad
Retardo del vaciamiento gstrico

Insuciencia renal/heptica
Alteraciones electrolticas (sodio, calcio)
Dolor/disfagia
Nuseas/vmitos
Fatiga
Sepsis
Deshidratacin
Constipacin
Del tratamiento
Drogas (alteraciones del sabor o del vaciamiento gstrico)
Ambientales
Malos olores/sabores
Demasiada comida
Gustos personales
Otros
Ansiedad
Depresin
Evaluacin
- Evaluar intensidad de los sntomas por separado (escala de 0 a 10)
- Hbitos y preferencias nutricionales.
- Examen fsico dirigido a buscar alteraciones del tubo digestivo (candidiasis, obstruccin intestinal).
- Considerar realizar medidas antropomtricas (pliegues, circunferencias) o exmenes de laboratorio (colesterol, linfocitos, albmina
plasmtica) para evaluar grado de desnutricin proteica.
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Manejo
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones para el paciente.
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar (mejorar
estado nutricional, mejorar imagen corporal, optimizar sntomas
asociados).
- Medidas generales:
- Mejorar factores ambientales y disminuir sntomas concomitantes
que pudieran tener relacin.
- Evaluar suspensin de opiceos y eventual analgesia intervencional.
- Buscar alternativas de acuerdo a sus preferencias, cambiar consistencia, recurrir a preparados complementarios como: ADN,
ENSURE, dulces, cereales, galletas u otros.
- Aumentar la frecuencia en las colaciones pero en menores cantidades.
- Proponer a los familiares que programen las visitas para los horarios de alimentacin y lo asistan.
- Proporcionarle en la medida de lo posible un ambiente grato de
manera que asocie la ingesta con momentos de agrado. (T.V.,
msica.)
- Estimular la higiene bucal y prevenir lesiones o sequedad.
- Medidas farmacolgicas:
- Acetato de megestrol (80-800mg/da): Estimulante del apetito
y ganancia de peso principalmente en masa grasa. Efectividad
80%. Disminuyen nauseas y vmitos, pero se asocian a aumento de la incidencia de TVP.
- Corticoides (Dexametasona 2-4mg c/12hrs; Prednisona 1530mg/da): Efecto de corta duracin (no indicado ms de 4 semanas). Disminuyen nuseas y vmitos. Efectos indeseados: intolerancia a la glucosa, infecciones y eventualmente psicosis y euforia.
- Ciproheptadina (4mg c/8hrs): Estimulante del apetito, puede
presentar sequedad de boca, somnolencia e infrecuentemente
ataxia (a altas dosis).
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- Estimulantes de trnsito (Metoclopramida 10-20mg c/6hrs):

Efecto en anorexia producida por retraso en vaciamiento
gstrico
- Antidepresivos: En relacin a trastornos del nimo, vigilando efectos adversos (constipacin)
- Apoyo nutricional intensivo: Ya sea enteral o parenteral. La relacin entre el riesgo (infecciones, alteraciones metablicas, aspiracin, punciones repetidas, costos) y el benecio (dudoso) demuestra
que estas medidas resultan, por lo general, desproporcionadas y no
debiesen plantearse salvo en pacientes seleccionados.
Compromiso de conciencia
Denicin
Para los efectos de esta discusin deniremos compromiso de conciencia como la alteracin de las funciones cognitivas que ocurre en forma
aguda o subaguda y que implica un deterioro con respecto al estado
basal del paciente. Puede describirse en trminos cuantitativos, es
decir con compromiso del alerta (somnolencia, sopor supercial,
sopor profundo, coma) y en trminos cualitativos (sndrome confusional agudo o delirium; psicosis orgnica o exgena, que analizaremos ms adelante ) con una distorsin de las funciones cognitivas y
compromiso uctuante de la atencin; esta caracterstica permite
diferenciarlo de los cuadros primariamente psiquitricos; sin embargo a
veces puede ser difcil establecer inicialmente esta diferenciacin entre
cuadro orgnico vs. primariamente psiquitrico (por ejemplo algunos
estados catatnicos) y entonces slo la exclusin de una causa orgnica
y/o la evolucin y/o respuesta a tratamiento son lo que permite llegar
a una conclusin diagnstica nal.
La tabla a continuacin no es exhaustiva, pero incluye las causas ms
importantes a considerar en un paciente terminal. Se marca con asterisco (*) aquellas que frecuentemente se maniestan como delirium.
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Etiologa
Etiologa
Con lesin
estructural
del Sistema
Nervioso
Con signos
de focalizacin
Procesos
expansivos,
inamatorios
o infecciosos.
Infecciones del parnquima cerebral/Abscesos

(Virus Herpes; Toxoplasmosis; Cisticercosis) (*)
Sin lesin
estructural
del Sistema
Nervioso
Metablico
Hipo-Hiperglicemia (*)
Trastorno electrolitos (Na, Ca)/Deshidratacin (*)
Meningitis de la base
enceflica (TBC, hongos,
les, carcinomatosis
menngea) (*)
Uremia (*)
Acidosis/Alcalosis metablica (*)
Hipoxemia/Hipercarbia (*)
Leucemia/Linfoma de
SNC (*)
Complicaciones cerebrovasculares
Dcit de vitaminas (B6-B9-B12) (*)
Hemorragia (Intratumoral; por CID) (*)
Trastornos hormonales (Hipo/Hipertiroidismo/Insuciencia suprarrenal) (*)
Hematoma subdural (*)
Trombosis de senos
venosos (*)
Compromiso
menngeo
Encefalopata heptica (*)
Metstasis cerebral (*)
Infartos tromboemblicos (*)
Sin signos de
focalizacin
Epilepsia
(crisis sutiles, status
epilptico no
convulsivo)
Carcinomatosis menngea
Drogas
Crisis inducidas por drogas o privacin de

ellas (*)
Crisis inducidas por trastornos metablicos (*)
Sndromes de abstinencia (*)

Anticolinrgicos y antiparkinsonianos (*)
Ansiolticos/Hipnticos (*)
Opioides (*)
Infeccioso (VIH; Leucoencefalitis multifocal progresiva; CMV; Neuroles;

Jakob-Creutzfeldt) (*)
Antibiticos (Penicilina; cefalosporinas;

aminoglicsidos; ciprooxacino) (*)
Antihipertensivos (Propanolol; Metildopa) (*)
Hidrocefalia y procesos
expansivos en reas
mudas (*)
Drogas de quimioterapia (*)

Anticonvulsivantes (*)
Descompensacin en pacientes con disminucin

de la reserva cerebral
secundaria a procesos
degenerativos (*)
26
Descompensacin de epilepsia previa (*)
Crisis idiopticas y crisis inducidas por

lesin estructural (*)
Meningitis infecciosa
Meningitis por drogas

intratecales
Compromiso
enceflico
Infecciones sistmicas/Sepsis (*)
Anti H1 (Ranitidina; Famotidina) (*)

Corticoides (*)
Aciclovir (*)
27
Evaluacin
- Determinar la severidad del cuadro en trminos de la repercusin
en las relaciones interpersonales e interferencia con las actividades
de la vida diaria.
- Revisin de la historia clnica, evaluando frmacos en uso y buscando posibles etiologas.
- Examen fsico: Buscando posibles etiologas.
- Examen neurolgico: Buscando signos de focalizacin neurolgica,
signos menngeos, reejos arcaicos y signos que orienten a etiologa
metablica como asterixis, mioclono multifocal, etc.
- Exmenes complementarios, orientados segn sospecha clnica
(slo si determinan cambio de conducta):
- Con alta sospecha de lesin estructural de SNC: Considerar Neuroimagen (TAC o RM de encfalo) y/o Puncin lumbar. Si el
estudio no arroja una etiologa clara, hacer los exmenes del
grupo con baja sospecha de lesin estructural de SNC.
- Con baja sospecha de lesin estructural de SNC: Considerar Glicemia, Electrolitos plasmticos, Calcio y Magnesio plasmticos,
pruebas de Funcin Renal y Heptica, Gases en sangre arterial,
Hemograma.
- Pruebas de Coagulacin, Puncin Lumbar, Electroencefalograma.
Si el estudio no arroja una etiologa clara, hacer los exmenes
del grupo con alta sospecha de lesin estructural de SNC.
- Se debe recordar que el compromiso de conciencia en estos pacientes tiene frecuentemente etiologa multifactorial.
de necesidad.
- Aseo de cavidades.
- Vigilar alimentacin: oral, enteral o parenteral.
- Observar eliminacin urinaria e intestinal.
- Proporcionar un ambiente confortable y limpio.
- Control ambiental y farmacolgico de la agitacin si sta est
presente.
- Orientado a la causa (determinar proporcionalidad de los tratamientos a administrar):
- Ajustar frmacos en uso.
- Antibiticos, correccin trastorno electroltico y/o cido/base, correccin insuciencia respiratoria, suplementacin de vitaminas
u hormonas.
- En procesos expansivos del SNC utilizar corticoides (Dexametasona 16-100mg/da).
- Uso de antiepilpticos en pacientes con crisis.
Manejo
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo y
su familia el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar.
- Medidas generales
- Cambios de posicin, aseo, confort, lubricacin, prevencin de escaras.
- Vigilar que la va area est permeable, administrar oxigenoterapia segn indicacin. Realizar aspiracin de secreciones en caso
28
29
Constipacin
Denicin
La constipacin es la evacuacin de deposiciones ms consistentes con menor frecuencia o con mayor dicultad de lo
habitual. Es habitual en los pacientes con enfermedades terminales
(50-95%). Puede dar origen a varios sntomas secundarios severos (pseudodiarrea, retencin urinaria, dolor abdominal, obstruccin intestinal,
nauseas y vmitos)
Etiologa
Relacionadas con la enfermedad
Invasin intestinal
Dao neurolgico
Hipercalcemia
Relacionadas con el estado general
Deshidratacin/Alt. electrolticas
Incapacidad para llegar al bao/
debilidad
Opioides
Anticolinrgicos
Neurolpticos
Antidepresivos
Anticidos del tipo Al(OH)3
Hierro
Patologas concomitantes
Diabetes
Hipotiroidismo
Fecaloma
Hemorroides
30
- Anamnesis: Historia de hbito intestinal previo y actual; diarrea,

distensin abdominal, nauseas y vmitos, pujo y tenesmo rectal
- Examen fsico: Distensin abdominal, ruidos hidroareos aumentados o disminuidos, signos de irritacin peritoneal. Tacto rectal:
Hemorroides, suras o fstulas anales, estenosis del recto, fecaloma
o ampolla rectal vaca, etc.
- Exmenes complementarios: Segn clnica: Electrolitos, calcemia, etc. Radiografa de abdomen simple permite calcular el
PUNTAJE DE CONSTIPACIN: A cada segmento del colon
(ascendente, transverso, descendente y rectosigmoides) se le asigna
un puntaje segn la cantidad de material fecal visible (0=sin heces;
1=heces ocupando <50%; 2=heces ocupando >50%; 3=heces ocupando el 100% del lumen). El puntaje puede ir de 0 a 12. Un ndice
a 7 indica constipacin severa y requiere intervencin.
Inactividad/reposo
Baja ingesta de alimentos y
lquidos
Drogas
Diagnstico y evaluacin
Manejo
el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Descartar obstruccin intestinal e impactacin fecal antes de
iniciar cualquier tratamiento.
- Medida generales:
- En lo posible PREVENIR
- Dieta apropiada. Educar al paciente sobre el rgimen adecuado
explicando la relacin de bras, frutas verduras con la facilidad
para evacuar
- Mantener un buen control de otros sntomas que puedan interferir
con el hbito intestinal (inmovilidad, anorexia, deshidratacin,
dolor)
- Facilitar la actividad y la deambulacin
- Ambiente apropiado (bao accesible y cmodo)
- Anticipar los efectos constipantes de diversos frmacos y uso precoz de laxantes.
31
- Rotacin de opioides y evaluacin de posibles terapias intervencionales para el manejo del dolor.
Tipo
Agente
Dosis por da
Lubricantes
Aceite mineral/Vaselina
15-45 ml
Estimulantes del
trnsito
Cscara sagrada
Variable
Sena
15-90 mg
Dantrona
50-150 mg
Bisacodilo
10-20 mg
De volumen
Fenolftalena
30-270 mg
Metilcelulosa
4-6 g
Extracto de malta
12 g
Policarboxilo
4-6 g
Psillium
Variable
Emolientes/Surfactantes
Docusato de sodio
100-600 mg
Docusato de potasio
100-300 mg
Hiperosmolares
Hidrxido de Mg
2.4-4.8 g
Fosfato de sodio
Variable
Manitol
Variable
Polietilenglicol
Variable
Glicerina
3 g (supositorios)
Lactulosa
20-90 ml
c/8hrs). Esta medida se aplica tambin en forma prolctica en

pacientes que reciben medicamentos constipantes.
- De no tener efecto, lo indicad es un laxante estimulante (Bisacodilo 5mg/da) en dosis creciente hasta obtener efecto deseado.
- Si no se revierte la situacin pese a estar en dosis mximas del
estimulante, se puede asociar un emoliente (Docusato)
- Si persiste a constipacin, se agrega un laxante osmtico (Lactulosa)
- De fallar las medidas anteriores o tener efectos secundarios intolerables, se reemplaza el laxante osmtico por una emulsin de
Hidrxido de Mg en aceite mineral
- Por ltimo, se sugiere utilizar enemas orales (soluciones de polietilenglicol), pudindosele agregar supositorios de estimulantes. El objetivo es obtener deposiciones sin mayores molestias
cada 72 horas como mnimo.
- Antes de indicar algn laxante es conveniente suponer cul es el

mecanismo involucrado en causar la constipacin en cada paciente en particular. En enfermos con baja actividad fsica o
ingesta de bras es preferible el uso de laxantes hiperosmolares
y/o de volumen. En enfermos que reciben drogas que podras
estar interriendo con las deposiciones, los laxantes estimulantes tienen un rol ms importante.
- Se suele comenzar con un laxante de volumen (Psillium 3gr
32
33
Delirium
Denicin
Este cuadro, tambin conocido como estado confusional agudo o
psicosis exgena, corresponde a un compromiso de conciencia cualitativo caracterizado por la distorsin de las funciones cognitivas, principalmente por un compromiso uctuante de la atencin que se
puede acompaar de hiperactividad pero tambin puede ser hipoactivo.
El delirium se presenta hasta en un 80% de los pacientes terminales,
en estos pacientes habitualmente se evidencian elementos de desorientacin, hiperactividad, hablar incoherente, alucinaciones, dcit de
memoria a corto plazo, ideas paranoides, comportamiento agresivo.
Evaluacin
Uno de los elementos ms importantes en el sndrome confusional agudo es el correcto diagnstico diferencial, ya que puede signicar cambios importantes en el tratamiento. Debemos recordar que las manifestaciones del delirio pueden ser producidas por otros cuadros como
trastornos del nimo o compromiso neurolgico degenerativo crnico y
que estos cuadros frecuentemente se superponen.
Perl temporal
Comportamiento
Delirio
Demencia
Depresin
Agudo
Crnico
Intermedio
Fluctuante
Progresivo
Estacionario
Inatencin
++
Etiologa
Falla memoria corto plazo
++
+/-
Con frecuencia, la causa de la confusin es multifactorial y, ocasionalmente no se identica ninguna causa especca. Pero esto nunca debe
impedir la bsqueda de las causas subyacentes, ya que un nmero signicativo de casos son reversibles. Las causas ms frecuentes de delirio
en cuidados paliativos son:
1. Medicamentos (opioides, psicofrmacos).
2. Infeccin sistmica.
3. Alteraciones metablicas (calcio, sodio, urea).
4. Invasin del CNS.
Si bien comparte muchas posibles etiologas con el compromiso cuantitativo de conciencia (marcadas con (*) en compromiso de conciencia),
no es infrecuente que sea gatillado por situaciones de estrs:
cambios ambientales, estmulos no familiares, dolor, constipacin, retencin urinaria y trastornos del nimo. Esto es
especialmente vlido en aquellos pacientes con algn grado de dao
subclnico de SNC (por ejemplo una demencia degenerativa en fase
inicial), estos pacientes tienen una reduccin de su reserva cerebral
y en su ambiente hogareo pueden ser autovalentes, pero el solo hecho
de cambiarlos de ambiente (hospitalizarlos o cambiarlos de casa) puede
descompensarlos y gatillar en ellos un delirium.
Desorientacin
34
Alucinaciones
++
+/-
Habla e ideas
Incoherente,
ideofugal
Afasia
sutil (no
encuentra
la palabra
adecuada,
se confunde
con frases
complejas)
Tono de voz
montono,
ideas de
ruina y/o
culpabilidad.
Se describen tres variantes de delirium:

1. Hiperactivo-hiperalerta: Confusin con agitacin, con o sin alucinaciones, con o sin mioclonas y con o sin hiperalgesia.
2. Hipoactivo-hipoalerta: Confusin con somnolencia, con o sin ensimismamiento.
3. Mixto: Hallazgos de ambos.
- Determinar la severidad del cuadro en trminos de la repercusin
en las relaciones interpersonales e interferencia con las actividades
de la vida diaria.
35
- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo y

su familia el tipo y los objetivos del tratamiento a realizar.
Enfatizar que si el paciente tiene conductas agresivas en
contra de sus familiares, stas son involuntarias y son una
manifestacin ms de su enfermedad.
- Medidas generales
- Vigilar alimentacin: oral, enteral o parenteral.
- Observar eliminacin urinaria e intestinal.
- Facilitar la presencia de familiares en la asistencia y acompaamiento del enfermo.
- Proporcionar un ambiente confortable y limpio.
- Facilitar la orientacin en tiempo-espacio (espacios con iluminacin natural, relojes visibles, tratar de mantener rutinas horarias
a las que el paciente est habituado).
- Reforzar los ciclos circadianos de sueo-vigilia normales (reducir
las siestas al mnimo durante el da, exponer a la luz del sol durante el da, estimular el ejercicio o el paseo diurno, respetar su
sueo en la noche, evitar en lo posible horarios de tratamientos

en medio de la noche).
- Control de la agitacin y prevencin de cadas, en lo posible evitando la contencin fsica (preferir la vigilancia y acompaamiento y la persuasin).
- Orientado a la causa
- Ajustar frmacos en uso.
- Antibiticos, correccin trastorno electroltico y/o cido/base, correccin insuciencia respiratoria, suplementacin de vitaminas
u hormonas.
- Medidas farmacolgicas: Una vez asegurado el correcto diagnstico.
- Regulacin ciclo sueo/vigilia: Trazodona 50mg - 100mg PM
o Zolpidem 5-10 mg PM.
- Alucinaciones y/o ideas delirantes/paranoides: Neurolpticos
como Risperidona 0.5-1 mg o Haloperidol 0.5-2mg c/26hrs (mximo lo tolerado por el paciente). Dosis inicial 2mg
c/6hrs oral + 2mg SOS. En caso de que el paciente no colabore para deglutir el medicamento, considerar el uso de formulaciones de neurolpticos en gotas inspidas y eventualmente
neurolpticos parenterales; puede llegar a utilizarse bolos de
Haloperidol de 2.5-5 mg repetidos cada 5 minutos con
un tope de 20 mg totales. Especialmente en situaciones que se
prevean sern de larga duracin, preferir en lo posible, aquellos
neurolpticos con menores efectos extrapiramidales (risperidona, olanzapina, quetiapina).
- Agitacin psicomotora prominente: Trazodona 50mg c/8hrs, o
benzodiazepinas orales. En caso de que el paciente no colabore para deglutir el medicamento, considerar Midazolam
10-30mg/da a pasar en bolos repetidos de 2.5 - 5 mg (va
intramuscular o intravenosa) y eventualmente por bomba de
infusin continua (dosis inicial 1mg/hr) u otro benzodiacepnico parenteral; antes de recurrir a esta conducta se debe haber
tomado las medidas necesarias para manejar adecuadamente
una eventual depresin respiratoria. Se debe titular las dosis
36
- Revisin de la historia clnica, evaluando frmacos en uso y buscando posibles etiologas.

- Examen fsico: Buscando posibles etiologas y factores contribuyentes que puedan revertirse (infeccin, deshidratacin, retencin urinaria, constipacin, dolor).
- Examen mental: Caracterizar los elementos del compromiso de
conciencia y al diagnstico diferencial para un tratamiento adecuado. Tambin es deseable cuanticar las uctuaciones del cuadro
con algn test objetivo (ver sistemas de evaluacin)
- Exmenes complementarios, orientados segn sospecha clnica
(slo si determinan cambio de conducta): Glicemia, Electrolitos
plasmticos, Calcio y Magnesio plasmticos, pruebas de Funcin
Renal y Heptica, Gases en sangre arterial, Hemograma, Pruebas
de Coagulacin, Estudios de Neuroimgenes (TAC o RM de encfalo), Puncin Lumbar, Electroencefalograma.
Manejo
37
con precaucin considerando la edad, masa corporal, uso de

otros medicamentos concomitantes y sensibilidad farmacolgica previa del paciente para as minimizar el riesgo de provocar
depresin respiratoria.
- Si no se obtiene respuesta clnica con la implementacin de uno de
los esquemas, se administran en conjunto.
Depresin y ansiedad
Depresin
Para el mdico interesado en los cuidados paliativos la cuestin relevante desde un punto de vista clnico es identicar hasta que punto existe
un sufrimiento normal relacionado con la enfermedad terminal o ms
bien se trata del desarrollo de sntomas depresivos que den cuenta de
un proceso patolgico. La prevalencia de los sntomas depresivos en
este contexto es signicativamente ms alta que en la poblacin general
(entre un 25% y un 45%), y su reconocimiento de mucha importancia
ya que stos impactan no slo en el cuidado global del paciente y su
calidad de vida, sino que tambin en la adherencia a tratamiento. Los
sntomas depresivos habitualmente responden a un tratamiento apropiado.
Cuadro clnico
Los sntomas depresivos son de difcil diagnstico en el contexto del cuidado terminal ya que la patologa de base con frecuencia determina la
aparicin de sntomas vegetativos como fatiga, sensacin de debilidad,
insomnio, falta de inters en las actividades habituales, disminucin de
la libido, falta de motivacin y de concentracin, todos ellos comunes
en la depresin.
El mdico depender entonces de la aparicin de los sntomas psicolgicos de la depresin para hacer el diagnstico. Estos son:
- nimo disfrico o depresivo
- Disminucin de la autoestima y del sentimiento de autovala
- Anhedonia (que es la falta de placer frente a actividades antes placenteras)
- Desesperanza
- Ideas suicidas
- Ideas de culpa
Los sntomas depresivos tambin pueden pesquisarse a travs de alteraciones conductuales tales como falta de cooperacin con el tratamiento
o invalidez desproporcionada, o debido a la presencia de somatizacio-
38
39
nes dentro de las que destaca el dolor crnico intratable.

Pueden tener distintas presentaciones:
- En su forma ms leve como un trastorno adaptativo. Aparecen en
relacin a la situacin de crisis, y en general son de corta duracin.
- Trastorno depresivo mayor, mucho mas intenso y requiere de tratamiento farmacolgico.
- Distimia, que corresponde a cuadros depresivos prolongados y de
baja intensidad (a los que se le puede agregar un episodio depresivo
mayor constituyendo lo que se describe como depresin doble)
El diagnstico de depresin mayor requiere de una entrevista estructurada, sin embargo disponemos de instrumentos de screening que son
breves y de fcil administracin como el HADS (Hospital Anxiety and
Depresin Scale), o la pregunta nica: Se ha sentido recientemente deprimido, desesperanzado o decado?.
La evaluacin minuciosa de la historia personal y familiar, incluyendo
el antecedente de depresin y/o otras patologas psiquitricas como el
abuso de sustancias, es de suma importancia para denir un plan de
tratamiento adecuado.
Las ideas de suicidio deben ser exploradas de rutina en el contexto de
sntomas depresivos. Esto no aumenta el riesgo de suicidio, sino
que por el contrario permite una intervencin oportuna.
e. Fortalecer redes de apoyo

2. Psicolgico
a. terapia de apoyo individual y de grupo
b. terapia cognitivo conductual
3. Farmacolgico.
Como regla general, todos los antidepresivos disponibles en el mercado tienen una potencia antidepresiva similar. La eleccin del frmaco estar determinada por sus efectos secundarios, la interaccin
con otros frmacos, y sensibilidades individuales.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS)
son de uso comn en pacientes con patologa mdico-quirrgica,
por su favorable perl de efectos secundarios. Fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram carecen de los efectos anticolinrgicos y
sedativos caractersticos de los tricclicos.
Ansiedad
Antes de iniciar un tratamiento determinado es necesario descartar causas mdicas que expliquen los sntomas. Dentro de las ms frecuentes
es preciso mencionar el delirium, los trastornos metablicos, los efectos
adversos de algunos frmacos (corticoides, agentes quimioteraputicos,
sedantes, anticonvulsivantes, etc.), entre otros.
1. Medidas generales
a. Actitud de apoyo y empata
b. Informacin veraz y sencilla
c.Explorar las dudas que tenga el paciente en relacin con su
enfermedad
d. No ofrecer posibilidades irreales o inalcanzables
Los sntomas de ansiedad constituyen la forma mas frecuente de sufrimiento psicolgico en los pacientes terminales. La ansiedad anticipatoria en relacin a la evolucin de la enfermedad y su tratamiento, y
la exacerbacin de un trastorno ansioso pre-existente constituyen las
principales fuentes de los sntomas ansiosos.
Con frecuencia la ansiedad se relaciona con dolor fsico mal controlado,
alteraciones metablicas tales como hipoxia, tromboembolismo pulmonar, sepsis, delirium, hemorragia, arritmias cardacas e hipoglicemia.
Algunos medicamentos son reconocidamente ansiognicos. Es el caso
de los corticoides, algunos neurolpticos usados habitualmente como
antiemticos, broncodilatadores, tiroxina y estimulantes.
Los sntomas de ansiedad pueden ser transitorios y en directa relacin
con el evento que las gatilla (ansiedad normal), o presentarse en el
contexto de un trastorno adaptativo, como un trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno de pnico o como trastorno de ansiedad situacional (como es el caso de los sntomas fbicos desarrollados, por ejemplo en el contexto del tratamiento quimioteraputico).
40
Tratamiento
41
Tratamiento
Es necesario descartar causas orgnicas de ansiedad, algunas de la cuales ya hemos mencionado.
El entorno psicosocial del paciente es con frecuencia una fuente de sufrimiento (dicultades interpersonales, nancieras, etc.), as como tambin una fuente de soporte y ayuda, por lo que es necesario llevar a
cabo una evaluacin integral que incluya una descripcin de las redes
sociales disponibles, de las caractersticas de personalidad del paciente y
sus habilidades adaptativas frente a las distintas etapas de la progresin
de su enfermedad.
1. Las medidas generales descritas para el caso de depresin son tambin vlidas en el caso de sntomas ansiosos.
2. Psicolgico
a. Terapia de apoyo individual y grupal
b. Terapia cognitivo conductual
3. Farmacolgico
a. uso de ansiolticos de manera racional y escalonada para no provocar efectos adversos (somnolencia, delirium) o reacciones cruzadas (con opioides)
b. antidepresivos
c. neurolpticos
Diarrea
Denicin
Es el aumento de la frecuencia acompaado de alteracin de la
consistencia de las deposiciones
Etiologa
Pseudodiarreas
Fecaloma impactado
Pseudo obstruccin intestinal
Trastornos endocrinos (polidefecacin)
Trastornos de
motilidad
Alteraciones del plexo mientrico
Osmticas
Malabsorcin por compromiso de la pared intestinal
Drogas
Insuciencia pancretica
Biliar
Irritativas
Infecciones/Disbacteriosis
Hemorragias
Actnicas
Evaluacin
- Deshidratacin: La primera medida ante un paciente con diarrea es
determinar el nivel de deshidratacin (causante de mltiples complicaciones: anorexia, astenia, nuseas) y correccin oportuna, en
volumen y velocidad, apropiado para cada paciente.
- Anamnesis, examen fsico y de laboratorio: Destinados a la bsqueda de posibles causas reversibles (fecaloma impactado, drogas,
disbacteriosis) como a alteraciones secundarias a prdida de volumen (alteraciones electrolticas)
42
43
Manejo
- Hidratacin: De preferencia va oral (lquidos abundantes o con sales de rehidratacin). Si no es posible utilizar la va enteral (compromiso de conciencia, disfagia importante, nuseas y vmitos importantes, diarreas de alto ujo) se utiliza hidratacin endovenosa.
Recordar siempre que el volumen y velocidad de reposicin deben
ajustarse a las condiciones de cada paciente en particular, evitando
sobrehidratacin.
- Manejo de la causa subyacente:
- Fecaloma impactado: Extraccin digital o con proctoclisis
- Drogas: Ajuste de medicamentos posiblemente involucrados
- Insuciencia pancretica: Enzimas pancreticas (Cren 25.000 U
antes de las comidas)
- Biliar: Colestiramina (2-4 gotas c/4-8hrs)
- Enteritis actnica: AINES.
- Medidas generales
- Mantener reposo gstrico por 1-2 hora, reiniciar alimentacin con
rgimen blando, sin residuos, con volmenes pequeos.
- Suspender ingesta de bras y productos lcteos
- Prevencin y pesquisa precoz de deshidratacin
- Vigilar lavado de manos
- Observar continuidad de piel anal y perianal.
- Otorgar elementos de apoyo: Paales, toallas, pomadas lubricantes, papel hignico y protector de cama.
- Medidas farmacolgicas
- Suspender laxantes
- Loperamida: 1 comprimido 12-30 gotas despus de cada deposicin diarreica, mximo 6 veces al da.
44
Disnea
Denicin
Sensacin subjetiva de falta de aire. Como todo sntoma no es
objetivable y se suele confundir con las variables medidas por el equipo
de salud: taquipnea (ventilacin a mayor frecuencia) e hiperpnea (ventilacin con mayores volmenes). Muy frecuente en pacientes terminales
(25-75%) sobre todo en las semanas previas al fallecimiento.
Etiologa
De la enfermedad
Progresin de la enfermedad
Obstruccin bronquial
Derrame pleural
Neumona
Invasin linftica
Derrame pericrdico
Ascitis a tensin
Distensin abdominal
Por el estado del paciente
Anemia
Atelectasias
TEP
Distrs psicolgico
Astenia/Caquexia (debilidad muscular)
Del tratamiento
Cirugas
Drogas (quimioterapia)
Radioterapia
Concurrentes
EPOC/Asma
Insuciencia cardiaca
Acidosis metablica (IRC, DHC)
45
Evaluacin y Manejo
- Evaluar: intensidad del sntoma (escala de 0 a 10. Clasicacin de
la NYHA: I: Sin disnea o de esfuerzos mximos; II: Disnea de moderados esfuerzos; III: Disnea de esfuerzos mnimos; IV: Disnea
de reposo. Otros sistemas de cuanticacin del sntoma: EORTC
QL-30), atenuantes y agravantes. Examen fsico y de laboratorio
destinados a buscar alguna causa corregible.
- Evaluar la necesidad de tratamiento de este sntoma en funcin de las repercusiones de la enfermedad y de los tratamientos para el paciente.
- Manejo de las causas contribuyentes:
- Asma/EPOC/Obstruccin bronquial: Optimizar broncodilatadores y eventualmente corticoides.
- Derrame pleural: Puncin evacuadora (si el derrame es signicativo), evaluar sellamiento pleural.
- Infecciones: Antibiticos (si resultan proporcionados).
- TEP: Anticoagulantes (si resultan proporcionados).
- Anemia: Evaluar necesidad y proporcionalidad de transfusin de
GR slo si ste parece ser un factor que determina la disnea.
- Insuciencia cardiaca: Diurticos, digitlicos y frmacos que disminuyan la precarga segn necesidad.
- Sd. Vena cava superior: Evaluar administracin de corticoides en
altas dosis y Radioterapia.
- Evaluar real necesidad de monitorizacin: la saturometra puede
ser til, pero no es indispensable.
- Compaa permanente del enfermo
- Tcnicas de relajacin
- Favorecer drenaje adecuado de secreciones.
- Posicin Fowler
- Ventilador (de hlice) frente al enfermo
46
- Contencin psicolgica del paciente y su familia

- Suplemento de O2: Si el paciente est hipxico y/o contribuye a dar alivio sintomtico. Ser exible si el paciente no tolera
mscara facial o cnula nasal (uso intermitente de O2, tolerar
saturaciones de O2 menores a lo normal. El objetivo no es alcanzar condiciones siolgicas, sino el control del sntoma). Uso
prudente en pacientes con EPOC severo.
- Opioides: Usados en forma controlada, reducen la sensacin de
falta de aire SIN disminuir saturacin de O2. Si el paciente no
est recibiendo opioides como analgesia, comenzar con Morna 2.5-5mg sc c/4-6hrs + refuerzos segn necesidad (no
reforzar antes de transcurrida 1 hora de dosis anterior). Si ya
est recibiendo opioides, se puede aumentar la dosis entre
un 30-50% segn necesidad.
- Benzodiacepinas: No existe evidencia de que contribuyan a disminuir la disnea, sin embargo, pueden tener utilidad en pacientes con elevado nivel de ansiedad. Diazepam 5-10mg c/da
para adultos. Disminuir dosis en ancianos (2-5mg/da). Efecto
paradojal en nios, ancianos y dao heptico crnico. Alprazolam 0.25-0.5mg c/8-12hrs o Lorazepam 1-3mg/da son
posibles alternativas.
- Evaluar uso de neurolpticos sedantes (clorpromazina, tioridazina). No existe evidencia de que contribuyan a disminuir
la disnea, sin embargo, pueden tener utilidad en pacientes con
elevado nivel de ansiedad.
- Corticoides: Podran tener un rol en la linfangitis carcinomatosa, sin que existan datos que avalen su uso. Tienen una funcin
claramente demostrada en relacin a sndrome de vena cava
superior, en EPOC y asma descompensada.
47
Dolor
Denicin
Dolor ha sido denida por la Asociacin Mundial para el Estudio
del Dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin actual o potencial de
los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin. El dolor es siempre subjetivo. Indudablemente se trata de una sensacin en una o ms
partes del cuerpo, pero es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una
experiencia emocional. Afecta a gran parte de los pacientes en etapa
terminal. Su intensidad debe ser medida mediante instrumentos
subjetivos, entre los cuales la Escala Visual Anloga (EVA) es la
ms utilizada.
diaria y estado de nimo.

- Intensidad: Se utiliza frecuentemente la escala visual anloga
(EVA) o cuanticacin con escala numrica (EN: de 0 a 10). Se
debe incluir evaluacin del dolor en actividad (dinmico) y en
reposo (esttico), el ms intenso, el menos intenso y el actual, y
antes y despus de cada intervencin analgsica.
- Historia clnica del paciente: Buscando posibles causas.
- Examen fsico: Buscando posibles agentes, mecanismos causales y
patrones de presentacin.
- Evaluacin psicosocial: Buscando elementos que intereran con
la percepcin o comunicacin del dolor (factores gananciales, del
nimo).
Clasicacin
Clasicacin
Podemos clasicar el dolor segn su perl temporal: agudo/crnico
o segn su probable etiologa: en relacin a la enfermedad de base
(dolor tumoral), a progresin de la enfermedad, al compromiso de estructuras nerviosas (visceral o somtico), por la terapia,
debido a complicaciones del paciente terminal (retencin urinaria,
obstruccin intestinal, escaras) o producto de enfermedades intercurrentes.
Evaluacin
La evaluacin semiolgica del dolor hace posible la formulacin de la
causa del dolor, as como de los mecanismos siopatolgicos, estructuras
involucradas y vas de conduccin empleadas. Por lo tanto resulta fundamental para la proposicin y seleccin de intervenciones teraputicas
y posteriormente el control de la ecacia y eciencia del tratamiento
implementado. Debe incluir:
- Anamnesis:
- Caractersticas de dolor: Localizacin, irradiacin, carcter,
frecuencia, duracin, atenuantes y agravantes, respuesta a diferentes frmacos, consecuencias en las actividades de la vida
48
Segn los datos recabados en la evaluacin inicial se suele clasicar el

dolor en:
Tipo de dolor
Nociceptivo
Visceral
Somtico
Neuroptico
Mecanismo
Ejemplo
Tratamiento
Estimulacin de
terminales
nerviosas
lcera gstrica
Analgsicos
Dolor seo
Analgsicos
Calambres
Relajantes
musculares
Compresin
nerviosa
Estimulacin
nervi nervorum?
Sd. Tnel
carpiano
Analgsicos,
corticoides,
bloqueos,
neurolisis
Dao
nervioso
directo
Dao de
nervios
perifricos o
del SNC
Compresin
medular
Analgsicos, antidepresivos,
anticonvulsivantes
Simptico/
Vascular
Actividad
anormal
Distroa
simptico
reeja
Bloqueo
simptico
49
Manejo
Se puede enfrentar el dolor desde distintos niveles, ya sea modicando
el curso de la patologa de base (ciruga, quimioterapia), la generacin
de estmulos dolorosos (AINES y coadyuvantes), la transmisin del impulso nervioso (bloqueo de nervios perifricos), la percepcin del dolor
en el SNC (opioides, psicofrmacos, terapia psicolgica) o modicando
las conductas dolorosas (terapia ocupacional, sioterapia).
Principios generales para el manejo del dolor
1. El dolor puede y debe tratarse.
2. Asegurarse del correcto diagnstico etiolgico del dolor y de
la enfermedad de base.
3. Tratar de precisar los mecanismos siopatolgicos involucrados en el
origen y trasmisin del dolor.
4. Considerar los aspectos psicosociales del dolor (eventual manejo teraputico) Motivarlos a darle un sentido al dolor.
5.Usar el mtodo ms simple para la administracin de analgsicos, de
preferencia va oral o subcutnea en caso necesario.
6.Usar racionalmente analgsicos de potencia creciente. Escala analgsica y terapias intervencionales.
7.Concepto de por reloj. Dolor persistente requiere administracin
de drogas en forma preventiva, no es necesario que aparezca el sntoma para tratarlo.
8. Individualizar los tratamientos para cada paciente en particular
9. Evaluar constantemente el efecto analgsico de los frmacos, as
como sus efectos adversos
10. Utilizar drogas adyuvantes, ya sea para mejorar el efecto analgsico o para contrarrestar efectos adversos; recordar que son parte
de la escala analgsica.
11. Se debe derivar al paciente a un centro que cuente con especialistas en el manejo del dolor en casos de falta de respuesta, o como
enfrentamiento inicial en ciertos casos ms complejos.
50
Escala Analgsica Actualizada (OMS)

Paso 3
Paso 2
Paso 1
Dolor
No opioides
+/- Adyuvantes
Opioides dbiles
(codena)
+/- No opioides
+/- Adyuvantes
Opioides potentes
(morna)
+/- No opioides
+/- Adyuvantes
+/-Terapia intervencional
(Implantes para infusin de drogas, morna espinal, bloqueos,
neurolisis, quimio-radioterapia)
Frmacos utilizados habitualmente

- AINES y Paracetamol: Usados inicialmente como nica terapia
en dolor leve y como adyuvantes en etapas sucesivas. Efecto principalmente perifrico (tisular) aunque podra tener efecto central.
Paracetamol no tiene poder antiinamatorio, pero posee el mismo
poder analgsico que los otros AINES. Efectos adversos: reacciones
de hipersensibilidad, falla renal, insuciencia cardiaca congestiva,
descompensacin de pacientes hipertensos, lcera gstrica, sangrado, disfuncin heptica.
Frmaco
Dosis
Paracetamol
500mg c/4-6hrs
Metamizol
300-600mg c/4-6hrs
Diclofenaco 30mg c/6-8hrs

Ibuprofeno
Inicio
30 min
t 1/2
3-4 hrs
Dosis mx.
3-4gr/da
1.5-2gr/da
20-30 min 6-9 hrs
150mg/da
400-600mg c/6-8hrs 20-30 min 2-4 hrs
1600mg/da
Ketorolaco
10 mg c/6-8hrs
Naproxeno
250-500mg c/8-12hrs 20-30 min 12-15 hrs
200mg/da
Piroxicam
10-20mg c/12hrs
40mg/da
20-30 min 2.4-8.6 hrs 120mg/da

30 min
50 hrs
- Opioides: Frmacos esenciales para el manejo del dolor moderado a severo. Efecto principalmente central, aunque tienen algn
efecto a nivel perifrico. Se clasican en agonistas puros (morna,
51
codena, metadona, fentanil, tramadol, oxycodona), agonistas parciales (buprenorna) y agonistas-antagonistas (nalbuna), teniendo
en cuanta que no se puede administrar un agonista puro junto a un
agonista-antagonista (disminucin de efecto analgsico o sndrome
de privacin). Debe tenerse en cuenta la gran variabilidad individual
a los efectos analgsicos de los opioides, por lo que debe titularse
muy bien la dosis a administrar a cada paciente en particular. Sus efectos colaterales (nauseas, vmitos, somnolencia,
constipacin, prurito, mareos, retencin urinaria y depresin respiratoria) son comunes a todos los frmacos de esta familia
y deben tratarse en forma preventiva para evitar el fracaso del
tratamiento analgsico. Es importante destacar que el muy temido
efecto depresor del centro respiratorio asociado al uso de opiodes de
mayor potencia (morna) es prcticamente inexistente al usarlo en
forma crnica en las dosis necesarias para la analgesia y no constituye una razn para evitar su uso. Es factible presenciar el efecto de
tolerancia con el uso de opioides, esto es, un aumento de las dosis
necesarias para obtener un mismo efecto analgsico, el que no debe
confundirse con la dependencia, adiccin o aumento de los requerimientos del frmaco por progresin de la causa del dolor.
Frmaco
Dosis inicial
Codena
30-60mg c/4-6hrs
Tramadol
50-100mg c/6-8hrs
Tramadol long
100-150mg c/12hrs
Morna (iv)
5-10mg c/4-6hrs
Morna (vo)
15-30mg c/4-6hrs
30-60min
t 1/2
2-3hrs
6-7hrs
Morna (retard)
30-60mg c/12hrs
1-4hrs
Metadona
5-10mg c/12hrs
Oxicodona (retard)
10-20mg c/12hrs
30-60min
35g c/hrs
(1 parche c/3das)
16hrs
Buprenorna
(transdrmica)
52
Peak
Rotacin de opioides
Se puede rotar de un opioide a otro, siguiendo los siguientes pasos:
- Opioides de accin inmediata:
1. Clculo de las dosis de opioide recibida, incluyendo las dosis de
refuerzo.
2. Clculo de la dosis equianalgsica segn tabla
3. Disminuir la dosis diaria en un 30-50% por tolerancia cruzada incompleta. Tener en cuenta: estado general del paciente,
funcin renal, insuciencia heptica (disminucin mayor); dolor
severo (disminucin menor o sin disminucin)
4. Suspender opioide inicial e indicar nuevo opioide, estableciendo
horarios, dosis y dosis de refuerzo.
5. Monitorizar segn balance de analgesia y efectos adversos
- Opioides de accin retardada:
1. Pasos 1 a 3 de la misma forma que opioides de accin inmediata
2. Realizar sustitucin gradual en 3 das con disminucin progresiva del
primer opioide (100% dosis; 50% dosis; 0% dosis) e inicio paulatino del segundo opioide (0% dosis; 50% dosis; 100% dosis)
3. Monitorizar segn balance de analgesia y efectos adversos
Opioide
De opioide
parenteral
a morna
parenteral
De opioide
parenteral
a opioide
oral
De opioide
oral a
morna
oral
De morna
oral a
opioide
oral
Morna
2.5-3hrs
Codena
--
2.5
--
0.15
2.5-3hrs
Tramal
0.05
0.25
2.5-3hrs
Meperidina
0.13
0.1
10
11-12hrs
Metadona
--
0.5
3-4hrs
Oxicodona
--
--
1.5
0.7
53
- Adyuvantes: Son drogas que tienen cierto efecto analgsico propiamente tal, potencian el efecto de los opioides o AINES o tratan
otros sntomas que condicionan un aumento de la percepcin del
dolor.
Tipo
Frmaco
Dosis
Usos
Antidepresivos
Amitriptilina
25-100mg/da
Imipramina
25-200mg/da
Dolores neuropticos,
dolor postherptico
Benzodiacepinas Clonazepam
0.5-3mg/da
Ansiedad, dolores
musculares
Diazepam
5-10mg c/8-24hrs
Relajantes
musculares
Baclofeno
5-10mg c/8hrs
Anticonvulsivantes
Gabapentina 100-600mg c/8hrs Dolores neuropticos

y/o paroxsticos
Topiramato 25-50mg c/12hrs
Dolores musculares
Fatiga
Denicin
Se entiende por astenia a la falta de energa, tanto fsica como
mental. Incluye: cansancio fcil e incapacidad de mantener la performance; debilidad generalizada, denida como la sensacin anticipatorio de dicultad, antes de iniciar una actividad; fatiga mental,
denida como la alteracin de la capacidad de concentrarse, prdida
de la memoria y labilidad emocional. Es probablemente el sntoma ms
frecuente a manejar en medicina paliativa.
Etiologa
De la enfermedad
Anemia
Hipo/Hipercalcemia
Carbamazepina 100-600mg c/12hrs
Corticoides
Anestsicos
locales
Dexametasona
4-24mg/da
Prednisona
5-60mg/da
Lidocana
1mg/Kg ev en
bolo, luego bic
5mg/Kg en 2 hrs
Mexiletina
Progresin del la enfermedad
Neuropatas
Inltracin y compresin nerviosa,

distroa simptico
reeja
Miopatas
Insuciencia suprarrenal
Disfuncin autonmica
Dolor neuroptico
Depresin
Del paciente
200-400mg c/6hrs
Insomnio
Caquexia
Postracin
Deshidratacin
Infecciones
Del tratamiento
Cirugas
Drogas/sedacin
Quimio-radioterapia
54
55
Evaluacin
- Focalizado en la severidad del cuadro (Escala de 0 a 10; Puntaje
Karnofsky o ECOG, cuanticar tiempo de actividades al da)
- En los efectos que tenga la debilidad sobre la independencia y actividades de la vida diaria del paciente y en el bienestar psicosocial.
- Evaluar efectos especcos de la fatigabilidad (en msculos respiratorios puede causar disnea). El paciente y su familia suelen asociar
debilidad a proximidad de la muerte: evaluar ansiedad que genere
el sntoma.
Manejo
- Manejo de la causa subyacente:
- Dolor
- Depresin, ansiedad, trastornos del sueo: Evaluar medidas farmacolgicas
- Deshidratacin: Hidratacin apropiada
- Anorexia/caquexia
- Medicamentos: Simplicar rgimen de medicamentos. Evaluar
efectos secundarios.
- Infecciones: Evaluar alternativas y proporcionalidad de antibiticos.
- Anemia: Evaluar transfusin de GR.
- Inmovilidad: Kinesioterapia motora.
- Conversar con el paciente de cmo se siente, qu piensa, a qu
atribuye la falta de fuerza, existe alguna motivacin de vida,
temor, angustia.
- Explicar la importancia de cambios de posicin, lubricacin de
piel, prevencin de escaras
56
- Motivar a realizar ejercicios activos y pasivos, con y sin ayuda.

- Motivar a los familiares a colaborar en el desarrollo de algunas actividades de acuerdo a las posibilidades del paciente: levantarlo
a silla, sacarlo al patio, acompaarlo a ducharse, etc.
- Acetato de megestrol (160mg c/8-24hrs): Estimulante del
apetito, estado nutricional y disminuye fatigabilidad
- Corticoides (Dexametasona 4-8mg c/12hrs; Prednisona
10-30mg/da): Efecto no inmediato, evaluar en una semana.
Efectividad disminuye con el tiempo (no indicado ms de 4 semanas)
- Metilfenidato (5-10mg c/12hrs): Psicoestimulante.
57
Nuseas y vmitos
Muchos pacientes con enfermedades terminales sufren de nuseas y
vmitos, estimndose su prevalencia entre el 20% y el 70%. Siendo de
etiologa multifactorial (por la enfermedad, por el tratamiento, por causas concurrentes), es importante determinar cules son los elementos
que contribuyen a provocarla, para disear un mejor enfrentamiento.
Mecanismo
Lugar de accin (mediador)
Efector nal
Ansiedad/Estrs
Duelos/Dolor
Hiponatremia
- Presencia de vmitos y caracterizacin de stos

- Caracterizar hbito intestinal y posibles cambios
- Revisar historia del paciente y medicamentos en uso (opioides,
corticoides, AINES, OH, antibiticos, etc.)
- Examen fsico: Hidratacin, estado nutricional. Descartar obstruccin intestinal, compromiso del SNC u otra posible causa.
- Exmenes complementarios: segn sospecha diagnstica. Electrolitos, calcemia, funcin renal y/o heptica. Radiografa de abdomen simple (en obstruccin intestinal). TAC de cerebro (en metstasis cerebrales).
Manejo
Corteza cerebral
(GABA; 5HT)
- Anamnesis:
- Determinar intensidad (escala 0-10) tanto de las nauseas, arcadas
y vmitos.
- Inicio, duracin y frecuencia de sntomas. Evaluar agravantes y
atenuantes
el tratamiento a realizar. Esto disminuye la ansiedad del paciente y su familia.
- Corregir factores involucrados:
- Constipacin: Mejorar trnsito intestinal
- Opioides: Rotacin, suspensin o cambio de va de administracin
del frmaco
- Trastornos electrolticos: Correccin
- Hipertensin intracraneana: Corticoides
- Ansiedad: Terapias de relajacin, informacin, etc.
- Fsicas: Mantener en buen estado la cavidad oral. Dar volmenes
pequeos y frecuentes. Determinar la consistencia, presentacin
y temperatura de los alimentos ms apropiados a su gusto y preferencias. No permitir restos de alimentos cerca del paciente.
Evaluar uso de SNG (descompresin gstrica en obstruccin intestinal). Adoptar posicin Fowler o decbito lateral. Incentivar
pequeas caminatas despus de alimentacin mayor.
- Psicolgicas: Escuchar al paciente, indagando en los factores que
inuyen en el sntoma. Tratar la ansiedad del paciente y su fa-
58
Hipertensin
endocraneana
Movimientos
Ncleos vestibulares (AChM; H1)
Uremia
Hipercalcemia
Zona gatillo de quimorreceptores/Area postrema (5HT3; D2)
Drogas
Centro del
Vmito
(Formacin
reticular)
(H1; AChM)
Distensin gstrica/
Gastroparesis
Obstruccin intestinal/Constipacin
Compresin extrinseca
Receptores
pared intestinal (5HT3)
Aferentes
vagal y simptico
Drogas
Evaluacin
59
milia en relacin con el sntoma. Reducir la incertidumbre sobre el manejo posterior. Focalizar su atencin en tareas gratas o
distractoras. Tcnicas de relajacin. Acupuntura.
- Sociales: Cultivar redes de apoyo (familia, amigos, voluntarios)
- Medidas farmacolgicas: Identicado el mecanismo involucrado
en la gnesis del sntoma, es conveniente enfrentarlo con medicamentos que bloqueen los mediadores participantes.
Droga
Clorpromazina
Cisaprida
Dosis
D2
H1
10-25mg c/6
++
++
8-16mg/da
Difenhidramina
25-50mg c/4
Dronabinol
Escopolamina
Haloperidol
Levopromazina
Metoclopramida
ACh 5HT2 5HT3 5HT4

+
+++
10-20ng c/6-12
Dexametasona
*
++ ++
*
2.5mg c/12
+++
10-20mg c/4-8
1-5mg c/8-12
+++
6.25-25mg c/8hrs +++

10-20mg c/6-8
Ondansetrn
4mg c/6-12
Tietilperazina
6.5mg c/8-24hrs
De no tener respuesta con el frmaco de primera lnea, se pueden

cambiar o asociar medicamentos segn el sitio de accin. Como ltimo escaln se utilizan drogas de amplio espectro (Clorpromazina).
++
++
+++
++ ++ ++
*: efecto probable
Como primera lnea se sugiere utilizar:

Mecanismo involucrado Frmacos a utilizar
Ejemplo
Gastritis, gastroparesias, Antiemticos prokinobstrucciones funciona- ticos (5HT4)

les del tubo digestivo
Metoclopramida
10mg c/8hrs.
Cisaprida 10 ng c/12hrs
Drogas, electrolitos,
insuf. renal, hipercalcemia
Antiemticos del rea

postrema (5HT3; D2)
Ondansertron
4 mg c/12hrs
Haloperidol 1-2mg c/8hrs
Hipertensin endocraneana, sd. vertiginoso
Antiemticos del
centro del vmito (H1;
ACh)
Difenhidramina
25-50mg c/4hrs.
Tietilperazina 6.5mg
c/12hrs. Corticoides
60
61
Retencin urinaria e incontinencia de orina

Deniciones
Retencin urinaria es la dicultad o incapacidad para evacuar
voluntariamente la vejiga. Puede ser de causa obstructiva o por atona vesical.
Incontinencia es la prdida involuntaria de orina, ya sea por aumento de la presin intraabdominal (incontinencia de esfuerzo), acompaado de deseo de orinar sin la capacidad de inhibir la miccin hasta
llegar a un lugar apropiado (incontinencia por inestabilidad del detrusor) o ser la etapa avanzada de la retencin urinaria (incontinencia por
rebalse). Una etapa previa de la incontinencia de orina por inestabilidad
del detrusor es la Urgencia miccional que se dene como un deseo
repentino e imperioso por orinar causada por contracciones no
inhibidas del detrusor, pero en este caso se logra contener la miccin.
Etiologa
Retencin
urinaria
Etiologa
Incontinencia
Compromiso del cuello vesical o uretra
De la
enfermedad
Compromiso del plexo sacro o presacro

Compresin medular
De la
Hipercalcemia enfermedad
Irritacin vesical
Ciruga
Del
Anticolinrgicos
tratamiento
Opioides
Del
Diurticos tratamiento
Incapacidad de bipedestacin
Del paciente
Debilidad generalizada
Constipacin
62
Del paciente
Infeccin urinaria
Diabetes
Evaluacin y Manejo
- Evaluar la intensidad del sntoma (escala de 0 a 10). Se debe indagar
sobre posibles etiologas tanto en la historia clnica, en el examen
fsico o con el apoyo de exmenes de laboratorio.
- Manejo de la causa: Mejorar sedacin, tratar infeccin, solucionar
constipacin
- Tranquilizar al paciente y sus familiares sobre el signicado del
sntoma. Cuidado de higiene genital y vigilar aparicin de lesiones.
- Estimular la deambulacin de los pacientes, principalmente en el
acceso hacia baos o lugares apropiados para orinar (con privacidad)
- Retencin urinaria: Evaluar necesidad de Sonda Foley o sondeos
intermitentes
- Incontinencia: Rgimen sin lquidos a partir de 18hrs, evitando
estimulantes de diuresis (te, caf, bebidas alcohlicas)
- Incontinencia: Fomentar miccin a intervalos regulares, frecuentes
- Retencin urinaria: Naproxeno 500mg c/12hrs; Doxazosina 18mg/da ( 1 antagonista)
- Incontinencia: Amitriptilina 25-50mg/da; Naproxeno 500mg
c/12hrs; Trospio 45mg/da, Tolterodina 1-2mg/da (anticolinrgicos)
- Urgencia miccional: Oxibutinina 5mg c/8-12hrs, Flavoxato
200mg c/6-8hrs (anticolinrgicos); Imipramina 25-75mg/da.
63
Sistemas de evaluacin
Instrumentos utilizados en Cuidados Paliativos
Evaluacin de sntomas
Recomendaciones generales antes de evaluar
- Denir qu instrumentos se utilizarn, en base al tipo de paciente y
orientacin de nuestro centro.
- Estudiar y conocer los instrumentos que se utilizan; no se puede
improvisar.
- Disponer del tiempo que requiere cada evaluacin.
- Evaluar en un lugar adecuado, tranquilo, sin distracciones e interrupciones.
- Evaluar la posibilidad de realizar la entrevista sin la presencia de
familiares.
- Explicar al paciente los objetivos de la evaluacin: si comprende su
nalidad la aceptar y colaborar.
- Presentar al paciente el instrumento que se utilizar para que lo
conozca.
- Explicar cmo se realizar la evaluacin; es necesario que comprenda
las preguntas de la evaluacin.
- Preguntar si la evaluacin le resulta incmoda, molesta o difcil.
- Solicitar al paciente una respuesta concreta; si el paciente no puede,
asentar los motivos en la evolucin y establecer que se realiza una
hetero-evaluacin.
- En cada entrevista se deben consultar las evaluaciones anteriores para
conocer la evolucin de los sntomas y hacer nfasis en los de mayor
intensidad o importancia.
Existen varias formas de cuanticar los sntomas. Algunas pueden ser
aplicadas en forma general para varios sntomas (Escala visual anloga,
Escala numrica), otras estn diseadas para sntomas y signos especcos (Dolor: Escala de Wong-Baker FACES; Disnea: Escala Borg CR10;
64
65
Depresin: HADS; Confusin: Mtodo de evaluacin CAM), y otras

fueron creadas pensando en pacientes con compromiso de conciencia
(ECAF: Escala de Confort de Edmonton). Presentamos aqu algunas de
estas herramientas de evaluacin.
Escala Visual Anloga (EVA).
Es una lnea horizontal de 100 milmetros en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un sntoma (dolor, cansancio, angustia,
etc.). En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el
derecho la mayor intensidad posible. Se pide al paciente que marque
en la lnea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla
milimetrada. La intensidad se expresa en centmetros o milmetros.
Sin dolor
Mximo dolor
Sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton.

(ESAS: Edmonton Symptom Assesment System).
Es una lista de 10 escalas numricas que evalan el promedio de intensidad de diferentes sntomas en un perodo de tiempo determinado
(24hrs, 48hrs, 1 semana) segn la condicin del enfermo (hospitalizado,
ambulatorio). Se pide al paciente que seleccione el nmero que mejor
indique la intensidad de cada sntoma.
Sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton (ESAS)
Seleccione el nmero que mejor indique la intensidad
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. dolor
Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. cansansio
Sin nusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. nusea
Sin depresin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. depresin
Escala numrica (EN).

Es un conjunto de nmeros de cero a diez, donde cero es la ausencia del
sntoma a evaluar y diez su mayor intensidad. Se pide al paciente que
seleccione el nmero que mejor indique la intensidad del sntoma que
se est evaluando. Es el mtodo ms sencillo de interpretar y probablemente el mas utilizado en nuestro medio.
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. ansiedad

Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. somnolencia
Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Max. bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. falta de aire
Sin dicultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Max. dicultad para dormir
0 1
Sin dolor
9 10
Mximo dolor
Escala categrica
Cuando el paciente no es capaz de cuanticar sus sntomas con las escalas
anteriores, se puede utilizar la escala categrica, que expresa la intensidad
de los sntomas en categoras, lo que resulta mucho ms simple. Se suele
establecer una relacin entre categoras y un equivalente numrico.
Nada: 0
66
Poco: 4
Bastante: 6
Completado
por
Paciente
Cuidador
A partir de estos datos es posible construir una tabla de seguimiento del

control de sntomas, y de este modo evaluar la utilidad de las medidas
implementadas para paliar alguno de estos sntomas.
Mucho: 10
67
Sistema de evaluacin de sntomas de Edmonton (ESAS)

Nombre:
Diagnsticos:
Fecha:
Dolor
Cansancio
Nuseas
Depresin
Ansiedad
Somnolencia
Anorexia
Malestar
Falta de aire
Dicultad
para dormir
Ficha:
Test Mini Mental de Folstein.

El Mini Mental examina la concentracin, orientacin, memoria inmediata y retrgrada, habilidad para el clculo, capacidad constructiva y
comprensin. Es til para detectar falla cognitiva aunque una muestra
aislada no distingue entre delirio y demencia, sin embargo, repetido con
frecuencia (cada 12 24 hrs.) permite detectar las uctuaciones que son
caractersticas del sndrome confusional agudo.
Mximo
ORIENTACIN (1 punto cada respuesta correcta)
Cul es el: da, fecha, mes, ao, estacin?
Dnde estamos: lugar, comuna, ciudad, regin, pas?
5
5
FIJACIN (1 punto cada respuesta correcta)

Nombre 3 objetos (PELOTA, BANDERA, RBOL) y
pida al paciente que los repita.
ATENCIN (1 punto cada respuesta correcta)

Pida a! paciente que reste: 100-7-7-7-7-7 (93,
86, 79, 72, 65) o que deletree la palabra MUNDO de atrs hacia adelante (ODNUM)
MEMORIA (1 punto cada respuesta correcta)

Pida al paciente repetir los 3 objetos nombrados
antes (en FIJACIN)
LENGUAJE (1 punto cada tarea correcta)

Denominar (sealando los objetos): reloj, lpiz.
Repeticin (el an tiene frutillas y frambuesas).
Comprensin (tome un papel con su mano derecha, dblelo en 2 y pngalo en el suelo).
Lectura (lea y ejecute una frase, por ejemplo
cierre los ojos).
Escritura (escriba una oracin)
Copiar el dibujo
Total
Paciente
2
1
3
1
1
1
30
Otros
Mini-Mental
(Mx.
)
Cap.funcional
KPS/ECOG/EFAT
Su puntaje mximo es de 30 puntos, y se considera trastorno cognitivo

cuando su puntaje es inferior a 24. La siguiente escala ayuda a determinar la puntuacin mxima esperable segn la edad y la escolaridad
del paciente.
Completado por:
Paciente/Cuid.
68
69
Estudios
Escala de confusin.
Edad
<39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
0-4 aos
20
20
20
19
18
16
5-8 aos
24
24
25
24
23
22
9-12 aos
28
28
27
27
26
23
Universidad
29
29
28
28
27
26
Para evitar que el paciente se sienta evaluado o incmodo, se le debe

informar la frecuencia y el motivo de esta evaluacin y aclarar que no
se est midiendo su inteligencia.
(DRS: Delirium Rating Scale)

Es una hetero-evaluacin muy simple que el personal de enfermera
completa antes de nalizar su turno. Utiliza las siguientes deniciones:
Desorientacin: manifestacin verbal o de conducta que demuestra
que el paciente no est orientado en tiempo y/o espacio, o que no
reconoce una persona conocida.
Conducta inapropiada: para consigo mismo o con el medio, p.e.: tocar las lneas del suero, desvestirse, intentar salir de la cama cuando
no puede, etc.
Comunicacin inapropiada: sin posibilidad de comunicarse o un
lenguaje no comprensible o ilgico.
Alucinacin: percepcin sensorial sin estmulo externo del rgano
sensorial correspondiente. Por ejemplo: ver en la habitacin una
persona que no est. Pueden ser visuales, auditivas, olfatorias, tctiles, gustatorias.
Ilusin: percepcin defectuosa de un estmulo externo real. Por ejemplo: el movimiento de las hlices del ventilador de techo de la habitacin parecen ser las alas de un gran pjaro.
Maana
Tarde
Noche
Desorientacin
Conducta inapropiada
Comunicacin inapropiada
Ilusiones/alucinaciones
Instrucciones para el uso:

1. Codicar cada tem de la siguiente manera:
0 = no presente durante el tumo.
1 = presente en forma leve durante el tumo.
2 = presente en forma acentuada durante el tumo.
70
71
2. Si la evaluacin no fue posible durante todo el tumo especique por qu:

A = Durmi tranquilo.
B = Sedado farmacolgicamente.
C = Estuporoso o en coma.
D = Otra razn (especicar)...........................................
Mtodo diagnstico de confusin

(CAM: Confusion Assessment Method)
Es una hetero-evaluacin utilizada para diagnosticar delirium muy
simple y rapida de realizar, contestando si la caracterstica est presente
en el paciente. La desventaja es que requiere un evaluador familiarizado
con los conceptos.
1.- Comienzo agudo y curso uctuante
Existe evidencia de algn cambio en el estado mental con respecto al
basal del paciente?
La conducta anormal ucta durante el da, alternando periodos normales con estados de confusin de severidad variable?
2.- Desatencin
Tuvo el paciente dicultad en enfocar la atencin, por ejemplo estuvo
distraido o perdio en algun momento el hilo de lo que estaba diciendo?
3.- Pensamiento desorganizado
Tuvo el paciente pensamientos incoherentes, o mantuvo una conversacin irrelevante, poco lgica o con ideas poco claras; o inexplicablemente cambi de tema de conversacion?
4.- Alteracin de conciencia
Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.
Estados anormales:
VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estimulos ambientales)
SOMNOLIENTO (fcilmente despertable)
ESTUPOROSO (difcil de despertar)
COMA (imposible de despertar)
DELIRIUM: caractersticas 1 y 2, y caractersticas 3 4.
72
73
Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)

Es una escala de medicin que debe ser administrada por personal mdico. Requiere 10 minutos y consta de 10 items, en los que se puede
asignar 4 puntos en cada uno. El puntaje obtenido va de 0 a 30 puntos
y est diseada para cuanticar la severidad del delirium.
Fue elaborada con la intencin de ser utilizada como una herramienta
de evaluacin que pudiera ser administrada de forma repetida en un
mismo da y permitir una medicin objetiva de los cambios en corto
plazo en la severidad del delirium en respuesta a cambios clnicos y
variaciones en el tratamiento.
Moderado
Repite 3 palabras, recuerda 1 palabra
Severo
Repite 2 menos palabras
Habilidad numrica: Pedir que repita cifras de 3, 4 y 5 cifras, diciendo los

nmeros en el orden inicial y luego en orden inverso
Normal
Puede repetir series de 5 cifras, e invertir series de

4 cifras
Leve
Puede repetir series de 5 cifras, e invertir series de

3 cifras
Moderado
Puede repetir series de 4-5 cifras, e invertir series

de 3 cifras
Severo
No puede repetir series de ms de 3 cifras
Habilidad de dirigir y mantener atencin

Puntos
Normal
Paciente dirige y mantiene atencin en forma

normal
Leve
Problemas de atencin ocurren 1 2 veces durante la entrevista
Moderado
Problemas de atencin ocurren frecuentemente

durante la entrevista, paciente difcil de entevistar
Severo
Problemas de atencin constantes, paciente casi

imposible de entrevistar
Nivel de conciencia (Alerta)

Normal
Paciente alerta. Interaccin adecuada.
Leve
Paciente no interacta espontneamente con el

ambiente, pero responde adecuadamente al ser
estimulado.
Moderado
Paciente no interacta espontneamente con el

ambiente, y no responde adecuadamente pese a
ser estimulado. Entrevista prolongada
Severo
Paciente no interacta con el ambiente pese a ser

estimulado. Entrevista irrealizable
Pensamiento desorganizado
Desorientacin: Preguntar da, fecha, mes, ao, estacin, piso, hospital,

ciudad, regin y pas
Normal
Responde adecuadamente 9 10
Leve
Moderado
Severo
Responde adecuadamente <5
Memoria de corto plazo: Decir 3 palabras, pedirle que las repita inmediatamente y volver a preguntarlas 5 minutos despus
Normal
Repite y recuerda 3 palabras
Leve
Repite 3 palabras, recuerda 2 palabras
74
Normal
Pensamiento organizado y direccionado
Leve
El pensamiento est levemente desorganizado.

Respuestas tienden a ser tangenciales.
Moderado
El pensamiento est desorganizado, pero es posible entrevistar al paciente
Severo
El pensamiento est tan desorganizado que no es

posible realizar la entrevista
Alteraciones perceptuales
Normal
Ilusiones o alucinaciones ausentes
Leve
Ilusiones o alucinaciones presentes durante el sueo o muy infrecuentes
75
Moderado
Ilusiones o alucinaciones frecuentes, pero sin

alteraciones conductuales
CAGE
Severo
Ilusiones o alucinaciones frecuentes, con alteraciones conductuales importantes
Diseada como test de screening para el abuso y dependencia de alcohol, es ampliamente utilizada en Cuidados Paliativos como factor
pronstico de la conducta del paciente frente a drogas potencialmente
adictivas, por lo que un test alterado supone un mal pronstico para el
control del dolor.
Delusiones: Interpretacin anormal de hechos reales que pueden generar

alteraciones conductuales
Normal
Delusiones ausentes
Leve
Delusiones presentes, aunque sin alteraciones

conductuales
Moderado
Delusiones presentes, admitidas por el paciente o

que alteran levemente la conducta
Severo
Delusiones presentes que alteran severamente la

conducta
Alteraciones de la actividad psicomotora: Tanto hiperactivo, hipoactivo como formas mixtas

Normal
Actividad normal
Leve
Inquietud psicomotora leve o lentitud de movimientos
Moderado
El paciente se mueve constantemente o marcada reduccin en el nmero o velocidad de los

movimientos
Severo
Paciente requiere medidas de contencin o no se

mueve en lo absoluto
Alteraciones del ciclo sueo-vigilia

Normal
Duerme bien de noche, durante el da no tiene

problemas para mantenerse despierto
Leve
Le cuesta quedarse dormido o se despierta durante la noche, durante el da est somnoliento, pero
no es difcil mantenerlo despierto
Moderado
Duerme mal durante la noche, duerme frecuentemente durante el da, requiere estimulacin para
mantenerse despierto
Severo
Ciclo sueo-vigilia totalmente invertido
76
Las preguntas se reeren a toda la vida del paciente
Sinti alguna vez que deba dejar de tomar bebidas alcohlicas?

(Cut down)
Se ha molestado con las personas que critican su manera de beber?
(Annoyed)
Se ha sentido culpable por su manera de beber? (Guilty)
Ha tenido alguna vez que tomar bebidas alcohlicas como primera
cosa por las maanas, o para sacar la resaca? (Eye-opener)
CAGE positivo:
Hombre: 2 ms respuestas positivas
Mujer: 1 ms respuestas positivas
77
Escala de Depresin y ansiedad

(HADS: Hospital Anxiety and Depresin Scale)
Auto o hetero-evaluacin utilizada como screening para trastornos de ansiedad y del nimo. Las preguntas se reeren al estado del paciente los
ltimos 7 das.
8. Me siento como si cada da
estuviera ms lento
a) Nunca
b) A veces
c) Muy a menudo
d) Por lo general, en todo momento
9. Tengo una sensacin extraa,
2. Todava disfruto con lo que
como si tuviera mariposas
antes me gustaba
a) Muy a menudo
a) Como siempre
b) Con bastante frecuencia
b) No lo bastante
c) En ciertas ocasiones
c) Solo un poco
d) Nunca
d) Nada
3. Tengo una sensacin de miedo, 10. He perdido inters en mi
como si algo horrible me fuera
aspecto personal
a suceder
a) Me preocupo igual que
a) Denitivamente,
siempre
y es muy fuerte
b) Podra tener un poco ms
b) S, pero no muy fuerte
de cuidado
c) Un poco, pero no me preocupa
c) No me preocupo tanto
d) Nada
como debiera
d) Totalmente
4. Puedo rerme y ver el lado
11. Me siento inquieto, como si no
divertido de las cosas
pudiera parar de moverme
a) Al igual que siempre lo hice
a) Mucho
b) No tanto ahora
b) Bastante
c) Casi nunca
c) No mucho
d) Nunca
d) Nada
12. Me siento optimista respeto
5. Tengo mi mente llena de
preocupaciones
al futuro
a) La mayora de las veces
a) Igual que siempre
b) Con bastante frecuencia
b) Menos de lo acostumbrado
c) A veces, aunque no
c) Mucho menos de lo
muy a menudo
acostumbrado
d) Solo en ocasiones
6) Nada
1. Me siento tenso o nervioso
a) Todos los das
b) Muchas veces
c) A veces
d) Nunca
78
13. Me asaltan sentimientos

de pnico
a) Muy frecuentemente
b) Bastante a menudo
c) No muy a menudo
d) Rara vez
7. Puedo estar sentado conforta- 14. Me divierto con un buen libro,
blemente y sentirme relajado
la radio o un programa
a) Nunca
de televisin
b) No muy a menudo
a) A menudo
c) Por lo general
b) A veces
d) Siempre
c) No muy a menudo
d) Rara vez
Escala Ansiedad (preguntas impares) Escala depresin (preguntas pares)
a) 3
b) 2
c) 1
d) 0
a) 0
b) 1
c) 2
d) 3
Normal < 8 puntos
Riesgo 8-10 puntos
Alterado > 10 puntos
6. Me siento alegre
a) Casi siempre
b) A veces
c) No muy a menudo
d) Nunca
79
Diagnstico multiaxial
El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de
los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que
podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Un sistema multiaxial
proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas
y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el
mismo diagnstico. Requiere de un evaluador entrenado, por lo que no
cualquier profesional puede realizarlo, pero resulta imprescindible ser
capaz de interpretar la informacin que entrega.
Eje I: Trastornos Clnicos, principalmente trastornos por abuso de
substancias y Trastornos Afectivos
Eje II: Trastornos de la Personalidad y del Desarrollo
Eje III: Enfermedades Mdicas
Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales
Instrumentos utilizados en Cuidados Paliativos.

Evaluacin de capacidad funcional.
La medicin de la capacidad funcional se realiza frecuentemente con
escalas originadas en el mbito del paciente oncolgico, que con el
transcurso del tiempo se generalizaron a los pacientes en cuidados paliativos. Estas escalas son el ECOG (del 0 al 5) y el puntaje Karnofsky
(en porcentajes)
ECOG (Eastern Cooperative Oncology Groups)
Grado
Actividad normal, puede cumplir con todos sus quehaceres

al igual que antes de la enfermedad, sin ninguna restriccin.
Tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos,

pero sigue siendo independiente y capaz de llevar a cabo
trabajos ligeros o sedentarios
Autovalente y capaz de cuidarse, pero no de llevar a cabo

cualquier trabajo. Tiene que quedarse en cama durante <
50% de las horas del da
Parcialmente autovalente, en cama durante >50% de las

horas del da
Totalmente invlido e incapaz de cuidarse, en cama permanentemente
Muerto
Eje V: Evaluacin de la actividad global (EEAG)
80
81
Puntaje Karnofsky (KPS: Karnofsky performance scale)
Porcentaje
Normal, sin sntomas, sin indicios de enfermedad
100
Capaz de llevar a cabo actividad normal, pero con signos o

sntomas leves
90
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o sntomas

de enfermedad
80
Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad

normal o trabajo activo
70
Requiere atencin ocasional, pero es capaz de satisfacer la

mayora de sus necesidades
60
Necesita ayuda importante y asistencia mdica frecuente
50
Dependiente, no autovalente, necesita ayuda y asistencia

especiales
40
Muy dependiente, necesita hospitalizacin y tratamiento de

soporte activo
30
Muy gravemente enfermo, tratamiento activo necesario
20
Moribundo
10
Sin embargo, estos sistemas carecen de medicin de elementos objetivos, atribuyndosele la responsabilidad de evaluar al un solo observador, quien le asigna un puntaje segn su apreciacin. Por esto, se
han desarrollado sistemas que asignan un puntaje al paciente segn la
realizacin de diferentes actividades y la presencia de distintos sntomas
y signos. Entre ellos tenemos al PPSv2 (Palliative Performance Scale
version 2) o el EFAT (Edmonton Functional Assessment Tool).
82
Evaluacin de capacidad funcional de Edmonton.

(EFAT: Edmonton Functional Assessment Tool).
Diseado para evaluar el estado funcional de pacientes en etapa terminal y de los efectos de la rehabilitacin. Se basa en la medicin de 10
funciones, que deben ser observadas por el personal de salud calicado
para evaluarlos (terapeuta ocupacional, kinesilogo, etc) ms la apreciacin subjetiva de un observador.
0 = Normal
1 = Disfuncin 2 = Disfuncin 3 = Disfuncin

mnima
moderada
severa
Comunicacin
Independiente
en todos los
aspectos de la
comunicacin
Requiere
lentes, audfonos u otros
aparatos para
comunicarse
Estado
mental
Orientacin
y memoria
intactos
Entiende rde- Respuesta

nes simples
inapropiada
Dolor
Dolor no inter- Limitacin

Limitacin moere con las
mnima de
derada de las
actividades
algunas activi- actividades
dades
Disnea
Sin disnea
Equilibrio Normal
Se comunica
efectivamente <50% del
tiempo
Incapaz de
comunicarse
No responde
a rdenes
verbales
Incapaz de
realizar cualquier actividad
por dolor
Disnea leve
Disnea mode- Disnea severa

rada
Disminucin
de equilibrio.
Alcanza/mantiene posicin
con ayuda. Uso
de bastones.
Equilibrio inestable. Mantiene posicin

con la ayuda
moderada
de 1 ms
personas.
Mantiene
posicin con
la ayuda
importante de
1-2 personas
o imposible de
evaluar
83
Movilidad Moviliza 4
extremidades
a voluntad
de manera
independiente
y segura
Moviliza/
controla 4
extremidades pero con
algn grado
de limitacin.
Requiere
asistencia de 1
persona para
movilizarse
Puede colaborar en los

cambios de
posicin iniciados por otros.
Requiere la
asistencia de 2
personas para
movilizarse
Locomo- Camina o se
cin
moviliza en
silla de ruedas
de manera
independiente
Camina con
la ayuda de 1
persona o se
moviliza en
silla de ruedas
con vigilancia
Camina con
Incapaz de
la ayuda de
movilizarse
2 personas o
se moviliza en
silla de ruedas
con ayuda
Fatiga
Sin necesidad
de descanso
Descansa <50% Descansa >50% En cama 100%

del tiempo
del tiempo
del tiempo
Motivacin
Quiere participar en las

actividades a
pesar de las
limitaciones
Participante
activo o pasivo >50% del
tiempo
ActiviIndependiente Independiente
dades de
con la ayuda
la Vida
de implemendiaria
tos especiales
Participante
activo o pasivo <50% del
tiempo
No desea
participar
de ninguna
actividad
Asistencia manual o verbal

para completar
tareas
Requiere asistencia total en

sus actividades de la vida
diaria
CapaIndependiente Independiente Requiere

cidad
o con mnima asistencia
funcional
asistencia
moderada
84
No colabora con los

cambios de
posicin.
Requiere la
asistencia
importante
de 1 ms
personas
Instrumentos utilizados en Cuidados Paliativos

Evaluacin de Pronstico
Paciente terminal (segn MediCare)
Guas generales
- Pronstico reservado en conocimiento del paciente y su familia
- Progresin de la enfermedad documentada
- Marcadores especcos para cada condicin
- Mltiples hospitalizaciones o consultas en el Servicio de Urgencia.
- Disminucin en la capacidad funcional (Karnofsky <51%; basalmente mejor)
- Dcit en el estado nutricional (Baja de peso >10% en 6 meses o
albmina <2.5 g/dL)
Marcadores especcos
- Enfermedades cardiacas
- Capacidad funcional Etapa IV (NYHA)
- Recibiendo tratamiento ptimo con diurticos y reductores de
postcarga
- TPSV sintomtica, TV, sncope no explicado, shock cardiognico
- Fraccin de eyeccin <20%
- Enfermedad pulmonar
- Disnea de reposo que no responda a tratamiento
- Disminucin del FEV1 >40ml/ao
- Cor pulmonale
- Hipoxemia en reposos (PaO2 <56mmHg o SatO2 <89%) pese a
oxigenoterapia
- Hipercapnia (PaCO2 >49mmHg)
- Taquicardia de reposo
- Enfermedad heptica
- Dcit en sntesis heptica (Albmina <2,5 g/dL y TP >5 segundos de control)
- Ascitis refractaria a diurticos
85
- Episodios de PBE
- Sndrome hepatorrenal
- Encefalopata heptica (G III-IV)
- Sangrado variceal recurrente
- Enfermedad renal
- Clearence de creatinina <10 cc/min (<15 cc/min en diabticos) y
- Creatinina plasmtica >8 (>6 en diabticos)
- Sndrome urmico
- Oliguria
- Sobrecarga de volumen de difcil manejo
- SIN HEMODILISIS
- Enfermedad de Alzheimer (y otras demencias)
- Una puntuacin en el MiniMental 0/30 no es suciente
- Comorbilidad (aspiracin, escaras, ITU, etc)
- Compromiso nutricional
- Con SNG: Baja de peso >10% en 6 meses
- Sin SNG: Rechazo alimentario
Prediccin de sobrevida segn escala KPS
86
(Pacientes oncolgicos)
Prediccin de sobrevida en das
KPS
Mortalidad
10-20%
30-40%
>50%
50%
90%
50%
90%
50%
90%
23
53
11
450
172
450
Sntomas
0
1
36
168-199
83-98
362-428
125-191
450
29-38
128-165
63-82
275-356
93-123
413-450
23-30
10-13
50
218-283
75-93
328-406
19-23
10-95
41-49
181-215
62-74
272-322
16
72
36
156
54
234
Sntomas: Anorexia, Disfagia, Disnea, Baja de peso, Boca seca
87
Puntaje de Pronstico Paliativo

(Pacientes oncolgicos)
(PaPScore: Palliative Prognostic Score)
Puntos
Disnea
No
Si
Anorexia
No
Si
1.5
>50%
KPS
Prediccin clnica
(semanas)
30-40%
10-20%
2.5
>12
11-12
9-10
2.5
7-8
2.5
5-6
4.5
3-4
1-2
8.5
4800-8500 cel/mm3
8501-11000 cel/mm3
0.5
>11000 cel/mm3
1.5
20-40%
Leucocitos
Linfocitos
12-19.9%
0-11.9%
2.5
Grupo de riesgo
Puntos
A (>70% de sobrevivir 30 das)
0-5.5
B (30-70% de sobrevivir 30 das)
5.6-11
C (<30% de sobrevivir 30 das)
11.1-17.5
88
89
Duelo
conceptos bsicos
Etapas del duelo.

El duelo es un proceso que tiene varias etapas que la persona tiene
que recorrer para elaborar su prdida y poder as emprender nuevos
caminos. El reconocerlas permite comprender mejor al que lo est viviendo.
La primera etapa es la fase de rechazo, con un perodo de shock. Se
est como aturdido o paralizado, esto es un mecanismo de proteccin
a un dolor psicolgico muy grande. Aunque en la cabeza se entiende
la noticia, el entender con el corazn es ms lento. En esta etapa se
observa la negacin: se equivocaron, es un error, estoy soando.
Corresponde al momento en que se informa al paciente y su familia
que tiene una enfermedad grave, por ejemplo cncer, y esto explica
porque muchas veces uno escucha decir a m no me han dicho nada.
Tambin puede presentarse la sensacin de enojo por no haberme
cuidado bien y por eso me enferm o bien contra el mdico culpable
de la no-curacin. El llanto es una expresin muy frecuente y necesaria, lo mismo que identicar emociones como estoy triste, estoy
furioso, estoy dolido. Esta expresin por un lado es un desahogo y
permite que salgan las penas y tambin las frustraciones, pero tambin es una expresin de que se est enfrentando una dura realidad.
Es importante destacar que estas emociones son normales y debemos
permitir que uyan. Si las ignoramos o tratamos de suprimir con frases
como tienes que ser fuerte, que no te vean llorar, slo hacemos ms
lento el proceso. En este perodo la pena puede expresarse tambin con
sntomas fsicos, como mareos, opresin en el pecho, dolor de cabeza,
agotamiento. La expresin de las emociones produce un alivio, en especial al compartir estos sentimientos con el que acompaa o est cerca.
La duracin de esta fase puede ser horas, das o semanas.
La segunda fase es de enojo, de ira, por qu a mi?, por qu este
castigo?. Puede ser en contra de todo y de todos: me hacen esperar
mucho, no saben lo suciente, me molesta que me examinen, la
90
91
enfermera me trata mal... Dios tambin est incluido en este enojo:

Dios es injusto porque castiga a un inocente o por qu no me prueba a m en lugar de a mi hijo?. Esta frase es muy dura y produce mucho sufrimiento a los pacientes, que sienten que han sido castigados por
Dios. En realidad las enfermedades son parte de nuestra humanidad,
y si nosotros como padres nunca le hacemos dao voluntariamente a
nuestro hijo, cmo lo va a hacer Dios que es un Padre innitamente
ms bueno que nosotros?. En ocaciones hay sentimientos de autocastigo: si hubiese ido antes al mdico, si me hubiera dado cuenta,
si hubiera tenido ms paciencia, le fall a mi familia. La rabia en
esta etapa es porque se trunca la vida, los proyectos se acaban... etc.
Lo dcil para la familia y los que acompaan es entender la causa del
enojo, que no tiene que ver con nosotros ni los que lo rodean, sino con la
situacin que se est viviendo. Si uno reacciona enojado, como si fuera
algo personal, esta hostilidad aumenta. Si uno logra comprender esta
fase y le dedica tiempo y atencin, permitiendo que se exprese el enojo,
acogiendo sin juzgar, los berrinches sern cada vez menos frecuentes.
La tercera fase es la etapa de desolacin, es la que permite aceptar la
prdida. En el caso del cncer, es el momento en que ya se hace real la
enfermedad, coincide a veces con la cada del pelo, o la recuperacin
de la ciruga o con las primeras complicaciones del tratamiento. En
la situacin del paciente que enfrenta la muerte es parte de la despedida; hay que darle la posibilidad de revisar su vida y resolver cosas
pendientes, comunicarse con su familia, organizar aspectos laborales
y econmicos que le puedan permitir proteger a sus seres queridos, y
prepararse de acuerdo a su religiosidad.
En esta fase se puede producir alteraciones del apetito, insomnio. Ayuda
mucho la cercana, el contacto fsico, un abrazo y en especial sentarse
al lado, en silencio. Como las anteriores, es una fase normal que debe
aceptarse como tal, puede durar desde semanas a meses.
La ltima fase es la aceptacin. En el paciente con cncer es el perodo
en que an est en tratamiento pero avanza bien, se retoma la vida bastante normal y con mucha esperanza de curacin, porque el enfermo se
va recuperando. En el caso del paciente que va a fallecer, en lo posible,
el dolor fsico debe estar controlado con medicamentos, de modo que

el paciente tenga conciencia de que ha luchado mucho, se encuentre en
paz, cansado y con mucho sueo, por lo que quiere visitas cortas pero se
alegra cuando ve que no lo dejamos solo, aunque no quiera hablar. En
este momento es la familia la que requiere mayor apoyo y comprensin,
en especial sobre cmo sern los ltimos das, si fallecer en el hospital
o la casa -que es lo ms habitual cuando la causa de muerte es cncer-,
reafrimando que podemos hacer muchas cosas para ayudarlo a aliviarse
aunque no podamos sanarlo.
El dolor no es cancelable, no es evitable. Si no lo experimento y no le
doy un espacio, se transformar en algo equivalente y aparentemente
sin relacin con las causas originarias del dolor. Como est fuera de
conciencia se instala, se queda, dejndonos rigideces y cicatrices a medio curar.
El dolor es parte de nosotros los seres humanos y central en la proteccin de la especie, no puede evadirse sin dao posterior.
Vemos al dolor, tanto fsico como psicolgico, ineludible, no cancelable, de primera necesidad, que est inserto en nuestra vida biolgica y
psicolgica, que nos ayuda y orienta para el mejor vivir en nuestra vida
con los dems.
El conocer nuestro dolor y aceptarlo es conocernos. Esto lleva al cambio
y al crecimiento en libertad.
Esto es tambin importante para percibir dolores ajenos y estar cerca de
los que nos necesitan como compaeros en el dolor, as como para pedir
ayuda a otros cuando lo necesitemos.
No hay evento humano que acerque ms que las dinmicas
que se producen en el mbito del dolor donde el amor toma su
lugar sanador. El dolor llama al amor a travs de la compasin.
92
93
Variedad de respuestas frente al dolor
Sugerencias para acompaar
Frente a situaciones que causan dolor, la mente del ser humano puede
elabora una serie de mecanismos de defensa. Si estos mecanismo facilitan el proceso de la adaptacin a los cambios que implica la nueva situacin, se habla de respuestas adaptativas, entre las cuales contamos:
Humor. Siempre que no impida apreciar la realidad en forma objetiva.
Negacin (inicial). Frecuentemente es necesario recurrir a una fragmentacin de la realidad, lo que permite aceptar la nueva situacin
en forma escalonada: se reconoce la existencia de una enfermedad,
luego se reconoce la gravedad de esta enfermedad, para nalmente
reconocer la falta de algn tratamiento curativo.
Rabia abstracta. Se dirige la rabia en contra de la misma enfermedad,
o no es posible identicar el agente causante de la rabia.
Llanto. Siempre que no paralice.
Temor. Siempre que no paralice.
Bsqueda de metas personales. Siempre que la concrecin de esas
metas no constituya un riesgo para la salud del paciente.
Esperanzas realistas.
Religiosidad. Con el n de encontrarle un n al sufrimiento.
Qu podemos hacer frente al dolor ajeno?

Primero, creemos que es muy importante trabajar con los dolores
propios, en toda su riqueza y profundidad. Darnos cuenta que son
puertas que tenemos que abrir y transitar por ellas para ir humanizndonos.
- Tengo que aceptar mi naturaleza y mis limitaciones.
- Sirve mucho el contacto fsico, slo cuando no es invasivo y
es bien acogido.
- No aconsejar ni dar soluciones radicales, ms bien promocionar
miradas diferentes de una situacin.
- Permitir la expresin emocional del dolor, sea cual sea, sin tratar de canalizarla, obstruirla o minimizarla. Permitir expresiones
como el llorar, que llevan a atenuar y expresar emociones. Alentar
estas expresiones y no confundirlas con depresin. El llorar es lo
biolgicamente espontneo; hay conciencia del dolor y trae alivio
posterior. La retencin de la pena termina en otras manifestaciones,
y el dolor queda encriptado, oculto, lejos de la luz de la conciencia
y su dinmica natural de sanacin.
- Lo central es el contacto con este paciente. Obligatorio es desplegar
el dolor en toda su magnitud, estar con l profundamente, sin resistirlo. Es actividad y abandono. As, el dolor se queda como dolor,
crecimiento, madurez, experiencia, aumento de conciencia de m
mismo, de mis limitaciones y fortalezas frente a la adversidad.
Dios no nos manda el dolor, nos manda a Jess para ensearnos del
dolor, de la aceptacin, de la esperanza y de la compasin amorosa, dejando as el dolor en dolor y no en sufrimiento que nos aleja del amor.
Cuando los mecanismos de defensa hacen ms difcil la tarea de adaptarse, se habla de mecanismos maladaptativos, por ejemplo:
Culpa.
Negacin patolgica. Cuando por desconocimiento de la enfermedad, el paciente no es capaz de tomar las decisiones pertinentes.
Rabia. Cuando se dirige el sentimiento contra el personal de salud o
contra cualquier tipo de cuidador.
Esperanzas no realistas.
Manipulacin.
Indiferencia. Se diferencia de la negacin en que se reconoce la presencia de la enfermedad, pero sta no genera ningn sentimiento.
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Cmo nos protegemos nosotros

de la experiencia dolorosa del enfermo?
La primera pregunta que tenemos que hacernos -antes de acompaar a
un paciente que enfrenta su muerte- es si queremos hacerlo. En el caso
del mdico, la motivacin se da en el marco de la vocacin personal,
y de saber que con nuestra intervencin mdica podemos mejorar su
calidad de vida y de muerte; por lo tanto, no nos exponemos al dolor
como simples observadores, sino con la nalidad de aliviarlo. El lema
del equipo de cuidados paliativos es: Si puedes curar... cura. Si no
puedes curar... alivia. Si no puedes aliviar... consuela.
Hay que tener claro dnde comienza y dnde termina nuestro rol. Tenemos que desarrollar una actitud emptica con el paciente, de tal manera que se formen lazos humanos intensos. Pero hay que tener claro
tambin que, si nos hundimos con el paciente, no le servimos de nada.
De igual manera tenemos que aceptar nuestras propias limitaciones y
no vivir la falla de la curacin ni la muerte como fracasos personales,
aceptando que muchas veces lo mejor que podemos ofrecer ser slo
nuestra compaa.
El estar cerca de la muerte nos ensea a vivir en plenitud, con
una vida ms intensa, a no dejar cosas pendientes. A diferencia de lo
que piensan algunos, el mdico nunca se acostumbra a la pena que sta
produce y muchas veces que lloramos -por ejemplo, con una pelculaen realidad estamos llorando la pena del da.
El trabajo con los pacientes con cncer no es un trabajo individual sino
un trabajo en equipo, con el que compartimos nuestras penas y lgrimas y entre todos analizamos cada situacin y nos preguntamos cmo
apoyar. No slo se hace un esfuerzo por proteger y cuidar a los pacientes, sino tambin nos preocupamos de cuidarnos nosotros.
Indudablemente, la fe en el Seor y la oracin tambin es muy importante porque le da sentido a mi vida, la que contina despus de la
muerte. Por lo tanto, en el acompaar al buen morir no estoy solo, el
Seor me acompaa; y en la medida que desarrollo mi propia espiritualidad, se me facilita acompaar al que sufre.
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Anlisis de problemas ticos frecuentes

Metodologa de anlisis tico
La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma
de decisiones clnicas no siempre sea fcil. Es as como, adems de las
dudas netamente tcnicas, en ocasiones pueden surgir dilemas ticos
que dicultan las decisiones clnicas. Algunos ejemplos de esto son la
pregunta referente a la proporcionalidad de las cargas - fsicas, psicolgicas, espirituales y/o econmicas - que un determinado tratamiento
podra imponer al paciente, su familia o la institucin que lo acoge; las
dudas acerca del derecho de un paciente o sus familiares a rechazar
intervenciones que el equipo mdico considera beneciosas; el cuestionamiento del deber mdico de comunicar la verdad en casos en que el
diagnstico y pronstico son ominoso; etc.
El Dr. Bernard Lo deni operacionalmente un problema tico-clnico
como una dicultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en
cuya resolucin es necesario referirse a valores o principios que especiquen lo que debe ser hecho en oposicin a lo que simplemente puede
ser hecho o frecuentemente se hace. (Cf. Arch Intern Med 1981; 141: 1063
-1064). A pesar de sus limitaciones, esta denicin tiene el mrito de
explicitar que un profesional de la salud se ve enfrentado a un problema
de naturaleza tica cada vez que en su prctica clnica se le plantea la
pregunta por el deber ser, en oposicin al simple poder hacer. Otro
aporte de esta denicin es que nos proporciona la clave para encontrar la salida de estas situaciones de conicto: la referencia a valores o
principios ticos. Sin embargo, es justamente esta parte de la denicin
la que con mayor frecuencia nos plantea dicultades a los profesionales
de la salud. Cules y cuntos son esos principios ticos? Existen valores ticos que puedan ser aceptados por personas de diferentes lugares,
culturas y momentos histricos? Se puede armar que los problemas
tico-clnicos admiten un anlisis racional o debemos aceptar que ellos
caen ms bien en el campo de lo emocional y lo netamente subjetivo?
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En el contexto de estas breves lneas no es posible dar una respuesta

cabal a las complejas preguntas relacionadas con el carcter objetivo o
relativo de la tica. Por tanto, sin negar la importancia y el inters que
reviste el dar una respuesta satisfactoria a esas preguntas, nos limitaremos a proponer aqu una metodologa que nos ha permitido introducir
una cierta racionalidad en el anlisis de los problemas tico-clnicos.
La pauta que solemos utilizar en el Hospital Clnico de la Universidad
Catlica para sistematizar el anlisis y la resolucin de los problemas
tico-clnicos consta de los siguientes 6 pasos que sern aplicados en
forma prctica a 5 situaciones frecuentes en medicina paliativa:
5. Resolucin del problema.

- Propuesta del curso de accin que mejor preserva los valores ticos
involucrados.
6. Implementacin prctica de la solucin.
- Detallar el modo en que se debe implementar la solucin propuesta:
- Quin?
- Cmo?
- Dnde?
- Cundo?
Lecturas recomendadas
1. Identicacin y descripcin del (los) problemas tico-clnico(s).
- Formulacin operacional de la pregunta.
2. Referencia a los principios ticos involucrados.
- Principios de inviolabilidad de la vida humana.
- Principio de no-malecencia.
- Principio de benecencia
- Principio de autonoma.
- Principio de justicia.
- Principio de proporcionalidad teraputica.
- Principio del doble efecto.
- Principio de veracidad.
- Principio de prevencin.
- Principio de no-abandono.
3. Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados.
- Anlisis de los posibles cursos de accin y la forma en que se preservaran los principios ticos involucrados.
4. Anlisis de la informacin clnica ticamente relevante.
- Certeza del (los) diagnstico(s).
- Pronstico de sobrevida basado en evidencia.
- Costos: fsicos, psicolgicos, espirituales, econmicos, etc.
- Competencia del paciente.
- Red de apoyo social.
1. Beauchamp, T. & Childress, J. Principles of Biomedical Ethics. (Fourth

Edition). Oxford University Press. New York, 1994.
2. Fletcher J.C. et al. Introduction to Clinical Ethics. University Publishing
Group. Maryland, 1995
3. Lavados, M. & Serani, A. Etica Clnica. Fundamentos y aplicaciones. Ediciones Universidad Catlica. Santiago, 1993
4. Lo, B. & Scroeder, S. Frequency of Ethical Dilemmas in a Medical Inpatient
Service. Arch Intern Med 1981; 141: 1063 -1064.
5. Pellegrino, E.D. For the Patient s Good. The Restoration of Benecence in
Health Care. Oxford University Press, New York, 1988.
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Competencia y Autonoma
Caso clnico
acordada con el paciente adulto pueden atribuirse el derecho a tomar

estas decisiones?.... en denitiva quin est capacitado para tomar decisiones?
Paciente de 26 aos. En control frecuente en policlnico de ETS por

conductas de riesgo. En uno de sus exmenes se diagnostica VIH (+),
indicndosele el plan de controles posterior y el eventual inicio de medicamentos antivirales. El paciente se niega a creer el diagnstico y no
se realiza los exmenes complementarios (recuento CD4). Comienza a
faltar a los controles y termina por abandonar el seguimiento un ao
despus de efectuado el diagnstico. 5 aos despus se informa al personal de salud que efectuaba los controles que el paciente se encuentra
hospitalizado en Unidad de Tratamiento Intermedio por Neumona
por Pneumocystis, con compromiso nutricional severo y lesiones cutneas
difusas compatibles con Sarcoma de Kaposi, sin compromiso neurolgico. Recuento CD4<50. La madre del paciente solicita repetidamente
al personal de salud inicio terapia antiviral, an en contra de la voluntad del enfermo, quien vuelve a reiterar su negativa a recibir drogas antivirales. 1 semanas despus, el paciente cambia de opinin producto de
presiones familiares, y comienza el tratamiento indicado. Las patologas
oportunistas evolucionan satisfactoriamente, siendo dado de alta 1 mes
despus. Actualmente se encuentra en buenas condiciones de salud, recibiendo triterapia con buena adherencia y en controles regulares con
equipo de Infectologa.
2.- Referencia a principios ticos involucrados

En este caso entran en conicto fundamentalmente 2 de los 4 grandes
principios fundamentales de la biotica: Benecencia y Autonoma. En
general, las acciones mdicas debieran estar orientadas a curar enfermedades, prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad de vida de las
personas, lo que se condice con el principio de Benecencia. Por otro
lado, se entiende por Autonoma el derecho que tiene cada individuo
de tomar decisiones informadas respecto de las posibles intervenciones
mdicas; este principio presupone la capacidad de ejercer este derecho,
conocida como competencia. Es difcil determinar esta capacidad, ya
que se puede caer en apreciaciones personales. Es por esto que se ha
intentado establecer criterios objetivos para evaluar la competencia:
- Capacidad de comprender y retener la informacin ofrecida
- Capacidad de apreciar la situacin y sus consecuencias
- Capacidad de procesar racionalmente la informacin
- Habilidad para comunicar decisiones
El problema est, como en este caso, cuando las personas ejerciendo su
Autonoma, rechazan las intervenciones que el personal de salud propone buscando su benecencia.
Anlisis tico
1.- Denicin del dilema tico
Este caso, que se vive frecuentemente, no suele llamar la atencin y
la conducta seguida es la descrita: el paciente acepta los riesgos derivados del rechazo de tratamiento y abandona control. Sin embargo,
revisndolo con ms detencin, plantea una serie de dudas ticas en
qu condiciones un paciente puede negarse a recibir un determinado
tratamiento?, tiene el equipo de salud alguna responsabilidad adems
de explicar la enfermedad y ofrecer un tratamiento adecuado?; cuando
aparecen las complicaciones y la familia est en contra de la conducta
3.- Informacin clnica ticamente relevante

En este caso tanto el diagnstico de VIH, como la conducta a seguir
no merecen dudas tcnicas. Es en los criterios que buscan analizar la
competencia donde debemos recabar mayores antecedentes.
Este paciente es a primera vista autnomo, cumple con los criterios
de competencia: es capaz de comprender la informacin y de comunicar decisiones (enseanza media cumplida, trabajo estable como vendedor); clnicamente no impresionaba que padeciera algn trastorno
que impidiera apreciar la situacin y sus consecuencias o procesar racionalmente la informacin (realizaba las actividades de la vida diaria
102
103
en forma normal). Sin embargo, llama la atencin la incapacidad para

asumir su diagnstico de VIH (+) en un paciente que se asume con los
sucientes factores de riesgo como para estar en control regular en policlnico de ETS (negacin inicial por conmocin relacionado con el
diagnstico?, negacin de algn otro fenmeno relacionado, por ejemplo homosexualidad?). Es por esto que hubiese sido til contar con una
evaluacin psicolgica formal para evaluar grado de competencia.
En el segundo momento de nuestro caso existen factores objetivos que
podran hacernos cuestionable el nivel de autonoma del paciente. Est
en Unidad de Tratamiento Intermedio, con patologas graves, bajo un
estrs mental signicativo. Por otro lado la hipoxemia a la que se ve
sometido por su neumona podra explicar alteraciones en el procesamiento de la informacin. Por ltimo, si bien no tiene alteraciones neurolgicas descritas, no se cuenta con un examen de la personalidad, que
tambin podra verse afectado en un proceso infeccioso del SNC.
4.- Alternativas de accin
Si bien nuestro caso se desarrolla en dos momentos temporales diferentes (el diagnstico y la hospitalizacin, 5 aos despus), los patrones de conducta son similares: respetar la voluntad del paciente y
no hacer la accin de benecencia correspondiente, o asumir
que no es competente y buscar la forma de implementar el
tratamiento apropiado.
Al momento del diagnstico se podra aceptar su negativa a recibir tratamiento sin mayores cuestionamientos, o presionarlo de algn modo
para que se someta al programa indicado (ya que se trata de un tratamiento ambulatorio que exige de la colaboracin del paciente). Cuando
se presentaron las complicaciones aparecen ms actores (la familia), por
lo que existen ms alternativas: respetar su voluntad y no seguir proponiendo el tratamiento; acceder a las peticiones de la familia y administrar terapia an sin el consentimiento del paciente (algo realizable en el
medio hospitalario); esperar a que cambie de opinin y acceder en ese
momento a dar la terapia.
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5.- Propuesta de solucin tica

A primera vista existe un enfrentamiento entre el principio de benecencia (hacer lo que nosotros consideramos correcto: dar la terapia) y el
principio de autonoma (dejar que el paciente cumpla su voluntad: no
recibir la terapia). Sin embargo, este conicto es solo aparente.
El principio de benecencia establece la necesidad de hacer un bien
al paciente. Como personal de salud, frecuentemente proporcionamos
bienestar fsico (curar enfermedades, prolongar sobrevida o paliar sntomas), pero no debemos olvidar que el enfermo es ante todo una persona,
con una serie de otros intereses que tambin merecen ser considerados.
Por lo tanto, slo procuraremos bienestar a nuestros pacientes en la medida que escuchemos estos deseos, y que nuestras acciones de salud los potencien o por lo menos no los contravengan en forma desproporcionada.
Esto no quiere decir que debamos cumplir todo lo que nuestros pacientes
nos soliciten, sino que debemos incorporar estos elementos aportados por
el paciente y su entorno en la toma de decisiones clnicas.
La competencia necesaria para ejercer el principio de autonoma (derecho que tiene cada individuo de tomar decisiones informadas respecto
de las posibles intervenciones sobre s mismos), requiere de 4 requisitos
ya enunciados. Todos ellos tienen una dimensin cognitiva (conjunto de
conocimientos y creencias que permitan entender y analizar la informacin proporcionada, as como aventurar posibles consecuencias de
los actos decididos) y una dimensin afectiva (conjunto de sentimientos
y estados anmicos que intereren subjetivamente en la toma de decisiones). Debiese ser, por lo tanto, deber del equipo de salud no solo el proporcionar la informacin necesaria, ajustada al nivel cognitivo del paciente,
para que este pueda tomar decisiones, sino tambin explorar y ayudar en la
identicacin y manejo de elementos de la dimensin afectiva del enfermo
que puedan interferir subjetivamente en el proceso de elegir. Un enfermo
asustado que se niega a recibir tratamiento puede requerir mayor informacin para tomar la mejor decisin; un paciente deprimido puede necesitar
tratamiento de su trastorno del nimo para apreciar las situaciones con
mayor objetividad; un paciente homosexual puede necesitar asumir su
condicin sexual antes de aceptar que es VIH (+).
105
Es en este sentido que se complementan el principio de Autonoma y

Benecencia: las acciones del equipo de salud estn orientadas a que el
paciente desarrolle su autonoma, liberndose de elementos que coaccionan su capacidad de elegir, para tomar la mejor decisin en bsqueda de su propio bien.
6.- Implementacin prctica de la solucin
De acuerdo a lo anteriormente expuesto, nos parece que la mejor conducta hubiese sido explorar y tratar en el momento del diagnstico otros
factores que explicasen su negativa a recibir tratamiento (depresin en
relacin a condicin VIH (+), falta de informacin, negacin de conductas sexuales, presiones familiares y/o sociales, etc.) antes de aceptar
su negativa a la terapia. Si libre de condicionantes, externos o internos,
el paciente desea no someterse a tratamiento, debemos respetar su decisin ya que esto le proporciona mayor bien (no fsico, sino global).
Proporcionalidad teraputica
Caso clnico
Paciente de 60 aos, que sufre de deterioro psicoorgnico grave secundario a mltiples infartos cerebrales, actualmente postrado en cama.
Vive slo con su seora, quien est encargada de atenderlo. Se encuentra en un muy mal estado nutritivo. Durante los dos ltimos aos ha requerido mltiples hospitalizaciones por neumonas a repeticin, ITUs
e infecciones de escaras.
Frente a un nuevo cuadro de neumona con mala respuesta a tratamiento domiciliario se decide hospitalizacin. En el examen fsico de ingreso
destacan lesiones cutneas en manos y pies, sugerentes de sarcoma de
Kaposi, por lo que se practican pruebas para deteccin de VIH, resultando positivos el test y su conrmacin. Se obtiene adems recuento de
CD4 con un valor <100, y carga viral de 80.000 copias/ml. Se discute
el posible inicio de terapia antirretroviral (Highly Agressive Antiretroviral Therapy, HAART).
Anlisis tico
Debido a todas las implicancias de un tratamiento antirretroviral (alto
costo, efectos adversos importantes) y a un benecio dudoso (prolongacin de vida de un paciente deteriorado, con mala calidad de vida)
nos podramos plantear si es moralmente lcito no comenzar una
terapia antirretroviral.
El principio de Benecencia pide que nuestras acciones de salud causen
un bien al paciente visto como un todo. Esto no siempre signica la
tarea de curarlo de la enfermedad o prolongar su sobrevida, sino que a
veces puede referirse a mejorar la calidad de vida dentro de lo posible.
En este caso particular podra suponerse que la terapia antirretroviral
constituye un bien para el paciente por estar demostrada su efectividad
en la infeccin por VIH, pero dada la deteriorada condicin basal de
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107
este paciente este benecio no es tan claro.

Por otra parte, sabemos que estos frmacos tienen efectos secundarios
importantes que podran ser muy mal tolerados por este paciente en particular dada su condicin basal. Como el principio de No malecencia
establece que nuestras acciones no deben causar algn dao evitable al
paciente, agravando su enfermedad o empeorando su calidad de vida,
podran plantearse dudas razonables sobre la indicacin del HAART
en este caso.
Dado que el benecio es dudoso y los efectos adversos podran ser importantes, nos vemos en la necesidad de emitir un Juicio de proporcionalidad teraputica.
El principio tico de la proporcionalidad teraputica sostiene que existe
la obligacin moral de implementar slo aquellas medidas teraputicas que guarden una relacin de debida proporcin entre los medios
empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que
esta relacin no se cumple se consideran desproporcionadas y no son
moralmente obligatorias. Los elementos que deben tenerse en cuenta a
la hora de juzgar la proporcionalidad de una intervencin mdica son,
entre otros:
- La utilidad o inutilidad de la medida;
- Las alternativas de accin, con sus respectivos riesgos y benecios;
- El pronstico en sentido amplio, es decir, incluyendo los criterios
de sobrevida y calidad de vida con y sin la implementacin de
la medida;
- Los costos en sentido amplio: cargas fsicas, psicolgicas, morales,
sociales, econmicas, etc.
Es importante destacar que el juicio acerca de la proporcionalidad de
una determinada intervencin mdica debe hacerse por referencia al
benecio global de la terapia y no slo en relacin a los posibles efectos siolgicos que ella sea capaz de inducir. En la evaluacin de esta utilidad siolgica los conocimientos tcnicos del mdico
juegan un rol primordial (Medicina Basada en Evidencia); mientras que
en la evaluacin de los elementos cualitativos de la proporcionalidad
cobran importancia elementos valricos del paciente y sus familiares,
que deben ser ponderados en conjunto con el mdico.

En este contexto, la voluntad del paciente cobra especial relevancia
(principio de Autonoma). Sin embargo, en este caso la competencia
del paciente esta limitada por su dao cognitivo previo. Por lo tanto, debemos recurrir a otras personas para tomar decisiones (consentimiento
subrogado).
108

Es necesario hacer referencia a algunos datos tcnicos para basar las
decisiones:
- Criterios de enfermedad que determinen la indicacin de inicio de
terapia HAART. En este caso el paciente est en etapa SIDA, por lo
que el tratamiento debiese ser la terapia antirretroviral.
- Pronstico del paciente con y sin terapia: sin terapia el paciente sufrir
un mayor deterioro de su sistema inmune, con mayor gravedad de
las infecciones oportunistas, y un desenlace fatal en el corto plazo.
De iniciar la terapia es posible aumentar la sobrevida, pero sin mejorar en forma signicativa la calidad de vida.
- Alternativas de terapia, tanto para el SIDA como para sus problemas
asociados (neumona, sarcoma, etc.) y sus resultados potenciales:
debido a lo avanzado de la inmunosupresin no es planteable otro
esquema de tratamiento, sin embargo se pueden intentar terapias
para las enfermedades asociadas, sin poder asegurar una respuesta
satisfactoria.
- Alternativas de nutricin: alimentacin va oral (riesgo de aspiracin
signicativo), alimentacin por sonda naso gstrica, por sonda naso
enteral, ostomas, alimentacin parenteral.
En este caso tenemos tres posibles alternativas:
- Tratar al paciente, asumiendo los riesgos de la terapia. Es probable
que al mejorar su respuesta inmune, el paciente mejore su estado
basal y experimente algn grado de mejora de sus comorbilidades
(infecciones oportunistas y sarcoma de Kaposi), implementando pa-
109
ralelamente las medidas necesarias para mejorar su estado nutritivo

(nutricin parenteral, ostomas). Sin embargo, tambin podra ocurrir que, al mejorar el sistema inmune, se expresen patologas antes
enmascaradas. Optar por esta alternativa supondra prolongar la
sobrevida de un paciente con deterioro psicoorgnico severo, lo que
trae consigo cuidados bsicos de enfermera y nutricin, con los
costos econmicos y personales asociados.
- No tratar de SIDA, pero ofrecer el apoyo bsico de hidratacin, confort y nutricin, y tratar las comorbilidades (antibiticos apropiados para la neumona, curacin ptima de escaras). Optar por este
curso de accin supone plantearse el grado de agresividad que al
que deberamos llegar en la implementacin de intervenciones ante
eventuales complicaciones futuras (decisin de limitar terapia en
relacin a ventilacin mecnica, reanimacin en caso de un paro,
etc).
- No tratar al paciente, limitando tambin la atencin a problemas intercurrentes.
que en esta ltima se limitan intervenciones que resultaran proporcionadas con el n de acortar la sobrevida del paciente. Por tanto, en el
caso analizado, limitar la terapia HAART no constituye ninguna forma
de eutanasia, porque se estima que la sobrevida est determinada primariamente por su deteriorada condicin general.
En conjunto con los familiares se decide no iniciar terapia HAART,
inicindose el tratamiento de la neumona e implementando todas las
medidas bsicas de confort junto con alimentacin por sonda naso gstrica. Durante su evolucin, el paciente presenta insuciencia respiratoria. Dado que su conexin a ventilacin mecnica resulta desproporcionada, se realiza un apoyo sintomtico con oxgenoterapia y morna sc.

Dado que las mltiples patologas previas de este paciente determinan
un mal pronstico tanto en sobrevida como en calidad de vida, el juicio
de proporcionalidad teraputica sugiere que la utilidad del HAART es
limitada. Debemos tener en cuenta que para iniciar terapia HAART
en este caso, que presenta un estado nutricional precario secundario a
mltiples patologas, habra que implementar previamente apoyo nutricional intensivo si queremos lograr el efecto deseado con una tolerancia aceptable. Evaluando los benecios esperables y las implicancias
de este curso de accin, en conjunto con los familiares se estim que
la terapia antirretroviral resultaba desproporcionada. Esta decisin no
se reere al tratamiento de posibles complicaciones posteriores, cuya
proporcionalidad deber ser evaluad oportunamente, en el contexto de
cada situacin individual.
Es necesario distinguir entre la limitacin de tratamiento por falta de
proporcionalidad de la llamada eutanasia pasiva o por omisin, ya
110
111
Nutricin e hidratacin al nal de la vida

Caso clnico
Paciente de 72 aos, sin familiares, hospitalizado en Estado Vegetativo
Persistente (EVP) desde hace varios meses. Durante su evolucin el paciente ha presentado mltiples infecciones respiratorias y urinarias, que
han respondido bien a las terapias habituales.
Por el riesgo de aspiracin que tiene este paciente y debido al deterioro
progresivo de su estado nutricional, se decide instalarle una sonda de
alimentacin enteral por gastrostoma. Durante una visita mdica, un
miembro del equipo sugiere que la realizacin de este procedimiento
es desproporcionada para este paciente dado su estado neurolgico y
propone suspender la hidratacin y nutricin en este paciente.
Anlisis tico
El dilema tico que se plantea en este caso es si es lcito suspender
la hidratacin y nutricin a un paciente en EVP. Esta pregunta
es motivo de un intenso debate a nivel internacional en la actualidad.
As tenemos, por un lado, algunos grupos que se plantean a favor de
la licitud de la suspensin, como por ejemplo las Asociaciones Americanas de Neurologa y de Medicina Intensiva (Crit Care Med. 1990;
18 (12): 1435-1439), la Conferencia Nacional de Obispos Catlicos
Americanos (Origins 21: 4, Abril 19, 1992, p. 705). Por otro lado est
el planteamiento de la Iglesia Catlica, que propone que la hidratacin
y nutricin deben ser consideradas como medidas bsicas a las que
toda persona tiene derecho y que, por tanto, no sera lcito suspender (S
Congr Doc Fe, Carta a los Agentes de la Salud, 1984, N 120).
sus capacidades de autoconciencia y raciocinio no puede ser considerado una persona en el pleno sentido de la palabra. Consideran, por
tanto, que mantener articialmente la vida de estos seres humanos
sera un acto de malecencia - un ensaamiento teraputico y que el
principio de benecencia obligara a suspender las medidas que prolongan esta penosa situacin. Por otro lado, los que arman que es ilcito suspender la hidratacin y nutricin en estos casos arman que el
acceso a una adecuada hidratacin y nutricin es un derecho humano
bsico. Dado que no se trata de terapias mdicas, sino de medidas
bsicas a las que todos los seres humanos tienen derecho, no podra
estar sujeta a un juicio de proporcionalidad teraputica que legitime
su limitacin. En este contexto, suspender estas medidas sera un acto
de malecencia. El principio tico de respeto y promocin de la vida
obligara a hidratar y nutrir a un ser humano, independientemente de
su condicin neurolgica.
Los posibles cursos de accin en un paciente en EVP seran:
- Asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a sus requerimientos bsicos.
- Suspender la nutricin, manteniendo el mnimo aporte de volumen y
electrolitos necesario para reponer las prdidas obligadas.
- Suspender tanto nutricin como hidratacin.
2.- Referencia a los principios ticos involucrados

El dilema tico se platea como una confrontacin entre los principios de
benecencia y no-malecencia. Aquellos que proponen que sera
lcito suspender la hidratacin y nutricin en pacientes en EVP argumentan que un ser humano permanentemente privado del ejercicio de

La evidencia emprica dice que sera poco probable que un paciente
que lleve ms de una ao en estado vegetativo persistente recupere su
conciencia. Dado que nuestro paciente lleva algunos meses en ese estado, an no podramos asegurar que su condicin neurolgica no pueda
experimentar algn grado de recuperacin. Por otro lado, sabemos que
los pacientes en EVP pueden tener una sobrevida de aos. Su mortalidad suele estar dada por las infecciones intercurrentes (urinarias,
respiratorias, escaras, etc.) que caractersticamente se presentan dentro
de su evolucin.
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En relacin a los requerimientos de hidratacin y nutricin de un paciente en estas condiciones, sabemos que debido a las prdidas obligadas diarias de agua y electrolitos (diuresis, deposiciones, prdidas
insensibles, etc.) un paciente que no reciba reposicin de volumen y
electrolitos caer en insuciencia renal pre-renal en un perodo variable, dependiendo de su estado general y de su funcin renal basal. Por
otro lado, si slo nos limitramos a reponer agua y electrolitos, el estado
nutritivo se deteriorara progresivamente, lo que a su vez tendra un impacto en el sistema inmune, favoreciendo las infecciones intercurrentes
que podran conducir a un desenlace fatal. As, la evidencia nos dice
que si no cubrimos adecuadamente los requerimientos nutritivos y de
volumen de un paciente en EVP, su sobrevida se ver necesariamente
acortada.
En base a lo anterior estimamos que el curso de accin que mejor preserva el deber mdico de respetar y promover la vida humana sera el
de asegurar un aporte nutricional y de volumen adecuados a los requerimientos bsicos de los pacientes en estado vegetativo persistente.
No hacerlo, equivaldra a acelerar intencionalmente su muerte, pues
se estaran omitir medidas que sabemos que necesariamente afectan
la sobrevida. Por tanto, si esta omisin se hiciera por consideraciones
pseudo-benecentes (compasin), se tratara de un acto de eutanasia por omisin.
Sedacin terminal y principio del doble efecto

Caso clnico
Paciente de 18 aos, portador de leucemia linfoide aguda (LLA). Tratado con quimioterapia de primera lnea, con respuesta parcial, por lo
que se inicia tratamiento con drogas de segunda lnea con respuesta
completa. Estando en fase de consolidacin, presenta cuadro de cefalea intensa, asociado a nuseas y vmitos. Estudio posterior demuestra
recada en SNC. Se maneja con quimioterapia de tercera lnea y corticoides para la hipertensin endocraneana con respuesta no signicativa
y con importante toxicidad inducida por las drogas citotxicas. No habiendo ms medidas de tratamiento curativo, se decide iniciar manejo
paliativo. Por presentar dolor refractario a manejo mdico habitual se
plantea utilizar opioides por bomba de infusin continua segn requerimientos del paciente. Se prev que las dosis utilizadas podran tendrn
importantes efectos secundarios: el paciente probablemente permanecer en sopor profundo, con alteracin del patrn respiratorio que requerir suplementos de oxgeno y KNTR para el manejo de secreciones
de va area, sin descartarse el uso de sonda Foley para diuresis y/o
SNG para alimentacin.
Se plantea a la familia la alternativa de manejo propuesta, as como los
riesgos y consecuencias, quienes nalmente a aceptan la implementacin de las medidas analgsicas.
Anlisis tico
Idealmente el aporte debera hacerse por va enteral mediante una gastrostoma, debido al riesgo de aspiracin que tienen estos pacientes y a
la mayor facilidad de manejo que permite esta va. Si esta posibilidad no
existiera, podra realizarse el aporte mediante una sonda naso-enteral,
cuidando todos aquellos detalles de manejo del paciente que puedan
ayudar a disminuir el riesgo de aspiracin.

Si bien el caso nos plantea una serie de dilemas ticos (proporcionalidad
de medidas de alimentacin en un paciente terminal; competencia de
la familia para tomar decisiones; eleccin del lugar de permanencia del
enfermo) la pregunta que analizaremos se reere ms bien a las consecuencias de las medidas de analgesia: es correcto privar a alguien
de su conciencia slo para aliviar un sntoma?, es ticamente
lcito someter a una persona a medidas paliativas que impliquen riesgos importantes, incluso el de acortar la sobrevida?.
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De los 4 principios tradicionales de la Biotica (Benecencia, No malecencia, Autonoma y Justicia), en este caso se ven fundamentalmente
involucrados los 3 primeros. Es bastante claro que medidas como la
analgesia estn destinadas a hacerle un bien al paciente: quitarle el dolor, y de no tener otras consecuencias no merecera mayor anlisis. Sin
embargo, en este caso el principio de la benecencia entra en conicto con los otros dos. Por un lado tenemos efectos no deseados deletreos
(tendencia a hipoventilar, mal manejo de secreciones, necesidad de sonda Foley para manejo de orina, permanencia en hospital) que podran
llevar a mayores complicaciones (infecciones respiratorias o urinarias)
y eventualmente podran adelantar el fallecimiento del paciente, con
lo que no se respetara el principio de no malecencia; por otra parte, el nivel de sedacin alcanzado con los analgsicos le signica verse
privado de la conciencia, y esto implica la inhabilidad para ejercer la
autonoma. Debemos considerar, que la conciencia es uno de los principales bienes con que cuenta el hombre, por lo que privar a alguien de
ella, sin causa muy justicada, es extremadamente grave.
Tenemos absoluta certeza tanto del diagnstico como de la resistencia
de la enfermedad a las medidas teraputicas disponibles. En este momento, no quedan ms alternativas de manejo con intencin curativa
(sin respuesta a tercera lnea de quimioterapia, con toxicidad importante), y por lo tanto, de efectuar algn tratamiento, debiese ser con
intencin paliativa.
El dolor de este paciente se debe a la inltracin de las meninges por
clulas tumorales y al edema causado por esta inltracin. El manejo
de este sntoma pasa por la disminucin del nmero de clulas malignas (que en este caso no es posible, por no responder a quimioterapia
y haber sido irradiado previamente en la misma zona afectada como
parte del protocolo de tratamiento de LLA), y por la disminucin del
edema con corticoides (respuesta parcial). Debido a la pobre respuesta
en la paliacin de los sntomas a las medidas habituales, es necesario
116
utilizar analgsicos. Dentro de este grupo, las drogas de menor potencia (AINES, Paracetamol y opioides dbiles) no parecen tener ningn
rol debido a la severidad del cuadro en este paciente, al igual que los
frmacos destinados a disminuir dolores de tipo neuroptico (Gabapentina, Amitriptilina), por no ser ste el mecanismo que explica el origen
del dolor. De los analgsicos que tendran algn rol en este paciente
tenemos a los opioides de mayor potencia. Todos comparten los mismos efectos adversos a dosis equipotentes, principalmente retencin
urinaria, depresin respiratoria y sedacin. Es por esto que usualmente
se implementan medidas especiales en pacientes con tales niveles de
opioides: Sonda Foley (para diuresis), SNG (para alimentacin), suplementos de O2 y KNTR (para manejo de secreciones de va area). Estas medidas no estn exentas de complicaciones (infecciones urinarias
y respiratorias).
En base a la informacin clnica disponible, podemos plantear tres posibles conductas a seguir:
- Denir otros sntomas a paliar, sin utilizar drogas que pudieran afectar
su nivel de conciencia. Tendramos un paciente despierto, pero con
cefalea invalidante.
- Dar analgsicos segn requerimientos del paciente, aunque eso signique un compromiso de conciencia importante (sopor profundo).
- Dar analgsicos con un tope segn el grado de conciencia mximo
tolerado. Probablemente el paciente estara con un compromiso de
conciencia farmacolgico de menor intensidad (somnoliento), confuso y con cefalea intensa, sin poder asegurar una adecuada relacin con el medio externo.
Es situacin, muy corriente en medicina paliativa, pone al mdico en la
posicin de elegir entre realizar o no un determinado acto, a sabiendas
de que tiene efectos secundarios evidentemente adversos. En relacin a
esto surge la teora del doble efecto. Este principio seala algunas con-
117
diciones que deben darse para que un acto que tiene dos efectos uno
bueno y uno malo sea moralmente lcito. Estas condiciones son:
- que la accin sea en s misma buena o, al menos, indiferente;
- que el efecto malo previsible no sea directamente querido,
sino slo tolerado;
- que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo;
- que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao
producido.
Es necesario, por lo tanto, distinguir claramente entre el acto en s, la
intencionalidad de la accin, el efecto deseado y los efectos secundarios.
En el caso que estamos analizando, la motivacin es proporcionarle al
paciente una mejor calidad de vida, entendiendo esto como un bienestar no solo fsico, sino tambin psicolgico, social y espiritual. La accin
es administrarle al paciente opioides parenterales en dosis suciente
para conseguir un efecto bueno, esto es, eliminar un sntoma deletreo.
Es importante recalcar que la dosis de analgsico utilizada para producir un efecto bueno es tan elevada, que produce el efecto malo (privar al
paciente de conciencia y eventualmente acortarle la sobrevida), pero la
eleccin de droga y dosis no busca, y si fuera posible evitara, tales consecuencias. La relacin entre sedacin y analgesia no es causa-efecto,
sino que ocurren en forma independiente; no sera lo mismo, si usramos otros frmacos que por su efecto depresor de la conciencia impidiese al paciente percibir el dolor. Probablemente lo ms difcil de establecer en este caso es la proporcionalidad entre el bien conseguido y el
dao producido, debemos recordar que los cuidados paliativos buscan
el bienestar del paciente como un todo (Biolgico, psicolgico, social,
espiritual) y debemos tener en consideracin los intereses que existan en
estas otras esferas para evaluar la proporcionalidad de las consecuencias
de nuestras acciones; alguien puede preferir mantener la conciencia a
pesar del dolor para participar de determinados eventos familiares, o
preferir sentir algn grado de dolor porque tiene para esta persona un
sentido religioso del que no quiere verse privado. En el caso que estamos analizando, la relacin mdico-paciente previamente establecida
118
permiti tener fundados conocimientos respecto de las preferencias del

paciente, por lo que, en conjunto con la familia, se tom la decisin de
privilegiar las medidas de analgesia an a costa de la sedacin.
Para asegurarnos de proporcionar al paciente el mximo confort posible, no basta con paliar el sntoma principal: de poco sirve tener un
paciente sin cefalea, pero muriendo deshidratado. Por lo tanto se implementaron no solo las medidas de analgesia, sino tambin de alimentacin (SNG, bien instalada, revisada con frecuencia, por la que se administran papillas), diuresis (Sonda Foley para evitar globo vesical), uso de
laxantes (para evitar constipacin inducida por opioides), suplementos
de O2 y KNTR.
Los requerimientos de analgsicos del paciente sern evaluados diariamente, as como el nivel de compromiso de conciencia que presenta y
las medidas suplementarias que es necesario implementar, por lo tanto
la conducta seguida est sujeta a posibles modicaciones segn cambien
las circunstancias a las que est sometido el paciente, su familia y el
equipo de salud.
119
Comunicacin en Medicina Paliativa

Caso clnico
Paciente de 65 aos, portadora de Carcinoma pulmonar de clulas
pequeas diagnosticado hace 8 meses. Desde entonces ha recibido un
ciclo de radioterapia localizada y dos ciclos de quimioterapia, sin resultados satisfactorios, presentando recidiva local y mltiples metstasis
seas, dolor pleural de difcil manejo, anorexia y caquexia severas y
disnea de pequeos esfuerzos.
Debido al marcado compromiso del estado general, la paciente es hospitalizada. Mientras se realiza el ingreso, se constata que la paciente
no conoca el diagnstico ni el pronstico. Se consulta a la familia los
motivos para ocultar la informacin, respondiendo que era para protegerla, porque no sera capaz de enfrentar la verdad. Durante la conversacin queda claro que la paciente no tena un compromiso cognitivo
signicativo y que no existen alteraciones del nimo de importancia.
Se plantea el dilema acerca de la necesidad de revelar a la paciente su
condicin de terminalidad.
Anlisis tico
El caso anterior nos presenta un problema tico frecuente en el manejo
de la informacin en los pacientes terminales: es lcito no entregar
toda la informacin al paciente?, podra un paciente negarse
a recibir parte de la informacin? Las implicancias de estas preguntas, nos abren una serie de otras interrogantes respecto al rol de la
familia (pueda la familia solicitar no revelar parte de la informacin
al paciente?) y a la toma de decisiones (si el paciente no puede tomar
las decisiones por carecer de la informacin necesaria, quin puede
decidir?)
La Autonoma se entiende como el derecho que tiene cada individuo de tomar

decisiones respecto de las posibles intervenciones mdicas; para esto es fundamental tener la informacin adecuada respecto al diagnstico y pronstico,
a las posibles medidas a implementar y a las posibles consecuencias de
cada alternativa propuesta. Por otra parte, el principio de Benecencia nos insta a realizas las acciones necesarias para mejorar las condiciones de salud de nuestros pacientes y/o su calidad de vida. Dado que
Autonoma es vista como un bien, en relacin al principio de Benecencia, es nuestro deber procurar todas las condiciones para respetar la
independencia de nuestros enfermos. Sin embargo es planteable que al
dar malas noticias causemos un dao innecesario al paciente, contraviniendo as el principio de No malecencia.
Tanto el diagnstico como el pronstico de esta paciente son seguros,
por lo que tampoco existen dudas sobre la conducta a seguir desde un
punto de vista meramente tcnico.
En la entrevista qued claro que no existan alteraciones cognitivas
signicativas ni alteraciones del nimo de importancia, por lo que no
existira ningn problema en el procesamiento de la informacin (competencia).
La paciente cuenta con una buena red de apoyo: vive con su hijo y la
seora de ste; tiene ms familiares que la visitan regularmente y se
preocupan de ella.

En este caso debemos hacer referencia a 3 de los principios fundamentales de la biotica: Autonoma, Benecencia y No malecencia.

Las posibles alternativas de accin son bastante claras:
- Entregar informacin respecto al diagnstico, pronstico y tratamiento
a la paciente, para comenzar a discutir con ella las decisiones sobre
medidas a implementar, en contra de la voluntad de los familiares.
- No entregarle a la paciente ms informacin que la proporcionada por
la familia, y mantener el esquema de toma de decisiones, teniendo
como interlocutor vlido a la familia.
- Evaluar cul es el nivel de informacin que desea recibir la paciente.
120
121

Podemos presumir que la paciente tiene algn grado de conocimiento
respecto de la situacin pues se trata de una paciente sin compromiso
cognitivo ni afectivo, con sntomas importantes, que se encuentra hospitalizada. En atencin a los principios en conicto y la informacin clnicamente relevante, por tanto parece prudente entrevistar a la paciente
en forma independiente para indagar si ella quiere recibir informacin
ms detallada en relacin al diagnstico y pronstico.
Lo ms habitual es que el paciente desee recibir la informacin completa, ya sea para conrmar sus sospechas, como para tomar decisiones
en relacin al manejo futuro. Sin embargo, no es infrecuente encontrar
pacientes que maniestan de forma verbal o no verbal su deseo de no
saber. A primera vista esta opcin podra sugerir que el paciente se niega a ejercer su autonoma en una situacin lmite. No obstante, una mirada ms profunda nos muestra que se trata de una forma diferente de
ejercer la autodeterminacin (derecho a no saber); el paciente puede
tomar decisiones diferentes a las que nosotros tomaramos. Esas opciones podran parecer no libres o incorrectas, si no se tiene el cuidado
de vericar que en realidad son el resultado de una serie de factores
culturales, espirituales, sociales, econmicos, etc.
Resultara, por lo tanto, una violacin a su Autonoma el proporcionarle ms informacin de la solicitada, aunque lo hicisemos con la
intencin de respetar su derecho a la autodeterminacin.
En relacin a las frecuentes solicitudes de las familias de no entregar
mayor informacin a sus parientes, desde el punto de vista tico es necesario explorar la motivacin principal de estas solicitudes. En ocasiones
ellas corresponden a un pseudo paternalismo, que intenta proteger a los
seres queridos del sufrimiento. En otros casos, estas solicitudes obedecen a un conocimiento ms profundo del paciente (caractersticas psicolgicas, preferencias, creencias, etc.). Por ltimo, la motivacin podra
surgir de otros intereses que no necesariamente corresponden a lo que
es mejor para el enfermo. Es parte de la labor mdica indagar estas
motivaciones para que el manejo de la informacin siempre tienda a
beneciar al paciente, y posibilitar el ejercicio de su autonoma.

Se entrevist a la paciente en forma independiente. Aunque esta medida inicialmente molest a los familiares, nalmente estuvieron de
acuerdo.
Durante la entrevista insisti en repetidas oportunidades en su deseo de
que todas las decisiones sobre el tratamiento fueran discutidas con su
familia, y que no tena ningn inters en tener ms informacin sobre
su diagnstico y pronstico.
En vista del resultado de la entrevista se decide no revelar el diagnstico
ni el pronstico a la paciente, evalundose todos los cambios de la terapia con los familiares.
En conjunto con la familia, se toma la decisin de cambiar la terapia
para el dolor, se inicia acetato de megestrol para manejar la anorexia, y
se administra oxgeno intermitente y morna subcutnea para manejar
la disnea. Present mejora en el estado general, por lo que fue dada de
alta, falleciendo en su domicilio dos meses despus, con buen control
de los sntomas.
122
123
Eplogo
Educar en el proceso de morir: La experiencia de la Clnica Familia
La Clnica Familia tienen una experiencia de 18 aos, impulsada por

la Iglesia Catlica para acoger al enfermo en su alma y su cuerpo, bajo
el liderazgo del Padre Baldo Santi, y reconocida en el ao 2001 por la
Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidados Paliativos.
Todas sus actividades (asistenciales, educativas, acadmicas, extensin
e investigaciones) han estado enmarcadas en las normas y recomendaciones del Consejo Ponticio para la Pastoral de los Operadores Sanitarios, contando con el apoyo de la Facultad de Medicina de la Ponticia
Universidad Catlica de Chile y del Servicio de Salud Metropolitano
Sur Oriente. Su desarrollo sin lmites geogrcos cumple los criterios de
salud establecidos, manteniendo indicadores de calidad en la atencin
a un bajo costo.
Tiene la visin de orientar el comportamiento humano en la fuerza
del amor, dando sentido al sufrimiento a travs de dos misiones: acoger, acompaar y asistir al enfermo en compaa de sus familiares y
promover un estilo de vida sana, fortaleciendo el rol primordial de la
familia. Para servir en el camino del amor, como el Buen Samaritano,
contempla cuatro estrategias:
1. El Modelo familiar de Educacin y Asistencia, donde la familia
sienta que tiene un lugar importante para expresar sus potencialidades, en permanente unin y comunin con el enfermo. Las familias
pueden permanecer las 24 horas con el enfermo y participar en su
atencin, insistiendo en la importancia de su presencia en especial
al realizar algn procedimiento o en la visita mdica.
2. La motivacin a integrar y enfrentar el dolor que es parte de la
vida, tiene un sentido y es una forma de crecimiento y puricacin
para convertirse en adulto. Una vida humana sin dolor no existe, y
124
125
quien no es capaz de aceptar el dolor rechaza la nica puricacin

que nos convierte en adultos (Ratzinger, 1997). El ser humano desde
que nace hasta que muere experimenta dolor y sufrimiento. Al elaborarlos, en vez de ocultarlos, tenemos la oportunidad de crecer.
3. El enfoque de atencin digna. La asistencia est dirigida de
preferencia a los pacientes con menos recursos, ms necesitados,
abandonados y/o discriminados en la sociedad. Por lo tanto, entendemos como digno el mejor servicio posible. As valoramos en
primer lugar el amor, luego el profesionalismo y nalmente el factor
econmico e infraestructura.
4. La integracin de los aspectos fsicos, psicosociales y espirituales. Esta integracin debe ser primero en el desarrollo personal,
luego familiar, para despus aplicarlo en lo profesional. Se relaciona
con la Pastoral Sanitaria que integra la fe y la ciencia. Ingresan
enfermos de distintas religiones, a los que se ayuda a desarrollar el
aspecto espiritual de su creencia. A los no creyentes slo se les sirve,
sin imponer el propio credo. Sin embargo ningn paciente en esta
experiencia, ha fallecido no creyente.
Preferencia
Jerrquica
Valores
Mayor
La vida
Dios
La familia
El amor
La persona
Intermedia
Educacin
Bienestar psquico y fsico (salud fsica)
Sufrimiento (como parte de la vida y una oportunidad
de aprendizaje)
Vida eterna (como ayuda para enfrentar la muerte en
el creyente)
Baja
Dinero (incluye valoraciones por lo externo)
De acuerdo a las dimensiones establecidas para dicho estudio, los valores de mayor preferencia se relacionaran con la dimensin del mundo
interno (transcendentales, familiares, psicosociales e intelectuales),
luego los valores relacionados con la dimensin corporal siolgica y
en la jerarqua inferior lo relacionado con el mundo externo.
Experiencia Educativa
El rea educativa de la Clnica Familia contempla la educacin al enfermo y su familia, al personal y programas de extensin a la comunidad,
junto a la integracin docente asistencial, desarrollada desde el rea
acadmica que incluye actividades de pre grado, post grado e investigaciones. En los encuentros educativos ofrecidos a las familias
de los enfermos, los contenidos y valores implcitos, se adaptan a las
necesidades de cada familia segn sus valores. Al investigar la formacin de stos en las familias de los enfermos terminales atendidos en la
Clnica Familia, se observ una jerarqua valrica asociada a un mayor
bienestar de los familiares y enfermos.
126
127
Dimensiones
Valores
indicadores
Relacin con el mundo

externo, no humano
tiles-tcnicos
(agrado y
desagrado)
Inters por dinero,

Bienes materiales
Actividades tcnicas
Relacin corporal
siolgica de s mismo
y los dems (mundo
interno-externo)
Vitales fsicos
Salud (fsica)
Prctica deportivas.
Inters en el desarrollo desde
nacer... muerte?
Relacin con el mundo

interno, espiritual-psicosocial
Estticos
(belleza)
Intelectuales
(verdad)
Psicosociales
Familia
(comunin)
Morales-ticos
(bien)
Trascendentes
Contempla el arte-naturaleza
Crea arte
Inters por la educacin
Lectura
Prcticas de enseanza
Trabajo
Amistad (convivencia)
Bienestar psquico (estado de
nimo)
Crecimiento con el sufrimiento
Inters por pertenecer a una
familia (seguridad)
Amor (satisfaccin) vida
familiar
Preferencias similares a los
padres
Actividades de solidaridad con
familia y otros
Inters, libertad, responsabilidad, respeto
Justicia-equidad
Acciones mundo en paz
Sentido del mundo, la persona
y la vida
Cree en Dios
Vida eterna (esperanza)
Tabla 1: Resumen asistencia hospitalaria y ambulatoria de pacientes vivos y

fallecidos (al 30-05-04)
Asistencia
Pacientes
vivos
Hospitalizado
Clnica Familia
Pacientes
fallecidos
Total
N
(%)
Tasa
Mortalidad H.
20 Hospitalizado 703
316 (altareingreso)
1.039
(23.7)
67.6
Ambulatoria
2.493
855
3.348
(76.3)
25.5
Total
2.829
1.558
4.387
(100)
35.5
Tabla 2: Resumen area educativa academica pastoral de salud (al 30-05-04)

Participantes Por Area
Paciente y familia
3.151
Personal - voluntarios
203
Integracin Docente Asistencial Pre grado y Post grado
557
Extensin a la comunidad
13.476
Total
17.387
La asistencia y educacin desde el punto de vista cuantitativo, se resumen en la Tabla 1 y 2 respectivamente:
128
129
Anexos
Ms informacin en Internet
Asociaciones
Asociacin Internacional de Hospicios y Cuidados Paliativos
www.hospicecare.org
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos
www.secpal.com
Asociacin Canadiense de Cuidados Paliativos
www.chpca.net
Revistas
American Journal of Hospice and Palliative Care
www.hospicejournal.com
International Journal of Palliative Nursing
www.markallengroup.com/ijpn
Journal of Clinical Oncology
www.jco.org
Journal of Palliative Medicine
www.liebertpub.com/jpm
Otras instituciones
Departamento de Control de Sntomas y Cuidados Paliativos
MD Anderson Cancer Center, Universidad de Texas
www.mdanderson.org/Departments/palliative/
Academia Americana de Hospicios Medicina Paliativa
www.aahpm.org
Programa de cuidados paliativos. Universidad de Harvard
www.massgeneral.org/palliativecare/
Centro de Recursos educacionales en Cuidados Paliativos
www.eperc.mcw.edu
130
131
Grupos de pacientes especcos

Gua para cuidados domiciliarios en pacientes oncolgicos
www.acponline.org/public/h_care/contents.htm
Cuidados Paliativos en Pediatra
www.promotingexcellence.org/childrens
Cuidados Paliativos en Pacientes VIH
hab.hrsa.gov/tools/palliative
ndice farmacolgico
Analgsicos Opioides
Codena+Paracetamol
CODEIPAR
DOLEAN
Comprimidos:
Paracetamol 500mg +
Codena 15-30-60mg
Tramadol
EUFINDOL
TRAMAL
TRAMADOL
ZODOL
Comprimidos 50mg
Ampolla 100mg/2ml
Gotas 100mg/ml
TRAMAL LONG
Comprimidos
100-150-200mg
+Paracetamol
ZALDIAR
Comprimidos: Tramadol
37.5mg + Paracetamol
325mg
Meperidina
DEMEROL
PETIDINA
Ampolla 100mg/2ml
Metadona
AMIDONA
METADONA
Ampolla 10mg/2ml
Oral
M-ESLON
Comprimidos 10-30-60100mg
ev
MORFINA
Ampolla 10mg/ml
Ampolla 20mg/ml
OXYCONTIN
Morna
Oxicodona
132
133
Analgsicos no opioides
Diclofenaco
Anticolinrgicos
ARTREN 50
DICLOFENACO
FLOTAC
LERTUS
Comprimidos 25-50mg
Supositorios 50mg
Ampolla 75mg/3ml
BEDIATIL
IBUPIRAC
IBUPROFENO
IPSON
NIOFEN
Comprimidos 200-400600mg
Jarabe 100-200mg/5ml
Gotas 40mg/ml
DOLGENAL
KETOROLACO
NETAF
Comprimidos 10mg
Ampolla 30mg
Metamizol
BERALGINA
CONMEL
DIPIRONA
METAMIZOL
Gotas 500mg/ml
Supositorios 250mg
Ampolla 1gr/2ml
Naproxeno
EUROGESIC
NAPROGESIC
NAPROXENO
KITADOL
PANADOL
PARACETAMOL
ZOLBEN
WINASORB
Comprimidos 500mg
Jarabe 120-160mg/5ml
Gotas 100mg/ml
Supositorios 125-250mg
FABUDOL
PIROXICAM
Comprimidos 10-20mg
Ibuprofeno
Ketoroloaco
Paracetamol
Piroxicam
134
Flavoxato
BLADURIL
Comprimidos 200mg
Oxibutinina
ODRANAL
URAZOL
URICONT
Comprimidos 5mg
Jarabe 5mg/5ml
Tolteradina
DETRUSITOL
Comprimidos 2mg
Trospio
SPASMEX
Comprimidos 30mg
Ac. Valproico
ATEMPERATOR
CONVULEX
DEPAKENE
NEURACTIN
VALCOTE
Comprimidos 125-200250-400-500mg
Jarabe 250mg/5ml
Carbamazepina
CARBACTOL R
CARBAMAZEPINA
TEGRETAL
Jarabe 100mg/5ml
Gabapentina
DINEURIN
NORMATOL
Topiramato
TOPAMAX
TOPREL
Anticonvulsivantes
135
Antidepresivos
Antiemticos
Amitriptilina
AMITRIPTILINA
Comprimidos 25mg
Citalopram
ACTIPRAM
CIMAL
CIPRAMIL
SETRONIL
TEMPERAX
Comprimidos 20-40mg
ACTAN
ANISIMOL
CLINIUM
FLUOXETINA
PRAGMATEN
PROZAC
SOSTAC
TREMAFARM
Comprimidos 20mg
Imipramina
IMIPRAMINA
TOFRANIL
Comprimidos 25mg
Proxetina
AROXAT
POSIVYL
SERETRAN
Comprimidos 20mg
Sertralina
ALTRULINE
DEPRAX
ELEVAL
EMERGEN
IMPLICANE
SEDORAN
SERTRALINA
Trazodona
TRANT
TRITTICO
Fluoxetina
136
Cisaprida
CISAPRIDA
GASTROKIN
PREPULSID
Comprimidos 5-10mg
Gotas 5mg/ml
Difenhidramina
PASIFEN
SOMOL
Comprimidos 25mg
Jarabe 2.5mg/ml
Escopolamina
ESCOPOLAMINA
Ampolla 20mg/ml
+ Metamizol
COLSEDAN
DOLCOPIN
Gotas: Metamizol 333.4

mg+escopolamina 6.67
mg/ml
Metoclopramida
METOCLOPRAMIDA
HEMIBE
ITAN
Comprimidos 10 mg
Jarabe 1.85mg/ml
Ampollas 10mg
Gotas 1mg/10gts
Ondansertron
AMILENE
GARDOTON
IZOFRAN
ODANEX
ONDANSERTRON
Comprimidos 4-8mg
Ampolla 4mg/2ml
Ampolla 8mg/4ml
Supositorio 16mg
Tietilperazina
TORECAN
Comprimidos 6.5mg
Supositorios 6.5mg
Ampolla 6.5mg/ml
137
Corticoides
Antipsicticos
Clorpromazina
CLORPROMAZINA
LARGACTIL
Haloperidol
ALTERNUS
HALDOL
HALOPERIDOL
Comprimidos 0.5-1-5mg
Gotas 2mg/ml
Ampolla 5mg/ml
Levomepromazina
SINOGAN
Comprimidos 25mg
Olanzapina
ZYPREXA
Comprimidos 5-10mg
Qutiapina
QUETIDIN
SEROQUEL
Risperidona
RISPERDAL
SPAX
SPIRON
Comprimidos 1-2-3mg
Gotas 1mg/ml
Dexametasona
DEXAMETASONA
ORADEXON
Comprimidos 0.5mg
Ampolla 4mg/ml
Prednisona
BERSEN
CORTIPREX
METICORTEN
PREDNISONA
Jarabe 1mg/ml
RITALIN
ARADIX
Psicoestimulantes
Metilfenidato
Reguladores del trnsito intestinal

Benzodiacepinas
Alprazolam
ALPRAZOLAM
TRCALMA
ZOTRAN
Comprimidos 0.25-0.5-12mg
Clonazepam
CLONAPAM
NEURYL
RAVOTRIL
VALPAX
Comprimidos 0.5-1-2mg
Ampolla 1mg/ml
Diazepam
DIAZEPAM
Comprimidos 5-10mg
Ampolla 10mg/2ml
Lorazepam
AMPARAX
LORAZEPAM
Comprimidos 1-2mg
Ampolla 4mg/ml
Midazolam
DORMONID
MIDAZOLAM
NOCTURA
Comprimidos 7.5-15mg
Ampolla 5-15-50mg
138
Bisacodilo
ALSYLAX
Grageas 5 mg
Supositorios 10 mg
Lactulosa
DISMAM
DUPHALAC
LACTULOSA
RENCEF
Solucin 66% 200ml

Solucin 66% 1L
Loperamida
CAPENT
COLIPER
LOPEDIAR
LOPERAMIDA
Comprimidos 2 mg
Gotas 2mg/ml
139
Otros
Acetato de Megestrol
MEGACE
MESTREL
Solucin 200mg/ml
Baclofeno
LIORESYL
Comprimidos 10mg
Ciproheptadina
GRISETIN CON
CARNITINA
Jarabe 2mg ciproheptadina

+ 200mg carnitina / 5ml
140
141

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Manual de Medicina Paliativa

Infecciones del parnquima cerebral/Abscesos

Dcit de vitaminas (B6-B9-B12) (*)

Hemorragia (Intratumoral; por CID) (*)

Trastornos hormonales (Hipo/Hipertiroidismo/Insuciencia suprarrenal) (*)

Hematoma subdural (*)

Encefalopata heptica (*)

Metstasis cerebral (*)

Infartos tromboemblicos (*)

Crisis inducidas por drogas o privacin de

Sndromes de abstinencia (*)

Infeccioso (VIH; Leucoencefalitis multifocal progresiva; CMV; Neuroles;

Antibiticos (Penicilina; cefalosporinas;

Drogas de quimioterapia (*)

Descompensacin en pacientes con disminucin

Descompensacin de epilepsia previa (*)

Crisis idiopticas y crisis inducidas por

Meningitis por drogas

Infecciones sistmicas/Sepsis (*)

Anti H1 (Ranitidina; Famotidina) (*)

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Relacionadas con el estado general

- Anamnesis: Historia de hbito intestinal previo y actual; diarrea,

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c/8hrs). Esta medida se aplica tambin en forma prolctica en

- Antes de indicar algn laxante es conveniente suponer cul es el

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Falla memoria corto plazo

Se describen tres variantes de delirium:

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- Explicar el origen del sntoma, y determinar con el enfermo y

sueo en la noche, evitar en lo posible horarios de tratamientos