Tratamiento quirrgico de las fracturas distales

de radio por abordaje volar

The volar approach in the surgical treatment of distal
radius fractures
Dudley A. F., Garca-Olea A., Rivas A.

Unidad de Ciruga de la Mano

Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

RESUMEN

ABSTRACT

Las fracturas de la extremidad distal del radio pueden ser

tratadas de forma ortopdica o quirrgica dependiendo de
las caractersticas de la fractura y de las condiciones generales de cada paciente. La indicacin principal de la ciruga se produce en fracturas con desplazamiento de los
fragmentos en pacientes jvenes, con alta demanda funcional. El material de osteosntesis ha variado mucho en
los ltimos tiempos, y los ltimos modelos de placas de
osteosntesis han cambiado las indicaciones de tratamiento mediante abordaje volar. La versatilidad de las placas
de ngulo fijo han hecho que el abordaje volar sea en
estos momentos la principal va de abordaje para la mayora de los tipos de fracturas tratadas quirrgicamente. Esta
tcnica requiere de un preciso control de rayos intraoperatorio para su correcta realizacin.

Distal radius fractures can be treated both in an orthopedic or surgical way depending on fractures patterns and
patients general conditions. The main indication for surgical treatment comes from a fracture with displacement of
bone fragments in a young patient with high functional demand. The implants for osteosinthesys had changed very
much in recent years, and the ultimate designs had even
changed the indications for surgical treatment with a volar
approach. The versatility of the fixed angle plates had
made that the volar approach become tha main surgical
approach for most of surgical treated fractures. This technique implies a precise x ray control during surgery for a
satisfactory outcome.

Palabras clave:
Fracturas de radio distal, fijacin interna, abordaje volar.

Key words:
Distal radius fractures, internal fixation, volar approach.

Patologa del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. II: 47-50

INTRODUCCIN
Las fracturas de la extremidad distal del radio
pueden ser tratadas de forma ortopdica (mediante
reduccin por manipulacin y posterior inmovilizacin escayolada) o quirrgicamente, mediante el
abordaje de la fractura, reduccin de la misma a
cielo abierto y fijacin interna con agujas, tornillos
interfragmentarios o placas de osteosntesis.
Correspondencia:
A. F. Dudley Porras
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital Universitario de la Princesa
Diego de Len, 62. Madrid 28006
dudporaf@hotmail.com

Las indicaciones del tratamiento quirrgico de las

fracturas de radio distal dependen de dos grupos de
factores fundamentales, por un lado los dependientes del tipo de fractura y por otro de las caractersticas de los pacientes que han sufrido la lesin.
Las fracturas con indicacin de tratamiento quirrgico son aquellas en las que se produce una insuficiente reduccin tras la manipulacin y reduccin
inicial, la cual llevara a una deformidad residual
tras la consolidacin de la fractura.
Los parmetros que definen esta insuficiente reduccin de las fracturas consisten en una incongruencia articular de ms de 1 mm, la angulacin
dorsal de la faceta articular del radio por encima de
los 20, la prdida de la inclinacin cubital de la fa-

ceta articular del radio, y el acortamiento del mismo respecto al cbito por encima de los 2 mm (Figura 1). En algunos casos este dficit de reduccin
es fcilmente apreciable tras la reduccin inicial.
En otras ocasiones, debido a las caractersticas de
las fracturas, la reduccin inicial puede parecer
aceptable dentro de los parmetros recomendados
pero la inestabilidad inherente de las mismas hace
que esta reduccin se pierda durante el tiempo de
inmovilizacin de la misma, hecho por el cual se
decide tambin el tratamiento quirrgico. Esta inestabilidad viene marcada la mayora de las veces por
una conminucin importante a nivel de la cortical
dorsal del radio, o por un trazo articular en bisel,
que va a producir un desplazamiento de la fractura
por cizallamiento.
No todas las indicaciones quirrgicas vienen dadas por el tipo de fractura y su reduccin. Tambin
hay que tener en cuenta al paciente, su edad y la actividad manual y demanda funcional juegan un papel fundamental en la decisin del tratamiento definitivo. Fracturas con una reduccin inaceptable en
un paciente joven de alta demanda funcional pueden ser perfectamente toleradas, sin dolor residual,

Fig. 1. Fractura de
radio distal con
acortamiento de
radio, perdida de
angulacin de la
carilla articular del
radio e
incongruencia
articular.

en un paciente de edad avanzada que tenga una baja demanda funcional. Por tanto a la hora de decidir un tratamiento definitivo en un paciente con
fractura de radio distal debemos tomar en cuenta
todas las variables que acabamos de mencionar (1).
EVOLUCIN DE LOS SISTEMAS DE
FIJACIN PARA LAS FRACTURAS DEL
RADIO DISTAL
El material de osteosntesis utilizado para el tratamiento quirrgico de las fracturas ha cambiado mucho en los ltimos diez aos a un ritmo vertiginoso.
Han cambiado todas las lneas de fijacin interna en
general, pero en el radio distal este cambio ha sido
tan importante que ha modificado hasta las indicaciones del mismo, como veremos mas adelante.
Haciendo un repaso del material utilizado hasta
la fecha tendramos que remontarnos a la utilizacin de las placas de radio distal llamadas en consola por su forma caracterstica y angulacin. Esta
angulacin era similar a la de la forma del radio
distal por su cara volar. Estas placas se colocaban
en las fracturas con desplazamiento volar del fragmento o fragmentos distales del radio (Figura 2).
En ocasiones se colocaba como sostn, sin colocar
si quiera los tornillos distales de la misma. Hace
unos aos apareci una placa con un nuevo diseo.
La llamada placa distal de radio o placa en forma
de T. Presentaba la novedad de que se poda poner tornillos o pines en la zona distal, y los pines
podan ir roscados lo que daba cierta estabilidad a
los fragmentos seos con mayor conminucin.
No mucho despus volvi a cambiar el diseo.
Apareci el sistema LCP, en el cual se podan poner
los tornillos a compresin de forma clsica, o roscados a la placa. Y posteriormente las placas de radio distal, tanto para lado volar como dorsal, con
los tornillos roscados en la zona distal de la placa,
son las llamadas placas de ngulo fijo. Este sistema produce un efecto clavo-placa que tiene unas
propiedades peculiares que son las que han cambiado las indicaciones de la osteosntesis por abordaje
volar. La estabilidad del sistema se debe al tornillo
roscado a la placa y esto evita la prdida de reduccin de las fracturas con gran conminucin dorsal y
que necesitaran de abordaje por va dorsal y colocacin de injerto seo. Otras caractersticas del sistema consisten en que no necesita aplicarse la placa

Fig. 2.
Distintos tipos
de placas de
osteosntesis.
A: placa en
consola. B:
placa de AO.
C: placa de
Orbay.

al radio de forma anatmica ya que la estabilidad

viene dada porque los tornillos van roscados a la
placa. Al no apoyarse la placa al radio de forma
completa se preserva el aporte sanguneo de los
fragmentos seos, y al no precisar el abordaje dorsal se preservan los tejidos blandos del dorso de la
mueca se favorece la consolidacin de la fractura
de forma precoz.
Como hemos mencionado ya previamente, este
desarrollo del material de osteosntesis ha hecho
que cambien las indicaciones del abordaje volar de
las fracturas de radio distal. Si previamente se abordaban por va volar las fracturas con desviacin de
los fragmentos hacia la zona volar, esta indicacin
ha aumentado incluyendo en este momento las
fracturas con desplazamiento dorsal de los fragmentos y las fracturas con gran conminucin dorsal
del radio que precisaba de abordaje dorsal y colo-

cacin de injerto seo. Debido a la estabilidad del

sistema ya no es necesario colocar el injerto seo ya
que la zona de conminucin se va a rellenar de hueso de forma progresiva con el tiempo. Los estudios
preliminares con este tipo de material se publicaron
en el ao 2002 por Orbay y Fernndez (2). Los resultados de esta serie muestran una reduccin anatmica similar y unos resultados funcionales similares a otras series en fracturas desplazadas
dorsalmente y con conminucin de la cortical dorsal del radio que fueron tratadas mediante abordaje
dorsal y o colocacin de injerto seo.
Posteriormente otros estudios han confirmado este trabajo inicial de los autores (3,4) mostrando resultados igual de satisfactorios que en las series de
pacientes tratados en la forma clsica, ya sea por
va dorsal, o con colocacin de injerto seo en la
zona dorsal del radio.
TCNICA QUIRRGICA
Para la reduccin abierta de la fractura utilizamos
el abordaje anterior de Henry, en el tercio distal del
antebrazo, longitudinal y sobre el borde radial del
tendn flexor carpi radialis, con diseccin roma de
la musculatura flexora y seccin del msculo pronator quadratus (Figura 3). Una vez hemos accedido al radio se realiza la reduccin de la fractura mediante suave manipulacin de los fragmentos y
posteriormente la osteosntesis de la misma con el
material que hayamos escogido (Figura 3B). Para el
cierre de la herida quirrgica siempre intentamos la
sutura de todos los planos abiertos, empezando por
el msculo pronator quadratus (Figura 3C).
Una vez reducida la fractura se puede utilizar una
variedad de material de osteosntesis consistente en

Fig. 3. Tcnica quirrgica. A: Abordaje volar de Henry. B: Reduccin de la fractura y osteosntesis. C: Cierre por planos del
msculo pronador cuadrado.

de la extremidad y los ejercicios de rehabilitacin

de la misma se inician de forma precoz.
DISCUSIN

Fig. 4. Control de fluoroscopia intraoperatorio para

comprobar la colocacin de los tornillos distales de la placa.

agujas de Kirschner, tornillos interfragmentarios o

las placas de osteosntesis que hemos mencionado
previamente. Cada tipo de fractura necesita un material distinto para conseguir una reduccin y fijacin adecuada pero, obviamente, los casos mas
complicados se solucionan de manera mas satisfactoria con las placas de osteosntesis.
La tcnica quirrgica de colocacin de las placas
de ngulo fijo es similar a la de las placas previas
salvo por un detalle fundamental. Se deben colocar
los tornillos distales de la placa de forma subcondral, lo mas cerca posible de la zona articular del
radio sin penetrar la articulacin. Para esto es fundamental la utilizacin de los rayos x durante la intervencin, hasta asegurarnos de la posicin de los
tornillos (Figura 4).
El postoperatorio es similar al de las placas previas, con algunas diferencias. Al ser un material de
osteosntesis con gran estabilidad la inmovilizacin
posterior a la ciruga se acorta e incluso se puede
obviar en los casos de las fracturas con menos riesgo de desplazamiento. As mismo la movilizacin

Resulta claro que las nuevas placas tienen muchas

ventajas indudables, y una de ellas es la estabilidad
inherente de las mismas y por tanto la posibilidad
de retirar la inmovilizacin postoperatoria de forma precoz. Esta movilizacin temprana de la extremidad permite un inicio precoz del tratamiento rehabilitador, con una recuperacin ms rpida de la
movilidad articular y una menor rigidez de la extremidad. As es que no solamente se produce una mejor reduccin y osteosntesis de las fracturas como
ya hemos visto sino adems una mejora en el tratamiento global de las mismas.
Ahora bien, como hemos mencionado previamente el nuevo material de osteosntesis ha producido un cambio en las indicaciones de las fracturas
de radio distal. El hecho de que las placas de ngulo fijo tengan una mayor versatilidad a la hora de
realizar la reduccin y osteosntesis de las fracturas
ha hecho que aumente de forma considerable su
utilizacin. Esto es tan notable que ya algunos autores reconocen que prcticamente han dejado de
utilizar otros tipos de osteosintesis. Ante este hecho
podemos afirmar que estamos probablemente ante
un excesivo aumento de las indicaciones del material, como suele ocurrir con cierta frecuencia y de
forma cclica con algunas tcnicas o material quirrgico en nuestra especialidad. Es mas que probable que una vez pasada la fiebre inicial se ajusten
las indicaciones de este material, que son muy amplias, as como las del resto de los que tenemos en
estos momentos, y se vuelvan a utilizar todos ellos
en su medida razonable.

Referencias bibliogrficas
1. Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of the distal
radius. A practical approach to management.
Springer-Verlag , New York, Berlin Heilderberg.
1996.

3. Chung KC, Watt AJ, Kotsis SV, Margaliot Z, Haase

SC, Kim HM. Treatment of unstable distal radius
fractures with the volar locking plating system.
J Bone Joint Surg Am 2006; 88:2687-99.

2. Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixation for

dorsally displaced fractures of the distal radius: a
preliminary report. J Hand Surg Am 2002; 27:
205-15.

4. Rozental TB, Blazar PE. Functional outcome and

complications after volar plating for dorsally
displaced, unstable fractures of the distal radius.
J Hand Surg Am 2006; 31:359-65.