Recordatorio de semiologa

Exploracin del hombro doloroso

Alejandro Tejedor Varillasa y Jos L. Miraflores Carpiob
Centro de Salud Ciudades. Getafe. Madrid. Espaa.
Centro de Salud Getafe Norte. Getafe. Madrid. Espaa.

a
b

Con el termino hombro doloroso se

incluyen diferentes cuadros clnicos, ya
sean de origen en el propio hombro (cpsula
articular, manguito de los rotadores, bolsa
subacromial, tendn de la porcin larga del
bceps, articulaciones escapulohumeral,
acromioclavicular, etc.) o como dolor referido
de origen externo (radicular, neurovascular,
cardiopulmonar, etc.).

Puntos clave
La anamnesis y la exploracin fsica continan
siendo la clave para el diagnstico del hombro
doloroso: es un diagnstico clnico.

El cuadro clnico de hombro doloroso incluye diferentes entidades clnicas, que pueden originarse tanto en estructuras del
hombro, como en otras localizaciones, y que se expresa como
dolor referido de origen externo. Presenta una alta prevalencia
en la poblacin general, que oscila entre el 6,9 y el 34%, y llega
hasta un 21% en mayores de 70 aos.
Si tenemos en cuenta que el hombro es una estructura con
gran movilidad, muy inestable y que para movilizarse requiere
de 4 articulaciones (acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral y escapulotorcica) y unos 30 msculos, nos haremos
cargo de la importancia de poder llegar a familiarizarnos con la
sistemtica de la exploracin funcional del hombro, para poder
establecer un diagnstico diferencial lo ms preciso posible.
Una correcta anamnesis debera recoger datos como: edad,
actividad laboral (movimientos frecuentes y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes traumticos, enfermedades sistmicas, tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.
Respecto al dolor es importante recoger:
Forma de comienzo: agudo, subagudo, recidivante.
Caractersticas del dolor: localizacin, e irradiacin, carcter horario (diurno, nocturno), tiempo de evolucin.
Desencadenantes, posturas, movimientos, esfuerzo.

La anamnesis debera recoger datos como:

edad, actividad laboral (movimientos frecuentes
y repetitivos), actividad deportiva, antecedentes
traumticos, enfermedades sistmicas,
tratamientos previos y respuesta obtenida, etc.

Interrogar tambin sobre la existencia de: rigidez, limitacin

funcional o debilidad del hombro.

La exploracin fsica debe incluir: inspeccin,

palpacin y movilidad.

Exploracin

Las principales maniobras exploran: la

movilidad pasiva o rango de movimiento, la
movilidad activa con y sin resistencia y las
maniobras selectivas especficas (test de
pinzamiento subacromial impingement, Apley,
Hawkins, etc.).
Se debe explorar la movilidad siguiendo
una sistemtica: para intentar diferenciar
selectivamente la patologa del paciente y
su posible origen: patrn articular-capsular,
periarticular o dolor referido extrnseco.

La exploracin fsica continua es la clave para el diagnostico del

hombro doloroso: es un diagnstico fundamentalmente clnico.

Inspeccin
El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestacin o
sedestacin, desnudo hasta la cintura. Comenzar con la inspeccin del cuello y el tronco del paciente y comparar ambos lados
en busca de asimetras, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.
En la inspeccin anterior, se valorar la morfologa del hombro, la clavcula, la articulacin acromioclavicular, coracoides,
en busca de alteraciones como atrofia del msculo deltoides,
desplazamiento caudal del bceps, asimetra de clavculas,
etc.
En la inspeccin lateral valoraremos los relieves del acromin, el espacio subacromial, la espina posterior de la escpula
y la masa muscular del supraespinoso e infraespinoso.
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Figura 1.

Movimientos activos del hombro.

Abduccin

Tabla I.

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A. Tejedor Varillas y J.L. Miraflores Carpio

Aduccin

Flexin

Movimientos Movimientos
pasivos
activos

Maniobras
resistidas

Articular-capsular
Limitados
Limitados

con dolor
con dolor

Normales. No hay
movimiento: No hay
dolor articular

Periarticular
Normales
Limitados

con dolor

Limitados (con dolor

a las maniobras
selectivas)

Dolor referido

Normales

Figura 2.

Normales

Rotacin externa

Rotacin interna

Palpacin

Patrones funcionales

Patrn

Extensin

Normales

Maniobra de Apley: abduccin + rotacin externa.

Se deben palpar:
Los relieves seos: el troquiter, el acromin, la espina posterior de la escpala, la articulacin acromioclavicular, la
articulacin esternoclavicular y las lneas articulares glenohumerales anterior y posterior.
Tendones y partes blandas: porcin larga del bceps en la
corredera bicipital (haciendo rotaciones del brazo, el tendn gira bajo nuestros dedos), el espacio subacromial (que
es doloroso cuando hay una tendinitis del supraespinoso
y/o una bursitis aguda y podr existir una clara depresin
en caso de rotura de este tendn).

Movilidad
Se explorar la movilidad siguiendo una sistemtica: movimientos activos, pasivos y maniobras resistidas, comparando siempre de forma bilateral; con ello intentaremos diferenciar lo ms
selectivamente las estructuras afectadas y su posible origen:
patrn articular, extraarticular y dolor referido como se recoge
en la tabla I.
Movimientos activos
El hombro es la articulacin con un rango mayor de movimientos del cuerpo humano y se puede explorar en los 3 planos del
espacio: abduccin 180, aduccin 45, flexin 160, extensin
60, rotacin externa 45-60, rotacin interna 55-60 (fig. 1).

Figura 3.

Maniobra de Apley: abduccin + rotacin interna.

Maniobra de rascado de Apley. Se pide al paciente que pase

la mano por detrs de la cabeza y se toque el hombro opuesto
(abduccin y rotacin externa) (fig. 2); despus debe tocarse
el ngulo inferior del omoplato opuesto (aduccin y rotacin
interna). Esta maniobra permite explorar de manera rpida y
sencilla la movilidad del hombro y la integridad del manguito de
los rotadores (fig. 3).
Maniobra del brazo cruzado. El paciente eleva el brazo
en antepulsin de 90 y despus lo lleva extendido hacia el
hombro contrario (aduccin); es dolorosa en la enfermedad
acromioclavicular.

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Movimientos pasivos
Se necesita que la musculatura del paciente est relajada, es el
explorador el que provoca y reproduce el movimiento articular. Nos permiten comprobar si hay una verdadera limitacin
funcional.
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Maniobra de impingement de Hawkins. El brazo en

antepulsin y el codo en 90, el explorador con la mano en el
codo del paciente fuerza la rotacin interna, y a continuacin la
rotacin externa (figs. 4 y 5).
Maniobra o signo de Neer. Con el hombro en rotacin interna,
se desplaza el brazo del paciente pasivamente en anteflexin: es
positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento;
signo de roce positivo.
Las 2 son unas maniobras muy sensibles e importantes, ya
que generan una comprensin en el espacio subacromial: pinzamiento acromial y si son negativas casi podemos descartar
que se trate de un hombro doloroso.

Maniobra de rotacin interna contra resistencia de Gerber.

Con el hombro en aduccin y rotacin interna, el paciente
intenta separar la mano de la espalda contra la resistencia
del explorador; si es dolorosa, el paciente puede tener una
tendinitis del subescapular (fig. 9).
Maniobra de Speed
Flexin contra resistencia con el codo y el hombro en extensin y supinacin 90 (fig. 10).

Figura 5.

Impigement test (maniobra de Hawkins).

Figura 6.

Maniobra resistida impigement

(supraespinosos y bursa).

Figura 7.

Maniobra de Jobe (tendinitis del supraespinoso).

Maniobra de bostezo o distensin de la articulacin

acromioclavicular. Con el brazo en retropulsin o extensin,
el explorador hace una aduccin forzada despertando dolor en
la articulacin acromioclavicular, si hay inflamacin de sta.
Tambin se exploran las maniobras pasivas: maniobra de
abduccin, maniobra de rotacin externa y maniobra de
rotacin interna.
Maniobras resistidas
El explorador impide que se realice el movimiento aplicando
una resistencia selectiva al intento de movimiento espontneo
del paciente.
Maniobra de impingement supraespinoso y bursa subacromial.
El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con
el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente
despegue el brazo del trax, si se despierta dolor en el hombro el
paciente puede tener patologa del manguito o bursitis (fig. 6).
Maniobra de abduccin contrarresistencia de Jobe. El
paciente realiza una abduccin hasta los 90, flexin de
30 y rotacin interna (con el pulgar apuntando al suelo).
En esta posicin, el explorador intentar bajarle la mano
contrarresistencia. Si el paciente siente dolor, puede tener
afeccin del supraespinoso (fig. 7).
Maniobra de rotacin externa contra resistencia de Patte.
Hombro en abduccin de 90, con la palma de la mano hacia el
explorador, intentar tocarse la nuca contrarresistencia. Si duele,
el paciente puede tener tendinitis del infraespinoso (fig. 8).

Figura 4.

Impigement test (maniobra de Hawkins).

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Tabla II.

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Diagnstico diferencial del hombro doloroso

Maniobras positivas

Clnica

Diagnstico

Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos

Dolor de hombro generalizado

Con signos inflamatorios

Artritis glenohumeral

Limitacin de movimientos activos y pasivos

Mujeres en la edad media con enfermedades

asociadas (diabetes, enfermedades tiroides)

Capsulitis adhesiva
Hombro congelado

Maniobra de bostezo de la articulacin

acromioclavicular dolorosa

Dolor en la parte superior del hombro y

al palpar la articulacin acromioclavilar

Artritis acromioclavicular

Maniobra de impingement supraespinoso y bursa

(+) (Hawkins +, Neer +)

Dolor muy intenso en todo el hombro, con

signos inflamatorios y dolor a la presin
en espacio subacromial

Bursitis subacromial

Maniobra de impingement del supraespinoso +,

maniobra de Jobe +

Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno

Tendinitis del supraespinoso

Maniobra de Jobe (el brazo cae con facilidad

con una presin mnima)

Antecedentes de traumatismo violento en pacientes jvenes

En mayores de 40 aos comienzo gradual con hombro
doloroso crnico y debilidad para la abduccin

Rotura del supraespinoso

Maniobra de Patte

Dolor en la cara lateral del hombro

Tendinitis del infraespinoso

Maniobra de rotacin interna resistida

Dolor de localizacin poco especfica

Tendinitis del subescapular

Maniobra de Speed
Maniobra de Yergason

Dolor en la cara anterior del hombro

Tendinitis del bicipital

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Figura 8.

Maniobra de Patte (rotacin externa resistida).

Figura 9.

Maniobra de Gerber (rotacin interna resistida).

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Figura 10.

Maniobra de Speed:
flexin contrarresistencia.

Figura 11.

Maniobra de Yergason (supinacin resistida).

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A. Tejedor Varillas y J.L. Miraflores Carpio

Maniobra de Yergason
Supinacin resistida de la mano, con el codo en flexin de 90.
Estas 2 maniobras exploran el tendn largo del bceps (fig.
11).

Diagnstico diferencial
El diagnstico es fundamentalmente clnico: la anamnesis, las
caractersticas del dolor y una exploracin adecuada y sistemtica del hombro nos orientarn sobre su origen (tabla II). En
las patologas de partes blandas, la radiologa y la analtica son
de escaso valor diagnstico. Las radiografas simples permiten
objetivar la presencia de alteraciones seas o calcificaciones de
la bursa y tendones, y permiten detectar la existencia de cambios artrsicos. La sospecha clnica de rotura de supraespinoso
o manguito de rotadores es la principal indicacin en pruebas
de imagen complementarias en el hombro doloroso. Tanto la
ecografa como la resonancia magntica han demostrado su
eficacia para detectar lesiones del manguito de los rotadores,
aunque la ecografa parece ser ms coste-efectiva y detecta
mejor las lesiones incompletas. J

Bibliografa recomendada
Glockner SM. Shoulder pain: a diagnostic dilemma. Am Fam Phys.
1995;51:1677-87,1690-2.
Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. El hombro. Monografas mdico-quirrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 1997.
Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70-7.
Woodward TW, Best TM. The painful shoulder: Part I. Clinical evaluation. Am Fam Phys. 2000;61:3079-88.

Agradecimientos
Agradecemos la colaboracin de la DUE D. Filomena Farreras de Paz
para realizar la iconografa de este artculo.

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