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Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: SS-146-08
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Prevencin y deteccin oportuna del cncer crvico uterino en el primer nivel de
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Medicina Familiar
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Coordinacin UMAE
Autores:
Jovita Lorraine Crdenas Hernndez
Arturo Escobedo Garca
Edgar Alejandro Gmez Villa
Iliana Hernndez Prez
Alejandro Jurez Ramiro
Alfonso Martnez Ordoez
Mauricio Pichardo Cuevas
Miguel ngel Martnez Enrquez
Ginecologa y obstetricia
Ginecologa y obstetricia
Ginecologa y obstetricia
Ginecologa y obstetricia
Oncologa Mdica
Onclogo
Ginecologa y obstetricia
Ginecologa y obstetricia
Epidemiologia
Gineco-oncologa
Medicina familiar
Medicina Familiar
Ginecologa y Obstetricia /
Adiestramiento Gineco-oncologa y
Colposcopa
Medicina Familiar
Medicina Familiar / Ginecologa y
Obstetricia
Medicina Familiar
Hospital de la Mujer
Secretara de Salud
Residente de cuarto ao
Subjefe de la Clnica de Displasias
Jefe de la clnica de displasias
Residente de cuarto ao
Adscrito al servicio de oncologa
Jefe del servicio de oncologa
Adscrito al servicio de ginecologa
Centro Nacional de
Excelencia
Tecnolgica en Salud
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales
para los Trabajadores
del Estado
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Asesores:
M. en A. Mara de Lourdes Dvalos
Rodrguez
Validacin:
Alfonso Torres Lobaton
Victor Manuel Valdespino Gomez
Centro Nacional de
Excelencia
Tecnolgica en Salud
Academia Mexicana de Ciruga
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
ndice:
1. Clasificacin........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua ............................................................................................... 6
3. Aspectos generales ............................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin..................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta gua ..................................................................................................................... 8
3.3 Definicin ......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones............................................................................................................ 9
4.1 Prevencin primaria ....................................................................................................................10
4.1.1 Promocin de la salud ........................................................................................................10
4.1.1.1 Estilos de vida...............................................................................................................10
4.1 Prevencin secundaria................................................................................................................12
4.1.1 Deteccin................................................................................................................................12
4.2.1.1 Factores de riesgo .......................................................................................................12
4.2.1.2 Tamizaje..........................................................................................................................13
4.2.1.3 Tamizaje en situaciones especiales...........................................................................16
4.3 Diagnstico ....................................................................................................................................17
4.3.1 Signos y sntomas..................................................................................................................17
4.4 Criterios de referencia ...............................................................................................................18
Algoritmos ................................................................................................................................................20
5. Definiciones Operativas .....................................................................................................................24
6. Anexos....................................................................................................................................................25
6.1. Protocolo de bsqueda..............................................................................................................25
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .......................26
6.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad .............................................................................33
7. Bibliografa...........................................................................................................................................35
8. Agradecimientos ..................................................................................................................................36
9. Comit acadmico ................................................................................................................................37
10. Directorio...........................................................................................................................................39
11 Comit Nacional Guas de Prctica Clnica ..................................................................................40
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
1. Clasificacin
Registro : SS-146-08
Enfermera
Onclogo
Patlogo
Obstetra y gineclogo
Medico familiar
C 53 Prevencin y diagnstico oportuno de cncer crvico uterino en el primer nivel de atencin de acuerdo a la Clasificacin Estadstica
Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10
Consejera
Prevencin primaria y secundaria
Primero y segundo nivel de atencin
Evaluacin
Educacin sanitaria
Diagnstico y tamizaje
Asistentes de patologa
Hospitales
Mdicos generales
Departamentos de salud pblica
Investigadores
Patlogos
Enfermeras generales, sanitaristas y auxiliares
Mdicos especialistas
Planificadores de Servicios de salud
Estudiantes en el rea de salud
Mdicos familiares
Proveedores de servicios de salud
Tcnicos en enfermera
Gobierno Federal
Secretara de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Profesionales de la salud
Clasificacin de
la enfermedad
Categora de gpc
Usuarios potenciales
Tipo de organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Mujeres con vida sexual activa y/o mujeres con factores de riesgo para Cncer Crvico Uterino
Fuente de
financiamiento/
patrocinador
Gobierno Federal
Instituto Mexicano del Seguro Social
Educacin para el paciente (CIE9: 8901-8909)Prevencin, Consejera
Exploracin Ginecolgica
Seguimiento y control (Periodicidad de examen clnico, de laboratorio
y gabinete) y citologa cervical.
Criterios de Referencia al segundo nivel de atencin
Contribuir con:
Cambios en el estilo de vida
Identificar factores de riesgo
Deteccin y referencia oportuna del Cncer Crvico Uterino
Disminucin de la morbi-mortalidad del cncer cervicouterino
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de fuentes documentales revisadas:
Guas seleccionadas: 2 3 del periodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas:dos
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, Divisin de Excelencia Clnica IMSS
Adopcin de Guas de Prctica Clnica Internacionales: 6
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda: CENETEC
Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin interna: Por pares
Validacin externa : Academia Mexicana de Ciruga
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Intervenciones y
actividades consideradas
Impacto esperado en
salud
Metodologa
Mtodo de validacin y
adecuacin
Conflicto de inters
Registro y actualizacin
REGISTRO SS-146-08
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
1. Cules son las medidas preventivas en las pacientes con riesgo para cncer crvico uterino?
2. Cules son los factores de riesgo para cncer crvico uterino?
3. Cul es el mtodo de tamizaje para la deteccin temprana de cncer crvico uterino?
4. A qu edad se debe iniciar la citologa cervical?
5. A qu edad se debe terminar la citologa cervical?
6. Cul es la periodicidad de la toma de citologa relacionada con la prevencin de cncer crvico
uterino?
7. En qu condiciones de la paciente y cundo se debe tomar la citologa cervical?
8. Cul es la eficacia del mtodo de citologa de base lquida para la deteccin temprana?
9. Cules son los signos y sntomas del cncer crvico uterino?
10. Cules son las acciones especficas de tamizaje y seguimiento en mujeres con situaciones especiales?
(Virus de inmunodeficiencia adquirida, histerectomizadas, embarazo)
11. En quines se recomienda la determinacin del ADN del virus del papiloma humano, en la prevencin
del cncer crvico uterino?
12. Cules son los criterios para referir a una paciente a segundo nivel de atencin?
13. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el cncer crvico uterino?
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
El Cncer crvico uterino es un problema de salud para todas las mujeres. Su incidencia mundial
anual para el ao 2002 fue de 493.243 casos; el ndice de mortalidad anual fue de 273.505. Es la
causa ms comn de cncer en mujeres en todo el mundo; 78% de los casos ocurren en pases en
desarrollo, en donde el Cncer crvico uterino es la segunda causa ms frecuente de muerte por
cncer en mujeres.
En Mxico, en mujeres el 13.9% de las defunciones corresponden a cncer cervicouterino y 15% a
cncer de mama (INEGI 2006).
La sustancial disminucin en la incidencia y mortalidad del cncer crvico uterino en pases
desarrollados, es el resultado de exmenes de bsqueda efectivos.
La infeccin persistente por el virus del papiloma humano VPH se observa como el factor ms
importante que contribuye al desarrollo de cncer crvico uterino.
La prevalencia de virus del papiloma humano VPH en pases con una gran incidencia de cncer
crvico uterino es de 10 a 20%, mientras que la prevalencia en pases con baja incidencia es de 5 a
10%.
Entre las estrategias implementadas a nivel mundial para la prevencin y el diagnstico temprano en
la poblacin en riesgo que disminuye los ndices de mortalidad por esta neoplasia se encuentra
principalmente el examen citolgico cervical.
Sin embargo, las diferencias en la atencin medica de este problema y sus consecuencias e impactos
en la salud, reflejados en las estadsticas de aos de vida perdidos por muerte prematura y prdida en
la calidad de vida por discapacidad, justifica llevar a cabo acciones especificas y sistematizadas para
el diagnstico temprano y la referencia oportuna, contribuyendo a mejorar la vida de quienes
padecen esta patologa.
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
La gua de prctica clnica prevencin y diagnstico oportuno del cncer crvico uterino en el
primer nivel de atencin, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de
prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del programa de accin especfico de guas de
prctica clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el programa sectorial
de salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer y segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
x
x
x
3.3 Definicin
El cncer crvico uterino es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero y
que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolucin, stas
se pueden suceder en etapas de displasia leve, moderada o severa, y pueden evolucionar a cncer in
situ (circunscrito a la superficie epitelial) y/o cncer invasor cuando la lesin traspasa la membrana
basal.
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Evidencia
Recomendacin
3/R
Buena prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La evidencia demuestra que el inicio de
C
relaciones sexuales a edad temprana es un
Castle PE, 2007
factor que aumenta el riesgo de cncer crvico
uterino Ca Cu por lo que se recomienda informar
C
a las adolescentes que deben evitar el inicio
Flores YN, 2008
temprano de las relaciones sexuales (antes de
los 18 aos).
D
En mujeres con mltiples parejas sexuales y Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
enfermedades de transmisin sexual es Intervenciones para la prevencin del cncer
necesario ofrecer educacin para el cuidado de cervical mediante modificaciones de la
la salud sexual.
conducta y estilos de vida sexuales. Biblioteca
Cochrane Plus, 2008
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Se deber informar a la poblacin acerca de la Intervenciones para la prevencin del cncer
enfermedad, factores de riesgo, posibilidades de cervical mediante modificaciones de la conducta
prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno. y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008
10
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
R
Se deben de promover las acciones de deteccin
oportuna realizando el tamizaje a mujeres con
vida sexual activa y/o con factores de riesgo e
informar acerca de la importancia del
tratamiento.
E
E
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la conducta
y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008
2A
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Cervical Cancer Screening.
V.I 2009
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la conducta
y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la conducta
y estilos de vida sexuales. Biblioteca Cochrane
Plus, 2008
D
Shepherd J, Weston R, Peersman G, Napuli IZ.
Intervenciones para la prevencin del cncer
cervical mediante modificaciones de la
conducta y estilos de vida sexuales. Biblioteca
Cochrane Plus, 2008
A
American Cancer Society Guideline for Human
Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent
Cervical Cancer and Its Precursors, 2007
11
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IV B
American Cancer Society Guideline for the Early
La evidencia demuestra que la presencia del
Detection of Cervical Neoplasia and Cancer
virus del papiloma humano VPH oncognico
2007. Guidelines for the NHS Cervical Screening
aumenta el riesgo de cncer crvico uterino Ca
Programme, abril 2004. Gua de prevencin y
Cu en las mujeres.
evaluacin del riesgo de cncer de crvix. Am J
Obstet Gynecol 2007. 197:356
E
E
E
B,C,D,M,R,X
ICSI, 2006
12
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
4.2.1.2 Tamizaje
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
IIb
La prueba de tamizaje de eleccin para cncer Program in Evidence-based Care Cervical
crvico uterino es la citologa cervical de base Screening: A Clinical Practice Guideline
lquida
(May 20, 2005)
CII
La toma de citologa cervical convencional Program in Evidence- based Care Cervical
sigue siendo una alternativa aceptable
Screening: A Clinical Practice Guideline
(may 20, 2005)
IIA
Cervical Cancer MOH Singapore, 2003. Cervical
Screening, Toronto 2005. Program in Evidencebased Care Cervical Screening: A Clinical Practice
Guideline (May 20, 2005)
A
Screening for Cervical CancerU.S. Preventive
Services Task Force 2003
13
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
III C
Screening for Cervical Cancer U.S. Preventive
Services Task Force 2003
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in OncologyCervical cancer Screening.
V.I. 2009
II B
Screening for Cervical Cancer. U.S. Preventive
Services Task Force. 2003
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in OncologyCervical cancer Screening.
V.I. 2009
III C
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline (May
20, 2005)
II B
American Cancer Society Guideline for the
Early Detection of Cervical Neoplasia and
Cancer 2007
14
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
IA
Canadian Consensus Guidelines on
Papillomavirus 2007
15
Human
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
IA
Canadian Consensus Guidelines on
Papillomavirus 2007
Human
Evidencia / Recomendacin
R
En mujeres que se sometieron a histerectoma
total no relacionada con cncer crvico uterino
puede discontinuarse la toma de citologa
cervical.
Nivel / Grado
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in OncologyCervical cancer Screening.
V.I. 2009
BI
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline. (May
20, 2005)
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in OncologyA las mujeres a quienes se les ha realizado una
Cervical cancer Screening.
histerectoma subtotal (con cuello uterino
V.I. 2009
intacto) debern continuar con la citologa de
BI
acuerdo a lo recomendado en la gua.
Program in Evidence-based Care Cervical
Screening: A Clinical Practice Guideline. (May
20, 2005)
En mujeres con histerectoma subtotal y total
relacionada a lesiones de alto grado se deber
continuar con citologa cervical y/o vaginal
anual.
2A
NCCN Clinical Practice Guideline in OncologyCervical cancer Screening.
V.I. 2009
C
Ontario Cervical Screening Program Ginecology
Cancer disease group NGC 2005
16
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
E
R
R
R
R
III
(Estudios descriptivos no experimentales) Jones
WB, Shingleton HM, Russell A, Fremgen AM,
Clive RE, Winchester DP. Cervical carcinoma and
Pregnancy. Cancer 1996; 77(8): 1479-1487
D
Guidelines for the NHS Cervical Screening
Programme, Abril 2004
2A
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Cervical Cancer Screening.
V.I.2009
4.3 Diagnstico
4.3.1 Signos y sntomas
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
4, 2++
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008
17
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Nivel / Grado
D
SIGN Management of cervical cancer A National
clinical guideline. Enero 2008
AII
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007
18
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
R
R
III
(Estudios descriptivos no experimentales)
Oduncu FS, Phil MA, Kimmig R. Cancer in
pregnancy: maternal-fetal conflict. J Cancer Res
Clin Oncol 2003; 129: 133-146
IA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007
IA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007
IIIA
Canadian Consensus Guidelines on Human
Papillomavirus. Agosto 2007
19
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Algoritmos
Algoritmo 1. Prevencin y deteccin de cncer cervicouterino
en mujeres asintomticas
Educacinparala
salud
Estilosdevida
1
Sinfactoresderiesgo
ConFactoresde
Riesgo
-Usodepreservativo
-Educacionsexual
-noTabaquismo
3
Citologia
cervical
Citologa
cervical
Resultado
negativo
Resultadopositivo
Realizar citologiaen3aos, si
cuentacon3resultadosprevios
negativos
Resultadopositivo
(ver anexo3)
ASCUS
AGUS
LEI
CACU
Resultado
negativo
Resultado
positivo
Repetir Citologa
Cervical Anual
20
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
3.1
Mujeres con Histerectoma
Sin patologia
relacionada a CaCu
Citologa positiva
VPH
Lesiones
Premalignas
Malignas
Con patologia
relacionada a CaCu
Citologia vaginal
Positiva
Citologia vaginal
Negativa
Referencia 2do
nivel (ginecologa
o clnica de
displasias)
Negativa
Realizar citologa de
acuerdo a algoritmo 1
21
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
3.2
Mujeres en condiciones
especiales
VIH positivas
Embarazadas
Inmunocomprometidas
Citologia
Negativo
Control Anual
Citologa positiva
VPH,
Lesiones
Premalignas y
Malignas
Positiva
Referencia a 2do
nivel (Ginecologa),
clnica de displasias
22
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Con signos y
sintomas de CaCu
1. Sangrado intermestrual
2. Sangrado postcoital
3. Sangrado Postmenopausica
4. Descarga vaginal anormal
5. Dolor plvico
Realizar citologia de
acuerdo a algoritmo de
deteccion
Realizar
exploracion
Sin Tumoracin
visible
Sin signos y
sintomas
Con Tumoracin
visible
Premenopausica
Postmenopausica
Envio a Oncologia
Quirurgica
Realizar citologia de
acuerdo a algoritmo 1
23
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
5. Definiciones Operativas
Cncer: tumor maligno originado por la prdida del control del crecimiento de las clulas que
pueden invadir estructuras adyacentes o propagarse a sitios alejados y tener como resultado la
muerte.
Citologa cervical (PAP): es la toma de muestra de las clulas del endo ectocervix y de la zona de
transformacin, prueba tambin conocida como Papanicolaou y que sirve para detectar alteraciones
celulares relacionadas con lesiones premalignas e invasoras
Citologa de base liquida: es una prueba de deteccin que se usa como alternativa de la citologa
cervical convencional. S recolecta con un cepillo (citobrush) y esptula de clulas de endocervix y
exocervix que son sumergidas en una base liquida, y en su proceso se excluye moco, clulas
inflamatorios, eritrocitos y detritus celulares, mejorando la calidad de la muestra y proporcionado
mayor sensibilidad.
Colposcopa: procedimiento exploratorio instrumentado estereoscpico en el que se emplea un
aparato con sistemas pticos de aumento, a travs del cual se, visualiza el epitelio de la vulva, vagina
y crvix uterino. Utilizando tinciones para su orientacin diagnostica.
Displasia: anomala de desarrollo con prdida de la estructura del epitelio con alteraciones en la
morfologa de sus componentes celulares.
ASCUS: atipa de clulas escamosas de significado indeterminado
AGUS: atipia de clulas glandulares de significado indeterminado
VIH: vrus de Inmunodeficiencia Humana
VPH: virus del Papiloma Humano
Mujeres Inmunocomprometidas: mujeres con Lupus eritematoso, Diabetes mellitus tipo 2 ,
insuficiencia renal, VIH
DES: Dietiletilbestrol.
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado: sinnimo de virus del papiloma humano, displasia
leve, NIC I
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado: sinnimo de displasia moderada, displasia severa,
NIC II, NIC III, CaCu in situ.
24
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
6. Anexos
6.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Prevencin y Deteccin
de Cncer Crvicouterino en el Primer Nivel de Atencin.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre Prevencin y Deteccin de Cncer Crvicouterino
en el Primer Nivel de Atencin en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional
Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines
Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Scotish Intercollegiate guidelines network (SIGN). Management of cervical cancer. January
2008
2. American cancer Society Guidelines for the Early Detection of Cervical Neoplasia and
Cancer (ACS. 2002.
3. Screening to Prevent Cervical Cancer: Guidelines for the Management of Asymptomatic
Women with Screen Detected Abnormalities. Australian government: 2005
4. Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening, 2000
5. Guidelines for the NHS Cervical Screening Programme,2004
6. American cancer society guideline for Human Papillomavirus (HPV) Vaccine Use to Prevent
Cervical Cancer and Its Precursors, 2007
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: Cervical, Cancer, crvicouterino.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
25
Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para
cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, lidereados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996l).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La escala SIGN utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientfica (nivel de
evidencia): el diseo del estudio y el riesgo de sesgo.
Para la clasificacin del diseo del estudio se utilizan los nmeros del 1 al 4.
Para evaluar el sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios
clave relacionados con ese potencial riesgo (++,+,-)
CUADRO I
Modelo del scotish intercollegiate
Guidelines network (sign)
Niveles de evidencia cientfica
1++
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con
muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con
poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de
sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas
diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de
alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin
causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo
riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable
a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables
a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia
extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
Consenso del equipo redactor.
1+
12++
2+
23
4
A
B
C
D
?
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios
sobre preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los
estudios transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia
cientfica. Aunque estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden
alcanzar es 2 por tanto dan lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE
introdujo una adaptacin del sistema del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para
los estudios de pruebas diagnsticas.
CUADRO II
Estudios de diagnstico
Niveles de evidencia
Tipo de Evidencia cientfica
Niveles
Ia
Estudios de nivel 1 b
Ib
II
III
IV
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
Notas:
a
Homogeneidad significa que no hay variaciones o estas son pequeas en la direccin y grado de los
resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica.
b
Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado
(gold standard)
en una muestra de pacientes que refleja a la poblacin a quien se aplicara la prueba.
Estudios nivel 2 son aquellos que presentan una sola de esta caractersticas:
poblacin reducida (la muestra no refleja las caractersticas de la poblacin a la que se le va a
aplicar la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (definido como aquel donde la prueba es incluida en
la referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
Estudios de casos y controles.
Estudios de nivel 3 son aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas sealadas
anteriormente.
Adoptado de The Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the
Centre for Reviews and Dissemination Report Number 4 (2001)
CUADRO III
Estudios de diagnstico
Clasificacin de las recomendaciones
Recomendacin
A
Evidencia
Estudios con un nivel de evidencia Ia
o Ib
Estudios con un nivel de evidencia II
B
C
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
CUADRO IV
Estudio de cohorte
Clase C:
Clase D:
Meta anlisis
Revisin sistemtica
Decisin de anlisis
Anlisis de costo efectividad
Clase R:
Consenso de expertos
Reporte de consenso
Revisin narrativa
Clase X:
Opinin medica
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
CUADRO V
Escala de clasificacin de la evidencia utilizada por la gua de Ontario
Nivel de evidencia
I Evidencia de al menos un ensayo clnico aleatorizado
II. Evidencia de al menos un ensayo clinico sin aleatorizacin, o estudios analticos de cohorte, casos
y controles, o series de tiempo.
III.Evidencia de las opiniones de los expertos clnicos, estudios descriptivos o reporte de comte de
expertos
Grado de Recomendacin
a. Buena evidencia de la eficacia para apoyar la recomendacin
b. B. Moderada evidencia de la eficacia o solo un limitado beneficio que apoya la
recomendacin
c. Evidencia sobre la eficacia es insuficiente para apoyar o no la recomendacin, pero
las recomendaciones pueden hacerse en otras reas.
d. Evidencia moderada de la eficacia o resultado adverso para no apoyar la
recomendacin
e. Buena evidencia sobre la eficacia o resultados adversos de la estrategia para que la
recomendacin sea en contra.
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
CUADRO II
Comparacin del sistema australiano de bethesda modificado (ambs 2004) con la terminologa
previa del sistema australiano de bethesda (tbs 2001).
AMBS 2004
Anormalidades escamosas
TBS 2001
Lesin escamosa
intraepitelial de bajo grado
Lesin escamosa
intraepitelial de bajo grado
Carcinoma de clulas
escamosas
Carcinoma de clulas
escamosas
Anormalidades glandulares
Clulas endocervicales
Clulas endocervicales
atpicas de significado
atpicas de significado
indeterminado
indeterminado
INCORPORAR
Clulas endocervicales
atpicas, posible neoplasia
Adenocarcinoma
endocervical in situ
Adenocarcinoma
endocervical in situ
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
8. Agradecimientos
NOMBRE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)
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Prevencin y Deteccin Oportuna del Cncer Crvico Uterino en el Primer Nivel de Atencin
9. Comit acadmico
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Asesores de Guas de Prctica Clnica
Investigacin Documental
Comunicacin y Logstica
Diseo Grfico
Revisin Editorial
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Jefe de Divisin
Jefe de rea
Analista Coordinador
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10. Directorio
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
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Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico
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