HISTORIA CLNICA

Ingreso de admisin: 11/06/2012

Fecha de examen: 12/06/2012
Filiacin:
Nombre y Apellido: Segundo Larco Rafael
Edad y sexo: 65 aos masculino
Grado de instruccin: Con primaria completa
Estado Civil: Conviviente
Religin: catlica

Ocupacin: comerciante ambulante.

Domicilio: Calle Santa Rosa N 340 La Esperanza

Procedencia: Trujillo.
2. Perfil del paciente

Modo de vida actual:

Paciente vive en casa de material noble, propia, vive con su actual pareja, 02
nietas (17 y 14 aos, ambos mujeres), cuenta con tres dormitorios, una sala,
un comedor, una cocina y un bao. Cuenta con los servicios bsicos de luz
agua y desage, pasando el carro de basura diariamente. El ingreso
econmico es aportado por el propio paciente quien trabaja como
comerciante ambulante, teniendo como ingreso mensual aproximado de 400
nuevos soles con lo cual cubre las necesidades bsicas del hogar. No cra
animales.

Hbitos alimentarios:
o Desayuno: infusiones de t o hierba Luisa o avena (250ml aprox.),
pan con mantequilla (02-03) o un huevo duro.
o Almuerzo: sopa de verduras (300ml), arroz con pollo, papa
sancochada y/o menestras (70-80g), adicionalmente jugo de naranja
o limonada (250ml).
o Cena: infusin de t o hierba Luisa (250ml), pan con mantequilla
(02).

Sueo: conservado.

Higiene: higiene adecuada.

Caf: todos los das.

Tabaco: Refiere haber fumado cigarrillos (una a dos cajetillas diarias) desde
los 18 aos de edad, dejndolo de hacer hace un ao (desde que le detectan
problema cardiaco).

Alcohol: Bebedor desde los 18 aos de edad hasta embriagarse en algunas

oportunidades. Actualmente refiere beber cerveza 01 vez/semana sin llegar a
embriagarse.

Drogas ilegales: Refiere haber consumido cocana (inhalada) desde los 28

aos hasta los 40 aos, por lo menos lo realizaba 01 02 veces por mes,
refiere en la actualidad haber dejado totalmente.

Medicamentos: Con tratamiento regular hasta hace dos das con Losartan
50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01 tab. V.O c/24h, furosemida
40mg 01 tab. V.O. c/24h.

Hbitos sexuales: no refiere.

Actividad fsica diaria: camina 1 hora diaria.

Descripcin de un da Rutinario:
o Paciente se levanta 6am, realiza su aseo personal, desayunando a
las 8am. Saliendo luego al trabajo durante toda la maana. A
veces va a su casa a almorzar o almuerza men en la calle o en
otras ocasiones le llevan el almuerzo al trabajo. Almuerzo a las
12:30pm, continuando con el trabajo durante la tarde. Llega a su
casa a las 8pm cenando a dicha hora, luego mira televisin por
una o dos horas, posteriormente se acuesta a dormir a las 10pm
aproximadamente.

Datos Biogrficos:
Paciente naci el 28 de agosto de 1954 en Trujillo, de parto eutcico en el
Hospital Belen de Trujillo. Vivi con sus padres desde pequeo. Estudio solo
educacin primaria en Trujillo, dej los estudios por motivos econmicos de
sus padres. Es el stimo de nueve hermanos (03 de padre y madre, 06 slo de
madre). Desde pequeo se dedico a vender como ambulante (peridicos y
revistas), hasta la actualidad dedicndose al comercio ambulatorio.

Comienza a convivir desde la edad de 23 aos teniendo con su pareja 06

hijos (de 29, 39, 27, 26, 22 y 20 aos de edad), siendo su nica pareja. No ha
realizado viajes al extranjero siendo su domicilio el antes mencionado.
3. Molestia principal: Dificultad respiratoria y tos
4. Enfermedad actual: T.E: 20 horas

F.I: insidioso

C: progresivo

Paciente con antecedente de diagnstico de valvulopata aortica e insuficiencia

cardiaca en el hospital Dos de Mayo en Lima hace 4 aos, planendose tratamiento
quirrgico el cual no puede ser realizado por problemas econmicos. Con tratamiento
regular hasta hace dos das con Losartan 50mg 01 tab. V.O c/24h. Aspirina de 100mg 01
tab. V.O c/24h, furosemida 40mg 01 tab. V.O. c/24h.
20 horas antes del examen, el paciente refiere que luego de haber tomando bebidas
alcohlicas y en estado de ebriedad, presenta dos episodios de vmitos postprandiales de
aproximadamente 200cc por episodio, de contenido alimentario presentando luego tos seca
poco exigente que luego aumenta en frecuencia e intensidad.
14 horas antes del examen paciente refiere presentar tos exigente, productiva con flema
blanquecina, tornndose posteriormente amarillenta. Refiere adems ronquera de pecho,
leve dificultad respiratoria y dolor torcico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente
hasta la hora del ingreso. No refiere otro episodio de nauseas o vmitos tampoco hay
sensacin de alza trmica ni diarrea, persistiendo la sintomatologa descrita tornndose
progresiva la dificultad respiratoria; motivo por el cual deciden traerlo a emergencia del
HRDT.
Funciones Biolgicas:
o Apetito: Conservado
o Sed: conservado
o Sueo: conservado
o Orina: 3-4 v/da, amarillenta clara
o Deposiciones: conservadas
o Peso: conservado

5. Antecedentes Patolgicos:

En mayo del 2008 internado en el hospital 2 de mayo (Lima) diagnosticndole

valvulopata aortica e insuficiencia cardiaca, no pudiendo realizar tratamiento quirrgico
por problemas econmicos en tratamiento regular antes descrito.
6. Antecedentes Familiares:
Padre con diagnstico de epilepsia.
Revisin por rganos, aparatos y sistemas:
1. Generales: No refiere astenia, no sensacin de alza trmica ni escalofros, refiere una
ligera hiporexia (por 2 das), Refiere ortopnea, disnea a moderados esfuerzos hace 4 aos.
No refiere intolerancia al frio y al calor, ni anorexia, ni bulimia, ni hiperfagia, tampoco
adipsia, ni insomnio, ni hipersomnia.
2. Piel y Anexos: no refiere palidez ni cianosis distal cuando se presentan los episodios de
disnea al reposo.
3. Linfticos: No refiere adenomegalias ni obstruccin linftica.
4. Cabeza: no refiere cefalea, mareos ni vrtigos, no refiere traumatismo alguno.
5. Ojos: No refiere lagrimeo, ardor, no refiere dolor, ni prurito, no refiere algn mal de la
visin, ni usa lentes, no refiere fotofobia.
6. Odos: No refiere acfenos ni secreciones ni prurito, tampoco refiere hipoacusia.
7. Nariz: No refiere oclusin nasal
8. Boca, faringe y laringe: No refiere problemas con encas, ni glositis, no refiere
odinofagia, ni cambios de la voz, no manifiesta haberse hecho alguna prtesis en los
dientes, ni haber tenido algn absceso.
9. Cuello: No refiere dolor ni bocio.
10. Aparato Respiratorio y Cardiovascular: No refiere dolor precordial, tampoco dolor
pleurtico, refiere tos, de intensidad moderada, con expectoracin, no sibilancias, ni
estridor. Refiere ortopnea, refiere disnea paroxstica nocturna, no refiere palpitaciones, ni

edema, ni calambres, tampoco refiere gangrena ni varices, ni haberse sometido a alguna

ciruga vascular
11. Aparato Digestivo: No disfagia, ni pirosis, ni dispepsias, tampoco refiere nuseas, no
refiere flatulencias, ni melena, ni prurito anal, no manifiesta hemorroides, ni hernias.
12. Aparato Urinario: No refiere dolor lumbar, no refiere oliguria, no refiere poliuria, ni
cambios de color en la orina, no refiere polaquiuria, ni miccin imperiosa, ni retardo en la
miccin, tampoco retencin urinaria, ni hematuria.
13. Sistema Msculo Esqueltico: No refiere mialgia, no refiere artralgia ni lumbalgias, ni
dorsalgias, tampoco anquilosis ni hiperlaxitud, ni osteoporosis.
14. Sistema Nervioso: No refiere alteraciones de la memoria, conducta, sueo o
conciencia, tampoco refiere paresias, ni parlisis, ni movimientos involuntarios, tampoco
refiere alteraciones en la marcha, ni en la sensibilidad.
EXAMEN FSICO
1. Signos Vitales: P.A: 100/60
Somatometra: talla: 1.70

FC: 78 x PULSO: 72

peso: 60 kg

FR: 20 x T: 36.6C

IMC: 20,76.

2. Apreciacin general del paciente: Paciente en buen estado general, ventilando

espontneamente, sin dificultad respiratoria, hemodinmicamente estable, afebril, en
decbito doral preferencial, colaborador al examen.
3. Piel y anexos: Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada, lengua: palidez +/+++,
no se evidencia equimosis ni otras lesiones.
4. Tejido celular subcutneo: De distribucin a predominio abdominal, no edemas.
5. Sistema linftico: no linfadenomegalias
6. Cabeza:
Crneo: normocfalo, no masas, no tumoraciones, no doloroso.
Ojos: conjuntivas rosadas, pupilas isocricas, fotorreactivas, movimientos oculares
conservados.
Nariz: Tabique nasal central, ausencia de desviaciones.

 Odos: Conductos auditivos externos permeables, no secreciones

Boca: mucosa hidratada, no lesiones en regin palatina ni lingual.
7. Aparato Respiratorio:
Inspeccin: Respiracin a predominio diafragmtico visible y no audible, con ritmo
regular. Expansin simtrica de amplitud conservada.
Palpacin: frmito vocal conservado
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Se ausculta murmullo vesicular sin alteraciones en ambos campos
pulmonares, no ruidos agregados.
8. Aparato Cardiovascular:
Inspeccin: No se evidencia choque de punta.
Palpacin: se palpa choque de la punta a nivel del quinto espacio intercostal
izquierdo, entre la lnea medio clavicular y la lnea axilar anterior.
Percusin: matidez cardiaca en 3er, 4to, 5to espacio intercostal izquierdo, entre la
lnea medio clavicular y la lnea axilar anterior.
Auscultacin: Ruidos cardiacos arrtmicos, irregulares, se ausculta soplo sistlico a
foco artico no irradiado de grado V/VI (soplo de eyeccin). Se ausculta 3 ruido a
nivel del pex.
Arterias: Pulsos perifricos palpables, sincrnicos, regulares.
Venas: no distensin venosa, ausencia de ingurgitacin yugular, reflujo hepatoyugular
ausente.
9. Abdomen:
Inspeccin: Globuloso, ausencia de circulacin colateral
Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes, de intensidad y frecuencia conservada.
Percusin: timpanismo conservado, altura heptica de 10cm
Palpacin: blando, depresible, no doloroso, borde heptico palpable a nivel de
reborde costal derecho, no se palpa bazo.

10. Osteomuscular:

Extremidades: simtricas, no deformaciones.

Columna vertebral: central, no desviaciones

Msculos: trofismo y fuerza conservado.

Articulaciones: ausencia de dolor, no crepitaciones.

11. sistema nervioso:

Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Bipedestacin y marcha no evaluadas,
Romberg no evaluado. Funcin motora de amplitud, energa y destreza conservadas, prueba
de juramento negativo. Funcin involuntaria: extensividad conservada y resistencia al
movimiento

pasivo

conservado.

Reflejos

superficiales

conservados,

reflejos

osteotendinosos conservados. No presenta signo de Babinski ni movimientos involuntarios.

Coordinacin axial y segmentaria conservada y tropismo conservado. Funcin sensitiva
elemental, termoalgesia y tctil grosera conservados. Funcin sensitiva epicrtica
superficial conservada. Funcin sensitiva epicrtica profunda, morfognosia, estereognosia, y
grafestesia conservados.
- Pares craneales:
1 Olfatorio: Discrimina olores y sabores.
2 ptico:

Campo visual conservado.

3, 4 y 6 nervios oculomotores: Pupilas isocnicas, reflejo fotomotor positivo y

movimientos conservados.
5 Trigmino: Funcin motora conservada (musculomasticadores). Sensibilidad
facial conservada.
7 Facial: Funcin motora conservada, sensibilidad de los 2/3 anteriores de la
lengua conservado.
8 Vestbulococlear: Rama coclear de audicin conservada y Rama vestibular de
funcin conservada.

9 y 10 Glosofaringeo y Vago: Reflejos nauseosos positivo.

11 Espinal: Movilidad de los msculos trapecio y esternocleidomastoideo
conservados.
12 Hipogloso: Movilidad de la lengua conservada.

-Signos menngeos: (-)

-Funciones cerebrales superiores: Calculo, memoria y lenguaje conservados.
PROBLEMAS DE SALUD:

Dificultad respiratoria.

Arritmia cardiaca.

Dolor torcico tipo opresivo asociado a tos exigente persistente.

Ortopnea.

Disnea paroxstica nocturna.

Valvulopata aortica.

Insuficiencia cardiaca.