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Ejes de DSM IV
Ejes de DSM IV
-2006-
1. Introduccin
El presente artculo aborda el tema de la construccin de los diagnsticos psicolgicos y
psiquitricos, identificando la utilidad de los mismos y sealando asimismo los usos inadecuados,
se vern tambin los diferentes sistemas clasificatorios, tanto la Clasificacin internacional de
enfermedades, CIE-10, como el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSMIV, poniendo especial nfasis en este ltimo.
En relacin con el DSM-IV, se plantean las caractersticas generales del manual, la nmina
completa de los trastornos codificados y las instrucciones generales para poder construir un
diagnstico a partir del mismo. Finalmente se incluye un ejemplo clnico para mostrar claramente
como se realiza un diagnstico multiaxial siguiendo los criterios del DSM-IV.
Los diagnsticos pueden hacerse en diferentes mbitos, nosotros nos referiremos en este
texto a los que se realizan en el campo de los habitualmente llamados problemas mentales,
psicolgicos o psquicos.
2.1. La etimologa
Etimolgicamente la palabra diagnstico viene de una palabra griega,
(diagnostics) que significa distintivo, que permite distinguir, derivada de
(diagignsco) que significa distinguir, discernir, conocer distintamente, decidir, resolver,
determinar y a su vez esta ltima palabra deriva de otro verbo (gignosco) que significa
conocer, llegar a conocer, reconocer, observar, experimentar, comprender, darse cuenta,
saber y determinar entre otros. Como claramente se puede apreciar, muchas de las
significaciones de estas palabras griegas nos marcan el camino de lo que implica hoy establecer un
diagnstico.
2.2. Signos, sntomas y sndromes
Los diagnsticos psiquitricos y psicolgicos se establecen a partir de los signos y sntomas
que las personas manifiestan. Habitualmente se consideran sntomas a aquellos datos que las
personas refieren y no pueden ser observados directamente por el clnico, son las descripciones
subjetivas que da el paciente, tal como la sensacin de vaco o el desgano por ejemplo y llamamos
signos a aquellos observables clnicos que no necesitan del relato de la persona y pueden ser
percibidos directamente, son hallazgos objetivos, ya sean hechos por un familiar, un amigo o el
terapeuta, como por ejemplo el llanto o la sudoracin excesiva.
Los sndromes son un grupo de signos y sntomas que suelen aparecer juntos y son
identificables, pero que no tienen una entidad tan claramente definida como los trastornos o las
enfermedades; de hecho, en el campo psicolgico y psiquitrico, siendo rigurosos, la mayora de los
cuadros son sndromes.
2.3. El para qu de un diagnstico?
En medicina los diagnsticos tienen una utilidad indiscutible, sin embargo en psicologa y
psiquiatra se ha discutido muchas veces e incluso actualmente se suele preguntar sobre la utilidad o
necesidad de los diagnsticos.
Los diagnsticos pueden hacerse con diversos fines, que podemos identificar como positivos
o negativos. Entre los fines positivos las utilidades principales de un diagnstico en el campo de la
psicologa y psiquiatra son:
1) Establecer una teraputica particular en funcin del cuadro que el paciente presenta, esto
requiere que contemos con tratamientos especficos para patologas especficas. Ej.: en el
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caso de que el paciente presente una depresin, son ms tiles las tcnicas de
reestructuracin cognitiva, mientras que en el caso de las fobias son ms tiles las tcnicas
de exposicin, pero antes de saber que tcnica utilizar tenemos que tener establecido un
claro diagnstico.
2) Evaluar la funcionalidad y gravedad de un paciente, identificando potenciales riesgos en
funcin de la evolucin y el pronstico que ese trastorno puede llegar a tener. En algunos
casos conocer el cuadro y tener un diagnstico claro posibilita la derivacin para una
interconsulta. Ej.: si una paciente tiene un trastorno depresivo mayor, es importante sugerir
una consulta con un mdico clnico para realizar un chequeo general, fundamentalmente
descartando algn tipo de baja en las defensas debido a alguna enfermedad mdica, como
neoplasias o problemas hormonales, como hipotiroidismo, ya que ambas pueden cursar con
trastornos del estado de nimo.
3) Investigar, ya que en toda investigacin es muy importante la homogeneizacin de la
muestra, poder agrupar a los pacientes que tienen determinada patologa, para eso deben
poder establecerse diagnsticos fiables. Ej.: si en una investigacin para probar la eficacia
de un tratamiento para pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, la muestra no se
selecciona en funcin de criterios diagnsticos bien establecidos, podemos pensar que en ese
grupo puede haber pacientes que no tengan dicho trastorno y por lo tanto los resultados de
esa investigacin no sern muy vlidos. Por eso es importante contar con diagnsticos y
criterios precisos y claros que no sean objeto de interpretaciones subjetivas y controversias.
4) Tener un lenguaje comn, al contar con diagnsticos universalmente aceptados, podemos
compartir trabajos, investigaciones e informacin cientfica en donde estemos de acuerdo en
un cdigo comn consensuado, que permita unificar criterios y diagnsticos. Ej.: es
importante si leemos un artculo que trata sobre el trastorno de conversin, saber de que
entidad clnica especficamente se est hablando, independientemente de si ese texto fue
escrito en Japn, Espaa o Sudfrica o si el investigador tiene una orientacin biolgica,
cognitiva psicoanaltica, o sistmica.
5) Permitir tomar decisiones relacionadas con campos especficos, en muchas oportunidades se
realizan psicodiagnsticos o entrevistas para evaluar a una persona, ya sea a pedido de la
escuela, la justicia o una empresa. En estos casos los diagnsticos, no tanto en el sentido de
circunscribir a un cuadro determinado, sino en el de conocer ciertos rasgos de personalidad
o problemticas especficas pueden ser tiles para reas particulares. Ej.: los diagnsticos
pueden servir para orientar a los padres y maestros, en el mbito escolar; dar en adopcin a
un nene o apartar a un marido golpeador de su hogar, en el mbito de la justicia; o tomar un
empleado con un perfil en donde se priorice la toma de riesgos y decisiones bajo situaciones
de estrs, en una empresa u organizacin.
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estadstico de los trastornos mentales, DSM-IV, son las iniciales que se utilizan para abreviarlo y el
nmero romano alude al nmero de edicin, en este caso la cuarta.
La CIE-10 fue confeccionada por la Organizacin Mundial de la Salud, OMS y fue
publicada en 1992, es un sistema oficial de cdigos, documentos e instrumentos relacionados con la
clnica y la investigacin.
El DSM-IV fue publicado en 1994 por la Asociacin Americana de Psiquiatra y es un
sistema de clasificacin de los trastornos mentales que tiene la intencin de proporcionar
descripciones claras y precisas de las categoras diagnsticas, para que los clnicos y los
investigadores puedan estudiar, diagnosticar e intercambiar informacin respecto de las mismas.
4. El DSM-IV
4.1. Breve historia sobre el DSM-IV
Antecedentes de intentos clasificatorios encontramos ya en Hipcrates, quien en el siglo V a.
C. plante las entidades de mana, histeria y epilepsia para referirse a ciertas formas de
enfermedades mentales y tambin Asclepades en el siglo I a. C.
En el DSM-IV para cada trastorno, encontraremos criterios especficos que deben cumplirse
para poder diagnosticar el cuadro; para identificar y evaluar si se cumplen o no los criterios
solicitados se deben conocer los trastornos en general, la semiologa psicolgica y psiquitrica y por
supuesto tambin al paciente.
4.4. Evaluacin multiaxial
El DSM-IV evala al paciente en diferentes variables y un diagnstico consta de cinco ejes.
Eje I: en l se codifican los trastornos clnicos y otras enfermedades que puedan ser objeto
de atencin clnica.
Eje II: se codifican en este eje los trastornos de la personalidad, el retraso mental y los
mecanismos de defensa.
Eje III: en este eje se incluyen las enfermedades mdicas y los problemas fsicos cuando van
acompaados de un trastorno mental.
Eje IV: se codifican en este eje los problemas ambientales y psicosociales que contribuyen
con un trastorno.
Eje V: en este eje se incluye la opinin del clnico respecto del nivel de funcionamiento y
actividad del paciente.
Habitualmente al hacer un diagnstico los ejes a los que ms atencin se les presta son el Eje
I y el Eje II.
Retraso mental: puede ser leve, moderado, grave o profundo, en funcin de la capacidad
intelectual en relacin con la media, medida a travs del coeficiente intelectual. Se codifican
en el Eje II.
Trastorno de la lectura
Trastorno fonolgico
Tartamudeo
Trastorno autista
Trastorno de Rett
Trastorno de Asperger
Tipo combinado
Trastorno disocial
-
De inicio infantil
De inicio adolescente
Trastorno de pica
Trastorno de rumiacin
Trastorno de la Tourette
Encopresis
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Slo nocturna
Slo diurna
Nocturna y diurna
De inicio temprano
Mutismo selectivo
Inhibido
Desinhibido
Delirium no especificado
Demencia: enfermedad progresiva y crnica del sistema nervioso central que afecta las
funciones cognitivas. Pueden ser:
Demencia vascular
Puede ser: no complicada, con delirium, con ideas delirantes, con estado de nimo
deprimido o con trastorno de comportamiento
Demencia no especificada
Lbil/Desinhibido/Agresivo/Aptico/Paranoide/Otros tipos
Combinado
Tipo inespecfico
problemas legales debido al uso de las mismas, o sigue consumiendo a pesar de los problemas
de tipo social o interpersonal que le genera.
b. La dependencia de sustancias se da cuando, durante al menos 1 ao, la persona experimenta
tolerancia (es la necesidad de consumir mayor cantidad de droga para lograr el mismo efecto),
abstinencia (sntomas que se dan por la privacin abrupta del consumo), intenta disminuir el
consumo y no puede, o consume ms de lo que quisiera y deja de hacer actividades importantes
debido al consumo. Adems, la persona sigue consumiendo a pesar de padecer un problema
fsico o psicolgico que esa sustancia exacerba.
El manual clasifica a los trastornos en funcin de las diferentes sustancias implicadas. Este
captulo de los trastornos relacionados con sustancias es el ms complejo y el que ms categoras y
subtipos presenta, para simplificar la presentacin simplemente mencionaremos las diferentes
sustancias y las combinaciones ya sea con dependencia, abuso, intoxicacin, etc.
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Trastornos inducidos por cannabis (trastorno por intoxicacin, con o sin alteraciones
perceptivas, delirium, trastorno psictico, con o sin ideas delirantes, trastorno de
ansiedad, inducido por cannabis)
Trastornos inducidos por cocana (trastorno por intoxicacin, con o sin alteraciones
perceptivas, abstinencia, delirium, trastorno psictico, de ansiedad, del nimo, del
sueo o sexual inducido por cocana)
Trastornos inducidos por opiceos (trastorno por intoxicacin, con o sin alteraciones
perceptivas, delirium por intoxicacin, trastorno psictico, del nimo, sexual o del
sueo inducido por opiceos)
ansiedad, del nimo, sexual o del sueo, inducido por otras sustancias o sustancias
desconocidas)
5) Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
La caracterstica principal de estos cuadros son los sntomas psicticos (alucinaciones,
delirios, trastornos del pensamiento, lenguaje, comportamiento, etc.).
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Tipo paranoide
Tipo desorganizado
Tipo catatnico
Tipo indiferenciado
Tipo residual
Trastorno esquizofreniforme: puede ser sin sntomas de buen pronstico o con sntomas de
buen pronstico
Trastorno esquizoafectivo
Tipo bipolar
Tipo depresivo
Trastorno delirante
Tipo erotomanaco
Tipo de grandiosidad
Tipo celotpico
Tipo persecutorio
Tipo somtico
Tipo mixto
Tipo no especificado
Trastorno psictico breve. Puede ser con desencadenante grave, sin desencadenante grave o
de inicio en el posparto
Episodio manaco
Episodio mixto
Episodio hipomanaco
Trastorno depresivo mayor (el episodio actual puede ser leve, moderado, grave sin
sntomas psicticos, grave con sntomas psicticos, en remisin parcial o en remisin
total o no especificado). A su vez puede ser crnico, con sntomas catatnicos,
melanclicos, atpicos o de inicio en el posparto.
-
Episodio nico
Trastorno distmico (puede ser de inicio temprano, tardo y con sntomas atpicos)
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotmico
7) Trastornos de ansiedad
En este amplio apartado se ubican todos los cuadros en donde la ansiedad ocupa un lugar
central, los trastornos son:
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Trastorno de angustia con agorafobia (est constituido por ataques de pnico o crisis de
angustia)
Trastorno de angustia sin agorafobia (est constituido por ataques de pnico o crisis de
angustia)
Fobia especfica
Tipo animal
Tipo ambiental
Tipo sangre-inyeccin-dao
Tipo situacional
Otros tipos
Fobia social
-
Generalizada
Con poca conciencia de enfermedad
Agudo
Crnico
De inicio demorado
8) Trastornos somatomorfos
Son trastornos con sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica, pero que no se
explican completamente por ella.
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Trastorno de somatizacin
Trastorno de conversin
De presentacin mixta
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Hipocondra
9) Trastornos facticios
Este cuadro se caracteriza porque los pacientes fingen o producen intencionadamente
sntomas buscando ocupar el lugar de enfermo.
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Trastorno facticio
Amnesia disociativa
Fuga disociativa
Trastorno de despersonalizacin
Trastornos sexuales
Se toman en cuenta en este apartado las complicaciones en las tres fases de la respuesta
sexual (el deseo, la excitacin y el orgasmo), adems de la posible respuesta de dolor.
Trastornos orgsmicos
-
Eyaculacin precoz
Dispareunia
Parafilias
Se trata de comportamientos o fantasas recurrentes de carcter sexual, que implican objetos
o actividades poco habituales. Considero, al igual que muchos especialistas, que slo en
aquellos casos en donde no hay consentimiento o se genera un sufrimiento para un tercero
puede hablarse de trastornos mentales, tal es el caso de la paidofilia y zoofilia por ejemplo,
en otros casos se trata simplemente de prcticas consentidas entre adultos, que no deben ser
ubicadas dentro del manual como es el caso del fetichismo o el sadismo consentido.
Exhibicionismo
Fetichismo
Frotteurismo
Paidofilia
Masoquismo sexual
Sadismo sexual
Fetichismo transvestista
Voyeurismo
Parafilia no especificada
Anorexia nerviosa
Tipo restrictivo
Tipo compulsivo/purgativo
Bulimia nerviosa
Tipo purgativo
Tipo no purgativo
Disomnias
-
Insomnio primario
Hipersomnia primaria
Narcolepsia
Disomnia no especificada
Parasomnias
-
Pesadillas
Terrores nocturnos
Sonambulismo
Parasomnia no especificada
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Cleptomana
Piromana
Juego patolgico
Tricotilomana
Trastorno adaptativo
(Puede ser con estado de nimo depresivo, con ansiedad, mixto (ansiedad y depresin), con
trastorno de comportamiento, con alteracin mixta entre las conductas y las emociones y a
su vez puede ser agudo o crnico).
Problemas de relacin
Problemas paterno-filiales
Problemas conyugales
Negligencia de la infancia
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Incumplimiento teraputico
Simulacin
Problema acadmico
Problema laboral
Problema de identidad
Problema de aculturacin
Problema biogrfico
6. El Eje III
En este eje se codifican las enfermedades mdicas actuales que son potencialmente
relevantes para la comprensin o abordaje del trastorno mental, las mismas se encuentran agrupadas
en grandes categoras y son:
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Neoplasias
Anomalas congnitas
Traumatismos y envenenamientos
7. El Eje IV
En este eje se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el
diagnstico, tratamiento y pronstico de los trastornos mentales. Se han agrupado en las siguientes
categoras:
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Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas econmicos
8. El Eje V
En este eje se incluyen las observaciones del clnico con relacin al nivel general de
funcionamiento y actividad de la persona, esto puede hacerse mediante una escala de evaluacin de
la actividad global (EEAG). Esta escala permite evaluar el grado de afectacin y asimismo permite
ver la evolucin de los pacientes mediante una medida simple, la misma va del 1 al 100, en donde el
1 representa el grado de funcionamiento ms bajo y el 100 el grado de funcionamiento ms alto.
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Trastorno
psictico debido a
una enfermedad
mdica
Trastorno
psictico inducido
por sustancias
llamar la atencin, siempre trato de pasar desapercibida, por eso me pone muy mal que me agarre
esto, no lo puedo controlar tengo miedo de hacer el ridculo.
Agrega que el otro tema que le preocupa es la relacin que tiene con su pareja, hace 7 aos
que estn juntos y dice: tengo miedo de perderlo, todo el tiempo pienso que me puede dejar, l es
mucho ms desenvuelto que yo y tiene ms amigos, cualquier da conoce a otra y se va.
Cuenta que frecuentemente se boicotea, dice: me cost tanto conseguir esa entrevista
laboral y justo tengo un ataque ah, la noche anterior a la entrevista estuve tan nerviosa que no
dorm, pens que iba a dar lstima, que no me iban a tomar y as pas al final.
Se la ve muy angustiada y frente a cada comentario, pregunta o intervencin ma muestra
una respuesta de complacencia, intentando agradar exageradamente. Refiere que nunca hizo terapia
anteriormente, pero considera que debera haber consultado mucho antes, agrega que no tiene
ninguna enfermedad, pero que por este tema de los ataques fue a un mdico clnico, quien le
sugiri que empezara terapia.
Dice que los ataques ahora la estn limitando mucho y tiene miedo de aislarse an ms,
porque, segn comenta siempre le cost socializar y estar con gente, sobre todo en la universidad.
Estudi comercializacin y la dej porque le costaba mucho dar los exmenes, fundamentalmente
los orales, tena miedo y se senta intimidada por los profesores.
10.2. Diagnstico de Mara
Eje I: Trastorno de angustia sin agorafobia (diagnstico principal)
Problemas paterno-filiales
Problemas de relacin entre hermanos
Eje II: Trastorno de la personalidad por evitacin
Eje III: Ninguno
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas laborales
Eje V: 62 (actual, aprox.)
10.3. Criterios diagnsticos
Para poder establecer un diagnstico es importante contar con los criterios completos que
aparecen en el manual, por esa razn incluir los criterios que sirvieron para hacer este diagnstico
particular, en este caso los del Eje I y II.
En el caso del Eje III, al no tener ninguna enfermedad mdica, se consigna ninguno. El Eje
IV puede codificarse simplemente leyendo la nmina de los estresores psicosociales y cotejndolos
con lo que le ocurre a la paciente. Y en el caso del Eje V como no se realiz una evaluacin
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completa, ni se aplic la Escala de Funcionamiento Global para determinar dicho eje, ese puntaje es
aproximado, en funcin de un criterio clnico.
En el caso de Mara debera hacerse un diagnstico diferencial con Fobia social, ya que
podra llegar a cumplir criterios para ese cuadro, ya que tiene muchos elementos, de ser as debera
tambin ser consignado. Se opt por Trastorno de angustia sin agorafobia, porque la paciente tuvo
las crisis en diversas circunstancias, no slo en situaciones sociales. Y se consign un Trastorno de
la personalidad por evitacin, por considerarse que es ms amplio que la Fobia social, por eso sera
importante un buen diagnstico diferencial e incluso llegar a consignar ambos trastornos. Este
ejemplo muestra el grado de complejidad que los casos reales tienen y la frecuencia en que
encontramos comorbilidades.
10.4. Los criterios del DSM-IV
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes (ver abajo: crisis de angustia).
(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de los
siguiente sntomas:
(a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis.
(b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias ( por ej.: perder el
control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por ej.:
drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (por ej.: hipotiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
como por ejemplo fobia social (por ej.:exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno
obsesivo-compulsivo (por ej.: al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema
de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (por ej.: en respuesta a estmulos
asociados a situaciones altamente estresantes) o trastorno de ansiedad por separacin (por ej.: al
estar lejos de casa o de los seres queridos).
Crisis de angustia
Las crisis de angustia no se diagnostican separadamente, por eso no tienen cdigo, son parte
de trastornos ms amplios, como en el caso del trastorno de angustia sin agorafobia arriba descripto,
pero entre los criterios de este trastorno se incluye en el punto 1, del criterio A, a la crisis de
angustia. Los criterios para la misma son:
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(3) Demuestra represin en las relaciones ntimas debido al miedo a ser avergonzado o
ridiculizado.
(4) Est preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones
sociales.
(5) Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de
inferioridad.
(6) Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los
dems.
(7) Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas
actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
12. Bibliografa
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ndice
1. Introduccin
2.1. La etimologa
4. El DSM-IV
6. El Eje III
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7. El Eje IV
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8. El Eje V
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12. Bibliografa
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