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FAMILIA
CENTRO DE ATENCION TEMPRANA CET 2016
Fecha Visita:
Nombre de quien visita:
Nombre del nio o nia:
Edad actual del nio o
nia:
Direccin:
Telfono de contacto:
Miembros de la Familia
presente en la entrevista:
Tipo de vivienda:
Slida
Madera
Desechos
Problemas de
habitabilidad:
Daos
estructurales
Falta de equipamiento
domstico bsico
Material ligero
Instalacin
elctrica precaria
SI
NO
SI
NO
Hacinamiento:
SI
NO
N de dormitorios
Aislamiento geogrfico:
SI
NO
Ocupacin
ilegal
Morosidad en los
pagos
Tenencia :
Allegados
Contaminacin Intradomiciliaria:
Riesgo de
desalojo
Problemas de ventilacin
Humedad
Contaminacin
estufas / tabaco
Tenencia irresponsable de
mascotas
Acopio de
basuras /desechos
SI
NO
Nombre Institucin:
SI
NO
Si no ha asistido hasta
ahora estn interesados
en el ingreso a un
sistema educativo?
SI
V.- SALUD
El nio o nia se
atiende en:
Sistema Pblico
Dnde?
Sistema particular
Dnde?
El nio o nia es
Equipo mdico:
Profesionales de Rehabilitacin:
atendido por:
Dnde?
Dnde?
El nio o nia ha
tenido en los
ltimos dos aos:
Tratamientos invasivos de
salud
Hospitalizacin?
Porqu, Cul?
Motivo:
VI.- BARRIO
Cmo caracterizara su barrio?
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Aspectos que les agradan del barrio:
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Aspectos que no les agradan del barrio:
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(Considerar en la informacin: Existencia de junta de vecinos, organizaciones
comunitarias, acceso a locomocin, reas verdes y recreativas en el sector, escuelas,
jardines infantiles, centros de salud, servicios comunitarios, percepcin de inseguridad
por delincuencia, drogas, etc, en el sector).
FACTORES PROTECTORES
SI
NO
OBSERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
IX . OBSERVACIONES GENERALES