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Hipertens riesgo vasc. 2011;28(5-6):169---181

www.elsevier.es/hipertension

DOCUMENTO DE CONSENSO

Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes

con hipertensin arterial y riesgo cardiovascular. Documento de
consenso (versin resumida
Action guide for community pharmacist in patients with hypertension and
cardiovascular risk. Consensus document (condensed version)
D. Sabater-Hernndez a, , A. de la Sierra b , O. Bellver-Monz c , J.A. Divisn d ,
M. Gorostidi e , Z. Perseguer-Torregosa f , J. Segura g y S. Tous h
a

Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica, Universidad de Granada (GIAF-UGR), Granada, Espa

na. Miembro del grupo de
hipertensin y riesgo vascular de la Sociedad Espa
nola de Farmacia Comunitaria (SEFAC)
b
Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Mutua Terrassa, Tarrasa, Barcelona, Espa
na. Miembro de la Sociedad
Espa
nola de Hipertensin-Liga Espa
nola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA)
c
Farmacia Comunitaria, Valencia, Espa
na. Presidente de SEFAC Comunitat Valenciana. Miembro del grupo de hipertensin y
riesgo vascular de SEFAC
d
Centro de Salud de Casas Ib
nez, Albacete, Espa
na. Miembro de SEH-LELHA
e
Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espa
na. Miembro de SEH-LELHA
f
Farmacia Comunitaria, Petrer, Alicante, Espa
na. Miembro del grupo de hipertensin y riesgo vascular de SEFAC
g
Servicio de Nefrologa, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa
na. Miembro de SEH-LELHA
h
Farmacia Comunitaria, Barcelona, Espa
na. Miembro de la Ejecutiva de SEFAC Catalunya. Miembro del grupo de hipertensin y
riesgo vascular de SEFAC
Recibido el 1 de julio de 2011; aceptado el 15 de julio de 2011
Disponible en Internet el 21 de octubre de 2011

Introduccin
El control de los factores de riesgo cardiovascular (RCV)
y la prevencin de la enfermedad cardiovascular (ECV)
requieren de la implicacin y coordinacin de todos los
profesionales de la salud que asisten al paciente. Por su
accesibilidad y su formacin especializada en el medicamento, el farmacutico comunitario puede desarrollar una
labor decisiva a la hora de alcanzar estos propsitos.

De acuerdo con los autores y los editores, este artculo se ha

publicado previamente en: Pharm Care Esp. 2011;13(3):134-48.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: dsabater@gmail.com
(D. Sabater-Hernndez).

En este contexto, el propsito de este documento es

jar unas recomendaciones, consensuadas entre la Sociedad
Espa
nola de Hipertensin-Liga Espa
nola para la Lucha contra
la Hipertensin Arterial, la Sociedad Espa
nola de Farmacia
Comunitaria y el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada, que contribuyan
a normalizar y orientar el trabajo del farmacutico comunitario, en coordinacin con el mdico, con pacientes con
hipertensin arterial (HTA). Para proceder de forma organizada, el documento se ha estructurado en dos partes:
1. Plan de cribado: se centra en la deteccin de la HTA y
en la aplicacin de los criterios de derivacin al mdico
para el inicio de la farmacoterapia antihipertensiva.
2. Plan de seguimiento: comprende el conjunto de actividades que ha de realizarse en seguimiento a largo plazo

1889-1837/$ see front matter 2011 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.hipert.2011.09.001

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ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; LOD: lesin de rgano diana; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; RCV: riesgo
cardiovascular.
Adaptada de la gua de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa3 .
a La agrupacin de 3 de 5 factores de riesgo, como obesidad abdominal, alteracin de la glucosa plasmtica en ayunas, PA >130/85 mmHg, HDL colesterol bajo y triglicridos altos, indica
sndrome metablico.

Riesgo a
nadido muy
elevado
Riesgo a
nadido muy
elevado
Riesgo a
nadido muy
elevado

Riesgo a
nadido muy
elevado

Riesgo a
nadido elevado
Riesgo a
nadido elevado
Riesgo a
nadido moderado

3 o ms factores de RCV,
sndrome metablicoa ,
LOD o diabetes
ECV o enfermedad renal

Riesgo a
nadido elevado

Riesgo a
nadido moderado
Riesgo a
nadido moderado
Riesgo a
nadido bajo
Riesgo a
nadido moderado
Riesgo de referencia
Riesgo a
nadido bajo
Riesgo de referencia
Riesgo a
nadido bajo
Sin otros factores de RCV
1-2 factores de RCV

HTA Grado 2:
PAS 160-179 mmHg
o PAD 100-109 mmHg
HTA grado 1:
PAS 140-159 mmHg
o PAD 90-99 mmHg
Normal:
PAS 120-129 mmHg
o PAD 80-84 mmHg

Normal alta:
PAS 130-139 mmHg
o PAD 85-89 mmHg

Cifras de presin arterial

Otros factores de RCV, LOD,
ECV o enfermedad renal

Estraticacin del riesgo cardiovascular

- Conceptos tericos sobre el RCV, la ECV y los factores

de RCV. El paciente debe ser consciente del riesgo al
que se encuentra expuesto y conocer las circunstancias
que contribuyen a agravar o mejorar su pronstico.
El paciente ha de saber qu variables clnicas estn

Tabla 1

Aunque las acciones especicadas en este documento

se centran fundamentalmente en la deteccin y seguimiento de la HTA, la prevencin de la ECV requiere del
tratamiento conjunto de todos los factores de RCV1 . Por
tanto, independientemente de si existe HTA o no, el trabajo del farmacutico comunitario con cualquier paciente
debe presentar los siguientes elementos bsicos orientados
a conocer, prevenir o tratar el RCV global:
Estimacin global del RCV. La valoracin del RCV global
del paciente constituye la piedra angular para denir el inicio de los tratamientos farmacolgicos, su intensidad, los
objetivos teraputicos y, en general, para orientar la toma
de decisiones clnicas en el paciente2 . Como es lgico, esta
valoracin tambin ser el elemento principal que oriente
el trabajo desde la farmacia comunitaria.
Las sociedades europeas de hipertensin y de cardiologa3
proponen un modelo semi-cuantitativo (tabla 1), que parte
del concepto de riesgo de referencia (sujetos con niveles
de presin arterial [PA] normales [PA sistlica {PAS}: 120129 mmHg, y PA diastlica {PAD}: 80-84 mmHg], sin otros
factores de RCV), e introduce la nocin de riesgo a
nadido
conforme se producen elevaciones de la PA o se presentan, de forma simultnea, otros factores de RCV, lesin
de rganos diana (LOD), ECV o enfermedad renal establecida. Si bien el nivel de riesgo obtenido mediante dichas
tablas es superior al de otras escalas de riesgo como las de
Framingham4 o SCORE5 , el sistema es de mayor sencillez
y de gran utilidad para la toma de decisiones teraputicas
individualizadas.
Con el propsito de realizar una valoracin del RCV lo
ms precisa posible, el farmacutico comunitario deber
obtener toda la informacin a su alcance, que le permita
conrmar la presencia o determinar el grado de control de
los distintos factores de RCV, LOD, antecedentes personales
de ECV o enfermedad renal establecida (tabla 2). Adems de
conocer el RCV global del paciente, la evaluacin peridica
de los factores de RCV permite detectar de forma precoz
la aparicin de los mismos o conocer cules pueden estar
contribuyendo en mayor medida al RCV y, por tanto, deben
ser abordados con mayor prioridad y/o intensidad.
Educacin para la salud. La educacin al paciente constituye un elemento clave en la prevencin y tratamiento del
RCV, ya que el conocimiento y la conducta del sujeto son
determinantes a la hora de implicarse en su enfermedad
y adherirse correctamente al tratamiento. Con la educacin para la salud se pretende aumentar el conocimiento
de las personas, as como ense
narles a desarrollar nuevas
habilidades (ej. automedida domiciliaria) o modicar actitudes negativas (ej. deshabituacin tabquica). En denitiva,
se busca que el paciente asuma la mayor responsabilidad
posible en relacin con su propia salud y contribuya a la consecucin de los objetivos teraputicos. A grandes rasgos, la
educacin al paciente ha de abordar:

HTA Grado 3:
PAS 180 mmHg
o PAD 110 mmHg

del paciente que recibe tratamiento farmacolgico para

la HTA.

Riesgo a
nadido muy
elevado

D. Sabater-Hernndez et al

Riesgo a
nadido elevado
Riesgo a
nadido muy
elevado
Riesgo a
nadido muy
elevado

170

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Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes

Tabla 2

171

Factores que inuyen en el pronstico y se utilizan para la estraticacin del riesgo cardiovascular

Factores de riesgo cardiovascular

Lesin de rgano diana

Valores de PAS y PAS

Valores de presin de pulso (sujetos mayores de 60 a
nos)
Edad (hombres >55 a
nos o mujeres > 65 a
nos)
Tabaquismo
Dislipidemia (colesterol total >190 mg/dl o >5 mmol/l o
colesterol LDL >115 mg/l o >3 mmol/l o colesterol HDL <40
mg/dl o <1 mmol/l en varones o <46 mg/dl o <1,2 mmol/l en
mujeres o triglicridos >150 mg/dl o >1,7 mmol/l)
Glucemia en ayunas 100-125 mg/dl 5,6-6,9 mmol/l
Intolerancia oral a la glucosa
Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
prematura (varones <55 a
nos o mujeres <65 a
nos)
Obesidad abdominal (permetro de cintura >102 cm en
varones o >88 cm en mujeres)

Hipertroa ventricular izquierda en ECG (Sokolow-Lyon

>38 mm o Cornell >2.440 mm/ms) o en ecocardiograma
(IMVI en varones 125 g/m2 o en mujeres 110 g/m2 )
Engrosamiento de la pared carotdea (grosor ntima-media
>0,9 mm) o placa de ateroma
Velocidad de la onda de pulso cartida-femoral >12 m/s
ndice tobillo-brazo <0,9
Aumento ligero de la creatinina plasmtica (varones: de 1,3
a 1,5 mg/dl o 115-133 mol/l; mujeres: de 1,2 a 1,4 mg/dl
o 107-124 mol/l)
Disminucin del ltrado glomerular estimado (MDRD <60
ml/min/1,73m2 ) o del aclaramiento de creatinina (CG <60
ml/min)
Microalbuminuria (30-300 mg/24 h o cociente
albmina/creatinina 22 mg/g en varones o 31 mg/g en
mujeres)

Diabetes mellitus

Enfermedad cardiovascular o renal establecidas

Glucemia en ayunas 126 mg/dl o 7,0 mmol/l en medidas

repetidas
Glucemia posprandial >198 mg/dl o 11,0 mmol/l

Enfermedad cardiaca: infarto de miocardio, angina de pecho,

revascularizacin coronaria, insuciencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico, hemorragia
cerebral, accidente isqumico transitorio
Enfermedad renal: nefropata diabtica, insuciencia renal
(creatinina plasmtica en varones >1,5 mg/dl o >133 mol/l o
en mujeres >1,4 mg/dl o >124 mol/l o proteinuria > 0,3
g/24h)
Arteriopata perifrica.
Retinopata hipertensiva (hemorragias, exudados o edema de
papila)

CG: fmula de Cockcroft-Gault; ECG: electrocardiograma; IMVI: ndice de masa de ventrculo izquierdo; MDRD: frmula abreviada del
estudio Modication of Diet in Renal Disease; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
Adaptada de la gua 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa3 .

relacionadas con el control de cada factor de riesgo y en

qu situaciones precisa acudir al mdico, tanto si se trata
de una urgencia como en el seguimiento a largo plazo.
- Estilo de vida saludable. Todo individuo ha de ser informado y apoyado para modicar los hbitos de vida
relacionados con la prevencin y tratamiento de los distintos factores de riesgo: dieta saludable, ejercicio fsico
regular, deshabituacin tabquica y prdida o mantenimiento del peso.
- Autoanlisis. El farmacutico comunitario podr instruir
al paciente para que realice el seguimiento de sus factores
de riesgo y suministre al mdico la informacin que le
permita conocer la evolucin de los mismos.
- Utilizacin de los medicamentos. El farmacutico comunitario ha de instruir al paciente para que conozca y haga
un buen uso y administracin de los medicamentos. Adems, fomentar la adherencia al tratamiento y ayudar al
paciente a identicar y noticar los efectos adversos ms
frecuentes a n de tomar medidas al respecto.

Plan de cribado del paciente hipertenso

El plan de cribado est orientado a pacientes sin HTA
y/o sin tratamiento farmacolgico antihipertensivo y sus

objetivos son: 1) detectar la HTA de forma precoz,

2) identicar pacientes que requieran iniciar tratamiento
farmacolgico antihipertensivo y derivarlos al mdico y/o
3) promover el control de las cifras de PA mediante la
modicacin del estilo de vida. En la gura 1 se puede
observar un esquema general del plan de cribado. Este
esquema se ir detallando en el texto que se expone a
continuacin.

Procedimientos bsicos
Seleccin de los pacientes
El cribado de la HTA se realizar de forma oportunista,
aprovechando las visitas ocasionales del paciente a la farmacia. De forma general, se recomienda medir la PA al
menos una vez antes de los 14 a
nos, cada 4 o 5 a
nos entre
los 14 y los 40 a
nos y cada 2 a
nos a partir de los 406 .
En pacientes con algn factor de RCV, debido al notable
inters que presenta la deteccin y tratamiento precoz de
la HTA, se recomienda comprobar los valores PA al menos
una vez al a
no. Esta misma recomendacin es extensible
a individuos con antecedentes familiares (primer grado) de
HTA.

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172

D. Sabater-Hernndez et al
Pacientes sin diagnstico conocido de
HTA o sin tratamiento farmacolgico
para la HTA

Con FRCV, ECV previa o con antecedentes familiares (1er grado) de HTA

Sin FRCV y sin ECV previa

Comprobar los valores de PA por lo

menos una vez al ao
+
Educacin para la salud
(prevencin cardiovascular)

Comprobar los valores de PA por lo

menos una vez antes de los 14 aos,
cada 4 5 aos entre los 14 y los
40 aos, cada 2 aos a partir de los
40 aos

Estratificacin y evaluacin del

riesgo cardiovascular
6 semanas
6 meses

Cambios en
el estilo de
vida*

No

El paciente es susceptible de
iniciar tratamiento farmacologico?
S

No intervenir
sobre la PA**

Derivacin al mdico
No

Prescribe tratamiento
farmacolgico?
S
PLAN DE SEGUIMIENTO.
Pacientes con tratamiento
farmacolgico para la HTA
(figura 2)

Figura 1 Esquema general del plan de cribado del paciente hipertenso en la farmacia comunitaria.
*
Pacientes con cifras de presin arterial normal o normal-alta y con al menos un factor de riesgo cardiovascular, diabetes, lesin
de rganos diana, enfermedad cardiovascular y/o enfermedad renal establecida. Tambin, pacientes con hipertensin grado 1, sin
otros factores de riesgo, o con 1 o 2 factores de riesgo.
**
Pacientes con cifras de presin arterial normal o normal-alta y sin otros factores de riesgo cardiovascular.
Los recuadros en gris representan las acciones y decisiones en las que debe implicarse el farmacutico comunitario.
ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial.

Medida de la presin arterial

La PA es una variable biolgica que presenta importantes
uctuaciones (variabilidad) a lo largo del da o cualquier
otro periodo que quiera tomarse como referencia. Por ello,
la comprobacin de los valores de PA del paciente y la deteccin de la HTA exigen la obtencin de mltiples medidas de
PA, en momentos diferentes, durante cierto tiempo3 . Para
poder llevar a cabo este cometido, se precisan instrumentos
y mtodos de medida que permitan conocer con una desviacin mnima o admisible la PA real o habitual del paciente.
En lo que respecta a los instrumentos de medida, se
deben emplear aquellos validados clnicamente, de acuerdo
a los protocolos internacionales de validacin7 . Solo as es
posible garantizar que los dispositivos cumplen con unos
requisitos mnimos en trminos de precisin, funcionamiento y comparacin de resultados con otros aparatos. Es
posible consultar diferentes pginas web donde se exponen

listados de los dispositivos con validacin clnica: www.sehlelha.org, www.dableducational.org, www.bhsoc.org. Por
otro lado, tambin es importante que los instrumentos de
medida se encuentren correctamente calibrados, lo cual
debe hacerse de forma peridica, segn las instrucciones
del fabricante (generalmente cada a
no).
En cuanto a los mtodos de medida de la PA accesibles
desde la farmacia comunitaria para realizar el cribado, estos
son: 1) la medida de la PA en la propia farmacia, 2) la automedida domiciliaria de la PA (AMPA) y 3) la monitorizacin
ambulatoria de la PA (MAPA).
Medida de la presin arterial en la farmacia comunitaria.
La determinacin de la PA en la farmacia comunitaria
constituye el primer paso en el cribado de los pacientes y
requiere de la aplicacin de las recomendaciones establecidas en las guas internacionales para una correcta medida
de la PA (tabla 3). En este punto, es preciso aclarar que

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Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes

Tabla 3

173

Recomendaciones para realizar una adecuada medida de la de la presin arterial en la farmacia y en el domicilio

Condiciones del equipo de medida

Utilizar preferiblemente dispositivos de brazo, automticos o

semiautomticos, clnicamente validados y calibrados en el ltimo a
no.
Utilizar dispositivos de mu
neca solo cuando la medida en el brazo no sea
posible o muy difcil (ej. pacientes considerablemente obesos). No se
recomienda emplear dispositivos de dedo. En pacientes con arritmias se han
de utilizar dispositivos auscultatorios (anaeroides o de mercurio), por lo que la
educacin para realizar la automedida adquiere especial relevancia
Comprobar la validacin clnica de los dispositivos en circunstancias
especiales: pacientes obesos, pacientes con arritmias, ancianos, ni
nos y
mujeres embarazadas. La validacin de los dispositivos en poblacin general
no es extrapolable a estos grupos de poblacin
Consultar en la pgina web de la SEH-LELHA (www.seh-lelha.org), en
www.dableducational.org o en www.bhsoc.org el listado de dispositivos
clnicamente validados y recomendados en la prctica clnica
Seleccionar el tama
no de manguito adecuado para el paciente: grande
(permetro del brazo entre 32 y 42 cm), mediano (entre 23 y 41 cm), peque
no
(entre 17 y 22 cm)

Consideraciones previas a la medida

Elegir un ambiente tranquilo y confortable.

Guardar reposo durante 5 minutos antes de la medida
No se debe haber fumado, tomado caf, t o alcohol o hecho ejercicio en los
30 minutos previos a la medicin. Tampoco es conveniente realizarla despus
de haber comido
Es preferible haber vaciado la vejiga antes de comenzar la medicin
Si se tienen prendas de ropa que al enrollarlas para dejar el brazo al
descubierto pueden comprimir la circulacin, habr que quitarlas
El paciente ha de estar correctamente sentado (espalda apoyada en el
respaldo de la silla), con el brazo apoyado sobre una mesa y los pies sobre el
suelo, sin cruzar
En el domicilio: instruir al paciente para que realice la medida de PA antes de
tomar la medicacin antihipertensiva y/o comer

Desarrollo de la medida

Colocar el manguito a la altura del corazn (2 cm por encima del codo).

Ajustarlo sin holgura y sin que comprima. Esta recomendacin es extensible a
los dispositivos de mu
neca
En la primera visita a la farmacia. Realizar una toma en cada brazo. Utilizar
el brazo donde la PA sea ms elevada (brazo control), tanto en la farmacia
como en el domicilio. En caso de que la PA sea igual en ambos brazos, se
utilizar el brazo no dominante
No hablar y permanecer relajado durante la medicin
En la farmacia. Realizar como mnimo 2 medidas, separadas 1-2 minutos entre
s, en el brazo control. Si la diferencia entre la primera y segunda medida es
mayor a 5 mmHg (en la PAS o en la PAD), realizar 2 medidas ms. Utilizar el
promedio de todas las medidas realizadas
En ancianos. Hacer 1 medida de PA, tras 1 minuto de bipedestacin (al
ponerse de pie tras levantarse de la silla), para valorar la hipotensin
ortosttica: reduccin de la PAS >20 mmHg y/o PAD >10 mmHg
En el domicilio. Cada da de AMPA, la PA se medir por la ma
nana (entre las
6h y las 9h) y por la tarde (entre las 18h y las 21h), realizando en cada sesin
3 medidas, separadas 1-2 minutos entre s, en el brazo control

AMPA: automedida domiciliaria de la presin arterial; cm: centmetros; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin
arterial sistlica; SEH-LELHA: Sociedad Espa
nola de Hipertensin-Liga Espa
nola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial.
Adaptacin realizada a partir de las referencias3,13,17---19 .

no existen unas recomendaciones claras acerca del mejor

esquema para medir la PA en la farmacia (frecuencia,
nmero de visitas, distribucin horaria, etc.) o sobre los
umbrales considerados normales. Inicialmente, hasta que
estas cuestiones puedan esclarecerse, se deben asumir
las recomendaciones jadas para la medida de la PA en el

entorno clnico, que en general consisten en3 : 1) medir la PA

en al menos 3 visitas programadas durante 2-3 semanas, 2)
realizar 3 medidas (como mnimo 2), separadas 1-2 minutos
entre s en cada visita, 3) promediar todos los valores de
cada visita8 , 4) considerar como lmites de normalidad
cifras promedio de PAS/PAD <140/90 mmHg.

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174

D. Sabater-Hernndez et al

Tabla 4 Clasicacin de los pacientes segn el control de

la presin arterial dentro y fuera de la farmacia comunitaria
Control de la PA fuera de la
farmacia (AMPA o MAPA)b
S
Control de la PA en la farmacia
S
Normotensin

No

No
a

Hipertensin aislada
en la farmacia (HAF)

Hipertensin
enmascarada en la
farmacia (HEF)
Hipertensin
sostenida

AMPA: automedida domiciliaria de la presin arterial; MAPA:

monitorizacin ambulatoria de la presin arterial; PA: presin
arterial.
a Se asume que la PA en la farmacia es normal cuando el promedio de, al menos, 3 visitas, en las que se toman lecturas repetidas
de PA es <140/90 mmHg.
b Se considera que la PA fuera de la farmacia (AMPA y MAPA
diurna) es normal cuando el promedio de las mltiples lecturas
realizadas es <135/85 mmHg.

No obstante, aun admitiendo estos estndares, es posible que el valor o el grado de control de la PA del paciente
en la farmacia no coincida (exista desacuerdo) con lo que
podran determinar los mtodos de referencia en el diagnstico y seguimiento de la HTA, como son la AMPA y la MAPA9
(tabla 4). El problema de este desacuerdo radica en que
se conoce que la AMPA y la MAPA presentan una estrecha
correlacin con la LOD y con el RCV asociado a la HTA10---12 ,
y, sin embargo, no existen estudios que midan la asociacin
entre la PA en la farmacia comunitaria y estas situaciones.
Es decir, si solo se dispusiera de los datos de PA en la farmacia, aquellos pacientes con una PA normal en la farmacia
(<140/90 mmHg), pero con PA elevada fuera de la misma
(135/85 mmHg) (hipertensin enmascarada en la farmacia), podran dejar de recibir un tratamiento que necesitan.
Por su parte, en el caso inverso (PA elevada en la farmacia,
pero normal fuera de la misma; hipertensin aislada en la
farmacia), los pacientes podran recibir tratamientos o ajustes no necesarios3 , con el consecuente incremento del riesgo
de sufrir efectos adversos derivados de los medicamentos.
Con el n de evitar estas complicaciones y haciendo
extensibles las recomendaciones establecidas en el documento de consenso espa
nol para la evaluacin y tratamiento
de la HTA13 , se sugiere no basar la deteccin de la HTA nicamente en la medicin de PA en la farmacia, sino emplear
algn mtodo de medida complementario (AMPA o MAPA o,
idealmente, ambos), que favorezca la precisin en el diagnstico de la HTA. En caso de discrepancias entre el mtodo
de medida en la farmacia y la AMPA o la MAPA, se sugiere que
las decisiones sobre el inicio del tratamiento se tomen en
base a los resultados de alguno de estos dos ltimos mtodos
(preferiblemente, la MAPA).
En general, la medicin de la PA en la farmacia comunitaria ser especialmente til cuando no se disponga o no
se recomiende utilizar la AMPA o la MAPA. Esto es debido
a ciertas ventajas que presenta: 1) obtencin de mltiples
medidas de PA en das distintos y en diferentes momentos
del da, debido al fcil acceso a la farmacia, 2) efecto de
bata blanca (EBB) despreciable y signicativamente inferior

al producido en la consulta del mdico14,15 , 3) presencia

de un profesional sanitario que supervisa y favorece el
cumplimiento de los requisitos para una correcta medida
de la PA (condiciones del paciente y uso de dispositivos
aptos).
Automedida domiciliaria de la presin arterial. La AMPA es
realizada por el propio paciente o un familiar/cuidador en
su domicilio o en otro lugar donde este realice su actividad
cotidiana. Este mtodo ofrece la posibilidad de obtener un
gran nmero de medidas de PA en diferentes momentos del
da, durante el periodo de tiempo que se desee (das, semanas, meses) en unas condiciones muy prximas a la realidad,
sin la interferencia del EBB. Por su disponibilidad, sencillez y
aceptacin por parte de los pacientes, la AMPA es un mtodo
ideal para hacer el cribado inicial de la HTA (tambin en el
seguimiento a largo plazo y para monitorizar el efecto de
los tratamientos antihipertensivos)16---19 .
En general, las condiciones para una correcta medida
de la PA en el domicilio son las mismas que las que ya se
han especicado en la farmacia comunitaria (tabla 3). Cada
da de AMPA, se debern realizar mediciones tanto por la
ma
nana (entre las 6 h y las 9 h) como por la tarde (entre
las 18 h y las 21 h). En el caso de personas que trabajen con
un horario nocturno, la AMPA deber realizarse despus de
despertarse y antes de acostarse. En cada sesin (ma
nana y
tarde) se tomarn 3 determinaciones, separadas 1-2 minutos
entre s, siempre antes de comer y de tomar la medicacin antihipertensiva, si la hubiere (esta condicin no aplica
cuando se realiza el cribado de pacientes). Segn las recomendaciones internacionales19 , para diagnosticar la HTA se
deben recoger mediciones de PA domiciliarias durante 7 das
consecutivos; como mnimo 3 (preferiblemente das laborales). Para calcular el valor promedio de PA domiciliaria se
descartarn los datos del primer da y la primera medicin
de cada ma
nana y cada tarde. Las cifras de PA domiciliarias
aceptadas para el diagnstico de la HTA son PAS 135 mmHg
y/o PAD 85 mmHg (tabla 5).
En la tabla 6 se especican algunas sugerencias a tener
en cuenta a la hora de instruir a los pacientes en la tcnica.
Por otra parte, no se recomienda utilizar la AMPA en aquellos
pacientes que: 1) no demuestren dominar sucientemente
la tcnica (salvo que exista un cuidador responsable), 2)
presenten arritmia (los dispositivos oscilomtricos pueden
no ser ables; la medida la realizar preferiblemente un
Tabla 5 Umbrales de presin arterial aceptados para denir la hipertensin mediante la medicin de la presin
arterial en la farmacia, en la consulta mdica, la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial y la automedida
domiciliaria de la presin arterial
Mtodo de medida de la PA

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Farmacia
Consulta mdica
PA ambulatoria de 24 horas
PA ambulatoria diurna
PA ambulatoria nocturna
Automedida domiciliaria de
la PA

140?
140
130
135
120
135

90?
90
80
85
70
85

mmHg: milmetros de mercurio; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.

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Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes

Tabla 6

175

Aspectos claves para la implementacin de la automedida domiciliaria de la presin arterial

Cuando el paciente disponga de su propio dispositivo para realizar la AMPA, es importante comprobar que est clnicamente
validado y calibrado. Adems se ha de vericar que el manguito es apropiado para el permetro del brazo
Entrenar al paciente en una sesin educativa sobre el uso del dispositivo, las normas para una correcta medida de la PA en el
domicilio y la interpretacin de los resultados
Al nalizar la sesin educativa, solicitar al paciente una demostracin in situ de lo explicado. Reforzar aquellos aspectos sobre
los que an exista incertidumbre
Se recomienda utilizar material de apoyo para el paciente, que recuerde las instrucciones ofrecidas y donde se puedan anotar
las cifras de PA domiciliarias
Es conveniente emplear dispositivos con memoria cuando la abilidad de los datos aportados por el paciente pueda verse
comprometida; tambin para evitar prdidas de informacin. En estos casos, es importante advertir sobre el uso
individualizado del dispositivo para tratar de impedir que las mediciones del paciente puedan almacenarse y mezclarse en la
memoria con las de otra persona
En pacientes con dicultades para realizar la AMPA (ej. ancianos con dicultades motoras o cognitivas o en ni
nos) la formacin
debe dirigirse a los familiares o cuidadores
En general, el uso de dispositivos programables puede mejorar el cumplimiento de las recomendaciones para una correcta
medida de la PA (ya que es posible predeterminar el tiempo entre medida y medida), a la vez que ser ms cmodo para el
paciente

profesional sanitario empleando dispositivos auscultatorios), 3) puedan sentir ansiedad o excesiva preocupacin
ante los resultados observados, 4) con tendencia a automedicarse o realizar ajustes en el tratamiento sin la supervisin
del mdico, y/o 5) no se encuentren motivados para su autocontrol.
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. La
MAPA permite obtener un amplio nmero de lecturas de PA,
usualmente cada 20 o 30 minutos, durante periodos de 24 o
48 horas, que reejan con detalle, sin la inuencia del EBB,
los cambios dinmicos de PA durante la actividad cotidiana
del paciente.
Actualmente, las guas de prctica clnica solo recomiendan sustentar el diagnstico de la HTA y la toma de
decisiones en las cifras de PA ambulatoria promedio de
24 horas, diurna (periodo de actividad) o nocturna (periodo
de descanso)3,20 . En la tabla 5 se muestran las cifras de PA
ambulatoria aceptadas como lmites para el diagnstico de
la HTA. Adems de los valores promedio de PA ambulatoria
de 24 horas, diurna o nocturna, la MAPA proporciona otra
informacin adicional de presumible inters en la prctica
clnica, ya que permite caracterizar otros elementos que
pueden inuir en el perl de riesgo del paciente21 : patrn
de reduccin nocturno de la PA, incremento matutino de la
PA y variabilidad de la PA. Por el momento, esta informacin
se encuentra en fase de investigacin y, por este motivo, no
existen unas recomendaciones claras que orienten la toma
de decisiones clnicas.
A la hora de realizar la MAPA, el paciente ha de saber que:
1) no debe hablar y tiene que permanecer tranquilo con el
brazo extendido e inmvil cuando se est realizando una
medida (en caso de fallo de la lectura el aparato la volver
a repetir), 2) debe evitar ejercicios extenuantes y 3) ha de
anotar las horas de acostarse por la noche y de despertar al
da siguiente (tambin si duerme la siesta), la hora de toma
de la medicacin, los acontecimientos inusuales y cmo se
descans durante el da en el que transcurri la MAPA. Finalmente, es preciso indicar que para que un registro de MAPA
sea apto, al menos el 75% del total de las lecturas de PA han
de ser vlidas.

Actuacin farmacutica
Criterios de derivacin al mdico: inicio de la
farmacoterapia antihipertensiva
El inicio del tratamiento farmacolgico de la HTA depende
de las cifras de PAS y PAD del paciente, as como de su RCV
global. En la tabla 7 se pueden observar las recomendaciones establecidas en la gua de las sociedades europeas de
hipertensin y de cardiologa a este respecto2,3 :
- Pacientes en los que no se recomienda el uso de
medicacin antihipertensiva. El farmacutico promover
cambios en el estilo de vida relacionados con la reduccin
de la PA. Transcurrido un periodo de tiempo razonable, se
comprobar nuevamente el estado de las cifras de PA del
paciente. En personas con HTA de grado 1 y riesgo moderado, 6 semanas es un lmite de tiempo aceptable para
realizar dicha comprobacin, mientras que en pacientes con HTA de grado 1 y riesgo bajo, lo razonable son
6 meses13 . Si con las modicaciones del estilo de vida no
se consigue normalizar las cifras de PA, es recomendable derivar al paciente al mdico para que este valore la
posibilidad de iniciar el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. En pacientes con cifras de PA normal, sin ECV o
enfermedad renal establecida o de pacientes con cifras de
PA normal-alta y riesgo bajo o moderado, se comprobar
la PA al cabo de un a
no.
- Pacientes en los que se recomienda el inicio del
tratamiento farmacolgico. El farmacutico derivar
al paciente al mdico para que este realice la
correspondiente evaluacin clnica y tome las decisiones ms oportunas. En todos estos casos, el farmacutico
debe fomentar aquellas modicaciones del estilo de vida
que han demostrado disminuir las cifras de PA. Cuando
el mdico decida dar inicio al tratamiento farmacolgico, el farmacutico ha de promover la adherencia al
tratamiento desde un primer instante. Esta labor resulta
crucial teniendo en cuenta que los pacientes que inician nuevos tratamientos tienen una alta probabilidad de
interrumpirlos22 . Concretamente, en el caso de la HTA,

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176
Tabla 7

D. Sabater-Hernndez et al
Inicio del tratamiento antihipertensivoa
Normal:
PAS 120-129 mmHg
o PAD 80-84 mmHg

Sin otros FRCV

Normal alta:
PAS 130-139 mmHg
o PAD 85-89 mmHg

No intervenir sobre la PA

1-2 FRCV

Cambios en el estilo de vida

3 o ms FRCV,
sndrome
metablico, LOD
o diabetes
ECV o enfermedad
renal
establecida

Cambios en el
estilo de vida

Cambios en el
estilo de vidab

Cambios en el
estilo de vidac

Cambios en el
estilo de vidac

HTA grado 1:
PAS 140-159 mmHg
o PAD 90-99 mmHg

HTA grado 2:
PAS 160-179 mmHg
o PAD 100-109
mmHg

Cambios en el estilo
de vida (varios meses)

Cambios en el
estilo de
vida + tratamiento
farmacolgico

HTA grado 3:
PAS 180 mmHg
o PAD 110
mmHg

Tratamiento
farmacolgico si la PA
contina
>140/90 mmHg
Cambios en el estilo
de vida (varias
semanas).
Tratamiento
farmacolgico si la PA
contina
>140/90 mmHg
Cambios en el estilo
de vida + tratamiento
farmacolgico

ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; LOD: lesin de rgano diana;
mmHg: milmetros de mercurio; PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica.
a Adaptada de la gua de 2008 de la Sociedad Espa
nola de Hipertensin-Liga Espa
nola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial13
(modicado de la gua de 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa3 ).
b Algunas sociedades cientcas como la Asociacin Americana de Diabetes recomienda el tratamiento y la reduccin de las cifras de
PA por debajo de 130/80 mmHg para los pacientes diabticos.
c El tratamiento de base de varios tipos de ECV contempla frmacos con actividad antihipertensiva. Las sociedades cientcas de
nefrologa recomiendan un descenso de cifras por debajo de 130/80 mmHg en los pacientes con enfermedad renal crnica.

esta complicacin puede ser relativamente frecuente al

tratarse de un problema de salud asintomtico.
Al margen de las recomendaciones sobre el inicio de la
terapia farmacolgica antihipertensiva, debido al riesgo asociado, el farmacutico derivar inmediatamente al mdico,
a aquellos pacientes que, en una visita aislada a la farmacia
(promedio de 3 mediciones), muestren cifras de PAS/PAD
180/110 mmHg, mujeres embarazadas con cifras de PA
140/90 mmHg o pacientes con enfermedad renal, antecedentes de ECV o diabetes con cifras de PA 160/100 mmHg.
Esta recomendacin es extensible a pacientes con hipotensin ortosttica (reduccin de la PAS >20 mmHg y/o PAD
>10 mmHg tras 1 minuto de pie despus de medir la PA
sentado), hipotensin sintomtica o con una frecuencia cardiaca <50 pulsaciones por minuto.
Educacin para la salud: tratamiento no farmacolgico
de la hipertensin
El tratamiento no farmacolgico de la HTA, basado en modicar el estilo de vida, ha de ser instaurado en todos los
pacientes hipertensos, as como en aquellos con PA normalalta, bien como tratamiento de inicio o como coadyuvante

del tratamiento farmacolgico. Los objetivos de este tratamiento son: 1) reducir la PA, 2) reducir el riesgo de que
aparezca HTA (pacientes con PA normal-alta), 3) controlar
otros factores de riesgo y 4) reducir el nmero y/o las dosis
de frmacos los antihipertensivos administrados. Las modicaciones del estilo de vida que han demostrado reducir las
cifras de PA son3,13,23 :
- Descenso del peso hasta alcanzar, idealmente, el normopeso (IMC: 18,5-24,9 kg/m2 ). En individuos de mediana
edad o edad avanzada con tendencia a aumentar el peso
o en los que no es posible conseguir esta reduccin, la
estabilizacin (evitar ganancia) o lograr una reduccin
signicativa del peso (entre 5-10%) tambin puede considerarse un objetivo. El ejercicio fsico regular y la
restriccin de la ingesta calrica total son los elementos
clave para el control del peso.
- Ejercicio fsico aerbico, regular (de 30 a 45 minutos
al da, como mnimo 5 das por semana), de intensidad
moderada: andar a ritmo ligero, nadar, bailar, aerobic,
montar en bicicleta, etc. En pacientes de alto riesgo,
el ejercicio ha de estar supervisado por un profesional
mdico.

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Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes

177

Plan de seguimiento al paciente con

hipertensin arterial

- Dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH).

Se trata de una dieta similar, aunque no idntica a la
dieta mediterrnea, considerada un patrn de alimentacin saludable, ideal para la prevencin de la ECV24 . En
general, se recomienda consumir abundante cantidad de
frutas y vegetales con un alto contenido en potasio, disminuir la ingesta de alimentos con un alto contenido en
caloras, grasas saturadas y colesterol (utilizar el aceite
de oliva como principal fuente de grasas), aumentar el
consumo de pescado (por su contenido en cidos grasos
omega 3) y productos lcteos desnatados. Los pacientes
con ECV o RCV elevado deberan recibir consejo diettico
profesional individualizado.
- Restringir el consumo de alcohol hasta un mximo de
30 g al da en hombres y de 20 g en mujeres (alternativamente, 210 y 140 g por semana, respectivamente)
(g de alcohol = graduacin de la bebida x volumen en ml x
0,8/100).
- Reduccin de la ingesta de sal en la dieta a menos de 6 g.
de sal comn al da.
- Finalmente, adems de las mencionadas modicaciones,
se deber promover la supresin del consumo de tabaco
como medida esencial para disminuir el RCV global del
paciente.

El plan de seguimiento se centra en pacientes que utilizan

tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Sus objetivos
son: 1) evaluar la efectividad de la terapia antihipertensiva, 2) promover el control de las cifras de PA mediante
la modicacin del estilo de vida y otras medidas adicionales (ej. promover/reforzar la adherencia al tratamiento o
la AMPA) y 3) informar al mdico de la aparicin de problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y resultados
clnicos negativos asociados a la medicacin (RNM). En la
gura 2 se puede observar un esquema general del plan
de seguimiento del paciente con HTA desde la farmacia
comunitaria. Este esquema se ir detallando en el texto que
se expone a continuacin.

Procedimientos bsicos
Medida de la presin arterial
Como se coment anteriormente, hasta disponer de ms
informacin sobre la utilidad clnica de la medida de PA
en la farmacia comunitaria, se sugiere que las mediciones
en la farmacia (como mnimo 3 visitas, 3 medidas en cada

Pacientes con tratamiento farmacolgico para la HTA

Promover/reforzar cambios en el estilo de vida para reducir la PA.

30-40 das

Evaluar posibles problemas en el proceso de uso del medicamento

(PRM): adherencia, interacciones, duplicidad, contraindicaciones,
precauciones.

3-6 meses

Evaluar la efectividad del tratamiento antihipertensivo

Evalular la seguridad del tratamiento farmacolgico (presencia de
efectos adversos).

S
Derivacin al mdico

Se detecta algn PRM, algn efecto

adverso u otra situacin de riesgo*
que requiera del conocimiento y/o
intervencin del mdico?
No
S
PA normal?
No
Promover adherencia**

Figura 2 Esquema general del plan de seguimiento del paciente hipertenso en la farmacia comunitaria.
*
Hipotensin ortosttica, hipotensin sintomtica, frecuencia cardiaca <50 pulsaciones por minuto. La derivacin ser particularmente apremiante cuando la PAS/PAD 180/110 mmHg, 140/90 mmHg en mujeres embarazadas o 160/100 mmHg en pacientes
con enfermedad renal, antecedentes de enfermedad cardiovascular o diabetes.
**
El farmacutico podr intervenir antes de derivar al mdico si existe un problema de adherencia que puede ser abordado desde la
farmacia. Si la falta de control de la PA (promedio de medidas repetidas: 140/90 mmHg en la farmacia comunitaria, 135/85 mmHg
en el domicilio, PA ambulatoria periodo de actividad 135/85 mmHg, PA ambulatoria periodo de descanso 120/70 mmHg, PA ambulatoria 24 horas 130/80 mmHg) se observa de forma repetida sera conveniente informar al paciente y aconsejar la comunicacin
de este hecho a su mdico habitual.
Los recuadros en gris representan las acciones y decisiones en las que debe implicarse el farmacutico comunitario.
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; PRM: problema relacionado con los medicamentos (dicultades o errores que ocurren
en el proceso de uso de los medicamentos).

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178
visita, descartar los valores del primer da para calcular
el promedio15 ) se complementen con lecturas de AMPA y/o
MAPA.
Automedida domiciliaria de la presin arterial. Segn las
recomendaciones internacionales, se sugiere usar la AMPA en
todos los pacientes bajo tratamiento farmacolgico, especialmente cuando el paciente presente un RCV elevado
(diabetes, enfermedad renal o ECV), baja adherencia al tratamiento o en mujeres embarazadas19 .
Para evaluar la efectividad de los tratamientos antihipertensivos, se han de recoger medidas de PA domiciliaria,
como mnimo, durante 3 das consecutivos, aunque, preferiblemente, durante 7 das (lecturas por triplicado cada
ma
nana y cada tarde). El valor de PA promedio se calcular
descartando los datos del primer da y la primera medida
de cada ma
nana y cada tarde. Aunque los lmites de PA que
denen el objetivo teraputico tras la administracin del
tratamiento farmacolgico estn an en fase de investigacin, se acepta que la PA domiciliaria se encuentra elevada
cuando PAS 135 mmHg y/o PAD 85 mmHg.
En el seguimiento a largo plazo (pacientes con PA normal
de forma continuada) se sugiere realizar AMPA uno o dos
das por semana19 . Las cifras de PA obtenidas mediante esta
pauta no deben utilizarse para evaluar la efectividad de
la farmacoterapia; el objetivo primordial ser reforzar la
adherencia al tratamiento. Cuando el paciente detecte y
comunique que presenta una PAS/PAD 135/85 mmHg en las
mediciones semanales de seguimiento, ser recomendable
realizar una evaluacin de mayor validez, midiendo la PA
durante 3-7 das consecutivos, y/o derivar al paciente al
mdico.
Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. El uso
de la MAPA en pacientes con tratamiento farmacolgico antihipertensivo resulta de especial inters, ya que muestra con
precisin los cambios inducidos por el tratamiento antihipertensivo: inicio, duracin y cada del efecto, actividad de
los frmacos en intervalos concretos, etc. Como ocurre con
la AMPA, no existe evidencia que indique qu valores de
PA ambulatoria deben considerarse como objetivo ptimo
del tratamiento farmacolgico3,20 por lo que actualmente se
aceptan los lmites denidos para el diagnstico (tabla 5).
Evaluacin del tratamiento farmacolgico
La evaluacin continuada del tratamiento farmacolgico
por parte del farmacutico comunitario se presenta como
un complemento especco de la atencin sanitaria que
recibe el paciente, que puede ayudar al mdico a tomar
decisiones ms oportunas25---28 . El objetivo es contribuir a
un uso efectivo y seguro de la farmacoterapia a travs de
la deteccin de:
Resultados clnicos negativos asociados a la medicacin
(RNM). Estados de salud no deseados en el paciente,
atribuibles al uso (o desuso) de los medicamentos, bien
porque no se ha alcanzado el objetivo teraputico o porque se est produciendo un da
no adicional (reacciones
adversas de los medicamentos).
Problemas relacionados con los medicamentos (PRM).
Dicultades o desaciertos (errores) que ocurren en el proceso de uso de los medicamentos y pueden conducir a la
aparicin de RNM.

D. Sabater-Hernndez et al
Para realizar la identicacin de RNM antihipertensiva,
el farmacutico ha de proceder: 1) comprobando las cifras
de PA (evaluacin de la efectividad), y 2) analizando si
los medicamentos antihipertensivos guardan relacin con la
aparicin o agravamiento de sntomas, signos u otros parmetros cuanticables no deseados en el paciente (desviacin
de la normalidad) (evaluacin de la seguridad).
Por su parte, la identicacin de PRM incluye la evaluacin de las siguientes situaciones:
- Uso y administracin de los medicamentos: adherencia
al tratamiento. La falta de adherencia al tratamiento
farmacolgico o no farmacolgico constituye una de las
principales causas del mal control de la HTA29 . Por tanto,
es importante preguntar y conocer en qu grado asume
el paciente, las indicaciones o recomendaciones respecto
a la modicacin del estilo de vida y la toma de los
medicamentos30 .
- Adecuacin del tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Debido a que cada grupo farmacolgico para el
tratamiento de la HTA (diurticos, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, inhibidores del
receptor de la angiotensina, antagonistas del calcio o
beta-bloqueantes) puede presentar ciertos inconvenientes (contraindicaciones o precauciones) frente a otros,
segn la situacin clnica del paciente, el farmacutico
debe informar al mdico si detecta alguna circunstancia
en la que el tratamiento prescrito pueda suponer un riesgo
para el paciente.
- Interacciones con medicamentos, alimentos u otras sustancias que puedan modicar el efecto antihipertensivo
de los frmacos (incrementndolo o disminuyndolo) o
puedan potenciar su toxicidad (aparicin de efectos
adversos).
- Duplicidad del tratamiento. Se trata de descartar que
no se estn utilizando dos medicamentos con idntico
principio activo como causa de una descoordinacin en
el proceso de atencin al paciente o por automedicacin (sobredosicacin). Tambin, se prestar especial
atencin a los casos en los se empleen dos principios activos diferentes, pero con el mismo mecanismo de accin
(riesgo de hipotensin).
Finalmente, teniendo en cuenta que el objetivo ltimo
del tratamiento del paciente hipertenso es la prevencin
global del RCV y que esto requiere de una intervencin
teraputica integral, el farmacutico comunitario deber
recabar informacin y evaluar cualquier factor de RCV asociado y su tratamiento, comunicando al mdico cualquier
incidente que detecte: necesidad de iniciar tratamiento
farmacolgico, no alcance de los objetivos teraputicos,
falta de adherencia, etc.

Actuacin farmacutica
Educacin para la salud: tratamiento no farmacolgico y
otras medidas adicionales
- Modicacin del estilo de vida. El tratamiento no farmacolgico de la HTA ha de ser instaurado en todos los
pacientes hipertensos como coadyuvante del tratamiento
farmacolgico (ver plan de cribado).

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Gua de actuacin para el farmacutico comunitario en pacientes

Tabla 8

179

Factores asociados a la falta de adherencia al tratamiento

Creencias del paciente: considera que toma demasiados medicamentos, siente que existe una mejora del problema de salud o
que est curado (ya que la HTA es asintomtica), no reconoce que est enfermo, cree que no necesita la medicacin (al menos
de forma diaria) o ha tenido malas experiencias previas
Olvido de las tomas
Desconocimiento de la enfermedad o sobre cmo tomar los medicamentos
Presencia de reacciones adversas al medicamento (constituye una de las causas ms importantes de incumplimiento)
Desmotivacin
No se recibe el apoyo necesario por parte del entorno o de los profesionales sanitarios
Insatisfaccin con la atencin sanitaria recibida, falta de conanza, mala comunicacin o no supervisin por parte de los
profesionales sanitarios

- Adherencia al tratamiento. A la hora de promocionar la

adherencia al tratamiento se han de tener en cuenta las
causas del incumplimiento (tabla 8) y utilizar diferentes
estrategias de forma simultnea31 .

El primer paso para promover la adherencia es que el

paciente comprenda que la HTA es una enfermedad crnica, que se relaciona estrechamente con un incremento
del riesgo de sufrir LOD y/o ECV. Adems, es asintomtica
y la nica forma de conocer su evolucin es midiendo la
PA de forma peridica. Por tanto, independientemente del
buen estado de salud que pueda percibirse, el tratamiento
farmacolgico ha de administrarse de por vida, segn las
indicaciones del mdico.
El farmacutico comunitario deber informar al mdico
sobre los motivos relacionados con la falta de adherencia a n de iniciar acciones conjuntas y coordinadas y de
que este sea consciente de la situacin y pueda tomar las
decisiones que considere oportunas. Esto adquiere especial
inters cuando el incumplimiento del paciente requiera de
una modicacin en el tratamiento para solucionarse (ej.
simplicar el esquema de dosicacin).
En aquellos casos en los que las causas del incumplimiento puedan ser abordadas desde la farmacia (olvido
de las tomas, falta de motivacin, desconocimiento de la
enfermedad o los medicamentos y ciertas creencias del
paciente), el farmacutico podr iniciar la intervencin
educativa de forma inmediata. Se dejar transcurrir el
tiempo oportuno para evaluar la aplicacin de la intervencin por parte del paciente y el efecto derivado de
la misma (aproximadamente de 30 a 40 das). Si transcurrido este tiempo la situacin persiste y/o las cifras
de PA continan elevadas, el paciente ser remitido al
mdico.

- Automedida de la presin arterial. La AMPA puede promover la implicacin del paciente con su enfermedad,
incrementa la adherencia al tratamiento, disminuye la
inercia teraputica y favorece el control de la PA32,33 .
Adems, provee al mdico de informacin valiosa para
conocer el grado de control de la PA y ajustar el tratamiento.
- Periodicidad de los controles mdicos. El paciente ha de
entender que para poder llevar a cabo un adecuado control y seguimiento del RCV es preciso que acuda a su
mdico cada cierto tiempo.

Criterios de derivacin al mdico

El farmacutico derivar el paciente al mdico cuando:
- Se detecta alguna interaccin de relevancia que pueda
comprometer la efectividad o seguridad de los medicamentos empleados por el paciente.
- Se identica algn efecto adverso, que ocasiona un da
no
adicional al paciente.
- PAS/PAD 180/110 mmHg, 140/90 mmHg en mujeres
embarazadas o 160/100 mmHg en pacientes con enfermedad renal, antecedentes de ECV o diabetes. Se
considera que existe una crisis hipertensiva y el paciente
ha de acudir inmediatamente al servicio mdico de urgencias si PAS/PAD 210/120 mmHg o 170/110 mmHg en
mujeres embarazadas.
- Paciente con hipotensin ortosttica (ver tabla 3: desarrollo de la medida en ancianos) o hipotensin sintomtica.
- Paciente con frecuencia cardiaca <50 pulsaciones por
minuto.
La persistencia de cifras de PA por encima de los
umbrales que indican el control de las mismas (promedio de medidas repetidas: 140/90 mmHg en la farmacia
comunitaria, 135/85 mmHg en el domicilio, PA ambulatoria periodo de actividad 135/85 mmHg, PA ambulatoria
periodo de descanso 120/70 mmHg, PA ambulatoria
24 horas 130/80 mmHg) supone un elemento de riesgo en
los pacientes hipertensos bajo tratamiento. En los casos en
los que esta falta de control se observe de forma repetida sera conveniente informar al paciente y aconsejar la
comunicacin de este hecho a su mdico habitual. Como
se ha comentado anteriormente, el farmacutico podr
intervenir antes de derivar al mdico si existe un problema de adherencia que puede ser abordado desde la
farmacia.
Periodicidad del seguimiento
A grandes rasgos, la periodicidad del seguimiento a los
pacientes hipertensos tratados depender del control de las
cifras de PA, del RCV del paciente, del tipo de intervencin
que est recibiendo y/o de los ajustes eventuales que se
vayan realizando en el tratamiento.
- Pacientes que inician el tratamiento farmacolgico antihipertensivo, que han recibido ajustes en el tratamiento
que ya utilizaban o en los que se inicia una intervencin
para reforzar la adherencia al tratamiento. En cualquiera

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180
de los casos el punto en comn es que se ha iniciado una
accin destinada a alcanzar el control de la PA, lo cual
requiere de visitas frecuentes. La nalidad principal de
estas visitas ser evaluar la efectividad de las medidas
tomadas y, si es necesario, derivar al paciente al mdico
para que este realice nuevos ajustes en el tratamiento;
tambin se evaluar la aparicin de efectos adversos a
los medicamentos. Parece razonable que estas visitas se
programen transcurrido el tiempo suciente para que las
medidas propuestas hayan surtido efecto: 30 o 40 das
despus de su inicio.
- Pacientes con un buen control de la PA. Los pacientes con
bajo riesgo o con hipertensin de grado 1 pueden ser citados cada 6 meses, mientras los pacientes con riesgo alto o
muy alto, cada 3 meses. El objetivo fundamental de estas
visitas ser evaluar y reforzar la adherencia al tratamiento
antihipertensivo y comprobar la efectividad del mismo.

D. Sabater-Hernndez et al

8.

9.

10.

11.

Financiacin
El presente documento ha sido posible gracias, en parte, a
una beca no restringida de Laboratorios Lacer.

12.

13.

Conicto de intereses
14.

Los autores declaran haber participado en reuniones de discusin del presente documento de consenso que han sido
promovidas por Laboratorios Lacer.
15.

Bibliografa
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