CASO CLNICO

CIRUGA

Dr. Vctor Quisiguia

Noveno semestre A

Naranjo Felipe

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HISTORIA CLNICA
DATOS DE FILIACIN:
Nombre: NN
Edad: 81 aos
Sexo: Femenino
Grupo Cultural: Mestizo
Estado Civil: Soltera
Ocupacin: QQDD (Quehaceres Domsticos)
Nacionalidad: Ecuatoriana
Lugar De Nacimiento: Pallatanga
Lugar De Residencia: Riobamba
Instruccin: Primaria
Religin: Catlica
Lateralidad: Diestra
Grupo Sanguneo: ORH +
C.I.: 0600386874
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 30 horas presenta dolor abdominal de
gran intensidad sin causa aparente en epigastrio con irradiacin a hipocondrio
derecho, de tipo clico y progresivo, acompaado de escalofros, nuseas, vmito
postprandial por 15 ocasiones, fiebre no cuantificada y cefalea. Se automedica pero al
no cesar el dolor es por lo que acude a esta Casa de Salud.
REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS
RGANOS DE LOS SENTIDOS: Sin patologa aparente
RESPIRATORIO: Sin patologa aparente
pg. 1

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CARDIOVASCULAR: Sin patologa aparente
DIGESTIVO: Lo descrito en enfermedad actual
URINARIO GENITAL: Sin patologa aparente
MSCULO ESQUELTICO: Sin patologa aparente
ENDOCRINO-METABLICO: Sin patologa aparente
HEMOLINFOPOYTICO: Sin patologa aparente
NERVIOSO: Sin patologa aparente
ANTECEDENTES PATOLGICOS
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
EPOC, Gastritis crnica
ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
Herniotomia inguinal iz
TRAUMTICOS:
No refiere
ALERGIAS:
No refiere
ANTECEDENTES PERSONALES GINECO-OBSTTRICOS
Menopausia desde los 50 aos; Gestas y Partos: 3; Cesreas: 0; Hijos vivos: 3.
Lo dems no refiere
HBITOS:
Hbitos fisiolgicos
Alimentacin: 3 veces al da.
Defecacin: 1 vez al da.
Micciones: 2 veces al da.
Hbitos txicos
Alcoholismo: S

pg. 2

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Tabaquismo: No
Drogas: No
EXAMEN FSICO
Examen Fsico General
PA: 130/70
FC: 132x
FR: 22x
T Axilar: 40C
Sat O2: 98%
Glasgow: 15 (O: 4/4, V: 5/5, M: 6/6)
Reaccin pupilar: Positivo
Peso: 45kg
Paciente consiente, orientado en las tres esferas, febril 40C
Piel: Ictrica, laxa, fina, elasticidad conservada
Uas: llenado capilar menor a 3segundos
Mucosas: Hmedas, plidas
Actitud y decbito: Decbito supino

Examen Fsico Especfico

CABEZA: Normoceflica; cabello: mediano, gris, fino de implantacin normal;
sin adenopatas

CARA: Ojos: Cejas de implantacin y disposicin normal; pestaas de

cantidad e implantacin normal; prpados de color que guarda armona con el
resto del cuerpo, piel laxa, fina, con movimientos conservados; conjuntivas, la
palpebral rosada, la bulbar con presencia de pterigin grado III en ambos ojos;
escleras ligeramente ictricas; globo ocular con movimientos oculares
normales; pupilas isocricas, normoreactivas a la luz. Nariz: pirmide nasal de
pg. 3

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forma e implantacin normal; conductos nasales permeables. Boca: Labios de
forma y tamao normal; mucosa oral ictricas, hmeda; lengua de forma y
tamao normal; piezas dentales incompletas, presencia de caries. Odos:
pabelln auricular de implantacin normal; conducto auditivo permeable
CUELLO: Largo; con movimientos de flexin, extensin y lateralizacin
conservados; sin presencia de adenopatas; ni ingurgitacin yugular. Glndula
tiroidea: Grado 0a

TRAX: Trax simtrico, normosmico en relacin con el biotipo;

expansibilidad conservada; frmito conservado. A la auscultacin: murmullo
vesicular conservado, no estertores. Cardiocirculatorio: R1-R2 rtmicos
normofonticos; sin soplos audibles; EKG (electrocardiograma) normal

ABDOMEN: A la inspeccin: abdomen en alforja, estras del embarazo, color

ictrico con relacin al resto del cuerpo. A la palpacin: abdomen suave
depresible, doloroso a la palpacin profunda en hipocondrio derecho y
epigastrio; Murphy (+); hepatomegalia y vescula palpable. A la auscultacin:
RHA (ruidos hidroareos) presentes.

REGIN INGUINO GENITAL: Se evidencia cicatriz quirrgica de herniotoma

inguinal izquierda.

EXTREMIDADES: Simtricas; tono, fuerza y movilidad conservada. Sin

presencia de edema

SIGNOS Y SNTOMAS

Signos

Sntomas

pg. 4

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A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.

Dolor abdominal (epigastrio a hipocondrio d)

Vmito (postprandial, 15 ocasiones)
Fiebre (40C)
Cefalea
Taquicardia (132x)
Mucosas plidas
Murphy (+)
Hepatomegalia
Vescula palpable
Ictericia

K. Escalofros
L. Nuseas

AGRUPACIN SINDRMICA

Heptico

Obstructivo
Cuadro
clnico

Neoplsico

Infeccioso

A.

B.

C.

D.

E.

F.

G.

H.

I.

J.

K.
L.

X
X

Diagnsticos posibles del Sndrome Heptico

Cuadro clnico
Hepatitis viral
aguda

Cirrosis
Heptica

Colestasis

Colecistitis
Aguda

Colelitiasis

A.

B.

C.

pg. 5

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D.

E.

F.

I.
J.

K.

L.

G.
H.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

Sd. Colestsico

Ca. Vesicular

EXMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica:
NOMBRE DEL ESTUDIO

RESULTADO

RANGO DE REFERENCIA

GLBULOS BLANCOS
NEUTRFILOS %

10.8
63.7

10^3/mm^3
%

5 10
40 - 70

10^3/mm^3
%

LINFOCITOS %

27.2

20 45

MONOCITOS %
EOSINFILOS %

8.6
0.5

%
%

0 12
0.5 4

%
%

BASFILOS %

0.0

01

NEUTRFILOS
LINFOCITOS

6.89
2.94

10^3/mm^3
10^3/mm^3

1,8 6,5
0,8 4,5

10^3/mm^3
10^3/mm^3

MONOCITOS

0.93

10^3/mm^3

0 1,8

10^3/mm^3

BASFILOS
RECUENTO DE G. ROJOS

0.00
3.70

10^3/mm^3
10^6/mm^3

45

10^3/mm^3
10^6/mm^3

HEMOGLOBINA

10.7

g/dl

12 16

g/dl

HEMATOCRITO
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

32.9
89

%
fl

37 48
79 101

%
fl

HB CORPUSCULAR MEDIA

29.0

pg

26 33

pg

CONCENTRACIN HB CORPUSCULAR
ANCHO DE DISTRIBUCIN G. ROJOS

32.6
14.5

g/dl
%

30 36
11 16

g/dl
%

PLAQUETAS

248

10^3/mm^3

VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO

8.2

fl

150 450
5 - 13

10^3/mm^3
fl

pg. 6

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Leucocitosis con predominio de neutrfilos = Infeccin bacteriana o

crnica
Anemia normoctica normocrmica (caracterstica de las infecciones,
de la insuficiencia renal, de la desnutricin, del cncer, de las
hepatopatas, de la leucemia, linfomas o mieloma, y de las
endocrinopatas)

NOMBRE DEL ESTUDIO

RESULTADO

TP
TP %

13.9
68.4

NR

1.16

TTP

35.7

RANGO DE REFERENCIA

seg
%

10 20
70 170

seg
%

seg

20 40

seg

Disminucin del Tiempo de Protrombina (TP) = causa hematolgica en

la destruccin a nivel del SER (presencia de esplenomegalia,
hepatomegalia, adenomegalias), insuficiencia celular heptica

umica Sangunea:
NOMBRE DEL ESTUDIO

RESULTADO

RANGO DE REFERENCIA
ADULTOS: 50 136
0 16 AOS: 85 400
>16 AOS: 30 115
30 65

FOSFATASA ALCALINA

900

U/L

TGP

340

U/L

AMILASA EN SUERO

113

U/L

25 115

U/L

TGO
BUN

408
51

U/L
mg/dl

15 37
7 40

U/L
mg/dl

CLORO EN SUERO

108

mmol/L

98 107

mmol/L

CREATININA2
BILIRRUBINA DIRECT

1.01
2.8

mg/dl
mg/dl

0 0.3

mg/dl
mg/dl

GLUCOSA

128

mg/dl

74 106

mg/dl

POTASIO EN SUERO
LIPASA

4.1
646

mmol/L
U/L

3.1 5.1
70 393

mmol/L
U/L

SODIO EN SUERO

137

mmol/L

135 145

mmol/L

BILIRRUBINA TOT
BILIRRUBINA INDIRECTA

3.6
0.8

mg/dl
mg/dl

0 1.1
0 0.6

mg/dl
mg/dl

U/L

5 85

U/L

GAMA GLUTAMIL TRANSFERASA

1015

U/L
U/L

Perfil heptico = Hepatopatas inflamatorias como hepatitis,

infecciosas como el absceso amebiano heptico, obstructivas como la
litiasis biliar y de las vas biliares
Bilirrubinas: Hiperbilirrubinemia: ms de la directa (por estasis
biliar) que la indirecta ( por dao celular)
pg. 7

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Transaminasas: Tanto la oxalactica (TGO) como la pirvica

(TGP) estn elevadas = Indicativo de Hepatitis viral aguda,
lesin heptica, Ca. Heptico, cirrosis.
GGT: Cuando se eleva desproporcionadamente a comparacin
del resto de enzimas hepticas = hepatitis alcohlica
Fosfatasa Alcalina: Aumenta porque no se elimina y su
produccin est estimulada = Ca. Heptico, cirrosis, colecistitis,
colangitis
Perfil Pancretico
Lipasa: Se eleva en la pancreatitis aguda
Glucosa: Se eleva discretamente en la pancreatitis aguda
BUN: Su elevacin indica principalmente insuficiencia renal

EMO: Negativo

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Rx: PA de Trax

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Corazn: Botn artico prominente; silueta cardiaca norma

Pulmones: no existen lesiones pleuropulmonares
Conclusin: Cardiomegalia Grado I por historial de EPOC

Eco: De abdomen

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Hgado: De tamao normal, ecogenicidad conservada, y ecoestructura

homognea sin lesiones ocupativas en el parnquima, con visualizacin
normal del parnquima.
Vescula: Presente, distendida, mide 130 x 38mm; en su interior se
observa estasis de bilis en moderada cantidad que forma un nivel; no
existe evidencia de litiasis; la pared presenta discreto engrosamiento,
mide 3.8mm; Murphy ecogrfico (+)
Vas biliares: El conducto hepatocoldoco mide 5mm; no se observa
dilatacin de las vas biliares intra ni extrahepticas
Pncreas: El estmago y duodeno se encuentra ocupado con
contenido alimenticio que impide la visualizacin del pncreas.
Bazo: De tamao normal, mide 99mm, de ecogenicidad homognea sin
alteracin en su estructura.
Otros: Rastreo a nivel de hipo y mesogastrio no demuestra otros signos
de alteracin; No se observa lquido libre en cavidad abdominal.
Conclusin: Colecistitis Aguda Alitiasica

EKG

pg. 10

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Conclusin: Goldman grado II: Riesgo quirrgico bajo para evento

cardiaco; electrocardiograma normal

TAC: Simple y Contrastada de Abdomen y Pelvis

pg. 11

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Hgado: Se presenta de forma y tamao normal, contornos regulares y

parnquima de densidad homognea, vena porta y heptica de calibre
normal, sin lesiones ocupantes de espacio, se observa importante
dilatacin de las vas biliares intra y extrahepticas por obstruccin
distal a nivel del mpula a correlacionar con datos clnicos
Vescula biliar: Distendida importantemente, sin evidencia de clculos
con este mtodo
Pncreas: De forma y tamao normal, conducto de Wirsung dilatado
8mm.
Bazo: De dimensiones normales, contornos regulares y parnquima de
densidad homognea.
Otros: De dimensiones normales y contornos regulares, parnquima
con coeficientes de atenuacin habituales sin evidencia de litiasis ni
dilatacin de los sistemas colectores.
Aorta: Aorta abdominal ateromatosa, Vena Cava de trayecto y calibre
normal.
tero: De forma y tamao normal para la edad.
Ovario: El derecho con presencia de imagen qustica de 5cm
Vejiga urinaria: Con borde externo liso, con adecuado llenamiento,
grosor de la pared normal, sin lesiones ocupantes de espacio.
Vasos de la pelvis: De trayecto y calibre normal.
Representacin correcta del tejido graso perirectal.
No se observan adenopatas regionales.
Planos musculares con coeficientes de atenuacin normal.
No se observa lquido libre en cavidad.
Conclusin: Ca de Ampula a descartar; Colestasis; Quiste simple en
ovario derecho.

DIAGNSTICO
Colecistitis Aguda Alitiasica
Ca de mpula

TRATAMIENTO A PLANEARSE:
Reseccin quirrgica

pg. 12

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Colecistitis Aguda Alitiasica

La colecistitis acalculosa es una enfermedad caracterizada por la inflamacin aguda
de la vescula biliar en ausencia de clculos. Es una patologa poco
frecuente,responsable del 2 al 15% de todas las colecistitis. Su incidencia est
aumentando, asocindose en el 85% de los casos con una patologa grave.
A diferencia de la colecistitis litisica, que presenta un predominio en el sexo femenino,
la colecistitis alitisica es ms frecuente en varones, con una relacin 2,1:1. La edad
promedio de aparicin son los 65 aos. Las manifestaciones clnicas no difieren
demasiado de las de la colecistitis litisica. En la mayora de los casos se encuentra
asociada a trauma, sepsis, posoperatorio de ciruga no biliar, quemaduras extensas,
transfusiones mltiples, alimentacin parenteral, asistencia respiratoria mecnica con
presin positiva, puerperio y empleo de narcticos. Tambin se ha descripto en
pacientes con SIDA e infecciones por citomegalovirus y en nios con enfermedades
prolongadas e infecciones primarias, tales como escarlatina y tifoidea.
Se han postulado numerosas teoras para explicar la patognesis de esta enfermedad,
admitindose actualmente una gnesis multifactorial. Una de las teoras sugiere que el
aumento de la viscosidad de la bilis, por estasis, sera el factor ms importante. El
espesamiento de la bilis, con un aumento de la concentracin de sales biliares, podra
obstruir el cstico, y componentes normales de la bilis, como la lisolecitina y cidos
biliares podran lesionar la mucosa. Esta posibilidad est sustentada clnicamente por
la asociacin de colecistitis agudas alitisicas con ayuno, empleo de narcticos,
deshidratacin, anestesia, nutricin parenteral,causas que a su vez se asocian con
estasis vesicular. Figura 1

Las signos y sntomas clsicos de la colecistitis, como fiebre, dolor en el hipocondrio

derecho y leucocitosis, estn ausentes en la mayora de los casos de colecistitis
acalculosa. En un 65% de los casos existe fiebre mayor de 38C y en un 25% de los
casos puede presentarse como fiebre de origen desconocido. El dolor est presente
pg. 13

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en la mayora de los casos, localizado en el hipocondrio derecho en un 70% y difuso
en un 30% de los pacientes. En aproximadamente la mitad de los casos puede existir
defensa o una masa palpable.
En un 80% de los casos existe leucocitosis mayor de 11.000 y en un porcentaje similar
hay aumento de enzimas hepticas, bilirrubina y amilasas. Obviamente, mltiples
causas pueden explicar estos cambios bioqumicos en los pacientes en terapia
intensiva. Los resultados de distintos informes indican que entre el 40 y el 100% de los
pacientes con colecistitis alitisica presentan una enfermedad avanzada con
gangrena, empiema o perforacin. La elevada incidencia de gangrena de la vescula
indica la importancia de la isquemia en la patognesis y la rapidez con la cual progresa
la enfermedad
El Ultrasonido Abdominal (USG) es un buen mtodo diagnstico, con sensibilidad
variada de 67 a 92% y especificidad mayor de 90%. Podemos observar espesamiento
de la pared de la vescula (mayor de 4mm) en ausencia de ascitis, lquido
pericolecstico, edema subsriso, coleccin pericolecstica, gas intramural o la seal
de Murphy ultrasonogrfica. (Figura 2, Panel A y B) La presencia de colecciones y de
gas intramural indican enfermedad ms avanzada.
La Tomografa Computadorizada (TC) de abdomen puede mostrar las mismas
alteraciones del USG, pero con sensibilidad y especificidad mayores de 95%. Adems
permite diferenciar otras enfermedades intra-abdominales. Algunos autores indican la
realizacin de una TC de abdomen en todos los pacientes con sospecha de colecistitis
acalculosa, pero con USG abdominal normal. (Figura 2, Panel C y D)

La base del tratamiento ha sido la colecistectoma. La colecistostoma es una

alternativa en aquellos enfermos inestables y de alto riesgo para someterse a
anestesia general. La colecistostomia percutnea est ganando aceptacin como una
alternativa a los procedimientos abiertos en este grupo de enfermos.
La antibioticoterapia es el otro pilar fundamental del tratamiento, deber estar dirigida
para cubrir a las bacterias ms frecuentemente aisladas en estos casos, de las que
destacanE.coli, Klebsiella y Enterococcusfaecalis

pg. 14

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Tumores de la Vescula y Vas

Biliares
TUMORES BENIGNOS DE LA VESCULA BILIAR
Los tumores benignos ms habituales de la vescula biliar son los plipos, que suelen
corresponder a adenomas. Suelen diagnosticarse de forma incidental en una ecografa
o en la pieza de reseccin de la colecistectoma. Al no ser posible asegurar su
benignidad por mtodos no invasivos, se aconseja el tratamiento quirrgico cuando
son mayores de 1 cm.
La colesterolosis o pseudotumor consiste en una infiltracin de la lmina propia por
macrfagos repletos de colesterol, lo que confiere una imagen caracterstica de
vescula en fresa. En ocasiones pueden llegar a formarse pseudoplipos (figura 3).
La adenomiomatosis vesicular est caracterizada por una proliferacin de la mucosa y
una hipertrofia de la capa muscular subyacente. No se conoce su etiologa pero se
aduce que puede ser secundaria a una dismotilidad de la vescula por obstruccin o
malfuncionamiento del conducto cstico.

TUMORES MALIGNOS DE LA VESCULA BILIAR

Epidemiologa y clnica
El cncer de la vescula biliar es el quinto cncer ms comn del tracto digestivo y el
ms frecuente de los tumores del rbol biliar. Suele aparece en edades avanzadas y
es de tres a cuatro veces ms frecuente en mujeres que en hombres. Este tumor se ha
asociado a diversos factores como la existencia de litiasis vesicular (80-90% de los
pacientes con cncer presentan colelitiasis), la vescula en porcelana y el hecho de
que los conductos pancretico y biliar presenten una desembocadura comn (figura 1).
En el 80% de los casos se trata de un adenocarcinoma, siendo ms raros el carcinoma
escamoso, cistoadenocarcinoma, carcinoma de clulas peque- as y
adenoacantomas.
La presentacin clnica de los tumores de la ves- cula biliar puede desarrollarse en
cuatro posibles escenarios: 1) sospecha clnica por sntomas; 2) hallazgo incidental
con una tcnica de imagen abdominal realizada por otro motivo; 3) hallazgo incidental
durante una ciruga de colecistectoma por presunta patologa benigna; 4) hallazgo
incidental en la pieza quirrgica despus de la colecistectoma simple. La presentacin
clnica ms habitual es indistinguible de la que aparece en la patologa benigna de la
vescula incluyendo el clico biliar y la colecistitis aguda. De hecho, slo un 50% de los
tumores de vescula son diagnsticados antes de la ciruga. El crecimiento del tumor
puede producir ictericia por obstruccin del conducto heptico comn.
Desafortunadamente, la analtica suele ser normal en las fases iniciales. Los
marcadores tumorales CEA y CA 19-9 suelen estar elevados pero no son tiles para el
diagnstico ya que carecen de sensibilidad y especificidad.

pg. 15

CASO CLNICO | Felipe N.

Diagnstico
Los hallazgos de
las exploraciones
radiolgicas
difcilmente
permiten
diferenciar
las
patologas
benigna
y
maligna de la
vescula
biliar,
salvo
en
estados
avanzados. Por
este motivo, el
diagnstico
acostumbra
a
establecerse en el momento de estudiar la pieza de reseccin quirrgica. Sin embargo,
se ha visto que al revisar de forma retrospectiva la ecografa, que es el mtodo de
eleccin para el estudio de las litiasis vesiculares, a menudo se puede identificar algn
signo altamente sugestivo de neoplasia como son: engrosamiento de la pared o
calcificacin, masa que protuye a la luz, prdida de interfase entre la vescula y el
hgado o infiltracin heptica. La ultrasonografa endoscpica (USE) presenta una alta
sensibilidad para la deteccin de estos tumores y adems permite realizar el estudio
de extensin locoregional y puede ser capaz de predecir la histologa y obtener
material citolgico.
La resonancia magntica (RM) y la
colangiografa por resonancia magntica (CRM)
permiten diferenciar los tumores benignos y
malignos siendo la RM especialmente til para
establecer el grado de invasin a nivel del
ligamento hepatoduodenal, del marco portal y
para el estudio ganglionar. La tomografa
computarizada
(TC)
permite
llegar
al
diagnstico y es especialmente necesaria para
la estadificacin de las lesiones avanzadas3
(figura 2). La colangiografa endoscpica
retrgrada (CPRE) y percutnea (CTPH)
quedan reservadas para los casos en los que
es necesario colocar una prtesis biliar.
La clasificacin de los tumores malignos de la
vescula biliar se puede hacer siguiendo la
clasificacin de Nevin descrita en 1976 o la
clasificacin TNM, que es la ms empleada.
Esta ltima ha sido modificada recientemente
de forma que la nueva clasificacin del 2010
incluye los siguientes cambios: 1) se han
incluido los tumores del conducto cstico; 2) se
diferencian las adenopatas regionales hiliares
(N1) y a distancia (N2); 3) se han reagrupado
los estadios de forma que la resecabilidad y el
pronstico quedan mejor correlacionados y, 4)
los tumores T4 (localmente irresecables) pasan
del estadio III al IVA.

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CASO CLNICO | Felipe N.

Tratamiento
El tratamiento del carcinoma de la vescula biliar depende de la forma de presentacin
y del estudio de extensin. Tres situaciones distintas deben ser tenidas en cuenta:
hallazgo incidental en pieza de reseccin de una colecistectoma, tumor resecable, o
tumor irresecable avanzado. La ciruga es el nico tratamiento potencialmente curativo
por lo que debe ser la primera opcin a considerar. Cuando se sospecha su existencia
en un paciente que va a ser sometido a una colecistectoma por patologa litisica,
debe evitarse el abordaje laparocpico ya que se han descrito implantes en los
orificios de los trcares y diseminacin peritoneal.

La extensin de la reseccin es controvertida. En tumores en estadio I (T1N0M0), la

colecistectoma simple es suficiente, siempre que los mrgenes se encuentren libres
de enfermedad. En cambio, en los tumores T2 y T3 debe acompaarse de una
reseccin no anatmica del lecho heptico (segmentos IV y V) y de linfadenectoma
radical de los territorios periportales, coledocales, hiliares y pancreticos altos, dado
que la probabilidad de afectacin ganglionar es del 33% y 69%, respectivamente. En
tumores T4, la supervivencia es tan baja que se cuestiona la conveniencia de la
ciruga. Sin embargo, la mayora de los grupos aconsejan esta opcin teniendo en
cuenta un discreto incremento en la supervivencia (de 28% hasta 31-65%) a expensas
de una mortalidad peroperatoria aceptable (4%).
Cuando no es posible realizar un tratamiento radical y el paciente presenta ictericia
obstructiva, debe plantearse el drenaje de la va biliar ya sea por va endoscpica,
percutnea o quirrgica.
El carcinoma de vescula biliar es resistente a la mayora de los agentes
quimioterpicos. El ms empleado es el 5-fluoracilo con tasas de respuesta del 5-30%.
Los beneficios de la radioterapia son modestos ya que no se pueden emplear dosis
altas debido a la cercana de estructuras radiosensibles (hgado, rin y mdula). La
braquiterapia y radioterapia externa intraoperatoria podran ser alternativas vlidas
pero existen pocos datos hasta la fecha.
Pronstico

pg. 17

CASO CLNICO | Felipe N.

Globalmente, la supervivencia de los pacientes con neoplasias de vescula biliar es
menor del 5% a los 5 aos, con una supervivencia media inferior a 6 meses, ya que la
mayora de ellos se diagnostican en estadios avanzados.
TUMORES DE LA VA BILIAR EXTRAHEPTICA
Los tumores benignos de la va biliar son extremadamente infrecuentes e incluyen
adenomas, leiomiomas, lipomas, carcinoides, angioleiomiomas y fibromas. Son
indistinguibles de los tumores malignos por lo que deben ser resecados. El presente
trabajo se centrar en los tumores malignos, ms concretamente en el
colangiocarcinoma.
Epidemiologa y clnica
Se trata de un tumor infrecuente que se origina en el epitelio biliar. En Estados Unidos
su incidencia es de 1 caso por 100.000 habitantes. Segn su localizacin se clasifican
en tres tipos: intrahepticos, perihiliares o distales. Los colangiocarcinomas
intrahepticos son los ms infrecuentes y se comportan como tumores primarios
hepticos por lo que no se tratarn en este captulo. Los tumores perihiliares o de
Klatskin son los ms frecuentes y constituyen el 60-80% de los colangiocarcinomas.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de este tipo de tumor son: colangitis
esclerosante primaria, colitis ulcerosa, quistes coledocales, infeccin biliar por
Clonorchis Sinensis y presencia de coledocolitiasis (figura 4). Hasta en un 30% de los
pacientes con colangitis esclerosante primaria puede detectarse este tumor en la
autopsia.

La presentacin clnica depende bsicamente de la localizacin del tumor aunque ms

de un 90% de los casos presentan ictericia obstructiva. Otros sntomas frecuentes son
pg. 18

CASO CLNICO | Felipe N.

la colangitis (habitualmente por manipulacin previa de la va biliar), prdida de peso,
dolor abdominal inespecfico, prurito y alteraciones en el perfil heptico.
En el momento del diagnstico, suelen apreciarse alteraciones del perfil heptico, con
elevacin de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y gamma-glutamiltranspeptidasa. Las
transaminasas pueden encontrarse discretamente aumentadas. Los marcadores
tumorales CEA y CA 19-9 suelen encontrarse elevados, aunque ninguno de ellos
posee suficiente sensibilidad ni especificidad para ser utilizados en el diagnstico
precoz. La primera tcnica de imagen suele ser la ecografa abdominal. Los hallazgos
dependen de la localizacin del tumor. Los de localizacin distal son ms difciles de
distinguir y pueden confundirse con neoplasias primarias pancreticas o
periampulares. Los colangiocarcinomas hiliares no suelen cursar en forma de masa,
sino que tpicamente provocan dilatacin de la va biliar intraheptica y colapso de la
extraheptica. La TC puede ayudar a identificar el tumor y permite la estadificacin del
mismo. La CRM es, en la actualidad, la tcnica no invasiva de eleccin para el estudio
de la va biliar, ya que proporciona informacin simultnea tanto de la anatoma biliar
como de la extensin locorregional (figura 5).

La USE puede ser de gran utilidad, en especial en los tumores del tercio distal ya que
no solo permite establecer un diagnstico de sospecha sino que permite realizar el
estudio de extensin locorregional y la obtencin de material citolgico mediante
puncin con aguja fina. La colangiografa retrgrada endoscpica y la percutnea, que
aos atrs eran las tcnicas de eleccin para el diagnstico de estos tumores, quedan
actualmente reservadas para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva
mediante la colocacin de prtesis biliares (figura 7). Actualmente se estn
desarrollando distintos sistemas de colangioscopia peroral que permiten observar
directamente la va biliar y mejorar el rendimiento diagnstico as como plantear la
posibilidad de tratamientos locales. Tambin existe una minisonda con un microscopio
confocal miniaturizado que permite obtener imgenes microscpicas (1.000 aumentos)
de la mucosa biliar in vivo.

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Estos sistemas podran ser de especial utilidad para el estudio de las estenosis
indeterminadas dnde la confirmacin histolgica es primordial para la toma de
decisiones.
La clasificacin de los colangiocarcinomas es controvertida y compleja. Los tumores
perihiliares, se han subdividido clsicamente en 4 tipos en funcin de su extensin y
tipo de reseccin quirrgica siguiendo la clasificacin de Bismuth-Corlette (figura 8). El
grupo de trabajo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ha propuesto una
clasificacin que se correlaciona mejor con el pronstico, pero que es muy compleja y
no tiene en cuenta los conceptos actuales de resecabilidad. Recientemente, un grupo
internacional de trabajo ha diseado un nuevo sistema que todava ha de ser validado.
En el 2010, el American Joint Committee on Cancer (AJCC) revis el sistema TNM
para el colangiocarcinoma procurando que ste se ajustase ms a los criterios de
resecabilidad y pronstico. Para ello, ha separado en dos clasificaciones diferentes los
colangiocarcinomas perihiliares y los de la va biliar distal.

Tratamiento
La resecabilidad viene determinada por la ausencia de metstasis incluyendo ganglios
retropancreticos y paracelacos, ausencia de invasin de los grandes vasos y
posibilidad de realizar una reseccin quirrgica con mrgenes libres. Algunos grupos
aconsejan realizar una laparotoma exploradora previa a la indicacin de la ciruga con
el fin de descartar diseminacin intraabdominal. La colocacin de una prtesis biliar
previo a la ciruga es controvertido. Mientras algunos grupos consideran que mejora la
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ictericia, permite obtener biopsias y facilita el acceso a la va biliar despus de la
ciruga, otros postulan que favorece la aparicin de complicaciones (colangitis).
El tipo de reseccin depende de la localizacin del tumor. En los colangiocarcinomas
distales se efecta una duodenopancreatectoma ceflica. sta debera realizarse en
un centro de referencia para minimizar la morbilidad peroperatoria (30%). En las
lesiones hiliares, la reseccin debe individualizarse en funcin de la extensin del
tumor. Habitualmente debe efectuarse una reseccin heptica que incluya los
segmentos IV y V, amplindola en funcin de la extensin del tumor con el fin de
obtener un margen de reseccin libre de enfermedad. ste es, en definitiva, el
principal factor pronstico. El trasplante heptico no es una opcin teraputica debido
a la elevada tasa de recidivas.
En caso de irresecabilidad, es aconsejable drenar la va biliar por va endoscpica o
percutnea. La va endoscpica es seguramente ms fcil y segura, sin embargo en el
caso de los tumores proximales a menudo es ms eficaz el abordaje percutneo. La
complicacin a corto plazo ms frecuente es la colangitis que se puede evitar
administrando antibiticos profilcticos. A largo plazo la complicacin ms frecuente es
la obstruccin de la prtesis ya sea por progresin tumoral o por detritus biliares o
alimenticios.
Un nico estudio prospectivo demuestra que la radioterapia no mejora la supervivencia
de estos pacientes. Asimismo, la quimioterapia no es una opcin empleada
habitualmente ya que no existen datos que demuestren inequvocamente su eficacia.
Por ltimo, se ha sugerido que este tumor sera sensible a la radioquimioterapia,
aunque hasta la fecha no existe ningn estudio prospectivo que lo confirme.
Pronstico y prevencin
El pronstico de los tumores biliares es malo. Los tumores hiliares suelen
diagnosticarse en fases avanzadas cuando ya existe infiltracin heptica, vascular o
metstasis, lo que contraindica la ciruga. La supervivencia media es de 12-24 meses.
Los tumores distales tienen un mejor pronstico con una supervivencia de 15-25% a
los 5 aos.
No se ha demostrado la efectividad del cribado de este tumor. Sin embargo, en los
pacientes con colangitis esclerosante se aconseja realizar una vigilancia mediante
tcnicas de imagen (colangiorresonancia) y determinacin de los niveles sricos de
CA 19-9, aunque ninguna de estas dos tcnicas es suficientemente especfica.

TUMORES DE LA PAPILA DE VATER

La papila de Vater es un rea anatmica compleja que representa la unin entre el
duodeno y el sistema ductal pancretico y biliar. Aunque su rea es menor a 1 cm,
esta zona tiene la mayor incidencia de tumoraciones del intestino delgado. Los
tumores pueden ser benignos (adenomas, lipomas, tumores estromales o
neuroendocrinos) o malignos. El presente captulo se centrar en los ms frecuentes
que son los adenomas y adenocarcinomas.
Epidemiologa y clnica

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El adenocarcinoma es el tumor ms frecuente en la papila de Vater. Su incidencia es
de 2,9 casos por milln de habitantes. Se origina en las clulas de la capa mucosa y
sigue una progresin adenoma-carcinoma idntica a la del cncer colorrectal.
Tan slo un 5% de los ampulomas son adenomas puros. El resto son carcinomas o
presentan focos de degeneracin. Las enfermedades de riesgo para la aparicin de
estos tumores son la poliposis adenomatosa familiar (60% de ellos presentan un
ampuloma) y el sndrome de Peutz-Jeghers.
La clnica de presentacin habitual es la ictericia (80%), la prdida de peso (75%) y el
dolor abdominal (50%)8 . Un tercio de los pacientes presentan prdidas ocultas de
sangre en heces. De forma ocasional, el tumor se presenta en forma de pancreatitis
aguda debida a obstruccin del conducto de Wirsung o a disfuncin del esfnter de
Oddi.
Diagnstico y estadificacin
Inicialmente, las pruebas de laboratorio suelen mostrar un incremento de la
concentracin srica de fosfatasa alcalina seguida de hiperbilirrubinemia, a medida
que el tumor obstruye la va biliar.
No existen marcadores tumorales especficos para los tumores ampulares. El
diagnstico precoz de este tumor requiere un elevado grado de sospecha clnica. La
primera prueba diagnstica ante un paciente con ictericia obstructiva suele ser la
ecografa abdominal, que, en este caso, pondr de manifiesto una dilatacin uniforme
de todo el rbol biliar. La CPRE permite obtener biopsias o efectuar un cepillado (figura
9). En ocasiones, sin embargo, se detectan focos aislados de displasia de distinto
grado, lo que puede conducir a un diagnstico falso-negativo. En los tumores que se
originan en la zona intraampular es necesario realizar una esfinterotoma para poder
acceder al tumor. La TC helicoidal con doble contraste es la tcnica ms informativa y
ms coste-efectiva para el diagnstico de estos tumores. Esta tcnica es capaz de
detectar masas superiores a 1 cm, estudiar su relacin con los rganos de vecindad y
descartar metstasis hepticas. La CRM aunque es una tcnica precisa para el
estudio de la va biliar y permite tambin realizar el estudio de extensin, es poco
sensible para la deteccin de tumores pequeos intraduodenales. La ultrasonografa
endoscpica ha demostrado ser la tcnica ms precisa para la deteccin de estos
tumores (incluso para lesiones menores de 1 cm) y para el estudio de extensin
locorregional, ya que establece el grado de afectacin de las capas de la pared e
informa sobre la presencia de adenopatas o afectacin de estructuras vecinas.
Tratamiento
La reseccin local de los tumores ampulares est reservada para los adenomas
benignos, tumores neuroendocrinos y adenocarcinomas superficiales (T1N0M0) o
cuando el riesgo quirrgico es demasiado elevado. En el caso de los
adenocarcinomas, la USE es la tcnica de eleccin para discernir aquellos que
podran ser candidatos a tratamientos locales. Sin embargo, teniendo en cuenta que
hasta un 10% de los tumores en estadio T1 presenta diseminacin ganglionar, la
mayora de grupos prefieren optar por el tratamiento quirrgico radical para minimizar
el riesgo de recidiva local. Los tratamientos locales pueden efectuarse por va
endoscpica mediante polipectoma cuando se trata de un plipo adenomatoso
pediculado, o papilectoma cuando se trata de un plipo sesil. Estas tcnicas slo
permiten realizar una reseccin local, presentan un riesgo de reseccin incompleta no
despreciable y adems, a menudo, no logran obtener una nica pieza de reseccin
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para poder establecer los mrgenes con seguridad. Otra posibilidad es la
ampulectoma quirrgica que consiste en resecar el tumor incluyendo la pared
duodenal y la desembocadura de los conductos biliopancreticos.

La duodenotoma se reconstruye y los conductos se reimplantan en el duodeno. El

riesgo de recidiva local no es despreciable por lo que se aconseja un seguimiento
endoscpico anual con toma de biopsias. La duodenopancreatectoma ceflica
(intervencin de Whipple) es el tratamiento de eleccin. Esta incluye colecistectoma,
reseccin del conducto heptico comn por debajo de la bifurcacin, transeccin de la
porcin del pncreas situada a la izquierda de los vasos mesntericos superiores,
reseccin de 15 cm de yeyuno a partir del ngulo de Treitz y linfadenectoma completa
de las regiones perimesentricas, portales y adyacentes a la arteria heptica comn,
aorta y vena cava inferior. Habitualmente se realiza una variante de esta intervencin
en la que se preservan 2-3 cm del duodeno postpilrico, con lo que se evita la
reseccin gstrica (preservacin pilrica), disminuyendo con ello la morbimortalidad
asociada. En centros de referencia, esta intervencin se asocia a una mortalidad
inferior al 5% y una morbilidad del 25-50%, sobre todo a expensas de fstulas
pancreticas.
Hasta la fecha existen pocos datos en la literatura que demuestren la utilidad de la
quimioterapia y de la radioterapia. Al ser una patologa poco frecuente es difcil realizar
estudios prospectivos aleatorizados para evaluar su eficacia. Sin embargo, si se
extrapolan los resultados obtenidos en pacientes con cncer de pncreas, parece que
estos tratamientos podran ser tiles en pacientes con tumores irresecables. Los
frmacos ms empleados son 5-fluoruracilo, mitomicina y doxorrubicina.
En ms del 85% de los pacientes es posible realizar tratamiento quirrgico con
intencin curativa. En los tumores no resecables por afectacin metastsica o vascular
est indicado efectuar una derivacin biliar, siendo la va endoscpica la ms
recomendable.
Pronstico y seguimiento
En los pacientes con enfermedad irresecable, el pronstico es similar al del cncer de
pncreas, con una supervivencia media de 5-9 meses. Sin embargo, cuando puede
efectuarse la reseccin, la supervivencia a los 5 aos oscila entre el 25 y el 55%. Los
factores de mal pronstico establecidos en la mayora de estudios son la afectacin
adenoptica, la presencia de afectacin del margen de reseccin y el grado de
diferenciacin tumoral.

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BIBLIOGRAFA/LINKOGRAFA

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