1.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD O SITUACIÓN DE SALUD:

ASMA (CIE-10 J45)

2. DEFINICIÓN
Es la inflamación crónica de las vías aéreas que causa un aumento en la hiperreactividad de la vía aérea que
conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente durante la
noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstrucción
al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento. Es más común en la infancia y
adultos mayores.

3. DIAGNÓSTICO: SINTOMAS Y SIGNOS.

 Tos, que empeora por la noche

Sintomatología
Variación del patrón de los síntomas
Factores agravantes (posibles
causas)
Variabilidad en el desarrollo del asma
Historia Familiar
Historia Social
 Sibilancias
 Dificultad para respirar
 Opresión en el pecho
 La producción de esputo
 Disminución de la tolerancia al ejercicio
 Persistentes frente a la temporada
 Episodios continuos
 Duración, gravedad y frecuencia
 Variaciones diurnas (despertares nocturnos y de madrugada)
 Exposición a alérgenos medio ambientales (ácaros del polvo, caspa de
mascotas, el polen)
 Ocupación
 Medicamentos
 Ejercicio
 Las infecciones virales del tracto respiratorio superior
 Expresión emocional fuerte
 Ciclos menstruales
 Productos químicos en el aire, polvo
 Edad de inicio
 Historia de exposición al humo de forma pasiva o infección
 El progreso de la enfermedad
 Respuesta actual al manejo del asma
 Comorbilidad (sinusitis, rinitis, reflujo gastroesofágico)
 Asma
 Alergia
 Sinusitis
 Rinitis
 Eczema
 Características de Inicio
 Fumar
 Lugar de trabajo o características de la escuela
 Nivel de estudios
 Empleo
 Apoyo social

EXAMEN FISICO

 Nivel de alerta
 Posición:
a. Capacidad de permanecer en posición horizontal: Los pacientes con asma aguda leve son capaces
de acostarse.
b. Casos severos: posición sentada. A medida que aumenta la gravedad, el paciente asume cada vez
más encorvada-una posición sentada con las manos sobre el torso de apoyo, denominado la posición
de trípode.
  Diaforesis: concomitante con un aumento de la PCO2 y la hipoventilación.
 En la forma más severa de asma aguda, el paciente puede luchar por aire, presenta confusión, agitación,
quitándose el oxígeno afirmando "no puedo respirar." Estos son signos de hipoxia que ponen en peligro la
vida.
 Hipercapnia avanzada: Somnolencia, bradipnea, diaforesis profunda.
 Enfisema subcutáneo ya que puede haber neumotórax o neumomediastino concomitante
 Dificultad respiratoria
a. Relación inspiración / espiración revela la prolongación de la fase espiratoria (por ejemplo, 1:1 leves,
graves 1:03).
 Taquipnea
 Taquicardia
 Cianosis central
 Edema periférico
 Utilización de músculos accesorios
 Pérdida de peso marcada o emaciación en enfisema severo
 Pulso paradójico: descenso inspiratorio de la presión arterial sistólica <10 mm Hg, puede ocurrir durante una
exacerbación de asma aguda.
 Sensorio deprimido: Este hallazgo sugiere una exacerbación de asma más severos con insuficiencia
respiratoria inminente.

AUSCULTACIÓN
 Sibilancias espiratorias o inspiratorias
 Fase espiratoria prolongada
 Murmullo alveolar disminuido
 Sibilancias o estridor inspiratorio, investigar obstrucción de vía aérea superior
a. Disfunción o parálisis de las cuerdas vocales, agrandamiento de la tiroides, o una masa de tejido
blando (por ejemplo, tumor maligno).

VIA RESPIRATORIA SUPERIOR

 Busque evidencia de cornetes eritematosos, presencia de pólipos, sinusitis, rinitis alérgica o infección del tracto
respiratorio superior.
 Obstrucción nasal puede empeorar el asma o síntomas de broncoespasmo inducido por ejercicio.

PIEL:
 Observar la presencia de dermatitis atópica, eczema, u otras manifestaciones de enfermedades alérgicas de la
piel.

4. APOYOS COMPLEMENTARIOS

o Estudios de laboratorio: No son de rutina pero pueden utilizarse para excluir otros diagnósticos.
- BH, IgE sérica, Gasometría arterial
o Los estudios de imagen
- Radiografía de tórax
o Pruebas de función pulmonar:
- Espirometría, Medición de flujo espiratorio máximo (pico flujo, peak flow)
o Prueba broncodilatadora
Tomado de Borrador consenso de asma. Grupo de trabajo SENP-SEICAP. www.elsevier.es

NIVELES DE SEVERIDAD DEL ASMA EN ADULTOS

SÍNTOMAS / SINTOMAS FUNCIÓN
CATEGORIA SINTOMAS
SEMANA NOCTURNOS RESPIRATORIA
Tos, sibilancias,
opresión en el pecho, FEV1 ≥80% del
ASMA LEVE dificultad para respirar. < 2 veces valor normal
< 2 veces al
INTERMITENTE Brotes breves pero por semana. Flujo máximo <
mes
(paso 1) intensidad variable. 20% de la
No hay síntomas entre Variabilidad
los brotes
Tos, sibilancias,
FEV1 ≥80% del
ASMA opresión en el pecho,
valor normal
PERSISTENTE dificultad para respirar. 3-6 veces 3-4 veces al
Flujo máximo >20-
LEVE Los brotes pueden por semana mes
30% de la
(paso 2) afectar el nivel de
actividad Variabilidad
FEV1 >60% pero
Tos, sibilancias, < 80% de los
ASMA
opresión en el pecho, o valores normales.
PERSISTENTE Todos los 5 o más veces
dificultad para respirar. prueba de función
MODERADA días al mes
Brotes pueden afectar el Flujo máximo
(paso 3)
nivel de actividad >30% de la
variabilidad
Tos, sibilancias, FEV1 ≤60% de
ASMA opresión en el pecho, o los valores
PERSISTENTE dificultad para respirar. Exacerbaciones normales.
Continuos
GRAVE Brotes interfieren con las frecuentes Flujo máximo
(paso4) actividades >30% de la
variabilidad
 CLASIFICACIÓN DEL ASMA EN NIÑOS MAYORES DE 6 AÑOS. GRADOS DE GRAVEDAD CLÍNICA
EXACERBACIONES
Infrecuentes 1 cada 4 o 6
Episódica ocasional
semanas
Frecuentes > 1 cada 4 o 6
Episódica frecuente
semanas
Frecuente. Síntomas frecuentes Sibilancias > una vez a la
Persistente moderada intercrisis que afectan a la
actividad normal diaria y el
sueño
Frecuentes. Síntomas continuos.
Persistente grave Ritmo de actividad habitual y
sueño
muy alterados
SINTOMAS CON
EJERCICIO FUNCIÓN PULMONAR
Sibilancias leves
FEV1 80%
ocasionales tras ejercicio
Variabilidad PEF < 20%
intenso
Sibilancias > una vez a la FEV1 80%
semana tras ejercicio Variabilidad PEF < 20%
moderado Prueba ejercicio positiva
FEV1 > 70-80%
semana tras ejercicio
Variabilidad PEF > 20 ≥
mínimo
30%
Sibilancias frecuentes ante FEV1 < 70%
esfuerzo mínimo Variabilidad PEF > 30%

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA EN NIÑOS (tomado de GINA)

Parada respiratoria
Leve Moderada Grave inminente
Al hablar
En reposo
Lactante: llanto más
Lactante deja de
Disnea Caminando suave y corto;
comer
dificultad para
alimentarse
Arqueado hacia
Puede tumbarse Prefiere sentarse delante
Habla Frases largas Frases cortas Palabras
Conciencia Posible agitación Agitación Agitación Confusión
Aumentada Aumentada A menudo > 30/min
Frecuencias respiratorias en niños despiertos
Frecuencia < 2 meses < 60/min
respiratoria 2-12 meses < 50/min
1-5 años < 40/min
6-8 años < 30/min
Músculos accesorios Movimiento
y retracciones Normalmente no Habitualmente Habitualmente paradójico
supraesternales Toracoabdominal
Moderadas al final de Generalmente Ausencia de
Sibilancias la espiración Audibles audibles sibilancias
< 100 100-120 > 120 Bradicardia

Límites normales de la frecuencia del pulso en niños

Pulso lat./min Lactantes 2-12 meses < 160/min
Preescolares 1-2 años < 120/min
Escolares 2-8 años < 110/min

Su ausencia sugiere
Puede estar presente A menudo presente
Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg fatiga de los músculos
10-25 mmHg 20-40 mmHg
respiratorios
PEF tras > 80% 60-80% < 60%
 Broncodilatador %
previsto o % sobre el
mejor
PaO2 (aire ambiente) Normal > 60 mmHg < 60 mmHg
y/o Posible cianosis
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg
SaO2 % (aire < 90%
> 95% 91-95%
ambiente

*La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general de la exacerbación.
PEF, pico espirado máximo; PaO2, presión parcial arterial de oxígeno; SaO2, saturación de oxígeno en sangre arterial.

5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

o Cuerpo extraño en vía respiratoria superior

o EPOC
o Fibrosis
o Enfermedad por reflujo gastroesofagico
o Sinusitis
o Infecciones del tracto respiratorio superior

6. TRATAMIENTO

 Determinar la severidad midiendo el PEF antes, después del tratamiento y al alta

 Administrarse oxígeno a altas concentraciones (35%). Aunque exista hipercapnia, esta no empeora con el
oxígeno. Mantener SO2 >92%.
 Los beta- 2-agonistas constituyen el tratamiento de primera línea para el asma aguda en urgencias, por vía
inhalada con cámara espaciadora (o con oxígeno mediante nebulizaciones en situaciones graves con
disponibilidad técnica)
o 4-8 puf cada 15-20´ (hasta 20-40 puf) de salbutamol
 Debe añadirse siempre tratamiento anticolinérgico en los casos muy graves y ser considerado en los demás.
No debe usarse como tratamiento solo de primera elección.
o Bromuro de ipratropio nebulizado
o 250 µgrs c/4-6 h en menores de 30 kg
o 500 µgrs cada 4-6 horas nebulizado con O2 o aire en mayores de 30 kg y adultos

 Corticoides son beneficiosos cuando se usan precozmente , siendo de elección la vía oral. Usada en casos de
asma moderada y grave.
o 1-2 mg/kg/día por 3-5 días suspendiéndose sin reducción de la dosis Comentado [TMLC1]: Se debería nombrar el corticoide o
 El alta debería basarse siempre en resultados espirométricos y la evaluación de los riesgos clínicos de recaída. corticoides elegidos y su posología individualizada

Puede usarse el PEF en relación con el mejor conocido del paciente o en su defecto el correspondiente en
tablas de referencia
o [<50%: Admisión en hospital] [50-75%: Continuar tratamiento en urgencias y valorar la admisión
en el hospital] [ 75% o más: Alta]
 Todos los pacientes deberían considerarse candidatos para recibir esteroides orales al alta. Los que necesiten
esteroides orales deben recibirlos también inhalados. No se requiere disminución gradual en pautas
cortas.

o 30-60 mgrs de prednisona oral o su equivalente durante 7-14 días en adultos

 Los pacientes deberían recibir al alta un plan de tratamiento e instrucciones claras de seguimiento. Debe incluir
al menos: un tratamiento con esteroides orales o inhalados, un beta-2 inhalado.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA EN CONSULTAS EXTRAHOSPITALARIAS Y DE
ATENCIÓN PRIMARIA

(Tomado de guía española para el manejo del asma V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P. Casan Clarà, N.
Cobos Barroso, A. López Viña, M.A. Llauger Rosselló y J.A. Quintano Jiménez. Arch Bronconeumol
2003;39(Supl 5):3-42)

Comentado [TMLC2]: Corregir en el último recuadro Predrisona por Prednison

 ALGORITMO DE ATENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS

(Tomado de guía española para el manejo del asma V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P. Casan Clarà, N.
Cobos Barroso, A. López Viña, M.A. Llauger Rosselló y J.A. Quintano Jiménez. Arch Bronconeumol
2003;39(Supl 5):3-42)
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA EN MAYORES DE 6 AÑOS
(Tomado de GUIDELINES & PROTOCOLS ADVISORY COMMITTEE Asthma - Diagnosis and Management
Effective Date: June 30, 2010)

El paciente debe iniciar el tratamiento en la fase más adecuada según la gravedad del asma.
• En cada paso, se debe revisar la adhesión al tratamiento, técnica inhalatoria, y la educación
para mejorar el control según sea

del paciente. Reconsiderar el diagnóstico en caso de ausencia o mala respuesta al tratamiento.

• Si el control de los síntomas se mantiene durante 3 meses, considere la posibilidad de reducir
a la mínima medicación necesaria para mantener el control de la enfermedad.

PASO 1 Intermitente leve 1. Agonistas -β2 de corta duracióna inhalado (a demanda)

PASO 2: Persistente leve: adherir

Dismi
necesario

Glucocorticoide inhaladob (< 500 μg/día) en niños de 6-11 años( <200mg/día). nuir
los
Aumentar un paso

pasos
para
PASO 3: Persistente moderada: Adherir mant
1. Glucocorticoide inhaladob (200-1.000 μg/día) junto con AA-β2 de larga duraciónd inhalado ener
2. Evaluar el control del asma: el
- buena respuesta a esta combinación: continuar
contr
- Combinación beneficiosa pero el control sigue siendo inadecuado: continuar AA-β2 de
ol
larga duración y aumentar la dosis del glucocorticoide
con
- No hay respuesta a la combinación: Suspender AA-β2 de larga duración y continuar con
altas dosis de glucocorticoide inhalado y seguir al siguiente paso.
la
meno
r
PASO 4: Persistente grave medi
1. Glucocorticoide inhalado (> 1.000 μg/día) junto con AA-β2 de larga duración inhalado cació
2. Considerar en algunos casos añadir: n
–Antagonista de los receptores de los leucotrienosc (si no hay respuesta al tratamiento
posib
anterior y para disminuir la cantidad de glucocorticoides inhalados)
–Teofilina de liberación retardada (si no hay respuesta al tratamiento anterior)
le
3. Añadir glucocorticoide oral en adultos (prednisona 0,6mg/kg/día por 5 días) para
estabilizar al paciente.
4. remitir al paciente para atención especializada

a
Salbutamol, terbutalina; bbudesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida), ciclesonida
(mitad de las dosis de budesonida); cmontelukast, zafirlukast; dsalmeterol, formoterol; eprednisona, metilprednisolona,
deflazacort.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA EN NIÑOS

El paciente debe iniciar el tratamiento en la fase más adecuada según la gravedad del asma.
• En cada paso, se debe revisar la adhesión al tratamiento, técnica inhalatoria, y la educación
para mejorar el control según sea

del paciente. Reconsiderar el diagnóstico en caso de ausencia o mala respuesta al tratamiento.

• Si el control de los síntomas se mantiene durante 3 meses, considere la posibilidad de reducir
a la mínima medicación necesaria para mantener el control de la enfermedad.

PASO 1 Episódica ocasional 1. Agonistas -β2 de corta duracióna inhalado (a demanda)

PASO 2: Episódica frecuente: adherir

Dismi
necesario

Glucocorticoide inhaladob (< 200 μg/día) nuir

los
Aumentar un paso

pasos
para
PASO 3: Persistente moderada: Adherir mant
1. Glucocorticoide inhaladob (200-400 μg/día) junto con AA-β2 de larga duraciónd inhalado ener
2. Evaluar el control del asma: el
- buena respuesta a esta combinación: continuar contr
- Combinación beneficiosa pero el control sigue siendo inadecuado: continuar AA-β2 de
ol
larga duración y aumentar la dosis del glucocorticoide
con
- No hay respuesta a la combinación: Suspender AA-β2 de larga duración y continuar con
la
altas dosis de glucocorticoide inhalado y seguir al siguiente paso.
meno
r
PASO 4: Persistente grave medi
1. Glucocorticoide inhalado (400-800 μg/día) junto con AA-β2 de larga duración inhalado cació
2. Considerar en algunos casos añadir: n
–Antagonista de los receptores de los leucotrienosc (si no hay respuesta al tratamiento
posib
anterior y para disminuir la cantidad de glucocorticoides inhalados)
–Teofilina de liberación retardada (si no hay respuesta al tratamiento anterior)
le
3. Añadir glucocorticoide orale (<10mg/día) si el control es insuficiente
4. remitir al paciente para atención especializada

a
Salbutamol, terbutalina; bbudesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida), ciclesonida
(mitad de las dosis de budesonida); cmontelukast; dsalmeterol, formoterol; eprednisona, metilprednisolona, deflazacort.

CONSEJERÍA
Involucrar activamente al paciente y su familia en el manejo del asma para prevenir problemas
 Evitar factores de riesgo.
 Tomar los medicamentos correctamente.
 Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate.
 Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas, y si esta disponible, PEF en niños
mayores de 5 años.
 Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción.
 Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.
ESTRATEGIAS PARA EVITAR FACTORES DE RIESGO:
 Evitar el contacto con el fumador
 Medicamentos, alimentos y aditivos: evitar aquellos de los que se sabe precipitan los síntomas.
Algunos medidas razonables que se pueden evitar y deben de ser recomendadas, pero que no han
demostrado un beneficio clínico:
 Ácaros en el polvo casero: lavar sabanas y cobijas semanalmente con agua caliente y secar al sol o
en secadora caliente. Colocar las almohadas y colchones en cobertores especiales. Reemplazar las
alfombras por piso, especialmente en los cuartos.
 Animales domésticos con pelaje: Utilizar filtros de aire. ( Remover al animal del hogar, o por lo menos de
los dormitorios. Lavar continuamente a la mascota.
 Cucarachas: Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas. Utilizar
insecticidas, sin embargo asegurarse que el paciente no esté en casa cuando se utiliza.
 Pólenes exteriores y mohos: Mantener cerradas puertas y ventanas. Tratar de evitar salir cuando existe
mayor concentración del polen.
 Mohos intradomiciliarios: reducir la humedad en las casas, limpie cualquier área húmeda
frecuentemente.

7. REFERENCIA: criterios de referencia

a. NIÑOS
 Crisis grave
 Sospecha de complicaciones
 Antecedentes de crisis de alto riesgo
 Imposibilidad de seguimiento adecuado
 Falta de respuesta al tratamiento

b. ADULTOS

 Presencia de signos de riesgo vital inminente;

 PEF o FEV1 inferior al 33%; PEF o FEV1 inferior al 50% o respuesta clínica inadecuada a pesar
del tratamiento
 Pacientes con sospecha de asma de riesgo vital (exacerbaciones recientes, ingreso previo en
UCI, duración crisis > 1 semana o < 2 h y problemas psicosociales)
 Imposibilidad de ser controlado médicamente en las siguientes 24 h

8. BIBLIOGRAFIA
1. GUIA PARA PREVENCIÓN Y MANEJO DEL ASMA EN NIÑOS. INICIATIVA GLOBAL PARA
ASMA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA). 2006.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis
and Management of Asthma. Full report 2007.
3. Agustín Julián Jiménez. Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias 2ª Edición. Complejo
hospitalario de Toledo.
4. MESA REDONDA. CONSENSO SENP-SEICAP. Borrador del consenso de asma. An Pediatr
2004;60(Supl 1):6-18.. http://www.elsevier.es
5. GUIDELINES & PROTOCOLS ADVISORY COMMITTEE Asthma - Diagnosis and Management
Effective Date: June 30, 2010. http://www.calgaryhealthregion.ca/ican/index.html
6. The Asthma Society of Canada: http://www.asthma.ca/adults/
7. Asthma uK: http://www.asthma.org.uk/
8. British Guideline on the Management of Asthma. May 2008. Revised June 2009
9. V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, Guía Española para el Manejo del Asma. Arch
Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42.
http://www.separ.es/doc/publicaciones/consensos/GEMA_ABNM.pdf
10. http://www.jornaldepneumologia.com.br/PDF/Suple_114_39_textoasma.pdf
11. Michael J Morris, MD. ASTHMA. Actualizado: 19 de febrero 2010.
http://emedicine.medscape.com/article/296301-overview