CASO CLINICO: Es un caso de trastorno en el espectro autista.

Asperger.
Julin es un nio de 4 aos
Es el primognito de dos hermanos barones.
Pertenece a una familia de sociocultural alto, ambos padres con estudios
universitarios.
Historial:
- Entrevista con los padres
Fue alimentado con pecho hasta el octavo mes, lo que llamo la atencin de la
madre es que nunca ha presentado un apetito normal, ya que cuando por
ejemplo vea a los dems nios comer dulces, helados ,, pues no le suscitaba
deseo.
Anduvo a los 13 meses. A la edad de un ao poda tararear y canturrear, a
los dos aos tenia una memoria inusual para las caras y para los nombres.
Se observa que no esta aprendiendo a hacer preguntas ni ha responderlas.
A Julin se le ve feliz cuando se le deja solo, ya que nunca llora y adems le
son indiferentes las visitas.
Rara vez obedece cuando se le llama y a la edad prxima de los dos aos
comenz a tener una tendencia sistemtica a hacer girar bloques, cazuelas
y otros objetos redondos. Ordena siempre con la misma secuencia, la
primera que le enseo su padre,
Los padres dicen que repite siempre como un loro lo que le dicen.
Desde que esta en el colegio es ms independiente, quiere hacer cosas por si
mismo, sigue la fila cuando se le llama, es ms dcil y obediente, pero nunca
cuenta voluntariamente ninguna de sus experiencias en el colegio si no se le
pregunta directamente.
-Entrevista con julin:
No presta atencin a las personas que le rodean, cuando entra en la
habitacin no tiene en cuenta la gente que hay en ella sino que se dirige a los
objetos , sobre todo a los que puede girar. Su juego es imaginativo y
variado.
Expresa complejidad ante las inconsistencias del deletreo, pude pasarse
horas escribiendo en la pizarra.
Se le da papel y lpiz y dibuja y escribe pginas, llenndolas de letras del
alfabeto y unos pocos dibujos muy sencillos. Las letras las dispone en dos o
tres lneas y leyndolas en vertical en vez de horizontal, se encuentra
contento con el resultado.
Pone en tensin todos los msculos del cuello, Se refiere a el en tercera
persona, por ejemplo si quiere quitarse el zapato dice: Qutate el zapato.
Las palabras tienen para el un significado literal. Utiliza los pronombres
adecuadamente y sus frases son gramaticalmente correctas. Su
conversacin se centra en un aspecto muy metafrico.

Constelacin familiar
-T. tiene 12 aos de edad. Es el segundo hijo de una familia compuesto por padre de 43
aos, madre de 40, hermana de 14 aos y un hermano de 7 aos. T. est cursando con
mucha dificultad 2 de primaria. Su hermana ha tenido problemas con las matemticas
pero est avanzando satisfactoriamente. El hermano pequeo tuvo problemas con la
adquisicin de la lectura y escritura.
-El padre tiene negocio propio y la madre es funcionaria. El nivel socio-econmico de la
familia es medio-alto.

2- Exposicin del caso

-La principal queja de sus padres es su rendimiento escolar. El nio ha ido pasando de
curso por exigencias de los vigentes planes de estudio. Sin embargo, su retraso respecto
a su grupo de edad sigue vigente (notas deficientes en todas las asignaturas). En la
propia escuela a la que asiste se le asign a un grupo de repaso y la psicloga del centro
aconsej una evaluacin e intervencin psicolgica extraescolar. El principal problema,
segn su tutora, son las dificultades en centrar su atencin en los aspectos relevantes de
la clase y, conductas de distraerse o distraer a sus compaeros, con comentarios o actos
irrelevantes para la clase. Tambin se describen conductas hiperactivas.
-Los problemas no tan slo son de rendimiento acadmico sino de relacin social con
otros iguales ya sea dentro o fuera de la escuela. Suele presentar conductas disruptivas
de enfados aparentemente sin motivo justificado. La relacin con sus compaeros es
mala y suele ser objeto de burlas a las que, alguna vez, ha reaccionado violentamente.
Hace poco T. fue expulsado del colegio durante una semana por "perder los nervios" y
lanzar un libro que impacto en la cabeza de un compaero.
-En casa, se comporta con cierto menosprecio de las reglas (le tienen que insistir para
cosas tan cotidianas como la simple ducha o recoger la mesa al acabar de comer). Los
padres adoptan una actitud de dominancia y lo castigan por no cumplir las reglas
domesticas, sin embargo T. parece haberse adaptado a tanto castigo y lo acepta con ms
o menos protestas. Los padres parecen resignados a aceptar que su hijo no tiene remedio
a pesar de que lo han intentado por todos los medios. En casa no ha presentado
episodios agresivos.
-T, se agobia fcilmente en lugares donde hay mucha gente y procura evitarlos. Cuando
est nervioso, suele morderse las uas o manos. Sus padres lo describen como tozudo y
cabezota. Otra conducta que suele aparecer es la de comer compulsivamente. Pese a
tener los alimentos bajo control, T. se las ingenia para coger cualquier cosa comestible
(no importa la hora) para devorarlo inmediatamente a escondidas o fuera de la
vigilancia de sus padres. Este tipo de conducta resulta especialmente problemtica dado
que el nio presenta sobrepeso. No se han presentado episodios de "pica" (ingestin de
de materiales no comestibles).
-ltimamente han aparecido conductas de retraimiento "como si estuviera deprimido",
con desinters hacia actividades que antes le atraan (juegos ordenador).

-Desde muy pequeo, sus padres se han preocupado por su educacin y no dudaron en
contratar profesores particulares o apuntarlo a actividades extraescolares como clases de
repaso o informtica. Los resultados, sin embargo, fueron los mismos que en la escuela.
T., no tan slo no progresaba adecuadamente en las clases sino que, segn los mismos
profesores, sola convertirse en un elemento distractor del resto del grupo. La
consecuencia inmediata era el rechazo y menosprecio de algunos profesores y
compaeros.

3- Historia evolutiva
-Naci de parto natural y tras un embarazo sin problemas de mencin.
El nio se aliment con pecho durante los primeros meses. Patrn normal comer-dormir
cada tres horas. Los padres informan que, hasta pasados los ocho o nueve meses, al nio
no pareca interesarle nada del mundo exterior, simplemente coma y dorma. Fue
ganando peso y talla siempre por encima de lo normal.
-Empieza a mantenerse de pie a partir del ao y medio, dando sus primeros pasos a los
15 meses y andar sin ayuda a los 18. Segn afirman los padres, siempre ha habido una
cierta torpeza motora.
-En la adquisicin del lenguaje hubo retraso significativo: sus primeras palabras se
empiezan a producir hacia los dos aos (se trata de pseudopalabras) y no es hasta los
dos aos y medio que empieza a pronunciar algunas palabras claras y acompaadas, en
ocasiones, de tics gestuales . Las primeras combinaciones de palabras con sentido
aparecen a partir de los tres aos y siempre con algunas dificultades. A este "retraso", no
se le dio, en principio, mucha importancia y no se valor con el pediatra.
-Durante esta primera etapa es de destacar hacia los 2 aos, unas crisis nocturnas,
durante el sueo, con temblores generalizados y conciencia alterada, no consiguiendo
despertar al nio que persista con los sntomas durante algunos minutos. Todo ello
propici algn ingreso en urgencias y un primer diagnstico peditrico de epilepsia.
Posteriormente, las crisis fueron remitiendo hasta desaparecer.
-El control de esfnteres sigui un patrn normal.
-No hay otros problemas mdicos dignos de mencin a excepcin de la miopa que
padece.
-Las nicas quejas que refieren los padres en la infancia es su dficit atencional (parece
que no oye) e hiperactivo (no puede entretenerse durante mucho tiempo en la misma
cosa).
Antecedentes familiares de inters:
Se informa de la presencia de retraso mental no filiado en un to materno. El to falleci
hace muchos aos y se desconoce su historial clnico.

4- Planteamiento de la Evaluacin
El caso de T. nos presenta una constelacin de sntomas que abarcan distintas reas del
funcionamiento del nio (familiar-escolar y social). La principal demanda, por parte de
la familia, era la de encontrar soluciones para su bajo rendimiento escolar, pero, es
evidente, que la evaluacin deba ampliarse ms all de los horizontes meramente

acadmicos.
-Como punto de partida, nos interesaba conocer su nivel de competencia intelectual,
pero tambin nos preocupaba analizar su estado emocional (dada la presencia de
trastornos emocionales y de conducta) y de relacin con su entorno, familia,
compaeros, etc... (dficit en habilidades sociales).
-La evaluacin se plantea como una recogida de datos que van desde informacin ms
general (historia evolutiva, entrevista padres, tutor...) a informacin ms detallada en
funcin de las peculiaridades del caso.
-Se empez con la aplicacin del WISC-R y la Bateria Badyg. Estas dos pruebas
permiten obtener un C.I. (Cociente Intelectual) que nos da una idea de donde se
encuentra el sujeto dentro de su grupo normativo (de igual edad). Pero, lo que realmente
nos interesa, es el anlisis detallado de las diferentes subpruebas, las cuales nos aportan
informacin muy valiosa acerca de los puntos fuertes y dbiles del sujeto. Con ello
podremos trazar un plan de intervencin ms personalizado.

Resultados con el WISC-R: Capacidad intelectual

-T., con una edad cronolgica de 12 aos, obtuvo un CI Verbal de 91 y un CI

Manipulatvo de 89. El CI Total es de 88 con un intervalo de confianza de +/- 7 al 95%.
Su ejecucin general se clasifica como Media-Baja. No se aprecian diferencias

significativas entre el rea verbal y la manipulatva. Los percentiles* correspondientes a

estas puntuaciones se sitan en 26 para la prueba verbal y 24 para la manipulativa,
siendo el Percentil Total de 22.
(Los percentiles hacen referencia al porcentaje de sujetos de su misma edad al que el
sujeto analizado supera. Un percentil de 60 indicara que el resultado del sujeto en esa
rea superara al 60% de sus iguales, mientras que el 40% restante lo superaran a l)
-En el rea verbal, T. obtiene puntaciones ligeramente por debajo de la media excepto
en Informacin (p.t =10, Percentil 50). Comprensin se sita en una puntuacin tpica
de 9 que corresponde al Percentil 37. Los puntos ms dbiles son los de Vocabulario
(p.t. =7, Percentil 16) Aritmtica (p.t. =8, Percentil 25), y Dgitos (p.t. =8 Percentil 25).
-En el rea manipulativa, las pruebas de Historietas (p.t =11, Percentil 63), Cubos y
Claves (p.t =10, Percentil 50) se mantuvieron dentro de la media normativa. Puntuaron
significativamente bajo las pruebas de Figuras incompletas (p.t =7, Percentil 25) y
sobretodo la prueba de Rompecabezas (p.t. =4, Percentil 2).
-Analizados los Factores de Kaufman (dentro del WISC-R), presenta dficits sobre
todo en la Organizacin Perceptual (Desviacin de -2,2 unidades tpicas por debajo de
la media), Independencia a la Distraccin (Desviacin de -1,3 ) y Comprensin verbal
(Desviacin de -1,25).
-Su rendimiento ligeramente inferior a la media de su edad en el rea verbal, no es tanto
debido a un desconocimiento de algunos de los contenidos o conceptos lingsticos,
sino a la hora de procesarlos y encontrar una respuesta adecuada. Ha sido habitual,
durante el pase de la prueba, que T. respondiera a algunas de las preguntas (p.e. en
vocabulario o comprensin) recurriendo a poner ejemplos. Pese a que parece entender el
concepto, le es difcil encontrar las palabras para explicarlo correctamente y con la
competencia que se espera de un nio de 12 aos.
-En la prueba de Semejanzas ha actuado con cierta irregularidad. Ha agrupando, en
algunos casos, correctamente la informacin en categoras, pero siendo incapaz en otras
(p.e. en Gato-Ratn la nica semejanza informada fue de que tienen orejas).-En la
prueba de Aritmtica, T. ha seguido teniendo problemas para organizar la informacin.
Ha solicitado la repeticin del enunciado en varias ocasiones. Cuando intenta plantearse
el problema, los nmeros se le olvidan con suma facilidad. Le cuesta bastante esfuerzo
retenerlos y simultneamente efectuar las operaciones lgicas requeridas por el
problema.
-En la parte manipulativa destaca su baja puntuacin en la prueba de rompecabezas. Ha
presentado dificultades en montar adecuadamente las piezas, optando por la tctica del
ensayo/error pero con poca capacidad para representarse la figura correcta. Ha actuado
en esta prueba con cierta impulsividad y sin comprobar eficazmente el resultado, dando
como buenas figuras cuyas piezas no encajaban correctamente (Potro y Cara).
-En Laberintos su actuacin hay que calificarla tambin de impulsiva y pese a que
termin antes de tiempo su ejecucin fue muy errtica. Parece actuar segn un patrn de
primero hacer y luego pensar.

2- rea Cognitiva

Dificultad en atender y procesar la informacin. Le cuesta entender las instrucciones y

operar mentalmente con informacin verbal o numrica. Es decir, presenta problemas a
la hora de organizar la informacin y actuar sobre la misma de una forma efectiva.
-En la parte verbal, su memoria auditiva inmediata es baja y tiene dificultades para
estructurar debidamente la informacin presentada verbalmente en un texto escrito. En
la parte numrica, los problemas con el clculo se han puesto de manifiesto en pruebas
especficas (escalas series numricas con Percentil=3 y problemas numricos P=9 del
BADYG-M), presentando, por tanto, un dficit en clculo importante. Falla
principalmente en el clculo mental donde debe operar con nmeros aunque estos sean
simples (p.e 12 x 2 =?), teniendo que recurrir a efectuar la operacin con papel y lpiz.
-Su mejor puntuacin ha sido en la escala de matrices lgicas, situndose en la media de
su grupo de edad, quizs debido a que es una prueba de asociacin de relaciones lgicas
muy visual y desvinculada de los niveles acadmicos o cultura adquirida.
-Su Inteligencia Total, medida en esta prueba, se situara en un Percentil= 9 (C.I.=80).
Los siguientes resultados se muestran en valores de los respectivos percentiles.

rea social y escolar

-Los resultados con el Tamai, confirman que la inadaptacin de T. en los mbitos social
y escolar es muy alta (Percentiles 98 y 93 respectivamente). Sin embargo en el seno
familiar se sita en una franja aceptable. Pese a los problemas evidentes con su entorno,
T. no parece afectado emocionalmente y su adaptacin personal, medida con este
instrumento, puede considerarse como buena. La actitud educadora de los padres,

aunque mejorable, presenta unos niveles aceptables y no hay discrepancias

significativos entre padre y madre en su estilo educativo.
T. es consciente de sus dificultades en el mbito de relacin social y les gustara poder
cambiar la situacin. Su especial forma de razonar ante las demandas que impone la
sociedad y un humor muy particular hacen que T. se sienta ms cmodo jugando slo
como forma de evitar conflictos.

4- rea Conductual y Emocional

Pese a todo, T. se sabe diferente e incluso se acepta como inferior a los dems. El
hecho de que, puntualmente, se produzcan conflictos con sus compaeros, no despierta
en l signos de ansiedad o depresin. No se detectaron sntomas depresivos tras el pase
del C.D.S.(Escala depresin nios) ni en ninguna de las pruebas proyectivas. Tampoco
se aprecian signos de ansiedad de ningn tipo a partir del STAIC (Autoevaluacin
Ansiedad Estado-Rasgo.) y de la observacin directa. Ms bien al contrario, T. (segn
fuentes de la propia escuela) suele ser quisquilloso en clase, despreocupado y no le
parece importar demasiado lo que piensen profesores o compaeros de l.
-T. se ve a s mismo (autoconcepto) muy mal fsicamente, regular socialmente y normal
en cuestiones acadmicas, es decir, tiene una visin bastante peculiar y sesgada de s
mismo. Simplemente parece no entender bien la realidad y las consecuencias de lo que
le envuelve. Las puntuaciones altas en la escala de Psicoticismo de Eysenck podran
avalar la tesis de ese poco ajuste a lo real y cotidiano.

5- Integracin de resultados. Conclusiones finales

-Los diferentes dficits que presenta T. no pueden explicarse en trminos de escasa
estimulacin ambiental o despreocupacin o negligencia por parte de los padres en las
exigencias de cumplimiento de las tareas escolares.

1-Los dficits ms significativos encontrados en la evaluacin pueden sintetizarse

en:
1-rea Conductual: Dficit atencional acusado. Impulsividad. Primero hace, luego
piensa.
2-rea Cognitiva: Problemas en el Razonamiento lgico. Baja capacidad de
organizacin perceptual. Incapacidad para crear estrategias delante cualquier problema.
Poca concentracin o atencin sostenida. Pobre ajuste a la realidad. Pensamiento
disperso. Dificultad significativa en atender, comprender y procesar la informacin
verbal, ya sea con palabras o nmeros. Procesamiento secuencial deficiente. Discalculia.
3-rea Social-Escolar: Inadaptacin significativa en el mbito escolar y social.
Problemas de relacin con los compaeros. No sabe "conectar con ellos". Estorba, es
pesado.
4-rea Emocional: No hay signos de depresin ni de ansiedad relevantes. Parece
aceptar sus limitaciones. Su autoconcepto es muy bajo en el terreno fsico (de su propia
imagen).
2-Puntos fuertes encontrados en la evaluacin :
(Los puntos fuertes son las habilidades o circunstancias positivas que presenta el nio y
que luego pueden ser utilizadas para potenciar las deficitarias en la intervencin
psicolgica)
1-Mejor rendimiento en tareas simultneas en perjuicio de las que requieren
secuenciacin.
2-Buen funcionamiento con tareas presentadas visualmente (mediante dibujos o
fotografas).
3-No hay sntomas significativos de trastornos emocionales asociados (slo ansiedad en
situaciones de multitud).
4-Buena adaptacin al entorno familiar y hermanos. Estilo educativo padres adecuado.
5-Buen humor y actitud colaboradora.

6- Diagnstico
Vistos los resultados, podemos especular con la presencia de un T.D.A.H. (Trastorno
Dficit Atencional con Hiperactividad). Sin embargo, vemos que el factor de
Hiperactividad en su vertiente hipercintica no constituye uno de los elementos
centrales del problema, probablemente, debido a que el nio ya tiene 12 aos (nunca
antes haba sido evaluado a nivel psicolgico).
S est presente el factor de "impulsividad". La diagnosis de T.D.A.H. con predominio
del dficit de atencin sera ms ajustada (314.00 DS.M -IV; F90.8 CIE-10).
Hay, pero, aspectos significativos en el caso que hacen valorar otras posibilidades:
-Retraso significativo en la infancia de las adquisiciones motrices y del lenguaje.
-Episodios epilpticos en la infancia. Miopa. Torpeza motora.
-Conductas compulsivas. Tozudo. Obsesivo.
-Problemas Pensamiento-Atencin-Conducta.
-Antecedentes familiares de retraso mental no filiado.

-La combinacin de factores relevantes de su ciclo evolutivo y familiar, unido a un

fenotipo cognitivo-conductual muy caracterstico, hacen plantearse la posibilidad de
examen ms detallado por parte de un profesional de la medicina (neurlogo, pediatra,
geneticista...) para descartar la posibilidad de la presencia de algn trastorno gentico.
En concreto habra que analizar la posibilidad de la presencia de un Sndrome X Frgil
con algn nivel de afectacin (mutacin completa, metilacin parcial?). La no
presencia, en este caso, de Retraso Mental (CI inferior a 70), no sera condicin para
descartar dicha posibilidad, ya que, dependiendo de la afectacin gentica, puede
presentarse el fenotipo cognitivo-conductual con un C.I. dentro de un rango
relativamente "normal".
-Descartar o no sta hiptesis tendra efectos importantes a la hora de trazar la
intervencin.

7- Intervencin propuesta
-La intervencin psicolgica ser multicomponente con estrategias concretas en
diferentes mbitos.
1-Intervencin con padres
-Tradicionalmente con el T.D.A.H. se ha utilizado el llamado "Entrenamiento de
padres". En sntesis de lo que se trata es de dar a los padres, primero, un mayor
conocimiento del problema de su hijo (su retraso escolar no es por capricho sino porque
tiene un trastorno que le impide avanzar adecuadamente); segundo, dotarles de tcnicas
psicolgicas para que puedan manejar las conductas no deseadas de su hijo
(impulsividad, desobediencia, falta de atencin) y, por tanto, reducir su nivel de angustia
o estrs.
-Las tcnicas ms utilizadas son las de modificacin de la conducta: Refuerzo Positivo,
Economa de fichas, Coste de la Respuesta, etc.. Los padres debern ser instruidos, por
el terapeuta, con el fin de que puedan aplicarlas por ellos mismos en casa.
2-Intervencin con profesor-tutor o persona de refuerzo
-Informarle de las peculiaridades del funcionamiento cognitivo del nio y sus
limitaciones. Creemos que podra avanzar ms en la comprensin de ciertas tareas
incorporando ms elementos visuales. Se establecern ejercicios concretos para trabajar
la secuenciacin y el razonamiento lgico. Debe establecerse una graduacin de tareas,
empezando por las ms simples y subiendo progresivamente de nivel.
-Establecer un programa conductual para reforzar las conductas de atencin en clase y
colaboracin positiva, estableciendo contingencias positivas (reforzadores) o negativas
(coste de la respuesta).
-Se aconseja que T. se sienta en un punto del aula lejos de elementos distractores
(ventanas, compaeros problemticos...).
-Crear un sistema de comunicacin diario padres-profesores, mediante una pequea
agenda para que sean informados. De esta forma pueden reforzar su conducta mediante
el halago verbal o la concesin de puntos para un regalo futuro (economa de fichas).
3-Intervencin con el nio
-Los objetivos teraputicos que se marcan son:

1-Control de la impulsividad y/o agresividad (Autocontrol). Autoinstrucciones.

Tcnicas solucin de problemas.
2-Aumentar la habilidad para mantener la Atencin. Tcnicas de Relajacin.
3-Entrenamiento en Habilidades Sociales. Mejorar su capacidad para interactuar,
"conectar" con sus iguales.
-Estas intervenciones se suelen efectuar, en un primer momento, de forma individual,
para luego pasar a dinmicas de grupo donde se representan las conductas a trabajar,
mediante tcnicas como el rol-playing, el modelado, las instrucciones, etc...El objetivo
ltimo de la intervencin es que todas stas habilidades se generalizaran en su vida
cotidiana.
4-Tratamiento farmacolgico
-En el tratamiento del T.D.A.H. se utilizan con cierta regularidad los frmacos
estimulantes. En los casos ms severos puede suponer un alivio de los sntomas
hipercinticos o de atencin pero no mejoran aspectos importantes como el de las
relaciones sociales. El efecto combinado del frmaco con el tratamiento psicolgico
produce, normalmente, los mejores resultados que cualquiera de los dos por separado.
La inclusin de la medicacin, pero, debe ser valorada por el mdico o psiquiatra.

1. INFORME PSICOLGICO
2. OBJETIVO Sistematizar y ordenar informacin obtenida en:
Entrevista Clnica con: Padres y Educadores (en el caso de ser nio el

paciente), ac se obtienen los antecedentes relevantes o anamnesis.

Paciente (en caso de ser un adulto) Observacin clnica.
Instrumentos aplicados (pueden ser psicomtricos o proyectivos).
3. ESTRUCTURA I. Identificacin General II. Antecedentes Relevantes III.
Anlisis de resultados: Cuantitativo Cualitativo III. Conclusin e Hiptesis
IV. Sugerencias
4. I. IDENTIFICACIN Nombre: Edad: (aos, meses y das)
Fecha de Nacimiento: Escolaridad: Motivo de Consulta:
Fecha de Evaluacin: (incluir todas las fechas si se realiz ms de una
evaluacin). Instrumento/s aplicado/s: Examinador:
5. II. Antecedentes Relevantes
Datos de la familia: enfermedad (en la familia o
del nio), complicaciones en el parto, embarazo de trmino, etc.
Todo antecedente que sirva para el anlisis del test.
Actitud y conducta del nio mientras se evala
(inquieto, colaborador, tmido, etc.)
6. III. Anlisis de Resultados I. Cuantitativo
Puntajes brutos en cada subtest + estandarizacin
Puntaje bruto del test total + estandarizacin Slo se mencionan los puntajes!
Edad: 3 aos, 6 meses, 1 da 4 aos, 0 meses, 0 dias Puntaje Bruto Puntaje T
(estndar) 14 o menos 20 15 21 16 23 21 se utilizar para la norma en este caso
7. III. Anlisis de Resultados II. Cualitativo
Descripcin del rendimiento en las pruebas, especialmente logros.
cual es el motivo Analizar cada subtest (3 reas)
de la clasificacin segn la norma.
8. IV. Conclusiones y Sugerencias
BREVE resumen de los resultados cuantitativos y
cualitativos (clasificacin: Retraso, Riesgo, Normalidad)
Breve discusin de lo observado Integrar los antecedentes relevantes con el
rendimiento en el test. Reflexionar al respecto
Agregar sugerencias (usar creatividad!!) programa de estimulacin Retraso
derivar a neurologo, psicologo clinico Riesgo
estimular en la medida que el nio Normalidad vaya exigiendo
9. IV. Anexos Adjuntar protocolo u hoja de respuestas
Todo material elaborado por el nio (dibujos, escritos, etc)
10. Caso Prctico I. Identificacin
Nombre:
Enzo Adner Flores Montesino
Edad:
3 aos, 5 meses, 23 das
Fecha de Nacimiento: 4 de abril de 2003
Fecha de Evaluacin: 27 de septiembre de 2006
Instrumento Aplicado: Test de Desarrollo Psicomotor
(TEPSI)
Examinador:
XX
11. II. Antecedentes Relevantes
Actualmente Enzo vive con sus dos padres y su hermana mayor.
La ocupacin de su madre (28 aos) es peluquera y la
de su padre (30 aos) contador. Mientras ambos

trabajan, Enzo es cuidado por su abuela materna

durante la mayor parte del da, hasta que su madre
llega a buscarlo puesto que su horario especifica es flexible.
Los padres refieren regalonear bastante a Enzo, no
obstante, el trabajo en algunas ocasiones limita sus tiempos.
Enzo naci a los ocho meses por parto inducido puesto
que la madre tena presin alta, manteniendo cuidados
necesarios que no perjudicaron mayormente su salud.
12. II. Antecedentes Relevantes (Continuacin)
Hacia aproximadamente los 6 meses el nio comienza a
demostrar sus primeros balbuceos: pap, mam, agu,
papu, ita, mejorando su diccin paulatinamente con el
correr de los meses. Adems, hacia el ao Enzo, comienza a
dar sus primeros pasos (datos corroborados por su madre).
Respecto de antecedentes de salud en la familia, se podr
especificar que su abuela materna sufre de diabetes, y su
madre ha tenido dificultades con la presin arterial, por lo
que se tiene que estar controlando constantemente. Sin
embargo, el nio no reporta alergias, no se registra
suministro de medicamento alguno (por indicacin mdica),
su madre refiere brindarle una buena alimentacin, lo que
corrobora facilitando al examinador datos de su peso y
estatura (normales a su edad).
13. II. Antecedentes Relevantes (continuacin)
Actitud y Conducta frente a la Evaluacin:
Enzo se comporta de manera tmida al comenzar
la evaluacin, no obstante, pasado un rato
colabora en el desarrollo de la misma puesto que
se le percibe entusiasmado con la batera del test,
no visualizandose mayores complicaciones. Sin
embargo, se debe detener la aplicacin previo a
pasar al siguiente subtest (de lenguaje) dado que
el nio se muestra un poco fatigado y pide ir al
bao. Luego se retoma y finaliza sin
inconvenientes la aplicacin del instrumento.
14. III. Anlisis Cuantitativo Puntaje Puntaj Clasificacin Bruto e T Subtest
13 71 Rango Coord. Normal Subtest 20 63 Rango Leng. Normal Subtest 9 64
Rango Motric. Normal Total 42 68 Rango Escalas Normal
15. IV. Anlisis Cualitativo Subtest de Coordinacin:
El nio logra perfectamente trasladar agua de un vaso
a otro sin derramarla, logra construir un puente con
los 3 cubos al segundo intento y logra construir una
torre con los ocho cubos despus de varios intentos y
pensarlo un rato, desabotona y abotona sin ningn
problema, enhebra una aguja al segundo intento,
desata los cordones fcilmente. No obstante, le cuesta
hacer una lnea recta, logra copiar un circulo, una
cruz, pero no el triangulo ni el cuadrado, logra dibujar
mas de diez partes del cuerpo, sin embargo, no logra ordenar por tamao.

16. IV. Anlisis Cualitativo (continuacin) Subtest de Lenguaje:

Enzo reconoce entre tamaos grande y chico, pero no
reconoce cantidades mas y menos, nombra todos los
animales, logra nombrar cinco objetos, discrimina
adecuadamente lo pesado y lo liviano, verbaliza su
nombre y apellido e identifica su sexo, conoce los
nombres de los padres, logra dar respuestas
coherentes a situaciones planteadas, logra poner el
lpiz detrs y bajo la silla, razona las analogas
opuestas, logra identificar los colores pero se confunde
con el amarillo, identifica y seala figuras
geomtricas, describe escenas y reconoce absurdos, usa
plurales, reconoce antes y despus y logra definir
palabras y nombrar caractersticas de objetos.
17. IV. Anlisis Cualitativo (continuacin) Subtest de Motricidad:
Enzo logra saltar una vez con los pies juntos, camina
adecuadamente los diez pasos llevando un vaso lleno
de agua, lanza una pelota en una direccin
determinada, se para en un pie sin apoyo diez
segundos, camina en punta de pies mas de seis pasos,
salta 20 cms. con los pies juntos, logra saltar en un pie
solo una vez, coge una pelota con las manos, logra
caminar hacia adelante topando taln y punta, logra
caminar dos pasos hacia atrs topando punta y taln,
no obstante, en este ejercicio se confunde.
18. V. Conclusiones y Sugerencias
En el momento de ser evaluado, Enzo presenta un
rendimiento general actual en rango Normal, por lo
que es probable que el pequeo tenga adecuadas
habilidades visomotrices, perceptuales, verbales y no verbales.
En el Subtest de Coordinacin, Enzo presenta un
rendimiento actual en rango Normal, destacndose
habilidades como el contacto y la manipulacin de
objetos, la imitacin y una adecuada representacin de la accin.
19. V. Conclusiones y Sugerencias (continuacin)
En el Subtest de Lenguaje, Enzo presenta un
rendimiento actual en rango Normal, que se puede
visualizar en las habilidades del pequeo para
comunicar informacin, representar a su familia,
organizar sus pensamientos y expresar sus emociones.
En el Subtest de Motricidad, Enzo presenta un
rendimiento actual en rango Normal probablemente
visualizado en sus capacidades para integrar sus
movimientos y distinguir los espacios.
Dentro de sus debilidades, se encontrara an en
desarrollo las capacidades de sentido comn y verbalizaciones del entorno.
20. V. Conclusiones y Sugerencias
Lo anterior respondera a la progresiva estimulacin
que el pequeo ha recibido durante sus primeros aos
de vida, no obstante, de acuerdo a los resultados, se

recomienda potenciar y estimular habilidades en Enzo

como por ejemplo que comience a dar mayor
significacin a su entorno, mediante la exposicin a
este de dibujos, imgenes, juegos didcticos, etc. Que
vayan en pro de sus necesidades y requerimientos de
acuerdo a su edad y escolaridad.
21. VI. Anexos Se debe adjuntar al Informe del nio(a):
Protocolo u hoja de respuestas (letra legible)
Dibujos realizados por el nio (en hojas blancas anexas)

informe psicologico de caso de un nio con test aplicados