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N290_CUBIERTAS 1

GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en Infecciones vricas dermatolgicas

ES 6964 FAM GUI 0505

Atencin Primaria de Calidad

GUA de
BUENA PRCTICA
CLNICA en
Infecciones
vricas
dermatolgicas

18/3/05, 11:09:32

Atencin Primaria de Calidad


Gua de Buena Prctica Clnica en

Infecciones vricas
dermatolgicas
Coordinadores Dr. Francisco Toquero de la Torre
Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jan.

Dr. Julio Zarco Rodrguez


Mdico Especialista en Medicina
Familiar y Comunitaria del IMSALUD.
Profesor Honorfico de la Facultad
de Medicina de la UCM.

Asesor en
la especialidad Dr. Julin Snchez Conejo-Mir
Catedrtico de Dermatologa.
Jefe del Servicio de Dermatologa.
Hospital Universitario Virgen del Roco.
Sevilla.

Autores Dr. Alberto Lpez Rocha


Mdico de Atencin Primaria.
Centro de Salud de Aranjuez. Madrid.

Dr. Fernando Sabio Reyes


Mdico de Atencin Primaria. Servicio
de Urgencias. Hospital Clnico
Universitario San Cecilio. Granada.

Dr. Rafael Snchez Camacho


Mdico de Atencin Primaria.
Centro de Salud vila Rural.

IM&C, S.A.
Editorial: International Marketing & Communication, S.A. (IM&C)
Alberto Alcocer, 13, 1. D. 28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73. e-mail: imc@imc-sa.es

Prohibida la reproduccin, total o parcial, por cualquier mtodo, del contenido de este
libro, sin permiso expreso del titular del copyright.
ISBN: 84-689-1940-3
Depsito Legal: M-17868-2005

NDICE
Prlogos

7-9

Introduccin

11

Varicela zster

13

Herpes zster

27

Herpes simple

39

Virus del papiloma humano

51

Manifestaciones cutneas
de las dermatosis causadas
por retrovirus humanos

59

Dermatosis por poxvirus

75

PRLOGO
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria, si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento
cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los distintos cuadros mdicos. Han sido
elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de
la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se
dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio;
por tanto, su contenido es eminentemente prctico y
traduce lo que el profesional conoce de primera mano,
ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez
Presidente del Consejo Nacional
de Especialidades Mdicas

PRLOGO
Debemos resear lo importante que es para la
Organizacin Mdica Colegial la realizacin de estas
Guas de Buena Prctica Clnica. Respetando la individualidad de la lex artis de cada profesional, se establecen unos criterios mnimos de buena prctica en
el ejercicio cotidiano, criterios que deben ser consensuados y avalados cientficamente, con el fin de mejorar la calidad asistencial para quien deposita en nosotros su confianza.
Estas guas estn realizadas por mdicos de familia, pertenecientes a los Grupos de Trabajo, en la patologa correspondiente, de las Sociedades Cientficas
de Atencin Primaria y supervisados por un especialista de la materia correspondiente a cada gua.
Se ha buscado un lenguaje y una actuacin propias de los mdicos que las van a utilizar, con un carcter prctico sobre patologas prevalentes, unificando
criterios para ser ms resolutivos en el ejercicio profesional.
Dr. Guillermo Sierra Arredondo
Presidente del Consejo General
de Colegios Oficiales de Mdicos

INTRODUCCIN
Las enfermedades dermatolgicas producidas por
virus constituyen uno de los motivos de consulta ms
frecuentes en Atencin Primaria y/o Pediatra. La varicela, el herpes simple, las verrugas vulgares o los
molluscum contagiosum representan un reto diario.
Slo como ejemplo, el 10% de la poblacin infantil
padece verrugas, y su incidencia se ha multiplicado por
6 en los ltimos 20 aos.
La primera cualidad que destaca de esta Gua es su
actualidad. Los virus son agentes infecciosos, de estructura sumamente sencilla, constituidos por un pequeo material genmico, que llega a aduearse del
aparato sinttico nuclear de la clula infectada. Aunque en los aos setenta y ochenta del pasado siglo
los investigadores centraron su atencin en el anlisis del propio virus y su culminacin fue el hallazgo de
una molcula especfica capaz de frenar la replicacin viral, como fue el aciclovir, en el inicio del siglo XXI
se ha centrado la atencin en la complejidad de los
aspectos inmunolgicos de la respuesta del husped
a los antgenos virales y en la forma de poder modificarlos, como ha sucedido recientemente con el imiquimod. Los avances realizados en los ltimos aos
frente a los virus nos han hecho: aclarar aspectos
fisiopatolgicos del herpes virus, virus del papiloma
humano, virus de la inmunodeficiencia humana y
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

virus de la hepatitis C; mejorar el diagnstico genmico, ahora de rutina mediante replicacin en cadena de la polimerasa (PCR); concretar variedades genmicas oncognicas virales, como los HPV 16 y 18, y
desarrollar tratamientos orales (antirretrovirales) o
tpicos (imiquimod) de ltima generacin y gran
actualidad, capaces de controlar la infeccin vrica.
La segunda cualidad es el gran trabajo de sntesis
realizado por los autores. No es fcil poder exponer, de
forma clara y concisa, eliminando lo superfluo, cada
uno de los aspectos de inters en dermatosis virales.
La tercera, es su gran aportacin para la prctica
diaria. Se detallan no slo los diferentes y actuales
datos clnicos de cada entidad, sino tambin sus diferentes posibilidades teraputicas, tanto clsicas como
de mayor vanguardia, as como se especifican claramente los motivos de derivacin.
Por todo lo anterior, esperamos que el lector tenga en esta GUA una ayuda prctica inestimable en su
quehacer diario frente a dermatosis virales.
Dr. Julin Snchez Conejo-Mir
Catedrtico de Dermatologa.
Jefe del Servicio de Dermatologa.
Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

12

Varicela zster
Dr. Fernando Sabio Reyes
Mdico de Atencin Primaria.
Servicio de Urgencias.
Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada

CONCEPTO
La varicela es una infeccin vrica aguda producida por el virus varicela zster (VVZ) de la familia
herpesvirus. Todos los miembros de este grupo
(tabla 1) pueden permanecer en estado de latencia
dentro de ciertos tipos de clulas cuya vitalidad respetan. Preferentemente afectan la piel y las clulas
de las terminaciones nerviosas sensitivas donde dejan
cuerpos de inclusin tpicos en el ncleo celular que
actan como memoria de replicacin viral, activndose ante un deterioro del estado inmunitario del
husped.
Epidemiologa y patogenia
La infeccin primaria es una enfermedad en gran
medida contagiosa, con una alta tasa de ataque primario sobre todo en nios de entre 2 y 10 aos, aunTabla 1.

Familia herpesvirus

Virus herpes simple tipos I y II.


Virus varicela zster.
Citomegalovirus.
Virus de Epstein-Barr.

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

que ningn grupo de edad queda exento. Una proporcin variable de personas (4 al 20%) alcanza la
vida adulta siendo todava susceptibles a la infeccin. La varicela suele tener un curso benigno, salvo
en recin nacidos e inmunodeprimidos. Est producida por el mismo virus que el herpes zster, que
representa la reactivacin del virus latente.
El contagio puede ser:
Directa, de persona a persona, a travs de gotitas
areas, probablemente antes de la aparicin del
exantema, y por contacto directo con las vesculas cutneas, de las cuales es fcil aislar el virus.
Indirecta, a travs de un tercero, de persona a
persona, dentro de lmites de tiempo y espacio restringidos, como pueden ser las salas de
espera y consultas.
La transmisin tiene lugar desde un da antes de
la aparicin de las lesiones hasta la curacin final de
las vesculas, y es ms contagiosa durante los dos das
previos a la erupcin e inmediatamente despus de
sta. La probabilidad de contagio desde pacientes
con herpes zster es mucho menor (15%) que desde
pacientes varicelosos (85%). La contagiosidad tras la
aparicin de un caso ndice entre la poblacin infantil llega al 80% entre susceptibles y 12% entre adultos. Produce inmunidad de por vida y afecta sobre
todo en invierno y primavera. Tras la multiplicacin
del VVZ en la puerta de entrada, se difunde de forma intermitente a la sangre, dando lugar a brotes de
14

Varicela zster

vesculas. Tras 4 das de exantema, produce inmunidad con aparicin de anticuerpos especficos que
controlan la enfermedad.
Histopatolgicamente, las lesiones son iguales
que las producidas por el herpes simple y el zster,
con degeneracin de la epidermis y edema que origina vesculas que contienen virus y clulas inflamatorias, y acaban formando costras que curan sin
dejar cicatriz.
MANIFESTACIONES CLNICAS
1. El perodo de incubacin dura de 14 a 21 das
(media 17); en nios, casi siempre es asintomtico sin prdromos; en cambio, los adultos
pueden presentar fiebre y cefalea durante 1
2 das.
2. El perodo exantemtico suele durar unos 5
das; empieza por el tronco y cuero cabelludo
y progresa rpidamente de forma centrpeta.
Inicialmente es mculo-papular, evoluciona
hacia vesculas de forma ovalada y rodeadas
de un halo eritematoso y, finalmente, forma
costras en 24 horas. La fase de pstula es poco
evidente. En la siguiente semana hay brotes
sucesivos que coinciden con lesiones en distinto estadio evolutivo, dando la impresin del
cielo estrellado, tpica de este exantema. Puede afectar las mucosas de la boca, laringe,
faringe, conjuntiva y vulva. A veces, puede
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acompaarse de un enantema en el que las


vesculas se rompen y dejan pequeas lceras, como aftas dolorosas.
3. El perodo de declinacin puede durar de 7 a
10 das, y se forman costras que se desprenden en 1-2 semanas, dejando un rea de piel
levemente deprimida.
El curso clnico suele ser ms grave en los adultos,
con fiebre elevada y un exantema ms aparatoso, y en
los inmunodeprimidos, donde las vesculas siguen
brotando durante 2 semanas, son umbilicadas, ms
profundas, afectan ms las extremidades, palmas y
plantas, y la afectacin visceral es ms frecuente (20%
de mortalidad).
El VVZ puede infectar durante el embarazo y
perodo neonatal, aunque es infrecuente en trminos absolutos. La varicela congnita ocurre cuando
la madre adquiere la enfermedad durante el primer
trimestre de gestacin y da como resultado alteraciones congnitas en un 10-20% de los casos. La
varicela del neonato es ms frecuente; el contagio
ocurre entre el 7. da antes hasta el 4.-5. da despus del parto, cuando la afectacin materna es ms
grave (1).
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes se dan en la
edad adulta. stas se muestran en la tabla 2.
16

Varicela zster

Tabla 2.

Complicaciones de la varicela

Cutneas:
Piodermitis (estafilococo aureus, estreptococo pyogenes).
Flemones o celulitis.
Varicela ampollosa (toxina estafiloccica).
Varicela hemorrgica.
Varicela pustulosa.
Varicela gangrenosa (nios malnutridos).
Exantema escarlatiniforme (estreptococo beta-hemoltico).
Pulmonares:
Neumona varicelosa (15-20% de los adultos).
Neumona bacteriana secundaria (estafilococo).
Neurolgicas:
Encefalitis (0,1%).
Ataxia cerebelosa aguda (1/4.000 de los casos).
Sndrome de Reye (asociado al uso de salicilatos).
Sndrome Guillain-Barr.
Neuritis ptica.
Hematolgicas:
Coagulacin intravascular diseminada.
Prpura trombopnica aguda.

DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL


El diagnstico es fundamentalmente clnico en
los pacientes sanos. La analtica general slo muestra leucopenia y linfocitosis inespecficas.
El diagnstico diferencial de las vesculas mucocutneas debe hacerse con los siguientes cuadros
(tabla 3).
Una secuencia de diagnstico correcta sera la
siguiente:
1. Caractersticas clnicas. Distribucin de las lesiones:
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS
Tabla 3.

Diagnstico diferencial

Herpes simple diseminado (pacientes eccematosos o


inmunodeprimidos).
Herpes zster diseminado.
Foliculitis generalizada.
Eccema herptico.
Papulosis linfomatoide.
Pitiriasis liquenoide.
Imptigo ampolloso.
Coxsackie A7, A9, B1-B5.
Echovirus 9, 16, 19.
Sndrome Stevens-Johnson.

Afectacin cutnea centrpeta, segmentaria o generalizada.


Afectacin mucosa: bucal, lengua, encas,
labios y vulva.
2. Confirmacin diagnstica. A travs de pruebas de laboratorio que confirman el diagnstico, pero estn limitadas por su accesibilidad
desde Atencin Primaria:
Aislamiento del virus: frotis de Tzanck.
Pruebas serolgicas: seroconversin del ttulo de anticuerpos.
Nuevas tcnicas de biologa molecular: PCR
(detectan DNA viral).
La aplicabilidad prctica de estas tcnicas, en algunos casos complejas, hace necesario que se establezcan unos objetivos del diagnstico de laboratorio segn se muestra en la tabla 4:
18

Varicela zster

Tabla 4.

Objetivos del diagnstico

1. Diagnstico diferencial rpido de infecciones cutneas en


inmunodeprimidos.
2. Diagnstico de formas clnicas graves en adultos: neumona y
encefalitis.
3. Conocer el estado inmunitario en pacientes con alto riesgo de
complicaciones o de sus cuidadores sanitarios.
4. Evaluar la eficacia de la infeccin natural y de la vacuna.
5. Conocer la susceptibilidad a la infeccin en mujeres en edad frtil.

Los dos primeros casos requieren mtodos de diagnstico directo (aislamiento y cultivo), y en los dems
es suficiente el diagnstico serolgico.
De las tcnicas de diagnstico serolgico disponibles la ms generalizada es la ELISA, con una sensibilidad del 98%, que tiene su principal indicacin
en la determinacin del estado inmunitario (2).
En caso de embarazadas expuestas a un contacto con el VVZ hay que recordar que la existencia de
antecedentes de haber pasado la infeccin es ya un
marcador fiable de proteccin, por lo que no se necesitar ninguna medida adicional. Si no es as, se realizarn pruebas de ELISA, sobre todo si la gestacin
est en sus ltimas 2-3 semanas.
El diagnstico de las infecciones (primaria o no)
localizadas en la piel o las mucosas, debe estar restringido a casos atpicos o para diagnstico diferencial en inmunodeprimidos. En estos casos ser de
eleccin la deteccin directa del antgeno viral.
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

TRATAMIENTO Y PRONSTICO
Depender de la edad del paciente y de la gravedad del cuadro (algoritmo 1). Es imprescindible adoptar una serie de medidas generales.
Tratamiento sintomtico
1. Medidas sobre las lesiones para evitar sobreinfecciones: bao y corte de uas.
2. Soluciones antispticas y astringentes para el
decostrado: yodo, sulfato de cobre o zinc al
1/1.000.
3. Alivio del prurito con antihistamnicos va oral:
cetiricina o hidroxicina.
4. NUNCA se indicar cido acetilsaliclico por
su relacin con el sndrome de Reye.
5. Aislamiento del paciente hasta la curacin de
todas las lesiones.
6. Antibiticos tpicos para sobreinfecciones
cutneas.
Tratamiento especfico
1. En nios sanos con varicela no complicada no
hay consenso, aunque muchos autores consideran que no est indicado el tratamiento especfico de forma rutinaria.
2. En nios sanos mayores de 12-13 aos se puede indicar tratamiento con aciclovir va oral,
20

Varicela zster

Algoritmo 1. Manejo clnico de la varicela


Recomendaciones del International Herpes Managment
Forum IHMF, 2003
El mdico de familia es habitualmente el primer contacto
con el paciente susceptible.
Diagnstico clnico
de varicela.

Riesgo de inmunodepresin1.
S
Enfermedad diseminada.
Nuevas lesiones tras 8 das.
Tratamiento corticoide2.

Derivacin urgente para tratamiento


antivrico parenteral.

No
Tratamiento antivrico: aciclovir (5-7 das)
Comorbilidad (cardiorrespiratoria). S
Mayores de 13 aos3.
Contagio secundario.

Tratamiento sintomtico.
No usar cido acetilsaliclico.

Adultos: 800 mg, 5 veces al da.


Nios: 10-20 mg/kg/da.
No hay estudios controlados sobre la eficacia
de valaciclovir ni famciclovir en prevencin
y tratamiento de varicela.

Identificar contactos.
Vase algoritmo 2.

Derivacin urgente en caso de:


Persisten lesiones ms de 8 das.
Aparecen nuevas lesiones tras 3 das
de tratamiento.
Sospecha de enfermedad diseminada.
1

Inmunodepresin: trasplantados, leucemia, citostticos, VIH (CD4 < 200 cel/mm3).


En nios: > 2 mg/kg/da; en adultos: 40 mg/semana durante ms de 1 semana.
3 Se recomienda un tratamiento antivrico de varicela en adolescentes y adultos por el riesgo
de complicaciones. Valorar riesgo/beneficio en embarazadas.
2

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

800 mg, 4 veces al da durante 7 das, dentro de


las primeras 48 horas de evolucin. No hay
consenso definitivo, ya que slo parece ser
efectivo para reducir el nmero de das con
fiebre y el nmero mximo de lesiones (3).
3. En neumona varicelosa y gestantes en el tercer trimestre se indica con aciclovir oral 800 mg,
4 veces al da o va intravenosa a dosis de 10
a 20 mg/kg, cada 8 horas durante 5 das.
4. En gestantes expuestas a un enfermo con varicela, se recomienda observacin y tratamiento con anlogos de la guanosina en caso de
presentar sintomatologa respiratoria.
5. En inmunodeprimidos se pauta aciclovir va
intravenosa, a dosis de 10-20 mg/kg, cada
8 horas durante 7 das.
6. Significativamente acelera el ritmo de curacin de las lesiones y de mejora clnica.
Por lo general, el pronstico es excelente, salvo la
sospecha de complicaciones, lo que establece la necesidad de derivacin a nivel especializado (tabla 5).
Tabla 5.

Criterios de derivacin

Inmunodepresin, tratamiento citosttico, corticoide.


Presentaciones atpicas.
Neumonitis varicelosa o secundaria.
Gestantes en el tercer trimestre.

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Varicela zster

PREVENCIN
La vacuna de la varicela, de virus vivos atenuados (CEPA OKA), se recomienda como inmunizacin
de rutina para nios desde los 12-18 meses de edad
y hasta los 13 aos. Los adultos mayores de 13 aos
susceptibles deben recibir 2 dosis en 4 a 8 semanas.
Se obtiene una seroconversin alrededor del 100%
en nios tras una dosis, y en adolescentes y adultos
tras 2 dosis (nivel I de evidencia) (4).
Los estudios de coste-efectividad sugieren que
la incorporacin de la vacuna al calendario general
para nios podra reducir el nmero total de casos
y la gravedad de los mismos, por lo que generara un
beneficio. En contra de estos estudios est el hecho
potencial de provocar la transmisin de la varicela
desde los vacunados y aumentar el riesgo de zster (4); en este sentido, se muestran dos ensayos clnicos randomizados en nios con una sola dosis de
vacuna VVZ para prevenir varicela (nivel I de evidencia).
En conclusin, existen fuertes evidencias a favor
de la efectividad de la vacuna VVZ en nios. No est
claro el nmero de dosis en adolescentes y adultos
hasta el momento (5) (algoritmo 2).
En nios inmunodeprimidos que presentan alto
riesgo de complicaciones de varicela, la inmunoglobulina (IGVZ) puede prevenir o mejorar el curso de la
enfermedad si se aplica despus de la exposicin al
virus hasta 96 horas. Otras indicaciones potenciales
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS
Algoritmo 2. Manejo de los contactos con varicela
Recomendaciones del International Herpes Managment
Forum IHMF, 2003
Sospecha de contacto
con varicela.

Contacto cercano (hermano).


Contacto ntimo.
> 4 horas en la misma habitacin.

No

Exposicin no significativa.

S
Clnica
Inmunodeprimidos.
Clnica
Podra suponer
de varicela? No Embarazadas. No tras
No un riesgo para
En
Recin nacidos
5 das
la transmisin
inmunodeprimidos
de madre con
de la
del virus a otros?
considerar
varicela 5 das
exposicin.
Inmunodeprimidos.
serologa para
antes y 2
conocer estado
despus
S
S
inmunitario
del parto.
(mxima espera:
Vacuna
Antivricos
2 das
varicela.
va oral.
postexposicin).
S
S
Comprobar
ausencia de riesgo.

Dentro
de 96 horas
de exposicin.

No

Tras 5-7 das de exposicin, No


iniciar aciclovir (7 das):
Adultos: 800 mg, 5 . da.
Nios: 20 mg/kg, 4. da.

S
IGVZ.

Vigilar desarrollo
de lesiones
para aplicar
inmunizacin.

24

Considerar
vacunacin
oportunista.

Varicela zster

incluyen: adultos normales, mujeres embarazadas,


prematuros y lactantes. Se administra va intramuscular profunda con la siguiente dosificacin (6):

Tabla 6.

Dosificacin IGVZ

Nios hasta 10 kg: 125 ud. (1 vial).


Mayores de 40 kg: 125 ud./10 kg peso (mximo 625 ud.).
Adultos:
625 ud./dosis.

BIBLIOGRAFA
1. Emond R, Rowland HAK, Welsby P. Infectous diseases. Third
edition.
2. Juan J. Picazo. Diagnstico de laboratorio de las infecciones por herpesvirus. Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.
1. ed. 1995.
3. Klassen TP, Belseck EM, Wiebe N, Hartling L. Aciclovir para el
tratamiento de la varicela en nios y adolescentes sin otra
enfermedad. (Revisin Cochrane).
4. Weibel RE, Neff BJ, Kuter BJ, et al. Live attenuated varicella
vaccine: efficacy trial in healthy children. N Engl J Med 1984;
310: 1409-15.
5. Skull SA, Wang, EEL. Varicella vaccination: a critical review
of the evidence. Arch Dis Child 2001; 85: 83-90.
6. Reese Richard E, Betts Robert F. Un planteamiento prctico
de las enfermedades infecciosas. 3. ed. 1991; 4: 107-112.

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Herpes zster
Dr. Fernando Sabio Reyes
Mdico de Atencin Primaria.
Servicio de Urgencias.
Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada

CONCEPTO
El herpes zster est causado por la reactivacin del VVZ. Tras un episodio de varicela, el virus se
inactiva y queda latente en las clulas de los ganglios sensitivos de las races posteriores raqudeas
o sus equivalentes intracraneales, para aparecer
tras aos en forma de neuralgia radicular a lo largo del nervio sensitivo correspondiente y formar
vesculas caractersticas en la piel suprayacente al
trayecto.
EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA
Ocurre en alrededor del 20% de los casos de varicela, con una incidencia anual en la poblacin sana
inmunocompetente entre el 0,4 y 1,6 en menores de 20 aos, y entre el 4,5 y 11 en mayores de
80 aos (1). La causa de la reactivacin generalmente se desconoce, pero parece estar asociada con
mayor probabilidad con el envejecimiento, los trasplantes y las neoplasias. Otros factores de riesgo
quedan resumidos en la tabla 1.
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS
Tabla 1.

Factores de riesgo en zster

Trasplantes.
Inmunodeprimidos (VIH).
Tratamiento corticoide.
Tratamiento citosttico.
Neoplasias.
Lupus eritematoso sistmico.
Leucemia linftica crnica.
Enfermedad de Hodgkin.
Dermatitis atpica.
Mayores de 60 aos.
Estrs.

Antes de los 2 aos, el WZ slo se observa en nios


cuya madre sufri varicela durante el tercer trimestre de embarazo.
La exposicin al VVZ de un adulto o nio que no
ha tenido varicela en la infancia ni ha sido vacunado, puede desarrollar un caso severo de varicela en
lugar de herpes zster. El lquido de las ampollas del
herpes no es contagioso para las personas que han
padecido la varicela.
El contacto con las lesiones del zster o con cualquier material que haya estado en contacto con las
mismas puede producir varicela hasta en un 15% de
los casos susceptibles.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y COMPLICACIONES
Los prdromos suelen ser leves con astenia, catarro de vas altas, fiebre y cefalea. La primera manifestacin es el dolor, a veces intenso, y las parestesias en el trayecto del nervio afectado.
28

Herpes zster

Tabla 2. Localizacin de dermatoma.


(Grado recomendacin B) Helgason S., et al., 2000
Dermatoma afecto
Torcico
Lumbar
Cervical
Oftlmico
Otros

Porcentaje
62%
14%
11%
8%
5%

A veces, el zster es solamente neurolgico, sin


lesiones cutneas. La erupcin tpica aparece 2 3
das despus de que el virus llegue a la piel en grupos
de pequeas vesculas, que son mximas en 3 a 5 das,
despus las ampollas se rompen y dejan lceras que
desecan en una semana hasta formar costras que se
desprenden en 2 3 semanas.
Las lesiones aparecen, por lo general, en una sola
dermatoma (rea atendida por un solo nervio espinal)
y solamente estn en un lado del cuerpo (unilateral).
En casos excepcionales se observan en ambos lados
(herpes dplex).
FORMAS CLNICAS
Intercostal: el ms frecuente. Afecta a 1 2
pares de races y ganglios intercostales.
Braquial: suele afectar metmeras C8 y D1.
Lumbar: poco frecuente.
Cervical: lesiones en la regin lateral y anterior del cuello.
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

Crvico-occipital: afecta las 3 primeras races


y ganglios cervicales.
Trigmino: el ms frecuente de los pares craneales; sobre todo es importante por la afectacin de la rama oftlmica y de las nasociliares que desarrolla un zster corneal y lesiones
irreversibles. Son tpicas las lesiones en la punta de la nariz (signo de Hutchinson).
Zster del geniculado (tico): afecta el gusto
y la sensibilidad de la lengua, con parlisis facial
asociada (sndrome de Ramsay-Hunt).
Glosofarngeo: produce lesiones en la mitad
del velo del paladar con glosodinia y dolor en
la base de la lengua.
Herpes diseminado: pacientes con enfermedades subyacentes graves, sobre todo en la
enfermedad de Hodgkin y en VIH. Se prolonga
durante 3 4 semanas con afectacin visceral.
El hallazgo de unas cuantas vesculas a distancia del dermatoma afecto puede indicar
diseminacin.
El zster no es una enfermedad diagnstica de
sida, puede ocurrir en VIH poco despus de comenzar el tratamiento antirretroviral, probablemente por
recuperacin del sistema inmune.
La neuralgia postherptica (NPH) es la complicacin ms frecuente del VVZ y consiste en la persistencia del dolor y las parestesias tras un mes del
comienzo del zster. Los factores de riesgo son:
30

Herpes zster

Tabla 3. Complicaciones del zster (2)

Neuralgia postherptica (NPH)


8-25%
Sobreinfecciones bacterianas
3%
Afectacin ocular
1,6%
Neurolgicas:
Neuropata motora
0,9%
Meningitis asptica
0,5%
Parlisis facial (Ramsay-Hunt)
0,2%
Recurrencia
Infeccin diseminada con afectacin visceral
Sordera
Prdida del gusto

Edad mayor de 50-60 aos. En menores de 60


aos, la evolucin suele ser benigna. En mayores de 60 aos, la incidencia aumenta, pero el
dolor no suele ser severo.
La sintomatologa prodrmica sensitiva se asocia con mayor probabilidad de NPH.
Inmunodepresin: VIH y trasplantados.
En la patogenia de la NPH se implica la inflamacin y necrosis hemorrgica producida por el VVZ.
Los sntomas consisten en dolor quemante, continuo, que empeora durante la noche y, a veces, se
desencadena por estmulos no dolorosos. No suele
haber perodo asintomtico tras la resolucin de las
lesiones herpticas.
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico se sospecha sobre la base de la apariencia de las lesiones y la distribucin metamrica
tpica y se refuerza con los antecedentes de varicela.
31

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

La analtica general muestra signos inespecficos


de infeccin.
Las pruebas de laboratorio rara vez son necesarias
y deben estar restringidas a situaciones de presentacin atpica o para establecer diagnstico diferencial,
como suele ocurrir en inmunodeprimidos. En estos
casos, la tcnica de eleccin ser la deteccin directa
de antgeno viral de las lesiones y el cultivo viral.
La titulacin de anticuerpos especficos VVZ
demuestra antecedentes de infeccin VVZ y el estado inmunitario actual.
El diagnstico diferencial incluye bsicamente a
los herpes simples de distribucin segmentaria. Hay
que tener en cuenta otras causas de dolor si el diagnstico ocurre en el perodo de neuralgia preeruptiva.
TRATAMIENTO
Tratamiento sintomtico de las lesiones
cutneas
Soluciones secantes y antispticas tpicas con
Iodo, sulfato de cobre o zinc al 1/1.000.
Antibiticos tpicos si hay sobreinfecciones
locales: cido fusdico cada 8 horas o mupirocina cada 12 horas.
En herpes oftlmico se aplica aciclovir tpico
1 cm, cada 4 horas, 5 veces al da, hasta al menos
3 das despus de la curacin de las lesiones.
32

Herpes zster

Tratamiento del dolor y antihistamnicos para


el prurito.
Existen pruebas limitadas (revisin sistemtica)
de que el tratamiento tpico con capsaicina sea
efectivo en el dolor referido al zster; tiene efecto analgsico, pero tambin efectos secundarios locales, como quemaduras y prurito.
Prevencin de la NPH
Existen controversias en la literatura sobre la efectividad de los antivirales orales (3).
Estudios randomizados controlados apoyan
la eficacia de aciclovir, famciclovir, valaciclovir en reduccin del riesgo de aparicin de NPH,
duracin de las lesiones e intensidad del dolor
(recomendacin A).
Estudios observacionales y revisiones sistemticas indican que el tratamiento con aciclovir no reduce la prevalencia de NPH (recomendacin B).
Frmacos antivirales
Aciclovir vs. placebo reduce al 50% la prevalencia de NPH a 6 meses y acelera la resolucin del
dolor (recomendacin A) a dosis de 800 mg, va
oral, cada 4 horas, 5 veces al da, durante 7 das.
Famciclovir vs. placebo reduce la duracin
media del dolor tras un herpes zster (reco33

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

mendacin A) a dosis de 250 mg, va oral, cada


8 horas, o 750 mg/da durante 7 das.
Valaciclovir vs. aciclovir reduce la prevalencia
de NPH a 6 meses (recomendacin A) a dosis de
1 gramo, va oral, cada 8 horas, durante 7 das.
Brivudina y Famciclovir tienen un efecto antivrico superior respecto al aciclovir en relacin a
la reduccin del perodo de lesiones y disminucin de la duracin de la NPH en pacientes inmunocompetentes, con una tolerabilidad similar a
aciclovir y placebo con una dosis menor, 125 mg
en dosis nica diaria durante 7 das (4, 5).
Corticoides: estudios randomizados controlados
indican que asociar aciclovir ms corticoides disminuye el dolor (recomendacin B) (6).
Recomendaciones de tratamiento
Los resultados de las revisiones indican que, pese
a que la prevalencia de la NPH es baja tras el primer
episodio de zster, estudios randomizados controlados han demostrado que los antivirales son efectivos para prevenir la NPH.
Recomendaciones de tratamiento (algoritmo 1):
Menores de 50 aos inmunocompetentes: se
inicia el tratamiento si hay afectacin oftlmica (recomendacin B) .
Mayores de 50 aos inmunocompetentes: se
inicia el tratamiento a todos los pacientes den34

Herpes zster

Algoritmo 1. Manejo del herpes zster agudo


Recomendaciones del International Herpes Managment
Forum IHMF, 2003
Zster agudo.
Zoster oftlmico.

Derivacin urgente al oftalmlogo.


Iniciar tratamiento antivrico 7 das
incluso si ms de 72 horas.
Evitar corticoides tpicos.

No
S

Ramsay-Hunt
o dficit motor.

Derivacin hospital.

No
Inmunodepresin
y/o factores de riesgo
para NPH:
1. Dolor severo.
2. Ms de 50 aos.
3. Prdromos intensos.
4. Rash severo.

Tratamiento antivrico 7 das:


Valaciclovir 1 gr/8 horas.
Famciclovir 750 mg una vez al da.
Aciclovir 800 mg 5 veces al da.

Lesiones dentro de las primeras 72 h, salvo


zster oftlmico o factores de riesgo
para NPH; o ms de 72 h, pero nuevas lesiones.
No

Escalera analgsica.
Seguimiento: explicar la evolucin
natural NPH; volver a la actividad habitual.

Revisin en 4 semanas:
dolor o alodinia intensa.

Seguimiento
si es necesario.

Valorar antidepresivos tricclicos


(amitriptilina 25 mg/noche
y subir hasta 100 mg) durante 1-2 meses.
Considerar gabapentina 300 mg al da
hasta 1.800 mg al da.
Si no es suficiente:
opiceos mayores, lidocana
tpica si alodinia.
Revisin en 810 semanas.

Derivacin No
Mejora del dolor S
a Unidad
y/o alodinia.
del Dolor.

Interrumpir analgsicos
y mantener antidepresivos/
gabapentina durante 3 meses
tras desaparecer dolor.

35

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

tro de las primeras 72 horas de aparicin de


las lesiones (recomendacin B). Si despus de
72 horas siguen apareciendo nuevas lesiones,
se recomienda dar tratamiento (segn documentos de consenso, recomendacin D).
Inmunodeprimidos: se recomienda un tratamiento independientemente de la edad (recomendacin B) .
Tratamiento del dolor en la NPH establecida
Los tratamientos efectivos contra la NPH son los
siguientes:
Antidepresivos tricclicos (ADT) vs. palcebo:
reducen significativamente el dolor tras 6
semanas de tratamiento (recomendacin A).
Tienen efectos secundarios potencialmente
peligrosos en pacientes ancianos y cardipatas. El ms recomendado en distintas revisiones es la amitriptilina en dosis nocturna
de 25 mg con incremento de la dosis hasta
100 mg al da o aparicin de efectos secundarios.
Gabapentina: demostrada su eficacia en dolor
crnico. Gabapentina vs. placebo en NPH reduce significativamente el dolor tras 8 semanas
de tratamiento (recomendacin A). Produce
efectos secundarios del tipo de somnolencia,
ataxia y temblor. Dosis de inicio: de 300 mg/da
a 1.800 mg/da.
36

Herpes zster

PRONSTICO
El herpes zster usualmente desaparece en 23 semanas y muy rara vez reaparece. La afectacin de
nervios motores puede provocar parlisis temporal o
permanente, siendo una complicacin importante, as
como la afectacin ocular que puede provocar incluso la ceguera. La NPH logra persistir aos en el 50%
de aquellos pacientes con ms de 50 aos con herpes,
particularmente si el nervio trigmino fue afectado.
BIBLIOGRAFA
1. Villa Poza C, Ruiz Pascual V, Iglesias Garca J, Maroto Alance R, Panadero Carlavilla FJ. Herpes zster. Panorama Actual
Med 2001; 25(244): 467-76.
2. Hervs Angulo A, Forcn Alonso T. Guas clnicas 2003. Revisin de fuentes de MBE. Herpes zster y neuralgia posteherptica.
3. Alper BS, Lewis PR. Treatment of postherpetic neuralgia. A
systematic review of the literature. J Fam Pract 2002; 51:
121-8.
4. Rabasseda X. Brivudine: a herpes virostatic wiht rapid antiviral activity and once-daily dosing. Drugs today 2003; 39(5):
359-71.
5. Keam SJ, Chapman TM, Figgitt DP. Drugs. 2004; 64(18):
2091-9.
6. Whithley RJ, Weiss H, Gnann JW, Tyring S, Mertz GJ, Pappas PG, et al. Acyclovir with and without prednisone for the
treatment of herpes zster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious
Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern
Med 1996; 125(5): 376-83.

37

Herpes simple
Dr. Alberto Lpez Rocha
Mdico de Atencin Primaria.
Centro de Salud de Aranjuez. Madrid

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
Es una de las infecciones ms frecuentes que afectan al ser humano, comprobndose en estudios serolgicos que ms del 90% de los humanos presentan
anticuerpos frente a este virus. Est producida por un
virus perteneciente a la familia del Herpesviridae, con
un ncleo central de ADN bicatenario y protenas, una
cpside y una envoltura perifrica derivada de la membrana nuclear de la clula infectada.
Existen dos tipos:
1. El virus del herpes simple (VHS) tipo I, que es el
responsable de la gran mayora de infecciones
orales, periorales, oculares o por encima de la
cintura plvica.
2. VHS tipo 2 o genital, que afecta la zona anogenital.
Aunque a cada tipo se le otorgue una topografa
diferente, el aumento de las relaciones sexuales genito-orales han motivado que cualesquiera de los dos
puede originar infeccin en cualquier territorio cuatneo-mucoso donde sea inoculado.
39

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

Segn la edad, esta infeccin puede observarse en:


Neonatos: el recin nacido puede infectarse en
el canal del parto, cuando la madre padece el
herpes genital.
Nios: a partir del nacimiento, el contagio es
por contacto directo con personas que padecen el herpes, incluso por fmites. La primoinfeccin del herpes simple tipo 1 suele ser entre
el primero y quinto ao de vida, ya que antes
es muy probable que tenga anticuerpos protectores que le transmite la madre.
Adultos jvenes: es mediante el tipo 2 y se
transmite por contacto sexual.
La falta de higiene, hacinamiento y no tomar las
precauciones suficientes para evitar el contacto con
personas que presentan lesiones herpticas, son algunos de los factores que predispone con mayor frecuencia la aparicin en nios con nivel social bajo,
tambin los cuadros de alteraciones inmunolgicas y
clnicos graves, as como la promiscuidad sexual.
PATOGENIA
El virus del herpes simple (VHS), tras su adsorcin
y su penetracin, pierde la envoltura, se incorpora a
las protenas del ncleo celular y comienza a codificar la sntesis de enzimas replicadoras y el ARN mensajero.
El herpes virus demuestra su afinidad por:
40

Herpes simple

a) La piel, donde produce en la epidermis cambios


citopticos balonizantes que se manifiestan clnicamente, como lesiones vesiculosas agrupadas.
b) El sistema nervioso, permaneciendo en las clulas ganglionares nerviosas o clulas de Schwann,
de forma latente como episoma circular. Puede
reactivarse posteriormente y producir las recidivas.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Puede manifestarse de formas muy diversas:
1. Primoinfeccin herptica. Es la primera vez
que el organismo se pone en contacto con el
VHS. Aunque puede ser asintomtica, habitualmente produce un cuadro dermatolgico
conocido como gingivoestomatitis herptica. Afecta a nios y cursa con fiebre alta,
malestar general, lesiones vesiculosas en la
mucosa oral, y evoluciona con rapidez a pequeas lceras dolorosas, acompandoles adenopatas regionales. La fiebre suele remitir
entre 2 y 3 das, y las lesiones cutneas entre
15 y 20 das.
2. Herpes simple labial. Es la localizacin ms
habitual. Se manifiesta como lesiones vesiculosas
pequeas, agrupadas, que evolucionan a erosiones y costras. Curan espontnemente en 57 das.
41

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

3. Herpes simple genital. Es igual en sus manifestaciones a la forma clnica anterior, pero
afectando a las zona genital. Es doloroso y con
gran tendencia a la recidivas. En las mujeres, a
veces no es posible observar las vesculas agrupadas que constituyen su manifestacin clnica tpica, debiendo sospecharse si existe dolor,
prurito, leucorrea o disuria, dependiendo de la
zona donde asiente de la regin genito-vulvar.
Sus recidivas pueden ser desencadenadas por
las relaciones sexuales, con un perodo de incubacin entre 6 y 9 das y, aunque posea escasa
gravedad, puede tener importantes repercusiones psicolgicas.
4. Panadizo herptico. Ocurre por autoinoculacion en nios que manipulan con los dedos las
lesiones de herpes simple labiales, quedando el
virus en los dedos y produciendo en esa zona
lesiones similares a los panadizos bacterianos.
Puede aparecer tambin en pediatras, odontlogos, etc.
5. El eccema herpticum es debido a la extensin de las lesiones herpticas a otras zonas,
considerndose un proceso grave.
6. Herpes gladiatrum. Contaminacin de una
persona a otra del virus del HVS. Ocurra en la
antigua Grecia entre gladiadores.
7. Las queratoconjuntivitis herptica producidas por el VHS.
42

Herpes simple

8. Herpes simple lumbosacro. Aparece en la zona


de caderas o glteos. Tiende a ser muy recidivante.
9. Herpes simple recidivante. El fenmeno de
latencia que presentan toda la familia de los
herpesviridae es el responsable de las frecuentes recidivas observadas en nios o adultos
infectados por este virus. Existen una serie de
factores responsables de esta recurrencia:
Fiebre.
Exposicin solar.
Menstruacin.
Ovulacin.
Traumatismos mecnicos o quirrgicos.
Estrs, situacin que afecta nuestro organismo de forma general, llegando a producir una bajada de las defensas naturales.
DIAGNSTICO
El diagnstico del VHS se basa:
En la mayora de los casos:
La historia clnica: el paciente suele referir
sntomas generales: astenia, dolor y estrs.
Exploracin fsica, para encontrar las tpicas
vesculas agrupadas.
43

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

En casos de dudas:
Estudio citolgico del contenido de la vescula
(test de Tzanck). Es fcil de realizar y nada
traumtico.
Estudio mediante PCR para VHS, en casos de
duda.
Deteccin de anticuerpos circulantes.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Herpes labial
Lesiones ulceradas o necrticas en pacientes con VIH, presenta
inmunodepresin y no tiene antecedentes previos.
Herpes zster: afectacin sensitiva de la dermatoma correspondiente.
Tinea corporis: se trata de una placa eritematosa, redondeada, un
crecimiento centrfugo, borde escamoso algo sobrelevado. Nunca afecta a
mucosa, slo a la piel labial.
Molluscum contagiosum: ppulas, lisas, con depresin central o umbilical.
Nunca afecta a la mucosa, slo a la piel labial.
Eccema de contacto: eritema y fisuracin labial.
Rgades bucal: lesiones vesiculopustulosas, un poco pruriginosas,
eritematosas, brillantes, su extensin centrfuga y simtrica.
Incisiones cutneas traumticas: es el caso de mordeduras que, por romper
la continuidad de la piel, asocia grmenes propios de la boca a los
existentes en la piel.
Angioedema: puede afectar, adems de a los labios, a los prpados y genitales.
Eccema seborreico: lesiones eritematoescamosas, en zonas mediofaciales,
de mayor actividad sebcea. Nunca en la mucosa labial.
Eccema herptico
Foliculitis estafiloccica: una pstula centrada por un pelo y puede ser
profunda o superficial.
Foliculitis por pseudomonas (del bao caliente): pasadas 24-48 horas de la
exposicin al contagio, eritema circundante en el tronco y extremidades,
aparecen pstulas amarillas.

44

Herpes simple

Eccema herptico (continuacin)


Candidosis folicular: son lesiones pustulosas rodeadas de eritema, el
margen externo macerado.
Imptigo ampolloso: son vesculas-ampollas, de contenido amarillo claro,
sin eritema alrededor y sobre piel normal. No sigue trayecto ni
dermatomos.
Imptigo de Tilbury Fox: evolucionan a pstulas, se rompen y liberan su
contenido melicrico (miel).
Herpes zster.
Gingivoestomatitis herptica
Mononucleosis infecciosa: afectacin faringoamigdalar. Exudado
purulento, poliadenopatas, exantema, fiebre prolongada, positividad
prueba Paul-Bunnel.
Eritema polimorfo tipo Stevens-Johnson: frecuente en adultos jvenes.
Ampollas y erosiones dolorosas, afectan a mucosa oral, ocular y anogenital.
Infeccin estreptoccica: las amgdalas se pueden cubrir por un exudado
purulento. Amgdalas rojas, tumefactas.
Aftas recurrentes: ulceraciones en la mucosa bucal de forma recidivante,
curso crnico de semanas de duracin. Lesiones nicas o mltiples y
diferente tamao.
Sndrome Behet: mcula eritematosa que evoluciona a una lcera, en 48
horas, en la mucosa oral. Son dolorosas, bordes eritematosos y fondo
necrtico.
Herpes zster.
Pnfigo vulgar: zona erosionada, producida por la rotura de ampollas.
Enfermedad de manos, pies y boca: lesiones vesiculares pequeas,
localizadas en las zonas indicadas.
Herpes genital en la mujer
Chancro blando: son varias lceras, dolorosas y purulentas. Adenopatas
bilaterales sensibles.
Chancro sifiltico: lcera nica no dolorosa, profunda e indurada.
Granuloma inguinal: una o varias lceras, elevadas sin secrecin, sin
adenopatas.
Cervicitis aguda: puede ser la nica manifestacin de otra etiologa, de ah
la importancia de una valoracin ginecolgica.
Vulvovaginitis: slo existe eritema sin vesculas.

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS
Herpes genital en la mujer (continuacin)
Carcinoma de crvix y vulva: valoracin ginecolgica.
Penfigoide ampolloso: brotes ampollosos y puede pruriginosos. No
despegamiento de la epidermis.
Herpes genital en el varn
Chancro sifiltico.
Linfogranuloma venreo: lesin nica, superficial. Adenopata fluctuante
y dolorosa.
Chancro blando.
Granuloma inguinal.
Carcinoma de pene: puede nica lcera infiltrante o varias en fase avanzada.
Eritema multiforme: eritemato papulosas y vesculo-ampollosas. Anillos
concntricos rosceos.
Pnfigo vulgar.
Pnfigoide ampolloso.
Sndrome Behet.
Traumatismo previo a la presencia de lcera.
Herpes genital del inmunodeprimido
Carcinoma de recto: en estos pacientes, las lceras anales pueden
corresponder a un cncer epidermoide.
Amebiasis intestinal: con presencia de erosiones y ulceraciones anales.
Enfermedad de Crohn: lesiones ulceradas anales, abscesos y fstulas
anorrectales.
Proctitis: mucosa friable y lceras dolorosas.
Herpes simple zosteriforme. Su recurrencia y lesiones similares
al herpes zster le dan cierta similitud, con la diferencia
que no coincide con la metmera
Varicela: exantema eritematovesiculoso generalizado. Vesculas
transparentes en diferentes estadios.
Hrpes zster: se afecta el dermatomo correspondiente, siguiendo su trayecto.
Dermatitis alrgica de contacto.
Erisipela: placa roja, brillante, en ocasiones, con vesculas y ampollas.
Fiebre alta.
Imptigo ampolloso: lesin circinada ampollosa.
Tinea corporis: placa eritematosa, borde escamoso y crecimiento centrfugo.

46

Herpes simple

Herpes simple zosteriforme. Su recurrencia y lesiones similares


al herpes zster le dan cierta similitud, con la diferencia
que no coincide con la metmera (continuacin)
Sarna: fundamentalmente surcos, formas nodulares, las vesculas son
infrecuentes.
Prurigo nodular: ppulas forma de cpula, eritema descamativo.
Fascitis necrosante: vesculas y ampollas en una primera fase, se rompen
produciendo una gangrena cutnea bien delimitada.

TRATAMIENTO
No existe un tratamiento hasta la fecha que elimine de forma efectiva el VHS.
Consideraciones generales
El antiviral ideal en la clnica diaria debe reunir una
serie de propiedades o requisitos, como son: a) capacidad para inhibir alguno de los pasos en la replicacin viral; b) alterar lo menos posible el funcionamiento
celular; c) alcanzar los rganos donde el virus se est
replicando; d) tener actividad intra y extracelular, y e)
estabilidad metablica.
Sin embargo, los antivirales que disponemos hoy
frente al VHS presentan las siguientes dificultades:
No estn dirigidos a destruir la estructura del
virus, sino a alterar o bloquear alguna de sus
funciones; es decir, no son virucidas.
No afectan a los virus latentes, slo los que estn
en fase de replicacin.
Cualquier inhibidor de la replicacin viral puede afectar tambin la clula, ya que el virus
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

emplea para su replicacin el material de la clula que ocupa.


Algunos pacientes presentan resistencias como
consecuencia de mutaciones enzimticas (timidinkinasa).
Posibilidades teraputicas
El herpes simple por s solo se suele curar entre 5 y
7 das, el problema son las recidivas. Su tratamiento
debe adecuarse a lo siguiente:
1. Tratamiento oral del herpes genital:
Primoinfeccin herptica:
a) Aciclovir: 200 mg/4 h (omitiendo la toma
nocturna)/5 das.
b) Valaciclovir: 500 mg/12 h/5 a10 das.
c) Famciclovir: 250 mg/8 h/5 das.
La comodidad posolgica y dosis empleada son
factores a tener en cuenta, desde el punto de vista
de su cumplimentacion teraputica y efectos no deseados.
Aunque evita la aparicin de lesiones mientras se
toma, las recadas al suprimirlo son muy frecuentes.
Pudiendo emplear:
a) Valaciclovir: 500 mg/12 h/5 das.
b) Famciclovir: 125 mg/12 h/5 das.
48

Herpes simple

Como terapia supresiva del herpes genital:


pueden usarse los frmacos anteriores a
dosis medias-bajas, durante 6 a 12 meses:
d) Aciclovir: 200 mg/6 h o bien 400 mg/12 h
durante 6 a 12 meses.
e) Valaciclovir: 500 mg/24 h/12 meses.
f) Famciclovir: 250 mg/12 h durante 6 a
12 meses.
Hay que ajustar las dosis empleadas en funcin
del estado inmunolgico de la persona y la funcin
renal, de ah la importancia de mantener una correcta hidratacin.
2. Tratamiento tpico:
Soluciones astringentes: sulfato de cobre o
de zinc al 1% o bien alcohol de 70, ya que
favorece la desecacin de las vesculas y evita la sobreinfeccin.
Aciclovir tpico al 5%: slo efectivo en las
12 primeras horas. Deber aplicarse cada
2-3 horas.
Penciclovir tpico, cada 4-6 horas, tambin
desde etapas muy precoces.
Mupirocina: para evitar infecciones secundarias.
PRONSTICO
Aparte de las recadas, los virus de esta familia no
requieren un seguimiento especial, salvo en la quera49

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

toconjuntivitis herptica y el herpes neonatal. El herpes genital suele producir un problema psicolgico por
sus frecuentes recadas.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL DERMATLOGO
Casi todas las formas clnicas de infecciones por
VHS pueden ser tratadas eficazmente en Atencin Primaria. Deben derivarse:
Primoinfeccin herptica.
Herpes genital.
Queratoconjuntivitis herptica.
Cualquier forma de VHS en inmunodeprimidos.
Recidivas superiores a 1-3 brotes mensuales.
Ulceracin genital u oral persistente en que no
se tiene el diagnstico de certeza.

50

Virus del papiloma humano


Dr. Alberto Lpez Rocha
Mdico de Atencin Primaria.
Centro de Salud de Aranjuez. Madrid

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGA
Son virus ADN, de gran peso molecular, incluido entre
los PAPOVAvirus (PApiloma-POlioma-VAcuolizantes),
que clnicamente producen lesiones tipo verruga.
Las verrugas son lesiones queratsicas, excrecentes o exofticas, de tipo circunscrito, producidas por la
proliferacin de una epidermis infectada por un virus
de papiloma humano (VPH). Pueden ser nicas o mltiples. Dependiendo de su topografa pueden adoptar
morfologas muy diferentes.
Son raras en lactantes y nios pequeos. Suelen
aparecer en la segunda dcada de la vida, estimndose que algo ms del 10% de las personas padecen este
tipo de enfermedad antes de los 20 aos. Igualmente,
son raras en personas de ms de 60 aos. Su incidencia va en aumento en los ltimos aos.
Es un virus que se inactiva mediante lavado con
solucin jabonosa, ter o alcohol. Se transmite tanto
por contacto directo, como por fmites de personas
contaminadas. Su perodo de incubacin es largo, entre
2 y 12 meses.
51

Atencin Primaria de Calidad


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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Verruga vulgar. Son lesiones hiperqueratsicas, sobreelevadas, por lo general menores
de 1 cm, aunque pueden confluir, color de la
piel, les delimita un halo rosado. Aunque se
pueden localizar en cualquier parte, son ms
frecuentes en el dorso de manos y zonas
periungueales. En los nios tambin aparecen en rodillas, zona perioral y tobillos. Tienden a involucionar espontneamente, dependiendo de la respuesta inmunolgica de cada
persona. El perodo resolutivo suele ser de 1
a 2 aos.
2. Verrugas plantares. Mal denominadas papilomas, se inoculan en zonas de la planta del
pie donde se ha roto la piel por traumatismos
diversos. Son frecuentes en personas que caminan descalzas por lugares pblicos o pocos higienizados, as como tambin en personas con
hiperhidrosis o con maceracin continua por
calzado inadecuado.
Clnicamente se manifiestan como proliferaciones queratsicas aplanadas o poco sobreelevadas, de coloracin blanco-amarillentas, con
similitud a las callosidades. Un signo que facilita su diagnstico es la presencia de pequeas
formaciones negruzcas en su interior (signo de
Darier) que corresponden a vasodilatacin de
capilares con hemorragia.
52

Virus del papiloma humano

3. Verrugas planas. Son lesiones mnimas de


1 a 5 mm de dimetro, poco sobreelevadas,
de color parduzco, con tendencia a agruparse. Localiza en cara y manos, siendo difcil a
veces su observacin. En verano tienden a
pigmentarse. Aparecen en nios y adultos
jvenes.
4. Condilomas acuminados (verrugas anogenitales). Son lesiones verrugosas blandas,
de aspecto papilomatoso, que a veces adquieren una forma de cresta de gallo y aspecto de
coliflor. Como su forma de transmisin es por
contacto sexual, suelen localizar en la regin
genital, afectando a pene, vulva, vagina, cerviz uterino y zona anal.
Su presencia en la edad puberal debe hacernos pensar en abusos sexuales, sobre todo si
existen lesiones intranales o sobre el esfnter.
Cuando estn a ms de 3 cm del esfnter anal,
suelen ser por inoculacin de sus padres o cuidadores, con verrugas vulgares en los dedos o
manos.
DIAGNSTICO
Se realiza mayoritariamente con un buen examen clnico.
En caso de dudas puede necesitarse una biopsia, que revelar una hiperplasia epidrmica con
53

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

clulas vacuoladas e inclusiones intranucleares


e intracitoplasmticas.
Para demostrar la presencia del virus, es necesario el empleo de microscopa electrnica o
bien tcnicas de hibridacin del ADN y de inmunohistoqumica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Verruga vulgar
Queratosis actnica: manchas hiperqueratsicas, marrones y escamosas,
bordes bien definidos. Pueden transformarse en carcinomas. Siempre al
dermatlogo.
Cuerno cutneo: tumor con forma de cpula, base indurada y color rojizo.
Ya es un carcinoma. Siempre al dermatlogo.
Molluscum contagiosum: ppulas blanquecinas umbilicadas. Muy
contagioso y lo producen poxvirus.
Liquen plano: ppulas rojizas, planas, lineales por el rascado y
descamativas. Muy pruriginosas.
Queratosis seborreica: lesiones ppulo verrucosas, untuosas, bien
delimitadas, color pardo negruzcas.
Verruga plantar
Psoriasis.
Nevus epidrmico-verrugoso: excresencia verrugosa, por lo general,
congnita, coloracin pardusca oscura.
Callosidad: hiperqueratosis.
Verruga plana
Queratosis seborreica.
Eflides (pecas): mculas pequeas pigmentadas.
Liquen plano.
Condilomas acuminados
Papulosis Bowenoide: ppulas carnosas, asintomticas. Pigmentadas.
Verruga vulgar.

54

Virus del papiloma humano

TRATAMIENTO
Se han descrito mltiples tratamientos.
1. Verrugas vulgares:
Queratolticos potentes: los ms usados son
el cido saliclico y el lctico al 16% en una
base de colodin.
Crioterapia: mediante spray de nitrgeno
lquido. Hay que prever al paciente que la
formacin de una ampolla hemorrgica muy
visible es un efecto natural ms que un efecto secundario.
Electrocoagulacin.
Lser de C02.
2. Verrugas planas:
Queratolticos: cido retinoico al 0,01-0,1%,
tazaroteno, cido saliclico, urea, etc.
Lser de C02.
3. Verrugas plantares:
Queratolticos potentes: los ms usados son
el cido saliclico y el lctico al 16% en una
base de colodin.
5-FU.
Evitar la ciruga y electrocoagulacin por
riesgo de aparecer cicatrices dolorosas de
manera permanente.
55

Atencin Primaria de Calidad


GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

4. Condilomas acuminados:
Podofilino.
Podofilotoxina.
Imiquimod al 5%.
Hay que recordar la capacidad autorresolutiva de
estas lesiones, entre 1 y 2 aos despus de aparecer.
PRONSTICO Y CRITERIOS DE DERIVACIN
Las verrugas suelen tener buen pronstico y no
requieren un seguimiento muy exhaustivo.
La derivacin al dermatlogo debe ocurrir en los
siguientes casos:
1. Verrugas mltiples rebeldes a tratamientos habituales.
2. Condilomas acuminados. Se relacionan con la
aparicin de cncer genital, de ah la importancia en derivar siempre al dermatlogo, adems,
para poder aplicar su laborioso tratamiento.
BIBLIOGRAFA
Bascones A, Manso FJ, Campo J. Candidosis orofarngea. Madrid:
Ediciones Avances Mdico-Dentales, S.L. 1999.
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Virus del papiloma humano

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57

Manifestaciones cutneas
de las dermatosis causadas
por retrovirus humanos
Dr. Rafael Snchez Camacho
Mdico de Atencin Primaria.
Centro de Salud vila Rural

CONCEPTO GENERAL
La historia de la patologa debida a la accin de los
retrovirus humanos arranca en 1980 con el descubrimiento del virus de la leucemia de clulas T humano
(HTLV-I), agente etiolgico de la leucemia/linfoma de
clulas T del adulto.
En 1981 se describi la enfermedad por VIH como
un sndrome de inmunodeficiencia adquirida caracterizado por la presencia de infecciones y neoplasias
oportunistas, lesiones herpticas ulcerosas crnicas y
sarcoma de Kaposi.
En 1983 se aislaron, por los grupos de Mountaigner y Gallo, los virus denominados LAV y HTLV-III, y en
1985 ambos grupos demostraron que eran el mismo
virus (VIH) y el agente causal del sida.
Se comentan los problemas cutneos que pueden
presentar los pacientes diagnosticados de sida desde
un punto de vista general, enfocado a la percepcin
de la posibilidad de presencia del sida por medio de
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Atencin Primaria de Calidad


GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

procesos mucocutneos indicadores, la clnica dermatolgica ms frecuente en estos pacientes y sus


diferencias con la misma en inmunocompetentes y el
manejo general de esta patologa cutnea al margen
de la propia de cada proceso.
CONCEPTO
El deterioro del sistema inmunitario producido por
VIH produce de forma creciente, segn aumenta el
deterioro, presencia de patologa mucocutnea que
puede desarrollarse en formas atpicas en comparacin con la misma presencia en pacientes inmunocompetentes.
Los principales procesos cutneos que encontramos en los inmunodeprimidos son: infecciones y neoplasias oportunistas, dermatosis y xerosis.
La aparicin de lesiones dermatolgicas es muy
frecuente desde el comienzo de la infeccin y constante en los pacientes con CD4 < 100 mm3.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Sintomatologa dermatolgica que indica
la necesidad de descartar infeccin por VIH
Exantema del sndrome agudo, similar a los
exantemas vricos presentes en buena cantidad
de infecciones virales agudas de pronstico, por
lo general, benigno: lesiones maculares y/o papulares rosado-rojizas de dimetro entre 5 y 10 mm,
60

Manifestaciones cutneas de las dermatosis causadas


por retrovirus humanos

aisladas y localizadas en tronco y extremidades,


pruriginosas, con cultivos bacterianos y fngicos negativos y falta de respuesta a tratamiento emprico antibitico.
lceras genitales y bucofarngeas herpticas
crnicas.
Sarcoma de Kaposi asociado a sida, que
comienza como lesiones maculares, pequeas,
rosadas o ppulas parduscas duras, sobre todo
en cara y tronco.
Foliculitis eosinoflica, erupcin ppulo-pustulosa folicular, de color rojizo, con afectacin simtrica de parte alta de tronco, proximal de extremidades superiores y cara. El
prurito puede ser muy intenso, por lo que aparecen rpidamente modificaciones por rascado. Los cultivos son negativos y existe eosinofilia perifrica, su diagnstico de certeza es
histolgico y supone un estado de inmunodepresin avanzada.
Molusco contagioso facial mltiple en adultos.
Procesos cutneos que pueden asociarse
a la infeccin VIH, pero menos indicativos
que los anteriores, son:
ETS en general.
Herpes zster.
61

Atencin Primaria de Calidad


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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

Candidiasis bucofarngea o vulvovaginal recidivante.


Adenopatas generalizadas.
Dermatitis seborreica extensa.
Aftas recidivantes, con mala respuesta al tratamiento.
Presencias de signos cutneos de aplicacin de
inyectables o tatuajes.
Patologa dermatolgica asociada
En el transcurso de la enfermedad, la aparicin de
patologa dermatolgica es muy frecuente con prevalencias mayores que en la poblacin general.
Los procesos ms frecuentes son las neoplasias e
infecciones oportunistas, las dermatosis eritematoescamosas, la patologa bucofarngea y perineogenital y las erupciones medicamentosas.
Neoplasias oportunistas
Aumenta la incidencia de carcinoma baso y espinocelular, linfomas no Hodking (no parece existir
incremento de enfermedad de Hodking entre pacientes VIH con respecto a la poblacin general) y, fundamentalmente, la aparicin del sarcoma de Kaposi.
Infecciones oportunistas
En el sida, la proliferacin de infecciones cutneas
se produce por sobrecrecimiento de la flora habitual,
62

Manifestaciones cutneas de las dermatosis causadas


por retrovirus humanos

extensin, reactivacin (herpes virus) o evolucin desde situaciones subclnicas. Pueden presentarse por
todos los agentes infecciosos.
Bacterianas: sobre todo por estafilococo aureus
(imptigo y foliculitis) y pseudomona aureoginosa (otitis, celulitis, infeccin de catteres). La
tuberculosis cutnea es infrecuente, al contrario que la afectacin pulmonar, que es la ms
frecuente de las infecciones oportunistas generales en enfermos de sida.
Micticas:
Las dermatofitosis no son ms frecuentes,
pero s ms graves que en el resto de la poblacin y su clnica ms intensa.
Las candidiasis, sobre todo bucofarngea y
vulvovaginal, forman parte de los hallazgos
sintomticos en el sida desde la descripcin
de sus primeros cuadros, es muy frecuente y
su persistencia forma parte de las entidades
a tener en cuenta en la deteccin del sida,
como ya se ha comentado.
Adems, la candidiasis bucofarngea es un
indicador del agravamiento y progresin de
la enfermedad. Con frecuencia es asintomtica subjetivamente.
Virales: por lo general, representan la reactivacin de infecciones latentes o subclnicas por
virus herpes o varicela zster, HPV o virus del
moluscum contagioso.
63

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

La presencia de herpes genital es un factor


de riesgo para el contagio de VIH por va coital, y la infeccin por virus del herpes simple
es una de las infecciones oportunistas ms
frecuentes en pacientes VIH que, adems,
aumenta el nivel de la carga viral de VIH en
plasma. Siempre debe tomarse en cuenta la
posibilidad de etiologa herptica en toda
lcera que aparezca en un paciente con sida
(ms en localizacin oral, facial o genital).
La primoinfeccin por virus varicela-zster,
que produce varicela, puede ser grave, por
complicaciones viscerales, en el enfermo VIH
y, sobre todo, en nios (la poblacin adulta
suele haber tenido contacto previo).
El herpes zster puede ser la clnica inicial
de un enfermo de sida, y parece ser que es
ms frecuente en los contagiados por va
sexual. La duracin, intensidad, gravedad,
recidivas y desarrollo de complicaciones
(incluidas ceguera, encefalitis, neuralgia postherptica y sobreinfeccin bacteriana grave) de la infeccin por VVZ en pacientes de
sida, son considerablemente mayores que
en los pacientes inmunocompetentes, aunque el hecho de que los casos de zster se
den, con mayor frecuencia, en las fases iniciales de la enfermedad VIH, disminuye la
gravedad con respecto a los casos producidos en fases avanzadas.
64

Manifestaciones cutneas de las dermatosis causadas


por retrovirus humanos

Molusco contagioso: la evolucin clnica de


esta infeccin difiere con respecto a los
pacientes no contagiados con VIH, siendo un
marcador del grado de inmunodeficiencia.
En pacientes con lesiones de moluscum mltiple en cabeza y cuello, debe sospecharse
infeccin VIH. En estos pacientes, la inmunodeficiencia provoca un aumento en el
nmero, tamao y proliferacin de las lesiones, formando, a veces, masas confluentes,
con gran repercusin esttica. Las localizaciones ms frecuentes en adultos VIH son:
cara, barba, cuello, cuero cabelludo, axilas,
ingles y zona anogenital.
El virus del papiloma humano (VPH) est presente de forma casi general en la especie
humana, con la inmunodeficiencia adopta
una presencia clnica abundante, florida y
tambin grave: verrugas, condilomas, carcinomas in situ y carcinomas invasores.
Infecciones parasitarias: ocurre igual que con
el resto; la inmunodepresin supone un aumento de incidencia y prevalencia de los procesos
parasitarios y un agravamiento y/o modificacin de la sintomatologa.
En la sarna que se presenta en enfermos de
sida, por ejemplo, el prurito suele estar disminuido e infecta cabeza y cuello, zonas que
se respetan en pacientes inmunocompeten65

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GUA DE BUENA PRCTICA CLNICA EN
INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

tes. En fases avanzadas de enfermedad, la


escabiosis puede ser un proceso grave. Las
sobreinfecciones bacterianas son mucho ms
frecuentes y las recidivas tambin.
Dermatosis eritemato-escamosas
Dermatitis seborreica, psoriasis y sndrome de
Reiter.
Dermatitis seborreica: es la ms frecuente de
las dermatosis en el sida y relacionada histricamente con el proceso. Aparece desde las fases
ms precoces de la enfermedad y aumenta en
frecuencia e intensidad clnica en su evolucin,
reponindose con la mejora general de la enfermedad VIH desde la aplicacin de los tratamientos
antirretrovirales.
La gran prevalencia de la dermatitis seborreica
en la poblacin general hace que no pueda considerarse criterio sospechoso de la infeccin VIH,
excepto cuando se asocia otra clnica sugerente o en pacientes pertenecientes a grupos de
riesgo.
La forma de la dermatitis seborreica en la infeccin VIH parece un proceso diferenciado de la
comn segn distintas peculiaridades clnicas
e histopatolgicas demostradas. La afectacin
del cuero cabelludo es la ms abundante (constante); hay prurito intenso, eritema, y la descamacin tiene caractersticas diferentes entre
66

Manifestaciones cutneas de las dermatosis causadas


por retrovirus humanos

los afectados (mayor o menor presencia de


escamas o placas, lesiones ms secas o ms
grasas).
La predileccin regional coincide con la dermatitis seborreica comn (espacio interciliar,
facial, alas nasales, peribucal, cejas, zona retroauricular, preesternal e interescapular); el eritema puede tener un tono ms violceo que el
rosado habitual. En los pliegues presenta aspecto circinado y duda diagnstica con la candidiasis y el psoriasis invertido (igual que en el
proceso comn).
Psoriasis: en el caso de la psoriasis su aparicin entre la poblacin VIH no parece tener
mayor incidencia y prevalencia que entre la
poblacin no afectada, pero s puede suponer un sntoma inicial, por lo que tambin
debe descartarse cuando se trata de un nuevo paciente con caractersticas de riesgo VIH.
Lo que s existe es un mayor porcentaje de
casos de artrosis psorisica entre los pacientes con sida. Suele existir sobreinfeccin bacteriana y fngica casi constante en las presentaciones periungueales y de pliegues
(psoriasis invertida).
Sndrome de Reiter, con lesiones palmo-plantares indistinguibles de las del psoriasis (se sospecha, por la asociacin repetida de las dos entidades: psoriasis y Reiter, en los pacientes VIH,
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

que las dos seran parte de la clnica de un mismo proceso).


Lesiones bucofarngeas
Prcticamente presentes en la totalidad de los
individuos afectados por VIH en algn momento de
la evolucin. Las lesiones tienen un origen infeccioso, neoplsico y, por efectos no bien conocidos, de la
inmunosupresin.
Las lesiones pueden ser:
Inflamatorias (estomatitis, queilitis, glositis y
gingivitis) de etiologa candidisica fundamentalmente, pero tambin por estreptococos y otros
grmenes.
Erosivas: lceras de etiologa viral: VHS y VVZ,
sobre todo, y aftosis recidivante.
Lesiones blancas (placas): candidiasis oral y
leucoplaquia oral vellosa (placa blanquecina
hiperplsica en zonas laterales de la lengua, con
arrugas en hileras, que no se desprenden al raspar); su presencia es sugerente de alteracin
inmunolgica importante.
Lesiones tumorales: todos los tumores de ms
presencia en el sida pueden manifestarse en la
boca con frecuencia:
Sarcoma de Kaposi: clnicamente se observa,
en localizacin oral, como placas azuladas o
violceas de bordes ntidos.
68

Manifestaciones cutneas de las dermatosis causadas


por retrovirus humanos

Linfomas no Hodking.
Carcinoma epidermoide oral.
Adems se observan lesiones de aspecto
tumoral de etiologa VPH (condilomas) en
cavidad oral con relativa frecuencia.
Lesiones perineogenitales
Tambin presentes entre los enfermos de sida en
mayor frecuencia que entre la poblacin seronegativa, debido, quiz, adems de a la inmunodepresin, a
las prcticas sexuales de riesgo, ms extendidas entre
parte de los grupos de pacientes seropositivos.
Lesiones proliferativas: condilomas acuminados (con gran variabilidad clnica) molusco
contagioso.
Lesiones ulcerosas: herpes virus genital, sfilis (a la riqueza lesional habitual de la sfilis, se
incrementa en el paciente VIH la acumulacin
de procesos cutneos aadidos).
Exantemas por medicamentos
La frecuencia de estos cuadros en la enfermedad
por VIH es alta y creciente con la progresin del proceso. En la mayor tendencia a la aparicin de estas
reacciones se unen a:
El alto nmero de frmacos consumidos (antirretrovirales, antibiticos, antifngicos, tratamiento de cuadros concretos).
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

La depresin inmunitaria, pudiendo estar implicada la presencia de infecciones por citomegalovirus o virus de Epstein-Barr, frecuentes en
los pacientes VIH.
Frmacos responsables ms habituales:
Trimetropin-sulfametoxazol.
Penicilinas (75% de los casos).
Antirretrovirales, sobre todo zidovudina, y otros
antivirales.
Clnica:
Sntomas generales (fiebre, cefalea, artromialgias): sucede en el 20% del total de casos de
ECAF (erupcin cutnea asociada a frmacos).
Erupcin mculo-papulosa, con prurito asociado y aparicin entre la 1. y 2. semana de
tratamiento. A veces, presenta eritema multiforme, exantema pigmentado fijo, pigmentaciones ungueales (zidovudina), lceras genitales (foscarnet, usado en el tratamiento de los
casos de herpes virus y zster en inmunodeprimidos) y erupciones ampollares graves (sndromes de Steven-Jhonson y sndrome de Lyell o
necrolisis epidrmica txica).
DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Pacientes no diagnosticados de infeccin VIH:
Pruebas de deteccin.
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Manifestaciones cutneas de las dermatosis causadas


por retrovirus humanos

Patologa dermatolgica sugerente de infeccin


por virus VIH
Mayor grado
Exantema retroviral agudo.
Leucoplaquia oral vellosa.
Sarcoma de Kaposi.
Foliculitis eosinoflica.
Moluscum contagioso facial
extenso.
lceras herpticas crnicas.

Asociacin posible
ETS.
Herpes zster.
Candidiasis bucofarngea o
vulvovaginal recidivantes.
Adenopatas generalizadas
recidivantes.
Dermatitis seborreica extensa
y con fracaso teraputico.
Aftas recidivantes y fracaso
teraputico.

2. Pacientes con diagnstico establecido y presencia de patologa cutnea:


Diagnstico especfico de cada cuadro, basado en la clnica, la histopatologa, la demostracin de agentes infecciosos y las pruebas
de laboratorio.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la patologa dermatolgica en
estos pacientes tiene ligado su xito al de la enfermedad de base.
El tratamiento con antirretrovirales combinados, desde estadios precoces, ha provocado un
cambio dramtico en la evolucin y pronstico de la enfermedad por VIH, consiguiendo
una gran mejora clnica y supervivencia, reduciendo la carga viral plasmtica y provocando
el aumento de CD4, con la posibilidad de variar
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

el rgimen combinatorio de los antirretrovirales en los casos de aumento de la carga viral


y reduccin de CD4 tras tratamiento continuado.
El tratamiento de la patologa cutnea estar basado en los tratamientos concretos de
cada entidad, intensificados, en la mayora
de los casos, segn las necesidades derivadas
de la clnica personalizada y la respuesta individual al tratamiento antirretroviral combinado, requiriendo un mayor soporte de cuidados generales de la piel en cuanto a su
higiene, hidratacin (la xerosis es general en
los pacientes VIH), preparacin y precaucin
para la recepcin de tratamientos dermatolgicos.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Dada la gravedad de la enfermedad por VIH, la dificultad y necesidades tcnicas de su tratamiento etiolgico y paliativo, la complejidad del manejo de sus
manifestaciones dermatolgicas, consideramos que
la labor del mdico de Atencin Primaria se debe establecer en la deteccin de la posible patologa y el seguimiento, control y vigilancia de la evolucin y planes
teraputicos del enfermo de sida, derivando siempre a
nivel especializado tanto el posible caso, como las incidencias clnicas que se presenten en el paciente diagnosticado.
72

Manifestaciones cutneas de las dermatosis causadas


por retrovirus humanos

BIBLIOGRAFA
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73

Dermatosis por poxvirus


Dr. Rafael Snchez Camacho
Mdico de Atencin Primaria.
Centro de Salud vila Rural

CONCEPTO
Los poxvirus son DNA virus de tamao entre 250 y
300 nm (tamao grande) de replicacin citoplasmtica, simetra compleja y sin envoltura.
Los principales procesos patolgicos cutneos producidos por poxvirus son:
La viruela y las complicaciones de su vacunacin.
El molluscum contagiosum, el ndulo de los
ordeadores.
La enfermedad de Orf.
La viruela (considerada erradicada con el ltimo
caso detectado en 1979) y las complicaciones de la
vacunacin antivarilica no sern tratadas en esta gua
por razn de su desaparicin, aunque s se debiera
seguir teniendo en cuenta desde un enfoque sanitario mundial, habida cuenta de que, en trminos cientficos, es an pronto para perder la tensin defensiva
respecto a la enfermedad, teniendo en consideracin
que se trata de un proceso grave.
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

Para los objetivos del presente trabajo centraremos


nuestra atencin en el moluscum contagiosum, dada
su frecuencia, y haremos una breve referencia a la dermatitis pustulosa contagiosa o ectima contagioso
(infeccin por virus de Orf) y al ndulo de los ordeadores.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Concepto
Proceso viral, benigno, frecuente, sobre todo en
nios, que afecta a piel y mucosas. En adultos se puede transmitir sexualmente.
Su agente etiolgico es un poxvirus, DNA virus
exclusivamente epidermotrpico (como tambin lo es
el del papiloma humano, aunque ste pertenece al grupo de los papovirus).
Su extensin geogrfica es universal, la mayora
de los casos se producen por contagio persona-persona y mediante pequeas soluciones de continuidad
de la piel, siendo los mecanismos de contagio diferentes en nios y adultos.
En nios casi siempre aparecen en epidemias
localizadas en recintos escolares o en zonas
recreativas comunes, sobre todo piscinas. Podra
existir transmisin instrumental (fomites) puesto que el virus no se inactiva al desecarse. El
contagio de nio a adulto es difcil, aunque no
imposible.
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Dermatosis por poxvirus

En adultos, como ya se dijo, el contagio suele


ser sexual, y las lesiones se localizan fundamentalmente en genitales.
Manifestaciones clnicas
El perodo de incubacin estara entre 2 y 7 semanas, las lesiones en nios afectan fundamentalmente
a axilas, tronco, cara, zona perianal y perigenital, pero
pueden estar muy diseminadas.
Clnicamente las lesiones son papulosas, de pequeo dimetro, variable, de 3 mm a 3 cm (ms raras),
cupuliformes y duras, con una tpica depresin central
y siempre aparecen sobre piel sana, sin lesin previa.
Se localizan agrupadas o aisladas (a veces decenas de lesiones que se extienden por autoinoculacin)
y tienen diversos tamaos con coloracin rosceaamarillenta o de la tonalidad de la piel. Caractersticamente expulsan, por compresin lateral, un material blanquecino con multitud de partculas virales,
por la depresin central de la lesin. Normalmente las
lesiones son asintomticas. En pacientes con dermatitis atpica puede aparecer una reaccin eccematosa circundante.
Aunque su evolucin es autolimitada a largo plazo (hasta 1 ao), se aconseja tomar una actitud activa ante su aparicin, teniendo en cuenta, adems, que
por autoinoculacin el proceso se podra extender y
prolongar en el tiempo. Esta es la razn por la que las
recidivas son muy frecuentes.
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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

Los enfermos inmunodeprimidos o con eccema


crnico o atpico pueden padecer formas intensas y
muy diseminadas.
Diagnstico y diagnstico diferencial
1. El diagnstico clnico se basa en:
Morfologa clnica caracterstica.
Biopsia, con histopatologa propia.
Tincin de extensin del material exprimido.
2. El diagnstico diferencial hay que realizarlo con:
Verrugas vulgares.
Varicela.
Miliaria sudoral (cuando se trata de lesiones
muy pequeas y extendidas).
Liquen nitidus.
Tratamiento
Existen las siguientes posibilidades:
1. Compresin de la lesin, exprimiendo el contenido, utilizando instrumental adecuado: frceps curvo o pinzas, comprimiendo lateralmente
y traccionando perpendicularmente cada una
de las lesiones, aplicando despus un antisptico local (alcohol yodado). Es el mtodo ms rpido, prctico y efectivo, si son pocas lesiones.
78

Dermatosis por poxvirus

2. Curetaje de las lesiones.


3. Crioterapia en spray de la lesiones. Es fcil y rpido, pero es doloroso y puede dejar pigmentacin residual.
4. Imiquimod: es un modificador de la respuesta
biolgica de reciente incorporacin. Es efectivo, pero produce efecto irritativo.
5. Hidrxido potsico al 5%: pincelar cada lesin
5-10 minutos antes del bao, diario o en das
alternos.
6. Otros: queratolticos, podofilotoxina o cimetidina oral.
Pronstico y motivos de derivacin
Debido a su simple tratamiento, el tratamiento inicial puede ser efectuado con xito en Atencin Primaria. No obstante, ante caso de duda diagnstica,
excesiva extensin o deseo del paciente o familiares,
puede ser remitido al dermatlogo.
Resumen
Concepto: infeccin por DNA virus-poxvirus. Frecuente, sobre todo afecta
a nios.
Clnica:
Ppulas duras con una depresin central (umbilicacin).
Piel de base sana (sin signos inflamatorios).
De tamao y agrupaciones diversos.
Diagnstico y diagnstico diferencial:
Clnica y biopsia.
Diferenciar con verruga vulgar y miliaria (si son muy pequeos).
Tratamiento: Compresin-Expresin. Crioterapia.

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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

NDULO DE LOS ORDEADORES


Concepto
Esta producido por un poxvirus (virus para-vacunal o virus del ndulo de los ordeadores: MNV) del
mismo subgrupo (parapoxvirus) del virus de la enfermedad de Orf. El MNV es endmico en el ganado
vacuno, en el que produce lesiones vesiculares en las
ubres.
Se transmite por contacto directo (mayor riesgo
en los ganaderos).
No se ha comprobado la transmisin entre humanos. Con las nuevas tecnologas agropecuarias, este
proceso es cada vez ms espordico.
Manifestaciones clnicas
Lesin nodular nica, localizada en las manos,
de 1 a 5 cm de tamao. Es eritematosa en su
periferia y de prpura central. Es asintomtica
o ligeramente dolorosa y sin sintomatologa
general.
Por autoinoculacion pueden ser mltiples (raramente ms de cuatro), en manos o antebrazos
(muy raro en la cara: nariz, labios).
Evolucionan a la curacin, formando antes un
anillo blanquecino entre el centro y el borde eritematoso que precede a un perodo de exudacin, erosin y formacin de costra que se des80

Dermatosis por poxvirus

prende ofreciendo la lesin un aspecto granuloso, tras lo cual involuciona hasta la curacin
espontnea y total.
Diagnstico y diagnstico diferencial
Diagnstico clnico se basa en:
La clnica.
Los antecedentes de contacto con ganado.
La biopsia.
El diagnstico diferencial se har con:
El Orf (proceso similar en etiologa, clnica y evolucin).
El ntrax.
El granuloma pigeno.
Las callosidades infectadas.
La tuberculosis cutnea.
El carbunco se excluye por la presencia de sintomatologa general grave.
Tratamiento
Es sintomtico debido a la autolimitacin del
proceso.
Antisepsia local para evitar la sobreinfeccin.
Aislamiento de los animales infectados.
81

Atencin Primaria de Calidad


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INFECCIONES VRICAS DERMATOLGICAS

Pronstico y criterios de derivacin


Es un proceso benigno y autolimitado.
La derivacin se producir ante la duda diagnstica, ya que se trata de una entidad poco comn.
ENFERMEDAD DE ORF (DERMATITIS PUSTULOSA
CONTAGIOSA O ECTIMA CONTAGIOSO)
Concepto
Producido por un poxvirus (OV) del subgrupo parapoxvirus (el mismo del MNV que produce el ndulo de
los ordeadores).
Es en todo muy similar al ndulo de los ordeadores. La diferencia est en la fuente de contagio: en el Orf,
la viriasis es endmica en el ganado lanar y caprino,
en vez del vacuno; adems slo se conoce en la raza
blanca y ms frecuente en primavera.
Manifestaciones clnicas
Lesin nica nodular (rara vez ms lesiones por
autoinoculacin) de aproximadamente 1,5 cm
de dimetro y, por lo general, en la cara dorsal
de los dedos de las manos (ms en ndice).
El proceso progresa a lo largo de 3-4 semanas y
cura sin complicaciones.
Presenta diferentes estadios muy parecidos al
de los ordeadores: ndulo, halo blanquecino,
exudacin, erosin, papilomatoso e involutivo .
82

Dermatosis por poxvirus

Pueden existir complicaciones: dolor, adenitis,


malestar, erisipela, erupcin vesicular (penfigoide) o sobreinfeccin por pseudomona aureoginosa.
Diagnstico diferencial
La diferencia con el ndulo de los ordeadores es
una mayor presencia de sintomatologa general: fiebre y linfangitis (que desaparece en 3-4 das y 3-4 semanas, respectivamente).
Tratamiento
Sintomtico.
El de las complicaciones.
Pronstico y derivacin: evolucin benigna y
autolimitada sin secuelas.
Derivacin en caso de duda diagnstica.
BIBLIOGRAFA
Fitzpatrick y otros. Dermatologa en Medicina General. Panamericana; 2001.
Lzaro y cols. Dermatologa. Texto y tlas. Meditcnica-Anzos;
2003.
Bitor H, Jurado, Ojea, Torres, Camacho S. Habilidades en Dermatologa. SEMG; 1997.
Rook, Wilkinson, Ebling, Champion, Burton. Dermatologa.
Doyma; 1988.
Braun, Falco, Plewig, Wolf, Winkelman. Dermatologa. Springer-Verlay Ibrica; 1995.

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