Cama 25: Marisol yuliana collantes muoz

Dx: POLIPO VESICULAR

Edad 37 aos
Casada
s.s. hallazgo incidental
forma inicio: insidioso, curso: progresivo. Hallazgo incidental
Relato:
Paciente refiere que hace 1 ao presenta dolor en fosa iliaca izquierda
donde le indican ecografa abdominal y como hallazgo incidental
encuentran plipos vesiculares de 3 mm y le indican seguimiento por
eco. Al realizarse la segunda eco en enero del 2015 se encuentra plipo
de 3,5mm y se programa ciruga.
Toma atorvastatina por hiperaldosteronismo.

Polipos vesiculares

Los PVB son proyecciones de la mucosa hacia el lumen de la vescula biliar,

debido a depsitos lipdicos, procesos inflamatorios o neoplasias
L os plipos vesiculares son un hallazgo generalmente incidental en una
ecografa transabdominal realizada en pacientes con dolor abdominal o en
un chequeo de individuos asintomticos.
La prevalencia de estas lesiones varan del 0.004% al 13.8% en ambos
gneros y son menos comunes que los clculos.
Clasificacin:
o plipos no neoplsicos o pseudoplipos:
benignos
plipos de colesterol,
plipos inflamatorios
plipos hiperplsicos
o plipos neoplsicos o verdaderos
benignos: adenoma o plipo adenomatoso
malignos: plipo adenocarcinomatoso
La mayora de los plipos de vescula son
benignos; sin embargo, algunos carcinomas
tempranos de vescula suelen presentarse como
plipos y adems existe la posibilidad de que un
adenoma se convierta en plipo adenocarcinomatoso,
estamos en la necesidad de identificar a los pacientes con plipos
adenomatosos.

Fisiopatologia:
Los PVB estn asociados a procesos de adenomiomatosis y colesterolosis
o La adenomiomatosis:
es una lesin hiperplsica adquirida, generalmente benigna,
caracterizada por una excesiva proliferacin de la superficie epitelial
con invaginaciones hacia la capa muscular o ms profunda.

Existe la teora que los adenomiomas se originan de invaginaciones del

epitelio hacia la capa muscular de la vescula biliar llamados senos de
RokitanskyAschoff, una lesin adquirida relacionada con la edad y
hallada en un 90% de los adultos que se realizan una colecistectoma.
Cuando estos senos son profundos y se acompaan de hiperplasia de
la capa muscular, puede realizarse el diagnstico de adenomiomatosis.
o La colesterolosis
es una anormalidad adquirida del epitelio de la vescula biliar
caracterizada por una excesiva acumulacin de esteres de colesterol y
triglicridos en macrfagos epiteliales. La colesterolosis puede
manifestarse de varias formas
Colesterolosis difusa, distribuida a lo largo de todo el epitelio
vesicular, en un 80%.
Plipos de colesterol en un 10%.
Combinacin de colesterolosis difusa y plipos de colesterol en un
10%.
Colesterolosis focal.

Estos dos procesos explican la formacin del 85% de los PVB.

El otro 15% se divide en plipos inflamatorios (10%), que consisten en
acumulaciones de tejido fibroso y de granulacin con linfocitos y clulas
plasmticas;
los plipos adenomatosos (4%) los cuales presentan potencial maligno

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Algunos factores asociados al desarrollo de los mismos son: Hepatitis B

Crnica y Sndromes de poliposis congnitas (Peutz-Jeghers y Gardner).
Los siguientes factores aumentan el potencial maligno de los PVB:
Edad mayor a 50 aos.
Colelitiasis.
Colangitis esclerosante Primaria (CEP)
Sintomatologa presente.
Caractersticas del plipo:
Tamao mayor de 1 cm.
Ssil.
Solitario.
Engrosamiento de la pared de la vescula biliar.
Intervalo de crecimiento. Cociente largo/ancho 0.8.
El manejo quirrgico o conservador depende de las caractersticas del
plipo por imgenes.
El intervalo de crecimiento parece no ser un predictor significativo de
malignidad.
En plipos menores de 1cm, no se recomienda colecistectoma por el
simple hecho de que estos crezcan.
Se han encontrado adenocarcinomas en aproximadamente un 60% de las
lesiones polipoides de pacientes con CEP, incluso en plipos menores a
1cm.
La mayor parte de las lesiones polipoideas no adenomatosas son menos
de 10mm

Clnica:

Las personas con PVB generalmente no presentan sntomas.

En algunos casos puede manifestarse un clico biliar atpico
(especialmente con plipos de colesterol), ictericia, nauseas y dispepsia.
dolores abdominales en el hipocondrio derecho
Con cierta frecuencia los PVB coexisten con colelitiasis; por lo cual es difcil
afirmar si las manifestaciones clnicas se deben a una u otra patologa

Dx:

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En la mayora de los casos el diagnstico se realiza de forma incidental por

US abdominal.
Es difcil obtener una muestra histolgica del plipo.
El uso de US abdominal, ultrasonido endoscpico (EUS), Tomografa axial
computarizada (TAC), y tomografa por emisin de positrones ms
tomografa computada (PET/CT) con 18-fluorodeoxiglucosa (18-FDG) ayuda
a predecir con mayor certeza la etiologa de la lesin polipoide.
Ultrasonido abd:
Los PVB se identifican como masas ecognicas protruyendo hacia el
lumen de la vescula biliar, con o sin sombra acstica.
La sensibilidad para detectar plipos mayores a 10 mm de dimetro es
hasta del 80%, la especificidad para caracterizar el tipo de plipo es de
un 20%.
es el estudio inicial de eleccin para el diagnstico de los PVB;
ultrasonido endoscopico:
ULTRASONIDO ENDOSCPICO (EUS) El EUS es un mtodo ms sensible y
especfico que el US abdominal para identificar lesiones polipoides de la
vescula biliar.
La precisin para diferenciar el tipo de plipo es hasta de un 90%
El estudio japons establece una frmula basada en el tamao del plipo,
patrn ecognico interno y punteado hiperecoico por EUS: (Dimetro
mximo en mm) + (patrn ecognico interno; donde patrn heterogneo
= 4, homogneo = 0) + (punteado hiperecoico; donde presencia = 5,
ausencia = 0). Si el puntaje es mayor a 12 la lesin predispone a
malignidad y si es mayor a 10 se monitoriza por cncer.
TAC:
se utiliza para el diagnstico y uso preoperatorio en plipos de la vescula
biliar.
El estudio coreano realizado por Woon Park et al menciona tres factores
que predisponen a malignidad:
plipo mayor a 1.5 cm,
ssil
perceptible por TAC sin medio de contraste.
El uso de PET/CT con 18-FDG ha logrado imgenes ms ntidas y claras,
con una resolucin espacial y temporal alta; junto con la TAC han tenido
buenos resultados para detectar potencial maligno de las lesiones
polipoides
TRATAMIENTO:

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El tratamiento de los plipos de la vescula biliar depende de su

capacidad de malignizar: ya sea ciruga o manejo conservador con
vigilancia peridica.
Se debe considerar el tamao del plipo, los factores de riesgo y la
presencia de sintomatologa.
La mayora de los PVB son benignos.
Se realiza colecistectoma en plipos mayores a 10 mm. segn la
literatura se justifica un manejo quirrgico profilctico si consideramos a
los adenomas vesiculares como lesiones potencialmente malignas.
En el estudio realizado por Gallahan y Conway, se analiza un dimetro
mayor a 6 mm para realizar colecistectoma.
Al disminuir el criterio de tamao de 10 mm a 6 mm se acerca a un 100%
el valor predictivo negativo con US abdominal.
Los plipos 18 mm se realiza una colecistectoma abierta debido a su
alto potencial maligno.
Se recomienda realizar colecistectoma si el crecimiento del plipo
excede los 3 mm o el doble de su tamao en 6 meses, asociado a otros
factores de riesgo.
Los factores de riesgo son importantes para decidir si se realiza
colecistectoma laparoscpica o abierta.
En pacientes con CEP y colelitiasis ms PVB (sintomticos) siempre se
realiza colecistectoma independientemente del tamao del plipo,
debido a su alto potencial maligno.
Pacientes con colelitiasis y PVB que presenten engrosamiento de la pared
de la vescula biliar y/o crecimiento del plipo por US debe considerarse
colecistectoma profilctica.
Se debe tomar en cuenta la colecistectoma en todo paciente con plipos
que presente sintomatologa; descartando previamente otra patologa.
Si el paciente no presenta sntomas, se considerar el tamao del plipo
y los factores de riesgo como predictores de malignidad.
El manejo conservador consiste en seguimiento peridico, observacin
del crecimiento y caractersticas del plipo con estudios de imgenes.
Pacientes con plipos 10 mm sin sintomatologa ni factores de riesgo se
recomienda seguimiento cada 3-6 meses por un mnimo de 2 aos y
luego un US anual.
Despus de 1-2 aos de estabilidad en el tamao del plipo, se puede
considerar el alta mdica.
Pacientes con plipos 10 mm con alto riesgo quirrgico, deben
evaluarse cada 6-12 meses.
En pacientes colecistectomizados con CEP, se debe seguir un control pre
y postcolecistectoma a largo plazo
Pacientes colecistectomizados con plipos benignos, no requieren
seguimiento.