Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Etiologa y Profilaxis
Urolitiasis Clcica
Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus
causas pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva
La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo, la
mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbindose solo un tercio. La excrecin
urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por da o cercana a los 200 mg. En
las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la absorcin de
calcio intestinal por distintas causas.
Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorcin de
calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el
calcio en la dieta. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su
tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que usado
a largo plazo es caro y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma intercalada
con tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorcin tubular de calcio.
Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteracin ms frecuente de reconocer,
observndose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral de
calcio y habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la restriccin
del calcio en la dieta a 500 mg por da, con lo que se logra normalizar la calciuria.
Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es
secundaria a una prdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor sntesis de vitamina
D di-hidroxilada; esto permite un incremento de la absorcin de calcio preferentemente en
el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina. El
ortofosfato administrado por va oral aumenta la disponibilidad de fosfato bloqueando el
estmulo para la mayor sntesis de vitamina D.
b) Hipercalciuria Resortiva
Es secundaria a la mayor produccin de paratormona por un Adenoma de alguna de las
glndulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel
PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El rin puede presentar
alteraciones en la acidificacin de la orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la
nefrolitiasis una nefrocalcinosis.
hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I, terapia con
tiazidas, diarrea crnica y deshidratacin, como tambin se observa en pacientes con ITU
recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento preventivo consiste en
aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.
Urolitiasis no Clcica
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme
Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso
prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de
infecciones de orina. Corresponde a clculos de infeccin, asociados a grmenes
desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta va
una alcalinizacin de la misma y precipitacin de los cristales de fosfato de amonio
magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona,
Klebsiella y estafilococo.
Mediante el tratamiento antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera
que la remocin completa del clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta una
alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 aos. El seguimiento y la profilaxis de ITU
se han demostrado tiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.
Tabla1
Resumen de Presentacin de Urolitiasis
Tipo de
Clculos
Clcios
(80%)
No Clcios
(20%)
Factor de
Riesgo
% de
Presentacin
Condicin
a Rx
Hipercalciuria
70 %
Rx +
Hiperuricosuria
Rx +
Hiperoxaluria
Rx +
Hipocitraturia
10 %
Rx +
ITU
10 -15 %
Rx +/-
pH orina bajo
<5%
Rx -
Cistinuria
<1%
Rx -
Presentacin Clnica
El clico renal es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va urinaria y corresponde
a la forma ms frecuente, en que los pacientes reconocen por primera vez esta
enfermedad. Se debe al incremento de presin intraluminal y la distincin de
terminaciones nerviosas de la va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin.
Tambin este dolor se puede manifestar en forma no clica, por distensin de la cpsula
renal.
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se
acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. La
magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se
proyecta a los dermtomos y races nerviosas correspondientes. Es as como en los
clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo
de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al
flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea
inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el clculo se ubica en el
urter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situacin
tambin puede presentarse hematuria.
ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco). Con
estos antecedentes se puede elegir la mejor opcin teraputica para cada paciente.
Finalmente, es un examen disponible en la mayor parte de los centros de atencin mdica.
Requiere de una preparacin intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una
funcin renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.), que
permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatoma. No debe
realizarse en pacientes alrgicos al medio de contraste endovenoso iodado.
La radiografa renal y vesical simple, asociada a la ecotomografa, puede ser un mtodo
til en pacientes con sospecha clnica dudosa o en quienes tienen deterioro de la funcin
renal o alergia al medio de contraste. La Rx renal simple puede detectar con alta
sensibilidad clculos mayores de 3 mm, sin embargo tambin requiere de preparacin
intestinal. La ecotomografa es un mtodo operador dependiente, que permite evaluar el
parnquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis, visualizando pequeos clculos
con alta sensibilidad, tanto renales como del urter proximal y yuxtavesical. Aporta en el
diagnstico diferencial con otras patologas abdominales y pelvianas.
Sin embargo, la hidronefrosis o dilatacin del sistema, slo se manifiesta despus de
aproximadamente 6 horas de iniciada la obstruccin completa del urter, de tal forma que
la ausencia de dilatacin ecogrfica no descarta la litiasis en los pacientes con clico renal.
Tampoco es til en la visualizacin del urter lumbar y puede tener falsos positivos
(prdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patologa qustica del
rin.
Recientemente la implementacin de la Tomografa Axial Computada Helicoidal, sin
contraste intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves
hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo largo
de todo el urter en un procedimiento rpido (minutos), operador independiente y que no
requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la PIV es que
aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor abdominal con
una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace un examen
atractivo para su uso en atencin de urgencia de un paciente con dolor abdominal de causa
no clara. Sin embargo, en aquellos pacientes que demuestran una litiasis como causa del
dolor, frecuentemente no nos informa de la composicin del mismo ni la anatoma del
urter distal, elementos fundamentales en la eleccin del tratamiento.
La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de los
pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.
Tratamiento
Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro
y aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de
analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas
cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden
Tratamiento Quirrgico
Litotricia Extracorprea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan ms del 95% de los
pacientes que requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de
fragmentacin de los clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas
supersnicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el
clculo, quebrndolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados
espontneamente por la va urinaria.
Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energa
(electrohidrulicos, electromagnticos, piezoelctricos), por su sistema de focalizacin del
clculo (ecogrfico y/o radiolgico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad
generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el clculo se desplaza durante el
tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy
importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable, entre
los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el rea de
acoplamiento sea mayor y la densidad de energa por cm2 de piel sea menor, menor es el
grado de analgesia requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedacin endovenosa,
otros requieren de anestesia formal.
El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin.
Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos.
Dureza y fragmentacin en orden decreciente:
- Cistina
- Fosfato de calcio
- Acido rico
- Oxalato de calcio
- Fosfato de amonio magnesiano
El gran xito en la fragmentacin y la mnima tasa de complicaciones, asociado a su
condicin no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya
desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas teraputicas en la litiasis
urinaria.
Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1% de
los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y
hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras
complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios.
De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con
obstruccin distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado
durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales cercanas
al clculo.
Ciruga Endoscpica
a) Ureterorrenoscopia (URN)
Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se aborda el urter desde el
meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rgido o flexible por donde se logra
visualizar el clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido, electrohidrulico)
extrayndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o
general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalizacin de
alrededor de 3 das. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1
semana).
Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del
urter distal o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 100%.
La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y
tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesin y falsas vas del urter.
b) Nefrolitectoma Percutnea (NPC)
Tabla 2
Resumen Comparativo de Resultados en
el Tratamiento de Litiasis Coraliforme
Mayor de 3 CM
Libre
N
Morbilid Mortalid Recurren
Clcu
Proce
ad %
ad %
cia %
lo %
d.
NPC +
LEC
80
24
0,002
C.
anatrfi
ca
81
11
0,006
12
1,0
LEC
50
30
0,087
5,8
2,1
2,8
Tabla 3
Comparativo de Resultados en el
Tratamiento de Urter Alto y Bajo
Litiasis de Urter Alto
Libre Clculo
Morbilidad % N Proced.
%
LEC
82
1.32
NPC
86
1.02
C. abierta
97
Morbilidad
N Proced.
%
LEC
86
1.24
URN
90
1.04
C. abierta
87
1.01
Litiasis de Vejiga
Esta era la ubicacin ms frecuente reportada en el siglo pasado, especialmente en nios
asociados a desnutricin y pobreza. Sin embargo, hoy gracias a la mejora en nutricin su
incidencia ha disminuido.
Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 aos con
uropata obstructiva baja e infeccin urinaria por distintas causas: hiperplasia benigna de
prstata, estenosis de cuello vesical, estenoisis de uretra, disfuncin neuroptica de vejiga
con mal vaciamiento y divertculos de vejiga.
Otros clculos se forman por cuerpos extraos intravesicales como suturas, catteres o
fragmentos de ellos.
Por estas razones, la litiasis por estruvita es relativamente ms frecuente en esta
localizacin.
Estos pacientes presentan sntomas propios de la patologa predisponente y/o de infeccin
urinaria.
Generalmente presentan disuria dolorosa, miccin interumpida por obstruccin y
hematuria. Es tpico que el paciente note mejora en su miccin en posicin lateral.
El diagnstico se realiza con ecotomografa vesicoprosttica, Rx. vesical simple y se
confirma con cistoscopia.
En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropata obstructiva que
generalmente los acompaa y, por otra, la remocin del clculo, en forma simultnea. El
urlogo, de acuerdo al diagnstico y las condiciones del paciente, plantear la alternativa
ms conveniente.
Bibliografa Recomendada
Spirnack P. and Resnick M.: Urinary Stones en: Smith General Urology: Appleton &
Lange, 1988.
Urinary Lithiasis en Campbells Urology, sixth edition, pg. 2083, 1992.
Gonzlez G. and Pak C.: Nephrolithiasis, en: Clinical Nephrology Dialysis and
Transplantation: Dustri-Verlag,1999.
Resnick M.: Urolithiasis, en Urologic Clinics of North America: Vol 24, 1997.