Tema IX. Anlisis de un caso.

Consentimiento informado

Autores

Presentacin del caso

Ana M Costa Alcaraz

Carlos Almendro Padilla

Mdicos de familia
Actualizada el 14/2/2008

veces, el estilo de informacin puede generar yatrogenia. Esto es lo que

aprendi Luis, residente de tercer ao de Medicina Familiar y Comunitaria, con el caso de Jos:
Jos tiene 50 aos. Fue derivado a la consulta del otorrinolaringlogo
con sospecha de cncer larngeo. La sospecha se ha confirmado y, tras ser
informado de su diagnstico, se le pide que firme el consentimiento previo
a ciruga. Jos es analfabeto funcional y se alarma ante un torrente de palabrotas, aderezado con malas noticias, al trmino del cual se le pide que
estampe la firma en un folio escrito. Por supuesto, se niega y, por ello, se le
excluye de la lista de espera para ciruga. Al da siguiente, acude a su mdico
de cabecera y le refiere, de forma atropellada, lo sucedido.

Definiendo el problema
Nos encontramos ante un caso de negativa a recibir un tratamiento beneficioso.

Admitiendo el valor de la persona humana como eje central del sistema sanitario, es reconocida la importancia que tiene el aceptar las
decisiones que dicha persona tome respecto a su salud. Con ello, se est
respetando el principio de autonoma. Pero, por otra parte, la decisin
que tome la persona puede no ser la adecuada si no posee la suficiente informacin. Para evitar decisiones equivocadas, es preciso que se
proporcionen conocimientos actualizados, con lenguaje comprensible y
adaptado a las necesidades y creencias del paciente.
El mdico, cuando es mal comunicador, puede introducir un sesgo en la
informacin que transmite, privando al paciente de elegir un tratamiento
efectivo.

Utilizando un lenguaje excesivamente tcnico, se transmite un conocimiento que el paciente no llegar a comprender. Es importante
adaptarse a las necesidades del paciente. Ello se consigue sabiendo
elegir el momento en que se transmite una informacin y la cantidad
proporcionada de la misma, considerando lo que el paciente quiere
saber. Con un exceso de informacin o hacindolo en un momento inadecuado se corre el riesgo de producir yatrogenia.
Por falta de actualizacin del profesional, ste puede introducir un sesgo
en la informacin que transmite, privando al paciente de elegir tratamientos que aporten innovacin teraputica.

La investigacin cientfico-tecnolgica hace que, con frecuencia, en
un plazo de 5 aos muchos de los conocimientos hayan quedado obsoletos. Es por ello muy importante, si se quiere promover el ejercicio de la
Medicina basada en las pruebas, impropiamente llamada Medicina basada
en la evidencia (MBE), facilitar tanto el acceso a la informacin cientfica
como la posibilidad de formacin continuada a los profesionales.
As pues, en este caso, un paciente informado sobre un diagnstico de
cncer tratable mediante ciruga decide no operarse y, ante dicha decisin, el especialista le da el alta de su consulta, es decir se desentiende
de su paciente.

Buscando bibliografa
Cdigo de tica y Deontologa mdica de la Organizacin Mdica Colegial,
1999. En el captulo III [http://www.unav.es/cdb/ccdomccedm1999.html]
aborda todas las cuestiones relativas al consentimiento y a la informacin
al paciente.
El consentimiento informado, previo a cualquier procedimiento invasivo
sobre el cuerpo del paciente, est recogido en nuestra legislacin como

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un procedimiento de lex artis. El Convenio de Oviedo, en
su captulo II [http://iier.isciii.es/er/pdf/er_ovied.pdf], es la
norma jurdica de mayor rango.
La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art.
10 (apartados 5 y 6) [http://noticias.juridicas.com/base_
datos/Admin/l14-1986.t1.html#c1] establece el derecho
del ciudadano a la informacin y la necesidad de contar con
su consentimiento.
La Ley Bsica reguladora de la autonoma del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica, 41/2002 [http://www.todalaley.
com/mostrarLey892p1tn.htm] establece las vertientes que
tiene el deber de informacin clnica, una como presupuesto
del consentimiento informado y otra como base para un
tratamiento ptimo.
En cuanto a la evidencia disponible, el Grupo espaol de
expertos en informacin y documentacin clnica reconoce
(nivel de evidencia D) la necesidad de aplicar en la prctica mdica el consentimiento informado, contemplando
escasas excepciones al uso del mismo. Por otra parte, es
necesario que los documentos de consentimiento renan
ciertas condiciones de calidad y que sean evaluados peridicamente, ya que en caso contrario se convierten en un
procedimiento de medicina defensiva, con el consiguiente
dao aadido para la persona enferma.

Cursos de accin posible

Se deja el paciente a su libre evolucin, dado que ha manifestado no querer operarse?
Sera mejor haber minimizado los riesgos de la intervencin quirrgica, para conseguir aceptacin del paciente?
El mdico tendra que haber llamado a los familiares para
que stos intentaran convencer al paciente?
O el especialista tendra que haberse puesto en contacto
con el mdico de cabecera para, entre ambos decidir qu es
lo mejor para el paciente?

Deliberando sobre el curso ptimo

El modelo clsico de relacin mdico-paciente es paternalista. Segn dicho modelo el mdico, como experto, debe
procurar el mayor bien para sus pacientes sin que stos
puedan tener opinin al respecto, ya que son profanos en
la materia. Dicho bien siempre vena determinado por la
aceptacin del orden natural y, para conseguirlo, el paciente deba obedecer sin cuestionar todo lo que el mdico le
propusiera. Slo cuando fuera imprescindible hacerlo para
conseguir colaboracin, como en el caso de los procedimientos quirrgicos, se deba informar antes de proceder.
Nuestro paciente ha encontrado un mdico que sigue el
modelo paternalista y, ante la postura de resistencia al tratamiento considera terminada su relacin profesional con
l. Por una parte esto, aparentemente, se ajusta a la voluntad del paciente, luego est respetando su autonoma.
Por otra, al existir un posible tratamiento curativo o, en su
defecto otros paliativos, el mdico est abandonando a un
enfermo cuando todava se puede hacer algo por l y, por
tanto, est incumpliendo el principio de beneficencia.
Podra el mdico haber decidido que prevaleciera el principio de beneficencia sobre el de autonoma. En este caso,
por el tipo de tratamiento, es imposible actuar sin conseguir
previamente la aceptacin del paciente por lo que tuvo que
solicitar su permiso. Si el mdico estuviera decidido a conseguir dicha aceptacin, podra haberlo intentado minimizando
los riesgos de la intervencin quirrgica, aunque en ese
caso habra estado transmitiendo una informacin sesgada
al paciente y, por tanto, ste ltimo habra decidido algo sin
suficiente fundamentacin y se estara transgrediendo el
principio de autonoma. Adems el mdico, al ocultar parte
de la informacin, estara incumpliendo el principio de nomaleficencia. Podra tambin, haber implicado a la familia,

Biotica
a espaldas del paciente, para que sta lo presionara pero,
tambin en este caso no se habra respetado el principio
de autonoma, que se refiere al derecho del paciente a que
se respete su proyecto vital e, incluso, se podra llegar a
transgredir el de no-maleficencia si el paciente insiste en su
negativa y queda enfrentado a los familiares.
Podra darse el caso de que el paciente, debidamente informado y acompaado en la deliberacin por familiares,
decidiera persistir en la negativa. Si se le da el alta, por
una parte se le niega la posibilidad de que pueda cambiar
de opinin, por otra es un comportamiento alejado del bien
intrnseco de la profesin, que contempla la posibilidad de
paliar cuando no se puede curar. En ambos casos, se est
incumpliendo el principio de beneficencia e, incluso, podra
estar actundose con maleficencia si, como consecuencia
de la negativa, se priva al paciente de tratamientos alternativos o de control de sntomas ms adelante.

Tomando una decisin

Nos encontramos con un mdico que informa al paciente
sobre su diagnstico y, sin valorar el grado de comprensin, le cierra las puertas de su consulta. Una situacin
similar a la que se plantea cuando un paciente ingresado
solicita el alta voluntaria. En este caso, atendiendo tanto al bien intrnseco de la profesin, como al respeto a
los principios de la tica y tambin a las consecuencias
derivadas de la actuacin profesional, convendra que la
informacin se hubiera proporcionado en trminos comprensibles, incluyendo en ella las diferentes alternativas
y sus consecuencias personalizadas segn el paciente, e
invitando al paciente a expresar sus dudas y temores para
llegar, en deliberacin conjunta, a la ltima decisin.
Si, an entonces, el paciente persistiera en su negativa a
ser operado, la excelencia profesional implica la obligacin
de no abandonarle, manifestndole de forma explcita la
posibilidad de recibir el tratamiento o la posibilidad de recibir atencin paliativa, cuando la precise.
En caso de que el especialista no hubiera actuado segn los
criterios de valor expresados, el mdico de cabecera puede
paliar el sentimiento de abandono que sufre el paciente:
escuchando su relato
explorando los miedos y las resistencias
informando de las alternativas de tratamiento, as como
de los riesgos y beneficios de cada una de ellas expresados, en lo posible, con cifras y personalizado segn los
riesgos del paciente.
Con todo ello, en algunos casos se consigue un cambio de
actitud, tras el cual puede volver a ser remitido a consulta
especializada.
En cuanto a los gestores tendrn que considerar que la solicitud de consentimiento informado, planteada de forma
adecuada, consume tiempo. En este caso, como en el de
cualquier otro procedimiento de medicina centrada en el
paciente, que es la clave de la humanizacin de la asistencia, es preciso un mnimo de, al menos, diez minutos
por paciente. Como reconocen los expertos, la incorporacin del consentimiento informado a la prctica clnica no se
hace a coste cero. Realizar procesos de consentimiento
informado consume tiempo, tiempo que tiene un precio que
debe tomarse en consideracin a la hora de programar
y medir la actividad asistencial y de gestionar recursos.
(Jdez J, Simn P. Consentimiento informado. Med Clin
(Barc) 2001; 117: 99-106).
El consentimiento informado es una herramienta imprescindible en la comunicacin mdico paciente, necesaria para
desarrollar el modelo de atencin centrado en el paciente.
Por una parte puede servir como guin estructurado en el
proceso deliberacin conjunta. Por otra, es un documento
escrito til, tanto para uso legal, como para investigar sobre las caractersticas de la comunicacin y su impacto en el
paciente, es decir, sobre la calidad de la misma.

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Excepciones al consentimiento informado

. Urgencia vital que requiere actuacin profesional inmediata, sin que exista tiempo o posibilidad de comunicarse con
el paciente.
2. Incapacidad del paciente, lo que obliga a que el proceso
de consentimiento informado se realice con sus representantes.
. Grave riesgo para la salud pblica, lo que puede incluso
legitimar actuaciones sanitarias coactivas, aunque no corresponde al mdico adoptarlas por su cuenta.
4. Imperativo legal o judicial.
5. Privilegio teraputico. A pesar de haberse utilizado con
gran frecuencia para legitimar la ocultacin sistemtica de
informacin a los pacientes, el privilegio teraputico es un
argumento que slo puede justificarse ticamente en muy
contadas ocasiones. De recurrir a l, es aconsejable que
se deje constancia fundada de ello en la historia clnica del
paciente y se brinde la informacin del caso a los familiares
[www.sideme.org/doctrina/articulos/ci-ravf.pdf]

Comentarios
La familia no debe suplantar a un paciente y tomar decisiones por l, con las excepciones de que el paciente as lo
desee o de que est incapacitado.
Es ms importante asegurar que el paciente comprende
aquello para lo que se solicita su consentimiento, que conseguir que su aceptacin quede plasmada en un documento.
El mdico de familia se encuentra en situacin privilegiada
para facilitar informacin a sus pacientes.
La Ley General de Sanidad, 14/1986 del 25 de abril, Art. 10
(apartados 5 y 6) establece el derecho del ciudadano a la informacin y la necesidad de contar con su consentimiento.

Bibliografa suplementaria
Sainz A, Quintana O, Sanchez Caro J. La informacin mdica: el consentimiento
informado. Fundamentos ticos y legales. Revista de Calidad Asistencial. 1994;
9(2): 68-71.

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Tema IX. Anlisis de un caso. Consentimiento informado

El consentimiento informado, en definicin de los autores, es un proceso gradual
y verbal entre paciente y profesional, en base fundamentos legales y ticos. Los
fundamentos legales tienen su origen en los principios de autonoma y derecho
del enfermo sobre su propio cuerpo. En base a una serie de sentencias, analizan
el estado de la cuestin, haciendo alusin a la situacin espaola. Los fundamentos ticos se basan en la relacin mdico-paciente. Comentan los cambios
provocados en Espaa por la transformacin del modelo paternalista de beneficiencia en el de autonoma.
Simn Lorda P, Jdez J. Consentimiento informado. Med Clin (Barc) 2001; 117:
99-106.
A partir de tres casos clnicos, los autores presentan el marco de referencia, legal
y tico, para aplicar el consentimiento informado. Los elementos del consentimiento informado, afirman son: es un proceso dialgico continuado, que requiere
apoyo escrito (pensar que es un momento aislado, centrado en el formulario, es
equivocarse en el plano tico y en el legal), es un proceso libre, no coaccionado
ni manipulado, hay que aportar suficiente informacin al paciente, y asegurarse
de que comprende (es decir, adaptar la informacin a las peculiaridades socioculturales del paciente), el paciente a de ser capaz o, en su defecto, la decisin la
tiene que tomar su representante legal, hay que respetar la decisin del paciente
y, si el mdico considera que en conciencia es inaceptable, debe dirigir al paciente a otro colega, asegurando as la no interrupcin de la atencin sanitaria.
Berro Rovira G. El consentimiento del adolescente: sus aspectos mdicos, ticos y
legales. Arch Pediatr Urug 2001;72(1):45-9. [Acceso el: 5-3-2005]
Asistimos a partir de los aos 90 a un cambio fundamental en la concepcin
mdico-legal del consentimiento del menor. En general, por encima de los 12
aos, su consentimiento es vlido para la mayor parte de los actos mdicos. Son
excepciones las limitaciones impuestas por ley, las situaciones de emergencia y
las denominadas.
de privilegio teraputico donde la autorizacin judicial en aras de un beneficio o
bien mayor -como la salud o la vida gravemente comprometidas en un futuro ms
o menos prximo- puede sustituir la voluntad paterna manifestada negativamente
y perjudicial para el nio. El artculo 12 de la Convencin sobre los Derechos del
nio de 1989, es muy claro respecto del tema.
Snchez Gonzlez MA. El consentimiento informado: un derecho del paciente y
una forma distinta de tomar las decisiones. Cuadernos del Programa Regional de
Biotica n 2, Abril de 1996 Organizacin Panamericana de la Salud [Acceso el:
5-4-2005].
El autor explica los lmites del consentimiento informado. En general, es ms necesario cunto menos urgente es el tratamiento y cunto ms experimental. La
informacin necesaria para el Consentimiento se limita a la que pueda ser precisa
para tomar una decisin concreta. Se explica esquemticamente y docentemente
las condiciones de la informacin para ayudar al paciente a tomar una buena decisin. Existe una relacin directa entre el grado de competencia de un paciente y la
gravedad o trascendencia de la decisin.