LA AUDITORIA MDICA

Lic. Saadia Zawadzki

Docente Asistente de la Escuela Universitaria de Tecnologa Mdica de la Facultad de Medicina.
Universidad de la Repblica. Docente Colaboradora Calificada del Departamento de Medicina Legal.
Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Uruguay.
Dr. Guido Berro.
Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Director del Departamento de Medicina
Legal. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Director de Departamento de Medicina Forense
del Instituto Tcnico Forense. Poder Judicial. Uruguay.

RESUMEN
Definimos la Auditora mdica como: una evaluacin crtica y peridica de la calidad de
la atencin mdica que reciben los pacientes o usuarios de los servicios de salud,
mediante la revisin y el estudio de las historias clnicas y las estadsticas hospitalarias.
Su propsito fundamental es procurar que el usuario reciba la mejor atencin tcnica
posible y su objetivo especfico es elevar su calidad. Involucra no slo la investigacin de
un caso sino la evaluacin de procedimientos y tcnicas de gestin. Se trata de un
instrumento complejo que involucra diversos aspectos de la gestin de la asistencia
mdica. En su elaboracin se incluye informacin confidencial. Historias clnicas de
pacientes e incluso evaluacin de recursos financieros, administrativos y de mercado de
modo de compatibilizar la eficiencia, los costos, la calidad y la seguridad de la atencin
brindada.
La auditoria mdica mejora el servicio asistencial. Sus objetivos van dirigidos a prevenir
el error mdico y contribuir a elevar el estndar de calidad asistencial en una institucin
de servicios mdicos.
Consiste en la realizacin de procedimientos de revisin e investigacin de
incumplimientos, faltas, omisiones y errores pasados, o por que no de aciertos y
certezas, con control de los procedimientos de gestin.
El primer objetivo de la auditoria mdica es evitar la repeticin del hecho no deseable y
la correccin de las deficiencias. Es indudable que la institucionalizacin de este tipo de
procedimientos de investigacin desemboca en una mejor prestacin del servicio
asistencial o sanitario.
La realizacin de un procedimiento reglado de auditoria puede erigirse en un factor de
mejora en la prestacin del servicio. La institucin debera instituir mecanismos
destinados a investigar el error mdico, una carencia asistencial, o defectos de
organizacin que hayan o puedan haber contribuido al desempeo no querido. En la
presente comunicacin se presenta como se audit un servicio del Hospital de Clnicas,
hospital universitario del Uruguay.
La meta apunta a la educacin y prctica en mecanismos de prevencin y correccin de
riesgos.
Pero por otra parte, la Auditora mdica configura una exhaustiva investigacin sobre
toda la estructuracin de un servicio, las fortalezas, aciertos y las causas de errores.
La auditoria puede realizarse por personal del propio servicio o por personal externo. El
escenario ideal es su realizacin por personal externo multidisciplinario y profesional.
Una primera constatacin reconoce que las resultancias de una Auditora de esta
naturaleza constituye un control posterior al hecho, destinado a analizarlo y a evaluarlo
con miras a su correccin con la exclusiva finalidad de promover el mejor
funcionamiento interno de los servicios asistenciales.

El inters social exige que las empresas de servicios mdicos evalen y corrijan sus
deficiencias. Y es la Auditora un mecanismo capaz de mejorar un servicio de innegable
inters pblico.

PONENCIA
Dentro del vasto tema de la Auditoria Mdica los autores se van a circunscribir a la
importancia de los Registros Mdicos, especialmente a la Historia Clnica como
documento y la Auditora de Historias Clnicas como procedimiento de control,
educacin y prevencin de errores.
Se entiende por documento la informacin plasmada materialmente sobre diferentes
soportes (papel, microfilm, electrnico), que puede ser utilizada para consulta, estudio o
como prueba.
En la actualidad la Historia Clnica (HC) es el documento mdico-legal por excelencia,
junto con el dictamen pericial son los de mayor importancia, pero aquella es donde se
recogen la mayor parte de los datos sanitarios de una persona y de mxima importancia
tambin asistencial y administrativa.
En la historia clnica se deben registrar los procesos asistenciales sanitarios de cada
persona en su calidad de paciente o usuario del sistema de servicios de salud, as como
datos que lo ubican en el medio social, cultural y econmico que integra y con arreglo a
las disposiciones tico-deontolgicas y legales, de Derecho Mdico que rigen.
Actualmente en nuestro pas (Uruguay) el Decreto vigente del Poder Ejecutivo No. 396,
que reglamenta las disposiciones vinculadas a la historia clnica informatizada, en su
artculo 1 le ha agregado a la definicin clsica de historia clnica el concepto de valor
de prueba financiera por lo que no solo estn presentes los datos clnicos y sociales del
paciente sino ahora tambin los financieros referidos a la salud de esa persona.
Si bien contamos en el Uruguay con varios modelos de historias clnicas, como por
ejemplo la HC odontolgica, HC psicolgica, HC peditrica, HC familiar, HC
informatizada, HC en Internet y ms recientemente la propuesta de una historia clnica
penitenciaria, todas ellas con sus caractersticas peculiares cumplen con un objetivo en
comn: consignar la asistencia sanitaria brindada al paciente. No perdiendo de vista que
debe ser completa pero concisa, clara, puntual, continuada y objetiva.
Se plasma en consecuencia en ella la diligencia, prudencia y pericia del equipo
asistencial, reflejadas en los actos realizados y registrados o no.
La historia clnica actual deja de ser obra del mdico para serlo del equipo de salud o
asistencial.
Es un documento confidencial y nico para cada paciente y deber quedar siempre
garantizado el derecho a la intimidad del paciente mediante el respeto del secreto
profesional. Es un documento comprendido en la regla biotica de la confidencialidad.
Sus fines no son solo asistenciales, sino tambin cientficos, para la docencia y la
investigacin.

Tambin es considerada un instrumento valiossimo en la Administracin Hospitalaria.

Documento sanitario en el que cada da con ms intensidad, convergen intereses de los
pacientes, de la Administracin Sanitaria y de los profesionales de la salud, que deber
ser manejado adecuadamente, no vulnerando los principios y reglas ticas, ni las normas
legales que le conciernen.
Debe trasmitir los hechos ocurridos para llegar en lo posible a un diagnstico, justificar
el tratamiento, elaborar un pronstico y justificar un resultado final.
El concepto de HC manejado en Uruguay abarca la totalidad de la documentacin,
independientemente del soporte, e incluye entonces tambin lo que en otros pases se
designa como expediente mdico o clnico.
En nuestro pas la normativa de Salud Pblica, en su ordenanza No. 363 de 1954,
vigente desde entonces, seala la obligatoriedad de registrar el diagnstico primario,
definitivo, procedimiento quirrgico y tratamientos, ampliando en la ordenanza No. 33
de 1984 que ningn paciente con ms de 24 horas de internacin puede carecer de
historia clnica. El incumplimiento puede generar responsabilidad y ser demostrativo de
una mala praxis.
La HC es, o debera ser, medio de comunicacin entre los integrantes del equipo de
salud actuante, adems de ser una garanta para el propio paciente, para el equipo de
salud y para la Institucin, ya que es un importante medio de prueba, y esta
caracterstica se realza por haber sido confeccionada con anterioridad a un eventual
cuestionamiento.
Para Salud Pblica ser fuente de informacin epidemiolgica, y de ella surgirn
estadsticas de la realidad sanitaria del pas.
En ella se ve reflejada claramente la relacin mdico paciente o relacin del equipo de
salud con el paciente, incluso su familia. De esta relacin mdico paciente derivan
derechos y deberes recprocos. No olvidndonos de algunos de los principales deberes
del personal sanitario respecto al paciente, el deber de asistencia de acuerdo con la Lex
Artis, el deber de informar, de obtener el consentimiento, convirtindose en la prueba
documental del buen o mal ejercicio de la profesin en los casos de reclamaciones por
responsabilidad de los profesionales sanitarios e instituciones sanitarias.
Es un documento que puede ser examinado pericialmente, siendo el instrumento ms
idneo para una peritacin sobre el actuar mdico, o puede ser auditado, transformndose
en medio de control, correccin y prevencin de errores.
Concretamente respecto de las Auditorias es del caso destacar que tienen fines
educativos. Evaluar y corregir la calidad de atencin mdica brindada. Esto se lleva a
cabo mediante el anlisis cualitativo de las historias clnicas. Por lo tanto las historias
clnicas sern la principal fuente de informacin para evaluar la calidad de atencin y
controlar rendimiento de los servicios.

La Auditora Mdica es el estudio retrospectivo que analiza la calidad despus que el

episodio asistencial se ha realizado, bien en esos casos concretos bien mediante
muestro estadstico, comparndolo con los criterios de calidad establecido.
Las auditorias mdicas realizarn el anlisis y evaluacin crtica de toda la actuacin
sanitaria, particularizndose en los casos insatisfactorios y en los errores. Su objetivo es
bregar por el mantenimiento del ms alto nivel en el trabajo mdico asistencial. Por lo
tanto se evala en calidad y en cantidad el trabajo efectuado por cada integrante del
equipo de salud y de la Institucin en su totalidad. Uno de los principales mecanismos
que contribuyen a elevar el estndar de calidad asistencial en una institucin de servicios
mdicos consiste en la realizacin sistemtica de procedimientos de auditoria, las cuales
son estrictamente confidenciales y estn comprendidas dentro del secreto profesional.
Los datos que no podran dejar de auditarse en una historia clnica deberan ser: datos
sociales e identificatorios del paciente, forma de ingreso, historia clnica de emergencia
escrita, que la misma contenga fecha y hora de llegada del paciente a la Institucin que
figure firma identificable del mdico.
Una anamnesis completa con motivo de consulta, antecedentes personales y familiares,
antecedentes gineco-obsttricos, ambientales, enfermedad actual, examen fsico, factores
de riesgo.
Paraclnica solicitada y recibida, identificada, analizar que est acorde a su evolucin y a
la anamnesis realizada, si la misma se justifica.
Si hubo procedimientos quirrgicos o de riesgo importante, constatar que se haya
solicitado correctamente el consentimiento informado.
Analizar la descripcin
operatoria, fecha, hora de comienzo y finalizacin del acto quirrgico, tcnica empleada,
si existi video filmacin si est consignada dentro de la historia clnica, anestesia, si
hubo complicaciones quirrgicas si las mismas quedaron registradas.
Evolucin clnica e indicaciones mdicas, tipo de evolucin si es diaria o da por medio,
si contienen fecha, hora y firma identificable del mdico tratante, lo mismo en las
anotaciones del equipo de salud actuante.
Si se detectan enfermedades infecciosas si son reportadas al comit de infecciones, o
enfermedades de notificacin obligatoria al Ministerio de Salud Pblica.
Resumen de egreso que contenga el diagnostico definitivo, destino del paciente,
indicaciones al alta, fecha, hora y firma del profesional actuante identificable.
En caso de egreso por fallecimiento que conste la hiptesis de causa de muerte y si se le
solicito y realiz autopsia o no. Corroborar si la causa de muerte es coincidente con la
consignada en el certificado de defuncin. Si corresponda y hubo comunicacin al
Instituto de Donacin y Trasplantes.
Finalmente si la estada del paciente fue la adecuada en das, si la historia clnica est
prolija, ordenada y si es legible. Si se emple la papelera oficial.
Evaluar si el contenido es til para la enseanza e investigacin.

En definitiva se evalan todos los registros, si fueron completos, parcialmente completos

o existi ausencia de stos.
Sin historias clnicas no existiran datos para evaluar la atencin mdica brindada.
Finalmente la Auditora se plasma en un informe, que se dirige al Servicio o al
responsable tcnico de una institucin, con las observaciones y recomendaciones que
correspondieran. As mismo los datos pueden ingresar a un banco de informacin donde
con la ayuda informtica (programa epi info) pueden obtenerse distintos cruzamientos
que muestren la realidad de la prestacin sanitaria y su registro para tomar las medidas
que puedan corresponder, como por ejemplo correctivas de evidentes defectos
constatados.
Por lo expuesto, las historias clnicas son desde todo punto de vista obligatorias y tendrn
que ser tan exactas como sea posible.
Capaces de ser analizadas eficiente y eficazmente. Conservadas y custodiadas de una
manera segura y al ser solicitadas: accesibles y localizables rpidamente.

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