Cefalea - Final

2013
CEFALEA & MIGRAA

Gua de diagnostico y manejo basada en la
evidencia
La cefalea es un sntoma que se encuentra en la mayora

de sndromes clnicos pero a su vez, se constituye como
una enfermedad de origen multifactorial que amerita un
estudio clnico acucioso y una estrategia teraputica
integral para lograr un abordaje efectivo de cada
paciente.
Autor:
Garca Rodrguez Breyner MD.
E.S.E Hospital Octavio Olivares

PUERTO NARE -ANTIOQUIA
ACT: 12/12/13
CEFALEA & MIGRAA

Gua de diagnstico y manejo basada en la
evidencia
Versin: 001
Pg.: 02/15
CEFALEA & MIGRAA

Gua de diagnostico y manejo basada en la
evidencia
Autor:
Garca Rodrguez Breyner MD.
E.S.E. Hospital Octavio Olivares

ELABOR: Breyner Garca Rodrguez
REVIS: Leonardo Arenas Lpez
APROB: Gabriel Jaime Ramrez
CARGO: Medico General
CARGO: Coordinador Mdico
CARGO: Gerente ( E )
FECHA: Diciembre de 2013
CEFALEA & MIGRAA

evidencia
ACT: 12/12/13
Versin: 001
Pg.: 02/15
Puerto Nare - Antioquia

2013
OBJETIVO
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en
la evidencia cientfica actual sobre el diagnostico y tratamiento de la
cefalea en primer nivel de atencin, que faciliten la toma de decisiones en
situaciones especificas de acuerdo a la poltica institucional de uso racional
de medicamentos.
POBLACION OBJETO
Todo paciente del rgimen contributivo o subsidiado que consulte a la E.S.E.
Hospital Octavio Olivares por el servicio de consulta externa o urgencias con
diagnostico de cefalea.
DEFINICION
Cefalea quiere decir dolor de cabeza y no es una enfermedad sino un
sntoma comn a muchas enfermedades, de ah su alta frecuencia.
Se podra definir en sentido estricto como un dolor localizado en el crneo,
en una zona que abarca desde las orbitas a la regin occipital pero en
sentido ms amplio se incluyen tambin el dolor localizado en las
estructuras faciales y regin cervical, que muchas veces acompaan a la
cefalea bien como punto de inicio o irradiacin de la misma.
CLASIFICACIN
Existen muchas formas de clasificar la cefalea, atendiendo a diversos
parmetros. A continuacin se exponen las causas ms frecuentes en la
prctica clnica dentro de cada uno de estos grupos.
Segn el tiempo de evolucin
1. Cefalea aguda generalizada:
a. Sndrome Menngeo (nuseas,
vmitos, rigidez de nuca, etc.):
Sbita, intensa, explosiva:
hemorragia subaracnoidea.
Con fiebre: sospecha meningitis
(realizar Puncin lumbar).
b. Sndrome Hipertensin intracraneal:
Hemorragias intraparenquimatosas,
intraventriculares, hematoma subdural,
neoplasia, abceso, etc.
c. Crisis Hipertensiva.
d. Asociada a Traumatismo craneal.
e. Asociada a Infecciones sistmicas.
3. Cefalea aguda recurrente

Comienzo sbito en minutos con
recurrencia peridica.
a. Migraa.
b. Cefalea en racimos.
c. Hemicrnea paroxstica crnica.
d. Cefalea tensional episdica.
4. Cefalea crnica progresiva
Aumenta su severidad a lo largo de
varios das o semanas y debemos
entonces sospechar proceso ocupante
de espacio.
a. Causas frecuentes:
Hidrocefalia
Pseudotumor cerebral: (diplopia,
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2. Cefalea aguda localizada:

a. Causas Oftalmolgicas:
Queratitis, Uveitis (ojo rojo,
doloroso, lacrimeo, disminucin
agudeza visual, miosis).
Glaucoma agudo angulo cerrado:
Ojo rojo doloroso, edema, turbidez
corneal,
midriasis, hipertona del globo
ocular.
Neuritis ptica: Disminucin de
agudeza visual con dolor
retroorbitario a la movilizacin
ocular.
b. Causas ORL:
Otitis, Mastoiditis, Sinusitis, etc.
c. Causas Odontolgicas:
Caries.
Abceso apical,etc.
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edema de papila, paresia VI par).

Neoplasia intracraneal.
Hematoma subdural o epidural.
Absceso cerebral.
Vasculitis.
Cefalea por abuso de analgsicos y/o
ergotaminicos.
5. Cefalea crnica no progresiva:

a. Cefalea tensional crnica.
b. Cefalea crnica diaria por abuso de
analgsicos y/o ergotaminicos.
c. Trastornos psiquitricos (cefalea
psquica).
d. Tumor: poco frecuente, puede ocurrir
en algunos tumores de lento
crecimiento.
Criterios de alarma de las principales cefaleas

El diagnstico de las cefaleas primarias, requiere realizar una correcta
anamnesis y exploracin general y neurolgica, de tal forma que
confirmemos que se cumplen los criterios diagnsticos definidos en la
clasificacin de la IHS y que la exploracin fsica sea normal, o bien si es
anormal, esta alteracin se encuentre definida en los mismos (p. ej. aura
migraosa, sndrome de Horner de la cefalea en racimos, etc.).
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Si una cefalea no cumple claramente los criterios definidos por la IHS 2004
para las cefaleas primarias, debemos descartar otras causas.
Se deben realizar estudios complementarios en aquellas cefaleas que se
acompaen de los llamados sntomas de alarma, debido a la alta posibilidad
de encontrarnos ante una cefalea secundaria. Estos criterios se exponen en
la tabla 1.
Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
DIAGNOSTICO
Cuadro 1: Criterios diagnsticos modificados para las cefaleas primarias
Cefalea tensional episdica
Cefalea tensional crnica
Cefalea en racimos
A. Ms de 15 ataques por
A. Dolor orbital unilateral, supraorbital y/o
A. Menos de 15 das por mes;
mes (promedio);
dolor temporal;
B. Duracin de 15-180 minutos sin
B. Duracin de 30 min.-7 das;
tratamiento y una frecuencia de 1 ataque
de da por medio a 8 por da;
C. Al menos 2 de las
B. Al menos 2 de las
C. Al menos 1 de las siguientes signos en
siguientes:
siguientes:
el sitio del dolor:
1.Dolor opresivo (no pulstil)
1. Dolor opresivo (no pulstil) 1.Inyeccin conjuntival
2.Intensidad leve a moderada
2.Intensidad leve a moderada 2.Lagrimeo
3. Localizacin bilateral
3. Localizacin bilateral
3.Congestin nasal
4. No se exacerba con la
4. No se exacerba con la
4.Rinorrea
actividad diaria
actividad diaria
5.Edema facial o en la frente
6.Miosis
7.Ptosis
8.Edema palpebral
9. Agitacin
D. Ausencia de nausea, vmito C. Ausencia de nausea,
y fotofobia o fonofobia
vmito y fotofobia o fonofobia
(cualquiera de las dos);
(cualquiera de las dos);
E. Ausencia de lesiones
D. Ausencia de lesiones
D. Ausencia de lesiones orgnicas o sin
orgnicas o sin alguna relacin orgnicas o sin alguna
alguna relacin con el problema al
con el problema al documentar
relacin con el problema al
documentar una separacin temporal
una separacin temporal
documentar una separacin
adecuada.
adecuada.
temporal adecuada.
ELABOR:
Garca Rodrguez
REVIS:
Leonardo de
Arenas
Lpez de
APROB:
Gabriel
Jaime Ramrez
Modificado Breyner
de la clasificacin
y criterios diagnsticos
operacionales
los desordenes
Cefalea de
la Sociedad
Internacional
de Cefalea Mdico
CARGO: Coordinador
Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of
Headache. Diciembre
ICSI: November
FECHA:
de 2004
2013
Realice el diagnstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas.
Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea
secundaria.
C
D
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La
mayora de las personas no requiere la
realizacin de pruebas diagnosticas para las causas ms comunes de
cefalea. En casos especiales en los que se sospecha la presencia de una
arteritis de clulas gigantes
puede considerarse la una
velocidad de eritrosedimentacin
(VES) y una biopsia de arteria
temporal.
Los exmenes de rayos X son
tiles ante la sospecha de trauma
craneoenceflico mas en otros
casos son obsoletos. Finalmente
las pruebas de neuroimagenes
(comnmente tomografa
computarizada o resonancia
magntica) son poco probable
que demuestre algn hallazgo
patolgico sin la presencia de
sntomas o signos sugestivos de
una causa seria de cefalea en la
historia clnica o examen fsico.
Una revisin sistemtica Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia
hasta el momento, sobre el papel de las tcnicas de neuroimagenes en los
pacientes con cefalea no migraosa o garantizar la utilizacin de alguna
tcnica de neuroimagen en los pacientes con migraa.
No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea

primaria.
No es necesario utilizar tcnicas de neuroimagenes para los casos de
cefalea primaria.
Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de
cefalea primaria si se presentan anormalidades neurolgicas en el
examen fsico;
No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluacin de las
cefaleas.
No es necesario indicar una puncin lumbar, ya que debe ser utilizada
solo en circunstancias especficas y no de manera rutinaria.
La presencia de los siguientes sntomas puede aumentar la probabilidad de

una anormalidad significativa en las pruebas de neuroimagen en los
pacientes con un caso de migraa no aguda y es preferible que sean
estudiados por el especialista, a saber:
Incremento abrupto de la frecuencia.
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Historia de prdida de la coordinacin.

Historia de signos neurolgicos localizados o adormecimiento.
Historia de cefalea que despierta por la noche.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A. Hemograma. VSG. Bioqumica elemental. Gasometra. General de orina y
sedimento: para descartar vasculitis, anemia, policitemia, trastornos
endocrino metablicos, problemas respiratorios, renales, etc. as como
ayudar en diagnstico de procesos infecciosos.
B. Radiografa crneo: especialmente til si se sospecha sinusitis,
mastoiditis. Puede informar de calcificaciones intracraneales o anomalas
en silla turca, metstasis, etc., pero hoy en dia ha quedado relegada por
la TAC.
C. Radiologa de columna cervical: cuando sospechemos como posible
etiologa las anomalas de charnela, fracturas, espondilosis.
D. TAC o RNM craneal: indicados si se sospecha cefalea secundaria.
Generalmente la TAC nos da informacin suficiente para descartar o
confirmar la mayora de los procesos estructurales.
La TAC estara indicada en:
Cefalea aguda intensa, en estallido.
Cefalea con empeoramiento progresivo.
Si se asocia a edema de papila o signos meningeos.
En caso de aparecer sntomas o signos focales.
Asociada a fiebre, nuseas y vmitos no justificables por
enfermedad sistmica.
Cefalea que no responde a tratamiento tericamente correcto.
Cefaleaimposibledeclasificarconlosdatosclnicos.
Miedo o dudas por parte del paciente, que dificulten la relacin

mdico-enfermo y el cumplimiento teraputico.
La RNM craneal tiene mayor utilidad cuando sospechamos cefalea por
hipotensin de LCR, hidrocefalia obstructiva, malformacin de charnela o
trombosis venosa, entre otras.
E. Puncin lumbar: debe ir precedida siempre de fundoscopia que descarte
edema de papila y si la urgencia del caso lo permite, con TAC craneal
En Hemorragia subaracnoidea.
Sospecha de Encefalitis Meningitis.
Sospecha de hipertensin intracraneal benigna (pseudotumor
cerebri), para medir presin y estudiar el LCR.
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PROTOCOLO DE DERIVACIN DE
ATENCIN PRIMARIA A NEUROLOGA
Pacientes que deben ser remitidos desde Atencin Primaria a Neurologa de
forma normal
Tiempo recomendado < 60 das.
Criterios de derivacin
Cefaleas de diagnstico problemtico, que no cumplen todos los
criterios IHS2.
Migraas con o sin aura tpica y cefalea tensional, con mal control a
pesar del uso de tratamientos preventivos adecuados.
Migraas con auras atpicas o prolongadas.
Cefalea unilateral de corta duracin con signos autonmicos,
compatibles con cefalea trigmino autonmicas (no en fase activa).
Cefalea de aparicin tarda (> 45 aos).
Cefaleas por abuso de analgsicos, con mal control a pesar del
tratamiento preventivo.
Cefaleas recurrentes con la tos, el ejercicio o la actividad sexual.
Cefalea episdica recurrente que ocurre durante el sueo.
Neuralgias faciales.
Migraas crnicas.
Procedimiento de derivacin y seguimiento

Derivacin a consulta general de Neurologa (hospital o centro
perifrico de especialidades).
Informe de Atencin Primaria (AP) con los siguientes datos mnimos:
antecedentes personales, tratamiento actual general y previo
realizado para su cefalea, anamnesis, exploracin fsica y neurolgica,
juicio clnico y motivo de derivacin.
Aportar
informes
previos
del
especialista
y
pruebas
complementarias si fuese el caso.
Criterios de ingreso hospitalario asistencia en el rea de

urgencias
1. Estatus migraoso de ms de 72 horas: Tratar en Urgencias y si no
responde valorar su ingreso hospitalario
2. Cefalea crnica diaria refractaria
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7.
8.
9.
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Cefalea complicada con abuso de

frmacos y que no responde a tratamiento ambulatorio.
Cefalea acompaada de importantes problemas medico quirrgicos.
Cefalea secundaria a enfermedad orgnica intracraneal
Arteritis de clulas gigantes
Formas resistentes de Cefaleas en racimos
Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante la
actividad de la vida diaria a nivel sociolaboral y familiar.
Migraa con aura prolongada (Sobre todo si prdida de conciencia:
Migraa basilar).
TRATAMIENTO
Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en
establecer el diagnstico, educar a los pacientes sobre su condicin y su
tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento sobre un tratamiento en
particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de
manera que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas
apropiadas. Los pacientes podrn adquirir el poder de participar de manera
activa en el manejo de su enfermedad y dar seguimiento a su progreso.
Finalmente se busca que cada paciente inicie el tratamiento de sus crisis de
cefalea con el medicamento que ha demostrado serle efectivo para reducir
el dolor, discapacidad y el impacto social de las crisis de cefalea. Muchos
expertos recomiendan limitar el tratamiento de las crisis agudas a 2 das de
cefalea por semana de manera regular; los pacientes con sobreutilizacin de
medicamentos deben ser considerados para terapia preventiva.
A. Migraa:
1. Evitar desencadenantes
2. Tratamiento Crisis Aguda de Migraa:
2.1. Medidas Generales: Reposo en cama Habitacin oscura.
Dieta blanda
Fro local (Compresas). Oxgeno al 100%
2.2. Tratamiento farmacolgico:
Analgsicos-Antiinflamatorios no esteroideos:
Acido Acetil saliclico: 500- 1000 mg, oral, soluble preferentemente o
efervescente.
Naproxeno (sdico): 500-1000 mg, oral o rectal.
Ibuprofeno: 600-1200 mg, oral.
Diclofenaco sdico: 50-100 mg, oral; 100 mg, rectal; 75 mg
parenteral.
Dexketoprofeno: 25-50 mg, oral.
Ketorolaco: 30-60 mg, parenteral/ oral.
Paracetamol: 1000 mg, oral o rectal.
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Antiemticos:
Se administrarn quince minutos antes de administrar analgsico
Metoclopramida: 10 mg, oral; 20 mg, rectal; 10 mg, parenteral.
Domperidona: 10-30 mg, oral; 30-60 mg, rectal.
Agonistas 5-HT1B/D (Triptanes):
Son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las crisis de
migraa moderadas o intensas. No se deben usar de forma concomitante
con preparados ergticos y estn contraindicados en pacientes con
Cardiopata Isqumica e HTA no controlada.
Sumatriptn: 50-100 mg, oral; 6 mg, parenteral (subcutneo)
mediante autoinyector. No
superar 300 mg oral o 12 mg parenteral en 24 horas. 20 mgrs nasal.
Zolmitriptn: 2,5-5 mg, oral. No superar 10 mg en 24 horas.
Naratriptn: 2,5-5 mg, oral. No superar 5 mg en 24 horas.
Rizatriptn: 10 mg, oral. No superar 20 mg en 24 horas.
Almotriptn: 12,5 mg, oral. No superar 25 mg en 24 horas.
Preparados ergotamnicos
Evitar su asociacin con los agonistas 5HT
Tartrato de Ergotamina: 1 2 mgrs oral rectal sin exceder 4 mgrs en
24 horas 6mgrs/ sem. Evitar an dentro de estos mrgenes, dosis
repetidas por el riesgo de dependencia.
Prednisona, Benzodiacepinas y Neurolpticos slo se usan en caso de
Migraa refractaria Status.
2.3 Tratamiento profilctico:
Est indicado cuando la frecuencia, duracin intensidad de las crisis es
alta o si la respuesta al tratamiento sintomtico es pobre si se asocian
a sntomas neurolgicos. Como norma general, se recomienda su
empleo en monoterapia y durante 3-6 meses.
Betabloqueantes:
Propanolol: 40-160 mg, oral (en 2-3 dosis diaria).
Nadolol: 40-120 mg, oral (en 1 dosis diaria).
Atenolol: 50-100 mg, oral (en 1 dosis diaria). Calcioantagonistas:
Flunarizina: 2.5-5 mg, oral (en una sola dosis por la noche).
Nicardipino:
40-60
mg,
oral
(repartidos
en
2-3
dosis).
Antiserotonnicos:
Metisergida: 2-6 mg, oral; mximo 4 meses de forma continuada.
Pizotifeno: 0.5-1.5 mg, oral (en una sola dosis por la noche).
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Antidepresivos tricclicos: (sobretodo si

la Migrana se asocia a Cefalea tensional)
Amitriptilina: 10-75 mg, oral (en una sola dosis por la noche).
Imipramina: 25-75 mg, oral (por la maana o maana y noche).
Inhibidores de la recaptacin de Serotonina
Otros:
Valproato: 400-1500 mg/da.( en dos tomas)
Naproxeno: 500-1100 mg/da. Indicado en la Migraa menstrual
2.4 Tratamiento del Status migraoso: Sumatriptn (6 mg sc 20 mg nasal).
Analgsicos (Va parenteral):
AINES: Ketorolaco (30-60 mg), diclofenaco (75 mg). Opiceos:
meperidina (100 mg).
Antiemticos (Va parenteral):
metoclopramida (10 mg).
Reposicin hidrosalina intravenosa.
Sedacin parenteral:
Clorpromazina (12.5-25 mg).
Diacepam (10 mg). Corticoides:
Dexametasona, 4-16mg (reducir gradualmente a partir de 3-4 das).
Metilprednisolona, 60-120 mg, parenteral (reducir gradualmente a
partir de 3-4 das).
2.5 Migraa en el embarazo Despus del primer trimestre:
Paracetamol
Como Profilaxis: Propanolol, suspender 2 semanas antes del parto.
2.6 Migraa menstrual:
Profilaxis una semana antes de la menstruacin.
Muy beneficiosos AINES: Naproxeno 550 mgrs cada 12 horas va oral.
Los agonistas 5HT AB/D (Triptanes) pueden combinarse con la
administracin profilcticas de AINES.
B. Cefalea tensional
1. Tratamiento sintomtico: Evitar en lo posible la combinacin de
analgsicos y su abuso, por el riesgo de dependencia y cronificacin de la
cefalea
Analgsicos-AINE, segn pauta de la migraa. Si estos son tomados ms de
8 das al mes comenzar con tratamiento profilctico, al igual que en la
Cefalea Tensional Crnica y en casos refractarios al tratamiento analgsico.
2. Tratamiento profilctico Se efectuar en:
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Cefalea tensional crnica.

Toma de analgsicos ms de 8 das al mes
Procesos refractarios al tratamiento analgsico.
Se recomienda el tratamiento con antidepresivos en pautas no inferiores a 3
meses. Al inicio del tratamiento puede ser til asociar benzodiacepinas.
Antidepresivos tricclicos: en CTC
alternativa al grupo anterior.
Amitriptilina: 10-75 mg, oral (por la noche).Dosis media de 50-75
mgrs / da
Imipramina: 25-75 mg, oral (por la maana o maana y noche).
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina:
Fluoxetina 20 mgrs da
Paroxetina 20 mgrs da
Pautas cortas de AINES en caso de contraccin muscular
C. Tratamiento cefaleas en racimo (cluster headache)
1. Tratamiento de las Crisis: Combinar desde el inicio el tratamiento de las
crisis con el tratamiento profilctico.
Sumatriptn: 6 mg, subcutneo para cada ataque. No asociar con
ergotamina.
Oxgeno con mascarilla al 100%, inhalada a 7 litros/minuto durante
un tiempo de 15-20 minutos.
2. Tratamiento profilctico:
Como norma general el tratamiento profilctico debe mantenerse durante
todo el racimo y suprimirse gradualmente tras un mes sin ataques.
Prednisona: 40-80 mg oral, (en una dosis matutina) 1 2 semanas y
posterior supresin gradual en 2-3 semanas. Sola asociada a
Verapamil.
Verapamilo: 240-360 mg/da, oral.( 3 4 dosis ,da)
Metisergida: 4-8 mg/da, oral. No ms de 4 meses.
Ergotamina: 1-2 mg, oral, dos veces al da durante un periodo
mximo de 6 semanas (si fracasan otros tratamientos).Su uso impide
utilizar Sumatriptan como tratamiento sintomtico.
Carbonato de litio: en dosis divididas (200mg/12 horas) y progresivas
hasta mantener un nivel plasmtico de litio de 0.5-1 nmol/L. Se usa
sobre todo en la variante crnica.
3. Tratamiento Quirrgico: En pacientes con dolor crnico y si falla el
tratamiento mdico
D. Tratamiento de la cefalea por abuso de medicacion
Es imprescindible
la supresin
brusca
de
analgsicos-ergticos
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preferentemente de forma ambulatoria.

En caso de que coexista abuso de psicofrmacos, la supresin de stos
deber ser gradual. Como medicacin de ayuda para el sndrome de
abstinencia se recomienda:
Naproxeno: 1000 mg oral o rectal (en dos tomas) durante 15 das. B.
Amitriptilina:20-75mg/dadurante2-3meses.
Metoclopramidaodomperidona:sihaynuseasovmitos.
Tratamiento preventivo segn carcteristicas de la cefalea de base.
Bibliografa
1. J.A. Gil Campoya,, C. Gonzlez Oriab, M. Fernndez Reciob, F. Gmez
Arandab, C.M. Jurado Cobob y J.A. Heras Prezb. Gua rpida de cefaleas.
Consenso entre Neurologa (SAN) y Atencin Primaria (SEMERGEN
Andaluca). Criterios de derivacin. Abril de 2012.
2. Heras Prez JA, editor. Gua para el diagnstico y tratamiento de las
cefaleas 2009. Grupo de Estudio de Cefaleas. Sociedad Andaluza de
Neurologa.
3. Headache Classification Subcommittee of the International Hea- dache

Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd
edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:S9-160.
4. Criterios tcnicos y recomendaciones basadas en la evidencia para la
construccin de guas de la practica clnica: Tratamiento de la cefalea y
la migraa. Agosto de 2005.

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La cefalea es un sntoma que se encuentra en la mayora

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FECHA: Diciembre de 2013

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3. Cefalea aguda recurrente

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2. Cefalea aguda localizada:

edema de papila, paresia VI par).

5. Cefalea crnica no progresiva:

Criterios de alarma de las principales cefaleas

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Tratamiento de Cefalea y Migraa en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea

La presencia de los siguientes sntomas puede aumentar la probabilidad de

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Miedo o dudas por parte del paciente, que dificulten la relacin

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