METASTASIS HEPATICA DE CANCER COLORECTAL

CASO CLINICO

Mª Margarita Castro
Residente de 2º año de Cirugía General - OSPLAD
CASO CLÍNICO
B.A: HC:17732996
Antecedentes
B.A: HC:17732996
 F54
 AP:G3P3, COLELAP,RESECCION QUISTE OVARICO
 VCC 9/8/19: LESION PROLIFERATIVA A 5CM MA ULCERADA, INFRANQUEABLE AL ENDOSCOPIO SE
BX
 ADENOCARCINOMA DE RECTO MOD DIFERENCIADO BAJO GRADO
 QMT: FOLFOX+BEBACIZUMAB 6 CICLOS

Caso Clínico
B.A: HC:17732996

8 meses de evol. dado por proctalgia + proctorragia. Consulta a guardia, se realiza VCC con bx (+) para
adenocarcinoma  Coloproctología, solicita RMN que evidencia en hígado (seg. III) lesión sólida, contorno
irregular, segmento IV y VII lesiones difusas. Margen anal comprometido.
Derivada a oncología indica QMT x 6 ciclos y control imagenologico

Evidencia marcada reducción lesión en lóbulo H. izq (>40% global) por lo que se realiza segmentectomia hepática
por secundarismo colorectal.

Caso Clínico
B.A: RESONANCIA COMPARATIVA
 Hígado: Segmento III: lesión sólida de contornos irregulares y señal
heterogénea de 38x46mm (mts). Segmento IV y VII: 2 lesiones sólidas
difusas de alta señal (mts).​
 Múltiples imágenes quísticas en todo el hígado.​
 Margen anal: a 6 cm comprometiendo recto medio y superior: lesión
sólida de contornos irregulares con compromiso circunferencial que
involucra la pared rectal reduciendo su calibre. Longitud cráneo caudal
de 10 cm con afectación muscular propia y extensión extramural (H7-
H11). Dicha extensión extramural se proyecta a través del tejido graso
mesorrectal hasta menos de 5mm de distancia a la fascia mesorrectal.​
 En tejido graso mesorrectal se observan múltiples imágenes ganglionares
(H3,H5,H7,H9,H11), la mayor de ellas a nivel del recto superior (H6-8)
con diámetro de 13mm y recto medio con diámetro de 7mm (H3).​
 No impresiona infiltración vascular ni de músculos elevadores del ano.​
 02/09/19
 Se observo una marcada reducción de la lesión a nivel del lóbulo izquierdo
hepático, compatible con lesión secundaria, que en la actualidad presenta un
diámetro mayor de 32.6mmx 19.5mm, no lograron identificar las lesiones
compatibles con infiltración tumoral secundaria mencionada en topografía del
segmento IV Y VIII.
 Franca reducción de la lesión primaria descrita localizada aproximadamente a
6cm del margen anal, en la actualidad presenta una extensión cráneo caudal
de aprox 2.5 cm advirtiendo reducción en el diámetro de espesor de las
paredes del recto en dicha topografía.
 Persisten las áreas focales de extensión extra mural visualizadas previamente
en H7y H11 aunque los mismos muestran marcada reducción de los
volúmenes
 Marcada reducción el el numero de imágenes ganglionares comparativamente
con estudio previo , observándose únicamente un pequeño ganglio en H7 de 5
mm de diámetro el cual se encuentra a 9 mm de la fascia del mesorecto del
lado derecho , no se evidencia compromiso de los musculos elevadores del
ano.
DEFINICION E INCIDENCIA

Cáncer que se ha diseminado al hígado desde otra parte del cuerpo.

En el momento de DX , el 39% de los pacientes presentan enfermedad localizada.

36% tiene afectación regional (ganglios), y el 25% presenta metástasis en el hígado.

Del 50-60% de los pacientes diagnosticados con cáncer colo rectal desarrollan MTS hepáticas

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INTRODUCCION

La resección hepática se realiza para controlar

patologías benignas o malignas, de origen primario o La mayoría, en centros terciarios por cirujanos
secundario.  hepatobiliares alto nivel de experiencia ⇒
mejores resultados.

Mejor resultado periop. debido al desarrollo de

técnicas quirúrgicas que aprovechan mejor la
anatomía segmentaria del hígado y el control de la
hemorragia.

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ANATOMIA

 El hígado se encuentra en el cuadrante superior

derecho y pesa aproximadamente 2 a 4 libras (1.2 a
1.6 kg).
 Se accede mediante la liberación sus ligamentos
(coronario y los ligamentos triangulares izquierdo y
derecho).
 A nivel central y a la izquierda de la fosa vesícular, se
fija a través de los ligamentos hepatoduodenal y
gastrohepático.

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ANATOMIA SEGMENTARIA:

 Dos segmentos lobulares (derecho e izquierdo) y se

subdivide en ocho segmentos (Couinaud) según su
suministro vascular o distribución del conducto
biliar.
 Brisbane: Hemihigado izquierdo: sectores medial
izquierdo y lateral izquierdo (es decir, segmentos II,
III y IV).
 Hemihigado derecho: sectores posterior derecho y
anterior derecho (segmentos V, VI, VII y VIII).

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SUMINISTRO VASCULAR

 Suministro doble de sangre que surge de la

vena porta y la arteria hepática común.
 La arteria hepática común se deriva del tronco
celíaco suministrando aproximadamente del 20
al 25 % del flujo sanguíneo al hígado.
 75 a 80 % es transportado por la vena porta.

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GENERALIDADES

Laparoscopia exploradora y ecografía para evaluar el potencial de una

resección completa y definir la anatomía relevante. 

Si factible continuar laparoscopia, incisión abdominal superior y se

expone el hígado. 

La colecistectomía generalmente + control hilio hepático . 

A partir de entonces, el tejido hepático se divide en la medida en que lo

exige el tipo de resección hepática que se realiza y la hemostasia se logra
antes del cierre abdominal. 

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FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Intervalo libre de enfermedad <12 meses

Bad
Tumor primario con MTS ganglionar

Más de un tumor

Tamaño del tumor > 5 cm

Nivel de CEA > 200 ng/ml.

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CRITERIOS DE RESECABILIDAD

Lograr una resección R0

El parénquima remanente tiene que tener buena irrigación y buen drenaje biliar

Volumen residual suficiente para función hepática normal

Morbimortalidad aceptable

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DIAGNOSTICO:
El diagnóstico está basado en los métodos por
imágenes(TAC/RM)confirman la presencia de MTS en
hígado, descartan enf. Extrahepatica + los marcadores
tumorales.
Número y tamaño de las lesiones y su relación con
estructuras vasculares.

La extensión de la enfermedad extrahepática puede ser

subestimada con estos métodos.

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TRATAMIENTO:

RFA: colocación dentro del tumor de una aguja que transmite

calor y produce la destrucción de la lesión in situ por
coagulación térmica y desnaturalización proteica.

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 ESTADIFICACIÓN POR LAPAROSCOPIA Y USO DE
ULTRASONIDO

Algunos tumores no serán resecables incluso si las imágenes preoperatorias demuestran enfermedad focal.

Antes de planear la resección hepática, se debe realizar una exploración laparoscópica para examinar el hígado y buscar
MTS extrahepática que impida la resección.

Ecografía IO: Examinar el parénquima hepático y descartar lesiones no vistas previamente. Eficaz para detectar
trombos tumorales que indiquen la expansión de la resección planificada.

Si el remanente hepático futuro es significativamente más pequeño de lo previsto, la anatomía vascular/biliar no

permitirá una resección segura o con margen negativo, o es improbable una resección curativa (enfermedad difusa
bilateral), el procedimiento debe FINALIZAR.

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COLECISTECTOMIA

Todas las resecciones importantes del hígado

comienzan con la colecistectomía, que permite
la disección y el control seguros de las
estructuras del hilio hepatico y elimina la
vesícula biliar como fuente de problemas
futuros. 

Generalmente se extrae después de la evaluación

del hilio hepatico pero antes de la disección
formal. 

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TIPOS RESECCIONES

 Resección en cuña
 Resección segmentaria
 Hemihepatectomia derecha
 Hemihepatectomia izquierda
 Hemihepatectomia extendida derecha
 Hemihepatectomia extendida izquierda

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RESECCIÓN SEGMENTARIA

Clampeo
CIO para Una vez que se temporal de
losTransección del
Transección
Clampeo temporal de los
confirmadaplano
Marcar el
la de
vasos
Marcar
vez que el plano
Hemostasia dedella de
confirmar el segmentarios
parénquima
Disecar y
antes de la hasta
CIO para
Una
se transección
superficie
confirmada
parénquima
enhastala
vasos segmentarios antes
Hemostasia
Incisión Realizar
Disecar y transección en confirmar el dela la transección
de
drenaje biliar controlarperfusión identificar ladrenaje
venabiliar
Realizar transección la perfusión
Incisión
colecistectomí
adecuada,
el la superficie
diseque controlar el hilio
(confirmación superficie
hepática.
adecuada,
identificar la
delhepática superficie
Cierre Cierre por
hepática. porecográfica
(confirmación planos
subcostal
subcostal.
adecuado de losa.  colecistectomía 
hilio del hígado
ecográfica hepática
del
adecuado de
diseque los
hígado con
Colocación
vena
de del flujo
planos.
de sanguíneo
segmentos
hepático. 
los vasos
con
electrocauteri hepático 
flujo
sanguíneo
los segmentos
segmentaria. Ligadurarestantes.
vasos
segmentarios. 
segmentaria. 
Lligadura
Colocación
drenajes?
adecuado a los
segmentarios 
o.
(puede
adecuado a usar clips) electrocauterio
drenajes? (puede usar
segmentos restantes)
restantes los segmentos
clips).
restantes).

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COMPLICACIONES

Insuficiencia Colecciones Complicacione

Bilirragias
hepática abdominales s respiratorias

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NUESTRA EXPERIENCIA