Fiebre

aguda
Jeffrey R. Avner
Pediatr. Acelerar. 2009; 30;
5-13
DOI: 10.1542 / pir.30-1-5

La versin en lnea de este artculo, junto con informacin actualizada y los

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Artculo enfermedades
infecciosas

Agudo Fiebre
Jeffrey R. Avner, MD
*

objetivos

Despus de completar este artculo, los lectores deben ser

capaces de:
autor Revelacin
Dr. Avner tiene
revelado las relaciones
financieras pertinentes
a este artculo. Este
comentario no
contiene una discusin

1. Describir la fisiopatologa de la fiebre

aguda.
2. Explicar el papel de la terapia antipirtica en el manejo de la fiebre
aguda.
3. Discutir el tratamiento de la fiebre aguda en nios de diferentes
edades.
4. Lista de los lmites normales de la
temperatura del cuerpo.

de un uso no aprobado
/ investigacin de un
producto / dispositivo
comercial.

Introduccin
La fiebre es una respuesta fisiolgica an alarmante comn, que ha sido la fuente de una gran
consternacin en toda la historia de la medicina. Hipcrates crea que la enfermedad fue
causada por un desequilibrio de los cuatro humores (sangre, flema, bilis negro, y la bilis
amarilla) y que la fiebre "cocinado" el exceso de humor, con lo que el cuerpo de vuelta a la
homeostasis normal. La fiebre se ha respetado por muchos mdicos, entre ellos Thomas
Sydenham, que escribi en la dcada de 1600, "La fiebre es un poderoso motor que la
naturaleza lleva al mundo para la conquista de sus enemigos." (1) En los ltimos tiempos, la
fiebre se ha convertido en un producto de enfermedad que se teme por los padres y los
mdicos por igual. (2) (3) (4)
Ya sea abrazado o temido, fiebre juega un papel importante en la respuesta fisiolgica
durante la enfermedad. De hecho, la capacidad de montar una respuesta febril a la infeccin
se ha demostrado que aumenta las tasas de supervivencia en muchas especies animales.
Incluso muchos animales de sangre fra muestran una habilidad innata para aumentar la
temperatura del cuerpo en respuesta a la infeccin. Por ejemplo, para elevar la temperatura
corporal durante ciertas enfermedades, lagartos pueden permanecer en el sol y el pescado
tienden a nadar en el agua ms caliente. Es difcil creer que esta primitiva, casi universal, la
respuesta habra sobrevivido millones de aos de evolucin si no present algn beneficio
global de la lucha contra la enfermedad. De hecho, la fiebre puede tener un efecto positivo
sobre la movilidad de anfitrin de leucocitos y la actividad, la activacin de los linfocitos T, y
la produccin de interfern. La fiebre tambin puede inhibir la funcin bacteriana y viral. Sin
embargo, estas ventajas tericas vienen a costa de hipermetabolismo, el aumento de la prdida
de fluido insensible, y malestar general. Por lo tanto, la fiebre es slo una de muchas de las
respuestas de fase aguda a la infeccin, y aunque las ventajas de la fiebre son fundados en
modelos animales en trminos de supervivencia, su papel en los seres humanos se debe
considerar en el contexto de la paciente individual y no en el base de la supervivencia de la
especie. Por ejemplo, a pesar de alguna elevacin de la temperatura corporal probable es
beneficiosa en los nios cuyas respuestas de acogida son normales, elevacin importante de la
temperatura o la fiebre en los nios que tienen deficiencias inmunolgicas pueden ser
perjudiciales.

abreviaturas
FOD:

fiebre de origen desconocido

SOLDADO AMERICANO:
gastrointestinal
Hib: Haemophilus influenzae tipo b AINE: antinflamatorio
no esteroideo IU:
infeccin del tracto urinario

El mantenimiento de
la
temperatura
corporal
Una
interaccin
compleja
entre
los
mecanismos autonmicas, endocrinas y de
comportamiento permite temperatura normal
del cuerpo se mantenga relativamente

constante a pesar de las grandes variaciones de varios factores,

incluyendo la temperatura ambiente y la actividad fsica. El
centro del sistema de control de temperatura se encuentra en el
centro termorregulador del hipotlamo. Este grupo especialzado de las neuronas mantiene la temperatura del "punto de
ajuste" del cuerpo, actuando como un termostato central. Como
resultado de la entrada de ambos receptores perifricos y la
temperatura de la sangre

*Profesor de Pediatra Clnica, Albert Einstein College of Medicine; Jefe de la Divisin de Medicina de Emergencia
Peditrica, Hospital Infantil de Montefiore, Bronx, Nueva York.
Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009 5

enfermedades infecciosas fiebre aguda

alrededor del hipotlamo, el centro termorregulador

modula diversos mecanismos del cuerpo para mantener el
punto de ajuste fisiolgico.
La temperatura corporal se eleva principalmente a
travs de la generacin de calor y la conservacin del calor.
La produccin de calor OC- curs a nivel celular por
aumento del metabolismo celular que libera energa
durante la divisin de trifosfato de adenosina. Este proceso
ocurre en varios sistemas de rganos, incluyendo los
msculos esquelticos, tejido adiposo marrn, y el tracto
gastrointestinal (GI). Debido a la gran cantidad de msculo
esqueltico, aumento de la actividad, por lo general debido
al temblor involuntario, puede generar una cantidad
significativa de calor corporal en un tiempo relativamente
corto.
Adems de la produccin de calor, las respuestas
autnomas tales como la vasoconstriccin de los vasos
sanguneos cercanos a la superficie de la piel, as como las
respuestas de comportamiento, tales como la bsqueda de
un ambiente ms clido (por ejemplo, poner ms ropa o
acurrucarse en posicin fetal) ayudar en la conservacin
del calor y, con ello, elevar la temperatura corporal. Por el
contrario, la reduccin de la temperatura del cuerpo se
produce a travs de mecanismos que aumentan la prdida
de calor, como la prdida de calor obliga travs de la piel y
los pulmones, vasodilatacin perifrica, aumento de la
prdida por evaporacin a travs del sudor, y el
comportamiento de preferencia fra.
Los cambios en el punto de termorregulacin establecer
implican una compleja serie de respuestas de citoquinas
mediada y la produccin de reactivos de fase aguda. Los
pirgenos, sustancias que producen fiebre, puede ser
toxinas o productos del metabolismo bacteriano o viral
(por ejemplo, lipopolisacrido bacteriano, un producto de
la pared celular de las bacterias gram-negativas). Adems,
diversos mediadores internos, tales como los complejos
antgeno-anticuerpo y componentes del complemento,
pueden actuar como pirgenos. Tales pirgenos estimulan
los monocitos de acogida, macrfagos y otras clulas
inflamatorias para liberar citoquinas pirognicas (por
ejemplo, interleucina-1-alfa, interleucina-1-beta, factor de
necrosis tumoral, y el interfern) en el sistema circulatorio.
Debido a que muchas de estas citoquinas no atraviesan la
barrera hematoenceflica con facilidad, no est claro si
actan directa o indirectamente sobre el rea preptica del
hipotlamo.
Independientemente del mecanismo exacto, esta
actividad da lugar a un aumento de la produccin de
prostaglandinas de la serie E que con el tiempo aumenta el
punto de ajuste de termorregulacin. Aunque el aumento en
el punto de ajuste vara con factores dependientes tanto en
el host y el organismo incitar, el umbral superior de la
temperatura parece ser limitado. Es probable que los
mecanismos que conducen a un punto de ajuste elevada
tienen alguna retroalimentacin negativa a travs de la

produccin de crigenos endgenos (por ejemplo, arginina

vasopresina y de la hormona alfa-melanocitos simulacin).

Estos agentes criognicos lmite de altura de la temperatura

durante la fiebre en los anfitriones por lo dems sanos.
Una advertencia importante a la termorregulacin es
que neonatos y nios que sufren de enfermedades del
sistema nervioso central pueden tener centros regularse en
inmadura o anormal o respuestas mediador y, por lo tanto,
no fiebre manifiesto en respuesta a ciertas infecciones.
La fiebre se produce cuando un aumento en el punto de
ajuste toria termorregulacin eventualmente resulta en un
aumento de la temperatura corporal de profundidad. Este
proceso comienza cuando el aumento del punto de ajuste
hace que la temperatura corporal existente para que sea
ms bajo que el nuevo punto de ajuste. En este punto, los
mecanismos descritos anteriormente conducen a una mayor
produccin de calor. Clnicamente, el nio comienza a
temblar, sentir fro, y desarrollar extremidades fras debido
a la vasoconstriccin y la procura un ambiente clido (por
ejemplo, bajo mantas). Durante esta fase de "enfriamiento"
de la respuesta febril, la frecuencia cardaca y aumento de
la frecuencia respiratoria, cambios funcionales se producen
en el tracto GI, y se pierde el apetito. El "enfriamiento"
ocurre cuando la temperatura corporal comienza a subir
hacia el punto de referencia y, por lo tanto, normalmente
precede a la subida real de la temperatura corporal. Con el
tiempo, se incrementa la temperatura del cuerpo para estar
en equilibrio con el nuevo punto de ajuste. resolucin de la
fiebre comienza con el descenso del punto de ajuste de
vuelta a la temperatura corporal normal, por lo general
debido a la resolucin de la enfermedad o la administracin
6Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009

de un antipirtico. A medida que disminuye el punto de

ajuste, la temperatura del cuerpo se deja ms que el nuevo
punto de ajuste. Los mecanismos fisiolgicos que
conducen a la prdida de calor se manifiestan clnicamente
con el calor de la piel debido a la vasodilatacin,
sudoracin, y la bsqueda de un ambiente ms fresco hasta
que se alcanza el nuevo equilibrio. Esto a menudo se
conoce como la fase de "flush". Un resumen de las fases de
la respuesta febril se muestra en la figura.

La temperatura normal del cuerpo y Medicin

Hasta el advenimiento de la termometra clnica moderna,
la medicin de la temperatura corporal se compona
fundamentalmente de la utilizacin de la mano para
detectar diferencias en la temperatura de la piel. No hubo
consenso en cuanto a la lnea base de la temperatura
corporal normal hasta 1868, cuando Carl Wunderlich
inform que 98.6 F (37,0 C) fue la temperatura media
de adultos, basado en su informe de 1 milln de lecturas de
temperatura en ms de 25.000 pacientes a travs de un pie
de pgina largo termmetro utilizado en la axila. (5)
Aunque las grabaciones de la temperatura vari de 97,2 F
(36,2 C) a 99,5 F (37,5 C), el nmero de 98.6 F (37,0
C) eventualmente se convirti en synon- ymous con la
temperatura normal del cuerpo, por lo se utilizaron por lo
menos hasta que las mediciones ms refinadas y
termometra oral.
Una variacin diurna normal en la temperatura del
cuerpo es

enfermedades infecciosas fiebre aguda

Figura. La respuesta febril.

mantenido incluso durante la respuesta febril. Bajo

circunstancias nor- mal, la temperatura corporal vara tanto
como
0,5 C respecto a la media, siendo ms bajo por la maana
(entre las 4:00 A.M y 8:00 A.M) Y en horas pico en la tarde
(4:00 PM a 6:00 PM). (6) La temperatura del cuerpo tambin
puede variar algo con una variedad de factores individuales
y ambientales especficas, incluyendo la edad (ligeramente
mayor en los nios pequeos), el sexo, la actividad fsica, y
de la temperatura del aire ambiente. Por lo tanto, es
evidente que no puede haber un solo valor para la
temperatura normal del cuerpo.
Medicin de la temperatura tambin vara con la
localizacin anatmica. La temperatura corporal se
mide con mayor precisin en la arteria pulmonar, pero
cerca de aproximacin se puede determinar en otros
tejidos profundos, como la parte inferior del esfago o
la nasofaringe. Debido a que estos lo-

cationes son de difcil acceso,

lugares ms perifricos en general,
se utilizan porque son ms fciles de
ac- ceder, son seguros y son
cmodos para el nio. Sin embargo,
este tipo de mediciones indirectas
son ms propensos a artefactos y
tener un poco de tiempo de retraso
asociado con relacin al ncleo
temperatura ambiente.
La axila fue uno de los primeros
lugares utilizados para la medicin
de la temperatura, aunque la
temperatura de la piel va a la zaga
los cambios en la temperatura
central, especialmente durante la
fase temprana de la respuesta febril
cuando la vasoconstriccin refresca
la piel al mismo tiempo que el
perchado
temperatura
corporal
central. Ade- ms, enfriamiento de la
piel por el sudor y la evaporacin
puede afectar exactitud. Por lo tanto,
la temperatura axilar tiene baja
sensibilidad y, a menudo es inexacta
e imprecisa. (7)
El mtodo oral, en la que se
coloca el termmetro en el bolsillo
sublingual, es seguro y capaz
cmodos para nios mayores de 5
aos de edad. medicin oral tiene
menos tiempo de retraso y es ms
precisa que la medicin axilar pero
puede verse afectada por la
temperatura
de
los
fluidos
recientemente consumidos recursos
o los efectos Orative evapo- de
respiracin por la boca y taquipnea.
La temperatura rectal durante mucho
tiempo ha sido aceptado como el
estndar de oro de la medicin
indirecta
porque hay menos desviacin por factores ambientales. Sin
embargo, esta tcnica a menudo es incmodo para los
nios y puede estar asociada con la contaminacin cruzada
si las precauciones estndar no se siguen rigurosamente.
Durante la ltima dcada, la termometra infrarroja
membrana timpnica ha ganado popularidad debido a que
es rpida, cmoda y rentable y tiene pocos problemas de
control de la infeccin. Debido a que el suministro de
sangre de la membrana timpnica es similar a la del
hipotlamo, la medicin se cree que es ms cerca de la
temperatura corporal central. Sin embargo, a pesar de
numerosos estudios, la exactitud de la termometra
timpnica sigue siendo discutible, especialmente cuando
hay dificultad para dirigir el termmetro en la membrana

timpnica, cuando hay una compactacin de cerumen u

otitis media, y cuando el clnico lucha con
Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009 7

enfermedades infecciosas fiebre aguda

posicionar correctamente el termmetro en los lactantes

menores de 2 meses de edad. (8) Es importante para el
practicante de apreciar que la temperatura del cuerpo
varan: (9)
Axilar: 97,5 F (36,4 C) (rango, 94,5 a 99,1 F [34,7
a 37,3 C])
Oral: 97,9 F (36,6 C) (rango, 95,9 a 99,5 F [35.5
a 37,5 C])
Rectal: 98,6 F (37,0 C) (rango, 97.9 y 100.2 F [36,6
a 37,9 C])
timpnica infrarrojos: 97,9 F (36,6 C) (rango, 96.3 a
99.5 F [35,7 a 37,5 C])

Por lo tanto, lo mejor es utilizar una forma consistente de

medicin y hacer la medicin en el mismo sitio para
monitorear los cambios en la temperatura corporal.
Aunque se prefiere una temperatura medida de
fiabilidad y precisin, los padres suelen llevar a un nio
para la evaluacin porque el nio "se siente caliente al
tacto." Evaluacin de los padres de la fiebre, en base a la
temperatura tctiles de la piel del nio, es subjetiva porque
puede variar con factores ambientales, as como con la
parte del cuerpo que el padre est tocando. La sensibilidad
de esta tcnica cuando se usa por los padres va de 71% a
89%, pero la especificidad y el valor predictivo positivo
estn a menos de
50%; la precisin cuando se usa por el personal mdico es
slo un poco mejor. (10) (11) Por lo tanto, informe de los
padres de la fiebre al tacto tiene una validez limitada y es,
quizs, ms til para excluir, en lugar de confirmar la
presencia de fiebre.

La fiebre como predictor de la

enfermedad
En la mayora de los casos, la fiebre se asocia con una
enfermedad infecciosa. El organismo (por ejemplo, virus,
bacterias) invade el anfitrin y puede sembrar diversos
tejidos y rganos, causando la infeccin focal o sepsis. En
respuesta, el meca- nismo de defensa del husped intentan
contener y eliminar el organismo. Los signos clnicos y de
laboratorio asociados con la infeccin (por ejemplo, fiebre,
aumento del recuento de glbulos blancos, aument la
protena C reactiva) reflejan la actividad del sistema de
defensa del husped y, por lo tanto, puede ser til para el
resultado monitoreo. En este contexto, la presencia de
fiebre significa infeccin en curso para la mayora de las
enfermedades infecciosas; medida que la infeccin est
contenida, la fiebre por lo general comienza a resolver. Por
lo tanto, la presencia o ausencia de fiebre es una gua muy
til para el curso de la enfermedad.
El debate se ha rodeado de si la altura de la fiebre se
asocia con una mayor morbilidad y si se predice una
enfermedad ms grave. A medida que la temperatura
corporal se eleva, hay un aumento asociado de estrs por

calor, porque fisiolgicamente, los nios tienen mayores

tasas metablicas y

son ms propensos a la prdida de calor radiante en

comparacin con los adultos. Adems del aumento de
catabolismo, existe un aumento tanto en la frecuencia
cardaca (10 a 15 latidos / min por cada grado C) y la
frecuencia respiratoria (3 a 5 respiraciones / min por cada
grado C).
La mayora de los nios sanos pueden acomodar tales
tensiones. Sin embargo, los nios que pueden no ser
capaces de amortiguar el aumento de la demanda
metablica (tales como aquellos que tienen una
enfermedad crnica, enfermedades cardiovasculares o
pulmonares, sistemas inmunes inmaduros o suprimidos, o
anormalidades anatmicas subyacentes) estn en riesgo de
efectos en vas de desarrollo ms sistmicas . Adems, en
el 2% a
4% de los nios que desarrollan convulsiones febriles, la altura de
la temperatura se ha demostrado que es un factor de riesgo
independiente para este tipo de convulsiones. (12) Sin embargo,
el dao cerebral, una preocupacin comn de los padres y los
profesionales, no se ha demostrado que es causada por la fiebre
(incluso una temperatura tan alta como 107,6 F [42 C])
asociada a la infeccin; es la enfermedad subyacente en lugar del
propio fiebre que es responsable de la mayora de la morbilidad.
(13)
Del mismo modo, la validez de la altura de la fiebre
como predictor de enfermedad grave sigue siendo poco
clara. Aunque la presencia de bacteriemia neumoccica,
especialmente en el grupo de edad del nio, se ha
demostrado estar relacionada con la altura de la fiebre, la
8Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009

mayor incidencia es pequeo. Por otra parte, con el uso

generalizado de la vacuna neumoccica conjugada, esta
asociacin ya no puede ser pertinente para determinar su
relevancia pronstica. (14) Algunos estudios muestran que
la hipertermia (temperatura de 106.0 F [41.1 C]) se
asocia con una mayor incidencia de enfermedad grave,
pero sin sntomas tiles o las pruebas de deteccin de
laboratorio (por ejemplo, recuento de glbulos blancos)
predicen bacteriana en lugar de viral infeccin. (14) Sin
embargo, casi todos los nios que tienen una enfermedad
que amenaza la vida en estos estudios haban
predisponente condiciones mdicas subyacentes o fueron
evaluados Clinical camente estar enfermo de apariencia.
(4) (14) Por lo tanto, la apariencia clnica ms que la altura
de la fiebre es un predictor ms potente de enfermedad
grave. En consecuencia, en lugar de centrarse en la altura
de la fiebre, el mdico debe utilizar la impresin general
del estado clnico del nio determinado por una historia
clnica y el examen fsico, en combinacin con la fiabilidad
de los padres y la probabilidad de un buen seguimiento, a
guiar la gestin.

Fiebre sin una fuente y fiebre prolongada La

mayora de las enfermedades febriles duran menos de 3 a 5
das. Durante este tiempo, se identifica, ya sea una causa
especfica y tratado o la fiebre se resuelve
espontneamente. El tratamiento inicial de los nios
febriles que no tienen una identificacin

enfermedades infecciosas fiebre aguda

fuente fiable de infeccin o signos de localizacin en el

examen fsico ha sido un tema de mucha incertidumbre en
la ltima dcada. En algunos casos, la fiebre sigue siendo
una seal importante para identificar a los nios que
necesitan evaluacin y tratamiento inmediato. A pesar de
que la mayora tiene una enfermedad benigna,
autolimitada, aquellos que tienen una enfermedad
bacteriana grave a menudo son difciles de diagnosticar y
tienen una elevada morbilidad. Los nios que tienen una
enfermedad
crnica
especfica
o
condiciones
inmunosupresores estn en mayor riesgo de enfermedad
grave en vas de desarrollo y la sepsis. Debido a esta
preocupacin, algunas laboratorio de anlisis y estudios
radiolgicos se recomiendan con frecuencia, y se puede
recomendar antibiticos empricos.
Del mismo modo, el nio febril menor de 2 meses de
edad ha inmaduros respuestas inmunes y puede no ser
capaz de contener ciertas infecciones. De hecho, hasta el
10% de los lactantes febriles en este grupo de edad tiene
una enfermedad bacteriana grave, incluyendo casi un 3%
que tiene la bacteriemia o meningitis bacteriana. (15) Dado
que los bebs menores de 1 mes de edad tienen un alto
riesgo de bacteriemia y an tienen que desarrollar muchos
signos clnicos (por ejemplo, la sonrisa social) necesarios
para juzgar el aspecto clnico, la mayora gas de gestin
estrat- recomendar la hospitalizacin de rutina y
antibitico emprico tratamiento a la espera de los
resultados de sangre, orina, lquido cefalorraqudeo y
culturas. (15) (16)
Para los bebs de 1 a 2 meses de edad, la gestin a
menudo depende de la estratificacin del riesgo mediante
el recuento de glbulos blancos perifricos, anlisis de
orina, y con frecuencia los estudios del lquido
cefalorraqudeo para determinar si el lactante febril
necesita hospitalizacin y tratamiento antibitico emprico
o si el nio puede ser tratados en forma ambulatoria con o
sin antibiticos empricos.
enfermedad febril es ms comn en el grupo de edad de
3 a 36 meses y por lo general es de origen viral
relativamente benigna que no necesita ms de tranquilidad
y un seguimiento cuidadoso. En otros casos, el nio tiene
una fuente bacteriana reconocible de la infeccin en el
examen fsico y puede ser tratado en consecuencia. Sin
embargo, la identificacin de "oculta" o bacteriemia
insospechada en buena apariencia nios febriles impuls el
desarrollo de diversas gestiones diseados para identificar
un subgrupo de nios ms propensos a tener bacteriemia.
Debido a que algunos nios que tienen bacteriemia
posteriormente desarrollan una enfermedad bacteriana
grave como la meningitis, muchos guas recomiendan el
tratamiento antibitico emprico en espera del resultado de
un hemocultivo. (diecisis)
Sin embargo, un cambio importante se ha producido en
la incidencia y la epidemiologa de la bacteriemia oculta en
la ltima dcada. A principios de la dcada de 1980,

aproximadamente el 3% de los nios febriles que aparecen

de pozos tuvo bacteriemia oculta. infeccin

cin con Streptococcus pneumoniae, que represent casi el

75% de los casos, por lo general se resolvi
espontneamente sin antibiticos. Por otro lado,
Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la infeccin tuvo una
progresin del 10% al 20% a la meningitis. Con la casi
erradicacin de la enfermedad por Hib despus de la
inmunizacin, la incidencia de bacteriemia oculta ha
disminuido a aproximadamente 1,5%. Ms recientemente,
el uso generalizado de la vacuna heptavalente ha tenido un
profundo impacto en el riesgo de bacteremia oculta
mediante la reduccin de la incidencia de bacteremia
neumoccica a menos del 0,2% y la incidencia global de
remia teriana a menos del 0,7% en nios vacunados. (17)
(18) A esta baja tasa de bacteriemia, la utilidad de los
cultivos de sangre de rutina y hemograma completo se ve
disminuida en la evaluacin de otra manera sana, buena
apariencia, febril
Nios de 3 a 36 meses de edad que han recibido la vacuna
neumoccica. (17) (18) (19) Sin embargo, la presencia de
una infeccin urinaria oculta (IU) en nios febriles que no
tienen una fuente de infeccin sigue siendo una
preocupacin porque la prevalencia oscila entre el 2,1% y
el 8,7%, siendo mayor en las nias menores de 1 ao de
edad y menor en los nios circuncidados mayores de 6
meses de edad. (20) Otros factores que aumentan la
probabilidad de una infeccin urinaria incluyen infecciones
del tracto urinario antes, la falta de circuncisin, dolor
abdominal, dolor de espalda, disuria y dolor suprapbico.
(20) Si se sospecha una infeccin urinaria, una muestra de

orina obtenida por catter se debe obtener para disminuir la

posibilidad de un cultivo contaminado.
La definicin de fiebre de origen desconocido (FOD) a
menudo se aplica a cualquier enfermedad febril que
persisti a una temperatura de al menos 101,3 F (38,5
C) durante 3 semanas o ms. Sin embargo, con el uso de
tcnicas de diagnstico ms sofisticados, muchos
investigadores han acortarse la duracin mnima de la
fiebre de 7 a 9 das, con las siguientes salvedades: la fiebre
est presente todos o casi todos los das, y no se han
repetido las evaluaciones por un mdico que inclua una
historia, examen fsico y pruebas de laboratorio
seleccionados. Tambin es importante diferenciar
verdadero FOD a partir de dos enfermedades febriles ms
cortas separadas que se producen dentro de un intervalo de
tiempo corto, dando la falsa impresin de uno ya episodio
febril.
Los padres de un nio que tiene fiebre de origen
desconocido son a menudo frustrado y ansioso debido a la
naturaleza prolongada de la fiebre y la imposibilidad de
encontrar la causa subyacente. En un esfuerzo para hacer
un diagnstico, varios estudios de laboratorio y
radiolgicos a menudo se obtienen, que puede ser confuso
para interpretar debido a los resultados falsos positivos y
falsos negativos. Por lo tanto, un enfoque centrado,
comenzando con una historia y examen fsico, es esencial.
investiga- cin adicional debe proceder por etapas,
teniendo en cuenta la duracin de la fiebre, la edad del
nio, exposiciones, y el aspecto clnico.
Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009 9

enfermedades infecciosas fiebre aguda

En general, los nios con fiebre de origen desconocido

tienen una menor mortalidad y mayor enfermedad
autolimitada en comparacin con los adultos. (21) Casi el
50% de los casos de fiebre de origen desconocido se deben
a la infeccin enfermedades infec- (infecciones
respiratorias por lo general, seguido de las infecciones de
las vas urinarias, el esqueleto y el sistema nervioso
central). (21) La incidencia de causas infecciosas (por
ejemplo, tuberculosis, infeccin parasitaria) tambin puede
variar con la epidemiologa local. En general, como la
duracin de los aumentos de la fiebre, la causa es menos
probable que sea infeccioso. De los casos restantes de
FOD, 10% a 20% se deben a enfermedades
reumatolgicas, 8% debido a la malignidad, y 10% a 20%
permanecen sin diagnosticar. (22)

Manejo de la fiebre

frmacos antiinflamatorios (AINE), el trabajo mediante la

inhibicin de la enzima ciclooxigenasa, que convierte el cido
araquidnico en prostaglandinas. Aunque los pasos
interleucina-mediada de la respuesta febril siguen incrementar
el punto de ajuste hipotalmico, los efectos de la reduccin de
la produccin y liberacin de prostaglandinas trabajo para
anular esa respuesta. Por lo tanto, antipirticos sirven para
bajar el punto de ajuste. Este efecto est presente slo en el
estado febril; antipirticos no reducen corporal normal de
temperatura.
Tanto la eficacia de el tipo de antipirtico utilizada y si
los antipirticos deben ser utilizados en combinacin se
han debatido. El acetaminofeno tiene un largo historial de
seguridad y eficacia en dosis de 10-15 mg / kg. Mltiples
preparaciones estn disponibles, y la mayora de las formas
son apetecibles, son bien tolerados, y causan pocas
reacciones alrgicas. El ibuprofeno es el AINE ms comn
usado como antipirtico. La dosis recomendada de 5 a 10
mg / kg es aceptable, eficaz y segura, a pesar de
preocupaciones tericas sobre la nefritis intersticial,
cuando se utiliza durante un tiempo limitado como
antipirtico en nios mayores de 6 meses de edad. Ambos
frmacos se absorben en el tracto GI, metabo- lizado en el
hgado, y se excreta en la orina. La Tabla 1 compara su
farmacodinmica. Una revisin de varios estudios que
comparan el acetaminofeno y el ibuprofeno mostr
seguridad y efectos analgsicos para el dolor moderado y
grave similar, pero el ibuprofeno era un antipirtico ms
eficaz y proporciona una mayor duracin de antipyresis.
(25)
El uso de una combinacin de paracetamol y el
ibuprofeno, en una variedad de regmenes alternos, ha
convertido en una prctica popular de ambos padres y
practi- cantes. En una encuesta, el 67% de los padres
respondi que alternan antipirticos, (26) y el 50% de los
pediatras defendi dicha prctica. (27) Sin embargo,
ninguna prueba concluyente indica que antipirticos alterna
es segura o ms eficaz que la monoterapia. El nico estudio
que sugiere una ventaja de la alternancia de terapia usado
dosis subteraputicas de antipirticos y inapropiadas
intervalos de dosificacin en los grupos de monoterapia.
(23) (26) Por otra parte, antipirticos alternas pueden ser

Como se ha discutido, la fiebre es slo una de muchas de

las respuestas de fase aguda no especfica a la infeccin.
Aunque la fiebre puede tener algunos efectos beneficiosos
en trminos de acortar la duracin de la enfermedad
mediante la creacin de un host cin desfavorable entorno
para el microbio que infecta, este efecto es compensado
por el aumento de la demanda metablica asociada y la
incomodidad para el nio. Los padres no deben centrarse
nicamente en la altura de la fiebre, pero si el nio se
siente incmodo o no puede ser evaluado clnicamente,
fiebre deben ser tratados.
Dado que la fiebre aumenta la demanda metablica, su
gestin debe comenzar con la restauracin de los nutrientes
y el agua que se pierden durante el inicio de la fase febril.
Esto se logra mejor mediante la hidratacin adecuada, as
como mediante la creacin de un ambiente confortable
ajustando el nivel de actividad del nio y la cantidad de
ropa. Una esponja o baarse con agua tibia proporciona
slo la reduccin de temperatura marginal y con frecuencia
se acompaa de malestar y escalofros. El agua fra o
alcohol desinfectante no deben utilizarse porque conduce a
la vasoconstriccin en lugar de a la vasodilatacin que se
necesita para la disipacin de calor; alcohol tambin puede
ser absorbido por la piel y conducir a la toxicidad. Para la
fiebre de bajo grado, los mtodos no farmacolgicos son a
menudo todo lo que se necesita. Sin embargo, a medida
que aumenta la temperatura, antipirticos con frecuencia se
requieren para reducir la temperatura del cuerpo y hacer
que el nio est ms cmodo durante la enfermedad.
terapia antipirtica no es, sin embargo, sin potencial de
desventaja
ventajas, incluyendo la eliminacin
forma incorrecta, y la eliminacin de los efectos de la fiebre en el sistema
de la fiebre como una pista valiosa
inmunolgico.
de diagnstico, la aparicin de
El antipirticos ms comn, el acetaminofeno y no esteroideo
reacciones
alrgicas
o
idiosincrsicas, la posi- bilidad de
toxicidad cuando se dosifica de

Tabla 1.

Farmacodinmica de
antipirticos (23) (24)
10 Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009

Paracetamol ibuprofeno
Dosis de 10 a 15 mg / kg de 5 a 10 mg / kg intervalo de dosificacin de 4 a 6
horas, 6 a 8 horas de tiempo de la concentracin plasmtica mxima de 30
minutos 60 minutos Tiempo de Reduccin de Temperatura mxima de 2 horas 3
horas Duracin de la accin de 4 a 6 horas 4 a 8 horas

enfermedades infecciosas fiebre aguda

confundiendo a los padres y tiene el potencial para una

dosificacin incorrecta y aumento del riesgo de toxicidad.
En concreto, fen ibupro- inhibe la produccin de glutatin
que, en presencia de concentraciones crecientes de
paracetamol, puede conducir a la toxicidad heptica o
renal, especialmente en un nio febril que tiene
hipovolemia. (27) (28) Por lo tanto, en ausencia de datos
adicionales, los padres deben tener cuidado al usar este
enfoque; ms bien, los profesionales deben reforzar la
monoterapia con la edad correcta dosificacin antipirticas
y el intervalo de dosificacin para el nio.
La respuesta de la fiebre a la terapia antipirtica no debe
ser utilizado como un factor pronstico para determinar si
el nio tiene una enfermedad menos grave. Varios estudios
prospectivos sugieren que las fiebres debido a la infeccin
grave (como bacteriemia) son tan sensibles a la terapia
antipirtica, puesto que la infeccin menos grave y, por lo
tanto, no distinguen entre los resultados infecciosas. (29)
Sin embargo, ya que a menudo es difcil evaluar el nio
febril debido a la incomodidad asociada con la fiebre, la
reduccin de la fiebre puede permitir una mejor evaluacin
de subyacente del nio ing bienestar. Un nio que tiene una
enfermedad grave a menudo sigue mirando mal, incluso
despus de la reduccin de la fiebre, que la aparicin de un
nio cuya enfermedad es benigna suele mejorar.
atencin vigorosa a la terapia antipirtica se ha
recomendado para nios que tienen una historia de una
convulsin febril simple. Sin embargo, en los pocos
estudios controlados hasta la fecha, ninguna reduccin de
la recurrencia de las convulsiones febriles se document
con el tratamiento antipirtico. (29) Por lo tanto, es ms
conveniente centrarse en el excelente resultado a largo
plazo de las convulsiones febriles para reducir la ansiedad
de los padres, en lugar de en la atencin indebida al control
de la fiebre.

Las creencias de los padres y la

fiebre fobia
Hasta un 30% de las consultas de atencin aguda en
pediatra estn relacionados con la queja de la fiebre.
Muchas de estas visitas se deben a la confusin de los
padres sobre la importancia de la fiebre y la ansiedad
resultante sobre los posibles efectos nocivos de la fiebre.
Estas creencias errneas y las preocupaciones excesivas
sobre la fiebre se describen en la dcada de 1980 por
Schmitt, (13) cuando acu el trmino "fobia a la fiebre"
para describir la excesiva preocupacin por los padres
sobre la fiebre de bajo grado. Este fenmeno se ha
reproducido en varios estudios, lo que confirma que
muchos padres siguen confundidos o mal informados sobre
lo que es la temperatura normal, lo que constituye una
temperatura de fiebre, cmo debe tomarse una temperatura,
y el uso y la dosificacin de antipirticos. (13) (30)

La preocupacin por el dao cerebral, convulsiones

febriles, y la muerte por fiebre leve a moderada existe en
todo el espec-

trum de educacin de los padres y el nivel socioeconmico.

(30) En un sentido, la mayora de los padres siguen
considerando la fiebre como una "enfermedad" en lugar de
un "sntoma". Este punto de vista puede ser debido, en
parte, a los profesionales que pueden presentar mensajes
confusos a los padres acerca de la fiebre y de no abordar
con los padres - preocupaciones sobre la fiebre durante
todos los tipos de visitas peditricas. (3) Los padres pueden
ser enseados a "controlar" la fiebre en lugar de
comprender la fiebre como un signo de una enfermedad
subyacente que persistir hasta que se resuelva la
enfermedad.
Estas concepciones errneas de los padres y los
profesionales tienen potencial para un impacto psicosocial
negativo en la relacin mdico-padre-hijo durante la
evaluacin de una simple enfermedad febril. Los padres
que estn muy preocupados por la fiebre son ms
propensos a percibir sus mdicos como muy preocupados
por la fiebre, ms probabilidades de llevar al nio para una
evaluacin mdica, y ms probabilidades de tener los
anlisis de sangre realizados en sus hijos. (2) Si el aumento
de las pruebas se debe a la presin de los padres o la
ansiedad ner sionales no se conoce, pero el resultado es que
los padres pueden creer que los anlisis de sangre son
necesarios para la eva- luacin de la fiebre. Esta percepcin
errnea conduce a una mayor fobia a la fiebre, las
evaluaciones ms mdicos para enfermedades febriles, ms
pruebas, y la perpetuacin de la ansiedad.
La misma situacin es vlido para el uso de antibiticos
para el nio febril. Casi el 50% de los pediatras

encuestadas dijo que los padres siempre, la mayora de las

veces, a menudo o los presionan para prescribir
antibiticos innecesarios, y alrededor del 33% de los
pediatras cumplen con estas peticiones de vez en cuando o
con mayor frecuencia. (31) Los padres pueden percibir que
el tratamiento para la fiebre son los antibiticos en lugar de
antipirticos. Por lo tanto, los profesionales deben ser
diligentes en sus esfuerzos para contrarrestar fobia a la
fiebre (Tabla 2) y resistir la presin y la tentacin de
realizar pruebas innecesarias y prescribir antibiticos
innecesarios.

Fiebre de contrarresto
Fobia (3) (13) (15)
Tabla 2.

Educar acerca de la fiebre en una

visita de supervisin de la salud
La fiebre es una respuesta normal a
la infeccin
La fiebre es un sntoma, no una
enfermedad
Determinacin de la fiebre no
siempre tiene por qu ser exacta
Los padres deben tratar a la
comodidad del nio en lugar de
una temperatura especfica
Fiebre persistir hasta que se
resuelva el proceso de la enfermedad
Aspecto clnico es importante
Usar el trmino "terapia de la
fiebre" en lugar de "control
de la fiebre"
Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009 11

enfermedades infecciosas fiebre aguda

Resumen
Sobre la base de una fuerte
evidencia de la investigacin, no
existe un valor nico para la
temperatura normal del cuerpo;
la temperatura del cuerpo vara
con una variedad de factores
individuales y ambientales
especficas, incluyendo la edad,
el sexo, la actividad fsica, la
temperatura del aire ambiente, y
el sitio anatmico de medicin.
(6) (7)
Sobre la base de datos de
investigacin, informe de los
padres de la fiebre al tacto tiene
una validez limitada y,
posiblemente, es ms til para
excluir en lugar de confirmar la
presencia de fiebre. (10) (11)
Sobre la base de datos de
investigacin, la apariencia
clnica ms que la altura de la
fiebre es un predictor ms
potente de enfermedad grave.
(4) (14)
Sobre la base de datos de
investigacin, as como en el
consenso, la utilidad de los
cultivos de sangre de rutina y
hemograma completo se ve
disminuida en la evaluacin de
los nios por lo dems sanos,
con buena apariencia, febril de
3 a 36 meses de edad que han
recibido la vacuna contra el
neumococo . (17) (18) (19)
Sobre la base de pruebas slidas
de investigacin, paracetamol y
el ibuprofeno tienen seguridad
similar y efectos analgsicos para
el dolor moderado y severo, pero
el ibuprofeno es un antipirtico
ms eficaz y proporciona una
mayor duracin de antipyresis.
(25)
Sobre la base de una fuerte
evidencia de la investigacin, las
fiebres debido a una infeccin
grave (como bacteriemia) son
tan sensibles a la terapia
antipirtica, puesto que es
menos grave infeccin. Por lo
tanto, una reduccin en la
altura de la temperatura
despus de la terapia
antipirtica no distingue entre
causas infecciosas. Sin embargo,
la experiencia clnica indica que
un nio que tiene una
enfermedad grave a menudo
sigue apareciendo enfermo
despus de la fiebre se reduce,
mientras que la aparicin de un

nio que tiene una enfermedad

benigna suele mejorar. (29)

referencias
1. Blatteis CM. Fiebre: patolgica o fisiolgica, perjudicial o
beneficioso? J Biol Therm. 2003; 28: 1-13
2. Crocetti M, N Moghbeli, Serwint J. fiebre fobia revisited: tener
conceptos errneos de los padres sobre la fiebre cambiado en 20
aos? pediatra. 2001; 107: 1241-46
3. Una de mayo, Bauchner H. fiebre fobia: contribucin del pediatra
cin. Pediatra. 1992; 90: 851- 854
4. Asociacin de la Prensa de S. hiperpirexia con enfermedad grave
en nios. Clin Pediatr (Phila). 1994; 33: 19 -25
5. Pearce JM. Una breve historia del termmetro clnico. QJM.
2002; 95: 251252
6. Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. Una evaluacin
crtica de 98.6 grados F, el lmite superior de la temperatura normal
del cuerpo, y otros legados de Carl Reinhold agosto Wunderlich.
JAMA.
1992; 268: 1578
-1580
7. Craig JV, GA Lancaster, Williamson PR, Smyth RL.
Temperatura ambiente medida a la axila en comparacin con el
recto en los nios y jvenes: revisin sistemtica. BMJ. 2000; 320:
1174 -1178
8. PL roco. Es termometra membrana timpnica el mejor mtodo

para el registro de la temperatura en los nios? Cuidado de la Salud

Infantil J. 2006;
10:96 -110
9. El-Radhi AS, Barry W. termometra en la prctica peditrica. Arco
Dis Child. 2006; 91: 351-356
10. Chaturvedi D, Vilhekar KY, Chaturvedi P, Bharambe MS. La
fiabilidad de la percepcin de la fiebre por el tacto. Indian J Pediatr.
2003;
70: 871- 873
11. Teng CL, Ng CJ, Nik-Sherina H, Zailinawati AH, Tong SF. La
precisin de toque de la madre para detectar la fiebre en nios: una
revisin sistemtica. J Trop Pediatr. 2007; 54: 70 -73
12. Shinnar S, Glauser TA. Convulsiones febriles. J Child Neurol.
2002;
17 (Suppl 1): S44 -S52
13. Schmitt BD. La fiebre fobia: conceptos errneos de los padres
sobre las fiebres. Am J Dis Child. 1980; 134: 176 -181
14. Trautner BW, Caviness AC, Gerlacher GR, Demmler G,
MaCIAS CG. Evaluacin prospectiva del riesgo de infeccin bacteriana
grave en nios que presentan en el servicio de urgencias con
hipertermia (temperatura de 106 grados F o superior). pediatra. 2006;
118: 34 - 40
15. Avner JR, Baker MD. Tratamiento de la fiebre en los bebs y
nios. Emerg Med Clin North Am. 2002; 20: 49-67
diecisis. Baraff LJ. Gestin de fiebre sin foco en bebs y nios.
Ann Emerg Med. 2000; 36: 602- 614
17. Carstairs- KL, Tanen DA, Johnson AS, Kailes SB, Riffenburgh
RH. bacteriemia neumoccica en lactantes febriles que acuden al
servicio de urgencias antes y despus de la introduccin de la vacuna
heptavalente. Ann Emerg Med. 2007; 49:
772-777
18. Herz AM, Greenhow TL, Alcantara J, et al. Cambio de la
epidemiologa de la bacteriemia ambulatoria en nios de 3 a 36 meses

12 Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009

de edad, despus de la introduccin de la vacuna heptavalente

conjugada. Pediatr Infect Dis J. 2006; 25: 293-300
19. Stoll ML, LG Rubin. La incidencia de bacteriemia oculta entre
las
nios pequeos altamente febriles en la era de la vacuna neumoccica
conjugada: un estudio del servicio de urgencias del Hospital de Nios
y el centro de atencin de urgencia. Arco Pediatr Adolesc Med.
2004; 158: 671675
20. Shaikh N, Morone NE, Lpez J, et al. El nio tiene una
infeccin del tracto urinario? JAMA. 2007; 298: 2895-2904
21. Ensear SJ. Aproximacin al nio con fiebre prolongada en el
servicio de urgencias peditricas. Clin Pediatr Emerg Med. 2000; 1:
157-163
22. Majeed HA. El diagnstico diferencial de la fiebre de origen
desconocido en los nios. Curr Opin Rheumatol. 2000; 12 439 - 444
23. Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. en un tratamiento
antipirtico
nios pequeos con fiebre: acetaminofeno, ibuprofeno, o ambos
alternando en un estudio aleatorizado, doble ciego. Arco Pediatr
Adolesc Med. 2006; 160: 197-202
24. Brown Rd, Kearns GL, Wilson JT. cutico integrada
cokinetic-farmacodinmica modelo para el paracetamol, el
ibuprofeno y antipyresis placebo en nios. J Pharmacokinet
Biopharm.
1998; 26: 559
-579
25. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, campen GD. Eficacia y
seguridad del acetaminofn vs ibuprofeno para tratar el dolor o la
fiebre de los nios: un meta-anlisis. Arco Pediatr Adolesc Med. 2004;
158:
521-526
26. Wright AD, Liebelt EL. Alternando antipirticos para la
reduccin de la fiebre en nios: una prctica infundada transmitido
a los padres de los pediatras. Clin Pediatr (Phila). 2007; 46:
146 -150

enfermedades infecciosas fiebre aguda

27. Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W, Greensher J. alterna

antipirticos ing: es esta una alternativa? Pediatra. 2000; 105:
1009 -1012
28. Mofenson HC, McFee R, T Caraccio, Greensher J. combinados
de terapia antipirtica: otra fuente potencial de toxicidad crnica
acetamino- phen. J Pediatr. 1998; 133: 712-714

29. Mackowiak PA. El paciente febril: consideraciones diagnsticas,

pronsticas y teraputicas. Frente Biosci. 2004; 9: 2297-2301
30. Un Walsh, H. Edwards Gestin de fiebre infantil por
los padres: revisin de la literatura. J Nurs Adv. 2006; 54: 217-227
31. Bauchner H, Pelton SI, Klein JO. Los padres, los mdicos y el
uso de antibiticos. Pediatra. 1999; 103: 395- 401

Prueba de PIR
Prueba tambin disponible en lnea en www.pedsinreview.aappublications.org.
1. Cul de los siguientes es una verdadera declaracin con respecto a la temperatura corporal?
A. Medicin de la temperatura de la membrana timpnica se ha demostrado ser el mtodo ms exacto
para determinar la temperatura corporal.
B. La temperatura corporal normal es generalmente ms alto al despertar por la maana.
C. informes de los padres de la fiebre tctil es una medida exacta de la presencia de fiebre cierto. D.
El control de la temperatura corporal est regulado principalmente por el tlamo.
E. La primera fase de una respuesta febril a menudo se asocia con la sensacin de fro.
2. Cul de los siguientes no es una complicacin conocida de la fiebre asociada con la infeccin?
A. dao cerebral.
B. aumento del
catabolismo. C.
apoderamiento.
D. taquicardia.
E. La
taquipnea.
3. Usted est evaluando una nia de 10 meses de edad que ha tenido una temperatura de 102,0 F (38,9
C) durante 2 das. Sus padres se niegan otros sntomas, excepto un ligero aumento de la irritabilidad.
Sus vacunas estn al da. Los hallazgos en el examen fsico son normales, y ella parece bien. Cul de
las siguientes pruebas es ms til para establecer un diagnstico de este nio?
A. Cultivo de sangre.
La radiografa de trax B..
C. recuento sanguneo
completo. D. protena Creactiva.
E. Cultivo de orina.
4. Usted est tomando llamada de una noche cuando una madre preocupada mviles que porque su hijo
de 2 aos de edad, tena una temperatura de hace 1 da 103,0 F (39,5 C) que no se ha resuelto con
una dosis de acetaminofeno. Ella informa que est comiendo bien y todava ldico, y ella niega otros
sntomas. Por lo siguiente, que es el consejo ms apropiado?
A. Se debe animar a los lquidos y vigilar para el desarrollo de otros sntomas. B.
Se debe dar otra dosis de paracetamol inmediatamente.
C. Se debe colocar al nio en un bao de agua fra hasta que su temperatura es normal.
D. El nio necesita atencin inmediata debido a la falta de respuesta a los antipirticos indica una
infeccin bacteriana grave.
E. La altura de la fiebre indica una infeccin bacteriana, por lo que deben recibir antibiticos.
Pediatrics in Review Vol.30 No.1 de enero de 2009 13

Fiebre
aguda
Jeffrey R. Avner
Pediatr. Acelerar. 2009; 30;
5-13
DOI: 10.1542 / pir.30-1-5
Informacin actualizada
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ga Cuidados de emergencia
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y_care

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