HISTORIA CLINICA

I)

DATOS GENERALES:
Hospital: Flix Torrealva Gutirrez
Lugar: Av. Cutervo - Ica
Fecha: 07-03-16
Servicio: hospitalizacin
N- de cama: 203-B

II)

ANAMNESIS: DIRECTA
A. FILIACIN
Nombre:Gonzales Garcia Maria Luisa
Edad: 38 aos
Sexo: Femenino
DNI: 21573356
Raza: Mestiza
Estado civil: Casada
Ocupacin: Enfermera
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Superior
Idioma: Castellano
Fecha de nacimiento: 29/01/1978
Lugar de nacimiento: Ica
Fecha de ingreso: 05/02/16
Persona responsable: Madre ( Garcia Ormeo Maria)
Telfono: 956642922
Fecha de la historia clnica: 07/03/16
Hora: 10:23 am
B. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta:

Fiebre
Escalofros
Dolor de cabeza
Nauseas
Dolor de hueso

Tiempo de la enfermedad: 2 das

Forma de inicio: Insidioso
Curso de la enfermedad: Progresivo

Relato
Paciente de sexo femenino de 38 aos, refiere presentar hace 2 das fiebre
febril de forma insidiosa y curso progresivo a las primeros horas del da
acompaado de nuseas y dolor de hueso en todo el cuerpo; al pasar las horas
presento dolor de cabeza, tipo tensional localizado en la parte temporal lo cual
se automedico con captopril; al da siguiente presento los mismos sntomas por
horas de la tarde acompaado de escalofros. Por ese motivo acude a
emergencia del hospital Flix Torrealba el da 05 de Marzo a las 7:00 de la
maana aproximadamente.
FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido
Sed: disminuido 60 ml
Orina: Conservada Sin olor color amarilla claro con espuma -- Con
una frecuencia de 3 o 4 veces al da.
Deposiciones: estreimiento desde 5 das
Sueo: Tranquilo Sin medicamentos.
III)

ANTECEDENTES
A. Antecedentes personales genrelas
Vivienda
- Material: Adobe
- Piso: Cemento
- Techo: Caa
- N de habitaciones: 1
-N de habitantes: 5
- Nde baos: 1
- Agua: Si
- Luz: Si
- Desage: Si
- Tipo de vivienda: Urbano
Alimentacin
aceituna

- Desayuno: caf , leche , tostada , pan y

- Almuerzo: Sopa y Segundo y Fruta
- Cena: Sopa y segundo

Vestimenta

- Frecuencia de cambio: 2 vez

- Condicin de conservacin: Buena - 1 ao
- Limpieza: Adecuada Diario

Hbitos nocivos

- Alcohol: No
- Tabaco: No

- Te: Si
- Coca: No
- Aj: Si
- Drogas: No
- Sedantes: No

B. Antecedentes personales fisiolgicos

Gestacin:
Parto: Eutcico.
Lugar de parto: Hospital Felix Torrealba
Tipo de lactancia: Materna
Tiempo de lactancia: 1 ao y 8 meses
Crecimiento y desarrollo psicomotor: 10 meses
Inmunizaciones: Completas
ANTECEDENTES OBSTETRICOS:

N de gestaciones: 3

N de partos a trmino: 3

N de partos prematuros: 0

N de abortos: 0

N de cesreas: 1

C. Antecedentes personales patolgicos

Ninguna
Enfermedades de la adolescencia y adultez:
EPIC
Ulcera Gstrica

Hospitalizaciones (causas/tiempo):

Infeccin Urinaria
Intervenciones quirrgicas:
Apendicitis hace 8 aos
Quiste ovrico hace15 aos
Esteroctomia hace 10 aos
Cesarea hace 6 aos
Alergias: Penicilina, sulfametoxazol , micacina , gentamicina ,tramal
Transfusiones sanguneas: no
D. Antecedentes familiares
Madre: vivo
Padre: vivo
Hijos: 03
Hombres: 02
Mujeres: 01
Fallecidos: 0
Vivos: 3
Conyugue: vivo
Hermanos: 02
Hombres: 01
Mujeres: 01
Hombres: Fallecido: 0
Vivo: 01
Mujeres: Fallecido: 0
Vivo: 01
IV)

EXAMEN FISICO
A. Ectoscopia:
Paciente de sexo femenino de 38 aos de edad colaboradora,
orientada en tiempo espacio y persona con buen estado general, mal
estado de nutricin y mal estado de hidratacin, con actitud sentada,
facie indiferente y tipo constitucional pcnico.
B. Funciones vitales
P/A: 100/70
Fq. cardiaca: 55/min
Fq. Respiratoria: 16/min
T axial: 36.5 C
Pulso: 54/min