LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Es una afeccin sistmica de origen

autoinmune inducido por Autoanticuerpos
circulantes y el depsito de complejos
inmunes que daa a diversos rganos
El 90% de los afectados son mujeres
entre los 15-45 aos
Los parnquimas ms afectados son
rin, piel, SNC, mdula sea y
membranas serosas
Cursa con remisiones y exacerbaciones
La prevalencia es variable entre 15-50
por 100000 es ms frecuente y grave
en pacientes de raza negra
Patogenia
Es compleja y multifactorial
Se produce una alteracin de la
respuesta inmune caracterizada por:
o Hiperactividad de linfocitos B
o Prdida
de
la
regulacin
inhibitoria por clulas T
o Defectos en la eliminacin de
clulas apoptticas
Patologa
El depsito de complejos inmunes en la
piel
se
ubica
en
la
unin
dermoepidrmica
En el rin los depsitos de complejos
inmunes se ubican principalmente en el
glomrulo
Anticuerpos
Su aparicin antecede hasta en 5 aos las
manifestaciones clnicas
Anticuerpos antinucleares:
Son los ms caractersticos
Aparecen casi en el 100% de los
pacientes
Son los ms especficos se pueden
manifestar en mltiples afecciones
Los ms especficos son los antiDNA
se presentan en un 70% y los anti Sm
entre los 15-30%
Otros anticuerpos:
Anti Ro
Anti La
Antieritrocitarios
Antiplaquetarios
Antifosfolpidos
Anticuerpo
Antgeno propio
Anti DNA-nativo
Cromatina
Anti Sm-RNP
Ribonucleoprotenas
Anti Ro

Anti La
Antihistonas
Anti P Ribosomal
Anti receptor NMDA
Antiifosfolpidos

Antinucleosomas

Histonas
Fosfoprotena
del
ribosoma
Receptor N.metil D
aspartato
Fosfolpidos
aninicos
y
protenas de unin a
FFL
Nucleosomas

Frmacos inductores de LES

Definitivos:
Hidralazina
Procainamida
Minociclina
Diltiazem
Penicilamina
Isoniazida
Metildopa
Clorpromazina
Probables:
Fenitona
Carbamazepina
Quinidina
Rifampicina
Nitrofurantona
Litio
Captopril
Hidroclorotiazida
Amiodarona
Clnica
Las manifestaciones ms frecuentes son las
cutneas (80%) y las articulares (90%)
Manifestaciones generales: > 90%
Fatiga
Compromiso del estado general
Fiebre de origen desconocido
Baja de peso
Anorexia
Nuseas
Manifestaciones cutneas:
Inespecficas: indican actividad sistmica
Fotosensibilidad
Alopecia difusa
lceras mucosas
Otras: Raynaud, livedo reticularis,
vasculitis cutnea, onicolisis
Especficas:
Agudas:

Rash malar eritematoso fotosensible con

descamacin leve abarca tpicamente
la nariz y las mejillas respeta el surco
nasolabial
No deja cicatriz deprimida pero puede
dejar hiperpigmentacin

Subagudas:
Lesiones
redondeadas
en
tronco,
abdomen y extremidades, con o sin
sntomas sistmicos anular policclico,
psoriasiforme
Extremadamente fotosensible
En su gran mayora presenta anticuerpos
anti Ro

Crnicas (lupus discoide):

Es predominantemente en las mejillas o
detrs de las orejas y cuero cabelludo
En el 5-10% aparecen AAN+
Son lesiones de aspecto solevantado,
descamativas, de borde irregular y que
pueden dejar una cicatriz o atrofia
subdrmica
Manifestaciones musculoesquelticas:
Articulares:
Aparecen generalmente en la fase aguda
Causan dolor y rigidez
En pequeas articulaciones de manos y
pies y con menor incidencia rodillas,
tobillos y codos

El lquido sinovial es poco inflamatorio,

de baja celularidad y de predominio
mononuclear
En sus formas crnicas puede existir en
las
manos
desviacin
cubital
y
deformidad en cuello de cisne reductible
(artropata de Jaccoud)
Miositis-mialgias
Necrosis avascular
Tenosinovitis- rotura tendnea
Compromiso renal:
Es una de las manifestaciones ms
severas
Aparece entre el 30-50% de los casos
Se asocia a Anti DNA (+)
Es habitualmente asintomtica en sus
inicios
Se expresa con hematuria, cilindruria y
albuminuria
traducen
el
dao
glomerular
En etapas ms avanzadas, aparece
trastorno progresivo de la funcin renal
con elevacin de la creatinina y otros
cambios metablicos
La deteccin precoz del dao renal y su
adecuado tratamiento pueden prevenir su
progresin en el 70%
Tipos de nefropata lpica
Clase I: Lesin Microscopa
de
luz
mesangial
normal, pero depsitos
mnima
mesangial
en
la
inmunofluorescencia
Clase
II: Infiltrado y proliferacin
Mesangial
mesangial
a
proliferativa
microscopa de luz,
depsito de complejos
inmunes
a
la
inmunofluorescencia
Clase III: Nefritis Lesiones focales en <
focal
del
50%
de
los
glomrulos,
con
lesiones
focales
subendoteliales
pueden ser activas o
crnicas
Clase IV: Nefritis Lesiones en > del 50%
difusa
de los glomrulos, con
proliferacin endo o
extracapilares,
con
depsito de complejos
inmunes
subendoteliales. Puede
ser agudo o crnico,
segmentaria o global

Clase V: Nefritis
membranosa

Clase
Esclerosis
avanzada

VI:

Depsitos
inmunes
subepiteliales
por
microscopia de luz,
inmunofluorescencia o
ME.
Puede
estar
asociado a lesiones tipo
III y IV
>
90%
de
los
glomrulos
esclerosados sin signos
de actividad residual

Los de mayor riesgo de insuficiencia renal

son aquellos con nefropata proliferativa tipo
III y IV
Manifestaciones neuropsiquitricas:
Compromete al 50% de los pacientes
Compromiso de SNC:
Encefalitis
Mielopata: mielitis transversa
Meningitis asptica
Enfermedad desmielinizante: tipo
esclerosis mltiple
Hipertensin endocraneana
Compromiso de SNP:
Compromiso de pares craneanos
Polineuropata
perifricamononeuritis mltiple
Sd tipo Guillain-Barr
Manifestaciones pleuropulmonares:
Es frecuente (30-40%)
Pleuritis: derrame pleural tipo exudado
Compromiso del parnquima:
Neumona intersticial aguda
Hemorragia alveolar con sndrome
rin-pulmn
Enfermedad pulmonar difusa
Enfermedad vascular pulmonar:
Hipertensin arterial pulmonar se
asocia a Raynaud
Afeccin del diafragma disminucin del
volumen pulmonar
TEP: se debe buscar SAF asociado
Manifestaciones cardiovasculares:
Pericarditis: menos frecuentes que pleuritis
Miocarditis:
Arritmias
Insuficiencia cardaca
Valvulopata:
Inflamacin y disfuncin valvular
Endocarditis de Libman-Sacks: se
asocian a anticuerpos anti FFL
Ateroesclerosis acelerada y precoz:

Enfermedad coronaria
Accidentes cerebrovasculares
Enfermedad arterial perifrica
Manifestaciones hematolgicas:
Anemia crnica simple de la inflamacin
Anemia hemoltica con test de Coombs +
Leucopenia con linfopenia
Trombocitopenia
suele
ser
una
manifestacin grave de alto riesgo y que
requiere un enfoque teraputico agresivo
y precoz
Sndrome de Evans: anemia hemoltica +
trombocitopenia
Manifestaciones gastrointestinales:
Son poco frecuentes y habitualmente
leves excepto en las condiciones en
que existe una vasculitis intestinal grave
con necrosis e isquemia intestinal
El dao heptico agudo con elevacin de
transaminasas
discreto
puede
acompaar al cuadro agudo
Incluye:
o Hepatitis lpica-hepatitis por
drogas
o Pancreatitis lpica
o Vasculitis intestinal
o Enteropata
perdedora
de
protenas
Complicaciones miscelneas:
Sndrome de Sicca: con anticuerpos anti
Ro y La +
Laboratorio
Anticuerpos
Anticuerpos antinucleares:
Son los ms importantes en la deteccin
precoz del LES aparecen en el 95%
de los pacientes al inicio de la
enfermedad
Son
inespecficos aparecen
en
mltiples enfermedades y en el 10% de
la poblacin normal
En su ausencia es difcil de sustentar el
diagnstico de LES
Pueden estar positivos hasta 3 aos
antes del inicio de la clnica
Anti-DNA:
Es muy especfico de LES casi nunca
aparece en otra condicin
Se encuentran en el 50-75% de los
enfermos

Es un buen marcador de la actividad de

la enfermedad se negativizan durante
la remisin clnica
Anticuerpos anti-Sm:
Es muy caracterstico de LES-> aparece
en el 15%
Otros Autoanticuerpos:
Anti Ro y anti La:
Se asocian principalmente a Sjgren
Se pueden presentar en casos de lupus
subagudo cutneo
Son importantes en el lupus neonatal
pueden provocar bloqueo cardaco
congnito
que
desaparece
espontneamente se puede evitar con
terapia esteroidal
Anticuerpos anti-RNP:
Acompaan al Raynaud
Tienen poco valor diagnstico en si
mismos
Anticuerpos antifosfolpidos:
Son los anticardiolipinas y anticoagulante
lpico
No son propios ni especficos de LES
Son de importancia en el diagnstico y
manejo ya que establecen la presencia
de
trombosis
arterial
y venosa,
trombocitopenia y prdida fetal recurrente
Se deben evaluar los anticuerpos anti-B2
glicoprotena I: es un cofactor a quien
van dirigidos la mayora de las
anticaridolipinas y anticoagulante lpico
Ttulos de anticardiolipinas > 50 son un
fuerte predictor de trombosis
Exmenes de seguimiento:
Hemograma
VHS
PCR
Recuento plaquetario
Funcin renal
Examen de orina
Niveles de complemento C3 y C4
Bajan en la fase activa
Anticuerpos anti DNA
Diagnstico
Criterios de clasificacin
Criterios clnicos:
Lupus cutneo agudo
Lupus cutneo crnico, incluyendo
lupus discoide
lceras orales
Alopecia

Sinovitis de 2 o ms articulaciones
Serositis
Compromiso renal: con proteinuria,
hematuria o biopsia renal
Compromiso neurolgico
Anemia hemoltica
Leucopenia o linfopenia
Trombocitopenia
Criterios inmunolgicos:
ANA (+)
Anti- DNA (+)
Anti-Sm (+)
Anticuerpos antifosfolpidos positivos
Complemento bajo
Resultado positivo de Coombs
directo
La presencia de 4 criterios hacen el
diagnstico con un 95% de sensibilidad y
un 75% de especificidad al menos 1
criterio clnico y 1 inmunolgico
Junto con hacer el diagnstico es
importante establecer un criterio adicional
de gravedad y reversibilidad que permita
iniciar un tratamiento proporcional a la
condicin de enfermo
Tratamiento
Su objetivo final es prevenir el dao
irreversible de rganos
La eleccin del tratamiento depender de
la severidad, reversibilidad y la
prevencin de mayor dao y los efectos
adversos de los medicamentos
Medidas generales
Evitar la exposicin solar y uso de
fotoproteccin diaria
Control de los factores de riesgo
cardiovascular:
o No fumar, peso normal y ejercicio
o Control de la presin arterial,
glicemia y dislipidemia
Embarazo al menos de 6-12 meses
despus de lograr el control de la
enfermedad
Profilaxis
antibitica
frente
a
procedimiento dental o genitourinario
Vacunacin influenza y neumococo
Evitar el uso de ACO con estrgenos
Medidas farmacolgicas
En pacientes con trastornos menos graves:
Incluye:
o Fatiga
o Poliartritis

Rash agudo
Pleuritis
Sin compromiso de rganos
mayores
AINEs: son importantes en el control del
dolor
o Pueden tener efectos adversos
como:
Hipertensin
Alteracin de la funcin
renal
Alza
de
las
transaminadas
Aumentan el riesgo de
IAM
Antimalricos
o Son:
cloroquina,
hidroxicloroquina y quinacrina
o Son beneficiosos para:
Revertir la lesiones de la
piel
El
manejo
de
las
artralgias y artritis
Disminuir
los
brotes
sistmicos
o El efecto adverso ms grave es
el depsito en la retina obliga
a exmenes oculares peridicos
Esteroides de dosis bajas
Inmunosupresin oral
En pacientes graves con amenaza vital o
dao de rganos irreversible:
Incluye:
o Nefritis lpica proliferativa o
rpidamente progresiva
o Compromiso neurolgico severo
o Neumonitis lpica
o Hemorragia pulmonar
o Vasculitis graves
Corticoides:
o En dosis de 1-2 mg/kh v.o o
succinato de metilprednisolona
1000 mg iv por 3 das
consecutivos
seguidos
por
esteroides
orales
por
4-6
semanas
Inmunosupresin:
o Si el tratamiento con corticoides
fue insuficiente van asociados
o Ciclofosfamida: pulsos de 500750 mg/m2 iv mensuales cada 34 semanas por 5 meses
seguida por terapia oral con la
o
o
o

misma
ciclofosfamida
o
cambiando a micofenolato o
azatioprina
o Micofenolato
o Aziatropina: no se usa en las
etapas de induccin pero es til
en las etapas de mantencin
Su principal riesgo es la
inmunosupresin severa que se
induce en los pacientes con
dficit de la enzima TMPT
o Otros inmunosupresores:
o Metotrexato
o Lefunamida
o Ciclosporina
Situaciones especiales
El sndrome antifosfolpido asociado al
LES requiere de manejo dirigido
especficamente
a
prevenir
las
trombosis se logra con anticoagulacin
manteniendo el INR entre 2-3
LES y embarazo
Las pacientes lpicas inactivas tienen en
general embarazos normales en caso
de reactivacin se prefiere el uso de
Prednisona o metilprednisolona son
inactivadas por la placenta
Hay mayor riesgo de complicaciones:
aborto espontneo, muerte fetal, parto
prematuro, sndromes hipertensivos del
embarazo
Se debe planificar el embarazo con al
menos 6 meses de la enfermedad
controlada
En presencia de aborto recurrente se
aconseja iniciar aspirina 100 mg previo al
embarazo y heparina de bajo peso
molecular durante el embarazo
sobretodo si se asocian anticuerpos
antifosfolpidos + monitorizando la
viabilidad fetal e induciendo el parto a los
primeros
signos
de
insuficiencia
placentaria
LES neonatal
Pacientes que tienen anti Ro+ durante el
embarazo estn a mayor riesgo de lupus
neonatal y bloqueo cardaco congnito
el ritmo cardiaco fetal debe ser seguido
muy rigurosamente
Los sntomas no cardacos desaparecen
a los 6 meses lo que duran los
anticuerpos de la madre
o Compromiso cutneo

o Compromiso heptico
o Compromiso hematolgico
Tiene baja recurrencia
Pronstico
La sobrevida es de 95% a 5 aos y de
90% a 10 aos
Tiene peor pronstico inicial:
o Pacientes de raza negra y de
origen latino
o Pacientes que al inicio presentan
> de 7 criterios

Pacientes
que
presentan
alteracin severa de la funcin
renal, hipocomplementemia y
falla multiorgnica por la afeccin
Principales causas de muerte:
o Complicaciones renales
o Complicaciones del SNC
o Trombocitopenia
o Infecciones
o Enfermedad tromboemblica
o Cardiopata coronaria
o