Repaso Ginecología-Obstetricia

Dr. Guillermo Guevara A.

ABORTO RETENIDO, EMBARAZO ECTÓPICO NO COMPLICADO Y METRORRAGIAS DEL

PRIMER TRIMESTRE:
Estos tres temas suelen confundirse, sin embargo están en situaciones distintas:

Aborto retenido: La paciente acude al primer control obstétrico, luego de haber tenido un test de
embarazo positivo y en la Eco-TV se aprecia un huevo anembrionado o un embrión sin latidos. 


Los criterios de aborto retenido son:

1) Huevo anembrionado: Saco mayor a 25 mm, sin embrión (en la eco-abdominal el 35 mm).
2) Embrión sin latidos: Embrión visible, mayor a 7 mm, sin latidos cardiofetales (LCF)

Si cumple con alguno de esos criterios, se hace el diagnóstico de aborto retenido y se realiza
legrado, o bien se mantiene una conducta expectante por 2 semanas, a la espera de que inicie
espontáneamente el trabajo de aborto.

Si no cumple los criterios porque el saco es menor o igual a 25 mm o el embrión es menor o igual a
a 7 mm, se repite la ecografía (ya sea TV o abdominal) en 7 a 10 días. La beta-HCG no sirve en
esta situación.

Embarazo ectópico no complicado: La paciente también acude al primer control obstétrico, solo
que en esta situación la Eco-TV no visualiza una gestación intrauterina.

En ocasiones puede visualizar el saco gestacional ectópico, que se ve como un tumor anexial. Se
debe tener mucho cuidado porque el cuerpo lúteo también es un tumor anexial que está presente
al inicio del embarazo.

El diagnóstico se establece con la ecografía negativa para embarazo intrauterino + betaHCG

mayor a 1.500 UI/L. Así la beta-HCG es muy importante en esta situación.

Si la beta-HCG es menor a 1.500, puede tratarse de un embarazo normal, pero de menor edad
gestacional, por lo que la beta-HCG se debe repetir cada 48 horas hasta que supere los 1.500,
momento en que se realiza también la Ecografía-TV para confirmar.
- Un embarazo normal suele duplicar la beta-HCG cada 48 horas, o al menos aumentarla en
un 66%.
- Un embarazo ectópico también puede elevar la beta-HCG cada 48 horas, pero la
elevación es menor al 66%.

Si la beta-HCG es mayor a 1.500 se hace el diagnóstico de embarazo ectópico y se inicia el

tratamiento, que consiste en lo siguiente:
- Salpingectomía: Es el tratamiento habitual. Es el de elección en el embarazo ectópico roto
y en aquellos no complicados que tienen alto riesgo de romperse con el metotrexato (HCG
mayor a 3.000 UI/L, saco gestacional extrauterino mayor a 3-4 cm, LCF visibles).
- Salpingotomía: Es una cirugía conservadora, en que se pretende preservar la trompa.
Tiene el problema que aumenta el riesgo de tener otro embarazo ectópico en el siguiente
embarazo (Recordar que la trompa está dañada por un PIP o una cirugía y por eso se
produjo el EE).
- Metotrexato: Es el tratamiento de elección en los embarazos ectópicos asintomáticos, con
beta-HCG menor a 3.000 y con saco extrauterino no visible, o bien menor a 3 cm, sin LCF.
- Observación: Solo se puede observar cuando el saco no se ve, la beta-HCG es menor a
1.000 y sus niveles van en disminución, ya que se asume que se está reabsorbiendo de
manera espontánea.
Metrorragias del primer trimestre: La paciente con un test de embarazo positivo consulta por
metrorragia, o bien una paciente presenta metrorragia y al solicitar el test de embarazo, este
resulta positivo.

Las posibles causas son 3: Aborto (la más frecuente), embarazo ectópico complicado y embarazo
molar.

La forma de enfrentarlo es con una Ecografía TV, ya que verá cosas distintas en las distintas
causas:
- Aborto: verá el saco gestacional intrauterino, ya sea con feto vivo o no
- Embarazo ectópico complicado: verá ausencia de saco gestacional intrauterino y
probablemente líquido libre peritoneal (sangre)
- Embarazo molar: verá el embarazo molar, con múltiples quistes en copos de nieve. Puede
ser completa (solo mola) o incompleta (mola + placenta y/o feto).

En el aborto hay varios tipos, los que se manejan de forma diferente:

• Amenaza de aborto o síntomas de aborto: el embrión/feto está vivo y no hay
modificaciones cervicales. Se envía a domicilio con reposo, educación e indicación de
control. No hay nada más que hacer y tiene cerca de un 50% de probabilidad de abortar.
• Aborto en evolución o aborto inevitable: tiene modificaciones cervicales y con toda certeza
abortará. Se debe hospitalizar y conducir el trabajo de aborto. La legislación chilena exige
que se espere a que desaparezcan los LCF para poder legrar. Así, las modificaciones
cervicales definen el pronóstico.
• Aborto completo: ya abortó y cada vez está mejor. En la eco se ve un contenido
endometrial menor a 15 mm y se debe observar. La biopsia endometrial puede mostrar
una reacción de Arias Stella, que es la decidualización del endometrio y que también se ve
en embarazo ectópico y en el uso de progestágenos exógeno. Como la ecoTV no ve saco
gestacional, puede confundirse con un embarazo ectópico, pero a diferencia de este, el
aborto completo está en buenas condiciones, sin shock y muchas veces con dilatación
cervical.
• Aborto incompleto: el contenido endometrial es mayor a 15 mm y debe ser legrado.

El embarazo ectópico complicado es muy grave, ya que produce hemorragia y shock. La

promiscuidad sexual es un factor de riesgo, porque se asocia a PIP y daño tubárico. En general
frente a una clínica sugerente, más una ecografía que descarta el embarazo intrauterino, se
procede a la cirugía de urgencia.
• En situaciones rurales, sin acceso a tecnología, ni traslado se puede realizar una
culdocentesis diagnóstica (se pincha el fórnix posterior y si sale sangre es un embarazo
ectópico).
• Una pregunta difícil ha sido una paciente con test de embarazo positivo, que tiene una
metrorragia leve y se siente bien, pero la ecografía no muestra una gestación intrauterina.
La conducta más adecuada en esta situación es solicitar niveles de beta-HCG, ya que
puede ser un EE, pero también un aborto de menor edad gestacional.

El embarazo molar es una patología más rara, cuya importancia está en el riesgo de desarrollar
una neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) y en que tiene una serie de complicaciones.
• Su tratamiento consiste en extraerla, pero la forma en que se hace depende del tamaño.
Las molas pequeñas se tratan con metotrexato, luego a medida que crecen se realiza
legrado aspirativo, luego legrado común y finalmente histerectomía (en especial en las
molas invasoras).
• Luego de ser tratada, debe controlarse con niveles de beta-HCG por 6 a 12 meses, por el
riesgo de NTG. Además no puede embarazarse durante ese tiempo, porque el embarazo
eleva los niveles de HCG. Si desarrolla NTG se procede a la histerectomía, más QT
postquirúrgica, la que incluye metotrexato. La NTG tiene buen pronóstico, porque
responde bien a la QT.
 • Hay dos tipos:
o Mola parcial: 1/3 de los embarazos molares. Tiene desarrollo de embrión, placenta o
parte de ellos (basta que tenga glóbulos rojos nucleados, es decir, fetales, para que
sea parcial).

Su único síntoma es la metrorragia (100% de los casos). Su cariograma es triploide
(69 XXX) con 2 juegos de cromosomas de origen paterno.
o Mola completa: 2/3 de los embarazos molares. Tiene mayor riesgo de NTG que la
parcial. Sólo se desarrolla tejido molar. Su síntoma más frecuente es la metrorragia
(100% de los casos), pero puede producir además preclamsia, hiperémesis,
hipertiroidismo, formación de quistes tcoluteínicos. Suele tener un tamaño uterino
mayor al esperado para la edad gestacional. Su cariograma es dipliode (46 XX), con
ambos juegos de cromosomas de origen paterno.

ENFERMEDADES HEPÁTICAS DEL EMBARAZO

Veremos 3: Colestasia intrahepática del embarazo, Síndrome de HELLP e Hígado graso agudo del
embarazo. 


Suelen confundirse entre ellas, ya que todas pueden producir ictericia y prurito y todas aparecen al
final del embarazo. Son potencialmente graves y su tratamiento es la interrupción del embarazo.

- Colestasia intrahepática del embarazo (CIE): Su diagnóstico es clínico y el síntoma

principal es el prurito palmoplantar, de predominio nocturno. Puede presentar ictericia,
aunque esta no siempre aparece. Las pruebas hepáticas muestran un patrón colestásico,
con aumento de las fosfatasas alcalinas y la bilirrubina. La madre suele estar en buenas
condiciones, sin otras molestias, pero su principal riesgo es la muerte fetal intrauterina,
probablemente por arritmias. Por eso se debe interrumpir de manera electiva a las 36-38
semanas, o a las 34-36 si es ictérica. Es indicación de derivación al policlínico de alto
riesgo obstétrico y de la administración de corticoides.

- Síndrome de HELLP: Es causado por una preclamsia y es grave tanto para la madre
como para el feto. Se caracteriza por malestar general, dolor abdominal epigástrico,
náuseas y vómitos, anemia hemolítica, trombocitopenia y elevación de las
trasaminasas. También suele presenta edema, proteinuria y exaltación neurológica, por
tratarse de una preclamsia grave. El tratamiento es la interrupción inmediata del
embarazo, previa estabilización y administración de MgSO4.

- Hígado graso agudo del embarazo: Es una patología muy grave tanto para la madre,
como para el feto, de causa desconocida. Su clínica tiene malestar general, náuseas,
dolor abdominal, ictericia y en los casos más graves, encefalopatía, coagulopatía y
coagulación intravascular diseminada, como una hepatitis fulminante. Se maneja en la UCI
y se debe interrumpir el parto de inmediato.

Suele confundirse con síndrome de HELLP, porque la mitad tiene edema, proteinuria y
trombocitopenia. Una diferencia es que el hígado graso agudo suele venir con
hemoconcentración. La ecografía muestra signos de esteatosis hepática, pero sólo la
biopsia hepática hace el diagnóstico de certeza.
BIENESTAR FETAL ANTEPARTO E INTRAPARTO

Las pruebas de bienestar fetal evalúan la unidad feto-placentaria (UFP) y permiten diagnosticar
oportunamente la asfixia fetal y detectar los embarazos con riesgo de esta, de modo de realizar
una interrupción oportuna.

Existen pruebas anteparto e intraparto:

Las pruebas anteparto son:

- Registro basal no estresante (RBNE): Se mide la FCF por 20 minutos y se registran las
aceleraciones que suelen ocurrir en relación a los movimientos fetales (MF). Es el examen
de elección para iniciar la evaluación de la UFP. Tiene 3 resultados posibles:
o Reactivo: aparecen al menos 2 aceleraciones de más de 15 lpm de amplitud y
más de 15 segundos de duración en los 20 minutos de registro. Si es reactivo se
indica alta, u observación si estaba previamente hospitalizada por otra causa.
o No reactivo: aparecen menos de 2 aceleraciones en los 20 minutos. Se debe
extender por 20 minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con
una prueba mejor (PBF o TTC).
o No interpretable: no se detectan movimientos fetales en los 20 minutos. Se debe
extender por 20 minutos más y en caso de persistir igual, se debe confirmar con
una prueba mejor (PBF o TTC).

- Perfil biofísico (PBF): Se realiza una ecografía por 30 minutos y se evalúan 4 parámetros:
movimientos fetales, movimientos respiratorios fetales, tono fetal y líquido amniótico.
Además toma en cuenta un 5° parámetro que es el RBNE. Cada parámetro tiene de 0 a 2
puntos y el resultado se expresa como una fracción, sobre un máximo de 10 (Ej: 8/10).
Sus resultados posibles son:
o Mayor o igual a 8/10: tranquilizadora. Se observa.
o 6/10 con LA 2/2: prueba equívoca. Se observa, pero controlando con frecuencia.
o 6/10 con LA 0/2: ominosa o patológica. Se debe interrumpir por la vía más
expedita.
o Menor o igual a 4/10: ominosa o patológica. Interrumpir por la vía más expedita.

- Test de tolerancia a las contracciones (TTC): Se inducen contracciones uterinas con un

goteo oxitócico y se mide la FCF. Sólo se solicita en mayores de 36 semanas, por el riesgo
de parto prematuro que trae la aceleración oxitócica. Se miden los siguientes parámetros:
Tranquilizador Sospechoso Ominoso
FCF basal - De 110 a 160 - De 100 a 110 - Menor a 100
- De 160 a 180 - Mayor a 180
Variabilidad - De 5 a 25 - Menor a 5 (mínima) - Ausente (registro plano)
- Mayor a 25 - Registro sinusoidal
Aceleraciones / - Aceleraciones - Desaceleraciones - Desaceleraciones tardías
Desaceleraciones - Desaceleraciones variables (DIP II) en más del 50%
precoces (DIP I) - Desaceleraciones de las CU
tardías en menos del - Desaceleraciones
50% de las CU variables complejas
recurrentes
- Bradicardia mayor a 2
minutos
 Es importante recordar que las desaceleraciones son caídas en la FCF con duración entre
15 segundos y 2 minutos y que los distintos tipos tienen distintas causas:
o DIP I: reacción vagal por compresión de la cabeza fetal
o DIP II: hipoxia fetal (SFA).
o Desaceleración variable: compresión del cordón umbilical. Se consideran
complejas si duran más de 60 segundos, tienen amplitud de más de 60 lpm y caen
por debajo de los 60 lpm.

Sus resultados del TTC pueden ser:

o Tranquilizadora (MEFI I): Todos los parámetros caen en rango tranquilizador. Se
observa.
o Sospechosa (MEFI II): Solo un parámetro en rango sospechoso y los demás en
tranquilizador. Se debe monitorizar y observar, en decúbito lateral izquierdo.
Además, si está con oxitocina, se debe suspender el goteo. Si se vuelve ominoso,
se debe interrumpir de inmediato.
o Ominosa o patológica (MEFI III): Uno o más parámetros en rango ominoso o bien
2 o más en rango sospechoso. Se debe iniciar la reanimación intrauterina (oxígeno
materno, suspender la oxitocina y lateralizar a izquierda) y se debe seguir
observando por 20-30 minutos de registro. Si mejora antes de los 20 minutos de
resgistro ominoso, se puede tener una conducta expectante. Si persiste, se debe
interrumpir por la vía más expedita. La EXCEPCIÓN es la bradicardia fetal
mantenida (mayor a 10minutos), que es indicación de interrupción inmediata, sin
esperar los 20 minutos.

- Ecodoppler de arterias umbilicales: Se evalúa el flujo sanguíneo en las arterias

umbilicales, dado que la hipoxia fetal está relacionada con alteraciones placentarias, que
afectan la llegada de sangre a la placenta. Demuestra sufrimiento fetal crónico y se solicita
cada 7 días en los pacientes de alto riesgo obstétrico.
o Se considera tranquilizador si el flujo está presente en diástole y la resistencia
vascular es normal. Se observa.
o Se considera sospechoso si tiene aumento de la resistencia y se puede
complementar con doppler del ducto venoso y de la arteria cerebral media.
o Se considera patológico si tiene flujo ausente o reverso en diástole y se procede a
interrumpir por cesárea, para evitar el estrés del trabajo de parto.

Las pruebas intraparto son:

- Registro estresante: Es la prueba más utilizada en la evaluación intraparto de la UFP. Es

muy similar al TTC, con la diferencia que las contracciones son las del trabajo de parto. Su
interpretación es igual al TTC.

- pH de cuero cabelludo fetal: Es el mejor examen en la evaluación de la UFP intraparto.

Aprovecha que el cuero cabelludo fetal es accesible y se puede extraer sangre fetal. Si es
menor a 7,2 se considera ominoso y se debe interrumpir por la vía más expedita.
METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Son 2 las causas más frecuentes: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI:
1% de los embarazos) y placenta previa (PP: 0,5% de los embarazos)

- DPPNI: Su clínica característica son contracciones uterinas dolorosas, hipertonía uterina y

sufrimiento fetal agudo. La metrorragia es característicamente oscura. La eco puede
mostrar un hematoma retroplacentario, pero es característicamente normal. Es muy grave
para el feto y se debe interrumpir por la vía más expedita. Solo en casos excepcionales se
puede mantener una conducta expectante, siempre y cuando tanto el feto ocmo la madre
estén en excelentes condiciones.
- PP: Su clínica característica es una metrorragia abundante, de color rojo brillante. Suele
sangrar más que el DPPNI y puede hipovolemizar a la madre. Se interrumpe por cesárea.
En los casos leves, con escasa metrorragia y madre e hijo en excelentes condiciones, se
puede tener una conducta expectante.
o La PP asintomática se observa y se interrumpe por cesárea a las 37 semanas. Si
no ocluye y es asintomática, se puede observar, tiene opción de parto vaginal y no
es necesario interrumpirla. No se deben hacer tactos vaginales en la PP.

Ante una metrorragia de la segunda mitad del embarazo se debe realizar una Eco-TV. Si muestra
una PP, se diagnostica PP. Si no la muestra, es un DPPNI. Eso sí, si la clínica es altamente
sugerente de DPPNI, hace que el diagnóstico sea inmediatamente un DPPNI y se interrumpe por
la vía más expedita. El tacto vaginal está contraindicado en las metrorragias de la segunda mitad
del embarazo, a menos que se deba interrumpir por la vía más expedita, en contexto de un DPPNI,
ya que el TV define la vía de parto.

METRORRAGIAS INTRAPARTO
Las principales son el DPPNI, la rotura uterina y la rotura de vasa previa. Además abordaremos el
prolapso de cordón umbilical, porque se confunde con la rotura de vasa previa.

- DPPNI: También puede ocurrir durante el parto, en especial al romperse las membranas
(DPPNI ex vacuo). Se caracteriza por la clínica descrita anteriormente y se interrumpe por
la vía más expedita.
- Rotura uterina: Como antecedente suele tener al menos una cesárea previa. Se
caracteriza por contracciones uterinas dolorosas, con metrorragia escasa. Luego ceden
las CU y aparece sufrimiento fetal. También se describe que las partes fetales se vuelven
fáciles de palpar. El dolor puede disminuir inicialmente y luego va aumentado. Ante el
diagnóstico se debe hacer una cesárea de urgencia.
- Rotura de vasa previa: Requiere de la presencia de una inversión velamentosa del
cordón umbilical (vasos sin gelatina de Whartin). Al romperse las membranas, se rompen
los vasos provenientes del cordón, con hemorragia fetal (que se ve como metrorragia) y
aparición de sufrimiento fetal agudo. Se debe realizar una cesárea de urgencia y evaluar la
necesidad de transfundir al recién nacido.
- Prolapso o procidencia de cordón umbilical: También se produce en el momento de la
rotura de membranas. El cordón se sale y la cabeza fetal lo comprime, produciendo
sufrimiento fetal agudo. No produce metrorragia, lo que lo diferencia de la rotura de vasa
previa. Se debe hacer un tacto vaginal, tanto para el diagnóstico, como para levantar la
cabeza y permitir llevarla a pabellón, para realizar la cesárea de urgencia, que es su
tratamiento definitivo.
SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)
Está presente hasta en el 10% de los embarazos. Tiene 2 criterios diagnósticos:
- Una presión arterial mayor a 160/110 en una paciente embarazada.
- Una semihospitalización positiva en una paciente embarazada. La semihospitalización se
indica a todas las pacientes embarazadas con una presión mayor o igual a 140/90 mmHg,
dura 6 horas y se considera positiva si persiste con PA sobre esos valores.

Luego de hacer el diagnóstico, se debe solicitar una proteinuria, de modo de determinar la

etiología. Las causas más frecuentes son preclamsia, HTA crónica e hipertensión transitoria del
embarazo.
- Preclamsia: Corresponde a cerca de la mitad de los SHE. Se produce por una
placentación anormal.
o Los factores de riesgo principales son nefropatía previa, HTA crónica previa, ser
primigesta, haber tenido una PE previa. Además, la ecografía-doppler de
arterias uterinas puede detectar precozmente a las pacientes de riesgo, antes de
las 20 semanas.
o Clínicamente se caracteriza por hipertensión arterial, edema y proteinuria y
siempre aparece después de las 20 semanas, siendo las únicas excepciones el
embarazo molar y el embarazo gemelar, que pueden producirla antes de esa edad
gestacional.
o Así para su diagnóstico requiere 3 elementos: SHE + proteinuria > 300 mg/día +
EG > 20 semanas.
o Puede llegar a ser muy grave tanto para la madre como para el feto, por lo que es
importante identificar las pacientes con preclamsia grave. Por eso después del
diagnóstico, se solicitan los exámenes de severidad: hemograma, LDH, pruebas
hepáticas, creatinina y exámenes de monitorización de UFP (RBNE o PBF cada 2
a 3 días, ecodoppler umbilical c/7 días y biometría fetal c/14 días).
o Se consideran signos de severidad: trombocitopenia, hemólisis, LDH elevada,
insuficiencia renal, proteinuria en rango nefrótico (Cedip dice mayor a 5 g/día), PA:
en rango de crisis (mayor a 160/110), exaltación neurológica, compromiso del
estado general, eclamsia, HELLP, AVE, EPA, deterioro de la UFP, etc.
o Todas deben hospitalizarse, vigilarse y pueden recibir alfametildopa y/o hidralazina
para mantener las PA normales. Sin embargo el tratamiento es la interrupción del
embarazo, que se hace a las 38 semanas en la preclamsia moderada y a las 34
semanas en la severa. Si presenta una complicación grave se debe interrumpir de
inmediato, independiente de la edad gestacional.
o El sulfato de magnesio (MgSO4) está indicado ante la presencia de convulsiones
(anticonvulsivante de elección en la eclamsia) y de exaltación neurológica.
También se administra como profilaxis durante el trabajo de parto y se mantiene al
menos 24 horas postparto. En las preclamsias moderadas es discutible el uso de
profilaxis con MgSO4. La dosis es 5 gramos de carga y luego 1 a 2 gramos cada
hora, vigilando los ROT, FR y diuresis.

- HTA crónica: Corresponde a cerca del 45% de los SHE. El 90% es esencial y el 10% es
secundaria.
o Todo SHE menor a 20 semanas es por definición una HTA crónica.
o Habitualmente no presenta proteinuria, sin embargo puede tener una nefropatía
asociada, con proteinuria, pero el diagnóstico se realiza antes de las 20 semanas.
Sin embargo se debe controlar con proteinurias seriadas, por el riesgo de que
desarrolle una preclamsia sobreagregada, que se diagnosticará si hay aparición
de proteinuria o un aumento significativo de la proteinuria, en el caso de nefropatía
asociada.
o Los antihipertensivos tradicionales están casi todos contraindicados en el
embarazo, por lo que se deben suspender e iniciar alfametildopa e hidralazina.
o No requiere hospitalización, pero sí control periódico, en especial para detectar
precozmente una preclamsia sobreagregada.
 - Hipertensión transitoria del embarazo (HTE) o Hipertensión Gestacional: Aparece al
final del embarazo y no presenta proteinuria.
o La etiología es similar a la HTA crónica esencial, solo que está transitoriamente
activada por el embarazo. Por esto, es más frecuente en mujeres de mayor edad y
con obesidad y tiene mayor riesgo de desarrollar HTA crónica en el futuro.
o En general es una patología leve, sin mayor significado, sin embargo debe
controlarse frecuentemente con proteinuria, por el riesgo de que se le agregue una
preclamsia.
o Su tratamiento es el fin del embarazo y por definición desaparece antes de 6
semanas luego del parto (en el puerperio). En algunos casos debe recibir
antihipertensivos, en especial alfa-metil-dopa.

- Crisis Hipertensiva: Se define como la PA mayor o igual a 160/110 mmHg.

o Puede ser causada por cualquiera de los SHE.
o Su tratamiento de elección es el labetalol endovenoso. También se pueden utilizar
el nifedipino oral y la hidralazina endovenosa. (NO confundir con los tocolíticos:
fenoterol, ritodrina y nifedipino).

RETENCIÓN DE HOMBROS
Es frecuente en los recién nacidos macrosómicos, en especial en aquellos hijos de madre
diabética. El manejo sigue un orden específico:
- Primero: realizar hiperflexión de la cadera.
- Segundo: realizar compresión suprapúbica.
- Tercero: intentar rotación del tronco.
- De no funcionar nada se hacen maniobras más invasivas como sinfisiotomía púbica o
fractura de la clavícula fetal.
ENDOMETRIOSIS, ADENOMIOSIS, MIOMATOSIS, HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CÁNCER
DE ENDOMETRIO
Estas patologías suelen confundirse tanto en su clínica, como en su tratamiento. Son
especialmente importantes las diferencias clínicas que permitan diferenciarlos.

- Endometriosis: Es la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Habitualmente se

ubica en los ovarios y en los fondos de saco peritoneales.
o Clínicamente presenta infertilidad y dolor: dismenorrea, dispareunia
profunda y en algunos casos disquexia (típica del quiste rectovaginal). No
tiene trastornos de los flujos rojos.
o El examen diagnóstico de mejor rendimiento es la laparoscopía, con toma de
biopsias. La ecografía puede hacer el diagnóstico de endometriomas, pero suele
estar normal en gran parte de las endometriosis. El Ca-125 suele estar elevado,
por la irritación peritoneal que produce.
o El tratamiento de elección es quirúrgico (obligado en endometriomas, quiste
rectovaginal y en infertilidad), sin embargo en los casos leves se prefiere el
tratamiento médico. Sirven los ACO, ya que los progestágenos atrofian el
endometrio y por lo mismo también atrofian los focos de endometriosis. También
sirven los AINES para el dolor. Los agonistas de la GnRH se usan para achicar los
focos de endometriosis antes de la cirugía, por 3 meses máximo, ya que producen
osteoporosis.
o La menopausia es la curación natural de la endometriosis, por lo que las mujeres
perimenopáusicas se suelen manejar médicamente.
o No tiene riesgo de malignización.

- Adenomiosis: Es la presencia de tejido endometrial en el miometrio.

o Clínicamente presenta dismenorrea + hipermenorrea. El útero se suele
palpar aumentado de tamaño, globoso. Rara vez presenta metrorragia.
o El examen diagnóstico más usado es la ecografía que muestra el miometrio
heterogéneo, de grosos aumentado. Cuando se hace histerectomía, se debe
confirmar con biopsia, ya que ecográficamente puede verse similar a un cáncer de
endometrio, aunque la clínica difiere.
o El tratamiento es la histerectomía, aunque al igual que la endometriosis, tiene
tratamiento médico con ACO y AINEs.
o La menopausia es la curación natural de la adenomiosis, por lo que las mujeres
perimenopáusicas se suelen observar o manejar médicamente.
o Tampoco tiene riesgo de malignización.

- Miomatosis: Es la presencia de uno o más miomas. Los miomas son tumores benignos,
originados en el miometrio. También se llaman leiomiomas (porque son de músculo liso).
o Clínicamente pueden ser asintomáticos, o bien presentar hipermenorrea.
Además se puede palpar el útero aumentado de tamaño, pero de
consistencia nodular. También pueden producir abortos a repetición.
o Según su ubicación se clasifican en intramurales, submucosos y subserosos. Los
intramurales son los más frecuentes y suelen ser asintomáticos. Los submucosos
son los que suelen presentar hipermenorrea y pueden producri abortos. Los
subserosos se presentan como masa palpable.
o Además pueden complicarse con degeneración blanca (isquemia crónica que
produce involución e isquemia. Es asintomática y no se trata) y degeneración roja
(Infarto hemorrágico agudo, con dolor). La degeneración roja es más frecuente en
el embarazo y se trata con analgésicos.
o El diagnóstico de miomatosis se realiza con la ecografía.
o El tratamiento depende de la presencia de síntomas, de la edad y de los deseos
de paridad.
▪ Las pacientes asintomáticas se observan.
▪ Las pacientes sintomáticas con deseos de embarazo futuro, se realizan
miomectomía, habitualmente vía histeroscopía.
▪ Las pacientes sintomáticas con paridad cumplida, se tratan con
histerectomía total.
 ▪ Los ACO no los achican, pero pueden controlar la hipermenorrea. Los
agonistas de la GnRH sí logran achicarlos y se utilizan por 3 meses, antes
de la cirugía.
▪ La menopausia es la curación natural de la miomatosis, por lo que las
mujeres perimenopáusicas se suelen observar o manejar médicamente.
o Tampoco tiene riesgo de malignización.

- Hiperplasia endometrial (HPE): Es la proliferación y engrosamiento del endometrio, por

estímulo estrogénico continuo, sin progesterona que lo contrarreste.
o Su principal riesgo es que se transforma en cáncer de endometrio.
o Sus factores de riesgo son los mismos que el cáncer de endometrio: HONDA
(HTA, Obesidad, Nuliparidad, Diabetes, Anovulación). Es característico del SOP.
o Clínicamente se manifiesta como metrorragia.
o El diagnóstico se realiza con una biopsia endometrial, aunque previamente se
realiza una ecografía, que suele mostrar engrosamiento del endometrio.
o Su tratamiento depende de la biopsia:
▪ Simple (sin atipias y con arquitectura conservada):
▪ Atípica: Histerectomía

- Cáncer de endometrio: Tiene las mismas causas que la HPE y suele derivar de esta.
o Los factores de riesgo también son el HONDA.
o Clínicamente se manifiesta como metrorragia. Además se puede palpar el
útero aumentado de tamaño.
o La ecografía muestra el endometrio engrosado, heterogéneo y muchas veces con
compromiso del miometrio. Por eso puede ser similar a una adenomiosis, pero a
diferencia de esta, tiene metrorragia y no hipermenorrea.
o El diagnóstico se hace con la biopsia de endometrio. La biopsia Pipelle es la más
usada.
o El tratamiento consiste en la histerectomía total y posteriormente se puede indicar
quimioterapia.
o La etapificación es quirúrgica.
o El pronóstico suele ser bueno, ya que se diagnostica a tiempo, porque los
síntomas aparecen en estadios tempranos
TUMOR ANEXIAL
Se pueden originar del ovario, la trompa, ligamentos y también de estructuras vestigiales
embrionarias. Los más frecuentes son los originados en el ovario y lo más importante es descartar
que se trate de un cáncer de ovario.

Habitualmente se detectan en el examen ginecológico, o como hallazgos en la ecografía

ginecológica. La ecografía es el examen más importante para iniciar su estudio y además se
pueden medir los niveles plasmáticos de Ca-125, que está elevado en el cáncer de ovario.

Son signos de malignidad la elevación del Ca-125 (VN: menor a 35), el aspecto ecográfico con
increscencias, tabiques y excrescencias, la bilateralidad, el aspecto sólido o sólidoquístico, la
presencia de ascitis. Además el cáncer es muy raro en la edad fértil, siendo más frecuente en la
postmenopausia.

- En la edad fértil, la mayoría de los tumores anexiales son de tipo funcional, siendo los
quistes foliculares los más frecuentes, de aspecto quístico, sin signos de malignidad.
- También se debe recordar el cuerpo lúteo, que se ve de aspecto sólido quístico, pero bien
delimitado y en la fase lútea del ciclo menstrual. Los quistes funcionales desaparecen con
el uso de ACO.
- De las neoplasias, en la edad fértil la más frecuente es el teratoma benigno, de aspecto
sólido o sólidoquístico, pero de contenido heterogéneo.
- En la postmenopausia son más frecuentes las neoplasias, estando en primer lugar las
benignas, siendo el cistoadenoma seroso el principal.
- La histología más frecuente del cáncer de ovario es el cistoadenocarcinoma seroso, pero
hay muchas histologías diferentes, las que no se mencionan en este resumen.

El manejo dependerá de la edad y el aspecto:

- Edad fértil y aspecto benigno: se indican ACO y se sigue con EcoTV en 3 meses.
- Edad fértil y aspecto malignos: Se realiza una cirugía, pero habitualmente conservadora,
con una tumorectomía laparoscópica y una biopsia rápida intraoperatoria.
- Postmenopausia: Independiente del aspecto se realiza anexectomía y biopsia rápida
intraoperatoria. La única excepción son los Quistes simples menores a 3 cm, que deben
observarse por 3 meses, con ecografía y si persisten se les toma marcadores, realizando
la cirugía solo si están elevados. De lo contrario se observa.

El cáncer de ovario es más frecuente en las nulíparas y los ACO disminuyen el riesgo de
contraerlo, porque bloquean la FSH y LH, que son las hormonas responsables de la proliferación
celular en el ovario.
- Suele ser asintomático, hasta que ya está muy avanzado, manifestándose como dolor
abdominal inespecífico y luego ascitis. Por ello, suele tener mal pronóstico.
- Si la biopsia determina que se trata de un cáncer de ovario, la cirugía se extiende,
realizando anexectomía bilateral, más histerectomía total, más biopsias peritoneales. El
objetivo de la cirugía es una citorreducción, con menos de 2 cc de tumor residual.
- Luego de la cirugía se realiza quimioterapia con platino y taxoles.
- La etapificación es quirúrgica.
PARTO PREMATURO

Su manejo es importante, porque los problemas relacionados con la prematurez son la primera
causa de mortalidad infantil en Chile.

Se define como el trabajo de parto (contracciones uterinas: 2 en 20 minutos, más modificaciones

cervicales: 1 cm de dilatación o más) antes de cumplir 37 semanas (hasta 36 + 6; aunque solo son
graves los menores a 34 semanas). Si no hay modificaciones cervicales, y solo hay contracciones
uterinas, se llama "amenaza de parto prematuro" o "síntomas de parto prematuro".

El tratamiento del trabajo de parto prematuro depende de la edad gestacional:

* Si es mayor a 34 semanas: Se mantiene una conducta expectante, ya que el riesgo es bajo.
* Si es menor a 34 semanas:
* Se administran tocolíticos (nifedipino oral) y corticoides. La razón de los tocolíticos es permitir
que los corticoides actúen.
* Si las contracciones persisten, se realiza amniocentesis, para descartar infección.
* Si se descarta la infección y siguen las contracciones, se administran tocolíticos de segunda
línea (beta-agonistas: fenoterol, ritodrina; o bloqueadores del receptor de oxitocina:
atosiban).
* Las principales contraindicaciones de la tocolisis son: infección intraamniótica,
corioamnionitis, membranas rotas, fase activa (más de 3 cm de dilatación), metrorragia
y óbito fetal.
* Si es menor a 24 semanas: se habla más de incompetencia cervical y no de parto prematuro.

Por su lado, la amenaza de parto prematuro (sin modificaciones cervicales) se estratifica según
riesgo, con 1. la clínica y 2. la cervicometría.
* Si la clínica muestra CU cada vez más intensas, o el cuello empieza a modificarse, o si la
cervicometría muestra un cuello corto, se trata de una amenaza de parto prematuro de alto
riesgo y se trata igual que el parto prematuro propiamente tal.
* Si la clínica muestra que las CU son esporádicas o desaparecen y el cuello se mantiene cerrado,
duro y la cervicometría muestra un cuello largo, será de bajo riesgo y se observa.

El diagnóstico de parto prematuro y de amenaza de parto prematuro es clínico, pero la

cervicometría (mide la longitud del cuello uterino, por Ecografía Tranvaginal) cumple un rol
importante:
- Se puede hacer como screening a las 20-24 semanas:
- Si tiene más de 25 mm, se observa.
- Si tiene menos de 25 mm, de debe dar progesterona endovaginal (ha demostrado que
sirve) y si además tiene antecedentes de parto prematuro o de abortos tardíos, se puede
realizar un cerclaje profiláctico (no está clara su efectividad), más la progesterona
endovaginal.
- Además se debe hacer en la embarazada de menos de 34 semanas, que consulta por síntomas
de parto prematuro (contracciones uterinas). En este caso, la cervicometría se realiza antes del
tacto vaginal y por lo tanto es la primera medida frente a los síntomas de parto prematuro.
- Si tiene cuello corto (menor a 30 mm), será de alto riesgo y se dará el manejo del parto
prematuro (corticoides y tocolíticos). Igual se procede al tacto vaginal, para ver el estado
de avance del parto (si tiene más de 3 cm ya no se puede frenar), o para ver si es una
amenaza (de alto riesgo, por tener el cuello corto, por lo que se darán tocolíticos y
corticoides).
- Si tiene cuello largo (mayor a 30 mm en este caso), el riesgo de parto es menor a 1%, en
los próximos 7 días, por lo que se observa.
* Si tiene más de 34 semanas, se procede al tacto vaginal directamente y no hay indicación de
cervicometría.
MANEJO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Depende de la edad gestacional. A continuación se exponen las recomendaciones actuales:


- Mayor a 34 semanas: Se debe interrumpir el embarazo, habitualmente por inducción

inmediata con misoprostol. En caso de estar contraindicado el misoprostol o el parto
vaginal (distocia de presentación, cesárea enterior, etc.), se realiza una cesárea.
- 32 a 34 semanas: Se deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y
mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas. Sólo se puede interrumpir
antes, si los corticoides se administraron hace más de 48 horas y se cuenta con una
amniocentesis que prueba madurez fetal en el test de Clemens o del fosfatidilglicerol.
- 24 a 32 semanas: Se deben administrar corticoides y antibióticos de amplio espectro y
mantener una conducta expectante hasta las 34 semanas.
- Menor a 24 semanas: Se mantienen una conducta expectante. Sólo han demostrado
servir los antibióticos, para evitar infección materna. No se administran corticoides en el
menor de 24 semanas.

Recordar que a todas las edades están contraindicados los tocolíticos. Además mientras se
mantiene la conducta expectante, la paciente debe estar hospitalizada, con monitorización
frecuente. Se deben evitar los tactos vaginales y solicitar exámenes con cierta frecuencia.

Hemograma y PCR cada 2 días, cultivos vaginales cada 7 días. Amniocentesis ante la sospecha
de infección (alteración del hemograma, etc.). Perfil biofísico o RBNE cada 2 días, Ecografía
doppler umbilical cada 7 días y Biometría fetal cada 14 días.