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CUCS  Universidad de Guadalajara  O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara  Vol.

1  Nº 1  2009
1

REVISTA DE VIGILANCIA DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

Septiembre 2009: Quincena 1

Neurología Resultados del estudio RE-LY: Dabigatrán al menos tan eficiente como warfarina en FA no-valvular, pero con
menos complicaciones médicas y de su uso.
Gastroenterología La cápsula endoscópica no es superior a la colonoscopia clásica en la identificación de pólipos o
cáncer.
Medicina crítica Un estudio sugiere que la dopamina ofrece una mortalidad más baja en comparación con la norepinefrina
en pacientes con choque séptico ingresados a la UCI.
Cardiología Un nuevo ensayo de troponina I es mucho más preciso en el diagnóstico temprano del infarto del miocardio.
Infectología La inmunofluorescencia de alta precisión presenta un desempeño diagnóstico excelente, comparándose con
el estándar de oro que es la rt-PCR, en la detección del virus de la influenza A H1N1. Así, no es ya necesario practicar esta
prueba molecular para confimar todos los casos sospechosos, por lo que se recomienda realizarla sólo en casos inciertos o
graves.
Ciencias básicas Un nuevo VIH-1 es descubierto, se trata de la variante P, que deriva de gorilas.
Oncología Las mujeres muy jóvenes con cáncer de mama presentan un patrón molecular de expresión del gen BRCA1
diferente de sus contrapartes más añosas, aún en el contexto de la pre-menopausia.

MENSAJE DEL EDITOR completa y crítica de las publicaciones originales de las


que se extrae la información para CyM. Exhortamos al
lector a que se remita a la referencia original de su
¿Por qué una revista como CyM?
interés, comentada en cada sección de CyM, para que
de primera mano adquiera la experiencia extraordinaria
La velocidad con la que nuevo conocimiento científico que es la de poseer nuevo conocimiento tan pronto
se logra en todo el mundo es impresionante y muchas de como se publica y aplicarlo en consecuencia.
las veces rebasa la capacidad para disponer de tiempo
para hacerlo propio y aplicarlo efectivamente en
Estamos seguros de que este proyecto de la
nuestra práctica profesional diaria. Pocas veces se
Universidad de Guadalajara, por conducto del Centro
cuenta con la posibilidad de leer críticamente las
Universitario de Ciencias de la Salud y el O.P.D.
aportaciones científicas originales, de forma tal que el
Hospitales Civiles de Guadalajara será de su agrado,
lector pueda juzgar si los hallazgos recientemente
estimado lector, y esperamos atraer su tiempo y
publicados son realmente nuevos, válidos o aplicables a
cautivar su atención con la información que recibirá
la práctica profesional cotidiana.
aquí.

CyM es una publicación secundaria, esto es,


Sea entonces, apreciado lector, bienvenido a
aporta información crítica y sintetizada sobre las
las páginas de CyM.
publicaciones primarias donde se reportan los hallazgos
originales que forman parte del cuerpo de conocimiento
que utilizamos diariamente en la práctica profesional en Dr. en C. Erwin Chiquete, Editor en jefe
salud. CyM no es la primera revista de vigilancia de la
literatura científica, pero en efecto es la primera en el
idioma castellano con la misión entera de comentar de
forma sistemática las aportaciones científicas más
sobresalientes. Más aún, la distribución de CyM es INNECESARIA LA REALIZACIÓN DE RT-PCR A TODOS LOS
gratuita; así, está disponible de forma electrónica a CASOS SOSPECHOSOS DE INFLUENZA
todo el mundo vía la red de redes o World Wide Web, en
la página oficial de la Sociedad de Médicos Residentes En presencia de una amenaza epidemiológica por un
del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio agente infeccioso, resulta imperativo para el control: 1.
Alcalde” (http://residentes-hcg.org). El objetivo La implementación de medidas preventivas para evitar
principal es actualizar de forma rápida y gratuita a la nuevos casos, ya sea derivados del contagio humano-
comunidad profesional sobre los principales avances humano ó de origen a través de un vector; 2. El
científicos, sin que esto signifique sustituir la lectura diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz y seguro de

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los afectados y la consolidación de medidas de técnica depurada en el proceso de la prueba y “ojos


saneamiento ambiental-ecológico y de servicios que expertos” para la microscopia de inmunofluorescencia.
eviten las recidivas epidémicas. En lo referente al Al final de cuentas el escenario real que estamos
diagnóstico oportuno, es importante contar con viviendo en los hospitales de concentración consiste en
definiciones operativas clínico-epidemiológicas (caso tomar decisiones terapéuticas con base en la clínica, ya
posible, probable, definitivo), con escalas de medición que los resultados de rt-PCR son recibidos cuando el
de la gravedad-pronostico y por supuesto con pruebas paciente ya ha concluido el tratamiento, e incluso, sus
laboratoriales sensibles, especificas y costo-benéficas, contactos recibido quimioprofilaxia. Por lo anterior es
esto último en particular por requerirse determinaciones evidente que dicha prueba ha sido sólo útil para fines
a gran escala. La pandemia de influenza A H1N1 2009, estadísticos y ahora, dadas las características de baja
se ha caracterizado por tener una baja letalidad (0.8%) letalidad y buena respuesta terapéutica parece que ya
a nivel mundial, buena respuesta terapéutica a la misma OMS ha considerado innecesario el reporte de
oseltamivir y zanamivir y una tasa de ataque incierta, todos los casos, requiriendo actualmente solo aquellos
en particular por la implementación temprana de letales. Finalmente con estudios como este, las
profilaxia post-exposición a contactos. Seguido de la autoridades sanitarias locales deben revisar los
caracterización del virus responsable, en marzo de lineamientos diagnósticos empezando por establecer
2009, se desarrollaron los primeros ensayos que que sólo se sometan a rt-PCR muestras aleatorias de las
permitieron la realización de una rt-PCR altamente inmunofluorescencias directas positivas para virus de
sensible (limite de detección 1-10 unidades infectantes influenza tipo A, y aquellas procedentes de pacientes
por ml) pero cuyos costes y tiempo de proceso de la graves que han requerido hospitalización, vigilando por
prueba, pueden significar una gran limitante supuesto de manera periódica la calidad en el proceso
considerando el número de personas que se espera de estas últimas en los hospitales de concentración.
habrán de infectarse a nivel mundial.
Revisor: Dr. en C. Héctor Raúl Pérez Gómez
Hechos
Pollock NR, et al. Ruling out novel H1N1 influenza virus
infection with direct fluorescent antigen testing. Clin Infect
En el estudio publicado por Nira R. Pollock se compara
Dis. 2009;49:e66-e68.
la sensibilidad y valor predictivo negativo de la prueba
para detección de antígeno del virus de la influenza tipo
A por inmunofluorescencia directa (DFA, por sus siglas
en inglés) realizada en el propio departamento de
patología del Beth Israel Deaconess Medical Center de UNA NUEVA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO “CONFIABLE”
Boston, con la rt-PCR (estándar de oro) para el virus A EN FIBRILACIÓN AURICULAR.
H1N1 realizada en el Hinton State Laboratory Institute,
RESULTADOS DEL ESTUDIO RE-LY
Massachusetts, en 112 muestras de células epiteliales de
la nasofaringe posterior (109 obtenidas por hisopado de
Flocked y 3 por aspirado nasofaringeo colectadas del 18 La anticoagulación con antagonistas de la vitamina K
al 29 de mayo de 2009 de adultos con criterios clínicos reduce el riesgo de embolismo cerebral y sistémico en
establecidos por los CDC de Atlanta para influenza. La pacientes con fibrilación auricular (FA) valvular y no
DFA tuvo una sensibilidad del 93%, especificidad de 97%, valvular (NV) hasta en 70%, con riesgo de hemorragia al
valor predictivo negativo de 96%, y valor predictivo año variable de 2 a 12%. Hasta ahora los intentos con
positivo de 95% al compararse con la rt-PCR. Cabe antiagregantes (solos o combinados), así como con otros
aclarar que solo fueron procesadas aquellas muestras fármacos inhibidores de la trombina habían resultado
consideradas como de calidad, es decir, con más de 30 menos efectivos o con efectos colaterales importantes
células epiteliales columnares por campo a la (hepatopatía) que desaconsejaban su uso.
microscopia de inmunofluorescencia y de hecho al
revisar las tres muestras discordantes de resultados Hechos
entre ambos métodos, se encontró una menor cantidad
de células epiteliales de las requeridas para considerarla
En un estudio multicéntrico internacional de no-
muestra de calidad, de tal suerte que si se descartan del
inferioridad y superioridad fueron incluidos 18,113
análisis, la sensibilidad de la DFA podría alcanzar el
pacientes no mayores a 75 años con FA-NV a dos brazos
100%.
de tratamiento ciego: dabigatrán 110 mg y 150 mg, 2
veces al día y warfarina una vez al día ajustada a un INR
Comentario e interpretación entre 2-3. Los tres grupos de manejo fueron
balanceados en sus características demográficas,
Estos resultados demuestran que con la evolución de la factores de riesgo y escala CHADS-2 (2.1 en promedio).
presente epidemia de influenza causada por A H1N1 y en Una quinta parte de los pacientes tenía historia de
afán de eficientar tiempo y recursos económicos podría isquemia cerebral transitoria o infarto cerebral, 17% de
resultar más costo-efectivo contar con la metodología infarto agudo al miocardio y 32% de insuficiencia
adecuada y los insumos suficientes para la realización cardiaca. El seguimiento en promedio fue de 2 años y
de DFA en hospitales de alta concentración más que 50% de los pacientes con warfarina eran nativos a dicho
someter todas las muestras a rt-PCR. Esto requiere tratamiento. Ambas dosis de dabigatrán fueron no
además “manos expertas” para la toma de muestras inferiores a la warfarina; de hecho, la dosis mayor fue
nasofaríngeas de calidad, que la muestra sea obtenida superior. No hubo diferencias respecto al riesgo de
en el periodo oportuno durante la evolución clínica, una sangrado menor o mayor con la dosis menor de

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Dabigatrán y se observó una tendencia para sangrado insuflación intestinal. Su sensibilidad en la detección de
mayor a la dosis de 150 mg. Respecto al perfil de pólipos, adenomas avanzados y cáncer colorrectal fue
seguridad con Dabigatran, no se observaron alteraciones menor que el de la colonoscopia convencional,
hepáticas ni interacción farmacológica, siendo el evento dependiendo mucho de la intensidad de la preparación
adverso más frecuente la dispepsia en 11% de los con laxantes.
pacientes.
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
El estudio, llevado a cabo en este grupo de pacientes
La FA-NV es causa frecuente de embolismo cerebral y enfermos con síntomas colónicos no es representativo
sistémico sobre todo en población añosa. Las limitantes para propósitos de evaluar su alcance en estudios de
para la anticoagulación oral con warfarina son diversas tamizado. Una editorial en el mismo número (Michael
incluyendo la inexistencia de clínicas de Bretthauer, MD, PhD) subraya que, aunque en E.U.A. y
anticoagulación, el temor al sangrado, la baja otros países se promueve la colonoscopia como
sensibilidad entre los médicos tratantes por procedimiento que tendría impacto en la incidencia y
contraindicaciones relativas y absolutas para mortalidad del cáncer colorrectal, no existen estudios
anticoagular, así como la participación de pacientes y aleatorios que lo demuestren.
cuidadores “nativos” a dicha indicación en la práctica
diaria. Los resultados de este estudio son alentadores, Revisor: Dr. Daniel J. Camacho Fernández
siendo necesarios estudios fase IV y los sub-análisis para
grupos más añosos con CHADS-2 mayores. Van Gossum A, et al. Capsule endoscopy versus colonoscopy for
the detection of polyps and cancer. N Engl J Med.
Revisor: Dr. José Luis Ruiz Sandoval 2009;361:240-70.

Connolly SJ; the RE-LY Steering Committee and Investigators.


Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation.
N Engl J Med. 2009, Aug 30 (Epub ahead of print).
NUEVO VIH QUE DERIVA DE GORILAS

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene dos


tipos principales, el VIH-1 (originado de un virus
LA COLONOSCOPIA CON VIDEOCÁPSULA ES MENOS SENSIBLE prototípico de chimpancé) y el VIH-2 (originado de una
QUE LA ÓPTICA cepa de macaco africano). De acuerdo a su genoma, el
VIH-1 se divide en 3 variantes: M (Main, o principal), N
La colonoscopia óptica, aunque considerada el mejor (Non-M, Non-O, o no M ni O) y O (Outlier, o extremo o
estudio en la evaluación del colon y en la detección de limítrofe). Recientemente se ha descrito un tipo de virus
pólipos y cáncer colónicos, adolece de limitaciones, de la inmunodeficiencia simiana (SIV, por sus siglas en
destacando: su invasividad, con requisitos de inglés) exclusivo de los gorilas (SIVgor). Ahora, una
preparación molestos, incomodidad durante el estudio, colaboración franco-inglesa descubre una nueva cepa de
disponibilidad limitada de colonoscopios en programas VIH (es decir, que afecta a humanos) en estrecha
extensos de detección y reticencia de los pacientes. Es proximidad genómica al virus del gorila.
aparente la necesidad de una forma de estudio alterno,
seguro y menos invasivo para la visualización del colón Hechos
cuando exista contraindicación para la colonoscopia o
para complementar un estudio colonoscópico, o como
un método para la detección sistemática de pólipos en Como parte de un estudio genómico sistemático del
VIH, realizado a pacientes que presentan SIDA, pero que
la población.
son negativos a las pruebas moleculares para su
detección aún sin estar en terapia antirretroviral
Hechos (negativos a la carga viral específica de las variantes M,
N u O), este grupo de investigadores describe el caso de
Recientemente se publicó un estudio en la Unión una mujer camerunesa de 62 años de edad que va a
Europea, prospectivo y multicéntrico, que comparó la radicar a Paris, en la que se identificó seropositividad
colonoscopia óptica versus videocolonoscopia mediante (según ELISA y western blott) al VIH, con una carga viral
una cápsula ingerible (similar a las usadas para persistente de alrededor de 5 log copias/ml, sin signos
evaluación del intestino delgado), de 31 x 11 mm. Esta de SIDA, con cuenta de linfocitos T CD4+ de más de 300
cápsula está equipada con un endoscopio que adquiere 4 cel/ml desde 2004 y sin tratamiento, pero que resultó
imágenes por segundo, por ambos polos y posee una no reactiva a las pruebas para identificación de las
batería finita que se activa 105 minutos después de la variantes M, N y O. Los virus circulantes de esta
ingestión, al alcanzar el íleon terminal (PiLL Cam tm paciente recibieron secuenciación de fragmentos de su
Colon). Fueron evaluables 320 pacientes, 112 con genoma y después del análisis filogenético
enfermedad colónica conocida y 208 con síntomas que correspondiente, se pudo concluir que es casi idéntico al
la sugerían (cambio en el hábito defecatorio, SIVgor. Así, los autores concluyen que el VIH-1 no sólo
hematoquizia, melena, sangrado rectal o sangre oculta deriva de una cepa exclusiva de chimpancés, sino que
positiva). La colonoscopia con videocápsula resultó ser éste subtipo viral también está formado por cepas de
un procedimento seguro que no requiere de sedación ni gorilas, con un aparente curso, digamos, “más benigno”.

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Su genoma no es lo suficientemente diferente como p=0.001) y de dobutamina 1.548 (un aumento de 150%
para asignarse a un tercer tipo de VIH (entiéndase, VIH- en el riesgo; p=0.004). Sin embargo, después de ajustar
3), pero sí como para “abrir” por primera vez en la por severidad clínica con SAPS II (Simplified Acute
historia la variante “P” (porque es la letra que sigue en Physiology Score second version), el HR para la
el alfabeto a M, N y O) del VIH-1. norepinefrina disminuyó a 2.501 (p=0.002). Además, en
el análisis multivariado, los únicos factores de riesgo
Comentario e interpretación independientes asociados a mayor mortalidad fueron la
administración de norepinefrina con un OR (Odds Ratio:
razón de momios) de 3.821, y el puntaje de SAPS II (OR
Este artículo representa un hito en lo que conocemos de 1.051 por cada punto). Solo en un 13% se implementó
actualmente sobre la génesis de la pandemia VIH/SIDA. la medición de saturación venosa central para el uso de
Un tercer caso de transmisión inter-especies entre virus inotrópicos como dictan las guías, y solo en un 51% se
de la inmunodeficiencia de primates se ha detectado, lo administraron corticoides a dosis bajas, con mayor
cuál re-confirma la noción de que el SIDA es en verdad mortalidad en los pacientes que los recibieron, sin
una zoonosis en toda la extensión de la palabra. ¿Qué alcanzar significancia estadística (p=0.64).
podemos esperar de la diseminación del VIH-1 P a nivel
mundial? Nótese que la paciente era una mujer post-
menopáusica de 62 años para el año 2004, cuyo máximo Comentario e interpretación
periodo de actividad sexual ocurrió hace varias décadas.
En este estudio la norepinefrina resulta inferior a la
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete, dopamina como agente vasopresor. Sin embargo, se
Dr. en C. Jaime Andrade Villanueva deben tomar los resultados con extrema cautela, ya que
la diferencia de mortalidad entre dopamina y
Plantier JC, et al. A new human immunodeficiency virus norepinefrina disminuyó al haberse ajustado la
derived from gorillas. Nat Med. 2009;15:871-2. severidad del choque con el SAPS II, reflejando que tal
vez la mayoría de los pacientes más graves fueron los
que recibieron norepinefrina (sesgo de indicación). Más
detalles a considerar son el hecho de que no se
registraron las dosis utilizadas, y que no se recabaron
CHOQUE SÉPTICO: ¿DOPAMINA O NOREPINEFRINA? los datos de los pacientes no ingresados a UCI. El diseño
de este estudio no fue experimental ni aleatorio, lo cuál
Aún es controversial la elección del vasopresor a no es ideal para evaluar efectos farmacológicos. Habrá
emplear en el soporte adrenérgico que debe recibir un que esperar los resultados del estudio NCT00314704,
paciente en estado de choque séptico. En un estudio intervencional, prospectivo, aleatorizado, a doble ciego
descriptivo portugués se analizó el impacto del uso de y multicéntrico que compara a los 2 vasopresores, aún
dopamina vs. norepinefrina en la mortalidad por choque en progreso.
séptico de origen en la comunidad.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Hechos
Póvoa, PR, et al. Influence of vasopressor agent in septic shock
mortality. Results from the Portuguese Community-Acquired
Estos investigadores realizaron un estudio de cohorte Sepsis Study (SACiUCI study). Crit Care Med 2009;37:410–6.
observacional, en 17 centros, en el 41% de las camas de
UCI de Portugal, de diciembre de 2004 a noviembre de
2005, con 897 pacientes con choque, exclusivamente
séptico de origen en la comunidad, para valorar el
impacto de la mortalidad a 28 días de cada vasopresor, EVALUACIÓN Y MANEJO DEL EMBARAZO DE ALTO RIESGO POR
así como el cumplimiento de las recomendaciones de la TROMBOFILIA
Surviving Sepsis Campaign. La media de edad fue 63
años, 64% hombres, estancia media en UCI de 9 días, el El embarazo se considera un estado hipercoagulable
pulmón como sitio de infección más común (61%), adquirido debido a un incremento en la concentración
responsable el S. pneumoniae en 21%. Tiempo promedio de factores de coagulación, disminución de los niveles
entre hospitalización e ingreso a UCI de 2 días. La de anticoagulantes y de la capacidad fibrinolítica. Una
norepinefrina se usó sola o en combinación en el 73% de facultad de medicina israelí realizó un meta-análisis de
los casos (dopamina en el 50%). No se registraron casos los 25 principales artículos publicados sobre el manejo
en que se usara dopamina más norepinefrina. Se observó de las trombofilias en 11,138 embarazos y un estudio
un 52% vs. 38.5% de mortalidad en los pacientes retrospectivo en 90 pacientes; propone una escala para
tratados con norepinefrina y dopamina (solos o con otros evaluar el riesgo de complicaciones vasculares
agentes), respectivamente (p=0.002). Los tratados con gestacionales (CVG) y enfermedad tromboembólica
norepinefrina o dopamina como vasopresores únicos venosa (ETV) y de esa forma elegir a las candidatas a
tuvieron mortalidades de 46.7% vs 20.3%, recibir profilaxis durante el embarazo.
respectivamente (p=0.001). Con análisis de regresión de
Cox para definir el efecto independiente en la
mortalidad para cada vasopresor, el HR (Hazard Ratio: Hechos
riesgo relativo) para la dopamina fue de 0.742 (es decir,
de reducción del riesgo en 26%; p=0.049), norepinefrina Las principales asociaciones con trombofilia y CVG
de 3.532 (es decir, de aumento del riesgo en 350%; (incluida la pérdida fetal recurrente y pre-eclampsia)

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fueron: síndrome antifosfolípido (SAF), deficiencia de de 11 pacientes (8 mujeres y 3 varones) con dolor de
proteína S, mutaciones del factor V de Leiden y la rodilla debido a gonartrosis grado III y IV en la escala de
mutación 20210 del gen de la protrombina. La Kellgren-lawrence y rango de movimiento normal, se
anticoagulación durante el embarazo, está indicada procedió a aplicarles 5 infiltraciones (una semanal) de
solamente en portadoras de válvulas mecánicas ó SAF. 25 mg en la cara externa superior de la rótula. El
Los medicamentos disponibles actualmente son la análisis de la marcha se realizó mediante el programa
heparina no fraccionada y la de bajo peso molecular Dinascan/IBV, tomando como parámetros los 3
(HBPM) ya que no cruzan la placenta ni se secretan en la momentos básicos de la marcha a) choque de talón, b)
leche materna; la incidencia de complicaciones apoyo sobre lo plano y c) despegue. Así mismo se midió
hemorrágicas fue de 1% y no hubo casos de el tiempo que invertían estos pacientes en recorrer 11 m
trombocitopenia con una dosis profiláctica de 40 a 80 de un pasillo y en dar 8 pasos, determinando así la
mg/d de enoxaparina, mientras que se obtuvo un cadencia del paso (número de pasos/tiempo). La
producto vivo en 75% de las pacientes comparado con valoración del dolor y la funcionalidad se hicieron con
20% sin profilaxis. La incidencia de pre-eclampsia una escala visual análoga y de WOMAC,
disminuyó de 10% a 3.9% en gestaciones previas. Los respectivamente. Los autores pudieron observar en esta
autores proponen un sistema de estratificación del pequeña muestra que la percepción de dolor por el
riesgo tomando en cuenta 4 categorías: historia paciente disminuyó de manera significativa, de igual
obstétrica, ETV previa, historia familiar y tipo de forma en cuanto a la capacidad funcional, los pacientes
trombofilia; se asignaron 4 grupos según el puntaje de presentaron mejoría. Por otra parte, en lo que se
5 a 15 (bajo a extremadamente alto). Recomiendan el refiere a las determinantes de la marcha, la longitud del
uso de HBPM con medición de los niveles séricos de paso y la velocidad del mismo, mejoraron de manera
actividad de anti-Xa a la semana para hacer cambios en significativa, también se observó mejoría en las fases de
la dosis según el riesgo de la paciente. la marcha, como la fuerza del choque de talón y el
despegue, pero sin ser estadísticamente significativas.
Comentario e interpretación
Comentario e interpretación
Aunque es necesario hacer estudios con una muestra
más grande, este artículo propone una guía útil que Según este pequeño estudio experimental, el
puede ayudar a evaluar las mujeres con alto riesgo de tratamiento de la gonartrosis mediante la
ETV y CVG por trombofilias congénitas ó adquiridas; administración de AH es efectiva. Esto se comprueba
ayuda a elegir a aquellas que pueden beneficiarse con el mediante la demostración en la mejoría de las fases y
uso de anticoagulación profiláctica durante todo el determinantes de la marcha, lo cual es novedoso. Sin
embarazo con un perfil de seguridad aceptable, para embargo una debilidad importante de este trabajo es lo
evitar pérdidas fetales y la morbi-mortalidad asociada limitada de su muestra. Debemos aguardar nuevos
con las complicaciones vasculares del embarazo. estudios, aunque éste es sin duda alentador.

Revisor: Dra. Claudia Medina González Revisor: Dr. Abraham Sprague Castro
Dr. César Martínez Ayón
Camara-Tobalina J, et al. Estudio clínico y cinético del
tratamiento intraarticular de la gonartrosis con ácido
Galit Sarig, et al. Assessment and management of high-risk
hialurónico. Rehabilitación (Madr). 2009;43:160-6.
pregnancies in women with thrombophilia. Blood Reviews
2009;23: 143-147.

ÁCIDO HIALURÓNICO EN EL TRATAMIENTO DE LA "Nuestra principal misión no es la de ver lo que yace


borroso a la distancia, sino reconocer lo que está claro
GONARTROSIS
en nuestras manos"

En esta reciente publicación, médicos españoles del Thomas Carlyle


departamento de rehabilitación de la ciudad de Bilbao,
decidieron poner a prueba la eficacia del ácido
hialurónico (AH) intra-articular para el tratamiento de la
gonartrosis. El AH es un glucosaminoglucano de elevado
peso molecular que se encuentra en la sinovial, para
aportar las propiedades viscoelásticas y funcionar como
lubricante. RABDOMIÓLISIS E INSUFICIENCIA RENAL

Hechos Rabdomiólisis es la destrucción del músculo estriado


(esquelético) con liberación de todo el contenido de las
células musculares al torrente circulatorio, incluyendo
Debido a que se ha observado que en los pacientes con
electrólitos, mioglobina, y proteínas sarcoplásmicas
gonartrosis se encuentra disminuido, los investigadores
(como cinasa de creatina, aldolasa, deshidrogenasa
valoraron mediante el análisis de la marcha, la eficacia
láctica y transferasas de alanina y aspartato, entre
del AH en el tratamiento de la gonartrois transcurrida
otros). Cuando esta destrucción muscular es masiva se
una semana y 6 meses del tratamiento. En una muestra

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acompaña de insuficiencia renal aguda que agrava el y el Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”,
pronóstico de ésta entidad. El objetivo de éste artículo diseñó la prótesis JR, un dispositivo modular,
es evaluar el pronóstico y tratamiento de la anatómico, expandible, con función dual de jaula y
rabdomiólisis e insuficiencia renal aguda. placa en un mismo implante. Desde entonces se ha
implantado en muchos pacientes con trauma o tumor
Hechos espinal, así como en aquellos con mal de Pott.
Recientemente se han publicado los resultados del
diseño basado en mediciones precisas de la columna y
Los factores de riesgo mas importantes para producir los cuerpos vertebrales que la componen, así como los
rabdomíolisis e insuficiencia renal aguda son: resultados clínicos en un paciente ejemplar.
1. Trauma (crush syndrome)
2. Ejercicio extenuante(convulsiones, abstinencia Hechos
alcohólica)
3. Hipoxia muscular (compresión de miembros por Se realizaron estimaciones anatómicas detalladas de los
la cabeza o el tronco, por periodos prolongados cuerpos vertebrales desde C3-L5. Con estos datos se
de inmovilización, o por inconciencia o bien, diseñó un implante que ulteriormente condujo a la
por hopoxia por oclusión vascular versión actual en titanio. Se implantó un dispositivo JR
4. Infecciones bacterianas, virales, etc. prototípico en un cadáver y se realizaron pruebas
5. Cambios bruscos de temperatura corporal (heat dinámicas de fijación. Con la rotación, flexión y
stroke syndrome, hipertermia maligna, extensión forzadas, la estabilidad se conservó y no se
síndrome neuroléptico maligno, hipotermia visualizó movimiento del implante. Se colocó el
severa, etc. dispositivo en una mujer de 50 años con cáncer
6. Desórdenes metabólicos y electrolíticos metastásico de tiroides que afectaba el cuerpo vertebral
(hipocalemia, hipofosfatemia, acidosis L3. El dolor mejoró en el postoperatorio inmediato, así
diabética, etc.) como su función motora que le permitió caminar con
7. Drogas y toxinas (alcohol, heroína, cocaína) una columna estable e indolora por siete años. No se
observó fracaso del implante.
Aunque no se conoce con precisión la causa por la que la
rabdomiólisis produce daño renal, se piensa que la Comentario e interpretación
vasoconstricción intrarenal, la isquemia tubular y la
obstrucción tubular por la mioglobinuria, junto con la
depleción de volumen de líquidos circulantes, se La prótesis JR es una excelente alternativa a los
combinan para disminuir la filtración renal y conducir implantes comerciales, más caros y más limitados en
así a la insuficiencia renal aguda. términos de su funcionalidad y aplicación. Otros
resultados en series de pacientes con distintas
patologías se están analizando, en espera del arbitrio
Comentario e interpretación internacional. No obstante, la prótesis JR ha pasado la
prueba más importante: la del paso del tiempo.
Consecuentemente al conocimiento y prevención de
estos factores de riesgo, así como a una acción Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
terapéutica inmediata (reposición apropiada de líquidos,
electrólitos, soluciones salinas o con bicarbonato, etc.), Ramírez-Jiménez JJ, et al. Prótesis de cuerpo vertebral JR:
y una vez corregida la hipovolemia, se podrán utilizar dispositivo modular, anatómico y expandible, con función de
diuréticos, manitol, y en algunos casos hemodiálisis, jaula y placa diseñada ad hoc para estabilizar la columna
después de corpectomía. Coluna/Columna. 2009;8:178-86.
cuando haya ocurrido la insuficiencia renal aguda
intrínseca. El uso de la plasmaférisis no está bien
establecido.

Revisor: Dr. Héctor Padilla Jiménez AVANCES RECIENTES EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA


HEMOGLOBINURIA PAROXÓÍSTICA NOCTURNA (HPN)
Bosch X, Poch E, Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney
injury. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-72.
La HPN es una enfermedad clonal adquirida manifestada
como hemólisis crónica mediada por complemento,
aplasia-hipoplasia medular y predisposición a la
trombosis. Las células afectadas tienen deficiencia de
IMPLANTE JR: UNA ALTERNATIVA EXCELENTE PARA EL una apoproteína conocida como
REEMPLAZO DE CUERPO VERTEBRAL glucosilfosfatidilinositol; que funciona como enzima,
receptor, regulador del complemento y adhesión
molecular. Las 2 apoproteínas de
Después de trauma, destrucción infecciosa o por tumor glucosilfosfatidilinositol que protegen a los eritrocitos
espinal muchos pacientes requieren de reemplazo de
de la actividad del complemento son CD55 (DAF o
cuerpo vertebral, con el fin no sólo de aliviar el dolor, Decayaccelerating factor) y CD59 (MIRL o Inhibidor
sino además, en la búsqueda de regresarle estabilidad a
membanal de lisis reactiva); que son deficientes en la
la columna vertebral y restaurar en lo posible la función membrana eritrocitaria en HPN y conlleva un aumento
neurológica. En la década de 1990 el Dr. Juan José en la destrucción mediada por complemento.
Ramírez, investigador de la Universidad de Guadalajara

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CUCS  Universidad de Guadalajara  O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara  Vol. 1  Nº 1  2009
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Hechos estos resultados contradictorios. Para aclara esto,


investigadores de Canadá, EUA y el Reino Unido
La HPN puede presentarse clínicamente como: Anemia condujeron un meta-análisis sobre estudios donde se
hemolítica coombs-negativa, aplasia medular, reporta el riesgo para NAC en pacientes con EPOC
hemoglobinuria, trombosis de sitios inusuales o usuarios de budesonida inhalada.
repetitivas y disfagia ó dolor abdominal de etiología no
clara. Actualmente el diagnóstico de HPN es con Hechos
citometría de flujo en sangre periférica. La HPN está
caracterizada por la tríada de hemólisis corpuscular Se logró sintetizar la información sobre pacientes con
adquirida, trombofilia y falla medular; su curso es diagnóstico de EPOC que usaron budesonida inhalada
altamente variable con remisiones y exacerbaciones (320-1280 μg/día) con o sin formoterol por al menos 6
espontáneas. La sobrevida media es de 22 años. En 10 meses, pero en su mayoría por 12 (n=3801). Se comparó
años la incidencia cumulativa de aplasia medular y el riesgo de presentar NAC en este grupo de usuarios del
trombosis es de 18% y 28% respectivamente. La única esteroide, en comparación con el grupo de controles con
opción curativa es el transplante de médula ósea EPOC pero sin tratamiento con budesonida (placebo o
alogénico, en pacientes con múltiples episodios formoterol solo, n=3241). No se encontró diferencia
trombóticos, anemia hemolítica refractaria o altos alguna entre los dos grupos con respecto al riesgo de
requerimientos transfusionales. Las opciones no presentar NAC, una complicación severa, o el tiempo
curativas incluyen tratamiento de soporte con para desarrollar alguna de las primeras. Sólo fueron la
transfusiones y suplementos de hierro; sin embargo las edad y una FEV1 baja los factores asociados a un riesgo
células transfundidas son sensibles a la lisis, por lo que mayor de NAC en pacientes con EPOC. La interacción de
únicamente producen un aumento transitorio de la estas variables con el uso de budesonida tampoco difirió
hemoglobina. Eculizumab es un anticuerpo monoclonal entre los grupos comparados.
contra C5 que inhibe la activación del complemento. Un
estudio reciente reportó disminución significativa de la
hemólisis, utilizando la deshidrogenasa láctica (DHL) Comentario e interpretación
como marcador y se demostró una correlación entre
disminución de la DHL sérica y la actividad hemolítica, Parece más claro entonces, que al menos en lo que
con menor requerimiento transfusional; así mismo se respecta a NAC, es seguro indicar budesonida inhalada
encontró reducción del riesgo de trombosis. El con o sin broncodilatador en pacientes con EPOC.
medicamento es bien tolerado, las infecciones fueron
similares al tratamiento con placebo, pero podría haber Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
incremento en la susceptibilidad a la infección por
meningococo (los pacientes deben vacunarse 2 semanas Sin DD, et al. Budesonide and the risk of pneumonia: a meta-
previas). analysis of individual patient data. Lancet. 2009;374:712-9.

Comentario e interpretación

Este artículo hace referencia a una alternativa de TRATAMIENTO ANTI-HIPERTENSIVO…


tratamiento para aquellos pacientes en quienes no se TANTO MÁS AGRESIVO, MEJOR
tiene la posibilidad de realizar transplante y la calidad y
expectativa de vida mejora mucho con pocos efectos
adversos. Las guías europeas de hipertensión ya enfatizaron desde
2007 que se desconoce el grado al que se debe disminuir
Revisor: Dra. Ana Lucía Ron Magaña la tensión arterial (TA) en el paciente hipertenso, y se
ha dicho que es una cuestión de alta prioridad para la
investigación.
Young, NS, et al. The management of Paroxysmal Nocturnal
Hemoglobinuria: recent advances in diagnosis and tratment
and new hope for patients. Seminars in hematology 2009;46 Hechos
(supl 1): S1-16.
Un grupo italiano (estudio Cardio-Sis), aleatorizó a 1,111
hipertensos no diabéticos en 44 centros Italianos, con TA
sistólica 150 mmHg, con al menos 3 meses de
tratamiento previo, a control usual (<140 mmHg de
BUDESONIDA INHALADA NO ASOCIADA A NEUMONÍA
sistólica, n=553) o agresivo (130 mmHg, n=558). El
tratamiento fue a libre elección del investigador de
El uso prolongado de corticoides inhalados en pacientes cada centro, entre ellos furosemida, hidroclorotiazida,
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se ramipril, telmisartán, amlodipino, bisoprolol, y
ha asociado a un riesgo incrementado de presentar clonidina. El punto de análisis primario fue la
alguna complicación infecciosa. La neumonía adquirida prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
en la comunidad (NAC) se le ha relacionado al uso de con índice electrocardiográfico de acuerdo con el
budesonida inhalada en pacientes con EPOC en algunos puntaje de Perugia (que involucra Cornell y Romhilt-
estudios observacionales, pero con resultados Estes), con una prevalencia basal del 20% en ambos
conflictivos en ocasiones. Muchas limitaciones grupos. Los electrocardiogramas fueron leídos por
metodológicas se han advertido como posible causa de expertos ciegos a los otros datos de los pacientes, con

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mediciones mensuales de TA a 2 años. Al final, 27.3% del La edad promedio fue de 54 años y en realidad pocos
grupo de control usual, y 72.2% del grupo de control pacientes tuvieron los factores de riesgo “clásicos” para
estricto obtuvieron una TAS <130 mmHg (p=0.0001). FRPI. La presentación clínica más común fue dolor y
Teniendo HVI un 17% y 11.4% respectivamente pérdida de peso. Menos del 20% de los pacientes
(p=0.013). Examinados por separado, en el grupo de presentaron positividad a ANAs y ninguno
control agresivo se mostró una probabilidad de inmunoespecificidad para ADN de doble cadena (dsDNA
desarrollar HVI de 0.31 (es decir, reducción del riesgo ANAs). El promedio de Hb fue de 11.6 g/dl y la VSG de
en 69%; p=0.0001), y de 0.82 en el de control usual 40 mm/seg. Según los estudios de imagen abdominal
reducción del riesgo en 18%; (p=0.13). Como puntos (TAC ó RMN) se pudo identificar FRPI alrededor de la
secundarios se analizaron la frecuencia de muerte por cava y/o afectación con obstrucción extrínseca ureteral
cualquier causa, IAM, EVC, AIT, FA, hospitalización por en más del 50% de los casos. En el 35% de los pacientes
ICC descompensada, angina o revascularización se identificó afectación de la vena o arteria renal.
coronaria, fueron mayores en los pacientes de control
usual (9.4% vs 4.8%; p=0.003). No hubo diferencia Comentario e interpretación
significativa en los efectos adversos a los medicamentos
(11% vs 12.9%; p=0.34); siendo el más común la
disglucemia en ambos grupos, alrededor del 6.5%. En el cuerpo del artículo los autores proponen una
nueva clasificación de la FRPI basada en las regiones
anatómicas implicadas. Discuten además cómo no
Comentario e interpretación resultan ser tan clásicos los factores de riesgo y las
manifestaciones clínicas que se refieren sobre esta
Además de ser benéfica, una meta más estricta es entidad en los libros de texto. Este trabajo nos deja la
factible y muy bien tolerada. Sin embargo muchos de los enseñanza de que debemos leer más los artículos
hipertensos en México también tienen diabetes, por lo originales y poner a prueba empírica las clásicas
que es difícil extrapolar los resultados de este estudio a descripciones que se basan en casos muchas veces no
nuestro entorno, puesto que estos pacientes fueron prototípicos, sino más bien raros.
excluídos en este análisis. Otra debilidad del estudio es
que aunque la HVI ha mostrado ser un factor pronóstico Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
cardiovascular adverso, aquí se diagnosticó con
electrocardiografía solamente, que tiene una Scheel PJ, et al. Retroperitoneal fibrosis. The clinical,
sensibilidad mucho menor a la ecocardiografía. A pesar laboratory, and radiographic presentation. Medicine.
de esto, los resultados nos alientan a ser menos 2009;88:202-7.
conservadores en el manejo de la hipertensión.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Verdecchia P, et. al. Usual versus tight control of systolic


MULTIVITAMÍNICOS Y RIESGO DE MELANOMA
blood pressure in non-diabetic patients with hypertension
(Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet. 2009;374: Se ha establecido claramente el papel que juegan las
525–33. radiaciones solares en el desarrollo de melanoma, sin
embargo, es posible que otros factores estén
involucrados en la aparición de esta enfermedad, como
pueden ser, por ejemplo, los “inofensivos”
multivitamínicos. El estudio SUVIMAX (supplementation
FIBROSIS RETROPERITONEAL in vitamins and minerals antioxidants) llevado a cabo en
2007 encontró que la suplementación oral diaria con
La enfermedad de Ormond, o fibrosis retroperitoneal antioxidantes durante un tiempo promedio de 7.5 años
idiopática (FRPI), fue descrita por primera vez en 1948 incrementaba hasta 4 veces el riesgo de melanoma en
en Journal of Urology. Se trata de una enfermedad las mujeres. Estas observaciones causaron alarma en la
inflamatoria crónica de diagnóstico difícil que suele población americana en donde un gran porcentaje es
presentarse con dolor lumbar crónico, con hipertensión, usuario de estos complementos nutricionales.
insuficiencia renal, trombosis venosa u otras
complicaciones intra-abdominales. Desde su descripción
Hechos
original por JK Ormond, mucho de lo que se sabe sobre
esta entidad deriva de pequeñas series y los criterios
usados para diagnosticarla son muy variados y a menudo El estudio de cohorte VITAL (vitamins and lifestyle) se
confusos. Investigadores de Hopkins describieron 48 realizó para corroborar los hallazgos del SUVIMAX, para
pacientes (26 hombres) con un diagnóstico compatible lo cual se incluyeron 69,671 usuarios de multivitamínicos
con FRPI, con un diseño retrospectivo de una base de con antioxidantes y estudiaron la incidencia de
datos de una clínica especialmente sensibilizada en el melanoma en estos sujetos mediante el registro de
diagnóstico de la entidad. El objetivo fue delimitar cáncer del SEER (surveillance, epidemiology, and end
mejor las características de la FRPI. results) entre el año 2000 y 2006. El riesgo relativo (RR)
fue ajustado de acuerdo a otros factores de riesgo de
melanoma como la edad, el sexo, antecedente familiar
Hechos de melanoma, entre otros. No se encontró asociación
significativa entre el uso de multivitamínicos y
desarrollo de melanoma en mujeres (RR, 1.14; IC 95%,

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CUCS  Universidad de Guadalajara  O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara  Vol. 1  Nº 1  2009
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0.78-1.66) ni en hombres (RR, 1.09; IC 95%, 0.83-1.43), y los de macroalbuminuria (HR 1.76; p=0.0001), así
y más aún, no se observó riesgo incrementado del como en ingresos hospitalarios por ICC descompensada
padecimiento en los usuarios de suplementos con beta con HR de 1.31 para microalbuminuria (p=0.008) y de
carotenos (RR, 0.87; IC 95%, 0.48-1.56) o selenio (RR, 1.67 para macroalbuminuria (p=0.0002). Con una alta
0.98; IC 95%, 0.69-1.41). Los investigadores del estudio prevalencia de albuminuria (42%), tendieron a ser de
VITAL sugieren que la asociación reportada en el mayor edad, tener más factores de riesgo
SUVIMAX entre este cáncer y los suplementos pudiera cardiovascular, hospitalizaciones, infartos, enfermedad
deberse a errores en la metodología del estudio. cerebrovascular, revascularizaciones, etc. La fracción
de eyección fue de 39% en los de normoalbuminuria, 39%
Comentario e interpretación en microalbuminuria y 41% en macroalbuminuria
(p=0.11). Tampoco hizo diferencia el hecho de tomar
IECAs (normoalbuminuria 43%, microalbuminuria 42% y
Este estudio que incluyó un número significativo de macroalbuminuria 42%; p=0.56).
participantes, comprueba con aceptable confiabilidad
que el uso de multivitamínicos adicionados con
antioxidantes, en dosis recomendadas, no constituyen Comentario e interpretación
un factor de riesgo para melanoma. Sin embargo, tiene
como limitantes que no tomo en cuenta otros factores Aunque las asociaciones de riesgo son significativas,
de riesgo como el número o características de los nevos llama la atención que no hubo diferencia en la fracción
de los sujetos reclutados o antecedente de exposición de eyección entre los pacientes con y sin albuminuria,
prolongada al sol, y se basó en el tiempo de uso y entre los que tomaron y no el candesartán, y que los
cantidad de suplementos reportado por los participantes riesgos calculados mostraron ser independientes al ser
mediante autocuestionario. A pesar de esto, es de ajustados a la tasa de filtración glomerular y la
utilidad saber que los médicos podemos recomendar el disglucemia, que son los factores que más asociamos a
uso de los multivitamínicos sin el peligro de exponer a albuminuria. Una limitación es que se excluyeron los
nuestros pacientes al riesgo de melanoma. pacientes con disfunción renal severa, y faltaría
comparar su utilidad con los péptidos natriuréticos, dar
Revisor: Dra. Araceli Barrera Jácome un seguimiento a más largo plazo, y saber si el hecho de
disminuir la albuminuria tuviera implicación pronóstica
Asgary MM, et al. Antioxidant supplementation and risk of positiva.
incident melanomas. Arch Dermatol. 2009;145:879-882.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada

Jackson CE, et al. Albuminuria in chronic heart failure:


prevalence and prognostic importance. Lancet. 2009;374:543–
OTRO NUEVO PREDICTOR PRONÓSTICO EN 50.
INSUFICIENCIA CARDIACA

Aunque ya es sabido que en la insuficiencia cardíaca


congestiva (ICC) los procesos fisiopatológicos como
DIAGNÓSTICO TEMPRANO DEL INFARTO DEL MIOCARDIO
inflamación, daño vascular y alteraciones en la
MIDIENDO TROPONINA I
perfusión renal llevan a albuminuria, nunca se había
estudiado la prevalencia e implicación clínica en tales
pacientes. Piedra angular en el diagnóstico del infarto del
miocardio es la medición de troponinas cardiacas en
suero. La medición de troponina T es el estándar actual.
Hechos
Sin embargo, es necesaria la monitorización basal y por
las siguientes 6-12 h para establecer con mayor
Se estudió de forma prospectiva el valor pronóstico de precisión que la elevación de la troponina T es
la albuminuria con el cociente albúmina/creatinina indicadora de infarto del miocardio. Dos trabajos
urinarias (definiendo microalbuminuria como un multicéntricos recientemente publicados demostraron
cociente de 2.5–25.0 mg/mmol para hombres y 3.5–25.0 que es posible mejorar la ventana diagnóstica del
mg/mmol para mujeres, y macroalbuminuria como un infarto, mediante la medición ultrasensible de la
cociente >25 mg/mmol para ambos), en 2,310 pacientes troponina I.
con ICC que formaron parte del estudio CHARM,
ajustando a 36 variables como fracción de eyección,
Hechos
diabetes, filtración glomerular, clase NYHA de la ICC,
comorbilidades cardiovasculares, etc. Como puntos
primarios la mortalidad por cualquier causa, por causa En uno de los estudios se incluyeron 718 pacientes con
cardiovascular u hospitalización por agudización de ICC. síndrome coronario agudo (17% presentaron diagnóstico
En comparación con los pacientes con normoalbuminuria final de infarto). El otro estudio fue sobre 1818
(58%), los pacientes con microalbuminuria (30%), pacientes (23% con infarto). La medición de troponina I
mostraron un riesgo relativo (Hazard Ratio, HR) de por métodos ultrasensibles (Roche, Abbot ó Siemens,
muerte cardiovascular de 1.43 (p=0.0001), y los que con similar desempeño) resultó en una excelente
tuvieron macroalbuminuria de 1.75 (p=0.0001). Para identificación de casos con infarto del miocardio, con
mortalidad por cualquier causa también mostraron peor una precisión de la prueba (área bajo la curva) cercana
pronóstico los de microalbuminuria (HR 1.62; p=0.0001) al 100%. Cuando el paciente se presentó antes de las 3 h

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posteriores al infarto, las pruebas presentaron un leve Comentario e interpretación


deterioro en la precisión, pero en todos los casos
superior al 90%. En todos los casos, los ensayos de la Siendo la BAAF una excelente técnica de cribado para
medición de troponina I fueron superiores a los de pacientes con tumores menores de 4 cm, se debe
troponina T, en cuanto a desempeño diagnóstico. reconsiderar esta posición para tumores mayores dada la
evidencia presentada, y elegir como primera opción en
Comentario e interpretación estos pacientes una lobectomía con istmectomía
diagnóstica y biopsia de la pieza quirúrgica, con el fin
El ensayo ultrasensible de troponina I será sin duda un de optimizar el diagnóstico y otorgar un tratamiento
avance fundamental en el diagnóstico del infarto del oportuno.
miocardio, en una etapa en la que algunos sectores de
la comunidad médica pensaban que éste no podría ser Revisor: José de Jesús Margarito Castro
mejor. Sobre si este nuevo ensayo implicará más vidas
salvadas, más reinserciones a la actividad laboral o Pinchot SN, et al. Accuracy of Fine-Needle Aspiration Biopsy
menos complicaciones, es un tema que sin duda for Predicting Neoplasm or Carcinoma in Thyroid Nodules cm or
veremos publicado próximamente. larger. Arch Surg. 2009;144:649-55.

Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

Keller T, et al. Sensitive troponin I assay in early diagnosis of EXPRESIÓN DE BRCA1 Y BRCA2 EN TUMORES DE JÓVENES
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2009;361:868-77.
CON CÁNCER DE MAMA

Reichlin T, et al. Early diagnosis of myocardial infarction with


sensitive cardiac troponin assays. N Engl J Med. 2009;361:858- El cácer de mama en mujeres premenopáusicas
67. representa el 25% de todos los casos de este tipo de
malignidad. El curso en este grupo de mujeres suele ser
más agresivo. La expresión disminuida del gen supresor
de tumores BRCA1 (según se estima por la medición de
su ARNm ó la proteína) se asocia a mayor agresividad y
LOBECTOMIZAR EN TUMORES TIROIDEOS MAYORES DE 4 CM peor respuesta a quimioterápicos. Sin embargo, la
expresión de BRCA1 y BRCA2 en mujeres jóvenes no ha
El protocolo desde hace décadas para el rastreo del sido completamente caracterizada.
nódulo tiroideo solitario con sospecha clínica de cáncer
de tiroides es realizar biopsia por aspiración con aguja Hechos
fina (BAAF), la cual ha sido considerada ser un arma
eficaz en el diagnóstico de enfermedad tiroidea, siendo Investigadores de la Universidad de Guadalajara y el
los hallazgos de esta prueba clasificados como benignos, Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” estudiaron
no diagnósticos, sospechosos y malignos. Sin embargo, a 62 mujeres menores de 45 años de edad con cáncer de
según nos muestra un reciente trabajo, el desempeño mama. En tejido tumoral y sano de mama circundante
diagnóstico de la BAAF se ve seriamente alterada se midió la expresión del ARNm de los genes BRCA1 y
cuando el tumor ha rebasado los 4 cm de diámetro. BRCA2, así como la expresión de las proteínas p53 y
HER-2. La obesidad y el antecedente familiar de cáncer
Hechos de mama fueron los principales factores de riesgo.
Dentro de este grupo de mujeres jóvenes, las de menos
En un estudio retrospectivo realizado por Pinchot y de 35 años de edad presentaron menor expresión de
cols., se analizaron 155 casos de pacientes que se BRCA1, mayor agresividad histológica, más historia de
sometieron a cirugía de nódulo tiroideo mayor o igual a cáncer de mama y mayor positividad a HER-2. Sólo el
4 cm en el periodo comprendido entre el 1 de mayo de estadio clínico explicó de forma independiente los
1994 y 31de enero de 2007, de los cuales 97 contaban niveles bajos de BRCA1.
con reporte citológico previo y reporte post-quirúrgico
patológico. Se observó que de estos 97 pacientes, en 52 Comentario e interpretación
fueron reportados hallazgos benignos, de los cuales al
revisar el reporte final de patología en 3 de ellos se Este estudio mexicano confirma que aún entre mujeres
confirmó carcinoma tiroideo significativo, en 1 paciente premenopáusicas con cáncer de mama, las muy jóvenes
se encontró rastros de carcinoma tiroideo micropapilar. (<35 años de edad) parecen presentar una neoplasia
Se puede apreciar además con el reporte quirúrgico mucho más diferente que el resto, por lo que una nueva
final que de estos mismos 52 pacientes, 18 presentaron definición debe existir para lo que llamamos cáncer de
adenoma folicular y 4 más presentaron adenoma de mama en jóvenes, ya que las mujeres que tienen una
células de Hürtle, diferencia en el diagnóstico que en edad de entre 35 y 45 años al momento del diagnóstico
todos los casos llevaría a un cambio radical en la no parecen ser muy diferentes de las de edad más
conducta terapéutica. Así, en 50% de los casos de avanzada.
resultado histopatológico final de neoplasia (benigna o
maligna) la BAAF había reportado negatividad. Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete

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CUCS  Universidad de Guadalajara  O.P.D. Hospitales Civiles de Guadalajara  Vol. 1  Nº 1  2009
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Loredo-Pozos G, et al. Expression profile of BRCA1 and BRCA2 aumento en los efectos adversos más severos como
genes in premenopausal Mexican women with breast cancer: superinfecciones o sangrado gastrointestinal. Y va
clinical and immunohistochemical correlates. Med Oncol. acorde a las guías más recientes de la Surviving Sepsis
2009;26:269-75.
Campaign, en que deben retirarse los esteroides al
suspender las aminas vasopresoras.

Revisor: Dr. Miguel Ángel Ibarra Estrada


ESTEROIDES PARA CHOQUE SÉPTICO…
¿A QUIÉN?, ¿CÓMO? Y ¿CUÁNTO? Annane D, et al. Corticosteroids in the Treatment of Severe
Sepsis and Septic Shock in Adults: A Systematic Review. JAMA.
2009;301:2362-75.
Un meta-análisis publicado en Junio, mostró beneficio
en la mortalidad a corto plazo con el uso prolongado de
esteroides a dosis bajas en pacientes con choque séptico
refractario a líquidos intravenosos y aminas.
PROCALCITONINA COMO MARCADOR DE INFECCIÓN EN NIÑOS
Hechos NEUTROPÉNICOS

Intentando aclarar las controversias del uso de La procalcitonina es un marcador de inflamación, cuya
corticosteroides en choque séptico, investigadores elevación se aprecia principalmente en casos de
franceses realizaron un meta-análisis basado en 22 infecciones severas que cursan con bacteriemia (v.g.
estudios publicados desde 1955 a 2008 (2,384 sepsis). Se ha argumentado que la utilidad de su
pacientes), que hubieran comparado las diferencias del estimación podría no ser tan buena en pacientes con
tratamiento con esteroides contra el tratamiento de diversos tipos de inmunosupresión. Investigadores de la
soporte estándar o placebo; tomando como objetivo Universidad de Guadalajara y el Nuevo Hospital Civil
primario el análisis de mortalidad a 28 días por “Juan I. Menchaca” estudiaron a niños neutropénicos
cualquier causa, y como secundarios la mortalidad en para aclarar este concepto.
UCI, estancia hospitalaria, reversión del choque y
efectos adversos. La mortalidad a 28 días fue de 35.3% Hechos
contra 38.5%, con y sin esteroides respectivamente (RR
0.84; p=.05) en los estudios aleatorizados. Riesgo
Se estudiaron a 54 niños con neutropenia y/o con
relativo que no cambió al análisis de subgrupo de los
cáncer, 18 con infecciones severas y 36 sin infección
estudios con esteroides a dosis bajas (definida como
documentada. La medición de procalcitonina con el
200-300 mg/día de hidrocortisona o bioequivalente) y de
punto de corte estándar presentó una sensibilidad y
uso prolongado (>5 días), con disminución absoluta del
especificidad del 72% y 80%, respectivamente. La
riesgo en 6.6% (37.5% vs 44.1%. RR, 0.84; p=0.02). Y en
medición de proteína C reactiva presentó sensibilidad y
los estudios de dosis altas por periodos cortos, el RR
especificidad del 77% para ambas. Los autores señalan
disminuyó a 0.94, pero siendo no significativa. La
que la medición de proteína C reactiva (más barata)
mortalidad en UCI disminuyó un 5.1% con tratamiento,
debería ser el primer ensayo de tamizaje a realizar en
pero sin alcanzar significancia estadística (RR, 0.81;
niños neutropénicos con sospecha de infección, seguido
p=0.10). La reversión del choque a 7 días fue de 63.5%
de la estimación de los niveles de procalcitonina (más
vs 47.1% con y sin esteroides respectivamente (RR, 1.35;
cara) en quienes resulten con un ensayo positivo a la
p=0.001), y a 28 días del 66.9% vs 58.6% (p=0.02). El
primera.
promedio de estancia hospitalaria en sobrevivientes que
recibieron esteroides fue de 4.49 días menor al grupo de
tratamiento estándar. Los eventos adversos Comentario e interpretación
estadísticamente significativos fueron solamente la
hiperglucemia, más frecuente con los esteroides (51.7% De diseño simple, los resultados de este estudio aportan
vs 45.6%. RR, 1.16; P=.001), así como la hipernatremia conocimiento fácil de interpretar y directamente
(31.4% vs 19.2%. RR, 1.61; p=0.001). El sangrado aplicable a la práctica clínica. Parece que podríamos
gastroduodenal, las superinfecciones, y la debilidad razonar mejor nuestro abordaje de diagnóstico cuando
neuromuscular adquirida no se asociaron de forma intentemos buscar infección en este grupo de pacientes,
significativa a uso de esteroides. con el fin de racionar más efectivamente nuestros
recursos, que en ocasiones son limitados.
Comentario e interpretación
Revisor: Dr. en C. Erwin Chiquete
Aunque este meta-análisis tiene algunos sesgos como la
falta de estandarización en el tratamiento de soporte o Martínez-Albarrán M, et al. Procalcitonin and C-reactive
protein serum levels as markers of infection in a pediatric
la inclusión de pacientes con diferentes severidades de
population with febrile neutropenia and cancer. Pediatr
choque, apoya la teoría de que a dosis bajas y por Hematol Oncol. 2009 Sep;26:414-25.
periodos largos los esteroides disminuyen la respuesta
inflamatoria sistémica, activación endotelial y
desórdenes de la coagulación, y mejoran la función
neutrofílica dependiente de opsonización en sepsis,
mejorando el pronóstico; sin la preocupación del

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