Pautas especiales de tratamiento

- Heridas sucias faciales. Dada la existencia de estructuras nobles y la alta importancia

esttica de esta regin, las heridas faciales debieran recibir un trato especial. Es as
como heridas sucias y con ms de 24 h de evolucin, son susceptibles de realizar un
aseo quirrgico y un posterior cierre primario o con alguna tcnica de cobertura tisular,
bajo un techo de cobertura antibitica y un control clnico riguroso4.
- Heridas a colgajo. Son aquellas que se han producido en sentido tangencial a la
superficie cutnea y, por tanto, tienen un vrtice que se ha desprendido de la
superficie corporal y una base que an la mantiene unida a sta (Figura 5). En estos
casos la circulacin sangunea est seriamente comprometida, ms an si la base de la
herida fuera distal y el vrtice proximal. Es recomendable realizar un aseo prolijo de la
herida y dejar el colgajo cutneo sobrepuesto encima del rea cruenta, con 2 3
puntos de afrontamiento sin la ms mnima tensin o sin puntos. El paciente debe
mantenerse en observacin clnica rigurosa, incluso hospitalizado en casos de alto
riesgo, dada la posibilidad de sufrimiento del colgajo cutneo.
- Heridas cortopunzantes penetrantes. En estas heridas se debe realizar un aseo y un
cierre precoz, aunque hayan transcurrido varias horas de evolucin, para evitar una
mayor contaminacin de estructuras profundas. Se debe hospitalizar al paciente para
observacin y posible exploracin quirrgica.
- Heridas por arrancamiento y/o amputacin. En estos casos, se deben evaluar varios
parmetros, principalmente: el segmento amputado, el grado de contaminacin de la
herida, las condiciones circulatorias locales y la disponibilidad de microciruga. Lo
habitual es la realizacin de un aseo quirrgico, dejando la herida abierta para un
cierre diferido. En casos excepcionales, si las condiciones locales y la experiencia lo
permiten, podra realizarse un cierre primario o un reimplante del segmento8.
- Herida por quemadura trmica. La conducta que es preciso adoptar constituye un
captulo aparte. En trminos generales debe realizarse slo una curacin con suero
fisiolgico. En quemaduras profundas, si se cuenta con los recursos necesarios y con la
experiencia adecuada, podra realizarse la escarectoma e injerto de piel inmediato,
siempre que las condiciones locales lo permiten.
- Herida por quemadura qumica. La conducta ms aceptada es el lavado profuso con
suero fisiolgico y la observacin clnica de su evolucin.
- Herida por mordedura de animal. En general por ser una herida sucia no debe
cerrarse, salvo excepciones como es el caso de mordedura de la cara, en que se opta
muchas veces por realizar una aseo quirrgico y un cierre primario no hermtico; o en
heridas de otra localizacin con mucha rea cruenta, en que tambin se realiza un
aseo quirrgico y un discreto afrontamiento de los bordes. En ambos casos la conducta
depender del criterio del mdico y el paciente deber mantenerse bajo observacin.

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
A) Antibiticos

- Profilcticos o teraputicos, de acuerdo a la presencia de signos de infeccin, en cuyo

caso debe tomarse cultivo previo.
- Estn indicados en las heridas con ms de 6 a 8 h de exposicin, heridas
contaminadas o sucias y en aquellas con comunicacin con la va area y/o digestiva.
- Debe elegirse el antibitico profilctico de acuerdo a la flora bacteriana local y
modificarlo segn el resultado del cultivo si lo hubiese.
B) Profilaxis del ttanos9
a) Evaluar si la herida es clnicamente limpia o sucia.
- Limpia. Heridas con menos de 6 horas de evolucin, no penetrantes y con escaso
dao tisular (erosiones, quemaduras superficiales no contaminadas).
- Sucia. Heridas con ms de 6 horas de evolucin, independiente del agente causal,
localizacin y tipo de herida (heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca
profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por mordedura de animal, heridas
contaminadas con tierra, heridas abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras
elctricas o quemaduras sucias y heridas quirrgicas con ruptura de vsceras).
b) Evaluar los antecedentes de vacunacin antitetnica previa.
- Categora 1. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica dentro de los
ltimos 5 aos.
- Categora 2. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin antitetnica entre 5 a 10
aos atrs.
- Categora 3. Paciente que recibi vacunacin antitetnica hace ms de 10 aos.
- Categora 4. Paciente que nunca recibi una vacunacin antitetnica o que su estado
de inmunizacin es desconocido.
c) Cruzando la informacin de los puntos a y b, tenemos:
d) El esquema completo de vacunacin antitetnica, dependiendo de la edad del
paciente, comprende:
- Mayores de 6 aos: 3 dosis de toxoide (DT), separados por intervalos de 45 das.
- Menores de 6 aos: 3 dosis de DPT, separadas por intervalos de 45 das.

Tabla 2. Esquema de vacunacin antitetnica segn antigedad de ultima

vacunacin.
CATEGORA
LTIMA
VACUNA

1
<5
aos

2
5-10 aos

3
> 10 aos

4
Nunca o desconocido

Herida limpia

Nada

Nada

Refuerzo de
Toxoide

Esquema completo

Herida sucia

Nada

Refuerzo de
Toxoide

Refuerzo de
Toxoide

Esquema completo ms Ig
antitetnica

* Ig = Inmunoglobulina

e) Existen varios medicamentos para vacunacin antitetnica.

- Vacuna DPT, en nios menores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea.
- Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico, en mayores de 6 aos, 0,5 cc va subcutnea.
- Inmunoglobulina antitetnica o gammaglobulina humana antitetnica: 250 U va
intramuscular.
f) Cada establecimiento debe entregar al paciente un carn de vacunacin y advertirle
que no debe recibir ningn tipo de vacuna en un perodo de 6 semanas.
C) Profilaxis de la rabia9.
1) Indicaciones:
a. Herida de cabeza o cuello: siempre.
b. Herida de tronco o extremidades:
- Animal aparentemente normal: observar animal 10 das.
- Animal sospechoso: 1 dosis / da de vacuna antirrbica por 6 das. Observar al animal
10 das; si la observacin es positiva, administrar una dosis de refuerzo al 21 y 90
da.
c. Contactos. Personas no mordidas pero que:
- Han recibido alimentos lamidos.
- Han manipulado muestras de animales rabiosos. La conducta es observar al animal
durante 10 das
d. Mordedura por animal silvestre (mamfero no perro ni gato): siempre administrar
esquema completo.
2) Esquema de vacunacin:
- Completo: 1 dosis diaria por 6 das y otra dosis de refuerzo a los 21 y 90 das.
- Parcial: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Est indicado en pacientes con
vacunacin reciente (menos de 1 ao).
3) Presentacin:
- Vacuna antirrbica, ampolla de 2 ml (2,5 UI)
- Va de administracin: subcutnea, en regin deltoidea, periumbilical o
interescapular.
3) Contraindicaciones:
- No tiene contraindicaciones absolutas.
- Ponderar su uso en pacientes alrgicos.
- Puede usarse en menores de 6 aos y en embarazadas.