Disnea

Modera: Dr Fernando M. Fortich H., Cardilogo

Dr. David Andrs Vlez Hurtado, Internista
Dr. Gustavo Gmez Correa, Neumlogo
Dr. Fernando M. Fortich H., Cardilogo

Anamnesis
Mujer, 72 aos, viuda, 8 hijos, campesina
MC: asfixia
Antecedentes:
- Hipertension arterial: captopril 25mg bid, hidroclorotiazida
25 mg dia, omeprazol 20 mg dia
- Exposicin crnica a humo de lea

Enfoque del paciente con disnea

Anamnesis

3 meses, edema progresivo, vespertino y disnea

3 semanas, ortopnea, disnea paroxistica
nocturna, y disnea en reposo

Enfoque del paciente con disnea

Examen fsico
PA:144/80. FC:110 lpm, FR:28, saturacion:88%
al ambiente, T:37C.
Cuello: distensin yugular
Cardiaco: ruidos ritmicos, sin soplos, sin s3, P2
intenso

Enfoque del paciente con disnea

Examen fsico
Pulmonar: ruidos disminuidos, crepitos
bibasales, sin sibilancias
Abdomen: hepatomegalia y hepatalgia, edema
de pared, reflujo hepatoyugular
Genitales: edema vulvar

Enfoque del paciente con disnea

Examen fsico
Extremidades: pulsos normales, llenado capilar
normal, edema moderado, con fovea
Neurolgico: normal excepto por hipoacusia
Opinin MD general de urgencias:
Sndrome de falla cardiaca, Stevenson B, inicia
manejo e interconsulta a Medicina Interna.

Enfoque del paciente con disnea

Enfoque del Internista

No hay arte ms difcil de adquirir

que el arte de la observacin

Sir William Osler

DISNEA
Enfoque inicial
Causas amenazantes

Historia clnica
Sndrome clnico
Diagnstico

DESCARTAR CAUSAS
AMENAZANTES DE LA VIDA

Signos de dificultad respiratoria grave

Retracciones y uso de msculos accesorios

Lenguaje fragmentado
Incapacidad para tolerar el decbito
Agitacin u otro estado mental alterado

Signos predictores de paro respiratorio

Alteracin del estado mental que sugiere hipoxia grave o hipercapnia
Fatiga: El paciente no es capaz de realizar un esfuerzo respiratorio
Cianosis

Causas amenazantes de la vida

Sistema pulmonar
Edema pulmonar cardiognico
Neumona adquirida en la comunidad
Exacerbacin neumopata crnica
Embolismo pulmonar
Bronquitis
Asma aguda
Otros
Sin diagnostico
Isquemia miocrdica
Diseccin artica
Taponamiento cardiaco

Obstruccin va area
Neumotrax

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

ANTECEDENTES

Antecedentes
patologicos

Cirugias recientes
inmovilizaciones
Tabaquismo o biomasa
Ocupacion

ANTECEDENTES

ANAMNESIS

Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Trepopnea

Platipnea

Examen fsico
Signos vitales
Estridor
Distensin yugular
Masas, bocio

Ruidos cardiacos
Ruidos respiratorios
Dolor abdominal
Hipocratismo digital

Edemas simtricos o asimtricos

Signos de TVP

SINDROME CLINICO
PREDOMINANTE

Clnica compatible con obstruccin de la va area superior

Disminucin de ruidos respiratorios

Matidez a la percusin
Sibilancias localizadas

Clnica compatible con obstruccin de la va area inferior

Tos crnica
Sibilancias
Disminucin de los ruidos respiratorios
Crpitos

Clnica compatible con ocupacin alveolar

Neumona

Cncer

Tuberculosis

Sntomas crnicos
Sndrome constitucional

Infarto pulmonar

Tos seca
Dolor pleurtico
Disnea sbita
P2 > A2. EKG.

Clnica compatible con afeccin pleural

Derrame pleural
Tos seca
Dolor pleurtico
Lnea de derrame a la auscultacin

Mesotelioma

Embolia pulmonar
Neumotrax a tensin

Clnica compatible con falla cardiaca

Sntomas tpicos
Disnea
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Tolerancia disminuida al
ejercicio
Fatiga
Edemas
Mencin de honor
Sibilancias
Dolor abdominal
Caquexia

Signos mas especificos

Distensin yugular
Reflujo hepatoyugular
S3
PMI desplazado
Soplo cardiaco
Edemas y crpitos
pulmonares

Clnica compatible con disnea psicgena

Mujeres jvenes con crisis emocional

Disestesias peribucales
Dolor torcico inespecfico

Disnea inespecfica, en salvas

Tetania carpopedal
Examen fsico normal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE LA DISNEA

Causas cardiacas

Miocardio

Cardiomiopatas. Isquemia miocrdica

Valvular

Insuficiencia/estenosis aortica o mitral

Cardiopata congnita

Arritmia

Fibrilacin auricular.
Disfuncin nodal o sinusal, etc

Restrictiva
Pericarditis constrictiva
Taponamiento y derrame pericrdico

Causas pulmonares

Alveolar

Cncer. Neumona. Neumoconiosis.

Enfermedad granulomatosa

Intersticial
Drogas como metotrexate o amiodarona.
Radioterapia. Congestin hdrica. EPID
Obstructiva Asma. EPOC.
Bronquiectasias. Traqueomalacia
Restrictiva
Cifoescoliosis. Obesidad. Neumotrax
Enfermedad/derrame pleural.

Vascular

Autoinmune.
Hipertensin pulmonar idioptica
Cor pulmonale. Embolia pulmonar

DISNEA POR ALTERACIONES EN LA VIA AEREA SUPERIOR

DISNEA POR ALTERACIONES NEUROLOGICAS

Enfermedad cerebrovascular

Enfermedad neuromuscular

Guillan Barr
Miastenia Gravis
Enfermedad
neuromuscular

DISNEA POR ALTERACIONES METABOLICAS

Intoxicacin por organofosforados

Destilados del petroleo y paraquat
Salicilatos
Monxido de carbono

DISNEA POR ALTERACIONES METABOLICAS

Cetoacidosis diabtica

DISNEA POR ALTERACIONES METABOLICAS

Sepsis pulmonar o extrapulmonar

DISNEA POR ALTERACIONES METABOLICAS

Sndrome anmico

DISNEA POR ALTERACIONES METABOLICAS

Sndrome toracico en drepanocitosis

DISNEA POR OTRAS CAUSAS

Abdomen agudo
Absceso heptico
Obstruccin intestinal

Ascitis a tensin

DISNEA POR OTRAS CAUSAS

Alteraciones de la caja torcica

Hiperventilacin y ansiedad

RESUMEN DE ENFOQUE DIAGNOSTICO

Descartar en primera instancia causas amenazantes de la vida

Historia clnica y examen fsico completo

Sndrome clnico predominante
Diagnsticos clnicos mas probables

Electrocardiograma

BNP

Radiografa de trax

Ecocardiografa
transtorcica

Gases arteriales
HLG y dems exmenes
sricos

Troponina. Dmero D
Imgenes tomogrficas

www.sanvicentefundacion.com

Laboratorio
HB:13. HTO:48. VSG:36. LE:5.200. PLT:107.000

Creatinina:0.76, BUN:28. Glucemia:106

Na:136, K:3,6. PCR:0.4. Troponina:0,06.
Perfil heptico normal. TSH y T4L:normal

PH: 7,42, PCO2:45, PO2:73, HCO3:28, BE:4.3

Enfoque del paciente con disnea

39

EKG

Enfoque del paciente con disnea

40

EKG

Enfoque del paciente con disnea

41

Radiografia de Trax

Enfoque del paciente con disnea

42

Radiografia de Trax

Enfoque del paciente con disnea

43

Enfoque de Neumologa

Ren Thophile Hyacinthe Lannec

44

ASMA AGUDA
Sntomas recurrentes de disnea, opresin
torcica, tos y sibilancias.
Historia personal o familiar de atopia
(conjuntivitis, rinitis, asma, dermatitis).
Desencadenantes.
Variabilidad diurna de sntomas.
Mejora con uso de beta2 agonistas.
Identificar causa de la crisis.

45

FLUJO PICO ESPIRATORIO

Medida objetiva del
grado de obstruccin
bronquial.

46

FLUJO PICO ESPIRATORIO

Medida objetiva del
grado de obstruccin
bronquial.
Utilidad
para
monitorizacin
de
respuesta
al
tratamiento.

47

EXACERBACION DE LA ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Adultos.
Exposicin a sustancias nocivas: cigarrillo,
biomasa, etc.
Disnea de lenta progresin y deterioro agudo de
sntomas.

48

ASMA vs EPOC
Caracteristica
Obstruccin flujo areo
Comienzo en la infancia
o adolescencia
Inicio en la adultez
Variabilidad de los
sntomas en el da a da
Fumador o exfumador
Atopia
Disnea sibilante
episdica recurrente
Disnea durante el
ejercicio
Sntomas lentamente
progresivos
Sntomas de
predominio en las
noches o temprano en
las maanas
Historia familiar
Respuesta significativa
al beta2 inhalado
Reversibilidad
Hiperreactividad
bronquial

ASMA
Variable
++

EPOC
Progresiva
-

+
+++

+++
+

+
++
+++

+++
-/+
+

++

++

+++

++
++/+++

-/++

++
+++

-/+
+

49

HIPEREXPANSION PULMONAR

50

HIPEREXPANSION PULMONAR

51

HIPEREXPANSION PULMONAR

52

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
AGUDO

Inicio agudo de sntomas.

Dolor pleurtico.
Hemoptisis.
Factores de riesgo: inmovilidad, ciruga reciente,
neoplasia, consumo de estrogenos.
Taquicardia sinusal.
Shock/hipotensin sostenida???

53

TEP AGUDO: SIGNOS Y SINTOMAS

54

TEP AGUDO - RADIOLOGIA

Normal: 70-90%.
Signo de Westermark
Oligohemia focal

55

TEP AGUDO - RADIOLOGIA

Signo de Palla
Dilatacin de arteria
pulmonar interlobar

56

TEP AGUDO - RADIOLOGIA

Joroba de Hampton.
Opacidad triangular
de base pleural y
vertice hacia el hilio

57

ESCALA DE WELLS PARA TEP AGUDO

58

DIMERO D
Indica activacin de la
coagulacinfibrinolisis
Utilidad principal: Alto
valor predictivo negativo

59

NEUMONIA INFECCIOSA

Tos, expectoracin y fiebre.

Taquipnea.
Dolor pleurtico.
Presentacin usualmente aguda.

60

NEUMONIA INFECCIOSA

61

HIPERTENSION PULMONAR
Disnea usualmente de
presentacin
insidiosa.
Signos
de
falla
ventricular derecha en
ausencia
de
sntomas/signos
de
falla izquierda.
Establecer causa.
62

ENFERMEDAD PLEURAL:
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Disnea
instauracin
subita.
Dolor pleurtico
Enfermedad pulmonar
previa

63

ENFERMEDAD PLEURAL:
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Disnea
instauracin
sbita.
Dolor pleurtico
Enfermedad pulmonar
previa.
Signos semiolgicos

64

ENFERMEDAD PLEURAL:
NEUMOTORAX ESPONTANEO
Disnea
instauracin
sbita.
Dolor pleurtico
Enfermedad pulmonar
previa.
Signos semiolgicos
Desviacin traqueal
Estabilidad
hemodinamica
65

ENFERMEDAD PLEURAL: DERRAME

PLEURAL
Sntomas
variables
segn:
Causa.
Magnitud del derrame.
Velocidad
de
instauracin.

66

ENFERMEDAD PLEURAL: DERRAME

PLEURAL

LINEA DE DAMOISSEAU

67

DISNEA ORIGEN PULMONAR

68

Enfoque de Cardiologa

William Harvey

69

Disnea: enfoque de Cardiologa

Sntoma cardiaco y pulmonar
Principal manifestacin de disfuncin cardiaca o
isquemia miocrdica
Definir: crnica o aguda

Enfoque del paciente con disnea

70

Disnea crnica

Asma
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Enfermedad pulmonar intersticial
Falla cardiaca
Obesidad con desacondicionamiento fsico

Enfoque del paciente con disnea

71

Disnea aguda
Pulmonar: broncoespasmo, neumotrax,
embolia, obstruccin de va area e infecciones
Cardiaco:
Isquemia cardiaca
Falla cardiaca
Taponamiento

Enfoque del paciente con disnea

72

Isquemia cardiaca
Sndrome coronario agudo: angina
Disnea equivalente anginoso
Factores de riesgo coronario:

Hombre 45 aos o mujer 55 aos

Diabetes, obesidad, tabaquismo
Enfermedad coronaria familiar
Hipertensin
Aterosclerosis
LDL alta o HDL baja

Enfoque del paciente con disnea

73

Isquemia cardiaca
Conducta:
1.Acido acetilsaliclico de 300mg
2.EKG en los primeros 10 minutos

1.Definir riesgo de muerte o infarto: ST, bloqueo

de rama izquierdo, TIMI, GRACE

Enfoque del paciente con disnea

74

Falla cardiaca
Estados Unidos: 1% al 2% de la poblacin sufre
de falla cardiaca
80% son mayores de 65 aos
Factores de riesgo: hipertensin arterial o
enfermedad coronaria
Muchos con diagnostico previo de falla cardiaca
crnica

Enfoque del paciente con disnea

75

Falla cardiaca
Criterios diagnsticos:
1.Sntomas de falla
2.Signos de falla
3.Fraccin de expulsin reducida
Sntomas

Signos

Disnea

Distensin yugular

Ortopnea

Reflujo hepatoyugular

Disnea paroxstica nocturna S3 o galope

Intolerancia al ejercicio

Impulso apical desplazado

Fatiga o cansancio

Soplo cardiaco

Edema maleolar
Enfoque del paciente con disnea

76

Falla cardiaca
Otros sntomas y signos de falla cardiaca:

Tos nocturna
Sibilancias
Ganar mas de 2 kilos/sem
Palpitaciones
Sncope

Edema sacro o escrotal

Crepitos pulmonares
Derrame pleural
Hepatomegalia
Ascitis

Enfoque del paciente con disnea

77

Falla cardiaca
Congestin/hmedo
Ortopnea

Perfusin/frio
Fatiga

Disnea paroxstica nocturna somnolencia

Edema

hipotensin

Distensin yugular

Piel fra y pegajosa

Crepitos

Sudor frio

Derrame pleural

Livedo reticularis

Hepatomegalia

Falla renal

Enfoque del paciente con disnea

78

Perfiles hemodinamicos (Stevenson)

Caliente y Seco

Caliente y Hmedo

Frio y Seco

Frio y Hmedo

Enfoque del paciente con disnea

79

Taponamiento cardiaco
Compresin cardiaca por liquido confinado en el
espacio pericrdico
Agudo o crnico e insidioso
3 casos/ao por 100.000 habitantes

Enfoque del paciente con disnea

80

Taponamiento cardiaco
Causas no traumtica:

Inflamatorias: pericarditis, cncer

Infecciosas: tuberculosis, virus
Reumticas: artritis, lupus
Anticoagulantes
Uremia o dilisis
Hipertensin pulmonar severa
Falla cardiaca

Enfoque del paciente con disnea

81

Taponamiento cardiaco
70% sufren: disnea, taquicardia, distensin
yugular y pulso paradjico
EKG: bajo voltaje y a veces alternancia elctrica
< 50% presentan triada: hipotensin, ruidos
cardiacos alejados y bajo voltaje

Enfoque del paciente con disnea

82

Taponamiento cardiaco
Rx trax: imagen de garrafa
El pulso paradjico
Cada de la sistlica 10 mmHg o mas al inspirar

El grado de cada se correlaciona con la

cantidad de liquido pericardico

Enfoque del paciente con disnea

83

Derrame pericardico

Enfoque del paciente con disnea

84

Taponamiento cardiaco
El choque = colapso de cavidades derechas
Derrame pericrdico sin taponamiento: manejo
de la condicin subyacente

Enfoque del paciente con disnea

85

Ecocardiografa transtorcica

Fraccin expulsion:39%, insuficiencia mitral severa

con dilatacin del anillo, dimetros ventriculares
normales (D:48mm y S:39 mm)
Insuficiencia tricuspidea severa, presin sistlica
pulmonar: 65 mmHg. Cavidades derechas dilatadas

Enfoque del paciente con disnea

86

Ecocardiografa transesofgica
Fraccin expulsin: 56%, insuficiencia mitral
leve con dilatacin del anillo
Insuficiencia tricuspidea moderada, presin
sistlica
pulmonar:63
mmHg.
Cavidades
derechas dilatadas
Comunicacin
interauricular
tipo
ostium
secundum, 14 mm, cortocircuito izquierda a
derecha, QP/QS:2,5
Enfoque del paciente con disnea

89

Comunicacin interauricular

Enfoque de Neumologa

Ren Thophile Hyacinthe Lannec

97

Cierre del defecto

Enfoque del paciente con disnea

98

Cierre del defecto

Enfoque del paciente con disnea

99

Cierre del defecto

Enfoque del paciente con disnea

100

Cierre del defecto

Enfoque del paciente con disnea

101

www.sanvicentefundacion.com