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EL PACIENTE GERITRICO EN EL SERVICIO DE

URGENCIAS
Andrs Londoo Gallo
Mdico Especialista en Medicina Interna
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario de San Vicente Fundacin

INTRODUCCIN

Servicios de urgencias:
caractersticas nicas

Evaluacin rpida
No hay relacin mdicopaciente preexistente
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429

INTRODUCCIN
Proceso gil, atencin inmediata y
se enfocan en la queja principal
No amigable con el paciente
anciano

Necesidades complejas
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429

INTRODUCCIN
Papel crucial en el cuidado de los
ancianos
Mayor frecuencia que otros
grupos etarios

Frecuentemente con condiciones


urgentes y emergentes
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429

INTRODUCCIN
No hay un entrenamiento
para la aproximacin
especfica a los pacientes
ancianos

Gran parte se sienten


menos cmodos

Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429

EPIDEMIOLOGA

El envejecimiento de la poblacin
trae retos al cuidado de la salud
Consume una parte importante
de los recursos del sistema
15-25% de las consultas urgentes
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429

EPIDEMIOLOGA

Consultan por cuadros ms severos

Probabilidad de requerir hospitalizacin


es ms alta, igual que ingreso a UCI
Pruebas de laboratorio y de radiologa,
estadas ms prolongadas
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429

EPIDEMIOLOGA
An mayor en el grupo de los mayores de 85 aos

Tendencias actuales de
crecimiento

30% de la
poblacin
general

Ms del
40% de
las
consultas
a 20 aos

Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429

DEFINICIN DE PACIENTE GERITRICO

Anciano, anciano frgil o paciente geritrico


Paciente geritrico
Sujeto de edad avanzada con mltiples
comorbilidades, polimedicado y que adems
presenta cierto grado de dependencia para las
actividades bsicas de la vida diaria
Es frecuente que tenga problemas cognitivos o
afectivos
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269

DEFINICIN DE PACIENTE GERITRICO


Engloba

Sociales

Aspectos
mdicos

Funcionales

Psicolgicos

Dista el simple trmino


de anciano
Modificado de Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition

DEFINICIN DE PACIENTE GERITRICO

Anciano frgil
Paciente de edad avanzada
Cambios consecuencia del envejecimiento en
diferentes rganos y sistemas
Prdida de la reserva fisiolgica
Conserva la independencia para ABVD
Riesgo de sufrir un deterioro de la capacidad
funcional
HAY QUE IDENTIFICARLOS
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Criterios de fragilidad de Fried


La presencia de 3 ms de estos criterios nos indica fragilidad
Prdida de peso no intencionada: 5 kilogramos o bien >5% del peso corporal en el
ltimo ao
Debilidad muscular: Fuerza prensora <20% del lmite de la normalidad ajustado por

sexo y por ndice de masa corporal.


Baja resistencia-cansancio: Autorreferido por la misma persona e identificado por dos
preguntas de la escala CES-D. (CenterEpidemiological Studies-Depression)

Lentitud de la marcha: Velocidad de la marcha, para recorrer una distancia de 4,5 m


<20% del lmite de la normalidad ajustado por sexo y altura
Nivel bajo de actividad fsica: Clculo del consumo de caloras semanales por debajo

del quintil inferior ajustado por sexo

Modificado de Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition

DETECCIN DEL PACIENTE ANCIANO DE ALTO


RIESGO EN URGENCIAS

Factores asociados a resultados adversos y


declinacin funcional post atencin en
urgencias
Alteracin cognitiva
Alteracin para la realizacin de las actividades
bsicas y actividades instrumentales de la vida diaria
(caminar, desplazarse, transportarse)
Requiere asistencia de sus cuidadores o enfermeras

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DETECCIN DEL PACIENTE ANCIANO DE ALTO


RIESGO EN URGENCIAS
Factores asociados a resultados adversos y
declinacin funcional post atencin en
urgencias
Consulta reciente por urgencias (menos de 30 das)
Hospitalizacin reciente (ltimos 3-6 meses)
Polimedicacin (ms de 3-5 medicamentos)
Vivir solo, sin cuidadores
Problemas visuales

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DETECCIN DEL PACIENTE ANCIANO DE ALTO


RIESGO EN URGENCIAS
Aproximacin multidisciplinaria

Trabajo
social

Enfermera

Psicologa

Geriatra

Psiquiatra

Fisiatra

Duaso E., Lpez-Soto A. Valoracin del paciente frgil en urgencias. Emergencias 2009; 21: 362-369.

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO


La evaluacin difiere de la del
paciente joven
No solo valorar la queja principal:
estado cognitivo, funcional y social
Integral: identificar problemas y
establecer un plan de cuidados
Duaso E., Lpez-Soto A. Valoracin del paciente frgil en urgencias. Emergencias 2009; 21: 362-369.

Modelo de atencin del paciente anciano en


urgencias
ATENCIN A LA DEMANDA: TRIAJE
VALORACIN MULTIDIMENSIONAL
Dependencia basal
Impacto funcional

Atipicidad
Sindrome geritricos
Comorbilidad

Demencia
Delirium
Trastornos afectivos

Clnica

Funcionalidad

Mental

Social

Fragilidad social

DERIVACIN AL NIVEL DE ATENCIN MS ADECUADO

Modificado de The geriatric patient and emergency care. An. Sist. Sanit. Navar. 2010; 33 (Supl. 1): 163-172

VALORACIN DEL PACIENTE GERITRICO

Valoracin geritrica integral


Establecer un plan de cuidados especfico
Realizacin de maniobras diagnsticas y
teraputicas agresivas: RCP/UCI
Edad no es un factor determinante en la
supervivencia: comorbilidad y
funcionalidad
Duaso E., Lpez-Soto A. Valoracin del paciente frgil en urgencias. Emergencias 2009; 21: 362-369.

Valoracin mdica
Tpica aproximacin diagnstica
puede no funcionar bien en el
paciente anciano
Sntomas poco claros con muchos
diagnsticos diferenciales

Enfermedades comunes pueden


tener presentaciones atpicas

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Valoracin mdica
Alteracin cognitiva: limita la
capacidad de una HC confiable

Dificultades en la comunicacin

Minimizan sntomas y los


atribuyen a condiciones benignas
ms que a condiciones serias
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Valoracin mdica

Signos y sntomas tpicos pueden estar


ausentes
Pacientes mayores de 85 aos, la presentacin atpica
de la isquemia cardiaca sobrepasa con una relacin
de 2:1
Estado mental alterado, dolor abdominal, disnea o
arritmia
Evaluacin extensa

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Valoracin mdica

Signos y sntomas tpicos pueden estar


ausentes
Dolor abdominal: colecistitis aguda la mayora no tiene
dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio,
y el 5% no tienen ningn dolor, la mitad no hacen fiebre
y la casi la mitad tendr un hemograma normal
Solo 1 de 5 pacientes ancianos tendr la presentacin
clsica de una apendicitis, menos de la mitad tendr
fiebre, un cuarto tendrn dolor atpico al examen fsico

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Valoracin mdica

Signos y sntomas tpicos pueden


estar ausentes
A diferencia del paciente joven con dolor
abdominal, carecer de anormalidades en los
paraclnicos o tener una temperatura normal
en un paciente anciano no ayuda a descartar
la necesidad de una intervencin quirrgica
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Valoracin funcional
Dependencia funcional: factor pronstico
ms importante que la propia
enfermedad

Deterioro funcional agudo: mayor gasto


de recursos y necesidad de ingreso
hospitalario
Escalas que valoran las actividades de la
vida diaria

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ndice de Katz: actividades bsicas de la vida


diaria

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ndice de Barthel: actividades


bsicas de la vida diaria

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ndice de Barthel: actividades


bsicas de la vida diaria

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ndice de Lawton y Brody: actividades


instrumentales de la vida diaria

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ndice de Lawton y Brody: actividades


instrumentales de la vida diaria
Informacin: cuidador confiable

Mximo de 1 punto y un mnimo de 0 puntos


Mxima dependencia: 0 puntos
Independencia total: 8 puntos
Ms til en mujeres

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Valoracin mental
Deterioro cognitivo en el 25% de los
ancianos que acuden a urgencias
Objetivado en uno de cada cuatro
pacientes
Marcador de alto riesgo
Mayor probabilidad de reconsulta, ingreso
hospitalario y de deterioro funcional
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Valoracin mental
Factor de mal pronstico
Mayor mortalidad a corto y a largo plazo

Primero: exista o no diagnstico


previo de demencia
Antecedente psiquitrico
conocido
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Valoracin mental
Delirio como primera posibilidad

Coexistencia de delirio y demencia es


frecuente
No hay recomendaciones universales
sobre el instrumento ms adecuado para
la deteccin
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Valoracin mental
Demencia

Delirio

Comienzo

Progresivo

Agudo (asociado a
enfermedad aguda,
modificacin en
medicacin, cambios en el
ambiente del paciente, etc)

Progresin

Lento y en declive

Fluctuante y reversible

Momento del comienzo

Incierto, difcil de
identificar

Usualmente preciso, fcil


de identificar

Duracin

Aos

Horas o semanas

Vigilia

Normal

Alterado

Orientacin

Desorientacin en estados
finales de la enfermedad

Temprano en el cuadro y
puede fluctuar

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Medicin de Delirio
CAM Confusion Assessment Method:
American College of Physicians

Deterioro
cognitivo
general

Diferenciar
delirio de
otros tipos
de
deterioro
cognitivo

Sensibilidad
Especificidad

86%
100 %

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CAM
Primera parte evala deterioro cognitivo general
1. Inicio agudo y curso fluctuante
2. Inatencin
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteracin del nivel de conciencia
5. Desorientacin espacio/temporal
6. Alteracin de la memoria
7. Alteracin de la percepcin ( alucinacin, confusin o ilusin)
8. Agitacin psicomotriz
9. Enlentecimiento psicomotriz
10. Alteracin del ciclo vigilia-sueo

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Segunda parte slo incluye los primeros cuatro tems


ITEM 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE
Hay alguna evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?
Hay cambios o fluctuaciones de la conducta durante el da, es decir tendencia a
aparecer y desaparecer o mejorar y empeorar?
ITEM 2: DISPERSIN O INATENCIN
Tiene el paciente dificultad para focalizar su atencin, se distrae con facilidad? O
tiene dificultad para seguir el hilo de lo que dice?

ITEM
3: PENSAMIENTO de
DESORGANIZADO
El diagnstico
delirio exige la presencia de 3 tems
Es el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado? Muestra una
El tem
2 presente
y adems
tema otro,
3 mostrando
el temuna
4
ideacin
ilgica1o y
cambia
de manera impredicible
de el
un tema
conversacin irrelevante?
ITEM 4. ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Cmo clasifica el estado de conciencia general del paciente?
(Cualquier respuesta diferente de alerta )
Alerta
Vigilante
Letrgico
Estuporoso
En coma

(Normal)
(Hiperalerta)
(Somnoliento y fcilmente despertable)
(Difcil de despertar)
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CAM
Es un instrumento que identifica presencia
o ausencia de delirio pero no mide
magnitud o severidad del mismo, lo que lo
hace poco til para detectar mejora o
empeoramiento clnico. Es decir sirve para
diagnstico pero no para seguimiento

VALORACIN EN URGENCIAS
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Identificar deterioro cognitivo:


Six-Item Screener
Le voy a nombrar 3 objetos que quiero que repita hasta que se los aprenda, porque se
los voy a preguntar otra vez en unos minutos: bicicleta, cuchara y manzana (el
entrevistador puede repetir 3 veces los nombres si es necesario)
1. En qu ao estamos?
2. En qu mes estamos?
3. En qu da de la semana estamos?
Qu 3 objetos le peda que recordara?: 4. bicicleta; 5. cuchara; 6. manzana
En riesgo si igual o ms de 3 errores
Sensibilidad 94%
Especificidad 86%

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Valoracin mental
Descartar depresin: hasta en 1/3 de los
pacientes ancianos
Puede interferir con la presentacin
clnica y puede generar gran nmero de
consultas a urgencias

Utilizar escalas de cribaje

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Emergency Department
Depression Screening Instrument

1. Te sientes a menudo triste o deprimido?


2. Te sientes a menudo desamparado?
3. Te sientes a menudo desanimado e infeliz?
En riesgo si 1 preguntas positivas

VMS Lee, TW Wong, CC Lau. Validation of a 3-item screening tool for geriatric depression in the
observation unit of an emergency department. Hong Kong j. emerg. med. Vol. 13(1) Jan 2006

Valoracin social
Los pacientes ancianos ingresados por
razones sociales tienen mayor mortalidad
que los controles de la misma edad y sexo
Muy importante conocer la situacin
social: establecer un plan de cuidados
Buen ambiente y apoyo familiar:
disminuye frecuentacin a urgencias y
prdida de funcionalidad
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Valoracin social
Anciano de alto riesgo social
Vive solo o sin cuidador principal
Sin domicilio fijo
Problemas econmicos

Abusos y los malos tratos


No es siempre tarea fcil
Alto ndice de sospecha y de bsqueda
Factores de riesgo: demencia, cuidador con alteraciones psicolgicas,
violencia familiar, ambiente familiar perturbado por causas externas
Ante sospecha o deteccin: servicios sociales

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Sndromes geritricos
Son un conjunto de cuadros
originados por la conjuncin de
una serie de enfermedades de
alta prevalencia en los ancianos y
que son frecuente origen de
incapacidad funcional o social.
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Sndromes geritricos
Immobility

Inmovilidad

Instability

Inestabilidad y cadas

Incontinence

Incontinencia urinaria y fecal

Intellectual impairment

Deterioro cognitivo

Infection

Infecciones

Inanition

Desnutricin

Impairment of vision and hearing

Alteraciones en vista y odo

Impactation

Estreimiento

Isolation (depression)/Insomnio

Depresin/Insomnio

Iatrogenesis

Iatrogenia

Impotence

Impotencia

Inmune deficiency

Inmunodepresin
Modificado de Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition

COMORBILIDADES
Distingue al paciente anciano del joven: Condiciones
crnicas concurrentes

Antecedentes personales y comorbilidades: historia


clnica completa
Gran parte de los motivos de consulta por urgencias
tienen relacin directa o no con las patologas previas:
descompensacin aguda o porque se puede
descompensar
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CONDICIONES CRNICAS MS COMUNES EN


PACIENTES MAYORES DE 65 AOS
Condicin

Hombres

Mujeres

Hipertension arterial

44.6

51.1

Artritis

40.4

51.4

Sntomas articulares crnicos

39.7

47.7

Enfermedad coronaria

24.3

16.5

Cancer (cualquier tipo)

23.2

17.5

Alteracin visual

14.9

18.7

Diabetes

16.9

14.7

Alteracin auditiva

14.8

8.4

Accidente cerebrovascular

8.9

8.2

Enfisema

6.3

4.1

Bronquitis cronica

4.5

6.3

Enfermedad renal

4.1

3.9

Enfermedad heptica

1.4

1.4

Modificado de Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition

FARMACOLOGA
Cambios farmacocinticos y
farmacodinmicos
Principal cambio farmacocintico:
Incremento en la variabilidad interindividual

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FARMACOLOGA
Cambios en la biodisponibilidad
Absorcin es frecuentemente mas lenta
Concentracin plasmtica mxima se alcanza
ms tarde, menor cantidad
Preferible dar medicacin IV
Metabolismo de primer paso esta
frecuentemente disminuido: biodisponibilidad
de ciertos medicamentos puede estar
aumentada
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FARMACOLOGA
Permeabilidad de membrana y el
transporte pasivo puede
incrementarse

Perfusin tisular puede disminuir


Puede enlentecer la
distribucin Comienzo tardo
de accin del medicamento

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FARMACOLOGA
Cambios en el volumen de distribucin
Dosis de carga
Digoxina disminuye de 7 a 6 lt/kg
Disminucin de la masa muscular y la disminucin
de la unin de la digoxina al musculo
Dosis de carga debe disminuirse
aproximadamente 15%.

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FARMACOLOGA
Tasa de depuracin
Renal y heptica
Heptica: comorbilidades, falla
cardiaca o potenciales interacciones
Renal: 10% por cada dcada
Puede resultar en un incremento de la
vida media
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POLIMEDICACIN Y REACCIONES
ADVERSAS
Usan ms medicamentos formulado o de
venta libre que cualquier otro grupo
poblacional
Eventos adversos a medicamentos o por
interacciones: 10% de consultas a urgencias
y hasta un 25% de los ingresos hospitalarios

Al alta siempre tener en cuenta los


medicamentos previos: evitar interacciones

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POLIMEDICACIN Y REACCIONES
ADVERSAS
Uso adecuado de los medicamentos en urgencias
Ms sensibles a medicamentos de accin central
Ms sensibles al efecto sedativo y a la depresin
respiratoria de las benzodiacepinas
Experimentan ms efectos adversos cognitivos
Si ya tienen una alteracin cognitiva previa son
particularmente mas susceptibles
Dosis ms bajas
Igual pasa con los narcticos y agentes anestsicos

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CONCLUSIN
La valoracin del paciente anciano en urgencias
es compleja, son pacientes de alto riesgo, la
presentacin clnica puede ser atpica, las
comorbilidades son frecuentes al igual que la
polifarmacia, hacer un examen fsico exhaustivo
y dirigido es necesario y el modelo de atencin
debe ser global, evaluando no solo la queja
mdica sino tambin los aspectos funcionales,
psicolgicos y sociales

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