Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
URGENCIAS
Andrs Londoo Gallo
Mdico Especialista en Medicina Interna
Universidad de Antioquia
Hospital Universitario de San Vicente Fundacin
INTRODUCCIN
Servicios de urgencias:
caractersticas nicas
Evaluacin rpida
No hay relacin mdicopaciente preexistente
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429
INTRODUCCIN
Proceso gil, atencin inmediata y
se enfocan en la queja principal
No amigable con el paciente
anciano
Necesidades complejas
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429
INTRODUCCIN
Papel crucial en el cuidado de los
ancianos
Mayor frecuencia que otros
grupos etarios
INTRODUCCIN
No hay un entrenamiento
para la aproximacin
especfica a los pacientes
ancianos
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429
EPIDEMIOLOGA
El envejecimiento de la poblacin
trae retos al cuidado de la salud
Consume una parte importante
de los recursos del sistema
15-25% de las consultas urgentes
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429
EPIDEMIOLOGA
EPIDEMIOLOGA
An mayor en el grupo de los mayores de 85 aos
Tendencias actuales de
crecimiento
30% de la
poblacin
general
Ms del
40% de
las
consultas
a 20 aos
Martin-Sanchez F., Fernandez C., Gil P. Key points in healthcare of frail elders in the Emergency
Department. Med Clin (Barc). 2013;140(1):2429
Sociales
Aspectos
mdicos
Funcionales
Psicolgicos
Anciano frgil
Paciente de edad avanzada
Cambios consecuencia del envejecimiento en
diferentes rganos y sistemas
Prdida de la reserva fisiolgica
Conserva la independencia para ABVD
Riesgo de sufrir un deterioro de la capacidad
funcional
HAY QUE IDENTIFICARLOS
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Trabajo
social
Enfermera
Psicologa
Geriatra
Psiquiatra
Fisiatra
Duaso E., Lpez-Soto A. Valoracin del paciente frgil en urgencias. Emergencias 2009; 21: 362-369.
Atipicidad
Sindrome geritricos
Comorbilidad
Demencia
Delirium
Trastornos afectivos
Clnica
Funcionalidad
Mental
Social
Fragilidad social
Modificado de The geriatric patient and emergency care. An. Sist. Sanit. Navar. 2010; 33 (Supl. 1): 163-172
Valoracin mdica
Tpica aproximacin diagnstica
puede no funcionar bien en el
paciente anciano
Sntomas poco claros con muchos
diagnsticos diferenciales
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Valoracin mdica
Alteracin cognitiva: limita la
capacidad de una HC confiable
Dificultades en la comunicacin
Valoracin mdica
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Valoracin mdica
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Valoracin mdica
Valoracin funcional
Dependencia funcional: factor pronstico
ms importante que la propia
enfermedad
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Valoracin mental
Deterioro cognitivo en el 25% de los
ancianos que acuden a urgencias
Objetivado en uno de cada cuatro
pacientes
Marcador de alto riesgo
Mayor probabilidad de reconsulta, ingreso
hospitalario y de deterioro funcional
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Valoracin mental
Factor de mal pronstico
Mayor mortalidad a corto y a largo plazo
Valoracin mental
Delirio como primera posibilidad
Valoracin mental
Demencia
Delirio
Comienzo
Progresivo
Agudo (asociado a
enfermedad aguda,
modificacin en
medicacin, cambios en el
ambiente del paciente, etc)
Progresin
Lento y en declive
Fluctuante y reversible
Incierto, difcil de
identificar
Duracin
Aos
Horas o semanas
Vigilia
Normal
Alterado
Orientacin
Desorientacin en estados
finales de la enfermedad
Temprano en el cuadro y
puede fluctuar
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Medicin de Delirio
CAM Confusion Assessment Method:
American College of Physicians
Deterioro
cognitivo
general
Diferenciar
delirio de
otros tipos
de
deterioro
cognitivo
Sensibilidad
Especificidad
86%
100 %
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
CAM
Primera parte evala deterioro cognitivo general
1. Inicio agudo y curso fluctuante
2. Inatencin
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteracin del nivel de conciencia
5. Desorientacin espacio/temporal
6. Alteracin de la memoria
7. Alteracin de la percepcin ( alucinacin, confusin o ilusin)
8. Agitacin psicomotriz
9. Enlentecimiento psicomotriz
10. Alteracin del ciclo vigilia-sueo
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
ITEM
3: PENSAMIENTO de
DESORGANIZADO
El diagnstico
delirio exige la presencia de 3 tems
Es el pensamiento del paciente incoherente o desorganizado? Muestra una
El tem
2 presente
y adems
tema otro,
3 mostrando
el temuna
4
ideacin
ilgica1o y
cambia
de manera impredicible
de el
un tema
conversacin irrelevante?
ITEM 4. ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Cmo clasifica el estado de conciencia general del paciente?
(Cualquier respuesta diferente de alerta )
Alerta
Vigilante
Letrgico
Estuporoso
En coma
(Normal)
(Hiperalerta)
(Somnoliento y fcilmente despertable)
(Difcil de despertar)
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
CAM
Es un instrumento que identifica presencia
o ausencia de delirio pero no mide
magnitud o severidad del mismo, lo que lo
hace poco til para detectar mejora o
empeoramiento clnico. Es decir sirve para
diagnstico pero no para seguimiento
VALORACIN EN URGENCIAS
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Valoracin mental
Descartar depresin: hasta en 1/3 de los
pacientes ancianos
Puede interferir con la presentacin
clnica y puede generar gran nmero de
consultas a urgencias
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Emergency Department
Depression Screening Instrument
VMS Lee, TW Wong, CC Lau. Validation of a 3-item screening tool for geriatric depression in the
observation unit of an emergency department. Hong Kong j. emerg. med. Vol. 13(1) Jan 2006
Valoracin social
Los pacientes ancianos ingresados por
razones sociales tienen mayor mortalidad
que los controles de la misma edad y sexo
Muy importante conocer la situacin
social: establecer un plan de cuidados
Buen ambiente y apoyo familiar:
disminuye frecuentacin a urgencias y
prdida de funcionalidad
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Valoracin social
Anciano de alto riesgo social
Vive solo o sin cuidador principal
Sin domicilio fijo
Problemas econmicos
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Sndromes geritricos
Son un conjunto de cuadros
originados por la conjuncin de
una serie de enfermedades de
alta prevalencia en los ancianos y
que son frecuente origen de
incapacidad funcional o social.
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
Sndromes geritricos
Immobility
Inmovilidad
Instability
Inestabilidad y cadas
Incontinence
Intellectual impairment
Deterioro cognitivo
Infection
Infecciones
Inanition
Desnutricin
Impactation
Estreimiento
Isolation (depression)/Insomnio
Depresin/Insomnio
Iatrogenesis
Iatrogenia
Impotence
Impotencia
Inmune deficiency
Inmunodepresin
Modificado de Hazzards Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition
COMORBILIDADES
Distingue al paciente anciano del joven: Condiciones
crnicas concurrentes
Hombres
Mujeres
Hipertension arterial
44.6
51.1
Artritis
40.4
51.4
39.7
47.7
Enfermedad coronaria
24.3
16.5
23.2
17.5
Alteracin visual
14.9
18.7
Diabetes
16.9
14.7
Alteracin auditiva
14.8
8.4
Accidente cerebrovascular
8.9
8.2
Enfisema
6.3
4.1
Bronquitis cronica
4.5
6.3
Enfermedad renal
4.1
3.9
Enfermedad heptica
1.4
1.4
FARMACOLOGA
Cambios farmacocinticos y
farmacodinmicos
Principal cambio farmacocintico:
Incremento en la variabilidad interindividual
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
FARMACOLOGA
Cambios en la biodisponibilidad
Absorcin es frecuentemente mas lenta
Concentracin plasmtica mxima se alcanza
ms tarde, menor cantidad
Preferible dar medicacin IV
Metabolismo de primer paso esta
frecuentemente disminuido: biodisponibilidad
de ciertos medicamentos puede estar
aumentada
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
FARMACOLOGA
Permeabilidad de membrana y el
transporte pasivo puede
incrementarse
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
FARMACOLOGA
Cambios en el volumen de distribucin
Dosis de carga
Digoxina disminuye de 7 a 6 lt/kg
Disminucin de la masa muscular y la disminucin
de la unin de la digoxina al musculo
Dosis de carga debe disminuirse
aproximadamente 15%.
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
FARMACOLOGA
Tasa de depuracin
Renal y heptica
Heptica: comorbilidades, falla
cardiaca o potenciales interacciones
Renal: 10% por cada dcada
Puede resultar en un incremento de la
vida media
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
POLIMEDICACIN Y REACCIONES
ADVERSAS
Usan ms medicamentos formulado o de
venta libre que cualquier otro grupo
poblacional
Eventos adversos a medicamentos o por
interacciones: 10% de consultas a urgencias
y hasta un 25% de los ingresos hospitalarios
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
POLIMEDICACIN Y REACCIONES
ADVERSAS
Uso adecuado de los medicamentos en urgencias
Ms sensibles a medicamentos de accin central
Ms sensibles al efecto sedativo y a la depresin
respiratoria de las benzodiacepinas
Experimentan ms efectos adversos cognitivos
Si ya tienen una alteracin cognitiva previa son
particularmente mas susceptibles
Dosis ms bajas
Igual pasa con los narcticos y agentes anestsicos
Samaras N., Chevalley T., Samaras D. et al. Older Patients in the Emergancy Deparmant: A Review. Ann Emerg Med. 2010; 56: 261-269
CONCLUSIN
La valoracin del paciente anciano en urgencias
es compleja, son pacientes de alto riesgo, la
presentacin clnica puede ser atpica, las
comorbilidades son frecuentes al igual que la
polifarmacia, hacer un examen fsico exhaustivo
y dirigido es necesario y el modelo de atencin
debe ser global, evaluando no solo la queja
mdica sino tambin los aspectos funcionales,
psicolgicos y sociales