Nio politraumatizado

Evaluacin inicial
Reanimacin y estabilizacin
Evaluacin secundaria y enfoque
quirrgico
Yomara Martnez P.
Mara Elena Arango R.
Julio Cesar Correa E.
Juan David Muoz Z.

Atencin del nio politraumatizado

Lesin

Traslado
Intervencin

Primera hora
Hora de oro

Reevaluacin

Evaluacin
inicial

Estabilizacin

Caso clnico
Nia de 4 aos de edad, al cruzar la calle es atropellada
por motocicleta, el conductor fallece.
Nia inconciente desde el momento del accidente. Al
ingreso plida , con dificultad respiratoria y sialorrea.
Peso 15 kg, FC 140/min, FR 30/min, T 36.8 , Sat.O2 92%
en aire ambiente, PA 60/40
Herida frontal y parietal en cuero cabelludo no
sangrante
Signo de ojos de mapache bilateral
Ausencia de MV en lado izquierdo, trax timpnico
Equimosis en piel de abdomen
Extremidades fras y plidas.
Que nos indica la evaluacin primaria?

Manejo del Nio politraumatizado

Evaluacin primaria y estabilizacin
Detecta rpidamente lesiones con riesgo vital
y las trata con mtodos sencillos y eficaces

Evaluacin secundaria
Hacer una exploracin secuencial, una vez
controladas posibles lesiones amenazantes
para la vida.
Exmenes complementarios necesarios.
Interconsultas
Evaluacin terciaria y transicin a cuidado
definitivo
Reevaluacin frecuente

Evaluacin primaria
Todos los pasos se deben realizar en forma
simultnea.
No olvidar los conceptos de liderazgo y trabajo
en equipo.

Evaluacin Primaria
A Va Area permeable y estabilizacin cervical:
Alerta cervical (inmovilizacin bimanual, collar).
Alerta de alerta (conciencia).
Alerta Area: va area permeable, apertura va area,
Aspiracin de secreciones, Valorar necesidad de intubacin

B Respiracin-Ventilacin:
Oxgeno. Mscara de no reinhalacin
Signos Insuficiencia respiratoria.
Toracocentesis. Drenaje torcico
Valorar Intubacin. Conexin a ventilador

Evaluacin primaria
C

Circulacin:

Control de hemorragias externas.

Valoracin clnica choque: pulsos, perfusin, gradiente trmico, FC PA
Deteccin taponamiento. Pericardiocentesis
Canalizar vas. Laboratorio. Cruzar y reservar sangre. Infusin de lquidos.

D Exploracin neurolgica. Disability:

Pupilas, Conciencia (AVDI, ECG, ECG-M).
Signos de hipertensin intracraneal.

Exposicin:

Desnudar completamente. Control hipotermia. Mirar la espalda

Monitorizacin continua de las constantes vitales

ECG, FC, FR, SatO2,TA, capnografa

F, G, H, I
F sonda de Foley, familia
G sonda gstrica
H ranitidina, historia previa
I insulina, hipo o hiperglucemia
En los pasos A B C se realizan medidas
de estabilizacin simultneamente con la
evaluacin

No olvidar evaluar y tratar el dolor

A:Va area con control cervical

Todas las maniobras sobre la VA , realizarse
manteniendo la proteccin cervical. Siempre
una persona encargarse de mantener la
alineacin de columna cervical
Lesin de columna cervical hasta que se
demuestre lo contrario, especialmente en
aquellos con traumatismo cerrado por arriba
de clavculas.
En los nios es ms frecuente la presencia
de lesin de columna cervical sin
manifestacin radiolgica (SCIWORA)

A:Va area con control cervical

La VA asegurada mediante maniobras de
elevacin del mentn o levantamiento
mandibular.
Maniobras para permeabilizar la VA, siempre
realizadas con proteccin de la columna
cervical (evitar hiperextender, hiperflexionar
y rotar la columna cervical).
Revisar boca y orofaringe en bsqueda de
secreciones y cuerpos extraos.
Todo paciente traumatizado, oxgeno
suplementario con mscara con reservorio.

Evaluacin primaria
Que le pas ?

Una respuesta adecuada indica que el paciente

presenta indemnes:

Va area
Respiracin
Estado neurolgico

MES
M: Miro (movimientos respiratorios en
el trax)
E: Escucho
S: Siento (respiracin a nivel de la
nariz).

Maniobras para la va area

Posicin adecuada

Lactante

Mayor de 2 aos

Traccin de mandbula

Contraindicada
Frente mentn

Succin con cnula rgida

Va area orofarngea

Ventilacin asistida
con mascarilla

Maniobra de Sellick

Estabilizacin cervical bimanual

Collar cervical

B: Respiracin
Oxigeno : Mascara de no reinhalacin 15 lpm

Detectar signos de falla respiratoria

Cianosis
Trabajo respiratorio inadecuado
Auscultacin anormal

Detectar y tratar lesiones amenazantes para la vida

Neumotrax a tensin
Hemotrax masivo
Heridas succionantes

Soporte ventilatorio
Bolsa autoinflable (Amb)
Ventilador mecnico

Neumotrax a tensin
Diagnostico: clnico,
no radiolgico

Dificultad respiratoria
Cianosis, hipoxemia
Ausencia unilateral de ruidos
pulmonares
Percusin hipertimpnica
Movimientos respiratorios
asimtricos
Ingurgitacin yugular
Desviacin traqueal al lado
opuesto
Tonos cardiacos desviados
Choque refractario a lquidos

Toracocentesis con aguja urgente en 2 EIC lnea

medio clavicular

Conexin a trampa de agua

Drenaje definitivo:toracostomia

Hemotrax masivo
Sangre en espacio pleural con
compromiso hemodinmico
Dx. clnico
Matidez
Choque
Drenaje en el 5 EIC .
Reposicin de volemia .

Neumotrax abierto
Sellar herida
succionante

B: Respiracin:
Indicaciones de intubacin orotraqueal:

Glasgow < 8
Trauma facial con pobre control de VA
Obstruccin de VA
Quemaduras con compromiso de VA
Choque hemorrgico clase 3 y 4
Parlisis por trauma cervical
Trauma de trax cerrado en inminencia de falla
respiratoria

Asistencia ventilatoria e intubacin con

inmovilizacin de columna cervical

Intubacin de secuencia rpida

Preparacin de equipos
Preoxigenacin
Uso de medicamentos
segn condicin
hemodinmica
VA asegurada por la
persona ms idnea

Caso clnico
Paciente ya est intubada, con aguja en segundo
espacio intercostal izquierdo drenando
neumotrax
Con equimosis en pared abdominal
No mueve miembros inferiores, deformidad en
brazo derecho y muslo derecho
FC 150/min, PA 55/36 mm Hg, FR 32/min, SatO2
85% con oxigeno al 100% , extremidades fras y
plidas

La paciente est en choque ?

Cuales son los siguientes pasos
en el manejo?

C: Circulacin
Control de hemorragias externas
Deteccin de signos de choque y clasificarlo.
Pulsos centrales y perifricos
Circulacin cutnea :llenado capilar ,color,
gradiente trmico, temperatura
Frecuencia cardaca

Presin arterial
Estado mental
Accesos venosos
Tratamiento agresivo del choque
Monitorizacin de la respuesta

Choque en Trauma
Hemorrgico
Trax
Abdomen
Pelvis
No hemorrgico
Obstructivo: Neumotrax ,
taponamiento cardiaco
Neurognico: Lesin de mdula
espinal
Cardaco: Trauma cerrado

C: Circulacin
La causa mas frecuente de choque en trauma es la
hipovolemia secundaria a hemorragia.
La taquicardia y la vasoconstriccin perifrica son
los primeros signos.
La hipotensin es un signo tardo e indica choque
grave y descompensado
El estado mental alterado puede deberse a choque
descompensado
Otros signos de choque son la presin del pulso
estrecha ,moteado y frialdad de la piel .
El llanto y el dolor alteran la frecuencia cardaca ,la
presin arterial

C: Circulacin:
Omisiones diagnsticas graves durante la
atencin de la Circulacin:
Lesiones en trax y abdomen
Fracturas de pelvis y fmur
Lesiones penetrantes con compromiso
arterial y venoso
Hemorragias externas de cualquier origen
Taponamiento pericrdico, neumotrax a
tensin
Choque medular

C: Circulacin
Catteres centrales no son la primera
opcin de acceso vascular en el paciente
politraumatizado.
Catteres perifricos en hospitales
perifricos y catteres centrales en
hospitales centrales

Dos accesos venosos, preferiblemente en

miembros superiores.

C: Circulacin:
La reanimacin del paciente
politraumatizado en choque hipovolmico
debe realizarse siempre con soluciones
cristaloides tipo Hartman o Solucin Salina
Normal. Nunca se debe utilizar Dextrosa en
agua.

C:Circulacin
Resucitacin con Volumen
Cristaloides: bolos de 20 mL/kg
Reevaluar luego de la infusin de cada bolo

Luego de 40-60 mL/kg, transfundir glbulos rojos

O negativo sin pruebas cruzadas

Monitorear la diuresis colocando sonda vesical

Inestabilidad hemodinmica persistente :
Evaluacin inmediata por ciruga. Reevaluar por
otras causas

Caso clnico
Paciente ya intubada, neumotrax izquierdo
drenado
Ojos de mapache, ingres inconciente
Contusin Abdominal
No mueve miembros inferiores
Deformidad en muslo y brazo derechos
FC 150/min, PA 50/36 mm Hg, FR 32/min, SpO2
85% con oxigeno 100%, extremidades fras y
plidas
Como evalo el compromiso neurolgico ?
Que efectos adversos pueden aparecer con
exposicin corporal total ?

D: Evaluacin del estado neurolgico

AVDI
A: Alerta
V: Responde a la voz
D: Responde al Dolor
I: No responde, Inconciente
Patrn motor
Dficit
Posturas anormales
Pupilas

D : Evaluacin del estado neurolgico

El compromiso del estado de conciencia
puede ser causado por hipoxia, choque,
intoxicacin.
Descartado lo anterior, siempre debe
considerarse que la alteracin del estado de
conciencia se debe a TEC

D : Evaluacin del estado neurolgico

Prevenir dao cerebral secundario
Hipoxia, Hipercapnia, Hemorragia, Hipotensin
Considerar trauma cervical: collar, manejo en bloque

Sospecha de herniacin cerebral inminente

Anisocoria, alteraciones respiratorias, hipertensin,
bradicardia/taquicardia
No esperar resultado de TAC
Intubar , manitol y/o solucion salina hipertnica + hiperventilacin
transitoria

D: evaluacin del estado neurolgico

Omisiones diagnsticas

TEC
Hipoxia, hipercapnia
Choque
Estado de conciencia alterado por
intoxicacin por alcohol o drogas (Dx. de
exclusin)
Hipertensin endocraneana y herniacin
inminente

Adjuntos a la evaluacin primaria

Laboratorio:
Tipo de sangre y pruebas cruzadas
Hematocrito
Glucometria
Enzimas hepticas
Uroanlisis cintilla de orina
Gases arteriales o venosos
Otros : Perfil de coagulacin, electrolitos, funcin renal,
amilasas sricas

Imgenes
Lateral de cuello
Trax
Pelvis
Eco FAST Trauma abdominal inestable

Sondas : vesical y gstrica (nasal u oral )

Caso clnico
La paciente es intubada y ventilada con
Amb
Se coloca un acceso venoso de buen
calibre
Se coloca tubo a trax izquierdo
Solucin salina en bolo
FC 90/min, PA 95/53 mm Hg, Sat.O2 99%,
FR 26/min
Cual es la prioridad siguiente ?

Evaluacin secundaria
Realizada la primera
evaluacin y estabilizacin

Cabeza y cara
Cuello
Trax

Examen fsico detallado de

cabeza-pies y delante-atrs
Inspeccin. Palpacin
Percusin. Auscultacin
Completar estudios
Reevaluacin peridica

Abdomen
Pelvis y perin
Miembros

Espalda
Exploracin
neurolgica

Completar estudios

Evaluacin secundaria : Cabeza

Cuero cabelludo

Heridas,laceraciones,contusiones

Crneo

Hundimientos, fracturas

Ojos

Movimientos oculares, ojos de

mapache

Odos

Otorragia,salida de LCR

Fosas nasales

Epistaxis, salida de LCR

Boca

Cuerpos extraos, piezas dentarias

Maxilares

Dolor,crepitacion,movilidad

Evaluacin secundaria : Cuello

Examen fsico
General

Heridas, laceraciones
contusiones, enfisema,

Trquea

Crepitacin del cuello,

desviacin traqueal

Yugulares
Apfisis espinosas

Ingurgitacin
Deformidad, dolor,
hipersensibilidad, signos de
lesin medular alta

Procedimientos
Abrir collar cervical para el examen ,manteniendo
inmovilizacin y alineacin cervical
Radiografa lateral de cuello

Evaluacin secundaria : Trax

Ver

Heridas ,contusiones movimientos

ventilatorios

Palpar

Crepitacin(enfisema
subcutneo),fracturas costales

Percutir

Matidez(Hemotrax)
Timpanismo(neumotrax )

Auscultar

Ruidos cardiacos
(arritmias ,latido desplazado)
Ventilacin

Procedimientos
Radiografa de trax
Drenaje de neumotrax ,hemotrax
Cambio de drenajes provisionales por definitivos
Pericardiocentesis

Trauma de trax
Causado por traumatismo cerrado
Segunda causa de muerte en los
pacientes peditricos traumatizados
Mortalidad 5%
La mortalidad se incrementa al 25%
cuando se acompaa de traumatismo
de crneo y abdominal

Trauma de trax
Asociacin con TEC y trauma cervical
frecuente.

Menor incidencia de fracturas costales.

Trauma pulmonar severo sin evidencia externa.

Gran movilidad del corazn y del mediastino.

Su buena reserva cardiopulmonar puede

enmascarar mltiples lesiones.

Trauma de trax

Omisiones diagnsticas graves:

Neumotrax a tensin
Herida torcica penetrante
Trax inestable
Taponamiento cardaco
Ruptura artica

Trauma de la pared costal

Poca incidencia de trax inestable.
Fracturas costales trauma de alta
energa.
Fracturas esternales y escapulares:
traumas asociados.

Trauma de la pleura

Trauma del rbol traqueobronquial

Emergencia.
Neumotrax o
neumomediastino
persistente.
2 cms de la carina y
ms frecuente derecho.
TAC y
fibrobroncoscopia.

Trauma del mediastino

Neumomediastino
curso benigno.
Esofagograma.
Hematoma mediastinal.
Trauma cardiaco:
penetrante y cerrado.

Trauma del diafragma

Trauma penetrante.
Trauma cerrado severo.
Alta sospecha clnica.
Poco reconocimiento por
atelectasias y contusiones
basales.
Manejo quirrgico.

Caso clnico
Paciente con equimosis abdominal, abdomen
doloroso y tenso
Examen del dorso: Equimosis y dolor en el rea
lumbar
Dificultad para mover las piernas
FC 130/min, PA 87/52 mm Hg, FR 32/min
Cual son los siguientes pasos en el manejo?
Considera necesaria alguna interconsulta ?
Debe remitirlo?

Evaluacin secundaria: Abdomen

Detectar trauma abdominal cerrado con rotura de
vscera maciza ,hueca
Ver

Heridas ,erosiones

Palpar

Dolor ,consistencia
defensa , distensin

Percutir

Matidez ,timpanismo

Auscultar

Ruidos intestinales

Procedimientos
Heridas abiertas :Exploracin en quirfano
Extraccin de cuerpos extraos penetrantes en
quirfano
ECO FAST en paciente inestable
TC con contraste en paciente estable

Sugestivos de
lesin
intraabdominal
Dolor
Distensin
abdominal
Hematuria
Choque
hipovolmico
refractario

Lesiones intestinales
Mecanismo del trauma.
Examen fsico.

Hallazgos radiolgicos.
Alto ndice de sospecha.
Laparoscopia.

Trauma de abdomen
Omisiones diagnsticas graves :
Ruptura heptica y esplnica
Lesiones vscera hueca y de columna
lumbar (cinturn de seguridad)
Lesin pancretica
Lesin intraabdominal vascular mayor
Lesin renal
Fractura de pelvis

Trauma de abdomen
Hallazgos fsicos mnimos con graves lesiones
internas.
Necesidad de preservacin del bazo.
Predominio de lesiones de rganos slidos.
Distensin gstrica.
leo postraumtico.

Trauma de abdomen
AST > 400 y ALT >250: predictores de trauma.

14-80% de elevacin de amilasa y lipasa en

trauma pancretico.

FAST en nios: sensibilidad 56-93% y

especificidad 79-97%.

Laparoscopia diagnstica.

Indicaciones de TAC
Evidencia de trauma cerrado y mecanismo que
sugiera lesiones multisistmicas
Estabilidad hemodinmica acompaada de
Examen poco fiable por:
-Alteracin de la conciencia (TCE - drogas,
alcohol)
-Lesiones espinales o plvicas
-Edad

Lesiones esplnicas
Son las ms frecuentes.

TAC es el mtodo ms sensible.

Preservacin del bazo: manejo
conservador, esplenorrafia,
esplenectoma parcial.
Sepsis postesplenectoma: 2-11% y
mortalidad 50%.

xito de manejo no qx: 90-98%.

Indicaciones absolutas de cx.

Lesiones hepticas
Segundo ms frecuente.
Manejo qx vs. Conservador.
Inestabilidad hemodinmica
y mltiples transfusiones.
xito de manejo no qx: 85-90%.

Lesiones pancreticas
3-12% trauma abdominal.
75-100% por trauma cerrado.

Pancreatitis y seudoquiste.
TAC sensibilidad 28-85% y

para lesin ductal: 42-54%.

Manejo conservador.

Lesin renal
xito de manejo no qx: 40-87%.
Inestabilidad hemodinmica:
cx.
Pocas secuelas.
Hipertensin en manejo
mdico: 1%.

Evaluacin secundaria: Extremidades

Ver

Heridas, tumefaccin,deformidad,
crepitacin

Palpar

Pulsos y explorar sensibilidad

Choque hipovolmico en fracturas de huesos

largos
Fracturas abiertas :sangrado e infeccin
Dao vasculo-nervioso

Dao vasculo-nervioso
Dolor
Palidez
Parestesias
Parlisis
Pulsos ausentes

Traccin suave, frulas ,radiografas,

ecografa Doppler

Evaluacin secundaria :
Pelvis perin y recto
Posible sangrado importante o lesiones viscerales
Ver

Ver hematomas, sangre en

meato, laceraciones

Palpar

Apertura y cierre anillo plvico

(movilidad, dolor)

Examen vaginal

Sangrado. Masas , dolor

Tacto rectal

Rectorragia (lesin colon)

tono y sensibilidad esfnter
(lesin medular)

Evaluacin secundaria: Espalda

Ver
Palpar

Heridas contusas o
penetrantes
Todas las apfisis
espinosas: dolor
deformidad

Percutir
Puo percusin renal
Movilizacin lateral en bloque

Evaluacin neurolgica
Evaluar
Nivel de conciencia, pupilas,Glasgow
Pares craneales
Movilidad, fuerza y tono muscular
Reflejos osteotendinosos
Sensibilidad
Esfinter anal

Signos de lesin medular

Respiracin diafragmtica
Esfinter anal relajado
Choque neurognico:bradicardia,hipotensin
Choque medular. Parlisis arreflxica

Resumen: Evaluacin secundaria

Evaluacin secundaria: Completar

tratamiento
Historia Clnica
A
M
P
LI
A

alergias
medicamentos
patologas previas
lquidos y alimentos
ambiente

Exploraciones
Interconsultas
Categorizacin :Indice de trauma
peditrico
Definicin y traslado a cuidado definitivo

Monitorizacin continua y
reevaluacin peridica

Remisin adecuada

De los aspectos mas descuidados

Paciente estable
Siempre venir con mdico
Ambulancia bien dotada
Anticipar contingencias

Conclusiones
Trate primero lo que mata primero
No agregue ms dao al que ya tiene la
vctima
Paciente con politrauma est hipxico hasta
que no se demuestre lo contrario
Los pacientes tienen lesin cervical hasta
que no se demuestre lo contrario
Rosado es bueno , azul es malo

Conclusiones
Primero soplo, despus pincho, por ultimo corto
Si no solucionamos el problema de la va area,
todo lo dems ser intil
La evaluacin de la conciencia, tambin evala
la va area
Para realizar una buena evolucin, MIRE,
ESCUCHE y SIENTA
La correcta ventilacin con amb salva muchas
vidas, incluso sin intubacin