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Mdulo 3
Historia clnica y examen fsico
ndice
Mdulo 3: Historia clnica y examen fsico
Introduccin
Objetivos de aprendizaje
Plan de accin
1
2
2
1:
6
9
11
11
15
18
23
24
25
26
31
36
38
38
39
Revisin
40
Plan de accin
41
Respuestas
43
Glosario
50
Introduccin
Este mdulo cubre dos habilidades muy importantes en el manejo sindrmico
de casos: historia clnica y examen fsico.
Aun si posee una amplia experiencia en entrevistar pacientes, entrevistar a
alguien con sntomas de una ITS puede ser difcil. Los sntomas se presentan
en el rea genital y los pacientes deben describir su conducta sexual, con
lo cual la vergenza puede interferir con la entrevista. Tales sentimientos
pueden inducir a los pacientes a ocultar informacin y tener dicultades para
responder preguntas delicadas con precisin.
Necesitar ganar la conanza del paciente rpidamente para poder
confeccionar una historia clnica precisa en el poco tiempo disponible.
Por consiguiente, este mdulo lo ayudar a agudizar su conocimiento para
confeccionar la historia clnica y realizar el examen fsico correctamente.
El paciente se queja de
exudado uretral o disuria
Exudado
conrmado?
No
Alguna otra
enfermedad genital?
S
No
s %DUQUE Y ORIENTE
s 0ROMUEVA EL USO DE
condones y proporcinelos
s /FREZCA ASESORAMIENTO
Y PRUEBAS PARA 6)(
si se dispone de las
instalaciones necesarias
s 2EVISE SI LOS SNTOMAS
persisten
Objetivos de aprendizaje
Al nalizar este mdulo y realizar las actividades prcticas sugeridas, debera
poder confeccionar la historia clnica de un paciente con ITS y realizar el
examen fsico. Estar capacitado para:
Plan de accin
Para alcanzar un estndar apropiado en estas habilidades, y sentirse seguro
en lo que est haciendo, necesita practicar.
Si est estudiando con un grupo, su tutor o educador concertar sesiones de
prctica tales como estudios de caso o dramatizaciones.
Si est estudiando por su cuenta, el plan de accin en este mdulo le pedir
que practique con uno o dos proveedores de servicios, tomando turnos para
ser el paciente y el entrevistador. Coordine el encuentro con sus colegas. (Si
los colegas necesitan ser persuadidos, esta puede ser una oportunidad para
comentar sobre la frecuencia o las complicaciones de las ITS y los problemas
para controlarlos).
2.
3.
Investigar sobre las parejas sexuales que puedan haber sido infectadas.
Actividad 1
Recapacite sobre las siguientes preguntas:
Cmo se sentira usted si asistiera a un centro de salud con esos sntomas?
Analice estas preguntas con sus colegas: Cmo se hubieran sentido ellos?
Actividad 2
Teniendo en cuenta sus sentimientos si tuviera los sntomas de una ITS, qu lo hubiera
ayudado a relajarse y sentirse ms seguro?
Actividad 3
Como proveedor de servicios que debe entrevistar a una persona con una ITS, cmo se
sentira al realizar preguntas personales sobre los sntomas y parejas sexuales?
Hacemos esa prequnta para demostrar que los pacientes no son los nicos
que estn preocupados o sienten vergenza. El proveedor de servicios puede
sentir vergenza tambin, porque la sexualidad es algo privado y personal
para cada individuo. Es importante que reconozca sus propios sentimientos
al realizar esas preguntas, para poder comenzar a trabajar positiva y
empticamente con todos sus pacientes.
Hasta ahora, hemos repasado algunas de las posibles dicultades en la
entrevista a pacientes con sntomas de ITS y hemos considerado algunas
de las necesidades bsicas del paciente. Tambin hemos sugerido la
importancia de establecer una buena relacin de comunicacin y de mostrar
respeto. Cmo podemos hacerlo?
Preguntas
1.
2.
presntese;
Estos cuatro puntos son muy simples, pero pueden signicar la diferencia
entre ganar o perder la conanza y condencialidad del paciente. Podemos
estar seguros de mostrar una conducta de apoyo con todos los pacientes?
Resumen
En esta breve seccin hemos introducido los aspectos no verbales de la
conducta de apoyo y hemos mostrado su gran importancia para establecer
una buena relacin de comunicacin.
Como demuestra el caso de la enfermera Gilda, no se trata slo de nuestra
conducta, tambin son importantes nuestras palabras. Este es el tema de la
prxima seccin.
Para nalizar esta seccin, complete las siguientes actividades.
Actividad 4
Garantizar la privacidad y condencialidad
a)
b)
Si prev dicultades para brindar un espacio privado para la entrevista, analice esta
importante cuestin con sus colegas o supervisor y sugiera maneras de garantizar la
privacidad.
Actividad 5
Para agudizar sus habilidades no verbales
La conducta no verbal ocurre constantemente durante la vida diaria; por lo tanto tendr
muchas oportunidades de desarrollar o agudizar sus habilidades interpersonales. Estas son
algunas sugerencias.
a)
b)
c)
10
Tienen algn buen ejemplo de conducta no verbal que choque con, o que conrme, lo
que alguien est diciendo?
Cmo interrogar
Como conrmar la Seccin 3, se necesita reunir mucha informacin de los
pacientes con sntomas de ITS. Necesitar realizar preguntas no slo sobre
los sntomas y antecedentes mdicos del paciente, sino tambin sobre los
antecedentes de su pareja sexual. Necesita reunir esta informacin en un
lapso de tiempo breve. Cul es la mejor manera de hacerlo?
Para recurrir a su propia experiencia, pruebe con estas preguntas.
Pregunta
3.
Hay errores en cada una de las seis preguntas a continuacin y en la pgina siguiente.
Examine cmo se sentira al responder cada una de las preguntas y luego indique cmo
se podran mejorar.
a)
b)
11
c)
d)
e)
f)
12
evite preguntas guiadas que esperen una conrmacin por parte del
paciente: permita que la persona responda con sus propias palabras;
Actividad 6
Enumere la mayor cantidad posible de localismos o trminos populares para los siguientes
trminos biomdicos. Tambin piense en otras palabras o frases que las personas usan para
describir en su aspecto, sensacin u olor.
Trmino biomdico
Prdida vaginal en
mujeres
Exudado uretral en
hombres
Dolor al orinar
Irritacin vaginal
Dolor abdominal
bajo en mujeres
Dolor durante la
relacin sexual
Prurito en el rea
vaginal
13
Trmino biomdico
lceras genitales o
llagas abiertas
Imposibilidad de
orina orinar
Tumefaccin
glandular o bubones
en el rea genital
Dolor y tumefaccin
en los testculos
(a un hombre)
Podra exprimir su
uretra, por favor?
(A una mujer)
Podra separar
los labios con sus
dedos, por favor?
Preste atencin a las palabras que las personas utilizan para referirse a los/as trabajadora/es
sexuales, el sexo casual y otros tipos de actividad sexual.
Hasta qu punto podra utilizar el lenguaje que acaba de escribir? Por qu o por qu no?
14
15
Ejemplo 1:
Ejemplo 2:
Me duele la panza.
Proveedor de servicios:
Paciente:
Aqu.
Proveedor de servicios:
El dolor es constante?
Paciente:
No.
Proveedor de servicios:
Siente molestia?
Me duele la panza.
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Qu ms le preocupa?
Paciente:
16
Preguntas
4.
ABIERTAS?
VERDADERO
FALSO
17
VERDADERO
FALS0
6.
Qu tipo de pregunta abierta sera bueno formular al paciente varias veces, y por qu?
18
facilitacin;
direccin;
resumen y claricacin;
empata;
consuelo;
expresin de compaerismo.
Facilitacin
Hace referencia al uso de palabras, sonidos o gestos para alentar a los
pacientes a seguir hablando. Asentir con la cabeza y levantar las cejas son
dos ejemplos de facilitacin no verbal. El objetivo es alentar al paciente a
continuar. Este es un ejemplo de facilitacin verbal en la prctica:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Bueno, es que
Proveedor de servicios:
S?
Paciente:
Direccin
Este abordaje es til cuando un paciente est confundido y no sabe por
dnde empezar, o cuando habla rpidamente y mezcla temas de inters. Es
til para ordenar las ideas y dar la informacin de manera secuencial.
Paciente:
Proveedor de servicios:
Resumen y claricacin
El resumen y la claricacin permiten vericar que comprendi al paciente
correctamente. El paciente tambin puede corregir cualquier malentendido.
Para ponerlo en prctica, deben parafrasear lo que el paciente dijo, luego
preguntar si su resumen es correcto. Utilice esta habilidad cuando el paciente
ha mencionado una cantidad de cosas que usted quiere conrmar.
Proveedor de servicios:
Paciente:
As es. Qu me pasa?
Organizacin Mundial de la Salud
19
Empata
Esta podra ser la habilidad ms importante de todas para contener los
sentimientos del paciente. Si observa que el paciente est nervioso o tenso,
por ejemplo, puede expresar su empata comentando que lo ha notado.
Esto muestra que permite al paciente expresar sus miedos, y establece una
comunicacin ms abierta. Al igual que la facilitacin, alienta al paciente a
continuar hablando:
Proveedor de servicios: (Suavemente) Veo que est muy preocupado al
respecto.
Paciente:
S, hace ms de una semana que esto me
preocupa. Estoy muerta de preocupacin.
Consuelo
Tranquilizar al paciente es una manera ecaz de mostrar que acepta los
sentimientos del paciente y que el problema tendr alguna solucin. Indica
con palabras y gestos que la ansiedad del paciente se puede manejar:
Proveedor de servicios: Comprendo que est preocupada por estos
sntomas. Tan pronto como conrme cul es su
problema, probaremos con un tratamiento que la
har sentirse mejor.
Paciente:
Eso sera bueno Hay algo ms que quiera
saber?
Expresin de compaerismo
Expresar compaerismo conrma un compromiso para ayudar al paciente. El
compromiso podra ser del proveedor de servicios de forma personal, como
en el ejemplo siguiente, o en nombre del equipo del centro de salud:
Proveedor de servicios: Hizo lo correcto al venir a buscar tratamiento aqu.
Antes de irse vamos a asegurarnos que sepa todo
lo necesario sobre la prevencin de la infeccin. Y
tambin encontraremos la mejor manera de hablar
sobre esto con su marido.
Paciente:
Gracias. No quiero que esto vuelva a ocurrir.
Los proveedores de servicios ms experimentados suelen utilizar algunas
de estas habilidades de entrevista. La clave para entrevistar pacientes que
puedan tener una ITS es utilizar las seis habilidades la mayor parte del
tiempo. La prxima pregunta lo ayudar a familiarizarse con cada una de
estas habilidades.
20
Pregunta
7.
Enfermera
Patel:
Juan:
Juan Prez.
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
S?
Juan:
Enfermera
Patel:
21
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
(mira sorprendido).
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
(Aliviado) S!
22
Resumen
En esta seccin hemos explorado en detalle algunas habilidades de
entrevista tiles. Hemos sugerido cundo y cmo puede utilizar preguntas
abiertas y cerradas durante la entrevista, y hemos presentado seis
habilidades adicionales y algunos consejos generales. Estos le permitirn
cumplir con los objetivos de la entrevista: obtener informacin de manera
ecaz en el tiempo disponible y ayudar a contener los sentimientos del
paciente.
Ahora sabe lo que necesita hacer:
facilitacin;
direccin;
resumen y claricacin;
empata;
consuelo;
expresin de compaerismo.
23
4: Recopilacin de informacin
En esta seccin explicaremos la clase de informacin que necesita obtener
al confeccionar la historia clnica del paciente. Esperamos que utilice las
habilidades de comunicacin cubiertas en la ltima seccin ya que, como
hemos mostrado, son indispensables para la historia clnica con pacientes
con ITS.
Esta seccin lo capacitar para:
2.
3.
Investigar sobre las parejas sexuales que puedan haber sido infectadas.
24
1.
2.
3.
4.
2.
Detalles generales
Edad
Nmero de hijos
Localidad o domicilio
Empleo
Enfermedad actual
Hombres:
3.
4.
Antecedentes clnicos
!LGUNA )43 PASADA zTIPO z&ECHAS z!LGN TRATAMIENTO Y RESPUESTA
Resultados de pruebas?
/TRAS ENFERMEDADES TIPO z&ECHAS z!LGN TRATAMIENTO Y RESPUESTA
Resultados de pruebas?
Medicamentos actuales.
Alergias a frmacos.
Antecedentes sexuales
Evaluacin de riesgo*.
25
Es posible adaptar la gua para incluir la informacin que podra ser valiosa.
Por ejemplo, en algunos mbitos podra ser importante saber si los pacientes
masculinos estn circuncidados o cuntos embarazos han tenido las
pacientes.
Actividad 7
Indique las preguntas que tenga con respecto a la gua para la confeccin de la historia
clnica y analcelas con su supervisor o colegas.
26
Son dolorosos?
Paciente:
Proveedor de servicios:
Qu ms le preocupa?
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Hbleme de ello.
27
28
Paciente:
Qu quiere saber?.
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
Proveedor de servicios:
Paciente:
No.
Proveedor de servicios:
Preguntas
8.
Disee algunas preguntas para hacer a un hombre de 25 aos de edad sobre sus
antecedentes sexuales. Tiene una lcera genital y dice haber sido tratado por lo mismo
hace cuatro aos.
A
0RIMERO ESCRIBA DOS O TRES PREGUNTAS !")%24!3
b)
29
9.
En este punto, vale volver a enfocar la dicultad de analizar preguntas como estas.
a)
b)
c)
d)
Por qu cree que los antecedentes sexuales es la ltima de las cuatro reas sobre
la que interrogara al paciente?
30
Resumen
En esta tercera seccin, hemos enumerado la informacin de la historia
clnica que debera obtener para diagnosticar una ITS y, posteriormente,
para educar a los pacientes y manejar a su pareja o parejas. Tambin hemos
sugerido el uso de preguntas abiertas y cerradas y otras habilidades verbales
para la obtencin de esta informacin.
En las pginas siguientes ofrecemos algunas preguntas para analizar con
sus colegas y una actividad de dramatizacin para practicar lo que aprendi
hasta ahora en este mdulo.
31
Actividad 8
.
Preguntas de anlisis
Con sus colegas:
ser ms consciente de sus fortalezas en la comunicacin y aclarar cules son las reas
que quisiera mejorar.
32
Cul es su nombre?
Su sexo y edad?
Si slo tiene una pareja sexual, sabe si l/ella tiene otras parejas sexuales?
Cmo se siente con respecto a sus sntomas, y a comentarlos con otra persona?
33
El observador
El rol del observador es muy importante porque brindar al entrevistador retroalimentacin
objetiva sobre las habilidades que demostraron durante la dramatizacin. Mientras observe,
utilice la lista a continuacin para tomar notas sobre lo que hace el entrevistador.
Intente ser tan objetivo y servicial como pueda al dar retroalimentacin al entrevistador.
Sea claro sobre lo que hizo bien y explique por qu. Tambin est dispuesto a criticar al
entrevistador, pero en una forma positiva, con respecto a lo que necesita practicar o mejorar.
El entrevistador
&ACILITACIN
Direccin
Resumen y claricacin
Empata
Consuelo
Compaerismo
z&ORMUL PREGUNTAS RELACIONADAS A LAS
cuatro reas de informacin requeridas?
Detalles generales
Enfermedad actual
Antecedentes clnicos
Antecedentes sexuales
34
El proveedor de servicios
La dramatizacin debera durar alrededor de cinco minutos. Durante la actividad intente
utilizar todas las habilidades verbales y no verbales exploradas en este mdulo; sea
consciente de los sentimientos del paciente y responda a estas emociones. Intente tambin
obtener la mayor cantidad de informacin adecuada posible sobre el paciente en el tiempo
disponible.
Mientras el paciente rene quin es su personaje, usted puede mirar la lista de
vericacin del observador para ver la clase de habilidades que debera practicar.
Durante la entrevista, tal vez le sea til tener el mdulo abierto a la pgina 25 para recordar
la informacin que necesita.
Despus de la entrevista, recibir las impresiones del paciente y del observador. El
observador se concentrar en las habilidades enumeradas en la lista de vericacin,
mientras que el paciente describir cmo se sinti durante la entrevista. El/ella tambin dir
si omiti algo importante sobre el/ella.
35
5: Examen fsico
EL propsito del examen fsico es conrmar los sntomas de ITS que el
paciente describi al vericar los signos de la ITS. Esta seccin explica qu
hacer cuando se examina a pacientes hombres y mujeres.
El examen de las partes ms privadas del cuerpo de una persona requiere
tacto, sensibilidad y respeto por parte del proveedor de servicios. Los
pacientes pueden sentir vergenza o incomodidad. Sugerimos maneras de
ayudar al paciente a comprender la importancia del examen y superar su
timidez.
Esta seccin lo capacitar para:
Preguntas
10. Qu recursos cree que son necesarios para realizar un examen fsico?
12. Qu podra hacer para tranquilizar a los pacientes antes del examen fsico?
36
garantice la privacidad;
Pregunta
13. Considere estas situaciones. Qu hara o dira para persuadir a un paciente a realizar el
examen fsico?
a)
b)
c)
37
2.
3.
38
2.
3.
testculos;
cordn espermtico;
epiddimo.
4.
glande;
meato uretral.
bubones;
lceras;
2.
3.
4.
Solicite al paciente que exione sus rodillas y separe sus piernas, luego
examine la vulva, el ano y el perin.
5.
6.
bubones;
lceras;
39
Revisin
Ahora que ha completado el Mdulo 3, debera estar capacitado para:
40
Plan de accin
Le aconsejamos que analice las siguientes preguntas con sus colegas.
1.
Cmo solucionarlo
2.
3.
41
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Problemas/logros
1.
2.
3.
4.
5.
6.
42
Respuestas
1.
2.
b)
c)
43
e)
f)
4.
44
Cerrada
Est casada/o?
Cerrada
Qu lo est preocupando?
Abierta
Le duele?
Cerrada
Cerrada
Cerrada
Cmo es el dolor?
Abierta
Abierta
5.
a)
&!,3/ AUNQUE LAS PREGUNTAS CERRADAS REQUIEREN RESPUESTAS
especcas, no es verdad que sean tiles al comienzo de la
entrevista: por el contrario, es mejor evitarlas hasta un momento
posterior de la entrevista.
b)
6%2$!$%2/ ESTE ES UNO DE LOS BENElCIOS DE UTILIZAR LAS
preguntas abiertas al comienzo de la entrevista. Permiten obtener
informacin de manera rpida y eciente, reunir informacin
importante que de otra manera hubiera omitido, y comprender las
percepciones, preocupaciones y lenguaje del paciente, lo cual
ser importante posteriormente si necesita educar al paciente
sobre una ITS.
c)
6%2$!$%2/ zRECUERDA EL PROCESO DE ENTREVISTA Y LOS BENElCIOS
de las preguntas abiertas y cerradas? El valor de las preguntas
cerradas yace en vericar y obtener detalles especcos
posteriormente en la entrevista.
d)
6%2$!$%2/ AL REALIZAR PREGUNTAS CERRADAS PUEDE DESCARTAR
sntomas especcos, pero acurdese de comenzar con preguntas
abiertas en las primeras fases de la entrevista.
6.
7.
45
Enfermera
Patel:
Juan:
Juan Prez.
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
h6IVO A MILLAS CERCA DE MENCIONA UN
pueblo)
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
S?
Juan:
h"UENO VACILA HAY UNA x VACILA
tengo una especie de ... llaga.
Enfermera
Patel:
Juan:
46
&ACILITACIN ABIERTA
Ofrecer tranquilidad
&ACILITACIN ABIERTA
Empata
&ACILITACIN
Empata/vericacin
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
(mira sorprendido).
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
Enfermera
Patel:
Juan:
(Aliviado) !S! .
Abierta, direccin
Empata, direccin
Consuelo, compaerismo
47
8.
9.
10.
a)
b)
c)
d)
tiempo!
(Esto ultimo puede limitar la duracin del examen fsico. El manejo
de un paciente con una ITS puede llevar desde 5 a 15 minutos. En
un pas africano, por ejemplo, los proveedores de servicios pasan
cinco o seis minutos con cada paciente. En otro, 20 centros de
salud dedicaban en promedio 15 minutos a las mujeres y 10 a los
hombres, sin incluir el tiempo de espera.)
11.
48
12.
13.
b) y c)
Muestran dos pacientes reacios a ser examinados. Uno parece
nervioso o tmido, el otro preere ser examinado por alguien de su
mismo sexo. En ambos casos, la buena prctica sugiere que sea
examinado por alguien del mismo sexo, si es posible. Si no es posible,
solicite la presencia de un miembro del equipo del mismo sexo que el
paciente.
49
Glosario
"UBN
4UMEFACCIN EN LA INGLE GENERALMENTE UN SIGNO DE ,'6 O
chancroide
Empata
Epiddimo
&ACILITACIN
Glande
Masas plvicas
Meato uretral
Abertura de la uretra
Menstruacin
Ndulos linfticos
Palpar
Perineo
Preguntas abiertas
Preguntas cerradas
Regin inguinal
Ingle
lcera
6ULVA
50