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MBITO FARMACUTICO

BIOTECNOLOGA

Terapia gnica,
una nueva estrategia teraputica
SANDRA TORRADES
Biloga.

Las tcnicas que implican la manipulacin del ADN son actualmente

una revolucin en el mundo de la biologa y la medicina, y aunque se
encuentran en un estado incipiente han desencadenado un gran debate
pblico. La terapia gnica pertenece al conjunto de estas novedosas
tcnicas moleculares para el tratamiento de enfermedades hereditarias,
adquiridas e incluso infecciosas que son actualmente incurables.
Pero como todos los avances cientficos, la terapia gnica tambin
presenta su lado oscuro.

a finalidad inicial de la terapia

gnica era el tratamiento de
enfermedades genticas causadas
por la deficiencia de un nico gen,
es decir, sustituir el gen alterado
por la versin normal. Las enfermedades monognicas candidatas a
este tratamiento eran, entre otras,
la fibrosis qustica, la distrofia
muscular de Duchene, las talase130 OFFARM

mias, y la fenilcetonuria. Pero

enseguida se vio que tambin se
podra aplicar a otras enfermedades muy distintas, como el cncer,
algunos trastornos endocrinos, e
incluso a infecciones virales como
el sida, siempre que la relacin
entre el beneficio de la aplicacin
de la tcnica fuese mayor al riesgo
que comporta.

Los fines tericos de la terapia

gnica son actualmente tres: corregir un defecto gentico hereditario, modificar un defecto gentico
adquirido, o aadir una funcin
nueva a un grupo de clulas.
Actualmente estas tcnicas estn
en un estado incipiente y existen
an importantes limitaciones,
como encontrar un vector eficiente
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BIOTECNOLOGA

(la molcula que transporta el gen

a la clula diana) y conocer las
clulas del cuerpo ms susceptibles a este tratamiento.
La terapia gnica se puede llevar
a cabo en clulas somticas (terapia gnica somtica) 1, mientras
que si se realiza en clulas germinales (espermatozoides, vulos)
hablamos de terapia germinal2.
A igual que todas las tcnicas que
implican una modificacin gentica, se ha abierto un debate social
sobre sus finalidades. Parece que la
mayora de los cientficos, as como
la mayora de nuestra sociedad, respaldan la terapia en clulas somticas, pero en cambio la terapia germinal ya es ms discutida, puesto
que no solamente afectara al propio individuo, sino que se transferira a la descendencia, afectando a
largo plazo a la variabilidad gentica de nuestra especie.
Introducir ADN forneo
en las clulas
El conocimiento de aquellas protenas humanas cuya ausencia o alteracin son desencadenantes de una
determinada enfermedad y que su
administracin en su forma normal podra paliar los sntomas o el
desarrollo de determinadas patologas son el fundamento de la terapia gnica; es decir, como las protenas estn codificadas por un
gen, la terapia gnica se basa en
introducir o transferir el gen que
codifique para la funcin normal
de dicha protena.
Es importante distinguir, tal
como hemos comentado anteriormente, dos grandes grupos en las
tcnicas de terapia gnica en funcin de las clulas tratadas: la germinal y la somtica. Actualmente
slo se acepta la terapia gnica en
clulas somticas, puesto que solamente afecta al propio individuo,
mientras que la terapia en las clulas germinales se transmite a la
descendencia. Adems, muchos
estudios realizados en ratones
demuestran que la terapia gnica
germinal dan como resultado alteraciones no controladas en muchos
de los embriones. Por ello, la
mayora de los cientficos opinan
que mientras que las tcnicas no
OCTUBRE 2001

estn lo suficientemente desarrolladas no se deben llevar acabo en

este tipo de clulas.
Las estrategias moleculares tericas para la terapia gnicas son
bsicamente tres: por insercin
gnica, que implica la insercin
de la versin normal del gen defectuoso sin modificar el gen
alterado; por modificacin gnica, en la que el gen alterado es
modificado por mutagnesis dirigida, y la ciruga gnica, que
implica la substitucin del gen
defectuoso por el gen normal. Estas
son las estrategias tericas, puesto
que actualmente los mtodos utilizados slo contemplan la primera
posibilidad, la insercin gnica, en
el que el gen alterado permanece
en la clula y su disfuncin es
superada por la insercin de una
copia del gen normal.

La mayora de
los cientficos, as como
la mayora de nuestra
sociedad, respaldan
la terapia en clulas
somticas

Terapia gnica in vivo o ex vivo

Los mtodos que se experimentan
actualmente se pueden realizar in
vivo o ex vivo. La transferencia de los
genes in vivo consiste en introducir
el vector con el gen teraputico
directamente al paciente, va sistmica por infusin, o por inyeccin
directa en el tejido afectado. El problema de la transferencia in vivo es
que no se pueden distinguir las
clulas que adquieren el gen teraputico de las que no lo adquieren;
adems, en el caso de la transferencia por va sistmica, se requiere un
vector dirigido que sea capaz de
reconocer el tejido diana para evitar
que las clulas sanas sean tambin
transferidas con el gen teraputico,
incluyendo las clulas germinales.
En el caso de la administracin ex
vivo, se trata de aislar las clulas afectadas, cultivarlas in vitro en el labora-

torio y someterlas al proceso de

transfeccin gnica; una vez transformadas las clulas, se vuelven a reimplantar al individuo donante. Este
mtodo tiene la ventaja de que solamente se exponen a la transferencia
del gen teraputico las clulas afectadas; adems, la eficiencia de transformacin es mucho ms alta, puesto
que las clulas pueden ser expuestas a
una elevada concentracin del vector, optimizando el proceso.
Vectores para la transferencia de genes
Para introducir un gen dentro de
una clula, ya hemos dicho que se
requiere un vector, un vehculo
que facilite la entrada del ADN
dentro del tejido afectado. Debido
al estado incipiente de estas tcnicas, los investigadores no escatiman esfuerzos para encontrar el
vector ideal. Los vectores que se
conocen actualmente se pueden
dividir en dos grandes grupos: fisicoqumicos y virales.
La entrada de ADN o ARN en
la clula husped es un mecanismo
comn en el ciclo vital de los
virus. stos han sido seleccionados
evolutivamente por su eficacia en
introducir genes forneos dentro
de la clula y evitar los sistemas de
defensa naturales del husped. Por
ello, los virus son muy buenos candidatos para ser utilizados como
vectores. Los ms destacados son
los retrovirus, los adenovirus y los
virus adenoasociados.
Dentro de los vectores fisicoqumicos encontramos varios mtodos, como la microinyeccin, la
electroporacin, los microproyectiles, el fosfato clcico, los policationes, los lpidos, los liposomas y las
membranas derivadas de eritrocitos (tabla 1).
Los vectores retrovricos 3 son
virus de RNA modificados genticamente para que puedan infectar
a la clula, pero no son patgenos
puesto que no tienen los genes de
virulencia. La caracterstica ms
importante es, posiblemente, que
son los nicos que permiten la
integracin del gen en el cromosoma de la clula husped, asegurando una expresin estable del gen
teraputico. Alrededor del 86% de
los ensayos clnicos aprobados utilizan como vector los retrovirus,
que fueron los primeros vectores
OFFARM

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BIOTECNOLOGA

Tabla 1. Vectores de terapia gnica

Vector

Ventajas

Inconvenientes

Retrovirus

Alta eficiencia de transduccin

Integracin en el cromosoma husped
Expresin estable

Potencialidad de mutagnesis por insercin

Requiere clulas en divisin
Limitacin en el tamao del gen a introducir

Adenovirus

Alta eficiencia de transduccin

Expresin limitada (inmunogenicidad)
Pueden infectar a una gran variedad de clulas Efecto citoheptico (expresin no estable)
No requieren clulas en divisin
Bajo riesgo de mutagnesis por insercin

Virus adenoasociados

No requieren clulas en divisin

Integracin especifica

Vectores fisicoqumicos No existen riesgos de infeccin

Completamente sintticos
No existe limitacin en el tamao del gen
a introducir

utilizados en estudios de terapia

gnica (1990) para tratar a los
pacientes afectados por la deficiencia de la enzima adenosn desaminasa4 causante de una inmunodeficiencia combinada severa (SCID),
los llamados nios burbuja.
La va ms comn de administracin de estos virus es la que
hemos denominado anteriormente
como ex vivo, que consiste en aislar
las clulas afectadas del paciente,
cultivarlas in vitro junto con el
retrovirus que contiene el gen
teraputico y, finalmente, administrarlas al paciente. Esta tcnica
se est utilizando en diferentes
ensayos clnicos para transducir
clulas hepticas5, fibroblastos6 y
clulas hematopoyticas 7 . Sin
embargo, la utilizacin de este
mtodo tiene sus limitaciones,
puesto que el tamao de ADN que
puede contener un retrovirus es
limitado (las clulas deben estar en
divisin), ya que el virus utiliza la
maquinaria de divisin celular del
husped para replicarse. Adems,
se integran de forma aleatoria en el
genoma de la clula husped, con
el riesgo de inducir mutaciones en
la clula y dar origen a un cncer.
Otra estrategia viral es la utilizacin de los adenovirus, que son deficientes en su replicacin y poseen
una seguridad biolgica ms alta
que los retrovirus, ya que se han
utilizado para la obtencin de vacunas y nunca se los ha relacionado
con la generacin de tumores. Por
otro lado, pueden infectar a un gran
nmero de clulas eucariotas, como
132 OFFARM

Potencialidad de mutagnesis por insercin

Limitacin en el tamao del gen a introducir
Baja eficiencia:
Limitaciones en el tipo de clulas aplicables
Expresin no estable

las del sistema nervioso8, las epiteliales9 y las pancreticas10. Asimismo, pueden infectar tanto a clulas
quiescentes como a clulas en replicacin. Tambin presentan sus limitaciones, como la mayor dificultad
en la construccin del vector y el
pequeo tamao de ADN que
puede transducir. Pero el principal
inconveniente que presentan es que
la transferencia in vivo con estos vectores provoca una respuesta inmunolgica significativa, generando
limfocitos T citotxicos que acaban
destruyendo las clulas modificadas
genticamente.
Los virus adenoasociados son
virus de ADN de la familia de los
parvovirus, que presentan unas
caractersticas potenciales muy
interesante. Sin embargo, la construccin de este vector es dificultosa y los resultados son, actualmente, poco satisfactorios.
Debido a los riesgos que implican los vectores virales, se han
desarrollado otras estrategias. Los
mtodos fisicoqumicos, como
aquellos en los que intervienen
liposomas, no tienen limitacin en
el tamao del transgen y no presentan ningn riesgo biolgico,
aunque son menos eficientes. Aun
as, es el vector no viral ms utilizado para desarrollar nuevas estrategias teraputicas. El microbombardeo se basa en la aceleracin a
grandes velocidades de partculas
que incluyen el ADN y que
impactan y penetran en la clula,
pero este mtodo causa un cierto
grado de lesin celular.

As pues, el vector idneo para ser

utilizado en terapia gnica an no
existe y se estn realizando numerosos estudios para encontrarlo11.
Tejidos y terapia gnica
No todos los tejidos del cuerpo
humano presentan la misma susceptibilidad para ser tratados con
terapia gnica. A continuacin realizaremos una pequea revisin de
aquellas clulas que por sus caractersticas intrnsecas son ms susceptibles a ser tratadas por esta
novedosa tcnica.
Clulas hematopoyticas
La caracterstica principal de esta
poblacin celular es que todas proceden de una misma clula: la clula madre. La modificacin de dicha
clula implica la modificacin de
todos los tipos celulares que derivan de ella. Las clulas pluripotenciales de la mdula sea han sido las
ms estudiadas. Recientemente,
tambin se estn estudiando las
clulas progenitoras que se encuentran en sangre o en el cordn umbilical de los recin nacidos.
El mtodo para transferir genes en
este tipo de clulas es la terapia
gnica ex vivo, utilizando vectores
retrovirales. De este modo, cualquier enfermedad que sea curable
por transplante de medula sea
puede ser tratada por la introduccin del gen teraputico. Un buen
ejemplo es la inmunodeficiencia
severa combinada (ADA). Esta
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enfermedad es debida a una deficiencia de la enzima adenosina desaminasa (ADA). La insercin de la

versin normal del gen en las clulas de la medula sea debera solucionar las manifestaciones clnicas.
Aunque la teora est muy clara,
en la prctica an queda un largo
camino por recorrer, puesto que se
debe mejorar la transferencia 4-7, es
decir, a optimizar el vector retroviral y el sistema de cultivo celular
en el laboratorio, as como la capacidad de implantar las clulas en el
paciente una vez modificadas.
Clulas hepticas
Son varias las enfermedades que
afectan al tejido heptico. En el
caso de aquellas enfermedades que
son debidas a una prdida de una
funcin determinada, sera interesante poder restablecerla, como en
el caso de la hipercolesterolemia
familiar, que se debe a la falta de
los receptores L46L; la fenilcetonuria deficiente, causada por la
enzima fenilalanina-hidroxilasa;
las hemofilias por carencia de los
factores VIII o IX de coagulacin,
o la deficiencia de la enzima ornitina transcarbamilas.
Las clulas hepticas parece que
pueden ser transducidas con gran
eficiencia mediante adenovirus in
vivo, puesto que stos presentan un
gran tropismo para el tejido heptico. Tambin se han realizado
estudios con retrovirus, pero ello
implica que las clulas deben estar
en replicacin, por lo que se debe
realizar in vitro o mediante hepatectoma parcial previa in vivo.
Clulas musculares
Las enfermedades musculares susceptibles a ser tratadas por terapia
gnica son la distrofia muscular de
Duchenne o la distrofia muscular
de Becker, que son producidas por
una deficiencia de la protena distrofina del citosqueleto.
Para la modificacin gentica de
las clulas musculares se han estudiado dos estrategias: la modificacin ex vivo de mioblastos y, posteriormente, la reimplantacin de las
clulas al paciente. Esta tcnica
implica mucho tiempo y es cara;
adems, las clulas musculares presentan poca eficiencia en el transplante. Tambin se ha estudiado
134 OFFARM

una tcnica in vivo como es la administracin directa al tejido por

inyeccin intramuscular o por infusin en el sistema muscular. Para
ello se utilizan los adenovirus o la
inyeccin directa del gen desnudo
en forma de ADN plasmdico.
Clulas endoteliales
La enfermedad ms estudiada que
afecta a estas clulas es la fibrosis
qustica12 originada por una deficiencia en el canal de cloruro de las
clulas del epitelio pulmonar. Se han
desarrollado dos estrategias: la transferencia in vitro, que implica la
transferencia del ADN de la protena deficiente a las clulas afectadas
cultivadas, y la transferencia in vivo,
que parece ser el mtodo ms sencillo, ya que solamente se debe administrar el vector con el gen teraputico mediante aerosoles. Principalmente se han realizado distintos
ensayos utilizando liposomas o adenovirus, pero su eficiencia es an
muy baja y los resultados han sido
poco satisfactorios.

Es importante tener
presente que
las decisiones ticas que
se tomen ahora pueden
afectar de forma
determinante a las
generaciones futuras
Clulas nerviosas
Una de las principales enfermedades degenerativas es el Parkinson,
que tiene su origen en la degeneracin de las neuronas dopaminrgicas. La principal estrategia que se
est desarrollando consiste en la
transferencia in situ de fibroblastos
transducidos por retrovirus que
contienen el gen de la enzima tirosina hidroxilasa y que son productores del precursor de la dopamina.
Otra patologa neurodegenerativa que tambin se est estudiando
es la enfermedad de Alzheimer,
producida por una prdida progresiva de las neuronas colinrgicas.
Para ello, se han desarrollado
estrategias de transformacin in

situ mediante la administracin de

factores de crecimiento neuronal.
Todas las tcnicas que hemos
explicado anteriormente an se
encuentran en estudio, por lo que
las primeras aproximaciones clnicas que se han realizado han sido
poco exitosas. Hemos visto que
son muchas las enfermedades susceptibles de ser tratadas por terapia gnica (tabla 2) y tenemos la
esperanza de que el rpido progreso de stas tcnicas, junto con los
nuevos conocimientos del genoma
humano y la bioqumica molecular, lleve prximamente a la curacin de estas enfermedades, y no
solamente podamos tratarlas, sino
que tambin se abran nuevas perspectivas para la curacin de otras
dolencias como el cncer o el sida.
Aspectos ticos
La terapia gnica, junto con otras
tecnologas del ADN recombinante, es una gran alternativa para
desarrollar nuevas estrategias en el
tratamiento de enfermedades
actualmente incurables, pero son
muchas las implicaciones ticas
que esta nueva tecnologa puede
presentar a la sociedad en un futuro prximo. A diferencia de otras
nuevas tecnologas, es importante
tener presente que las decisiones
ticas que se tomen ahora pueden
afectar de forma determinante a las
generaciones futuras.
En la prestigiosa revista estadounidense Scientific American13, algunos investigadores apuntan que las
finalidades teraputicas de la gentica tambin pueden ser utilizadas
para arreglar defectos o como
ingeniera perfectiva, es decir,
manipular por inters propio o con
finalidades no teraputicas nuestro
genoma, o lo que es ms importante, manipular con finalidades
eugensicas las clulas germinales.
Puesto que la terapia gnica se
encuentra en etapas muy tempranas de investigacin, actualmente
las regulaciones del cdigo tico
que se aplican son las propias de la
investigacin clnica establecidas
en la Declaracin de Helsinki 14,
como el consentimiento informado
del paciente, la privacidad de los
datos, el anlisis del riesgo y beneOCTUBRE 2001

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BIOTECNOLOGA

Tabla 2. Enfermedades hereditarias candidatas a ser tratadas con terapia gnica

Patologa

Incidencia

Producto normal
del gen defectuoso

Clulas a modificar
por la terapia gnica

Inmunodeficiencia combinada Rara

severa (SCID) (los llamados
nios burbuja)

Enzima adenosn
desaminasa (ADA)

Clulas de la mdula sea

o linfocitos T

Hemoglobinopatas
(talasemias)

1 cada 600 personas

en ciertos grupos
tnicos

-globina de la hemoglobina

Clulas de la mdula sea

Hemofilia A

1/10.000 varones

Factor VIII de coagulacin

Clulas del hgado o fibroblastos

Hemofilia B

1/30.000 varones

Factor IX de coagulacin

Clulas del hgado o fibroblastos

Hipercolesterolemia familiar

1/500 personas

Receptor del hgado para

lipoprotenas de baja
densidad (LDL)

Clulas del hgado

Enfisema hereditario

1/3.500 personas

-1-antitripsina (producto
heptico que protege
los pulmones de la degradacin
enzimtica)

Clulas del pulmn o del hgado

Fibrosis qustica

1/2.500 personas

Producto del gen CFTR que

Clulas del pulmn
mantiene libre de mucus
los tubos areos de los pulmones

Distrofia muscular
de Duchenne

1/10.000 varones

Distrofina (componente
estructural del msculo)

ficio del ensayo, basados en las

buenas prcticas clnicas (BPC),
todo ello revisado por un conjunto
de comits ticos integrados por
investigadores y expertos en tica.
Los comits ticos como el Working Group on Human Gene Therapy del National Institute of
Health (NIH) de Estados Unidos,
el Comit Internacional de Biotica de la UNESCO, o el convenio
relativo a los derechos humanos y
la biomedicina (Convenio Europeo
de Biotica) tienen un papel muy
relevante. Estas organizaciones
participan en la aprobacin y regularizacin de los proyectos para
desarrollar estudios de terapia
gnica. Los comits estn realizando un gran esfuerzo para regular
internacionalmente la utilizacin
de esta tcnica, ya que la terapia
gnica puede afectar potencialmente a muchas generaciones.

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