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Una gua prctica para su diagnstico y tratamiento | 18 NOV 15

Hematoma subdural en el anciano (el gran simulador)

Muchos pacientes con un hematoma subdural confirmado no tienen antecedentes de lesiones en la cabeza por cadas y
son diagnosticados errneamente. Se requiere un alto grado de sospecha.
BMJ2014348:g1682

Vietaclnica:Unamujerde84aosdeedadconantecedentesdehipotensinposturalycadasfrecuentesse
presentaconunahistoriadossemanasdeconfusinydeambulacinerrante(vagabundeo).Sumdicogeneral
diagnosticadeliriosecundarioaunainfeccindeltractourinarioenbaseaunapruebadetirareactivadeorina
positivaparaclulasblancas,sangreynitritos.Ellanomejorconantibiticosoralesyfueadmitidaalhospitalpara
unaevaluacinadicional.Elexamenclnicomostrfaltadesignosneurolgicosfocales,perolatomografa
computarizadacranealrevelunhematomasubduralcrnicodelladoizquierdo.
Quesunhematomasubdural?
Unhematomasubduraleselresultadodeldesgarrodelasvenasqueunenlacortezacerebralylossenosdurales,haciendo
quelasangreseacumuleentreladuramadreylaaracnoide.Laatrofiacerebralasociadaconelenvejecimientoolademencia
promuevenestasvenasfrgiles,quesonmspropensosalarupturadespusdeuntraumacraneanorelativamentetrivial(y,a
menudoolvidado)1.Hastaenlamitaddeloscasosexisteunahistoriadecadasintraumaenlacabeza.123
Coneltiempo,ladeposicindefibrinaylaorganizacindelhematoma,resultanenunhematomasubduralcrnico.Los
procesosdeneovascularizacindentrodelhematomasubduralaumentanlapropensinalahemorragiaagudaocrnica.4
Laanticoagulacinaumentaelriesgodehematomasubduralylaprobabilidaddesangradofrescoenunhematoma
establecido.4
Qutancomneselhematomasubdural?
Laincidenciadelhematomasubduralcrnicoaumentaconlaedad.1
Datosdeseriesdecasosentre1996y1999,estimanlaincidenciadehematomasubduralcrnicoenmayoresde65aosde
edaden8.2/100000/ao.5
UnestudiodeseriedecasosretrospectivorecientedeJapninformadelaincidenciadehematomasubduralcrnicoenlas
personasmayoresesde76,5/100000anualesentrelos70a79aosdeedady127/100000/aoenlosmayoresde80aos
deedad.6Estasestimacionesmsaltaspuedenreflejarmejorelaccesoadiagnsticoporimgenes.
Dosensayosaleatoriosdealtacalidadcontroladosestimantasasabsolutasdehematomasubduralcrnicoparalospacientes
mayoresde75aosquetomanwarfarinacomo0,2hasta0,31%anual.78
Enunensayocontroladoaleatoriogrande,elDabigatrnseasociconunmenorriesgoabsolutodehematomasubduralquela
warfarinaenpacientesconfibrilacinauricular.Estopareceserdependerdeladosis(riesgoanualabsolutodehematoma
subduralconwarfarina0,31%,con110mgdosvecesaldadabigatrn0,08%,con150mgdosvecesaldadabigatrn0,20%).7
Unrecientemetaanlisisdelosdatospublicadosynopublicadosdenueveensayosaleatorizadoscontroladosnoencontruna
asociacinestadsticamentesignificativaentrelaterapiaconaspirinayelhematomasubdural(oddsratio1,6(IC95%0,83,5)v
placebo).9
Porquseconfundieldiagnsticoinicial?
Slolamitaddelaspersonasquepresentanunhematomasubduralaportanunahistoriadeuntraumaenlacabezadirectoo
unacadaconunalesincraneal.Unacadasinlesionesenlacabezapuedeserresponsabledeun3354%deloscasos.35
Puedehaberunalargademoraentrelacadaotraumatismoylaaparicindelossntomas(media49das,rangode15a751
das).10
Lasimgenescranealesrealizadaspocodespusdeunacadaountraumatismodelacabezapuedensernormalesenlas
personasquelleganadesarrollarunhematomasubduralcrnicoypuedetranquilizarfalsamente.1112
Lascaractersticasclnicasdeunhematomasubduralpuedenserfcilmentemalinterpretadas.
Elhematomasubduralpuedeimitarelexcesodealcohol.13
Unapresentacinconcambiosdecomportamientoodelapersonalidadpuedeserconfundidoconuntrastornopsiquitrico1415
odemencia16,sobretodoenpacientesenlosqueestascondicionespreexisten.14
Eldelirio(confusinaguda)esunacaractersticacomndelhematomasubduralespecialmenteenlaspersonasdemsedad
(52%de56pacientesconedad>60aosconhematomasubduralenunaseriedecasos)17ypuedeserfalsamenteatribuidoa

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odemencia ,sobretodoenpacientesenlosqueestascondicionespreexisten.
Eldelirio(confusinaguda)esunacaractersticacomndelhematomasubduralespecialmenteenlaspersonasdemsedad
(52%de56pacientesconedad>60aosconhematomasubduralenunaseriedecasos)17ypuedeserfalsamenteatribuidoa
otrascausasmscomunesdeldeliriocomoinfeccionesomedicamentos.
Dficitsneurolgicostransitoriossonlacaractersticadepresentacinenel121%deloshematomassubduralescrnicos125
loqueconducealaposibilidaddeundiagnsticoerrneodeunataqueisqumicotransitorio.18
Entrelospacientesqueacudenalhospitalconunhematomasubdural,endosseriesdecasos,seencontrqueeldiagnstico
nofuesospechadoantesdelaobtencindeimgenesenel6280%deloscasos.25
Porquesimportantehacerundiagnsticocorrecto?
Haypruebasdequelostrastornosenlamarcha,decomportamiento,lossignosneurolgicosfocales,extrapiramidalesy
psiquitricosylostrastornoscognitivospuedenmejoraroserrevertidosdespusdeunaintervencindeneurocirugaparatratar
unhematomasubduralcrnico.41416192021
Lacontinuaexpansindeunhematomasubduralcrnico,oelsangradofrescoenunhematomaestablecido,puedenproducir
undeterioro,durantehoras,dasosemanasquepuedenresultarendficitneurolgicopersistente13olamuerte.
Cmosediagnosticaelhematomasubdural?
Caractersticasclnicas
Considereeldiagnsticodehematomasubduralcrnicocomocausaoconsecuenciadelanuevaaparicinoaumentodela
frecuenciadecadas(74%enunaserie2).
Otrascaractersticascomunesson:
Trastornosconductualesocognitivos(presentesen3455%delospacientes)151022transitorios(121%delospacientes).
Dficitsneurolgicosfocalespersistentesoprogresivos(24%a88%delospacientes).1251022
Eldolordecabezaeslacaractersticadepresentacinenel1427%delospacientes.251022
Ladisminucindelaconscienciaestpresenteen2,9a35%.2522
Unaconvulsineseleventodepresentacinde10a14%.210
Caractersticasclnicasdelincrementodelapresinintracranealcomo:nuseas,vmitos,dolordecabezaoalteracionesdela
concienciaylasfuncionesneurolgicassonmenoscomunesenlaspersonasmayoresdebidoalaatrofiacerebralproporciona
espacioparaacomodarelhematoma.
Elcursoindolentedehematomasubduralcrnicodebeimpulsaralareconsideracindeldiagnsticoenlapresenciade
sntomaspersistentes,dficitneurolgicoocaractersticasdeaumentodelapresinintracraneal,aunqueporeldiagnsticopor
imgenesinicialseanormal.
Debehaberunaltondicedesospechaparaeldiagnsticodehematomasubduralenpacientestratadosconfrmacos
anticoagulantes.
Lasseriesdecasoshanreportadoqueel921%delospacientesconhematomassubduralessontratadoscon
anticoagulantes.10232425
Elriesgoabsolutoanualdehematomasubduralenpacientesquetomanwarfarinasehaestimadoen0,2%,conunndice
internacionalnormalizadoteraputico(INR)de23,8yelriesgoaumentasustancialmenteconunINRsuprateraputico.26
Ungranensayocontroladoaleatoriohademostradoque,encomparacinconlawarfarina,dabigatrnseasociconunmenor
riesgoabsolutodehematomasubdural.7
Eliniciodelossntomasenlospacientestratadosconanticoagulantesesgeneralmentemsrpidoqueenlapoblacingeneral
(80%presentedentrodeunasemana26),ylascaractersticasdelapresinintracranealelevadaoeldficitneurolgicofocalson
prominentes(dolordecabeza,nuseasyvmitos,disminucindelaconsciencia,hemiparesia,ataxia)26inclusoenlas
personasmayores.
Estudioscomplementarios
Eldiagnsticodeunhematomasubduralsehacemedianteunatomografacomputarizadacranealsincontraste.
Elcoguloaparececomounaopacidadenformademedialunaalrededordelhemisferiocerebral.4
Unhematomasubduralagudoaparececomounalesinhiperdensa.Amedidaqueelhematomasubduralmadura,existeuna
transicinatravsdelaisodensidadalaaparienciahipodensadeunhematomasubduralcrnico.27
Lascaractersticasdeladesviacindelalneamediapuedenayudaraalertaracercadelapresenciadeunhematomasubdural
unilateralenlafaseisodensa27,peroenloshematomassubduralescrnicosbilaterales(1620%deloscasos28)dondela
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desviacindelalneamediapuedenoserevidente.Lascaractersticasradiolgicasmssutiles,comoelborradodelossurcos

Lascaractersticasdeladesviacindelalneamediapuedenayudaraalertaracercadelapresenciadeunhematomasubdural
unilateralenlafaseisodensa27,peroenloshematomassubduralescrnicosbilaterales(1620%deloscasos28)dondela
desviacindelalneamediapuedenoserevidente.Lascaractersticasradiolgicasmssutiles,comoelborradodelossurcos
sugiereeldiagnstico.2728
SerequieredeunaltondicedesospechaclnicaparainterpretarloshallazgosdelaTACdeunamodofiable.

Coleccinsemilunarsubduralderechaconaltaatenuacin(flecha),loquesugierehematomasubduralagudo.Hayefectodemasaimportanteyedemaconborramientodel
ventrculoydelalneamediacondesplazamiento.

Cmosegestionaelhematomasubdural?
Esimprescindiblelareversinrpidadelosanticoagulantesylainterrupcindeltratamientoantiplaquetarioparalospacientes
quesepresentanconunhematomasubduralyquerecibenalgunodeestosmedicamentos.
Loshematomassubduralespequeosquesonasintomticosysinsignosradiolgicosdehipertensinintracranealpuedenser
manejadosconservadoramente4conseguimientopormediantelaevaluacinclnicayrepetirlaTACsieldeteriorosehace
evidente.
Sinembargo,sihaycompromisoneurolgico,ocaractersticasdelacompresincerebralenlasimgenes,laevacuacindel
coguloatravscraniostoma(perforacindeunagujeroatravsdelcrneo)ocraneotoma(dondesequitaunpedazodel
crneoyluegoesreemplazado)estindicada.4
Lospacientesancianoscongrandeshematomasydesplazamientodelalneamediatienenresultadosparticularmentepobres,
sobretodosinintervencinquirrgica.210
Puntosclave
Muchospacientesconunhematomasubduralconfirmadonotienenantecedentesdelesionesenlacabezaporcadas.
Lospacientesconhematomassubduralescrnicospuedenpresentarconfusin,cambiosdecomportamientoodela
personalidad,ocaractersticasneurolgicasquepuedenconfundirsecondeliriofalsamenteatribuidoaotracausa(como
unainfeccin),enfermedadpsiquitrica,ounataqueisqumicotransitorio.
Laausenciadesignosneurolgicosnoexcluyelaposibilidaddeunhematomasubduralcrnico.
EldiagnsticodeunhematomasubduralcrnicosehacemediantelaTACsincontrastededelcrneo.
Cita:BMJ2014348:g1682

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