Autoevaluación Otorgamiento IPShospitalaria Parte 1

INFORME DE AUTOEVALUACIN
ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS

PARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIN
VISITA DE OTORGAMIENTO
CIUDAD: __________________________
FECHA: ___________________________
DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): ___________________________________________________________________

INSTITUCIN: __________________________________________________________________________________________
DILIGENCIADA POR: ____________________________________________________________________________________
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Aprobado: 2012-06-08
INDICE
INTRODUCCIN......................................................................................................................................................................................................................6
PERFIL DE LA INSTITUCION...............................................................................................................................................................................................6
REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIN DEL PERFIL...........................................................................................................7
SECCION A. INFORMACIN GENERAL DE LA INSTITUCIN..................................................................................................................................8
SECCION B. DESCRIPCIN DE LOS SERVICIOS..........................................................................................................................................................26
1.
HOSPITALIZACIN GENERAL..................................................................................................................................................................................26
2.
MATERNO INFANTIL....................................................................................................................................................................................................31
3.
URGENCIAS.....................................................................................................................................................................................................................37
4.
CIRUGIA...........................................................................................................................................................................................................................42
5.
CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO......................................................................................................................................... 48
6.
CONSULTA EXTERNA...................................................................................................................................................................................................56
7.
LABORATORIO CLNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGA.......................................................................................................................62
8.
IMGENOLOGA, PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS................................................................................................66
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9.
REHABILITACIN.........................................................................................................................................................................................................69
10.
SEDES INTEGRADAS.................................................................................................................................................................................................. 71
SECCIN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGA BIOMDICA................................................................................................75

SECCIN D. DISTRIBUCIN Y TIPO DE CONTRATACIN DE TALENTO HUMANO.........................................................................................81
SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIN..............................................................................................................................................................84
SECCIN F. INDICADORES DE GESTIN.......................................................................................................................................................................85
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RELACION DE TABLAS
Tabla No. 1. Distribucin de la Poblacin Atendida
Tabla No. 2. Convenios de Docencia Servicio
Tabla No. 3. Estudios de Investigacin en Salud
Tabla No. 4. Acuerdos Sindicales
Tabla No. 5. Estadsticas Servicio Hospitalizacin Total
Tabla No. 6. Estadsticas Servicio Hospitalizacin Adultos
Tabla No. 7. Primeras 10 Causas de Morbilidad Hospitalaria
Tabla No. 8. Primeras 10 Causas de Egresos Hospitalarios
Tabla No. 9. Primeras 10 Causas de Mortalidad Hospitalaria
Tabla No. 10. Estadsticas Servicio Hospitalizacin de Pediatra
Tabla No. 11. Estadsticas Servicio Hospitalizacin Materno Perinatal
Tabla No. 12. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Obstetricia
Tabla No. 13. Primeras 10 Causas de Egresos Servicio Obstetricia
Tabla No. 14. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Obstetricia
Tabla No. 15. Estadsticas Servicio Urgencias
Tabla No. 16. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Urgencias
Tabla No. 17. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Urgencias
Tabla No. 18. Estadsticas Servicio Ciruga
Tabla No. 19. Primeros 10 Diagnsticos de Ciruga
Tabla No. 20. Primeros 10 Diagnsticos de Ciruga Ambulatoria
Tabla No. 21. Primeras 10 Causas de Mortalidad en Ciruga
Tabla No. 22. Estadsticas Servicio de Cuidados Intensivos, Cuidado Intermedio
Tabla No. 23. Primeras 10 Causas de Morbilidad Cuidados Intensivos
Tabla No. 24. Primeras 10 Causas de Morbilidad Cuidados Intermedios
Tabla No. 25. Primeras 10 Causas de Mortalidad en Cuidados Crticos
Tabla No. 26. Estadsticas Servicio de Consulta Externa
Tabla No. 27. Primeras 10 Causas de Morbilidad Consulta Externa
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Tabla No. 28. Morbilidad Salud Oral

Tabla No. 29. Estadsticas Servicio Laboratorio Clnico, Banco de Sangre y Patologa
Tabla No. 30. Estadsticas Imgenes Diagnsticas y Teraputicas
Tabla No. 31. Estadsticas Rehabilitacin, Rehabilitacin Cardiaca, Rehabilitacin Pulmonar, Rehabilitacin Visual, Terapias Ffsica, Terapia
Ocupacional, Terapia de Lenguaje, Terapia Respiratoria
Tabla No. 32. Distribucin personal sedes
Tabla No. 33. Estadsticas Sedes Integradas
Tabla No. 34. Infraestructura Fsica por Sede
Tabla No. 35. Simulacros de Emergencias
Tabla No. 36. Equipos Biomdicos
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INTRODUCCIN
La decisin de acreditarse por parte de una institucin de salud involucra un anlisis interno de sus fortalezas y oportunidades de
mejoramiento, el compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en salud, el conocimiento del proceso de
acreditacin y la proyeccin que sta representa en el marco nacional e internacional.
Uno de los requisitos de entrada para acceder a la acreditacin es la presentacin del Certificado de Cumplimiento vigente de los
estndares y criterios de Habilitacin, expedido por la Direccin Territorial de Salud correspondiente, el cual implica la certificacin del
cumplimiento de los requisitos tcnico cientficos, administrativos y financieros, y el mantenimiento de su cumplimiento durante el perodo
de vigencia, establecido por la autoridad competente. Para el proceso de acreditacin es fundamental que la organizacin establezca
mecanismos continuos y sistemticos que evalen el cumplimiento de estos requisitos de entrada.
Adems de requisitos de entrada, la acreditacin en salud tiene como ejes fundamentales la seguridad del paciente, la humanizacin de la
atencin, la gestin de la tecnologa y el enfoque de riesgo, los cuales se desarrollan con un enfoque de Atencin centrada en el Usuario y
su Familia y el Mejoramiento continuo, con el fin de generar transformacin cultural y el ejercicio de la Responsabilidad Social, por lo tanto,
el cumplimiento de los estndares en el marco del modelo evaluativo de la acreditacin, facilitar su desarrollo.
Este formato Informe de Autoevaluacin, Parte 1, Perfil de la Institucin, pretende obtener informacin general de la institucin sobre
algunos de los requisitos de puerta de entrada, el desarrollo de los ejes de acreditacin y el enfoque respecto a la Acreditacin en Salud en
la organizacin.
PERFIL DE LA INSTITUCION
El presente instrumento corresponde a la primera parte de la autoevaluacin, pretende orientar a las instituciones en su proceso interno de
autoevaluacin, ofrecer una gua prctica, reducir la heterogeneidad en la presentacin de la informacin, y facilitar a los evaluadores la
tarea de anlisis y comparacin de la informacin antes de la evaluacin externa. Por su carcter de gua debe existir claridad en que
ICONTEC puede requerir informacin complementaria a la expresamente contemplada en ste.
El perfil en su contenido, aborda temas generales de la institucin desde su organizacin funcional, orientacin estratgica, poblacin a la
cual presta sus servicios, desarrollo de los ejes de acreditacin hasta la conformacin de los servicios asistenciales teniendo en cuenta su
infraestructura, su tecnologa de informacin, sus componentes clnico-administrativos incluidos los resultados de sus indicadores de
gestin, su talento humano y gestin tecnolgica que soporta los procesos organizacionales.
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REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIN DEL PERFIL
Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamao carta, a un espacio, en una configuracin del 90% por el anverso y reverso de la
pgina.
En la informacin solicitada, donde se especfica Ao actual (corte mes anterior), se refiere a la informacin consolidada al ltimo
da del ltimo mes anterior a la presentacin de este informe.
En el cuerpo del Informe de autoevaluacin Parte 1. encontrar debajo de cada seccin en la que se solicita informacin, una R//
seguida de Nmero de pginas, esto indica R// Respuesta, para que redacte a partir de la misma la respuesta de acuerdo con el
lmite de pginas explcito. No se debe escribir dentro de los recuadros en los que se encuentran los enunciados.
Para el diligenciamiento de informacin en las tablas requeridas, utilice la convencin N.D.: No Disponible en caso de no contar con
la informacin solicitada y N.A. si no aplica la solicitud.
En las tablas correspondientes al numeral de Estadsticas, en las columnas respectivas debe registrar el numerador, el
denominador y el resultado.
En las Tablas de estadsticas, inserte las filas necesarias, que requiera para registrar informacin de los indicadores segn nivel de
desagregacin de la Seccin F u otra informacin, segn aplique.
En las tablas de morbilidad y mortalidad, la informacin solicitada se refiere a la sumatoria de los 4 aos completos (enero a
diciembre), antes de la presentacin, no incluye la vigencia en la cual se hace la presentacin del informe.
Este formato debe presentarse por duplicado en medio fsico y en medio magntico (Microsoft Office Word exclusivamente),
ICONTEC garantizar el principio de confidencialidad, como lo establece la norma sobre el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad para el componente de Acreditacin en Salud.
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SECCION A. INFORMACIN GENERAL DE LA INSTITUCIN
1. Plataforma estratgica
Complete la siguiente informacin
1.1.
Misin.
R//
pgina
1.2.
Visin.
R//
pgina
1.3.
Principios.
R//
pgina
1.4.
Valores.
R//
pgina
1.5.
Objetivos Estratgicos.
R//
pgina
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2. Modelo de atencin
Complete la siguiente informacin
2.1.
Enfoque.
R//
pgina
2.2.
Integralidad de la prestacin del servicio.
R//
pgina
3. Estructura organizacional
Anexe el esquema de la estructura de la entidad, en una pgina.
4. rganos de direccin
4.1.
Describa la fecha de conformacin y logros de la Junta Directiva o Junta de Accionistas o Junta de Socios el (los) mximo(s)
rgano(s) de direccin de la institucin, segn aplique.
R//
pgina
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5. Conformacin de la alta direccin

Complete la siguiente informacin:
5.1.
Integrantes de Junta directiva.
Cargo
5.2.
Integrantes del Nivel Directivo.

Cargo
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Nombre
Profesin
Fecha de nombramiento o de
eleccin en este cargo
Nombre
Profesin
Fecha de nombramiento o de
eleccin en este cargo
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6. Poblacin atendida
Tabla No 1. Distribucin de la Poblacin Atendida
Afiliacin
Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
presentacin
del presentacin
del
informe _____
informe ____
Nmero
%
Nmero
%
Rgimen
Contributivo
Rgimen
Subsidiado
Riesgos
Profesionales
Vinculados
Ao 2 anterior a la
presentacin
del
informe ____
Nmero
%
Ao 1 anterior a la
presentacin
del
informe ____
Nmero
%
Ao Actual Presentacin
del informe ______
Corte mes anterior:
Nmero
%
Particulares
Total
7. Desarrollos organizacionales:
Describa de forma resumida en caso que aplique los desarrollos significativos de la institucin en los ltimos cuatro (4) aos, respecto a:
7.1.
Factores externos que han impactado la organizacin.
R//
pgina
7.2.
Polticas estratgicas.
R//
pgina
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8. Desarrollo de los ejes de acreditacin

Realice una descripcin concreta acerca del desarrollo de la institucin en: Humanizacin de la Atencin, Seguridad de Paciente, Gestin
de Tecnologa y Enfoque y Gestin del Riesgo as como los cambios que ha generado el trabajo en Acreditacin en Salud en la
Transformacin Cultural y en la Responsabilidad Social.
8.1. Humanizacin de la atencin
8.1.1.
Enfoque.
R//
pgina
8.1.2.
Implementacin.
R//
pgina
8.1.3.
Resultado.
R//
pgina
8.2. Seguridad del paciente
8.2.1.
Poltica de seguridad del paciente.
R//
pgina
8.2.2.
Induccin y re induccin del personal en seguridad del paciente.
R//
pgina
8.2.3.
Acciones de participacin del paciente en materia de seguridad.
R//
pgina
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8.2.4.
Mediciones de cultura de seguridad y acciones realizadas para fortalecerla.
R//
pgina
8.2.5.
Metas internacionales de seguridad.
8.2.5.1.
Identificacin correcta de pacientes.
R//
pgina
8.2.5.2.
Comunicacin efectiva.
R//
pgina
8.2.5.3.
Seguridad de medicamentos de alto riesgo.
R//
pgina
8.2.5.4.
Sitio, procedimiento y paciente correcto.
R//
pgina
8.2.5.5.
Disminucin del riesgo de infecciones.
R//
pgina
8.2.5.6.
Disminucin del riesgo de cadas.
R//
pgina
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8.2.6.
8.2.6.1.
Prevencin y control de infecciones.

Nota: en caso de que algunos o todos los tems de este numeral estn incluidos en el numeral 8.2.5. Metas internacionales de
seguridad solo hacer la referencia al numeral donde se describe lo correspondiente, omitiendo la duplicacin de informacin.
Profilaxis antibitica.
R//
pgina
8.2.6.2.
Higiene de manos.
R//
pgina
8.2.6.3.
Aislamiento.
R//
pgina
8.2.6.4.
Reuso.
R//
pgina
8.2.6.5.
Esterilizacin.
R//
pgina
8.2.6.6.
Diseo y aplicacin de listas de chequeo.
R//
pgina
8.2.7.
8.2.7.1.
Manejo y administracin de la historia clnica.

Alertas en la historia clnica.
R//
pgina
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8.2.7.2.
Resultados de auditora de historias clnicas sobre completitud, pertinencia, registro y anlisis de resultados de exmenes
diagnsticos y suministro de informacin al paciente y su familia.
R//
pgina
8.2.8.
8.2.8.1.
Gestin de medicamentos y farmacovigilancia.

Perfil farmacoteraputico.
R//
pgina
8.2.8.2.
Sistema de unidosis.
R//
pgina
8.2.8.3.
Reconciliacin medicamentosa.
R//
pgina
8.2.8.4.
Alertas sobre alergias a medicamentos y medicamentos con empaque y nombres parecidos.
R//
pgina
8.2.8.5.
Identificacin, intervencin y seguimiento a factores de riesgo asociados al ciclo de gestin del medicamento.
R//
pgina
8.2.8.6.
Diseo y aplicacin de listas de chequeo.
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R//
pgina
8.2.9.
Hemovigilancia, si aplica.
R//
1 pgina
8.2.10.
8.2.10.1.
Guas de prctica clnica mdica.

Elaboracin y consenso.
R//
pgina
8.2.10.2.
Actualizacin.
R//
pgina
8.2.10.3.
Evaluacin de adherencia.
R//
pgina
8.2.11.
Eventos adversos centinelas.
8.2.11.1
Tipos de eventos adversos centinelas crticos presentados en el ltimo ao y frecuencia.
R//
1 pgina
8.2.12.
Prcticas seguras desarrolladas durante el proceso de preparacin para la acreditacin (solo enncielas).
R//
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1 pgina
8.3. Gestin de tecnologa
8.3.1.
Enfoque.
R//
pgina
8.3.2.
Implementacin.
R//
pgina
8.3.3.
Resultado.
R//
pgina
8.4. Enfoque y gestin del riesgo
8.4.1.
Identificacin de riesgos.
R//
pgina
8.4.2.
Gestin de riesgos.
R//
pgina
8.4.3.
Seguimiento a riesgos.
R//
pgina
8.5. Transformacin cultural
8.5.1.
Enfoque.
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R//
pgina
8.5.2.
Implementacin.
R//
pgina
8.5.3.
Cambios generados por el proceso de Acreditacin en Salud.
R//
pgina
8.5.4.
Resultados.
R//
pgina
8.6. Responsabilidad social
8.6.1.
Enfoque.
R//
pgina
8.6.2.
Implementacin.
R//
pgina
8.6.3.
Cambios generados por el proceso de Acreditacin en Salud.
R//
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pgina
8.6.4.
Resultados.
R//
pgina
9. Gestin de comits
Describa la fecha de conformacin, periodicidad de reuniones y logros obtenidos:
9.1.
Comit de Direccin o Comit de Gerencia o Comit de Gestin etc. Se entiende por estos comits aquellos que renen a los
lideres o responsables de los procesos, servicios o reas de la institucin, para integrar y promover la atencin con enfoque
centrado en el usuario y consecuentemente, lograr los resultados esperados.
R//
pgina
9.2.
Comit de tica hospitalaria.
R//
pgina
9.3.
Comit de tica de la investigacin.
R//
pgina
9.4.
Comit de seguridad del paciente.
R//
pgina
9.5.
Comit de infecciones intrahospitalarias.
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R//
pgina
9.6.
Comit de farmacia y teraputica.
R//
pgina
9.7.
Comit de historias clnicas.
R//
pgina
9.8.
Comit de farmacovigilancia.
R//
pgina
9.9.
Comit de tecnovigilancia.
R//
pgina
9.10.
Comit de transplantes.
R//
pgina
9.11.
Comit de vigilancia epidemiolgica.
R//
pgina
9.12.
Comit de mortalidad.
R//
pgina
9.13.
Comit tcnico cientfico.
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R//
pgina
9.14.
Comit paritario y de salud ocupacional.
R//
pgina
9.15.
Juntas mdicas para anlisis de casos o complicaciones.
R//
pgina
10. Convenios docencia-servicio
Tabla No. 2. Convenios de Docencia Servicio
10.1.
Registre la siguiente informacin, si aplica.
Nombre de la institucin con la que se tiene el convenio
ES-P-AS-01-F-005
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Programa acadmico
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Fecha de inicio
11. Investigacin en salud

11.1.
Relacione si aplica, los convenios, afiliaciones, membresas y relaciones con otras instituciones para investigaciones
vigentes.
R//
1 pgina
Tabla No. 3. Estudios de Investigacin en Salud
11.2.
Registre si aplica, respecto a los estudios de investigacin en Salud en curso y los desarrollados en los ltimos 4 aos la
siguiente informacin:
Tema de investigacin
Convenio con:
Fecha de inicio de
Fecha de finalizacin
Registre los dos (2)
Aplicacin
la investigacin
de la investigacin
principales resultados
institucional de
los resultados
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12. Prestacin de servicios en modalidad de tercerizacin

12.1.
Enumere los servicios tercerizados, en caso que aplique.
R//
pgina
12.2.
Describa la participacin de los servicios tercerizados en el proceso de acreditacin institucional.
R//
pgina
13. Acuerdos sindicales
Tabla No. 4. Acuerdos Sindicales
13.1.
Registre la siguiente informacin:
Nombre Sindicato
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Fechas de Acuerdos
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Acuerdos establecidos y costos de los mismos
14. Educacin en salud

14.1.
Describa las estrategias y actividades orientadas al paciente, familia, usuario y comunidad.
R//
pgina
15. Satisfaccin y quejas
15.1.
Describa el (los) mecanismo para la recoleccin, anlisis, gestin y seguimiento a las quejas.
R//
1 pgina
15. 2.
Especifique las cinco (5) principales causas de quejas por ao, de los ltimos 4 aos.
R//
1 pgina
15.3.
Registre el (los) mecanismo para medir la satisfaccin del cliente externo incluyendo la periodicidad de la medicin y segn
aplique el mecanismo existente para definir el nmero de clientes externos objeto de evaluacin de satisfaccin.
R//
1 pgina
16. Riesgos y fortalezas organizacionales
16.1.
Registre los cinco (5) principales riesgos identificados en la organizacin.
R//
pgina
16.2.
Registre las cinco (5) principales fortalezas de la organizacin.
R//
pgina
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17. Retos y mejoras organizacionales

17.1.
Retos: describa de forma resumida los cinco (5) principales retos que enfrenta la organizacin en el contexto actual, los cinco
(5) principales retos que enfrentar la institucin en el mediano plazo y cinco (5) principales retos en el largo plazo.
R//
1 pgina
17.2.
Mejoras: describa las diez (10) principales mejoras organizacionales generadas por el proceso de acreditacin en salud.
R//
pgina
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SECCION B. DESCRIPCIN DE LOS SERVICIOS

1. HOSPITALIZACIN GENERAL
1.1. Generalidades
Describa la informacin que se solicita a continuacin:
1.1.1.
Distribucin de reas del servicio.
R//
pgina
1.1.2.
Proceso de admisin y vas de acceso del paciente al servicio de hospitalizacin.
R//
pgina
1.1.3.
Mecanismos para asignar camas.
R//
pgina
1.1.4.
Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalizacin al servicio de ciruga.
R//
pgina
1.1.5.
Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalizacin a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
R//
pgina
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1.2. Estadsticas
Registre la informacin solicitada en las siguientes tablas, teniendo en cuenta los llamados realizados a la seccin F Indicadores de gestin,
en la cual se precisa la definicin operacional y el nivel de desagregacin de los mismos.
Tabla No. 5. Estadsticas Servicio Hospitalizacin Total
SERVICIO
Ao 4 anterior a la Ao 3 anterior a la
HOSPITALIZACIN TOTAL
presentacin del
presentacin del
informe _____
informe ____
Nmero total de camas para
hospitalizacin
Nmero de egresos totales
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 1 anterior a la Ao Actual Presentacin

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
Porcentaje
ocupacional
(Seccin F. N 1)
Promedio da estancia
(Seccin F. N 2)
Giro cama
(Seccin F. N 3)
Infeccin intrahospitalaria
(Seccin F. N 4)
Tasa
de
infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 5)
Reingresos por infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 6)
Tasa de infeccin de vas
urinarias asociadas a sonda
vesical
(Seccin F. N 7)
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Tabla No. 6. Estadsticas Servicio Hospitalizacin Adultos

SERVICIO
HOSPITALIZACIN
presentacin del
presentacin del
ADULTOS
informe _____
informe ____
Nmero de camas para
hospitalizacin
Nmero de egresos adultos
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
Porcentaje ocupacional
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
Giro cama
(Seccin F. N 3)
1.3. Morbilidad y Mortalidad

1.3.1.
Morbilidad Hospitalaria: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la presentacin del
informe (ao 4 + ao 3 + ao 2 + ao 1).
Tabla No. 7. Primeras 10 Causas de Morbilidad Hospitalaria

Primeras 10 Causas de Morbilidad Hospitalaria
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
1.3.2. Egresos Hospitalarios: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la presentacin del
informe (ao 4 + ao 3+ ao 2+ ao 1).
Tabla No. 8. Primeras 10 Causas de Egresos Hospitalaria
Primeras 10 Causas de Egresos hospitalarios
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
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1.3.3. Mortalidad Hospitalaria: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la presentacin del
Tabla No. 9. Primeras 10 causas de Mortalidad Hospitalaria
Primeras 10 Causas de Mortalidad Hospitalaria
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
ES-P-AS-01-F-005
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2. MATERNO INFANTIL
2.1. Generalidades
2.1.1.
Distribucin de reas del servicio materno infantil (pediatra y ginecoobstetricia).
R//
pgina
2.1.2.
Proceso de admisin del paciente al servicio materno infantil (pediatra y ginecoobstetricia).
R//
pgina
2.1.3.
R//
pgina
2.1.4.
Proceso de traslado del paciente de hospitalizacin materno infantil al servicio de ciruga.
R//
pgina
2.1.5.
Proceso de traslado del paciente de hospitalizacin materno infantil a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
R//
ES-P-AS-01-F-005
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pgina
2.2. Estadsticas
Tabla No. 10. Estadsticas Servicio Hospitalizacin de Pediatra
SERVICIO
HOSPITALIZACIN DE
presentacin del
presentacin del
PEDIATRA
informe _____
informe ____
Nmero de camas para
hospitalizacin de pediatra
Nmero
de
egresos
peditricos
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
Giro cama
(Seccin F. N 3)
Pacientes peditricos con
neumonas
broncoaspirativas
(Seccin F. N 10)
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
Tabla No. 11. Estadsticas Servicio Hospitalizacin Materno PerinataI

SERVICIO
Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
Ao 2 anterior a la
HOSPITALIZACIN
presentacin
del presentacin
del presentacin
del Presentacin del del informe ______
OBSTETRICIA
informe _____
informe ____
informe ____
informe ____
Corte mes anterior:
Nmero de camas para
hospitalizacin obsttrica
Nmero de camas para
trabajo de parto
Nmero de salas de parto
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Nmero
de
pacientes
atendidas en obstetricia
Nmero de partos
Nmero
de
partos
vaginales
Nmero de partos por
cesrea
Relacin partos vaginales
vs. partos por cesrea
(Seccin F. N 13)
Promedio
de controles
prenatales
(Seccin F. N 11)
Cobertura
de
control
prenatal
(Seccin F. N 12)
Nmero
de
egresos
obsttricos
Adherencia a gua de
prctica clnica mdica de
hemorragias III trimestre de
gestacin
(Seccin F. N 14)
Adherencia a gua de
prctica clnica mdica de
trastornos hipertensivos de
la gestacin
(Seccin F. N 15)
(Seccin F. N 1)
Promedio estancia
(Seccin F. N 2)
Giro cama
(Seccin F. N 3)
Complicacin obsttrica
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(Seccin F. N 16)
Endometritis postparto
(Seccin F. N 18)
Razn
de
mortalidad
materna
(Seccin F. N 17)
Nmero total de neonatos
Neonatos vivos > de 2500
gramos
Neonatos vivos < de 2500
gramos
Tasa
de
mortalidad
perinatal
(Seccin F. N 19)
2.3.1. Causas de Consulta servicio Materno Infantil: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a
la presentacin del informe (ao 4 + ao 3+ ao 2+ ao 1).
Tabla No. 12. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Obstetricia
Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Obstetricia
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ES-P-AS-01-F-005
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8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
2.3.2. Causas de Egresos servicio Materno Infantil: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a
la presentacin del informe (ao 4 + ao 3+ ao 2+ ao 1).
Tabla No. 13. Primeras 10 Causas de Egresos Servicio Obstetricia
Primeras 10 Causas de Egresos Servicio Obstetricia
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
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2.3.3. Causas de Mortalidad servicio Materno Infantil: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores
a la presentacin del informe (ao 4 + ao 3+ ao 2+ ao 1).
Tabla No. 14. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Obstetricia
Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Obstetricia
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
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3. URGENCIAS
3.1. Generalidades
Complete la siguiente informacin por tipos de urgencias (adultos, peditricos y obsttricos):
3.1.1.
Nmero de consultorios de urgencias y nmero de camas de observacin.
R//
pgina
3.1.2.
Distribucin de reas.
R//
pgina
3.1.3.
Proceso de admisin administrativa del paciente.
R//
pgina
3.1.4.
Proceso de admisin clnica del paciente (triage).
R//
pgina
3.1.5.
Proceso de atencin del paciente en el servicio de urgencias.
R//
pgina
3.1.6.
Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de hospitalizacin.
R//
pgina
3.1.7.
Proceso de traslado del paciente del servicio de urgencias al servicio de ciruga.
R//
pgina
ES-P-AS-01-F-005
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3.1.8.
Proceso de traslado del paciente de urgencias a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
R//
pgina
3.1
Estadsticas
Tabla No. 15. Estadsticas Servicio Urgencias
Ao 4 anterior a la
SERVICIO DE
presentacin del
URGENCIAS
informe _____
Nmero de camillas para
observacin
de
urgencias
Nmero de consultas de
triage
triage adultos
triage peditricos
triage obsttricos
Nmero
total
de
consultas de urgencias
urgencias adultos
urgencias peditricas
urgencias obsttricas
Relacin de consultas
urgencias vs consultas
de triage
ES-P-AS-01-F-005
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Ao 3 anterior a la
presentacin del
informe ____
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Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 1 anterior a la
Presentacin del
informe ____
del informe ______
Corte mes anterior:
(Anexo F. N 20)
Reingresos al servicio de
urgencias por la misma
causa antes de 72 horas
(Anexo F. N 21)
Nmero de pacientes
fallecidos en urgencias
antes de las 24 horas
Nmero de pacientes
fallecidos en urgencias
despus de 48 horas
Adherencia a gua de
prctica clnica mdica
de
hemorragias III
trimestre de gestacin
(Seccin F. N 14)
Adherencia a gua de
prctica clnica mdica
de
trastornos
hipertensivos
de
la
gestacin
(Seccin F. N 15)
Tasa de complicacin
obsttrica
(Seccin F. N 16)
3.2
Morbilidad y Mortalidad
3.3.1. Causas de Consulta servicio Urgencias: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la
presentacin del informe (ao 4 + ao 3+ ao 2+ ao 1).
Tabla No. 16. Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Urgencias
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Primeras 10 Causas de Consulta Servicio Urgencias
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
3.3.2. Mortalidad servicio de Urgencias: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la
Tabla No. 17. Primeras 10 Causas de Mortalidad Servicio Urgencias
Primeras 10 causas de Mortalidad Servicio de Urgencias
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
ES-P-AS-01-F-005
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
ES-P-AS-01-F-005
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4. CIRUGIA
4.1. Generalidades
4.1.1.
Distribucin de reas de salas de ciruga.
R//
pginas
4.1.2.
Proceso de admisin del paciente a salas de ciruga, especifique la admisin a ciruga programada y a ciruga no
programada.
R//
pginas
4.1.3.
Mecanismos para asignar salas de ciruga.
R//
pginas
4.1.4.
Proceso de traslado del paciente de salas de ciruga a cuidado intensivo y cuidado intermedio.
R//
pginas
4.1.5.
Proceso de traslado del paciente de salas de ciruga al servicio de hospitalizacin.
R//
pginas
ES-P-AS-01-F-005
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4.2. Estadsticas
Tabla No. 18. Estadsticas Servicio Ciruga
Ao 4 anterior a la
SERVICIO DE CIRUGA
presentacin del
informe _____
Nmero total de salas de
ciruga
Nmero de salas
ciruga ambulatoria
Ao 3 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
de
Nmero de camas de
recuperacin anestsica
Nmero de
quirrgicos
Nmero
totales
de
pacientes
cirugas
Nmero de cirugas de
urgencias
Nmero
de
ambulatorias
cirugas
Nmero
de
programadas
cirugas
de
ES-P-AS-01-F-005
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pacientes hospitalizados
Nmero
de
cirugas
programadas realizadas
de
pacientes
hospitalizados
Cancelacin de ciruga
programada
(Seccin F. N 22)
por causa institucional
(Seccin F. N 23)
por
causa
no
institucional
(Seccin F. N 24)
Relacin
de
procedimientos electivos
vs. procedimientos no
electivos
(Seccin F. N 25)
Infeccin
del
sitio
quirrgico
(Seccin F. N 26)
4.3. Diagnsticos y Mortalidad

ES-P-AS-01-F-005
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4.3.1. Diagnsticos de Ciruga: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la presentacin del
Tabla No. 19. Primeros 10 Diagnsticos de Ciruga
Primeros 10 Diagnsticos de Ciruga
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otros Diagnsticos
Total Diagnsticos
4.3.2. Diagnsticos de Ciruga Ambulatoria: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la
ES-P-AS-01-F-005
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Tabla No. 20. Primeros 10 Diagnsticos de Ciruga Ambulatoria

Primeros 10 Diagnsticos de Ciruga Ambulatoria
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otros Diagnsticos
Total Diagnsticos
4.3.3. Mortalidad en Ciruga: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la presentacin del
Tabla No. 21. Primeros 10 Causas de Mortalidad en Ciruga
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Primeras 10 Causas de Mortalidad en Ciruga
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
ES-P-AS-01-F-005
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5. CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO
5.1. Generalidades
5.1.1
Distribucin de reas del servicio.
R//
pgina
5.1.2
Proceso de admisin del paciente a cuidados intensivos o cuidado intermedio.
R//
pgina
5.1.3.
R//
pgina
ES-P-AS-01-F-005
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5.2. Estadsticas
Tabla No. 22. Estadsticas Servicio de Cuidados Intensivos, Cuidado Intermedio
UCI ADULTOS
Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
Ao 2 anterior a la
presentacin del
presentacin del
presentacin del
informe _____
informe ____
informe ____
Nmero total de camas

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
Nmero de egresos
totales
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
Infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 4)
Tasa
de
Infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 5)
intrahospitalaria
(Seccin F. N 6)
Tasa de infeccin de
vas urinarias asociadas
a sonda vesical
(Seccin F. N7)
Tasa
de
neumona
asociada al ventilador
(NAV)
(Seccin F. N8)
Tasa de infeccin del
torrente circulatorio
ES-P-AS-01-F-005
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(Seccin F. N9)
UCI INTERMEDIA
ADULTOS
Ao 4 anterior a la
presentacin del
informe _____
Ao 3 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
Ao 4 anterior a la
presentacin del
informe _____
Ao 3 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
N total de camas
N de egresos totales
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
UCI PEDITRICA
N total de camas
N de egresos totales
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
Infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 4)
Tasa
de
Infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 5)
intrahospitalaria
(Seccin F. N6)
Tasa de infeccin de
a sonda vesical
(Seccin F. N7)
Tasa
de
neumona
ES-P-AS-01-F-005
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(NAV)
(Seccin F. N8)
(Seccin F. N9)
Pacientes
peditricos
con neumonas broncoaspirativas
(Seccin F. N 10)
UCI INTERMEDIA
PEDITRICA
Ao 4 anterior a la
presentacin del
informe _____
Ao 3 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
Ao 4 anterior a la
presentacin del
informe _____
Ao 3 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:

Nmero de egresos
totales
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
Pacientes
peditricos
(Seccin F. N 10)
UCI NEONATAL
Nmero de egresos
totales
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
ES-P-AS-01-F-005
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Infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 4)
Tasa
de
Infeccin
intrahospitalaria
(Seccin F. N 5)
intrahospitalaria
(Seccin F. N 6)
Tasa de infeccin de
a sonda vesical
(Seccin F. N 7)
Tasa
de
neumona
(NAV)
(Seccin F. N 8)
(Seccin F. N 9)
Pacientes
peditricos
(Seccin F. N 10)
UCI INTERMEDIA
NEONATAL
Ao 4 anterior a la
presentacin del
informe _____
Ao 3 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:

Nmero de egresos
totales
(Seccin F. N 1)
(Seccin F. N 2)
Pacientes
peditricos
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(Seccin F. N 10)

5.3.1. Morbilidad de Cuidados Intensivos: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la
Tabla No. 23. Primeras 10 Causas de Morbilidad de Cuidados Intensivos
Primeras 10 Causas de Morbilidad de Cuidados Intensivos
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
ES-P-AS-01-F-005
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5.3.2. Diagnsticos de Cuidados Intermedios: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la
Tabla No. 24. Primeras 10 de Causas de Morbilidad de Cuidados Intermedios
Primeras 10 Causas de Morbilidad de Cuidados Intermedios
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
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5.3.3. Mortalidad en Cuidados Crticos (cuidados intensivos + cuidados intermedios): consolide en la siguiente tabla la informacin
correspondiente a los 4 aos anteriores a la presentacin del informe (ao 4 + ao 3+ ao 2+ ao 1).
Tabla No. 25. Primeras 10 Causas de Mortalidad en Cuidados Crticos
Primeras 10 Causas de Mortalidad en Cuidados Crticos
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
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6. CONSULTA EXTERNA
6.1. Generalidades
Describa la informacin que se solicita a continuacin teniendo en cuenta los servicios de consulta mdica general, consulta mdica
especializada, oncologa, odontologa, nutricin, salud pblica y promocin y prevencin.
6.1.1.
Distribucin de reas del servicio
R//
1 pgina
6.1.2.
Relacione los programas de promocin y prevencin prestados por la organizacin en el marco de la normatividad vigente.
R//
2 pginas
6.1.3.
Relacione los programas de salud pblica prestados por la organizacin en el marco de la normatividad vigente.
R//
2 pginas
6.1.4.
Relacione los programas de promocin y prevencin diferentes a las obligaciones legales que adelanta la institucin.
R//
2 pginas
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6.1.5.
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los programas de
promocin y prevencin.
R//
1 y pginas
6.1.6.
Describa los mecanismos de referencia interna y externa de pacientes a los programas de promocin y prevencin.
R//
1 y pginas
6.1.7.
Relacione los programas de promocin y prevencin secundaria y terciaria en caso de ser una institucin de III y/o IV Nivel
de complejidad.
R//
1 pgina
6.1.8.
Describa el proceso de atencin en los servicios de: oncologa, cuidado paliativo y clnica del dolor.
R//
1 pgina
6.1.9.
Describa el proceso de atencin en nutricin para pacientes ambulatorios y hospitalizados.
R//
1 pgina
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6.2.
Estadsticas
Tabla No. 26. Estadsticas Servicio de Consulta Externa
Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
SERVICIO DE
presentacin del
presentacin del
CONSULTA EXTERNA
informe _____
informe ____
medicina general
Pacientes no atendidos
en consulta de medicina
general
(Seccin F. N 27)
medicina especializada
en consulta medicina
especializada
(Seccin F. N 27)
odontologa general
Nmero de pacientes
atendidos
en
odontologa general
en odontologa general
(Seccin F. N 27)
odontologa
especializada
Nmero de pacientes
atendidos
en
odontologa
especializada
ES-P-AS-01-F-005
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Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____

Presentacin del
del informe ______
informe ____
Corte mes anterior:
en
odontologa
especializada
(Seccin F. N 27)
Tratamientos terminados
de odontologa
(Seccin F. N 28)
oncolgicos
de
quimioterapia
(Seccin F. N 28)
oncolgicos
de
radioterapia
(Seccin F. N 28)
Nmero de consultas
ambulatorias de nutricin
Cobertura
til
del
programa ampliado de
inmunizacin
en
menores
(Seccin F. N 29)
Oportunidad
en
la
deteccin de cncer
cervicouterino
(Seccin F. N 30)
De acuerdo con los programas de promocin y prevencin y de salud pblica existentes en la organizacin complete la siguiente
informacin:
SERVICIO
DE Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
Ao 2 anterior a la
CONSULTA EXTERNA
presentacin
del presentacin
del presentacin
del Presentacin del del informe ______
informe _____
informe ____
informe ____
informe ____
Corte mes anterior:
Cumplimiento
de
actividades del programa
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(registe el nombre el
programa)
(Seccin F. N 31)
6.3. Morbilidad
6.3.1. Causas de Morbilidad Consulta Externa: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la
Tabla No. 27 Primeras 10 Causas de Morbilidad Medica de Consulta Externa
Primeras 10 Causas de Morbilidad Consulta Externa Medica
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
6.3.2. Morbilidad Salud Oral: consolide en la siguiente tabla la informacin correspondiente a los 4 aos anteriores a la presentacin del
ES-P-AS-01-F-005
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Tabla No. 28. Primeras 10 Causas de Morbilidad de Salud Oral

Primeras 10 Causas de Morbilidad en Salud Oral
Masculino
Femenino
Total
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Total Otras Causas
Total Causas
ES-P-AS-01-F-005
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7. LABORATORIO CLNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGA
7.1. Generalidades
7.1.1.
Proceso de identificacin de muestras de exmenes de laboratorio clnico y/o hemocomponentes y/o especmenes.
R//
pginas
7.1.2.
Proceso para dar respuesta a solicitudes urgentes de exmenes de laboratorio clnico y/o hemocomponentes y/o
especmenes.
R//
pginas
7.1.3.
Mecanismos de alertas existentes para resultados crticos de pruebas de laboratorio clnico y/o banco de sangre y/o
patologa.
R//
pginas
ES-P-AS-01-F-005
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7.1.4.
Marque con una X, el rea o secciones de laboratorio clnico que presta la institucin:
Pruebas de Hematologa
Pruebas de Inmunologa
Pruebas de Qumica Sangunea
Pruebas de Farmacologa- Toxicologa Drogas de Abuso
Pruebas de Coproparasitologa
Pruebas de Gentica
Pruebas de Micologa
Pruebas de Biologa Molecular
Pruebas de Hormonas
Pruebas de Microbiologa
Otros, especifique:
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7.2.
Estadsticas
Tabla No. 29. Estadsticas Servicio Laboratorio Clnico, Banco de Sangre y Patologa
ACTIVIDADES DE
Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
Ao 2 anterior a la
LABORATORIO
presentacin del
presentacin del
presentacin del
CLNICO
informe _____
informe ____
informe ____
Nmero de exmenes de
laboratorio
clnico
solicitados
Nmero
total
de
exmenes de laboratorio
clnico realizados
Nmero total de reportes
de
exmenes
de
laboratorio
clnico
entregados
Exmenes de laboratorio
clnico
por
egreso
hospitalario
(Seccin F.N 32)
clnico por egreso de
urgencias
(Seccin F.N 33)
clnico por programa de
diabetes
(Seccin F.N 34)
hipertensin
(Seccin F.N 34)
ES-P-AS-01-F-005
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Ao 1 anterior a la
Presentacin del
informe ____
del informe ______
Corte mes anterior:
VIH
(Seccin F.N 34)
clnico por programa
tuberculosis
(Seccin F.N 34)
Oportunidad
en
la
entrega de resultados de
exmenes de laboratorio
clnico, banco de sangre
y patologa
(Seccin F.N 35)
Oportunidad
en
la
administracin
de
hemocomponentes
(Seccin F.N 36)
ES-P-AS-01-F-005
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8. IMGENOLOGA, PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS

8.1. Generalidades
Describa la informacin que se solicita a continuacin teniendo en cuenta entre otros los siguientes exmenes y/o procedimientos de:
radiologa convencional no contrastada, radiologa convencional contrastada, ultrasonido, tomografa axial computarizada, resonancia
magntica, procedimientos endoscpicos, electrofisiologa y pruebas de funcin pulmonar.
8.1.1.
Proceso de identificacin de los estudios y/o procedimientos realizados.
R//
pgina
8.1.2.
Proceso para dar respuesta a solicitudes de estudios urgentes de estudios y/o procedimientos realizados.
R//
pgina
8.1.3.
Mecanismos de alertas existentes para resultados crticos de los estudios y/o procedimientos realizados.
R//
pgina
ES-P-AS-01-F-005
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8.1.4.
Marque con una X, el tipo de estudios y procedimientos diagnsticos y teraputicos que presta la institucin:
Radiologa convencional no contrastada

Radiologa convencional contrastada
Ultrasonido
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica
Procedimientos endoscpicos
Electrofisiologa
Pruebas de Funcin Pulmonar
Radiologa oral
Otros, especifique:
ES-P-AS-01-F-005
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8.2. Estadsticas
Dependiendo del tipo de estudios de imgenes diagnsticas y teraputicas sealadas en el numeral 8.1.4., complete y desagregue la
siguiente informacin respecto a las atenciones ambulatorias y hospitalarias, incluyendo las filas que sean necesarias; adicionalmente
tenga en cuenta los llamados realizados a la seccin F Indicadores de gestin, en la cual se precisa la definicin operacional y el nivel de
desagregacin de los mismos.
Tabla No. 30. Estadsticas Imgenes Diagnsticas y Teraputicas
Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
IMGENES
presentacin del
presentacin del
DIAGNSTICA Y
informe _____
informe ____
TERAPUTICAS
Ao 2 anterior a la
presentacin del
informe ____
Ao 1 anterior a la
Presentacin del
informe ____
Ao Actual
Presentacin
del informe ______
Corte mes anterior:
Oportunidad
en
la
entrega de resultados de
exmenes de imgenes
diagnsticas
y
teraputicas
(Seccin F. N 37)
por tipo de estudio y/o
procedimiento
de
imgenes diagnsticas y
teraputicas
(Seccin F. N 38)
Disponibilidad
de
resultados de exmenes
de
imgenes
diagnsticas
y
teraputicas
(Seccin F. N 39)
ES-P-AS-01-F-005
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9. REHABILITACIN
9.1. Generalidades
Describa la informacin que se solicita a continuacin teniendo en cuenta entre otros los siguientes servicios: terapia fsica, terapia
ocupacional, terapia del lenguaje, terapia respiratoria, rehabilitacin cardiaca, rehabilitacin visual, rehabilitacin pulmonar.
9.1.1.
Distribucin de reas.
R//
1 pgina
9.1.2.
Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes (hospitalizados y ambulatorios) a los servicios de
terapias y rehabilitacin.
R//
1 pgina
9.2. Estadsticas
Registre el total de pacientes ambulatorios y hospitalarios, en la siguiente tabla segn aplique, teniendo en cuenta los llamados realizados a
la seccin F Indicadores de gestin, en la cual se precisa la definicin operacional y el nivel de desagregacin de los mismos.
Tabla No. 31. Estadsticas Rehabilitacin, Rehabilitacin Cardiaca, Rehabilitacin Pulmonar, Rehabilitacin Visual, Terapias Fsica, Terapia
Ocupacional, Terapia del Lenguaje, Terapia Respiratoria.
Ao 4 anterior a
Ao 3 anterior a la
Ao 2 anterior a la
Ao 1 anterior a la
Ao Actual
HABILITACIN
la
presentacin del
presentacin del
Presentacin del
Presentacin
REHABILITACIN
presentacin del
informe ____
informe ____
informe ____
del informe ______
informe _____
Corte mes anterior:
Tratamientos terminados de
rehabilitacin cardaca
fase I
(Seccin F. N 40)
ES-P-AS-01-F-005
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rehabilitacin cardaca fase
II
(Seccin F. N 40)
rehabilitacin cardaca fase
III
(Seccin F. N 40)
rehabilitacin de terapia
fsica
(Seccin F. N 28)
respiratoria
(Seccin F. N 28)
ocupacional
(Seccin F. N 28)
rehabilitacin de terapia del
lenguaje
(Seccin F. N 28)
ES-P-AS-01-F-005
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10. SEDES INTEGRADAS
10.1.
Generalidades

10.1.1.
Distribucin de reas y condiciones fsicas por cada sede.
R//
1 pgina
10.1.2.
Relacin de los servicios prestados por cada sede.
R//
1 pgina
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10.2.
Distribucin de personal por sedes
Complete la siguiente informacin por cada sede, anexando las tablas que sean necesarias segn numero de sedes existentes.
Tabla No. 32 Distribucin personal sede
10.2
Nmero de trabajadores asistenciales y administrativos discriminados que laboran en la sede.
Personal Sede ________________________
Horas mes
Mdicos Generales
Enfermeras
Mdicos especialistas presenciales
Auxiliares de enfermera
Auxiliares de salud
Terapeutas respiratorios
Terapeutas fsicos
Terapeutas
Administrativos (admisiones y facturacin)
Auxiliar administrativo
Facturadores
Comunicadores
Informadores
Otros
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10.3.
Estadsticas
Diligencie por cada sede, una tabla con la siguiente informacin, teniendo en cuenta los llamados realizados a la seccin F Indicadores de
gestin, en la cual se precisa la definicin operacional y el nivel de desagregacin de los mismos.
Tabla No. 33. Estadsticas Sedes Integradas
Ao 4 anterior a la
Ao 3 anterior a la
Ao 2 anterior a la
presentacin del
presentacin del
presentacin del
Presentacin del
del informe ______
informe _____
informe ____
informe ____
informe ____
Corte mes anterior:
Poblacin cubierta
y volumen
N de
N de
N de
N de
N de
N de
N de
N de
N de
N de
discriminado de
personas servicios persona servicios
personas
servicios personas servicios personas
servicios
los servicios en
que
realizado
s que
realizados
que
realizados
que
realizado
que
realizados
los 4 ltimos aos
asistieron
s
asistiero
asistieron al
asistieron
s
asistieron al
al servicio
n al
servicio
al servicio
servicio
servicio
SEDE
Medicina
Odontologa
Enfermera
Terapias
Laboratorio
Oportunidad
en
asignacin
de
citas de primera
vez
(Seccin F. No.41)
Oportunidad
en
asignacin
de
citas de control
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(Seccin F. No.42)
ES-P-AS-01-F-005
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SECCIN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGA BIOMDICA

1. Generalidades
1.1.
Relacione los cinco (5) principales riesgos de infraestructura de la organizacin y describa los mecanismos utilizados para
minimizar los riesgos.
R//
1 pgina
1.2.
Relacione la fecha del ltimo anlisis de vulnerabilidad, describa sus resultados y acciones implementadas.
R//
1
pgina
ES-P-AS-01-F-005
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2. Infraestructura fsica
Tabla No. 34 Infraestructura Fsica por Sede
2.1.
Complete la siguiente informacin para cada una de las sedes
Sede principal y
sedes integradas en
red (Si aplica)
ES-P-AS-01-F-005
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Fecha inicial de
construccin
Novedades
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Fecha de la ltima
inspeccin de
seguridad (incendio,
emergencias, etc)
reciente
Cumple la
construccin las
normas vigentes de
sismoresistencia?
S
No
Tiene reforzamiento
estructural?
S
No
2.1.1.
Registre en metros cuadrados el area fsica total y rea construda que tiene la institucin.
R//
pgina
2.1.2.
Registre en metros cuadrados el area fsica que tiene cada sala de espera.
R//
pgina
2.1.3.
Registre en metros cuadrados el rea fsica que tiene el servicio de reanimacin de urgencias.
R//
pgina
2.1.4.
Registre en metros cuadrados el rea fsica de radiologa donde se toma el examen.
R//
pgina
2.1.5.
Registre en metros cuadrados el rea fsica de cada sala de ciruga.
R//
pgina
2.1.6.
Registre en metros cuadrados el rea fsica de cada sala de partos.
R//
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2.2. Planeacin, ejecucin e impacto de obras de infraestructura fsica

2.2.1.
En caso de proyectos de ampliacin, reforzamiento, y/o reordenamiento en curso o prximos a iniciarse indique las fechas de
aprobacin del programa medico arquitectnico y estudios tcnicos emitidos por el ente territorial correspondiente y el
Ministerio de Salud y Proteccin Social (en caso de requerirse). .
R//
pgina
2.2.2.
Si la ejecucin del proyecto as lo requiere, indique la fecha de ejecutoriada de la licencia de construccin expedida por el ente
competente.
R//
pgina
2.2.3.
Relacione la fecha de la aprobacin del plan de contingencia por el ente territorial correspondiente y describa brevemente el
mismo precisando como sern los aislamientos y condiciones de seguridad durante la ejecucin de la obra.
R//
2 pgina
2.2.4.
Describa el impacto ambiental que generara la ejecucin de las obras de ampliacin, remodelacin, reforzamiento, y/o
construccin.
R//
pgina
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2.3. Seguridad
Tabla No. 35 Simulacros de Emergencias
2.3.1. Diligencie para los ltimos 4 aos la siguiente tabla, relacionando los diferentes tipos de simulacros realizados, por ejemplo,
incendio, evacuacin, entre otros, discriminando por sedes si aplica.
Sede
Tipo de Simulacro
Duracin
Fecha de Simulacro
Registre los simulacros realizados en el ltimo ao y frente a cada uno describa las dos (2) principales recomendaciones y el seguimiento a
la implementacin de las mismas.
Seguimiento a Recomendaciones
Recomendaciones
Nombre y fecha del simulacro
2.3.2.
Describa las reas de expansin de acuerdo con la Clasificacin Triage
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R//
pgina
2.4. Tecnologa
2.4.1.
Relacione los equipos adquiridos riesgo medio (clase IIA) y de riesgo alto (clase IIB y 111) por servicio en los ltimos 2 aos.
Tabla No. 36. Equipos Biomdicos

Nombre
Equipo
Marca
Modelo
Datos
Proveedor
Fecha de
Adquisicin
Garanta
SI-NO
Aos
Vida
til
Tipo de
Riesgo
Clasificacin
Biomdica
por Estado
Fsico
Periodicidad
del
mantenimiento
preventivo
Fecha ultimo
mantenimiento
preventivo
Observaciones para ser diligenciadas en caso de mantenimientos correctivos
SECCIN D. DISTRIBUCIN Y TIPO DE CONTRATACIN DE TALENTO HUMANO

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Nmero
de
mantenimient
o correctivo
1. Generalidades
Complete la informacin que se solicita a continuacin:
1.1.
Registre el nmero total de trabajadores de la institucin que realizan actividades exclusivamente asistenciales y actividades
exclusivamente administrativas en las columna N2 y 3 respectivamente y en la columna N 4 el nmero de trabajadores que
comparte actividades asistenciales y administrativas segn profesin.
Asistenciales y
Total
Asistenciales
Administrativos
No. Total de trabajadores de la organizacin
Administrativos
Columna 5
Columna 2
Columna 3
Columna 4
Mdicos Generales
Mdicos Especialistas
Enfermeras
Instrumentadoras
Terapeutas Respiratorias
Terapeutas Ocupacionales
Terapeutas de Lenguaje
Psiclogos
Nutricionistas
Bacterilogos
Qumicos Farmaceutas
Auxiliares de Enfermera
Abogados
Administradores de Empresas
Periodistas, Comunicadores Sociales
Contadores
Economistas
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Auxiliares Administrativos
Auxiliares de Archivo
Total
1.2.
Poltica y formas de contratacin de personal de la institucin.
R//
pgina
1.3.
Polticas para la seleccin del talento humano.
R//
pgina
1.4.
Polticas para la educacin continuada del talento humano.
R//
pgina
1.5.
Clima organizacional, motivacin.
R//
pgina
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1.6
Nombre de la ARP contratada y relacin de actividades realizadas conjuntamente.
R//
2 pginas
1.7.
Relacione las organizaciones de voluntarios existentes en la organizacin y las acciones desarrolladas.
R//
pgina
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SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIN

1. Generalidades
1.1.
Principales desarrollos en el ltimo ao del sistema de informacin de la organizacin (estructuracin del sistema de
informacin, apoyo tecnolgico, talento humano, inversin econmica)
R//
2 pginas
1.2.
Avances en el proceso de sistematizacin de la historia clnica
R//
1 pgina
1.3.
Mecanismos para el mantenimiento y soporte del hardware y software.
R//
1 pgina
1.4.
Plan de contingencia y sistemas redundantes ante cambios y cadas del sistema de informacin.
R//
1 pgina
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SECCIN F. INDICADORES DE GESTIN

Esta seccin tiene los siguientes objetivos:
1. Precisar la forma de medicin de los indicadores de gestin, solicitados en las tablas N 5, 6, 10, 11, 15, 18, 22, 26, 29, 30, 31 y 33
incluidas en las secciones A y B, mediante las definiciones operacionales y unidades de medida respectivas.
2. Especificar el nivel de desagregacin de cada indicador por tipo de servicio, estudio o procedimiento.
Aclaracin:
Para el diligenciamiento de informacin en las tablas requeridas, utilice la convencin N.D.: No Disponible en caso de no contar con
la informacin solicitada y N.A. si no aplica la solicitud.
En las secciones A y B, encontrar el nmero del indicador que corresponde a la seccin F, donde se clarifica la definicin
operacional, la unidad de medida y nivel de desagregacin.
En las tablas correspondientes al numeral de Estadsticas, en las columnas respectivas debe registrar el numerador, el
denominador y el resultado.
Inserte las filas necesarias, que requiera para registrar informacin de los indicadores segn nivel de desagregacin que aplique.
Nombre
Definicin operacional
Unidad de medida
Niveles de desagregacin
Nombre
Unidad de medida
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1. Porcentaje ocupacional
(Nmero de das de cama ocupada en el perodo / Nmero de Das de cama disponible en el mismo
perodo)* 100
Porcentaje
Hospitalizacin total, hospitalizacin adultos, hospitalizacin pediatra, hospitalizacin obstetricia,
cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos peditrico, cuidados intensivos neonatal, cuidado
intermedio adultos, cuidado intermedio peditrico, cuidado intermedio neonatal
2. Promedio da estancia
Nmero total de das de cama ocupada en el perodo / Nmero de egresos totales en el mismo perodo
Nmero
Hospitalizacin total, hospitalizacin adultos, hospitalizacin pediatra, hospitalizacin obstetricia,
cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos peditrico, cuidados intensivos neonatal, cuidado
intermedio adultos, cuidado intermedio peditrico, cuidado intermedio neonatal
Pgina 86 de 94
Nombre
Unidad de medida
3. Giro cama
Nmero total de egresos en el perodo / Nmero total de camas disponibles en el mismo perodo
Nmero
Hospitalizacin total, hospitalizacin adultos, hospitalizacin pediatra, hospitalizacin obstetricia
Nombre
4. Infeccin intrahospitalaria
Nmero de pacientes con infeccin nosocomial (intrahospitalaria) en el perodo / Nmero total de
pacientes en el mismo perodo) * 100
Porcentaje
Hospitalizacin total, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos peditrico, cuidados intensivos
neonatal
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
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Version 07
5. Tasa de infeccin intrahospitalaria

(Nmero de pacientes con infeccin intrahospitalaria en el perodo / Nmero total de das
estancia de los pacientes en el mismo perodo) * 1000
Tasa por mil das estancia
neonatal
6. Reingresos por infeccin intrahospitalaria
(Nmero total de pacientes que reingresan por infeccin intrahospitalaria en el perodo / Nmero total de
egresos hospitalarios en el mismo perodo) * 100
Porcentaje
neonatal, ciruga.
7. Tasa de infeccin de vas urinarias asociadas a sonda vesical
(Nmero de pacientes con sonda vesical que presentaron infeccin de vas urinarias en el perodo /
Nmero total de das de sonda vesical en pacientes en el mismo perodo) * 1000
Tasa por 1000 das estancia
neonatal
8. Tasa de neumona asociada al ventilador (NAV)
(Nmero de pacientes con neumona asociada al ventilador en el perodo / Nmero
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total de das
ventilador en el mismo perodo) * 1000

Unidad de medida
Tasa por 1000 das ventilador

Cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos peditrico, cuidados intensivos neonatal
Nombre
9. Tasa de infeccin del torrente circulatorio

(Nmero de pacientes con infecciones del torrente circulatorio ((incluye bacteremia, fungemia y
septicemia) asociadas a la introduccin de catter venoso central en el perodo / Nmero total de das
catter venoso central en el mismo perodo) * 1000
Tasa por 1000 das estancia
Cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos peditrico, cuidados intensivos neonatal
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
10. Pacientes peditricos con neumonas bronco-aspirativas

(Nmero de pacientes peditricos con neumona bronco-aspirativa en el perodo / Total de pacientes
peditricos en el mismo perodo) *100
Porcentaje
Hospitalizacin pediatra, cuidados intensivos peditrico, cuidado intermedio peditrico, cuidados
intensivos neonatal y cuidados intermedio neonatal
11. Promedio de controles prenatales
Sumatoria del nmero de controles realizados a las mujeres gestantes con partos atendidos en la
institucin en el perodo / Nmero total de mujeres gestantes con partos atendidos en la institucin en el
mismo perodo
Nmero
Hospitalizacin obsttricia
Unidad de medida
12. Cobertura de control prenatal

(Nmero de mujeres gestantes con un nacimiento vivo que recibieron atencin prenatal cuatro o ms
veces en el perodo / Nmero total de mujeres gestantes con un nacimiento vivo en el mismo perodo) *
100
Porcentaje
Hospitalizacin obstetricia
Nombre
13. Relacin partos vaginales vs. partos por cesrea

Nmero total de partos vaginales en el periodo / Nmero total de partos por cesrea en el mismo
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periodo
Unidad de medida
Nmero
Nombre
14. Adherencia a gua de prctica clnica mdica de hemorragias III trimestre de gestacin
(Nmero de historias clnicas evaluadas de pacientes atendidas con diagnostico de hemorragias del III
trimestre y edad gestacional mayor de 27 semanas que cumplen con la gua de prctica clnica mdica
en el perodo / Nmero total de historias clnicas evaluadas de pacientes atendidas con diagnostico de
hemorragias del III trimestre y edad gestacional mayor de 27 semanas en el mismo perodo) *100
Porcentaje
Hospitalizacin obstetricia, urgencias
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
15. Adherencia a gua de prctica clnica mdica de trastornos hipertensivos de la gestacin

(Nmero de historias clnicas evaluadas de pacientes atendidas con diagnostico de trastornos
hipertensivos de la gestacin y edad gestacional mayor de 27 semanas que cumplen con la gua de
prctica clnica mdica en el perodo / Nmero total de historias clnicas evaluadas de pacientes
atendidas con diagnostico de trastornos hipertensivos de la gestacin y edad gestacional mayor de 27
semanas en el mismo periodo) *100
Porcentaje
16. Complicacin obsttrica
(Nmero de mujeres gestantes con complicaciones obsttricas en el perodo / Total de procedimientos
obsttricos en el mismo perodo) * 100
Porcentaje
Unidad de medida
17. Razn de mortalidad materna

(Nmero de muertes maternas por causas atribuibles al embarazo en el perodo / Nmero total de
nacidos vivos en el mismo perodo) * 1000
Nmero
Nombre
18. Endometritis postparto
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Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
ES-P-AS-01-F-005
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(Nmero de pacientes con endometritis postparto (vaginal ms cesrea) en el perodo / Nmero total de
pacientes con partos atendidos (vaginal ms cesrea) en el mismo perodo) *100
Porcentaje
19. Tasa de mortalidad perinatal
(Sumatoria de nmero de muertes fetales tardas (22 o ms semanas de gestacin) y nmero de
muertes neonatales precoces (menos de 7 das de vida o mayor a 500 gramos de peso) en el perodo /
Total de nacidos vivos en el mismo perodo) * 1000
Tasa por 1000
20. Relacin de consultas urgencias vs. consultas de triage
Nmero total de consultas de urgencias atendidas en el perodo / Nmero total de triage realizados en el
mismo perodo
Nmero
Urgencias adultos, urgencias peditricas, urgencias obsttricas
21. Reingresos al servicio de urgencias por la misma causa, antes de 72 horas
(Nmero de pacientes que reingresan al servicio de urgencias por la misma causa antes de 72 horas en
el perodo / Nmero total de pacientes registrados en el servicio de urgencias en el mismo perodo) *100
Porcentaje
Urgencias adultos, urgencias peditricas, urgencias obstetricas
22. Cancelacin de ciruga programada
(Nmero de cirugas programadas (ambulatorias y hospitalarias) canceladas en el perodo / Nmero total
de cirugas programadas (ambulatorias y hospitalarias) en el mismo perodo) * 100
Porcentaje
Ciruga
23. Cancelacin de ciruga por causa institucional
(Nmero de cirugas programadas (ambulatorias y hospitalarias) canceladas por causa institucional en
el periodo / Nmero total de cirugas programadas (ambulatorias y hospitalarias) en el mismo periodo) *
100
Porcentaje
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Ciruga
Nombre
24. Cancelacin de ciruga por causa no institucional

(Nmero de cirugas programadas (ambulatorias y hospitalarias) canceladas por causa no institucional
en el periodo / Nmero total de cirugas programadas (ambulatorias y hospitalarias) en el mismo
periodo)*100
Porcentaje
Ciruga
Unidad de medida
Nombre del Indicador
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
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25. Relacin de procedimientos electivos vs. procedimientos no electivos

Nmero de procedimientos electivos en el perodo / Nmero de procedimientos no electivos en el mismo
perodo
Nmero
Ciruga
26. Infeccin del sitio quirrgico
(Nmero de pacientes con infeccin intrahospitalaria del sitio quirrgico en el perodo / Nmero total de
pacientes con procedimientos quirrgicos realizados en el mismo perodo) * 100
Porcentaje
General y por especialidad quirrgica
27. Pacientes no atendidos en consulta
(Nmero de pacientes no atendidos en consulta en el perodo / Nmero total de pacientes programados
en consulta en el mismo perodo) *100
Porcentaje
Consulta de medicina general, consulta de medicina especializada, consulta de odontologa general,
consulta de odontologa especializada
28. Tratamientos terminados
(Nmero de tratamientos terminados en el perodo / Nmero total de tratamientos iniciados en el mismo
perodo) * 100
Porcentaje
Odontologa, quimioterapia, radioterapia, rehabilitacin de terapia fsica, rehabilitacin de terapia
respiratoria, rehabilitacin de terapia ocupacional, rehabilitacin de terapia del lenguaje
Pgina 91 de 94
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
29. Cobertura til del programa ampliado de inmunizacin en menores

(Nmero de nios menores con esquema de vacunacin adecuado para la edad segn las normas del
PAI en el perodo / Nmero total de nios menores objeto del esquema de vacunacin en el mismo
perodo) * 100
Porcentaje
Pentavalente 3ra dosis menor de un ao, Polio 3ra dosis menor de un ao, Triple viral dosis nica al ao
de edad
30. Oportunidad en la deteccin de cncer crvico-uterino
(Nmero de pacientes con cncer crvico-uterino detectado in situ en el perodo / Nmero total de
pacientes detectadas con cncer de cuello uterino en el mismo perodo) * 100
Porcentaje
Deteccin y control de cncer crvico-uterino
31. Cumplimiento de actividades del programa
(Nmero de actividades realizadas del programa en el perodo / Nmero total de actividades
programadas del mismo en el mismo perodo) * 100
Porcentaje
Por tipo de programa de salud pblica o de promocin y prevencin
32. Exmenes de laboratorio clnico por egreso hospitalario
Sumatoria de exmenes realizados a pacientes hospitalizados en el perodo / Nmero total de egresos
hospitalarios en el mismo perodo
Nmero
Hospitalizacin general
Unidad de medida
33. Exmenes de laboratorio clnico por egreso de urgencias

Sumatoria de exmenes de laboratorio clnico realizados a pacientes en urgencias en el perodo /
Nmero total de egresos de urgencias en el mismo perodo
Nmero
Urgencias
Nombre
34. Exmenes de laboratorio clnico por programa

Sumatoria de exmenes de laboratorio clnico realizados a pacientes del programa en el perodo/
ES-P-AS-01-F-005
Version 07
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Nmero total de pacientes inscritos en el programa en el mismo perodo

Unidad de medida
Nmero
Por programa de diabetes, hipertensin , VIH, tuberculosis
Nombre
35. Oportunidad en la entrega de resultados de exmenes de laboratorio clnico, banco de sangre y

patologa
Sumatoria del tiempo transcurrido entre la solicitud de exmenes y la entrega del resultado a pacientes
hospitalizados en el perodo / Nmero total de pacientes hospitalizados a quienes se les tom los
exmenes en el mismo perodo
Horas
Urgencias, hospitalizacin total, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos peditrico, cuidados
intensivos neonatal
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
36. Oportunidad en la administracin de hemocomponentes

Sumatoria del tiempo transcurrido entre la solicitud y administracin de hemocomponentes en el
perodo /Nmero total de pacientes a quienes se les administr hemocomponentes en el mismo perodo
Horas
Urgencias, hospitalizacin total, ciruga, cuidados intensivos adultos, cuidados intensivos peditrico,
cuidados intensivos neonatal, cuidado intermedio adultos, cuidado intermedio peditrico, cuidado
intermedio neonatal
Nombre
37. Oportunidad en la entrega de resultados de exmenes de imgenes diagnsticas y teraputicas
Sumatoria del tiempo transcurrido entre la toma de exmenes de imgenes diagnsticas y teraputicas y
la entrega del resultado a pacientes hospitalizados en el perodo / Nmero de pacientes hospitalizados a
quienes se les tom exmenes de imgenes diagnsticas y teraputicas en el mismo perodo
Horas
Por tipo de estudio y/o procedimiento; urgencias, hospitalizacin general, cuidados intensivos adultos,
cuidados intensivos peditrico, cuidados intensivos neonatal, cuidado intermedio adultos, cuidado
intermedio peditrico, cuidado intermedio neonatal
Unidad de medida
Nombre
ES-P-AS-01-F-005
Version 07
38. Pacientes no atendidos por tipo de estudio y/o procedimiento de imgenes diagnosticas y
teraputicas
(Nmero de pacientes ambulatorios no atendidos (por tipo de estudio y/o procedimiento) en el perodo /
Nmero total de pacientes ambulatorios programados (por tipo de estudio y/o procedimiento) en el
Pgina 93 de 94
mismo perodo)*100
Unidad de medida
Porcentaje
Por tipo de estudio y/o procedimiento
Nombre
39. Disponibilidad de resultados de exmenes de imgenes diagnsticas y teraputicas

Sumatoria del tiempo transcurrido entre la toma de exmenes de imgenes diagnsticas y teraputicas y
la disponibilidad (por tipo de estudio y/o procedimiento) del resultado a pacientes ambulatorios en el
perodo / Nmero total de pacientes ambulatorios a quienes se les tomo exmenes de imgenes
diagnsticas y teraputicas (por tipo de estudio y/o procedimiento) en el mismo perodo
Horas
Por tipo de estudio y/o procedimiento
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
Nombre
Unidad de medida
ES-P-AS-01-F-005
Version 07
40. Tratamientos terminados de rehabilitacin cardiaca

(Nmero de tratamientos (por tipo de fase) de rehabilitacin cardiaca terminados / Nmero total de
tratamientos (por tipo de fase) de rehabilitacin cardiaca iniciados) * 100
Porcentaje
Fase I, fase II, fase III
41. Oportunidad en asignacin de citas de primera vez
Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
solicita cita para ser atendido y la fecha para la cual es asignada la cita en el perodo /
Nmero total de citas asignadas en la institucin durante el mismo perodo
Das
consulta de odontologa especializada, consulta de terapia fsica, consulta de terapia ocupacional,
consulta de terapia del lenguaje, consulta de terapia respiratoria, por sedes
42. Oportunidad en asignacin de citas de control
Sumatoria total de los das calendario transcurridos entre la fecha en la cual el paciente
solicita cita para ser atendido y la fecha para la cual es asignada la cita en el perodo /
Nmero total de citas asignadas en la institucin durante el mismo perodo
Das
consulta de odontologa especializada, por sedes
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Autoevaluación Otorgamiento IPShospitalaria Parte 1

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INFORME DE AUTOEVALUACIN

ESTNDARES IPS HOSPITALARIAS

DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): ___________________________________________________________________

CUIDADOS INTENSIVOS Y CUIDADO INTERMEDIO......................................................................................................................................... 48

LABORATORIO CLNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGA.......................................................................................................................62

IMGENOLOGA, PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS................................................................................................66

SECCIN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGA BIOMDICA................................................................................................75

Tabla No. 28. Morbilidad Salud Oral

REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIN DEL PERFIL

SECCION A. INFORMACIN GENERAL DE LA INSTITUCIN

Integralidad de la prestacin del servicio.

5. Conformacin de la alta direccin

Integrantes del Nivel Directivo.

8. Desarrollo de los ejes de acreditacin

Induccin y re induccin del personal en seguridad del paciente.

Acciones de participacin del paciente en materia de seguridad.

Mediciones de cultura de seguridad y acciones realizadas para fortalecerla.

Metas internacionales de seguridad.

Identificacin correcta de pacientes.

Seguridad de medicamentos de alto riesgo.

Sitio, procedimiento y paciente correcto.

Disminucin del riesgo de infecciones.

Disminucin del riesgo de cadas.

Prevencin y control de infecciones.

Diseo y aplicacin de listas de chequeo.

Manejo y administracin de la historia clnica.

Gestin de medicamentos y farmacovigilancia.

Alertas sobre alergias a medicamentos y medicamentos con empaque y nombres parecidos.

Diseo y aplicacin de listas de chequeo.

Guas de prctica clnica mdica.

Eventos adversos centinelas.

Tipos de eventos adversos centinelas crticos presentados en el ltimo ao y frecuencia.

Cambios generados por el proceso de Acreditacin en Salud.

Cambios generados por el proceso de Acreditacin en Salud.

Comit de tica hospitalaria.

Comit de tica de la investigacin.

Comit de seguridad del paciente.

Comit de infecciones intrahospitalarias.

Comit de farmacia y teraputica.

Comit de historias clnicas.

Comit de vigilancia epidemiolgica.

Comit tcnico cientfico.

Comit paritario y de salud ocupacional.

Juntas mdicas para anlisis de casos o complicaciones.

11. Investigacin en salud

12. Prestacin de servicios en modalidad de tercerizacin

Enumere los servicios tercerizados, en caso que aplique.

Describa la participacin de los servicios tercerizados en el proceso de acreditacin institucional.

Acuerdos establecidos y costos de los mismos

14. Educacin en salud

Describa las estrategias y actividades orientadas al paciente, familia, usuario y comunidad.

Registre los cinco (5) principales riesgos identificados en la organizacin.

Registre las cinco (5) principales fortalezas de la organizacin.

17. Retos y mejoras organizacionales

SECCION B. DESCRIPCIN DE LOS SERVICIOS

Proceso de admisin y vas de acceso del paciente al servicio de hospitalizacin.

Mecanismos para asignar camas.

Proceso de traslado del paciente del servicio de hospitalizacin al servicio de ciruga.

Ao 1 anterior a la Ao Actual Presentacin

Tabla No. 6. Estadsticas Servicio Hospitalizacin Adultos

Ao 1 anterior a la Ao Actual Presentacin

1.3. Morbilidad y Mortalidad

Tabla No. 7. Primeras 10 Causas de Morbilidad Hospitalaria