I.

FASE DE VALORACIN
1. Datos del Caso V.S.M
1.1. Datos de Filiacin
Edad: 62 aos
Sexo: Femenino
Etapa de vida: Adulto mayor
Grado de Instruccin: Primaria completa
Ocupacin: Ama de casa
Estado Civil: Casada
Religin: Catlica
1.2. Motivo de Ingreso:
Paciente mujer de 62 aos ingresa por presencia de lcera necrtica en
pie derecho (pie diabtico), se solicita evolucin y riesgo neumolgico
(espirometra completa)
Diabetes mellitus tipo 2 con manifestaciones tardas (reumopata,
nefropata, dermopata)
HTA controlada
ERC III DCC:32
Anemia moderada (neumoctica)
Hipoalbulinemia
Dislipidemia (14/04/13)
1.3. Antecedentes Patolgicos:
Personales: Cardiopata (pre infarto) hace 20 aos, UPP (hace 1mes),
amputacin infracondleo izquierdo
Familiares: 1.4. Exmenes Complementarios:
Glucosa: 100mg/dl
Urea: 42
Creatinina: 1.60
Colesterol: 246
HDL Colesterol: 37.3
LDL Colesterol: 180.5
Triglicridos: 166.4
Protenas totales: 7.12

II.

1.5. Diagnstico Mdico:

*DM tipo 2 con manifestaciones tardas (reumopata, nefropata,
dermopata)
*Pie diabtico + lcera necrtica
ATOS SIGNIFICATIVOS:
DATOS OBJETIVOS
DATOS SUBJETIVOS
Tiene 62 aos
Padece DM tipo 2 (10 meses)
Sedentaria
Fatigada / cansada

Falta de fuerza
Visin borrosa
Consume dieta fraccionada
No tiene buena educacin sobre su enfermedad, pero la acepta
Consume frutas y verduras
No consume carnes rojas
Ingiere cantidades excesivas de agua
Realiza 3 comidas al da
Manifiesta tener fro (utiliza ropa gruesa: chompa)
Niega tabaquismo
Niega alcoholismo
Niega alergias
Manifiesta cefaleas
PROBLEMAS AUSENTES
ANTECEDENTES
Defectos posturales (columna vertebral)
No existen problemas en la audicin
HTA controlada
Hace 20 aos : Pre infarto
Hace 1 mes : UPP
Ciruga: Amputacin infracondleo izquierda
EXAMEN FSICO:
Pacte adulta mayor (62 aos) consciente, ubicada en posicin decbito
lateral, est LOTEP. Obedece rdenes, realiza movimientos suaves
debido a la somnolencia y cansancio; presenta anemia moderada (Hb:
9.02 mg/dl)
Aspecto General:
Al evaluar su integridad corporal podemos observar:
Piel: Plida, seca, con signos de deshidratacin, T fra (perifrica) MS /
MI
Cabeza: tamao y dimetro normal, sin presencia de lesiones; cuero
cabelludo claro, cabellera corta y seca.
Ojos: Son simtricos, problemas en la agudeza visual; conjuntivas semihmedas, presencia de movilidad en ambos ojos.
Odos: limpios, sin problemas auditivos
Fosas Nasales: limpias e hidratadas
Labios: Parcialmente secos, manifiesta tener sed excesiva, alimentacin
independiente, se comunica y manifiesta quejidos, como cefaleas y
dolor intenso en MID.

III.

Cuello: simtrico, ubicacin normal, indoloro al contacto y movimiento.

Presencia de venas ingurgitadas (pcte cardipata)
Trax: plano, delgado; movimientos respiratorios coordinados
(Ventilacin normal).
Glndulas mamarias: normales
Abdomen: blando no doloroso, simtrico, con ruidos hidroareos (a la
auscultacin).
Extremidades Superiores: simtricas, delgadas, sin presencia de
manchas en brazos, manos fras, dedos simtricos con presencia de
punciones (glucotest), presencia de va perifrica en MS derecho.
Genitales: normal sin lesiones, ni patrones de ayuda para la eliminacin.
Diuresis, alterada. Falla renal (urea: 42, creatinina: 1,60)
Extremidades Inferiores:
Pies: callosos, fros (MI derecho ciantico), uas cortadas y limpias.
Dolor intenso en MI derecho, simtricos, elevacin de los MI por
recomendacin mdica.
Edemas: no
Varices: UPP necrtica
CFV: *FR: 20 X' *FC: 78 X'
*P/A: 170/80 mmHg *SPO2: 96%
*T: 37