SNDROME DE INMOVILISMO.

MODELOS DE ATENCIN
SANITARIA AL ANCIANO. Ger 4
1. CONCEPTO DE RESERVA FUNCIONAL Y FRAGILIDAD:
Este primer punto es muy importante no solo para esta clase, sino para comprender
la geriatra en general y el resto de las clases.

Vitalidad

Incapacidad
Agresin
Agresin

Con el paso del tiempo la VITALIDAD cae sin necesidad de que ocurra ninguna
noxa. Si nos imaginamos la vitalidad como una lnea que va cayendo segn la vamos
perdiendo, hay un punto crtico, en el cruce de esta lnea con la de desarrollo de
INCAPACIDAD. El paciente cuya lnea de vitalidad se encuentra prxima a cruzarse con la
de incapacidad es un paciente FRGIL.
Dependiendo de nuestra capacidad, una agresin -la enfermedad- provocar
nicamente los efectos propios de la enfermedad o sumados a stos los de prdida de
funcin. Segn la vitalidad vaya cayendo sern necesarias agresiones menores para
provocar incapacidad.
En el paciente frgil, agresiones como una ITU pueden suponer prdida de vitalidad
(nuestra recta aumenta su pendiente). Si no tratamos, la recta sigue cayendo. Si tratamos
solo la ITU y no la prdida de funcin se producir mejora pero no alcanzar la recta
inicial, mantendr ahora una recta paralela pero por debajo de la que tena antes de la ITU,
y por tanto llegar antes al punto crtico de incapacidad. Por el contrario si adems de dar
antibiticos tratamos su prdida de conseguiremos que el enfermo recupere su recta inicial.
Lo importante que hay que saber de esto es que en el anciano, y ms cuanto ms
frgil es, las agresiones se acompaan de prdida de funcin que tambin hay que
PREVENIRLA Y TRATARLA .
En el hospital un tercio de los ancianos caen en incapacidad sin que les correspondiese.
Entran con una gripe y salen en silla de ruedas, o dementes...

De qu depende la vitalidad?
Un 30% de la pendiente de la recta de la vitalidad est genticamente condicionada.
El resto est marcada por los factores ambientales.
Adems la vitalidad, y por tanto la fragilidad, son medibles. Nos podemos fijar en el
disbalance metablico, el estado hormonal, citokinas... Y tiene una expresin, el fenotipo.

Dentro de la fragilidad el cambio ms importante es la sarcopenia, de hecho se dice

que si no hay sarcopenia no existe fragilidad.
Disregulacin neuroendocrina --------------Dficit nutricional ---------------------------- SARCOPENIA
Inmovilidad.... ----------------------------------

2. INMOVILISMO:
Es una manifestacin ms de la fragilidad. Supone la prdida de autonoma para la
deambulacin, el aseo y la transferencia (ir al bao, encender la tele...). Deben de existir
las 3!!!
Dimensin del problema:
La prevalencia e incidencia de inmovilidad aumentan con la edad y la comorbilidad
(demencias, etc). 10-20% de los ancianos que viven en casa tienen problemas de la marcha
y entre un 20% y un 60% de los ancianos hospitalizados por una enfermedad aguda se
hacen durante el ingreso incapaces de cruzar caminando una habitacin, hacer su
transferencia o atender a su aseo personal.
En los pacientes de alto riesgo, en los frgiles, la prdida de movilidad se desarrolla
rpidamente, en dos o tres das, y no revierte al alta, hay que actuar sobre ella.
La prdida de movilidad tiene graves consecuencias: Aumenta el riesgo de cadas,
muerte y la probabilidad de ser enviado a una residencia de ancianos.
La valoracin de la marcha es un ndice muy bueno de la capacidad funcional y
PUEDE PREDECIR EVENTOS ADVERSOS: un anciano sin incapacidad, su velocidad de
la marcha puede predecir su mortalidad.
Marcha Normal:
El estudio de la marcha es muy importante en las personas mayores. En la EF
encontramos:
Paciente de pie: los pies no deben de estar separados ms de la anchura de los hombros.
Marcha o paso normal: el paso debe de ser simtrico, de igual longitud y coordinado.
Con movimientos de balance asociados y movs de cabeza.
Marcha Taln-punta.
Ciclo de la Marcha:
Comprende todos los eventos que ocurren desde que apoyamos el taln hasta el fin
del paso. Sus componentes bsicos son:
1. Longitud del paso
3. Sostenimiento (cd los dos pies
2. Ciclo del paso
apoyados)
4. Balanceo (cd slo 1 pie apoyado)
El momento de >or riesgo de cada es cd tenemos apoyado un taln y la punta del pie
contrario. (20%).
Coordinacin de la marcha: habr que examinar la va completa desde la corteza SNC hasta
el sistema muscular efector.

Adems, asociado a la edad se altera el eje de la marcha ( cifosis dorsal y lordosis

lumbar), se desplaza el centro de gravedad (detrs de rodillas), la velocidad (long
del paso sin la frecuencia), la rotacin de la pelvis (ms rgida) y la extensin de
las rodillas (x2 el tiempo de soporte por lo que riesgo de cadas) cabeza y brazos.
Causas de inmovilismo:
Enfermedades musculoesquelticas: Procesos degenerativos de las articulaciones,
hallux valgus, callos, osteoporosis y fracturas.
Enf. Neurolgicas: Trastornos cerebrovasculares, Parkinson, Y demencia senil
evolucionada. Esto conlleva estilos de marchas patolgicas.
Enf. Cardiovasculares: IC, Cardiopata isqumica, alteraciones vasculares
perifricas y enf respiratoria crnica.
Frmacos: Sedantes, hipnticos, antipsicticos.
Factores psicolgicos y ambientales: depresin...
Factores de riesgo de inmovilismo:
Ser mayor de 85 aos
Incapacidad funcional previa
Usar andador
CONSECUENCIAS:
El inmovilismo acarrea graves consecuencias, por ello slo debe guardarse reposo en
cama cuando sea imprescindible, cuando el riesgo de la actividad supera a los de la
inactividad. (En negrita y cursiva lo que mencion en clase)
Encamamiento
Sistema-rgano
Consecuencias
Medidas
S.Muscular.
Prdida de fuerza (1-1,5%/da) Contraccin muscular
Fatiga, contracturas, atrofia. Prdida de masa (14% al mes) Posicin supina
Disminucin de la capacidad Ejercicio aerobio
oxidativa (Gn, ac lctico...) Movilizacin pasiva
con aumento del estrs Vit E?
oxidativo
(glutation,
peroxidacin lipdica)
(La recuperacin es ms
lenta que la prdida)
Hueso
Ponerse de pie (3h/da)
Masa sea (>50%)
Sobre todo en los primeros Recuperacin 4 veces ms
das.
Baja
tasa
de lenta que la prdida
recuperacin.
Articulaciones
En una semana se pierde Ejercicios de estiramiento
totalmente el rango de
movimiento
Prolifera
tej.conj
intraarticular
Piel
lceras de presin
Movilizacin activa y pasiva
Cardiovascular
Tolerancia al ejercicio Ejercicios en posicin supina
(problema para la rehabilitacin)
isotnicos. La recuperacin

Respiratorio

Ap.gastrointestinal

FC
V.Plasmtico
V.Eyeccin
Ventilacin
Alt rel.vent/perf
PO2
CRF
Apetito
Estreimiento

es lenta.

Pos. Sentada
Tos e inspiraciones profundas

Sentarse tras las comidas

Ingesta de lquidos

(causa +Freq de estreimiento)

Impactacin fecal
Incontinencia fecal
S.Genitourinario
Vaciamiento
vesical Posicin sentada
incompleto
Drenaje
de
clices
Clculos.
ITU
Incontinencia Ur. (5%)
S.Metablico
Res. a la insulina (por Ejercicios isotnicos de EEII.
internalizacin del receptor ligado No dar o no subir su dosis
a AMPc). A los 3d Respuesta habitual de insulina
al test SOG. *
Balance
clcico
y
nitrogenado negativo
Modificaciones
farmacinticas
S. Cognitivo
Depresin, ansiedad
Ejercicio
Cuadro confusional, delirio,
agitacin,deterioro funcional
Control postural:
No conocidas.
Vasop-aldosterona
Vplam. 600ml en los dos Se sabe que en jvenes son
Riesgo de cadas al ppio de primeros das.
necesarios 2m para revertir
la movilizacin!
Compliance venosa-pool los cambios de 3s de
inmovilizacin
venoso
resp.Taquicardizante ante
de volumen
Poca reactividad VC
* Son muy frecuentes las hipoglucemias en los ancianos al alta ya que la resistencia a la
insulina se desarrolla mientras estn encamados, entonces el mdico les pone o les sube la
dosis de Insulina y al salir a la calle y hacer ejercicio estas dosis resultan excesivas.
Complicaciones cardiopulmonares: Como consecuencia del encamamiento prolongado se
produce una alteracin de los reflejos vasculares y una disminucin del volumen
plasmtico, lo que predispone a hipotensin postural. Aparecen tromboflebitis,
tromboembolia pulmonar, atelectasiasy neumona por aspiracin, con elevada mortalidad.
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Evaluacin inicial:
Antes de tratar a un anciano de cualquier patologa debemos valorar la capacidad, para
actuar precozmente sobre aquellos con mayor riesgo de incapacidad final.
Incluye: Valoracin del estado mental (cognitivo y psicolgico), social y fsico.
La valoracin fsica incluye las actividades bsicas de la vida diaria y la movilidad. sta
ltima se puede medir con el test de levantarse y andar de Tinnetti, que consiste en que el
enfermo se levante de la silla, de 10 pasos, de la vuelta y se siente.
Medidas:
Los objetivos son:
1.-Prevenir la prdida de funcin (eliminar los factores negativos que podamos)
2-Recuperar la prdida de movilidad (recuperar la situacin de preinmovilizacin)
Hay que tener en cuenta que hay que actuar desde el mismo momento del ingreso
(la prdida de masa muscular se produce en los primeros das).
El trabajo es multidisciplinar: Geriatras, enfermeras, fisioterapeutas, mdicos,
familiares y PACIENTES.
Las Actuaciones Se Centran Sobre Cuatro Aspectos Bsicos:
Ambiente donde se encuentra el enfermo:
Poner la cama a baja altura para que pueda subirse y bajarse sin dificultad y lo mismo con
las barras de la cama, que no estn demasiado altas.
Que el asiento acabe a la altura de su fosa popltea. Sillas con reposacabezas.
No poner obstculos en el pasillo de la habitacin, poner barras para sujetarse.
Que el camino al bao sea fcil, que su puerta sea ancha, elevar la altura del inodoro y
poner barras de sujecin.
Evitar suelos pulidos, usar buen calzado.
Buena iluminacin, que tampoco deslumbre porque la mayora tienen cataratas.
Quitar vas, sondas vesicales, mascarillas etc ...en cuanto se pueda (son ataduras que
impiden la movilidad).
Rgimen de medicacin: Simplificarlo al mximo:
Disminuir el n de tomas para que pueda tener ms tiempo para pasear.
Evitar medicacin IV: no se mueven con el suero a cuestas; heparinizar si no se usa.
Son preferibles las pautas intermitentes a las continuas.
Evitar sedantes y medicacin psicotropa, la posibilidad de efectos secundarios es muy alta.
Reducir sueros y sondajes.
Prescripcin de ejercicio:
Se ha de involucrar todo el personal, la familia y el paciente.
Actividad fsica de grado leve (VO2 max o gasto max de 40-60%) movilizacin pasiva, activa, paseos...ir
aumentando progresivamente.
Movilizacin articular, estiramiento muscular y reeducacin en las actividades de la vida diaria.
Deambulacin y aseo personal.
La terapia fsica persigue:
-Aliviar el dolor
-Evaluar y mejorar la marcha y la estabilidad
-Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular
-Valorar las ayudas a la deambulacin

Ejecucin gradual de actividades:

Poco a poco alcanzar el nivel de autonoma previo al ingreso o a la enfermedad.
En los casos en los que el reposo en cama est indicado (hay que ser muy restrictivo) es necesario realizar
ejercicios activos y pasivos de en el rango mximo de movilidad articular cada 2h.
Ejercicios aerbicos y de estiramiento bajo la supervisin de un fisioterapeuta.
Otros ejemplos de terapia fsica: Calor local, hidroterapia, ultrasonidos y estimulacin elctrica transcutnea.

3. lCERAS POR PRESIN:

NOTA: Viene en el CD pero no se dio en clase como tal. Dejo para leer por si acaso.
Son un indicador de mala calidad asistencial. Son evitables.
Morbimortalidad:
Producen dolor en el 60-70% de los casos, el 50% refieren dolor horrible o severo.
Osteomielitis, celulitis hasta un 25% de las series.
Sepsis (polimicrobiana), con puerta de entrada en la lcera y elevada mortalidad (57%).
Factores de riesgo independientes:
Prdida de la movilidad, la actividad o limitacin funcional.
Incontinencia (perin macerado)
Edad avanzada
Malnutricin
ACV
DM
Fiebre
Alt cutneas como sequedad,
HTA
lceras previas
Concepto:
Son ulceraciones secundarias a isquemia y posterior necrosis de la piel (ocasionalmente tej.celular
subcutneo y msculos) que cubre las prominencias seas y son debidas a la presin intensa ejercida
durante cortos periodos de tiempo (se puede llegar a producir en dos horas) o bien durante periodos
ms largos a menor presin.
Son muy frecuentes, producen alta morbimortalidad y elevado gasto.
Etiopatogenia:
Los factores que influyen en su desarrollo son:
-Presin, es el ms importante.
-Fuerza de cizallamiento o tangencial, como la producida por el doblez de la sbana.
-Friccin
-Incontinencia, la humedad macera el perin
-Factores de paciente: Inmovilismo (el ms importante), DM, Edad, Malnutricin, Anemia, Prdida de
peso (porque no hay almohadilla grasa), Obesidad (porque aumenta la presin), edemas y demencia.
Una presin superior a 30mmHg interrumpe el flujo capilar y se produce necrosis. El tejido necrtico
es muy susceptible a la infeccin y sta a su vez provoca empeoramiento de la necrosis.
Localizacin:
Sacro----Trocnteres mayores----Isquion----Cndilos lat y medial----maleolos----Talones
Estadios evolutivos:
Hiperemia que se blanquea al ejercer presin Hiperemia que no blanquea Formacin de
ampolla y escara Ulceracin.

Grados:
1-Afecta ala epidermis, queda expuesta la dermis, reversible.
2-Afecta a la dermis hasta la grasa subcutnea, reversible.
3-Afecta a la fascia profunda.
4-Necrosis que afecta a los msculos y puede llagara huesos y articulaciones.
Complicaciones:
1. -Infeccin, la ms frecuente y temible. Sospechar en lceras grados 3-4, en grados 1-2 si
hay eritema de la piel sana circundante o hay descarga de material purulento por la herida.
2. Infiltracin y destruccin de tejidos
3. Hemorragia, que puede llegar a animizar, por la ulceracin de un vaso y por las propias
curas.
Prevencin:
Identificar al paciente de riesgo: Desnutrido, obeso, inmovilizado, anemia, DM,
Arterioesclerosis, Edemas, incontinente, enfermedades mentales..
Se valora con la escala de Norton que valora los siguientes puntos: estado gnral, mental,
actividad, incontinencia y movilidad.
Iniciar patrn de cambios posturales cada dos horas.
Limitar el tiempo de estar sentado, que no pase 1-2h
No elevar la cabecera de la cama ms de 30 (se acaban escurriendo)
Seleccionar la superficie de la cama ms adecuada
Manejo de la incontinencia, que no quiere decir sondarle, sino cambiarle para que no est
hmedo. Evitar las sondas para que se puedan mover.
Tratamiento segn grado:
Grado 1: Retirar la presin, limpieza con suero salino/agua-jabn/ solucin antisptica.
Grado 2: Similar al anterior, lavar y dejar cura oclusiva.
Grado 3: Limpieza y desbridamiento diario con los siguientes procedimientos
Mecnico---Con gasas en agua oxigenada, suero fisiolgico.
Quirrgico-----nico mtodo para
actuar sobre la escara.
Qumico---------Agentes enzimticos asociados a los anteriores (es poco eficaz)
Grado 4: Similar al anterior
Recubrimiento por tcnica estril
Aumenta la morbilidad asociada.
Segn el Setter: La primera medida sera eliminar la presin. El segundo la eliminacin de tejido
necrtico o infectado con desbridamiento seguido de la aplicacin de vendajes hmedos. El uso de
cremas con antibiticos es motivo de controversia ya que podran provocar necrosis en el lecho
ulceroso. Soluciones como la povidona yodada o el hipoclorito sdico disminuyen el nmero de
bacterias sin producir necrosis.
La lcera se ha de mantener hmeda para favorecer su epitelizacin.
Algunas lceras se curan simplemente eliminando la presin. Cuando ya son ms profundas es
necesario el cierre primario una vez que se haya formado tejido de granulacin en la base de la lcera.
Las ms profundas necesita injertos cutneos (injertos cutneos libres-injertos cutneos de
trasposicin).
4.

SISTEMAS SANITARIOS:
Es muy importante saber la poblacin a la que van dirigidas las medidas sanitarias para planificar los
sistemas sanitarios y los recursos.
7

Institucionalizar a un anciano o a un paciente- NO es una solucin en general. Un anciano

ingresado en una residencia es un fracaso asistencial pues ste debe ser el ltimo recurso.
El problema viene cd el anciano necesita atencin continuada y esto NO implica que deba
necesariamente llevarse a cabo en el hospital:
Atencin especializada hospitalaria: tiene distintos niveles: agudos, unidades de
recuperacin funcional, consultas externas e interconsultas.
AP
Atencin domiciliaria: geritrica y AP
Se trata de trabajar conjuntamente y no sustitutivamente.