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La exploración psicopatológica consiste en describir las diferentes áreas de actividad mental del paciente, incluyendo su aspecto físico, conducta motora, habla, actitud, estado de ánimo, expresión afectiva, alucinaciones e ilusiones, despersonalización y desrealización, proceso y contenido del pensamiento, pensamiento abstracto y más. El psiquiatra observa y evalúa cada una de estas áreas para obtener un retrato completo del estado mental del paciente.
La exploración psicopatológica consiste en describir las diferentes áreas de actividad mental del paciente, incluyendo su aspecto físico, conducta motora, habla, actitud, estado de ánimo, expresión afectiva, alucinaciones e ilusiones, despersonalización y desrealización, proceso y contenido del pensamiento, pensamiento abstracto y más. El psiquiatra observa y evalúa cada una de estas áreas para obtener un retrato completo del estado mental del paciente.
La exploración psicopatológica consiste en describir las diferentes áreas de actividad mental del paciente, incluyendo su aspecto físico, conducta motora, habla, actitud, estado de ánimo, expresión afectiva, alucinaciones e ilusiones, despersonalización y desrealización, proceso y contenido del pensamiento, pensamiento abstracto y más. El psiquiatra observa y evalúa cada una de estas áreas para obtener un retrato completo del estado mental del paciente.
Consiste en una descripcin de todas las reas de actividad mental del
paciente. A) ASPECTO FISICO.Se anotan en detalle las caractersticas fsicas mas detalladas del paciente, de modo que pueda componerse un retrato de la persona que destaque sus caractersticas singulares. Se incluyen los rasgos faciales, como color, textura, estilo y limpieza del pelo, altura, peso, forma corporal, limpieza, pulcritud y postura, porte, indumentaria, joyas, textura de la piel, cicatrices y tatuajes, nivel de contacto ocular y movimientos oculares, expresiones y movilidades faciales, lagrimeo, grado de amistosidad y una aproximacin de la edad aparente del paciente con su edad cronolgica. En esta parte se permite la licencia potica de describir el retrato de la persona. B) CONDUCTA MOTORA.Se describe la marcha y libertad de movimiento del paciente, anotando la firmeza y la fuerza del apretn de manos; el psiquiatra observa cualquier movimiento involuntario o anormal, como temblores, tics, manierismos, chasquido de los labios, acatisia o movimientos esteriotipados repetidos. Tambin se indica el ritmo del movimiento y si ste est acelerado o retardado. El psiquiatra comenta la intencionalidad de los movimientos y toma nota del grado de nerviosismo del paciente basndose en el ritmo de la marcha y en el retorcimiento de manos. C) HABLA.El psiquiatra presta atencin al habla del paciente, la espontaneidad sus verbalizaciones el repertorio de pautas de entonacin, en el volumen de la voz, los defectos en las verbalizaciones tales como balbuceos o tartamudeos, y la presencia de cualquier afasia. D) ACTITUD.Aqu el psiquiatra no solo indica sus impresiones generales, como si se ha mostrado amistoso y colaborador, sino que tambin se centra en cualquier cambio de actitud durante momentos concretos de la entrevista. E) ESTADO DE ANIMO.Es el tono sostenido de sentimientos que prevalece en un paciente a lo largo del tiempo. En ocasiones el paciente verbaliza por s solo su estado de nimo, en otras debe interrogarse especficamente sobre l, y a veces inferirse a partir de las observaciones de su lenguaje corporal no verbal. Cuando se describe el estado de nimo se indica el grado de profundidad de los sentimientos, la cantidad del tiempo que dura y cuanto flucta. Ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, enfadado, enfurecido,
eufrico y culpable son ejemplos de estados de nimo que se describen
con frecuencia. F) EXPRESION AFECTIVA.El psiquiatra registra sus observaciones referentes al tipo de expresin de los tonos de sentimientos. Describe la expresin predominante, que puede incluir el afecto neutro virtualmente sin ninguna manifestacin de sentimientos cuando se habla de material con carga emotiva. Este modo de expresin se ha asociado a la esquizofrenia. Los aspectos restringidos suelen observarse en la depresin, la labilidad del estado de nimo puede asociarse con enfermedad orgnica cerebral, y el embotamiento afectivo se observa en enfermedades cerebrales. El psiquiatra observa y registra las conductas no verbales tales como la movilidad facial, los patrones de entonacin de voz y los movimientos corporales para ayudarse en la evaluacin de la expresin afectiva. G) ALUCINACIONES E ILUSIONES.Una alucinacin es una alteracin perceptiva experimentada por un paciente sin que ste presente ningn estmulo externo. Entre ellas se incluyen las auditivas (or ruidos o voces que nadie mas oye), las visuales (ver objetos que no estn presentes), las tctiles (tener sensaciones sin que haya estmulos para ellas), las gustativas (las sensaciones de estar degustando algo cuando no hay ningn estmulo gustativo) o las olfativas (oler cosas que no estn presentes). Las alucinaciones que aparecen en el estado hipnaggico (el estado de somnolencia que precede al sueo) e hipnopmpico (el estado semiconsciente que precede al despertar) constituyen experiencias que se asocian con el sueo normal y la narcolepsia. Una ilusin es una impresin falsa producida por un estmulo real. H) DESPERZONALIZACION Y DESREALIZACION.La despersonalizacin describe la sensacin de no ser uno mismo, de ser un extrao o de experimentar algo diferente que no puede explicarse. La desrealizacin expresa la sensacin de que el ambiente es de algun modo diferente o extrao y no se encuentra explicacin para ello, por ejemplo en los pacientes esquizofrnicos. I) PROCESO DEL PENSAMIENTO.El psiquiatra evala como formula, organiza y expresa sus pensamientos el paciente. El pensamiento coherente se caracteriza por ser claro, fcil de seguir y lgico. Entre los trastornos formales del pensamiento se incluyen todos aquellos que afectan al lenguaje, la comunicacin del pensamiento y el contenido de ste. J) CURSO DEL PENSAMIENTO.-
El psiquiatra registra la cantidad y la velocidad del pensamiento de los
pacientes. Observa los dos extremos, tanto si existe escasez como exceso de pensamientos. Indica si hay retraso o lentitud en contraste con una aceleracin o una velocidad extrema. Cuando los pensamientos son tan rpidos que el psiquiatra tiene dificultades para seguirlos se pone de manifiesto una fuga de ideas. El psiquiatra examina la direccionalidad y la continuidad del pensamiento. Entre las alteraciones de ese tipo se incluyen la circunstancialidad, el pensamiento tangencial, el bloqueo, las asociaciones ilgicas y la perseveracin. La circunstancialidad es un trastorno de las asociaciones en virtud del cual el paciente muestra una falta de direccin, incorpora detalles aburridos e innecesarios y tiene dificultades para llegar a un punto final. La tangencialidad describe un proceso del pensamiento en el que el paciente divaga sobre el tema que se est tratando e introduce pensamientos oblicuos e irrelevantes que parecen no relacionados con aquel. Un cese repentino a mitad de una frase sin que el paciente pueda recuperar el hilo de la conversacin o recuperar sus pensamientos constituye un ejemplo de bloqueo. Las asociaciones ilgicas describen el paso de un tema a otro sin que exista ninguna conexin aparente entre ellos. La perseveracin se da cuando un paciente repite la misma respuesta ante diversas cuestiones y temas, siendo incapaz de cambiarlas o de pasar a otro tema. Entre las anomalas importantes del proceso del pensamiento se incluyen los neologismos, la ensalada de palabras, las asociaciones sonoras y la ecolalia. Los neologismos son palabras inventadas por el paciente que suelen consistir en la condensacin ininteligible para los dems, de otras palabras. La ensalada de palabras es una mezcla incomprensible de palabras y frases sin sentido. En las asociaciones sonoras, las conexiones entre los pensamientos pueden ser tenues: el paciente utiliza rimas y juegos de palabras. La ecolalia describe la repeticin irrelevante de lo que ha dicho otra persona. K) CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.Se refiere a aquello sobre lo que habla el paciente. Existen reas especficas sobre las que el psiquiatra debe preguntar aunque el paciente no las saque a colacin. Un tema importante es la presencia de pensamientos suicidas. Por lo general estas ideas se presentan en pacientes que manifiestan sentimientos de indefensin, desesperanza, inutilidad o claudicacin. Los delirios son creencias falsas que se mantienen fijamente pese a no tener fundamento racional en la realidad y que resultan inaceptables en el contexto cultural del paciente. Cuando un delirio no puede entenderse mediante otros procesos psicolgicos se denomina delirio primario. Ejemplos de delirio primario incluyen la
imposicin y transmisin de pensamientos y las creencias de destruccin
del mundo. Los delirios secundarios se fundamentan en otras experiencias psicolgicas y entre ellos se incluyen los derivados de alucinaciones o de otros delirios y los que aparecen en estados afectivos mrbidos. Los tipos de delirios comprenden los de persecucin, celotipia, culpabilidad, amorosos, de ruina y nihilistas. Adems de describirlos, el psiquiatra evala el grado de organizacin de los delirios. Tambin se describen con detalle las ideas de referencia e influencia. El psiquiatra indica tambin cualquier obsesin que pueda presentar el paciente. Las obsesiones se caracterizan por pensamientos repetitivos no deseados e irracionales que se imponen en la conciencia del paciente y sobre los que ste no tiene ningn control aparente. Estos pensamientos se acompaan de sentimientos de terror angustiante y son egodistnicos, inaceptables e indeseables. El paciente se resiste a ellos con firmeza. Las compulsiones un fenmeno paralelo y cercano a las obsesiones, son conductas repetitivas y esteriotipadas que el paciente se siente impelido a realizar de modo ritual, incluso reconociendo que son irracionales y absurdas. Aunque no obtiene ningn placer por el hecho de realizarlas, cuando las completan aparece una sensacin temporal de alivio de la tensin. Tambin se anotan sus preocupaciones y el grado de esas preocupaciones, las formas leves se reflejan en ausencias, mientras que las formas graves pueden traducirse en ideacin suicida u homicida y en el pensamiento autista del esquizofrnico. Las fobias son temores mrbidos que reflejan una ansiedad mrbida. No suelen referirse espontneamente en la entrevista y el psiquiatra debe preguntar especficamente en la entrevista. L) PENSAMIENTO ABSTRACTO.Este se forma en etapas avanzadas del desarrollo del pensamiento y refleja la capacidad de formular conceptos y de generalizar. Para estudiarlo se utilizan varios mtodos, entre ellos el examen de semejanzas, diferencias y el significado de proverbios. La incapacidad para la abstraccin se denomina concretizacin y que refleja un empobrecimiento intelectual, deprivacin cultural o un trastorno cognoscitivo como la demencia. Las respuestas extraas e inadecuadas a los proverbios son reflejos de un pensamiento esquizofrnico. Un ejemplo de examen de las semejanzas lo constituyen preguntas acerca de stos: por ejemplo, entre un melocotn y una ciruela. El paciente que responde ambas son frutas refleja su capacidad de abstraccin. El que contesta pueden morderse los dos, muestra una forma de concretizacin y un ejemplo de respuesta extraa sera, zumo de ciruela, de melocotn, ya sabe.
Al realizar la prueba de los proverbios, el psiquiatra empieza diciendo,
sabe que son los proverbios? Dichos que tienen un significado distinto para cada persona. Le voy a decir un proverbio y usted me va contestar cual es su significado. Por ejemplo: Mas vale pjaro en mano, que cientos volando. Un tipo de respuesta como el que es preferible hacer apuestas pequeas pero seguras, que arriesgarse a perderlo todo haciendo una apuesta grande, es un ejemplo de pensamiento abstracto. Una contestacin como, tener un pjaro en la manoya sabe es mejor que tener dos pjaros volando es un ejemplo de respuesta concreta. Una respuesta inadecuada sera: Los pjaros vuelanun pjaro vuela, dos pjaros vuelanvuela lejos, pajarito, po, po. M) ESCOLARIZACION E INTELIGENCIA.El mejor modo de medir la inteligencia es observar el uso del vocabulario por parte del paciente. Las expectativas del nivel de inteligencia estn influidas por el nivel de escolarizacin. Si se trata de un individuo que no ha completado sus estudios primarios pero que muestra un vocabulario amplio, puede concluirse que su inteligencia supera su preparacin acadmica. Las pruebas especficas de inteligencia solo se utilizan cuando a partir de la entrevista, se intuye la existencia de un dficit. N) CONCENTRACION.Esta refleja la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su atencin en una tarea. En la entrevista los problemas de concentracin se reflejan en la incapacidad del paciente para prestar atencin a las preguntas que se le plantean. Puede distraerse con estmulos internos y externos. Las pruebas formales para evaluar la concentracin incluyen las series de 7, en las que se le pide al paciente que reste 7 de 100, y as cada vez. ) ORIENTACION (TIEMPO, ESPACIO, PERSONA Y SITUACION).La orientacin refleja la capacidad del paciente de saber quin es, dnde est, en qu fecha y hora se encuentra y sus circunstancias actuales. El paciente que presenta un dficit en las tres esferas suele padecer un trastorno cognoscitivo. En los trastornos cognoscitivos reversibles como el delirium, la reorientacin personal precede a la de lugar, y la ltima que se recupera es la temporal. O) MEMORIAS.La memoria remota es el recuerdo de acontecimientos de etapas tempranas de la vida. Se examina preguntndole al paciente donde se cri, dnde fue a la escuela, cul fue su primer empleo, e interrogando sobre personas importantes de su pasado. La memoria reciente se refiere al recuerdo de acontecimientos verificables de los ltimos das. Para examinarla se pregunta que desayun, que ley en el peridico o de lo que
vio en la noche por la televisin. La memoria inmediata o a corto plazo
refleja la capacidad del paciente para contar algo que se le ha dicho cinco minutos antes y que se le ha indicado que recuerde. P) CAPACIDAD DE JUICIO.Es la capacidad del paciente para tomar decisiones adecuadas y actuar con arreglo a ellas y de forma apropiada en situaciones sociales. La evaluacin de sta funcin se realiza mejor durante la anamnesis del paciente. Se puede preguntar Qu hara si viera que un tren se acerca a un tramo de va muerta? Q) INTROSPECCION.Es la capacidad de un paciente para percibir y entender que tiene un problema o enfermedad, de ser capaz de revisar sus probables causas y llegar a una solucin sostenible. La introspeccin emocional se refiere a la percepcin conciente que el sujeto tiene de sus motivaciones y a su vez de sus sentimientos, de modo que puede cambiar pautas de conducta duraderas y profundamente arraigadas. R) FORMULACION PSICODINAMICA.Una vez concluida la entrevista, la anamnesis y la exploracin psicopatolgica se procede a una formulacin psicodinmica del paciente. Se describen los elementos claves de la estructura de la personalidad del paciente, sus conflictos psicolgicos y sus capacidades ms sanas y adaptativas. El psiquiatra evala las funciones del yo del paciente incluidos los mecanismos de defensa utilizados, la regulacin y el control de las pulsiones, la relacin con los dems, la representacin de s mismo. Con la revisin de la historia evolutiva del paciente se evalan las motivaciones, los impulsos, las ansiedades, y los deseos tpicos de cada etapa del desarrollo. Posteriormente se establecen los orgenes de cada uno de los conflictos del paciente y como aparecieron a lo largo del desarrollo normal. El psiquiatra se centra en los principales problemas de adaptacin y en como el dficits tempranos en su desarrollo pueden explicar las dificultades actuales del paciente. De este modo el psiquiatra valora desde el desarrollo temprano del paciente hasta el momento actual, los conflictos, sntomas, rasgos de carcter y mecanismos de defensas. Posteriormente organiza estos datos en una formulacin psicodinmica. SISTEMA MULTIAXIAL DEL DESM-IV: El uso de un sistema multiaxial asegura que se preste atencin a ciertos tipos de trastornos, a aspectos ambientales y a reas de funcionamiento que podran pasarse por alto. Este sistema consta de cinco ejes. Todos los trastornos mentales estn incluidos en los dos primeros ejes. El eje I lleva por ttulo trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica y el
eje II se titula trastornos de la personalidad y retraso mental. El que
exista aparte un eje para los trastornos de la personalidad y el retraso mental asegura que en la evaluacin se preste atencin a la posible presencia de trastornos que podran pasar inadvertidos cuando la atencin se dirige al eje I. El eje III sirve para indicar todas las enfermedades mdicas concomitantes que el clnico considere relevantes. El eje IV sirve para indicar los problemas psicosociales y ambientales que puedan afectare al diagnstico, tratamiento y pronostico de los trastornos mentales del individuo. La lista incluye problemas con el grupo de apoyo primario, problemas relacionados con el entorno social, el acceso inadecuado a los servicios de salud, problemas relacionados con el sistema legal y problemas educativos, profesionales, de vivienda, econmicos y otros problemas psicosociales. En el eje V se codifican la evaluacin de la actividad global (EEAG)100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de tareas, nunca parece superado por los problemas de su vida. Sin sntomas. 90-81 Sntomas ausentes o mnimos (ligera ansiedad antes de un examen). 80-71 Si existen sntomas (dificultades para concentrarse tras una discusin familiar), son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (bajar el rendimiento escolar). 70-61 Algunos sntomas leves (humor depresivo, insomnio ligero), alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar. 60-51 Sntomas moderados (afecto aplanado, lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales), dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de la escuela). 50-41 Sntomas graves (ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) dificultades graves en la actividad social, laboral o escolar (sin amigos, incapaz de mantener un empleo). 40-31 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (lenguaje a veces ilgico, oscuro o irrelevante), alteraciones importantes en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo. 30-21 La conducta esta considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio 8 a veces incoherente, acta inapropiado o ideacin suicida. Incapacidad para funcionar en casi todas las reas (permanece en la cama todo el da, sin trabajo, vivienda o amigos). 20-11 Algn peligro de causar lesiones as mismo o a otros (intentos de suicidio, frecuentemente violento o con excitacin maniaca)
Ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (manchas
de excremento). O alteracin importante en la comunicacin. 10-1 Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a si mismo, incapacidad persistente por mantener una higiene personal mnima. O acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 0 Informacin inadecuada.