Anlisis de un

caso III
Epidemiologa clnica
Profesor: Dr. Juan Garduo

Jimnez Daz Zaira

Lizette

FACULTAD DE MEDICINA, UNAM

Presentacin de caso

Hombre de 43 aos de edad con infeccin por VIH de 30 meses de diagnstico,sin

tratamiento
. ltimos estudios 6 meses previos al ingreso los cuales reportaron carga viral
negativa y cuenta de CD4: 200 clulas/mm3, CD8: 460 clulas/mm3 con una
relacin CD4/CD8: 0.8. Dos semanas previas a su ingreso con cuadro de infeccin
de vas respiratorias altas que fue tratado con moxifloxacino y AINEs sin mejora,
evolucion una semana despus con disnea progresiva, fiebre de hasta 38.8 o C,
tos escasamente productiva y diaforesis nocturna. El da de su ingreso con franca
dificultad respiratoria que requiri apoyo mecnico ventilatorio e ingreso a la
Unidad de Terapia Intensiva (UTI). A su ingreso con marcada cianosis,
hemodinmicamente inestable por lo que requiri del uso de aminas. FC 110x, FR
34x, TA: 80/30 mmHg, PAM: 46 mmHg. PVC: 8 mmHg, diuresis 0.3 mL/ kg/hora,
peso: 45 kg, talla: 1.70 m, IMC: 15.5. Con estado de mnima conciencia, facies
caquctica, regularmente hidratado, cuello sin adenomegalias y sin soplos, campos
pulmonares con estertores subcrepitantes generalizados, uso de msculos
accesorios de la respiracin, ruidos cardiacos rtmicos y de adecuada intensidad
sin soplos. Abdomen sin visceromegalias y con adecuada peristalsis. Extremidades
hipotrficas y sin datos de trombosis venosa, con adecuado estado neurovascular
distal.

1. Probabilidad preprueba
Posibilidad diagnstica ordenadas prioritariamente

+ Dos semanas previas a su ingreso con

cuadro de infeccin de vas respiratorias
altas que fue tratado con moxifloxacino
y AINEs sin mejora
+ Disnea progresiva
+ Fiebre de hasta 38.8 o C
+ Tos escasamente productiva y
diaforesis nocturna El da de su ingreso
con franca dificultad respiratoria
+ cianosis
+ Cuello sin adenomegalias y sin soplos
+Campos pulmonares con estertores
subcrepitantes generalizados, uso de
msculos accesorios de la respiracin

1 Neumona
2 Neoplasia
3 Tromboembolia
pulmonar

Causas
Tuberculosis
pulmonar
Edema pulmonar
TEP
Cncer bronquial
Neumona por
oportunistas
Pneumocystis jirovecci

La infeccin VIH supone un importante factor de riesgo para el desarrollo de tuberculosis.

La introduccin del TARGA ha conllevado una reduccin del riesgo de tuberculosis en un
70-90%. Sin embargo, la incidencia contina siendo mayor de lo esperado incluso en

pacientes con alto recuento de CD450, 51. En un estudio de cohortes realizado en pases
con baja prevalencia de tuberculosis de Norteamrica y Europa se observ una incidencia
global de tuberculosis de 4,69 casos por 1.000 personas-ano en los tres primeros aos
de seguimiento tras el inicio del TARGA.1
La neumona por Pneumocystis es una de las infecciones oportunistas ms frecuentes en
los pacientes con infeccin VIH. La introduccin del TARGA ha supuesto una disminucin
drstica de la incidencia de esta infeccin21, 22. En el estudio Euro SIDA, la incidencia de
la neumona por Pneumocystis disminuy de 4,9 casos por 100 personas-ano antes de
1995 a 0,3 casos por 100 personas-ano despus de 199823. La infeccin por
Pneumocystis asociada a la infeccin VIH aparece tpicamente cuando el recuento de
linfocitos CD4 es inferior a 200 clulas/l. El papel de los linfocitos CD4 en la defensa del
Pneumocystis se ha confirmado en estudios basados en modelos animales CD4 Knockout2
La infeccin por Pneumocystis se presenta frecuentemente en pacientes con SIDA y
cuenta de CD4 < 200 clulas/mm3. 6-8 El cuadro clnico habitual de PCP incluye disnea
progresiva, tos no productiva y fiebre
El paciente no estaba recibiendo terapia antiviral, lo cual lo hace ms susceptible a estas
patologas.
Prevalencia

La prevalencia estimada por el mdico en el servicio de infectologa de neumona por

Pneumocystis jirovecci en pacientes que no estn recibiendo tratamiento es
aproximadamente de 0.40
La prevalencia en el artculo consultado fue de 0.526

2. Proponer una prueba

1) Inmunofluorescencia de lavado broncoalveolar, es considerado el estndar de oro para
detectar a Pneumocystis jirovecci.
i. La sensibilidad es del 96.7 %
ii. La especificidad es del 100 %
iii. El espectro de enfermedad incluido fue:
Recuento de CD4 bajo 200 cls/mm3 en 83% de los casos. De los nueve
pacientes en TARV, seis tenan recuento de linfocitos CD4 bajo 200
cls/mm3 y siete tenan carga viral indetectable. Las manifestaciones
clnicas ms frecuentes de neumona fueron fiebre (89,5%), tos
(89,5%), disnea (73,7%), LDH elevada (75,4%) y un patrn radiogrfico
con infiltrados mixtos en 66,7%

3. Probabilidad posprueba
1) El valor predictivo positivo del artculo consultado fue de 100%
2) El Valor predictivo negativo fue de 96.4%
3) El valor predictivo positivo del caso con base en la prevalencia es de 100%

4)

4) El valor predictivo negativo es de 50%

N= 20
Prueba positiva
Prueba negativa
4. Iniciar tratamiento

Enfermedad
VP= 18
FN=1

Ausencia de enfermedad
FP = 0
VN = 1

El uso de Trimetropim-sulfametoxazol y primaquina+clindamicina tiene eficacia similar

El estudio realizado fue aleatorizado, doble-ciego
Se informan los sucesos clnicos relevantes, como efectos adversos. En este caso es el
rash, del cual se incluyen todos los niveles. Tambin incluye: anemia, leucopenia,
neutropenia, trombocitopenia, delirium, alucinaciones, efectos neurotxicos, nausea,
vmito, diarrea y fiebre.
Concluye que el uso de primaquina + clindamicina es una valiosa opcin para el
tratamiento contra neumona
No se encontraron diferencias en la significancia estadstica en la eficacia de la terapia
El tratamiento utilizado es utilizable en nuestra prctica clnica

5. Pronstico:
El pronstico en general para los pacientes con VIH y neumona por Pneumocystis jiroveci es
malo, sin embargo, en presencia de factores como edad, , el uso de drogas, las
bilirrubinas totales elevadas junto con la albmina srica y el gradiente arterial de
oxgeno, incrementan la mortalidad.

El artculo reuni una cohorte incipiente. Se diagnosticaron los casos en el hospital

general de san francisco
Se describi la referencia de casos
Se desarrollaron criterios objetivos para evaluar el pronstico como el valor de la
albmina srica, bilirrubinas, gradiente arterial de oxeno
Toma en cuenta el valor de otros factores tales como la edad, el uso de droga, las
bilirrubinas totales, la albmina srica y el gradiente arterial de oxgeno.

Carlos Prez C., Patricia Garca C., Mario Calvo A., Jaime Labarca L., Marisol Bustos M.,
Teresa Beroza W., Pablo Gaete G., Rodrigo Moreno B., Guillermo Acua L. y Pablo Vial C.
Etiologa de la neumona en pacientes chilenos infectados por el virus de la inmunodefi
ciencia humana.
Fei MW1, Kim EJ, Sant CA, Jarlsberg LG, Davis JL, Swartzman A, Huang L.Predicting
mortality from HIV-associated Pneumocystis pneumonia at illness presentation: an
observational
cohort
study.
Thorax.
2009
Dec;64(12):1070-6.
doi:
10.1136/thx.2009.117846. Epub 2009 Oct 12
Emil Toma, Anona Thorne, Joel Singer, Janet Raboud, From the Department of Microbiology
and Infectious Diseases, Centre Claude Lemieux, Sylvie Trottier, Michel G. Bergeron.
Clindamycin with Primaquine vs. Trimethoprim-Sulfamethoxazole Therapy for Mild and

Moderately Severe Pneumocystis carinii Pneumonia in Patients with AIDS: A Multicenter,

Double-Blind, Randomized Trial (CTN 004)