A RT CULODEREVI SI N

P revencindecomplicacionesneurolgicasperioperatorias
Preventionofperioperativeneurologiccomplications

Dr. Humberto Fernndez Ramos I

Dr. Jos Antonio P ozo Romero

II

Dra.

III

M aydaCorreaBorrell

Hospital Provincial Universitario Clnico Quirrgico Manuel Ascunce Domenech.

Camagey,Cuba.

Resumen
Fundamento: las complicaciones neurolgicas perioperatorias constituyen un desafo
en la anestesiologa contempornea como consecuencia del desarrollo de novedosas
tcnicas quirrgicas. Las lesiones neurolgicas pueden desarrollarse o exacerbarse
como resultado deuna mala prcticade la anestesia por lo que es necesario que el
mdicoespecialistarenaunconjuntodeconocimientosyhabilidadesalolargodesu
trayectoria, que le permita trazar estrategias de control y prevencin de efectos
nocivosquedeteriorenpermanentementealsistemanervioso.
Objetivo: realizar una revisin actualizada acerca de las medidas de prevencin de
complicacionesneurolgicasperioperatorias.
M todo:serealizunarevisinbibliogrficadeuntotalde88artculospublicados,de
ellosseescogieron34artculoscorrespondientesalaltimadcadaparaconformarla
investigacin. Se mostraron un conjunto de intervenciones preventivas con el fin de
evitaryminimizarelriesgodecomplicacionesneurolgicasperioperatoriascentralesy
perifricas, relacionadas con la anestesia general y regional, as como algunas
consideracionesquesedebentenerdurantelaanestesianeuroquirrgicaparaevitarel
incrementodelapresinintracraneal.
Conclusiones: el conocimiento anatmico, fisiolgico y fisiopatolgico del sistema
nervioso las medidas para mantener la presin intracraneal, el flujo sanguneo y la
presin de perfusin al sistema nervioso central la prctica correcta de la anestesia
regional, as como la adecuada postura del paciente anestesiado, contribuyen a la

244

prevencindecomplicacionesylesionesneurolgicascentralesyperifricasduranteel
perioperatorio.
DeCS: PERIODO PREOPERATORIO MANIFESTACIONES NEUROLGICAS ANESTESIA
DE

CONDUCCIN

TRAUMATISMOS

DEL

SISTEMA

NERVIOS/complicaciones

LITERATURADEREVISINCOMOASUNTO.

A bstract
Background:perioperativeneurologiccomplicationsareachallengetocontemporary
anesthesiology as a consequence of the development of new surgical techniques.
Neurologic damages can developor worsen asaresult of mal practiceof anesthesia.
Thatisthereasonwhyaspecialistshouldhavetheknowledgeandtheskillsthatallow
them to draw up strategies for the control and prevention of harmful effects that
deterioratepermanentlythenervoussystem.
Objective: to makean updatedrevision concerningthemeasures fortheprevention
ofperioperativeneurologiccomplications.
M ethod:abibliographicrevisionof88publishedarticleswasmade.Thirtyfourarticles
forthelastdecadewerechosentoconstitutetheinvestigation.Agroupofpreventive
interventions were showed with the objective of avoiding and minimizing the risk of
central and peripheral perioperative neurologic complications related to general and
local anesthesia were shown as well some considerations that should be taken into
account during the application of neurosurgical anesthesia to avoid the increase of
intracranialpressure.
Conclusions: the physiopathologic, physiologic, and anatomic knowledge of the
nervous system the measures to keep the intracranial pressure, the blood flow and
the perfusion pressure to the brain the right practice of local anesthesia and the
correct posture of the anesthetized patient contributed to the prevention of
complicationsandperipheralandcentralneurologicdamagesduringtheperioperative
stage.
DeCS: PREOPERATIVE PERIODNEUROLOGIC MANIFESTATIONS ANESTHESIA,
CONDUCTION TRAUMA, NERVOUS SYSTEM/complications REVIEW LITERATURE AS
TOPIC.

I NTRODUCCI N

245

El sistemanervioso(SN)se encuentraexpuestoacambiosfisiopatolgicosduranteel
perioperatorio.Losefectosdelaanestesiaylacirugapuedencontribuiropredisponer
aldesarrollodelesionesneurolgicas,muchasdeellasirreversibles,debidoalaescasa
capacidad regenerativa de este tejido altamente especializado. Los pacientes con
enfermedades neuroquirrgicas o lesiones nerviosas preexistentes, constituyen un
grupoderiesgoalosqueselesdebeprestarespecialatencin,paraevitarelprogreso
de las mismas, ya que pueden dejar secuelas invalidantes. Tambin merece prestar
intersalospacientesquesinantecedentesdeenfermedadneurolgica,puedensufrir
daoenlasestructurasnerviosas,durantelacolocacinenlamesaquirrgicaoenla
prcticadelaanestesiaregional.1
El sistema nervioso central (SNC) se encuentra situado en el neuroeje del cuerpo,
protegido por las cubiertas membranosas (meninges) y las estructuras seas
correspondientesalcrneoylacolumnavertebralquerodeanalencfaloylamdula
espinal respectivamente. Cuando el crneo se encuentra cerrado el objetivo es
mantener una presin de perfusin cerebral adecuada y evitar la herniacin del
parnquima cerebral entre los compartimentos intracraneales o a travs del agujero
magno. Cuando el crneo est abierto, el propsito es el delograr unarelajacin de
los contenidos intracraneales o, en circunstancias extremas, revertir el proceso de
herniacin por medio de una craneotoma. La presin intracraneal (PIC) refleja la
relacin entre el volumen del contenido intracraneal y el volumen de la bveda
craneal, su valor normal oscila entre5 y 15 mmHg. El espacio intracraneal se puede
dividir en cuatro sub compartimentos: celular (neuronas y clulas gliales), lquido
(intracelularyextracelular),lquidocefalorraqudeoycompartimentovascular(arterial
yvenoso)elaumentodelosvolmenesdecualquieradeloscompartimentosocasiona
aumentodelaPICyfinalmentedaoneurolgico.1,2

DESA RROLLO
Serealizunarevisinbibliogrficadeuntotalde88artculospublicadosenpubmed,
medline mediante el localizador de informacin y gestor de referencias bibliogrficas
Endnote, de ellos 34 artculos correspondientes a la ltima dcada fueron
seleccionadospararealizarlarevisin.
P revencindelalesinneurolgicacentral
Mantener un adecuado flujo sanguneo y presin de perfusin a los elementos
nerviosos, que satisfagan las demandas metablicas as como el control de la PIC,

246

constituyen la mejor forma de prevenir la produccin y progresin de lesiones en el

encfaloylamdulaespinal.1 Conlafinalidaddelograresteobjetivo,sedebe:
1.

Realizar una correcta evaluacin neurolgica preoperatoria, que nos indique

magnitudy localizacin delalesin,lapresenciadehipertensinintracraneal,estado

deconciencia,parlisisdeunhemicuerpoodeparescraneales.Losindicadoresdeuna
lesin neurolgica preexistente requieren un estricto control por parte del equipo
mdicoquirrgico.2
2.

Optimizarelfuncionamientodelaparatocardiorrespiratorio,medianteelempleo

de medidas de soporte cardiovascular y aporte de oxgeno en los casos que se

requieran.2
3.

Intensificar lasmedidas de proteccin cerebral y espinal, as como realizarlos

procedimientos quirrgicos en el menor tiempo posible, en circunstancias especiales,

como son la ciruga de revascularizacin cerebral con pinzamiento carotdeo, ciruga
vascularconpinzamientoarticoycirugacardiacaconcirculacinextracorprea.1,3
4.

Identificacin precoz de la parada cardiorrespiratoria, as como la correcta

realizacin de las maniobras de reanimacin cerebro cardiopulmonar. Lograr el

restablecimientodelafuncincardiacaenelmenortiempoposible.4
5.

MedidasdeneuroproteccinycontroldelaPIC.Losdospeligrospotencialesde

la hipertensin intracraneal (HIC) son la isquemia cerebral, y la herniacin del

parnquima cerebral, entre los compartimentos intracraneales o a travs del agujero
magno. Conestefinseproponemanteneralpacientenormoglucmico,normoxmico,
normovolmico,ligeramentehipocpnico,ehipotrmico.Sobre todo en pacientes con
lesionesexpansivasintracranealesyeneltraumacraneoenceflicograve.58
6.

Los barbitricos son frmacos neuroprotectores, porque disminuyen el ndice

metablico cerebral de oxgeno, y el flujo sanguneo cerebral (FSC) esto facilita la

disminucin del volumen sanguneo cerebral (VSC), y la PIC. Adems protegen de la
lesinisqumicaalsistemanerviosocentral(SNC)ysonanticonvulsivos.9
7.

El drenaje de lquido cefalorraqudeo puede mejorar el campo quirrgico a

tensin, y disminuir la PIC. Esta maniobra puede ser pertinente en procedimientos

tantosupratentorialescomoinfratentoriales.1
8.

Ladescompresinquirrgicadelcrneo,esunamedidaheroicaquetienelugar

cuandohanfalladolastcnicasnoinvasivas,omenosinvasivas,parareducirlaPICy
prevenirlalesinneurolgicairreversible.10
9.

Empleo deneuromonitoreo enlos casosindicados,con lafinalidaddedetectar

precozmenteanormalidades,yprocederasucorreccin.2,5

247

10.

En pacientes con trauma raquimedular, lograr la rpida estabilizacin de la

columna vertebral, se recomienda aplicacin del tratamiento con metilprednisolona,

paraevitarlaprogresindelalesinsecundaria.11
11.

El test del despertar (wake up test), en la ciruga del raquis ayuda a la

determinacinoportunadelesionesneurolgicasenlamdulaespinalysucorreccin.
12

12.

Profilaxis de las convulsiones en enfermos susceptibles, ya que incrementa el

metabolismo cerebral y favorece el desarrollo de lesiones isqumicas en regiones

dondeelaportedeoxigenoseencuentracomprometido.5
13.

Mantener cifras tensionales dentro de los lmites de autorregulacin de los

rganosdelsistemanerviosocentral. 5,13 Evitarlaselevacionesbruscasensituaciones

que favorezcanlarupturadelas estructurasvasculares(aneurismas,malformaciones
arteriovenosas).1

P revencindecomplicacionesneurolgicasenlosbloqueosneuroaxiales
1.

Cefalea postpuncin dural (CPPD): esta frecuente complicacin de aparicin

posterior a la aplicacin de una anestesia espinal intradural, puede evitarse al

disminuir

la prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR) luego de la puncin de la

duramadre mediante el uso de agujas de pequeo dimetro, al evitar el empleo de

agujasdetipoQuincke,yaquesonlasquemsproducenincidenciadeCPPD.Tambin
existe una mayor probabilidad cuanto mayor es el nmero de perforaciones en la
duramadre. Tambin es considerado por muchos autores, que la orientacin de la
aguja con insercin perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre
disminuyelafrecuenciadeCPPD.Ladeambulacinprecoz,lahistoriapreviadeCPPD,
los pacientes jvenes, del sexo femenino, ms si son obsttricas, son factores de
riesgo reconocidos en esta complicacin. Una correcta hidratacin preoperatoria
tambin disminuye la frecuencia de aparicin. Si se produce una perforacin de la
duramadre

durante el procedimiento de una anestesia epidural, debe efectuarse

siempreunparcheepiduralconsangreautloga.1418
2.

Neurotoxicidad:

1,19

todos los anestsicos locales, amidas y steres son

potencialmente neurotxicos, pues en concentraciones muy grandes pueden producir

lesiones irreversibles en las races y nervios o en la mdula espinal y favorecer el
desarrollodeconvulsiones.
Numerosos factores han sido involucrados en la aparicin de este fenmeno, como
son: la concentracin del anestsico, ms que la dosis total, la administracin de

248

sustanciaspreservantes,laosmolaridaddelassolucionesanestsicas,laalcalinizacin
delassoluciones.
Medidaspropuestasparaevitarestacomplicacin:

Se deben administrarlos anestsicos locales en concentraciones habituales, al

igualquelamorfinasinconservantes.

Evitar el uso de lidocana y tetracana al 5 % en soluciones hiperbricas en

inyecciones continuas y repetidas, soluciones que tengan bisulfito de sodio en

concentracionesmayoresa0.05%ybupivacanabicarbonatada.
3.

Complicacionesporcompresin.

Lacompresin medularpuede ser extrnsecao intrnseca. Los hematomas producidos

en la zona de puncin,son la causa extrnseca ms frecuente. Son una complicacin
extremadamenterara.20
Los factores de riesgo principales son una tcnica traumtica, y alteraciones en la
hemostasia.20,21 Paraellodebentomarselassiguientesprecauciones:

Contraindicacin absoluta del bloqueo perimedular en caso de clnica

sospechosa, o evidencia demostrada mediante exmenes de laboratorio de la

presenciadecoagulopata.22

Encasodeantiagregacin,individualizarlasupresindeltratamiento.23

En caso de anticoagulacin preventivacon heparina, es recomendableesperar

untiempodelatenciade34horas,traslaltimadosisdeheparinanofraccionada.

24

Si heparinas de bajo peso molecular (HBPM), esperar como mnimo 12 horas

antesdelapuncin.25

Esperar un mnimo de68horastraslapuncin paracomenzar eltratamiento

anticoagulanteconHBPM.25

Pararetirarelcatterepidural,sielpacienterecibetromboprofilaxisconHBPM,

esperar12horasdespusdelaltimadosis,o12horasantesdelasiguientedosis.Si
esheparinanofraccionada,2horasdespusdelaltimadosis.24,25

Precaucionestcnicas:laepiduralesmstraumticaquelaintradural.24,25

4.

Complicacionesisqumicas.

La isquemia medular o nerviosa, se produce por la disminucin en el aporte de

oxgeno necesario para el metabolismo neuronal, el cual depende de la presin de
perfusin.3,22Lahipotensinyelempleoirracionaldevasoconstrictoresenlasmezclas
de anestsicos locales, son los factores de riesgo ms frecuentemente involucrados.
Por lo tanto se deben evitar inyecciones repetidas y continuas que contengan
vasoconstrictores.26

249

5.

Complicacionesinfecciosas

Lascomplicacionesinfecciosasmsfrecuentesdespusdeunaanestesiaperimedular,
son el absceso epidural y la meningitis. El mecanismo de infeccin es la puncin sin
asepsia o con material contaminado. Los pacientes inmunocomprometidos y las
puncionestraumticassonfactoresderiesgo.2729
Prevencin: una tcnica asptica, es la mejor medida. La colocacin de un catter
epidural en pacientes inmunodeprimidos requiere profilaxis antimicrobiana.

22

Los

catteres epidurales deben permanecer como mximo, de acuerdo a los

requerimientos del fabricante. 28 Tener presente que a mayor tiempo de insercin
aumentanlasprobabilidadesdeinfeccin.29
Precaucionesquedebentomarsealahoraderealizarunatcnicaperimedular.
1.

Buenaposicindelpaciente:endecbitolateraloensedestacin.

2.

Espreferiblerealizarlatcnicaconelpacienteconsciente.

3.

Abordajeporvamedial.

4.

Puncin en el interespacio Lumbar2 Lumbar3 o ms bajo en caso de tcnica

intradural.
5.

Lapuncindebeseratraumtica.Encasodesertraumtica,plantearseretrasar

laintervencin24horasorealizaranestesiageneral.
6.

Si hay sangrado por aguja o catter en paciente que recibe anticoagulacin,

debeconsiderarseelabandonodelatcnicayposponerlaciruga.
7.

Agujas:cuantomspequeoeseldimetro,mspeligrodemaldistribucinde

lasustanciainyectadacuantomayorseaeldimetro,mayorincidenciadeCPPD.
8.

Inyeccin: las inyecciones ms rpidas (menor de 30 segundos), dan lugar a

unamejordistribucinyenlasmenosrpidas,ladistribucinesmenoshomognea.
9.

Parartodainyeccinsiaparecedolorfulguranteoparestesias.

10.

En caso de usar catter, debe tener orientacin ceflica e introducirse como

mximo5cm.
11.

Encasodeperforacinadvertidadeladuramadreenidentificacindelespacio

epidural,adoptarunadelassiguientesmedidas:

Realizarunaanestesiaintraduralyparcheepidural.

Abandonar la tcnica regional, realizar parche epidural y pasar a anestesia

general.

Realizarunanuevapuncinepiduralaniveldeunespacioinmediatosuperioro

inferior, luego de haber realizado el parche epidural y esperar un tiempo prudencial.

1,16,20

250

Precauciones que se deben tener en cuenta para el control de la PIC en

neuroanestesia.

La Ketamina, administrada en dosis elevadas a pacientes con un nivel de

conciencia generalmente normal incrementa la PIC, debe evitarse. En caso de

inestabilidadhemodinmicaylesinintracraneal,seprefiereelusodeEtomidato.1

Todoslosanestsicosvoltilesproducenvasodilatacincerebralyaumentodel

flujo sanguneo, lo que incrementa la PIC, es de preferencia el isofluorano, pero

requieredehiperventilacinpreviaparacompensaresteefecto.30

Los relajantes musculares que tengan el potencial de liberar histamina (no

despolarizantes, benzolisoquinolnicos), se deben evitar en dosis pequeas

fraccionadas. La succinilcolina se ha asociado con aumentos de la PIC, puede
bloquearsemedianteprecurarizacin.1,31

El efecto vasoconstrictor de la hipocapnia puede producir isquemia en

determinadas situaciones. Limitarlareduccinaguda de la presin arterial dedixido

de carbono (PaCO2) a 25 mmHg en personas previamente normocpnicas. En los
traumatismoscraneoenceflicoshaypruebasdequelahiperventilacinpuedeprovocar
isquemiacerebral.Elefectodelahipocapniasobreelflujosanguneocerebral(FSC)no
es constante, y su eficacia disminuye con valores fijos de PaCO2 por lo que la
hiperventilacin debe hacerse gradual hasta obtener valores deseados de PaCO2. Un
aumento repentino de la PaCO2 de 25 a 40 mmHg en una persona que ha recibido
hiperventilacincrnica,puedeincrementarelFSCylaPIC,porlotantolaretiradade
lahiperventilacindebederealizarsegradualmente.1,31

La administracin de esteroides debe restringirse a los pacientes con tumores

cerebrales, debido a su poder antiinflamatorio, que reduce o limita el edema

peritumoral, para lograr mejor efecto deben administrarse 48 horas antes del
procedimiento.1

Empleoracionaldelmanitolensituacionesdondeexistafaltadelaintegridaden

la barrera hematoencfalica (ej. trauma, tumores). Las molculas de manitol pueden

incrementar el paso de lquido al espacio intersticial y provocar edema cerebral.
Tambin al disminuir el volumen cerebral, puede reexpandir un hematoma que se
encuentrealojadoenalgncompartimentointracraneal.Puedeasociarsepreviamente
a su utilizacin, un diurtico del asa de Henle (furosemida), para compensar el
aumentotransitoriodelvolumensanguneocerebral.2,6

La irritacin aguda de la superficie cortical, puede desencadenar crisis

comiciales,

que

aumentan

significativamente

el

metabolismo

cerebral.

La

251

difenilhidantoinadebeadministraseprofilcticamenteaunritmoquenosuperelos50
mg/minuto.1

Debe evitarse el uso de soluciones que contengan glucosa, porque puede

propiciareldesarrollodeedemacerebral.2

Lassolucionessalinashipertnicaspuedenincrementarelgradienteosmticoy

reducir el edema cerebral, pero puede producir alteraciones en el balance

hidroelectroltico y acidobsico (hipernatremia y acidosis metablicahiperclormica).
Debenemplearseconcautelaybajovigilanciadelmediointerno.32

La hipotermia sistmica leve (3234C) reduce el metabolismo cerebral y la

lesinisqumicaqueocurresobreelcerebroylamdulaespinal,perotambinpuede
tener efectos sobre el sistema cardiovascular y la coagulacin, se debe mantener un
monitoreoestrictodeestasfuncionesencasoderealizarhipotermiacontrolada.33

Cualquier situacin que eleve la presin intratorxica u ocasione posiciones

extremas de la cabeza o presin circunferencial de esta, puede obstruir el drenaje

venoso cerebral, ocasionar congestin cerebral y elevar la PIC. Varias situaciones
pueden ocasionar dicha obstruccin, como los tubos endotraqueales acodados o con
lazos demasiado ajustados al cuello, la ventilacin con presin positiva al final de
espiracin,elneumotraxatensin,latosoresistenciafrentealtuboendotraquealy
elbroncoespasmo.Debenidentificarserpidamenteestasanomalasycorregirlas.1,34

P revencindecomplicacionesneurolgicasderivadasdelaposicin .
El neumoencfalo se produce con mayor frecuencia en relacin con las craneotomas
delafosa posterior,realizadasenunaposicin con lacabeza elevada. Duranteestos
procedimientos, el aire puede entrar en el espacio supratentorial. En este fenmeno
influye la utilizacin de xido nitroso (N2O), porque este gas penetra en el espacio
gaseoso atrapado, aumentando el volumen de dicho espacio. Por lo tanto, resulta
conveniente suspender la administracin de N2O antes de que el cierre quirrgico
alcance una etapa, en la que el espacio intracraneal haya quedado completamente
selladodelaatmsfera,asseevitaelneumoencfaloatensin.1,34
La isquemia de la retina y neuropata ptica isqumica que ocasiona ceguera, son
complicaciones de la posicin prona, como resultado de la compresin de los globos
ocularesy oclusin delaarteriacentral de la retina, como consecuencia del aumento
delapresinintraocular.Puedeevitarsecolocandolacabezaenunsoporteceflicode
puntas metlicas, un cabezal en herradura, o un cabezal de espuma desechable, de

252

forma tal que no se produzca la compresin extrnseca de las rbitas y los globos
oculares.1,31
Lesiones de la mdula espinal: la tetraplejia posoperatoria, es una complicacin
infrecuente de la posicin de sedestacin. Se ha planteado que la flexin del cuello
puedeprovocardistencinocompresindelamdulaespinalcervical.Debeevitarsela
utilizacin de esta posicin en pacientes con artrosis significativa de la columna
cervical,sobretodoenlosquepresentansignosdevasculopatacerebralasociada.1,31
Lesionesdeplexosynerviosperifricos.
Cuandolosbrazossecolocanenposicindearribalasmanos(extensincompletade
ambosantebrazosyabduccin1800 deambosbrazos),esnecesarioevitar latraccin
del plexo braquial lo que suele poder lograrse si no se excede de la posicin de
abduccindelosbrazosmenorde900yflexindeloscodosmenosde900,procurando
asegurarse de que el codo se situ anterior al hombro, y de esta manera evitar el
enrollamiento del plexo braquial alrededor de la cabeza del hmero. Esta posicin
suele adoptarse en decbito prono para procedimientos quirrgicos queinvolucran la
parteposteriordelcuerpoycabeza(cirugadefosaposteriorycolumnavertebral).1
Durante la posicin de litotoma, el nervio citico poplteo externo puede daarse
cuando la cabeza del peron se comprime contra el sostn de la pierna, o la
amortiguacinesinsuficienteporlotantodebeemplearseunalmohadilladoadecuado
que amortige las superficies expuestas a la compresin. El nervio citico puede
estirarse por la flexin exagerada de las caderas durante el procedimiento, as como
tambin puede torcerse el nervio crural bajo el ligamento inguinal por la flexin
extrema ylaabduccin delosmuslos durante esta postura.Elnervio safeno interno
puededaarsesielcndilomedialdelatibiasecomprimecontralossoportesparala
pierna.1
Los nervios perifricos tambin pueden lesionarse si el manguito deisquemia que se
emplea frecuentemente en laciruga ortopdica de miembros, permanece demasiado
tiempo insuflado, por lo que debe limitarse el tiempo de isquemia no ms de 90
minutos, despus de este tiempo debe desinsuflarse y de ser necesario reinsuflarse
luegodevariosminutos.1

CON CLUSI ON ES
El conocimiento anatmico, fisiolgico y fisiopatolgico del SN las medidas para
mantener la PIC, el flujo sanguneo y la presin de perfusin al SNC la prctica
correcta de la anestesia regional, as como la adecuada postura del paciente

253

anestesiado, contribuyen a la prevencin de complicaciones y lesiones neurolgicas

centralesyperifricasduranteelperioperatorio.

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Recibido:11deagostode2012
Aprobado:18defebrerode2013

Dr. Humberto Fernndez Ramos. Especialista de I Grado en Anestesiologa y

Reanimacin.Mster en UrgenciasMdicas.Profesor Instructor.HospitalUniversitario
Clnico Quirrgico Martn Chang Puga. Nuevitas, Camagey, Cuba. Email:
mrd@finlay.cmw

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