HISTORIA CLNICA

I.

ANAMNESIS

Fecha de admisin: 08/09/2015

Hora: 3:00 a.m.

Fecha de examen: 11/09/2015

Hora: 9:00 a.m.

FILIACION:
-

Nombres y Apellidos: Silvia Castro Daz

Edad: 82 aos

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Grado de instruccin: Primaria Completa

Ocupacin: Tejedora

Lugar y fecha de nacimiento: No refiere 31/05/1933

PERFIL DEL EXAMINADO/PACIENTE:

1. Modo de vida actual:
Vive en Refugio Hogar de la Paz hace 8 aos, donde sus familiares lo
dejaron all en abandono, las hermanas religiosas se han hecho cargo de
su alimentacin, salud y vestimenta.
o

Alimentarios: Detalles de alimentacin en un da

1) Desayuno:
quaquer,
mortadela/queso, palta

chufla

pan

2) Almuerzo: Arroz con menestra, pescado frito

3) Cena: quaquer con pan
MOTIVO DE CONSULTA: alteracin de conciencia y afasia
ENFERMEDAD ACTUAL
1. Tiempo de enfermedad: 4 das
2. Forma de inicio y curso de la enfermedad: brusco
3. Curso: progresivo

con

4. Relato
Paciente mujer de 82 aos, con antecedentes de HTA desde hace 3 aos, con
tratamiento regular enalapril 10 mg cada 12 horas, discapacidad para
movilizarse desde hace 8 aos, es trada por hermanas de refugio Hogar de la
Paz por presentar alteracin sbita del habla asociado a nauseas, hiporexia
por tal motivo acude a hospital para sus evaluacin.
FUNCIONES BIOLGICAS

Orina: conversada
Heces: conversada
Peso: conservado
Sueo: interrumpido
Sed: disminuido
Apetito: disminuido

ANTECEDENTES PATOLGICOS
1. Inmunizaciones: No refiere
2. Enfermedades previas: HTA desde hace 3 aos con Tto.
3. Hospitalizaciones: Niega
4. Alergias y reacciones a frmacos: Niega
5. Intervenciones quirrgicas: No refiere
6. Transfusiones sanguneas: No refiere
7. Traumatismos y fracturas: fractura de rodilla derecha
ANTECEDENTES FAMILIARES: No refiere
II.

EXAMEN FISICO:

1. SIGNOS VITALES:
-

Temperatura: 37.4c

Pulso: 90 Lpm

Frecuencia respiratoria: 29 Rpm

Presin arterial: 140/ 80 mmHg

2. SOMATOMETRIA:
-

Peso: 78 kg
Talla: 158 cm
IMC: 31.24 obesidad tipo I

3. EXAMEN GENERAL:
1. APRECIACION GENERAL: Paciente en decbito dorsal, despierta,
somnolienta, desorientada en tiempo lugar y persona, sin respuesta al
llamado, balbuceando y a veces llorando, AMEG, MEH, REN, ventilando
espontneamente, afebril, sin poder caminar, con miembro inferior
encogido, atrofiados con sonda Foley.
2. PIEL: Normotrmica, normotensa con prdida de humectacin
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: Masa magra distribuido simtricamente
sin edemas, no fvea.
4. GANGLIOS LINFTICOS: No adenopatas
EXAMEN POR REGIONES
5. CABEZA: Normocfalo sin lesiones, no presenta nodulaciones, con
regular implantacin de cabello. Boca se evidencia heridas
6. CUELLO: Mvil, cilndrico, no doloroso, sin masas ni tumoraciones
7. TORAX: Conformacin simtrica, tamao conservado, buena simetra.
Movilidad conservada. No dolor a la palpacin.
Aparato respiratorio:
Inspeccin: tipo de respiracin costal, movimientos respiratorios
simtricos
Palpacin: expansin torcica (amplitud y simetra) conservada
Percusin: Excursin diafragmtica y resonancia conservada.
Auscultacin: buen pasaje areos en ACP, no estertores
Sistema cardiovascular:
Inspeccin: no se evidencia choque de punta
Palpacin: no se palpa choque de punta
Percusion: matidez cardiaca aumentada
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, no soplos, no IY
8. Abdomen:
Inspeccin: Globuloso, sin presencia de cicatrizaciones,
Auscultacin: Ruidos hidroaereos (positivo)
Percusion: timpnico con matidez heptica y esplnica conservada
Palpacin: blando, depresible, con dolor a la palpacin en CSD,
9. S. Urogenital: Puntos Reno Ureterales: (negativo) PPL (-)
10.M. esqueltico: Fuerza y tono muscular disminuido
11.Neurolgico: Escala de Glasgow: 10 puntos ROT (disminuidos) , Babinsky
positivo
EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA
Leucocitos
8.300 mm3
Abastonados
4%
Segmentados 76%
Monocitos
01%
Linfocitos
19%

Hb
Glucosa
Urea
Creatinina

13.2 g/dl
78 mg/dl
41 mg/dl
0.8 mg/dl

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

Hipodensidad de localizacion parietal derecha, descartar isquemia
subaguda.

EKG
Sokolow S V1 R V5 = 18 mm

III Datos Bsicos

1. Mujer
2. 82 aos

3. Alteracin de conciencia
4. afasia
5. Nauseas
6. Hiporexia
7. FR: 29 x minuto
8. Presin arterial 140/ 80 mmHg
9. IMC 31
10.Obesidad tipo I
11.Somnolienta
12.DTEP
13.sin respuesta al llamado
14.AMEG
15.MEH
16.REN
17.Percusion: matidez cardiaca aumentada
18.Inspeccin: Globuloso, sin presencia de cicatrizaciones
19.Palpacin: blando, depresible, con dolor a la palpacin en CSD
20.M. esqueltico: Fuerza y tono muscular disminuido
21.Escala de Glasgow: 10 puntos
22.ROT (disminuidos)
23.Babinsky positivo
24.HTA hace 3 aos en tratamiento con enalapril
25.Fractura de rodilla derecha
26.TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA: Hipodensidad de localizacion
parietal derecha, descartar isquemia subaguda.
27.EKG: Sokolow 18 mm
I.

Problema de salud
Alteracin
conciencia
Afasia de broca
Obesidad tipo I

de

HTA en tratamiento
Abandonada
discapacitada

II.

Hiptesis diagnostica
Trastorno del sensorio por ACV isqumico
Encefalopata hipertensiva

III.

PLAN DE TRABAJO
- DIAGNOSTICO

TAC cerebral sincontraste

RM
EKG

-TERAPEUTICO

ABC (evaluacin de la va area, respiracin y circulacin)

medir la Saturacion de O2

Monitorizar la PA

Soporte Cardaco y Respiratorio

tomar muestras de laboratorio para hemograma, pruebas de

coagulacin, glucemia y marcadores de isquemia miocrdica
(clase I,evidencia B), electrolitos y funcin renal

Glucemia

Temperatura

EKG

Evaluacin Neurolgica Glasgow

Valorar escenario con o sin ventana Valorar escenario con o sin

ventana

TAC de urgencia TAC de urgencia

administrar soluciones isotnicas, como solucin salina normal.

TRATAMIENTO PARA ACV ISQUMICO

La administracin de rt-PA intravenoso a dosis de 0,9 mg/kg (dosis

mxima total de 90 mg)