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CAPTULO 13
EXAMEN FSICO DE lA CABEZA (2)
LA NARIZ.
l' 1
C------,....
NOCIONES ANATMICAS:
La Nariz es una prominencia situada en el centro de la cara, de forma piramidal con tres superficies
"caras", tres bordes, una base y un vrtice. Las "caras" son Derecha, Izquierda y Posterior. Las dos primeras
estn inclinadas y unidas en la parte media, cubiertas por la piel y la Posterior relacionada con las fosas
nasales. En su parte media se observa el Tabique Nasal, que separa las dos Fosas Nasales.
La base de la nariz est en la parte inferior, es triangular y en ella se aprecian las aberturas anteriores
de las Fosas nasales, llamadas Narinas y la parte ms anterior del Tabique Nasal que las separa, la cual en
este sitio recibe el nombre de Columnela. A travs de las Narinas se observan formaciones pilosas que
reciben el nombre de Vibrisas, pelos que incluso se salen de las fosas nasales en las personas adultas. El
vrtice de la nariz se contina arriba, con la regin frontal, de la cual est separada por una depresin llamada
Puente Nasal.
El esqueleto seo de la nariz est conformado por el hueso Etmoides, con su lmina Cribosa, sus
Masas Laterales y la lmina Perpendicular, las porciones verticales de los huesos Palatinos, el Maxilar
Superior con su Seno Maxilar. El piso de las Fosas Nasales est conformado por las Apfisis Palatinas de los
Maxilares Superiores, as como la porcin horizontal de los huesos Palatinos hacia atrs. El Tabique Nasal lo
conforma la Lmina Perpendicular del Etmoides, el Hueso Vmer y el cartlago del Tabique. El resto de
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estructuras, de las cuales las ms importantes son los cartlagos de la nariz, forman la punta de la misma, las
Alas de la nariz, que se encuentran a los lados de los anteriores y el Tabique que contribuye a la separacin de
ambas Fosas Nasales.
La mucosa recubre todas las anfractuosidades de las fosas nasales, incluyendo los Cornetes Superior,
Medio e Inferior, prolongaciones seas de la parte externa de las fosas nasales. Los Cornetes Superior y
Medio son formaciones que dependen de las masas laterales del Etmoides, mientras que el Cornete Inferior es
un hueso independiente que est articulado al Maxilar Superior y al Palatino. Los tres Cornetes con el
recubrimiento mucoso, contribuyen a humedecer, a calentar y a purificar el aire que respiramos.
INTERROGATORIO:
Indague en la entrevista, sobre obstrucciones al paso del aire, secreciones diversas, dolores en sitios
vecinos o alteraciones con relacin al sentido del olfato como: Anosmia imposibilidad de sentir olores,
Hiposmia percepcin disminuida, Parosmia confusin de los olores, y Cacosmia o sea la percepcin
constante de malos olores.
EXAMEN FSICO: Para aplicar la tcnica del examen, proceda de la manera siguiente:
Las estructuras externas de la nariz normalmente pueden tener una amplia variacin anatmica, pero
es conveniente identificar las anormalidades y describir las caractersticas. As, se deben observar cambios de
forma, volumen, coloracin y si la respiracin realmente se realiza a travs de la nariz. El Aleteo nasal es una
elevacin anormal de las alas de la nariz, que se aprecia en cada inspiracin, en los pacientes con dificultad
respiratoria (Disnea), signo importante en la Insuficiencia Respiratoria (Ver Examen del Trax, Captulo 15).
Con el uso del rinoscopia se visualiza la mucosa, tabique, cornetes y piso de las fosas nasales. Trate de
observar el color y brillantez de la mucosa, la humedad, el espacio para la circulacin del aire, y el rea de
Hesselbach, la parte ms anterior del tabique nasal, donde se localizan de manera superficial los vasos
sanguneos nasales y por lo tanto susceptibles de sangrar con facilidad, incluso ante el ms mnimo trauma.
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Paso 4
Pasos 6 Y 7
Pasos 9 Y 10
Vainilla
Jabn de tocador
Esencia de caf
Agua de colonia.
Se insiste en que no deben ser olores irritantes como los cidos, porque se excitan terminaciones
nerviosas del Trigmino en la mucosa nasal, que no guardan relacin con la Olfacin. En la evaluacin y
tcnica del examen, proceda de la siguiente manera:
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Paso 6
EL ODO
Se refiere a una serie de estructuras en las que se asienta el Sentido del Odo y que para su estudio
anatmico se agrupan en tres partes: Odo Externo, Medio e Interno. Interviene adems el Nervio Auditivo
u Octavo Par de los nervios craneanos, encargado de transportar las sensaciones auditivas hasta la corteza
cerebral en donde se efecta el anlisis de las mismas. Adems participa en funciones del equilibrio corporal y
en el reconocimiento de la posicin que el organismo mantiene con relacin a los planos del espacio.
NOCIONES ANATOMO-FISIOLGICAS.
ODO EXTERNO.
Es la nica parte del odo, susceptible de ser evaluada por los mtodos clnicos ordinarios, que est
constituido por las siguientes estructuras:
Pabelln de la oreja: Porcin destinada a captar los sonidos, situada a los lados de la cabeza, constituida por
formaciones cartilaginosas que le dan aspecto de amplio embudo excntrico. El contorno es casi oval, con el
eje mayor de direccin vertical. Presenta una regin adherente y otra libre y se le puede considerar una
superficie externa y otra interna.
En la superficie externa se observa una serie de irregularidades, que le dan forma caracterstica con
amplias variaciones. El contorno, por lo general orlado, se conoce como Hlix. Por dentro de esta formacin y
con direccin ascendente, se encuentra una prominencia alargada que se llama Anti-hlix, que en la parte
superior se divide en dos ramas, Vertical y Horizontal, dejando entre ellas una depresin que se conoce como
Fosa Navicular o Fosa Triangular. Una pequea saliente en la parte anterior de la oreja, ssil y dirigida atrs,
se llama Trago. Se le encuentra como si fuera un oprculo, frente al Conducto Auditivo Externo. Rodeando
a este conducto est una amplia depresin que se le conoce como Concha.
Frente al Trago hay otra pequea prominencia llamada Anti-trago, de la cual est separada por una
hendidura que recibe el nombre de Escotadura o incisura Intertrgica. Por ltimo, separada o adherida a la
regin mastoidea, se encuentra el Lobulillo o Lbulo, la parte ms inferior de la oreja, por debajo del Trago y
Anti-trago, en donde por general se colocan los aretes o aritos de adorno, de manera que con mucha frecuencia
se le encuentra perforado con un pequeo agujero.
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Hlix
Fosa Navicular o Triangular
Rama Vertical del Anti-Hlix
Rama Horizontal del Anti-Hlix
Antera-Superior
Pastero-Superior
ANTERIOR
POSTERIOR
Antera-Inferior
En el Cuadrante Antero-Inferior se observa una regin en donde se refleja la luz del otoscopio. No se
trata de ninguna formacin anatmica sino simplemente de un reflejo, de forma triangular que se conoce como
Tringulo de Politzer o Cono Luminoso de Wilde, el cual determina la integridad anatmica y funcional del
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tmpano y del Odo Medio. En el Cuadrante Postero Superior, se aprecia otra prominencia menos marcada que
el Ombligo, pero ms grande y difusa en sus bordes, que se llama Promontorio, el cual est determinado por
la Apfisis Larga del Yunque.
ODO MEDIO.
Cavidad situada en el espesor del Peasco del hueso Temporal, a la que se comunican el Antro
Mastoideo, las Celdillas Areas Mastoideas y la Trompa de Eustaquio. Se trata de una estrecha hendidura
vertical cuya pared superior se relaciona con el piso de la fosa craneal media. La pared inferior se coloca sobre
el Foramen Yugular, ocupado por la vena Yugular Interna. La pared anterior relacionada con el paso de la
Arteria Cartida Interna y con la abertura de la Trompa de Eustaquio. Su pared Posterior con relacin al Antro
'
Mastoideo y una pequea prolongacin para el msculo Estapedio.
La pared externa del Odo Medio est formada por la membrana del Tmpano (N 1 de la siguiente
figura) en la que se inserta el Mango del Martillo (N 2 de la figura inferior), inclinada hacia abajo y adentro
formando ngulo de aproximadamente 55 grados con las paredes Anterior e Inferior del Conducto Auditivo
Externo. La pared Interna sirve de lmite entre el Odo Medio y el Odo Interno. En esta pared se aprecia en la
parte inferior, una saliente, el Promontorio, determinado por la primera vuelta del Caracol. En la parte superior
hay una cresta sea transversal que marca el paso del nervio Facial antes de penetrar al Agujero Estilo
Mastoideo.
Estribo
Martillo
Yunque
Tmpano
Entre el Promontorio y el Conducto del nervio Facial se encuentra una abertura ovalada, la Ventana
Oval o del Vestbulo, que est cerrada por la base del Estribo. Debajo del Promontorio se encuentra la
Ventana Redonda o Coclear, ocluida por una membrana llamada Membrana Timpnica Secundaria. Esta
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membrana y el Estribo, retienen la Perilinfa dentro del Odo Interno que es un lquido baando las estructuras
del Odo Interno, el Caracol y los Canales Semicirculares.
CADENA DE HUESECILLOS: Se encuentran uniendo el tmpano a la Ventana Oval, mediante articulaciones
sinoviales, para la transmisin de los impulsos sonoros, hasta el lquido del Caracol, siendo ellos:
La Trompa de Eustaquio es un conducto que se origina en la pared inferior de cavidad timpnica, con
direccin hacia adentro, adelante y abajo. Se ampla ligeramente y termina por abrirse en la cavidad farngea
superior o Rinofaringe, en el fondo de una fosita que se encuentra en la unin de la pared posterior y pared
lateral de la misma, y que se conoce como Fosita de Rosenmller.
ODO INTERNO
Est conformado por el Laberinto seo y el Membranoso, en donde circula la Perilinfa y la Endolinfa.
El Laberinto seo se divide a su vez en Vestbulo y Cclea. El primero es un conjunto de cavidades situadas
por dentro del Odo Medio, conformadas por el Utrculo, la ms amplia, y el Sculo, ms pequea en
comunicacin con la anterior, y los Tres Canales Semicirculares, detrs del Vestbulo, dispuestos en los 3
planos del espacio y con un extremo dilatado que se llama Ampolla, en comunicacin con el Vestbulo y a la
cual llega una terminacin del nervio Vestibular.
La Cclea, llamada tambin Caracol, se sita por delante del Vestbulo, formada por el conducto
Coclear, arrollado como espiral, alrededor de una columna de forma cnica. Esta estructura se encuentra
dividida en dos compartimientos: Rampa Vestibular en la que asienta el rgano de Corti, y la Rampa
Timpnica, que comunica en la base de la Cclea, con la Ventana Redonda hacia el odo Medio.
En la columna cnica del Caracol, llamada tambin Modiolo, penetran filetes del nervio Coclear, que
se distribuyen en el rgano de Corti, en toda la extensin del Conducto Coclear. Reciben las vibraciones
sonoras que han sido transmitidas por la endolinfa y a su vez, las transmiten a los centros corticales mediante el
nervio Auditivo u Octavo par Craneano.
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Hipoacusia:
- Paracusia:
- Sordera:
- Acfenos:
EXAMEN FSICO:
Se recurre principalmente a la Inspeccin y a la Palpacin. Con la primera observaremos todas las
estructuras del pabelln, en busca de cambios de forma, color y configuracin. Debe proceder de la manera
siguiente:
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1.
2.
3.
4.
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EXAMEN OTOSCPICO.
Paso 3
Al nivel del tmpano determine las caractersticas y accidentes anatmicos normales del mismo:
Identifique el color gris perla, la parte flcida, el Ombligo, el Mango del Martillo, el Promontorio y sobre todo,
observe el Tringulo Luminoso de Politzer, llamado tambin Cono Luminoso de Wilde, que establece la
normalidad de la membrana. Si no observa este tringulo, sospeche la presencia de patologa en odo medio,
igual que si la membrana timpnica tuviera otro color diferente al gris perla ya mencionado.
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Objetivo de la prueba: APRENDER A EXAMINAR LA RAMA COCLEAR DEL VII I PAR CRANEAL
Materiales: CINTA MTRICA, RELOJ DE PULSERA, DE CUERDA, EN BUENAS CONDICIONES.
La agudeza auditiva tambin puede ser explorada por procedimientos simples, como el uso del
diapasn, en las pruebas clnicas de Rinne y de Weber, pero en la actualidad son poco utilizadas por el clnico
general. Ms son empleadas por el especialista, el otorrinolaringlogo, aunque tambin para ellos el uso del
diapasn ya est pasando a la historia en virtud de los modernos mtodos electrnicos que existen para la
exploracin de la Agudeza Auditiva, como la Audiometra con la que se puede determinar tambin si se trata de
trastornos auditivos de conduccin area o de conduccin sea. Los aparatos electrnicos que sirven para
realizar estas Audiometras, producen trazos que resultan caractersticos para los diferentes trastornos
relacionados con la Agudeza Auditiva.
Una variacin de los llamados Potenciales Evocados tambin se utiliza para la determinacin de la
Agudeza Auditiva, explorando el funcionamiento de la rama Coclear del VIII par Craneano, sin necesidad de las
respuestas del(la) paciente, con lo que se hace ms objetivo el resultado de esta prueba.
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Normalmente el paciente toca el dedo del examinador sin dificultad. En las afecciones Vestibulares, el
dedo se desva a uno y otro lado, oscilante y de manera casi constante. La funcin de la parte Vestibular
tambin se investiga por medio de la bsqueda del Nistagmo, Nistagmus, que consiste en movimientos de
los globos oculares de forma oscilante y repetitiva hacia uno y otro lado. Con ms frecuencia oscilan en el
plano horizontal; en muy raras ocasiones en el vertical y ms raro an, la produccin de los movimientos
oculares se hace circular o rotatoria. Para investigar la presencia de Nistagmo, proceda de la siguiente manera:
BSQUEDA DE NISTAGMO.
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PRUEBA DE ROMBERG.
Objetivo: APRENDER A EXAMINAR LA RAMA VESTIBULAR DEL VII I PAR CRANEAL.
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EVALUACiN DE LA BOCA
INTERROGATORIO:
Es necesario interrogar sobre sntomas derivados de la alteracin anatmica y funcional, que reflejan
enfermedades locales de la boca; adems en algunos casos, enfermedades en otros aparatos o sistemas y as
tambin sntomas de orden general. Indague entonces sobre Hambre y Apetito, dificultad para la deglucin o
Disfagia, dolor bucal, descarga constante de saliva o Psialorrea, sed o alteraciones en la percepcin de
sabores como Agusia o incapacidad para su reconocimiento; Paragusia o confusin de sabores e Hipogusia o
disminucin en la percepcin de los mismos. En cada uno de ellos es necesario averiguar sobre tiempo de
evolucin, cambios ocurridos, intensidad de los mismos, tratamientos previos y resultado o efecto de dichos
tratamientos, etc.
Otros datos de ayuda para el diagnstico son : la investigacin sobre Tabaquismo, sobre infecciones
agudas o crnicas en rganos de la cavidad bucal o en otros sitios del cuerpo.
EXAMEN FSICO:
Es necesario contar con el instrumental y materiales siguientes: Fuente de luz (lmpara de mano),
bajalenguas, dediles de hule, fragmentos de gasa y un espejo frontal, que es el recomendado por los
especialistas, por dejar en libertad ambas manos. EI(la) paciente debe sentarse cmodamente y el clnico
enfrente de l (ella). La luz puede cambiarse de una posicin que ilumine la cavidad bucal directamente a otra
al lado del(la) paciente, en caso de utilizarse el espejo frontal.
Inspeccin: Este mtodo se inicia con la observacin general de la cara, de labios, mejillas y cuello, a fin de
detectar alteraciones de color en la piel, tal como palidez, enrojecimiento, ictericia o cianosis. Observe si la
abertura labial es grande o pequea, Macrostoma o Microstoma respectivamente, que son frecuentes en
enfermedades de origen endocrino o gentico.
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El examen de la cavidad oral principia con la observacin del Vestbulo, a partir de la parte media del
labio superior, en donde se localiza el repliegue Gingivo-Labial Superior. Recuerde siempre utilizar un orden,
prefirindose el seguido por el movimiento de las manecillas del reloj, de manera que no se omita ninguna parte
de la boca.
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Normalmente el examen demuestra una mucosa de color rosado coralino, lisa, brillante, satinada y
humedecida por la saliva. Durante la evaluacin es necesario prestar atencin a la pequea prominencia del
Conducto de Stenon, que se encuentra frente al segundo Molar Superior, a los repliegues Gingivo-Labiales
en la lnea media, uno Superior y otro Inferior, y a las piezas dentarias.
Durante la observacin de estas ltimas piezas, tmese nota de las que se encuentran cariadas,
ausentes, obturadas y sustituidas por prtesis parciales o totales. Debe determinarse en los nios de edad
escolar, las piezas temporales y las permanentes. Una notacin sencilla y prctica para describir el estado de
las piezas dentales, es la de colocar nmeros arriba y debajo de una lnea horizontal, cruzada en su parte
media por otra lnea vertical, con las que se sealan cuadrantes. Cada nmero significa una pieza y segn la
posicin que tenga dentro de los cuadrantes de la boca, as tomarn sus nombres.
1.
2.
3.
4.
5.
6,
8 7 654 3 2 1
1 234 5 6 7 8
8 7 654 3 2 1
1 234 5 6 7 8
Incisivos Mediales.
Incisivos Laterales.
Caninos.
Primer Premolar.
Segundo Premolar.
7, Y 8, Piezas molares.
Para el examen del piso de la boca, como se mencion, se solicita al paciente que eleve la lengua hacia
el paladar duro. Por la transparencia de la mucosa se hacen evidentes las glndulas y los vasos Sub
Linguales. En el centro se encuentra el Frenillo de la lengua y a los lados del mismo, la desembocadura de las
Glndulas Sub-Maxilares, o sean los Conductos de Wharton.
Conducto de Wharton
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Para la segunda etapa del examen fsico de la boca, la Palpacin, siga el mismo orden utilizado para la
Inspeccin, o sea, siguiendo el sentido de las agujas del reloj, y entonces proceda de la siguiente manera:
Con estas maniobras se buscan tumefacciones, reas de dolor, piezas dentales mviles, encas
dolorosas, etc. Durante el examen de la lengua se prefiere que el(la) paciente site la misma por fuera de la
cavidad oral, y luego envolverla con una gasa para ejercer traccin gentil con los dedos de una mano, mientras
que con el dedo ndice de la otra mano se palpa, tratando de apreciar la consistencia, sensibilidad o presencia
en su interior, de ulceraciones, deformidades, masas, etc. A continuacin para el examen de la funcin
gustativa de la lengua, proceda de la siguiente manera:
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Con relacin al Noveno Par Craneal, Glosofarngeo, se hace necesario tener conocimiento de algunas
consideraciones anatmicas, as como funcionales.
Nociones Anatomo-Fisiolgicas:
Se trata de un nervio Mixto, cuyas fibras motoras estn destinadas a inervar los msculos de la faringe
y parte de los msculos del velo del paladar, en tanto que las fibras sensitivas se distribuyen por la mucosa
farngea y las fibras sensoriales por el tercio posterior del dorso de la lengua, para recoger las impresiones
gustativas. Las fibras sensitivas parten del ganglio de Andersch, situado en la fosita Petrosa y del ganglio de
Ehrenritter, considerado como dependencia del anterior y adherido a l por su cara interna. De estos ganglios
parten prolongaciones perifricas que van a la mucosa de la faringe y de la lengua y otras centrales que se
unen a las fibras motoras, para constituir el tronco del Glosofarngeo. Las fibras motoras nacen del ncleo
Ambiguo, que representa la parte antero-externa del Asta Anterior de la Mdula Espinal y que se sita en la
sustancia Reticulada del Bulbo Raqudeo.
El nervio Glosofarngeo inerva los msculos Estilofarngeos, Estiloglosos, Glosostafilinos, Vientre
Posterior del Digstrico y el Constrictor Superior de la Faringe. Recibe la sensibilidad (tctil, trmica y
dolorosa) de la mucosa farngea y la gustativa del tercio posterior de la lengua, y contiene fibras secretoras
para la glndula Partida.
Las alteraciones del Gusto son semejantes a las que se presentan con el VII Par, mencionadas al inicio
de la evaluacin de la boca.
Hipogusia: Cuando est disminuida la capacidad para reconocer los sabores, de tal modo que se necesita
mayor concentracin en las soluciones para poder reconocerlos.
Agusia: Situacin en la que se pierde la capacidad para reconocer los sabores. Estas dos condiciones tienen
ms valor semiolgico y clnico, cuando se presentan de manera unilateral.
Paragusia: Es cuando se produce confusin de los sabores. Se estimula con el sabor salado, por ejemplo, yel
paciente responde que es picante o amargo.
En cuanto a la lesin motora del I X par, el problema ms importante es la parlisis del msculo
Constrictor Superior de la Faringe, puesta de manifiesto en el acto de la deglucin. Se evidencia al solicitar
al(la) paciente que con la boca abierta y la lengua dentro de la boca, pronuncie la vocal "a" en forma
prolongada: "a a a a...." En los casos de parlisis unilateral, la desviacin del paladar blando es hacia el
lado sano, al que se contrae, lo que constituye el "Signo de la Cortina de Vernet". El reflejo nauseoso est
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suprimido en el lado paralizado y tambin tiene su aparicin la voz bitonal, por parlisis de la Cuerda Vocal del
lado correspondiente. Con relacin a esta ltima parte, proceda de la siguiente manera evaluando en conjunto
el I X Yel X pares craneales:
Durante el acto de deglucin, en caso de parlisis de la faringe, puede provocarse reflujo nasal del
lquido ingerido, acompaado de tos o sofocacin. El clnico examinador debe estar atento a este incidente.
Con relacin al Dcimo Par Craneal, Neumogstrico, debemos hacer las consideraciones siguientes:
Nociones Anatomo-Fisiolgicas del X par Craneal Neumogstrico:
Es un nervio Mixto, que se encuentra dotado de funciones sensitivas, motoras y rgano-vegetativas. La
raz motora tiene su origen en dos ncleos, uno de los cuales es el Ncleo Ambiguo o Ventral y el otro es el
Dorsal. Dicho origen se encuentra situado en el piso del Cuarto Ventrculo, especficamente en el Ala Gris, y de
l nacen fibras que siguen el trayecto del Neumogstrico. Se le considera a este ncleo un centro rgano
vegetativo Parasimptico, pues las fibras que de l se originan estn destinadas a los msculos lisos e
involuntarios de varias estructuras. Las fibras sensitivas del Neumogstrico nacen de dos ganglios, el Yugular
situado al nivel del Agujero Rasgado Posterior y el ganglio Plexiforme, ms grande y situado por debajo del
anterior.
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Hipogloso
11. Interprete la prueba: Evaluacin y fuerza de los msculos que forman la lengua.
Luego al palpar, se busca la existencia de reas duras, blandas o atrficas, tal como sucede en casos
de parlisis, cuando se percibe como un cuerpo totalmente inerte.
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BIBLIOGRAFA
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